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高宏偉副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 尿石癥治療中心 好多人都曾受過尿路結(jié)石的困擾，腰疼、血尿、惡心、嘔吐，嚴(yán)重影響了人們的正常生活，那么，影響結(jié)石的因素有哪些呢？尿石病是現(xiàn)代社會(huì)最長(zhǎng)的疾病之一，隨著全球飲食文化的西方化，結(jié)石形成的部位已經(jīng)從下尿路轉(zhuǎn)向上尿路，之前膀胱結(jié)石多見，現(xiàn)在腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石發(fā)病率較高。腎結(jié)石的患病率在1%~15%，由于年齡、性別、種族、地理位置、社會(huì)環(huán)境、飲食習(xí)慣的不同而有所差異。性別因素 成年男性比女性更容易發(fā)生結(jié)石病。有數(shù)據(jù)顯示，從住院患者、門診患者及急診患者的就診情況看，男性患者是女性患者的2~3倍。這與男女的社會(huì)分工可能有關(guān)系，一般男性勞作，體力付出較大，容易出汗，飲水量不足，容易引起結(jié)石。也可能與男女體內(nèi)激素水平有關(guān)系。種族因素 結(jié)石病患病率存在人種/種族差異。Soucie等研究發(fā)現(xiàn)美國(guó)男性中結(jié)石患病率最高為白人，之后依此為西班牙人、亞洲人和非裔美國(guó)人。這可能與不同種族人之間的飲食結(jié)構(gòu)及周圍環(huán)境不同有關(guān)。年齡因素 一般在30~50歲高發(fā)。女性結(jié)石發(fā)病率有兩個(gè)年齡段，第二個(gè)發(fā)病高峰在40~50歲。相對(duì)于男性，女性結(jié)石病發(fā)病率低，可能是絕經(jīng)前婦女雌激素有防止結(jié)石形成的作用，可增加腎鈣的吸收并減少骨的再吸收。氣候因素 人體所處的環(huán)境對(duì)結(jié)石病也有一定影響?？傮w說來，南方較北方高發(fā)，夏季高發(fā)。主要是由于周圍環(huán)境的影響，出汗較多，體內(nèi)液體流失較大，日照時(shí)間增長(zhǎng)，維生素D水平增高，影響結(jié)石形成。飲水量 增加飲水量有助于結(jié)石的預(yù)防。飲水量的增加，可引起尿量增加，勤排尿有助于尿液中一些結(jié)晶的排出，從而減少結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)。本文系高宏偉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年11月30日
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閆亮主任醫(yī)師 鄭大一附院 泌尿外科 泌尿系統(tǒng)結(jié)石（也稱為“尿石癥”、“尿路結(jié)石”）是老百姓常見病多發(fā)病。 考古學(xué)證明7000年以前已有尿石存在。由于天氣、水質(zhì)、飲食、遺傳等關(guān)系，泌尿系統(tǒng)結(jié)石近年來的發(fā)病率逐年升高。形象的講，不敢說每棟居民樓都有一個(gè)結(jié)石患者，至少每個(gè)小區(qū)里都會(huì)有得過結(jié)石的人。 我們的泌尿系統(tǒng)好比是一個(gè)“下水管道”，它包括腎臟、腎盂-輸尿管、膀胱以及尿道。泌尿系統(tǒng)結(jié)石就是指這個(gè)“下水管道”中的某個(gè)部位出現(xiàn)了石頭。 石頭從哪里來？ 迄今為止，泌尿系結(jié)石的形成機(jī)制尚未徹底詮釋清楚，但它的來源已被深挖得越來越透徹。 1.流行病學(xué)的因素 我國(guó)泌尿系結(jié)石總體發(fā)病率為1%-5%，與患者的性別、年齡、民族、體重指數(shù)、職業(yè)、水質(zhì)、水的攝入量、氣候及地理位置相關(guān)。一般來說,男性更容易發(fā)生結(jié)石，因?yàn)榕泽w內(nèi)的雌激素能夠增加尿液中枸櫞酸的排泄，而枸櫞酸遇到鈣容易形成可溶性的絡(luò)合物，鈣鹽的溶解度升高，結(jié)石發(fā)生率就降低了。另外，飲水量的多少對(duì)結(jié)石的形成有著非常重要的作用，飲水量增多，尿量就自然增多，尿液中能夠形成結(jié)石的物質(zhì)繼而就會(huì)被稀釋了。 2.代謝因素 高鈣尿癥、高鈣血癥、高草酸尿癥、高尿酸尿癥、低枸櫞酸尿癥這些代謝性疾病，都將使尿液中不可溶的物質(zhì)增多，易產(chǎn)生結(jié)石。90%以上的尿路結(jié)石含有鈣的成分。體內(nèi)鈣代謝異常是引起含鈣尿路結(jié)石的重要因素之一。尿石包括結(jié)晶聚集和有機(jī)基質(zhì)，正常人尿中有抑制結(jié)晶形成、生長(zhǎng)和聚集的物質(zhì)，包括低分子量的枸櫞酸和焦磷酸，較大分子量的葡糖胺聚糖和腎鈣素等，這些抑制物的變化也可能與結(jié)石的形成有關(guān)。 3.局部解剖因素 只要泌尿系統(tǒng)中存在梗阻，不管是腎盂輸尿管連接部狹窄還是前列腺增生，如果還能遇上泌尿系統(tǒng)的感染，結(jié)石形成的幾率將大大增加。因?yàn)榧?xì)菌將會(huì)使尿液的PH值升高，堿性的環(huán)境下，尿液的黏蛋白容易形成基質(zhì)網(wǎng)架，使析出的不可溶性物質(zhì)黏附、沉淀，就更容易形成結(jié)石了。 4.藥物相關(guān)因素 藥物相關(guān)結(jié)石的形成，既與藥物本身特性有關(guān)，如藥物溶解性差、劑量高、治療時(shí)間長(zhǎng)；也與患者的身體情況有關(guān)，如尿量少、尿pH異常、尿液代謝異常、既往結(jié)石病史等。常見的藥物包括比如氨苯蝶啶、磺胺類抗生素、頭孢曲松鈉、環(huán)丙沙星、苯妥英及治療HIV感染的茚地那韋等蛋白酶抑制劑等。 值得強(qiáng)調(diào)的是，夏天，泌尿系結(jié)石也容易找上門。因?yàn)樘鞖庋谉幔梭w大量出汗，水分補(bǔ)充不足，尿液濃縮使晶體過度飽和，促進(jìn)晶體沉淀形成，從而增加了結(jié)石形成的概率。而且，長(zhǎng)期吃串、喝啤酒容易導(dǎo)致尿酸過高，引發(fā)尿酸類結(jié)石。 不要小瞧石頭的厲害 泌尿結(jié)石對(duì)我們?nèi)梭w的影響程度取決于它的大小、位置以及每個(gè)人個(gè)體的尿路情況。位于腎盂或膀胱的結(jié)石，可以長(zhǎng)到5-6cm而沒有任何感覺。 但是，在某些重要的“咽喉要道”，很小的結(jié)石，可能只有半公分大小，就會(huì)引起強(qiáng)烈的癥狀。這就好似“一夫當(dāng)關(guān)，萬(wàn)夫莫開”，在重要的關(guān)節(jié)點(diǎn)僅需一小點(diǎn)的力。 1.上尿路結(jié)石 包括腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石，常表現(xiàn)為腰部或腹部疼痛。輕則感腰部酸脹或不適，重則呈嚴(yán)重的刀割樣疼痛，這種疼痛極少有人能夠忍受，醫(yī)生稱之為腎絞痛。常突然發(fā)作，疼痛常向下腹部、外陰部和大腿內(nèi)側(cè)放射。絞痛發(fā)作時(shí)，病人常表情痛苦異常，雙手緊壓腹部和腰部，卷曲在床，甚至在床上翻滾，呻吟不已，大汗淋漓。發(fā)作常持續(xù)數(shù)小時(shí)，但亦可數(shù)分鐘即自行緩解。同時(shí)多伴惡心、嘔吐和血尿，多數(shù)血尿只能在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)。 2.下尿路結(jié)石 包括膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石。 1）膀胱結(jié)石常表現(xiàn)為排尿中斷和排尿疼痛。排尿終末時(shí)疼痛加劇，同時(shí)可伴終末血尿?；颊叱ＳP位以求疼痛緩解。結(jié)石若嵌于膀胱頸口，則出現(xiàn)明顯排尿困難，亦可排尿中斷或發(fā)生急性尿潴留，患者必須改變體位或搖晃身體，才能繼續(xù)排尿。 2）尿道結(jié)石表現(xiàn)為排尿困難，呈滴瀝狀，有時(shí)出現(xiàn)尿流中斷及尿潴留。后尿道結(jié)石有會(huì)陰和陰囊部疼痛。陰莖部結(jié)石在疼痛部位可摸到腫塊，用力排尿有時(shí)可將結(jié)石排出。并發(fā)感染者尿道有膿性分泌物。 3.結(jié)石嵌頓 “嵌頓”就是指石頭卡在尿路系統(tǒng)的一些狹窄區(qū)域，其中輸尿管由于存在三個(gè)天然的生理狹窄，最容易形成嵌頓。 “嵌頓的結(jié)石”會(huì)造成“泌尿下水管道”的阻塞，使得上面來的水下不去形成淤積，這里說的上面來的水就是指來自腎臟分泌的尿液。 在阻塞段以上，壓力升高引起腎臟-腎盂-輸尿管的擴(kuò)張積水，長(zhǎng)期存在的積水會(huì)壓迫腎臟最終會(huì)引起腎功能的損害甚至腎衰竭。 同時(shí)，滯留的尿液中會(huì)有細(xì)菌繁殖，造成感染，這和日常生活中的“流水不腐，死水易發(fā)臭”是一個(gè)道理。 而且，“結(jié)石-阻塞-感染-促結(jié)石”是一個(gè)惡性循環(huán)，不積極治療將導(dǎo)致病情越發(fā)嚴(yán)重。 總之，無論上尿路還是下尿路結(jié)石，久置不理的后果是嚴(yán)重的，都可能造成不同程度的局部損害、梗阻和感染。腎積水繼發(fā)感染后可形成腎積膿，甚至造成敗血癥，威脅人的生命。腎積水嚴(yán)重時(shí)，影響腎功能，甚至可使整個(gè)腎臟功能喪失，若是雙側(cè)尿路梗阻，就可能導(dǎo)致尿毒癥。有的大的比較固定的或鹿角樣結(jié)石，可長(zhǎng)期壓迫尿路粘膜，使上皮脫落、組織潰瘍，嚴(yán)重的還可能引起癌變。 遠(yuǎn)離石頭，預(yù)防和治療都要抓！ 泌尿結(jié)石的病因及臨床表現(xiàn)多種多樣，且復(fù)發(fā)率較高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。隨著科技的進(jìn)步，目前對(duì)泌尿結(jié)石的預(yù)防、藥物及外科治療均有較大的認(rèn)識(shí)和提高。 （一）預(yù)防 1.增加體液攝入 我們小便的時(shí)候，會(huì)發(fā)現(xiàn)如果喝水較多時(shí)，尿液顏色呈透明清亮，如果喝水較少，尿液顏色會(huì)呈黃色。如果飲水過少，尿液會(huì)呈過飽和狀態(tài)，導(dǎo)致結(jié)石形成，推薦每天的液體攝入量在2.5-3L以上，晝夜均勻，使每天的尿量保持在2.0-2.5L以上。推薦多喝檸檬水、橙汁和酸果蔓汁。但是，腎功能和心臟功能不好的人，應(yīng)注意適量飲水，勿過量。 2.調(diào)整飲食結(jié)構(gòu) 改變不良的飲食習(xí)慣，維持飲食營(yíng)養(yǎng)的綜合平衡。 1）正常范圍或者適當(dāng)程度的高鈣飲食可減少預(yù)防尿路含鈣結(jié)石的復(fù)發(fā)。成人每天鈣的攝入量應(yīng)為1-1.2g。 2）草酸鈣結(jié)石患者避免攝入諸如甘藍(lán)、杏仁、花生、甜菜、西芹、菠菜、紅茶和可可粉等富含草酸的食物。其中，菠菜中草酸的含量最高。 3）高鈉飲食會(huì)增加尿鈣的排泄，每天鈉攝入量應(yīng)少于2g。 4）高蛋白質(zhì)飲食是誘發(fā)尿路含鈣結(jié)石形成的重要危險(xiǎn)因素之一。每天的動(dòng)物蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)該限制在0.8-1.0/Kg/日。 5）減輕體重，保持良好心態(tài)，適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)后，如果水分丟失過多，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充水分。 6）增加水果、蔬菜、粗糧及纖維素的攝入，限制高嘌呤飲食。 3.結(jié)石成份分析，指導(dǎo)預(yù)防復(fù)發(fā) 已經(jīng)患者泌尿結(jié)石的人，可以根據(jù)已排出的結(jié)石或手術(shù)取出的結(jié)石進(jìn)行結(jié)石成份分析，明確其成份，制定有效的預(yù)防措施。比如：尿酸結(jié)石是體內(nèi)嘌呤代謝紊亂的產(chǎn)物，可以采取堿化尿液、少吃動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮、限制高蛋白食物、少喝啤酒等措施預(yù)防；感染性結(jié)石患者應(yīng)控制尿路感染問題；草酸鈣結(jié)石患者應(yīng)少吃菠菜、歐芹、花生和紅茶等富含草酸的食物；磷酸鈣或磷酸鹽類結(jié)石的患者，則應(yīng)少吃蛋黃、豆類和奶類。 4.定期體檢，早發(fā)現(xiàn)早治療 建議每年能夠接受一次泌尿系B超檢查，以發(fā)現(xiàn)是否存在結(jié)石，對(duì)于既往已經(jīng)有結(jié)石的患者，至少每半年復(fù)查一次B超和尿液常規(guī)檢查。 （二）治療 1.藥物治療 藥物治療包括排石及溶石，適用于結(jié)石小于 0.6 cm，癥狀不明顯，無腎功能損害者。 排石方法： 1）多飲水，保持每日尿量2000ml以上，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。 2）服用雙氯芬酸鈉、布洛芬或吲哚美辛栓等陣痛藥物，或α-受體阻滯劑（坦索羅辛）、鈣離子通道拮抗劑，以促進(jìn)輸尿管結(jié)石排出。 3）服用利濕通淋的中藥，如排石顆粒、尿石通、八正散、石葦散等。 4）輔以針灸療法，常用穴位有腎俞、中腕、京門、三陰交和足三里等。 溶石方法：主要應(yīng)用于尿酸結(jié)石、胱氨酸結(jié)石及感染性結(jié)石。 1)尿酸結(jié)石：口服別嘌呤醇；口服枸櫞酸氫鉀鈉或碳酸氫鈉片，維持尿液pH值在6.5～6.8。 2)胱氨酸結(jié)石：口服枸櫞酸氫鉀鈉或碳酸氫鈉片，維持尿液pH值在7.0以上。治療無效者，應(yīng)用青霉胺，注意藥物副作用。 3）感染性結(jié)石：磷酸鎂銨結(jié)石和碳酸磷灰石能被10%的腎溶石酸素及Suby液所溶解；感染明確者需短期或長(zhǎng)期抗生素治療；服用氯化銨或甲硫氨酸酸化尿液；感染嚴(yán)重者可使用乙酰羥肟酸、羥基脲抑制脲酶活性。 2. 體外沖擊波碎石 體外沖擊波碎石主要適用于腎臟和輸尿管上段小于 2.5 cm 結(jié)石。當(dāng)結(jié)石體積過大時(shí)，需要多次碎石，結(jié)石清除時(shí)間長(zhǎng)，結(jié)石殘留率高。另外，有出血性疾病、感染、帶有心臟起搏器、嚴(yán)重心腦血管疾病、尿路梗阻及妊娠婦女等人群，不適合采用體外沖擊波碎石。短時(shí)間內(nèi)頻繁接受體外碎石容易引起腎臟功能損傷，碎石間隔時(shí)間必須大于一周。 3. 輸尿管鏡碎石取石術(shù) 輸尿管鏡是應(yīng)用細(xì)小的輸尿管鏡經(jīng)尿道插入膀胱，然后上行進(jìn)入到輸尿管，在直視下進(jìn)行碎石。此法主要適用于輸尿管中下段結(jié)石，目前新興的輸尿管軟鏡也可應(yīng)用于部分腎臟結(jié)石患者。有尿路狹窄、嚴(yán)重扭曲的患者不宜采用。 4. 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù) 此法是通過先在患者腰部打一個(gè)直徑約 0.6 厘米的小孔，在皮膚與腎臟之間建立一個(gè)通道，然后將筷子粗細(xì)的內(nèi)窺鏡伸入到腎臟的結(jié)石部位，最后將結(jié)石擊碎、取出。即使結(jié)石體積較大如鹿角形結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)同樣可以適用，是目前治療腎臟結(jié)石應(yīng)用最廣泛的微創(chuàng)手術(shù)方法。 5. 腹腔鏡輸尿管取石 主要適用于原先考慮開放手術(shù)，大于 2 cm 的輸尿管結(jié)石。腹腔鏡輸尿管取石已逐漸代替開放性輸尿管取石，是一種可以選擇的手術(shù)方法。但存在手術(shù)費(fèi)用較貴，術(shù)后漏尿、狹窄等并發(fā)癥。 6. 開放手術(shù)治療 由于開放手術(shù)對(duì)患者會(huì)造成較大的創(chuàng)傷，目前已較少應(yīng)用。2017年08月31日7970
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齊士勇主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 泌尿外科 隨著現(xiàn)代社會(huì)工作、生活節(jié)奏和運(yùn)動(dòng)、飲食習(xí)慣等變化，泌尿系結(jié)石的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)。腎與輸尿管結(jié)石的典型表現(xiàn)為腎絞痛與血尿，在結(jié)石引起絞痛發(fā)作以前，病人沒有任何感覺，由于某種誘因，如劇烈運(yùn)動(dòng)、勞動(dòng)、長(zhǎng)途乘車等，突然出現(xiàn)一側(cè)腰部劇烈的絞痛，并向下腹及會(huì)陰部放射，伴有腹脹、惡心、嘔吐、程度不同的血尿；膀胱結(jié)石主要表現(xiàn)是排尿困難和排尿疼痛?！懊谀蛳到Y(jié)石”也稱作“尿路結(jié)石或尿石癥”，是泌尿系統(tǒng)的常見病。結(jié)石可見于腎、膀胱、輸尿管和尿道的任何部位，但以腎與輸尿管結(jié)石為常見。尿石癥病人的年齡高峰在25～40歲之間，女性有兩個(gè)高峰，即25～40歲及50～65歲。出現(xiàn)第二個(gè)高峰可能與女性絕經(jīng)及骨質(zhì)疏松有關(guān)，2%～3%的結(jié)石病發(fā)生在2～6歲的兒童身上，常與尿路感染、先天畸形有關(guān)。男:女約為3.1～9.46/1，各地區(qū)差異較大，其中男性患上尿路結(jié)石約是女性的1～2倍，我國(guó)年新發(fā)病率150～200/10萬(wàn)人。尿石癥的發(fā)病情況，地區(qū)差異非常明顯。根據(jù)調(diào)查，我國(guó)尿結(jié)石的發(fā)病大致是黃河以北低于14%，長(zhǎng)江以南為22%～45%，個(gè)別省市可達(dá)50%以上（占泌尿外科住院病人的比率）。尿路結(jié)石是如不及時(shí)治療，可能導(dǎo)致腎功能受損，嚴(yán)重者甚至需要切除腎臟，尿毒癥等。臨床診斷泌尿結(jié)石的診斷最常用的方法是B超檢查，可以發(fā)現(xiàn)0.3mm以上的結(jié)石，技術(shù)熟練的醫(yī)務(wù)人員，可以利用B超檢查全泌尿系的結(jié)石，直觀、方便、無創(chuàng)傷。X線腹平片，可以看到大部分的泌尿系結(jié)石，對(duì)陰性結(jié)石，X線可以穿透結(jié)石，因而看不到。X線造影，對(duì)于可疑的輸尿管結(jié)石，可以判斷是結(jié)石還是狹窄。CT的診斷結(jié)果準(zhǔn)確率最高，是準(zhǔn)確的檢查方法，但是費(fèi)用偏高。MRI費(fèi)用高，檢出率并不十分理想。常見原因原因不明、機(jī)制不清的泌尿系結(jié)石稱為原發(fā)性尿石。代謝性尿石，這類結(jié)石最為多見，是由于體內(nèi)或腎泌尿系結(jié)石內(nèi)代謝紊亂而引起，如甲狀腺功能亢進(jìn)、特發(fā)性尿鈣癥引起尿鈣增高、痛風(fēng)的尿酸排泄增加、腎小管酸中毒時(shí)磷酸鹽大量增加等。形成的結(jié)石多為尿酸鹽、碳酸鹽、胱氨酸黃嘌呤結(jié)石。繼發(fā)性或感染性結(jié)石，主要為泌尿系統(tǒng)的細(xì)菌感染，特別是能分解尿素的細(xì)菌和變形桿菌可將尿素分解為游離氨使尿液堿化，促使磷酸鹽、碳酸鹽以菌團(tuán)或膿塊為核心而形成結(jié)石。此外結(jié)石的形成與種族（黑人發(fā)病少）、遺傳（胱氨酸石遺傳趨勢(shì)）、性別、年齡、地理環(huán)境、飲食習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)狀況以及尿路本身疾患如尿路狹窄、前列腺增生等均有關(guān)系。臨床治療結(jié)石位置和大小不同，取石方法也完全不同，由于結(jié)石自身成因和物理、生理特點(diǎn)，內(nèi)科治療手段效果有限。治療方式，主要有以下7種：1、藥物治療結(jié)石直徑<6mm，癥狀不明顯，無腎功能損害患者可選擇藥物治療。2、體外沖擊波碎石主要適用于直徑≤2cm腎結(jié)石和輸尿管上段長(zhǎng)徑<1.5cm 結(jié)石。妊娠婦女、出血性疾病、尿路感染、嚴(yán)重心血管疾病、尿路梗阻及腎功能不全等患者不適合此治療方式。當(dāng)結(jié)石體積過大時(shí)，需要多次碎石，結(jié)石殘留率高。另外，短時(shí)間內(nèi)頻繁接受體外碎石易引起腎功能損傷。3、輸尿管鏡碎石、取石術(shù)主要適用于輸尿管中下段結(jié)石，有尿路狹窄、嚴(yán)重扭曲的患者輸尿管鏡可能無法到達(dá)結(jié)石。4、經(jīng)皮腎鏡碎石、取石術(shù)建立患者腰部皮膚與腎臟之間通道，直徑小于0.6cm（超細(xì)經(jīng)皮腎鏡SMP可使通道達(dá)到極?。┤缓髮⒔Y(jié)石擊碎、取出。對(duì)體積較大結(jié)石如鹿角形結(jié)石同樣適用，是目前治療腎臟結(jié)石應(yīng)用最廣泛的微創(chuàng)手術(shù)方式。5、輸尿管軟鏡細(xì)光纖鈥激光碎石、取石術(shù)經(jīng)尿道、膀胱、輸尿管的生理通道進(jìn)入腎盂腎盞，配合鈥激鈥激光結(jié)石，對(duì)2cm以內(nèi)的結(jié)石療效顯著，是近年新興的術(shù)式。6、輸尿管切開取石開放或腹腔鏡輸尿管切開取石，有術(shù)后漏尿、狹窄等并發(fā)癥。7、“多鏡聯(lián)合”-輸尿管軟鏡、經(jīng)皮腎鏡碎石、取石術(shù)國(guó)內(nèi)已有不少單位開展，最大限度達(dá)到治愈疾病。內(nèi)鏡手術(shù)治療仍然是治療的首選。體外沖擊波碎石必須具備兩個(gè)條件：其一是腎結(jié)石能被沖擊波粉碎，其二是腎結(jié)石被粉碎后能被及時(shí)排出體外。這兩條件缺一不可，否則會(huì)給以后治療帶來困難。小于2厘米的結(jié)石，一般比較適合體外震波碎石。如何預(yù)防腎結(jié)石時(shí)，腎結(jié)石的病因目前還不是最清楚，但多飲水對(duì)預(yù)防腎結(jié)石非常有用，大家可以通過排尿量的多少來判斷飲水是否足量。目前天氣漸熱，尤其是到了夏天，更要注意多飲水。結(jié)石成分分析一水草酸鈣是草酸依賴性結(jié)石，在飲食控制上，以限制草酸為主！二水草酸鈣是鈣依賴性結(jié)石，在飲食控制上，以限制鈣攝入為主！對(duì)于尿酸性結(jié)石，在飲食控制上，限制糖的攝入！兒童腎結(jié)石（<1cm）, 合并腎臟解剖畸形，磷酸銨鎂結(jié)石，胱氨酸結(jié)石往往需要干預(yù)，ESWL、fURS、mPNL三種治療方式均可，微創(chuàng)軟鏡是發(fā)展方向。研究認(rèn)為在結(jié)石成因方面，83%屬于特發(fā)性結(jié)石，5%結(jié)石歸因于解剖異常，3%的結(jié)石由感染性因素導(dǎo)致，代謝性因素占9%。對(duì)于復(fù)發(fā)性結(jié)石目前仍缺乏有效的預(yù)防手段，增加飲水量仍然是最可靠的降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的方式。結(jié)石與激光、輸尿管鏡輸尿管鏡將微創(chuàng)碎石成為可能，鈥激光的脈沖釋放方式將結(jié)石與激光聯(lián)系在一起，輸尿管等器械成為很好的媒介。根據(jù)激光脈寬的長(zhǎng)短，可以分為：超短脈寬（150微秒）、短脈寬（300微秒）、中脈寬（600微秒）及長(zhǎng)脈寬（>800微秒）四種。鈥激光碎石時(shí)，脈寬越短，激光在結(jié)石粉碎上更容易導(dǎo)致碎塊化（fragmenting），長(zhǎng)脈寬激光更容易產(chǎn)生粉末化（dusting）。無論結(jié)石的密度如何，長(zhǎng)脈寬激光形成的粉末化效果要優(yōu)于高頻激光模式。根據(jù)結(jié)石性質(zhì)的差異，選擇不同脈寬的激光，也就是使用可調(diào)脈寬激光，成為激光發(fā)展的一個(gè)方向。泌尿系結(jié)石與飲食很多腎結(jié)石患者同時(shí)患有骨質(zhì)疏松，但是由于很多腎結(jié)石是含鈣結(jié)石，他們往往存在這樣的擔(dān)心：我體內(nèi)有腎結(jié)石，或者我剛剛做完腎結(jié)石手術(shù)，還能不能補(bǔ)鈣？需不需要限制鈣的攝入呢？1、補(bǔ)鈣與腎結(jié)石在近年的研究發(fā)現(xiàn)，在草酸鈣結(jié)石的形成機(jī)制上，草酸的作用遠(yuǎn)較鈣的作用大十幾倍。腎結(jié)石的形成主要取決于草酸濃度雖然腎結(jié)石主要是草酸與鈣的結(jié)合而形成的草酸鈣結(jié)石，但是腎結(jié)石的形成不在于鈣質(zhì)攝取多少，主要還是在于草酸濃度的高低。人體的血鈣濃度維持動(dòng)態(tài)平衡一般來說，人體的血鈣濃度是一定的。當(dāng)飲食中缺乏鈣的時(shí)候，甲狀旁腺激素會(huì)促進(jìn)鈣從骨骼中溶解出來，以維持血鈣濃度的平衡。即便不補(bǔ)鈣，骨鈣析出仍然能結(jié)合草酸形成結(jié)石也就是說，如果草酸濃度過高，即使您一點(diǎn)都不補(bǔ)鈣，草酸都會(huì)和骨中釋放的鈣結(jié)合形成新的小結(jié)石或者使原有結(jié)石增大。所以對(duì)這類腎結(jié)石患者，嚴(yán)格的限制鈣的攝入并不能阻止結(jié)石的形成。因此，要預(yù)防腎結(jié)石、延緩腎結(jié)石的發(fā)展，控制草酸的濃度才是關(guān)鍵。攝入大劑量維生素C，可增加正常人尿草酸的排泄。長(zhǎng)期服用過量維生素C補(bǔ)充劑，可能會(huì)導(dǎo)致草酸鈣結(jié)石。每日維生素C攝入量宜為100毫克，可從新鮮蔬果中獲得。2、合理補(bǔ)鈣可以預(yù)防腎結(jié)石對(duì)于有些類型的腎結(jié)石，合理的補(bǔ)鈣不僅不會(huì)使您患腎結(jié)石，相反還有預(yù)防腎結(jié)石形成的作用，對(duì)于做過排石治療的患者，還有降低腎結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。2.1鈣能和食物中的草酸結(jié)合，減少草酸吸收食物中的草酸要經(jīng)過消化道才能進(jìn)入體內(nèi)，鈣能在胃腸道中與草酸結(jié)合，形成草酸鈣沉淀，就能阻止草酸被小腸吸收，直接排出體外，這是起到預(yù)防腎結(jié)石效果的關(guān)鍵所在。有研究表明，尿液中草酸濃度過高的腎結(jié)石患者，吃更多的富含鈣食物之后，降低了草酸濃度，同時(shí)，尿鈣的排泄量并沒有任何變化。鈣可以通過抑制草酸的吸收而降低血液中草酸濃度，因此，合理補(bǔ)鈣可以預(yù)防腎結(jié)石，降低腎結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。2.2過量限鈣也可引發(fā)腎結(jié)石此外，還有人認(rèn)為過量限制鈣的攝入，可能會(huì)導(dǎo)致腎小管對(duì)鈣的重吸收增加，從而升高局部鈣濃度而引發(fā)腎結(jié)石。每日鈣攝入量宜為1000～1200mg。3、菠菜和豆腐引起腎結(jié)石？菠菜豆腐不能一起吃，小蔥和豆腐不能一起吃，這些所謂的“食物相克”說法，源自對(duì)草酸和鈣結(jié)合的恐懼。草酸和鈣在消化道結(jié)合無需擔(dān)心。草酸和鈣結(jié)合，究竟有什么害處？在鍋里結(jié)合，在碗里結(jié)合，或者在消化道結(jié)合，其實(shí)是沒什么害處的。因?yàn)橐坏┬纬闪瞬菟徕}，就不可能再被人體吸收進(jìn)入血液了。因此，菠菜豆腐一起吃最多只是浪費(fèi)一點(diǎn)鈣而已。我們需要擔(dān)心的，反而是單獨(dú)攝入的草酸被人體吸收，然后在血液中遇到鈣，再游離到腎臟里，尿液濃縮的情況下，才可能引起腎結(jié)石、膀胱結(jié)石或尿道結(jié)石。4、腎結(jié)石病人應(yīng)該少吃蔬菜？不是所有的蔬菜都含有草酸，草酸是蔬菜中普遍存在的成分，不過含量差異很大，最多能夠相差百倍。一般來說，帶有明顯澀味的蔬菜草酸含量高。焯水就可以去除大部分草酸草酸含量高的菠菜、莧菜等蔬菜，只需沸水焯一下就可以去除40%～70%的草酸。5、充足的鎂和鉀有助于預(yù)防腎結(jié)石蔬菜中含有相當(dāng)豐富的鉀，綠葉蔬菜中還含有較多的鎂，這兩種元素都有利于減少尿鈣的排泄量，而尿鈣濃度下降，對(duì)于預(yù)防腎結(jié)石是非常有利的。缺乏鎂，會(huì)增加草酸鈣腎結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn);適當(dāng)補(bǔ)充鎂，可降低草酸鈣腎結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)。多攝入紫菜、小米、玉米、冬菜、莧菜、辣椒、蘑菇、楊桃、桂圓、核桃仁等鎂含量高的食物，以防結(jié)石形成。6、維生素B6能夠抑制內(nèi)源性草酸的合成充足的維生素B6能避免草酸前體形成草酸，從而降低尿中草酸的含量。7、維生素A攝入因維生素A是維持尿道內(nèi)膜健康所必要的物質(zhì)，有助于阻礙結(jié)石復(fù)發(fā)。若缺乏維生素A，會(huì)增加罹患腎結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)。補(bǔ)充富含維生素A的食物。平時(shí)可適當(dāng)進(jìn)食胡蘿卜、綠花椰菜、洋香瓜、番瓜、牛肝等含維生素A較多的食物。但是，補(bǔ)充維生素A不能過量，否則會(huì)出現(xiàn)中毒。8、過多攝入維生素過多攝入維生素D，能產(chǎn)生過量維生素D3，促進(jìn)腸內(nèi)鈣吸收，引起高鈣尿的發(fā)生，增加了腎結(jié)石發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。成年人每日維生素D攝入量宜為10～15毫克。除了海魚外，膳食中含有大量維生素D的食物很少，人們不必?fù)?dān)心飲食會(huì)引起維生素D過量。需要注意的是，額外補(bǔ)充維生素D制劑容易引起過量。泌尿系結(jié)石與內(nèi)分泌科甲狀旁腺故名甲狀腺旁的腺體，偶會(huì)“遷徙”到別處，如胸腺內(nèi)、縱隔內(nèi)、甲狀腺內(nèi)等。主要由兩種細(xì)胞構(gòu)成—主細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞，前者可分泌甲狀旁腺素（PTH）。約80%的正常人有4個(gè)甲狀旁腺，為上下兩對(duì)，位于甲狀腺內(nèi)層與外層被膜之間，貼附于甲狀腺左右葉的后緣。13%正常人的甲狀旁腺僅有3個(gè)，6%為5個(gè)，少數(shù)人可達(dá)10個(gè)的龐大家族。正常成人每個(gè)甲狀旁腺大小約6.5mm×3.5mm×1.5mm，平均重25mg。甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，引起甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素（PTH）增多，而使血鈣升高。高鈣血癥時(shí)可出現(xiàn)惡心納差，因多量鈣自尿排出，患者亦可訴口干多飲多尿。引起高鈣血癥的原因有腸道鈣吸收增加，如進(jìn)食大量含鈣食物、藥物，或者發(fā)生維生素D過多癥，骨鈣吸收過多，大量鈣釋放入血。鈣鹽沉積于腎臟，引起反復(fù)腎結(jié)石。PTH刺激骨質(zhì)吸收，動(dòng)員骨的鈣、磷入血；促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈣的重吸收；同時(shí)抑制近曲小管重吸收磷，可能還促進(jìn)腎小管分泌磷。它通過刺激維生素D生成，而間接促進(jìn)小腸吸收鈣、磷。血鈣過低時(shí)可刺激甲狀旁腺增生和促進(jìn)PTH分泌、引起血鈣升高，血鈣過高時(shí)則可抑制PTH的合成和分泌，使血鈣向骨骼轉(zhuǎn)移而趨于降低。同時(shí)，血磷濃度增高可促進(jìn)PTH的分泌。所以PTH是人體內(nèi)的鈣和磷最勤勞的“搬運(yùn)工”，它保證了機(jī)體礦物質(zhì)代謝內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定。另外，降鈣素可促進(jìn)甲狀旁腺分泌PTH，而維生素D又抑制PTH分泌的作用。原發(fā)性甲旁亢的患病率約為1/1000，發(fā)病率隨年齡的增加而增加，絕經(jīng)后的婦女患病率為普通人群的5倍。且起病緩慢，有無癥狀者，有以骨痛為主要表現(xiàn)的，有以消化道癥狀起病者，也有以屢發(fā)腎結(jié)石而發(fā)現(xiàn)者。所以，反復(fù)復(fù)發(fā)的腎結(jié)石一定要考慮內(nèi)分泌疾病的發(fā)生。肢端肥大癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等內(nèi)分泌疾病以及某些惡性腫瘤（乳腺癌、腎癌、肺癌等）也能引起腎結(jié)石。2017年04月03日2739
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雷振濤醫(yī)師 航天中心醫(yī)院 泌尿外科 臨床上我們經(jīng)常會(huì)遇到這樣的患者，結(jié)石手術(shù)基本完全清石，但短時(shí)間內(nèi)仍復(fù)發(fā)，甚至結(jié)石負(fù)荷遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了預(yù)期。這種臨床上反復(fù)復(fù)發(fā)的結(jié)石肯定會(huì)代謝因素參與其中，也就是結(jié)石的復(fù)發(fā)與體質(zhì)、飲食和飲水密切相關(guān)，本次介紹代謝性結(jié)石之磷酸銨鎂結(jié)石。磷酸銨鎂結(jié)石是臨床上常見的結(jié)石之一，又稱為感染性結(jié)石，是由尿路感染菌群中的解脲酶微生物所致，80%為奇異變形桿菌。也就是說反復(fù)泌尿系感染的人群是這種結(jié)石發(fā)生的易感人群。臨床上常見的誘因有：神經(jīng)源性膀胱、老年慢性泌尿系感染等。這種結(jié)石治療上，1、首先要清除所有結(jié)石；因?yàn)榻Y(jié)石、梗阻、感染互為因果，且該結(jié)石本身就是感染結(jié)石，結(jié)石攜帶大量的菌落，所以清除結(jié)石是治療的第一步。2、另外，需要控制尿路感染，清除結(jié)石后需要定期服用抗生素，預(yù)防感染。3、酸化尿液，常見藥物為L(zhǎng)-蛋氨酸。本文系雷振濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年12月29日4869
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魏武然主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 泌尿外科 一：概述定義：發(fā)生于泌尿系統(tǒng)的結(jié)石，又稱尿石癥。包括腎、輸尿管、膀胱和尿道的結(jié)石。泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位。2. 分類：按結(jié)石成因可以分為代謝性結(jié)石、感染性結(jié)石、藥物性結(jié)石和特發(fā)性結(jié)石；按結(jié)石含鈣密度高低可分為含鈣結(jié)石和非含鈣結(jié)石；按結(jié)石部位可分為上尿路結(jié)石和下尿路結(jié)石。3. 病因：影響結(jié)石形成的因素很多，年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境因素、飲食習(xí)慣和職業(yè)對(duì)結(jié)石的形成影響很大。身體的代謝異常、尿路的梗阻、感染、異物和藥物的使用是結(jié)石形成的常見病因。二：診斷要點(diǎn)（一） 癥狀：結(jié)石在尿路中不同的位置出現(xiàn)，癥狀也不完全一樣：腎結(jié)石，輸尿管結(jié)石病人多有腰腹部鈍痛，隱痛或絞痛，并伴有血尿，常常突然發(fā)作。40%腎結(jié)石患者會(huì)有腎絞痛，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)生休克。膀胱結(jié)石病人則常有下腹疼痛和尿頻，尿痛等排尿障礙等癥狀。尿道結(jié)石大部分來自膀胱，其癥狀是會(huì)陰部劇烈疼痛后出現(xiàn)急性排尿困難，點(diǎn)滴狀排尿伴尿痛和血尿，急性尿潴留。（二） 體征： 1．望診：腰部及下腹部是否豐滿。 2. 觸診：腰部及下腹部是否有觸痛，皮溫是否升高。 3. 叩診：肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)是否有壓痛，腎區(qū)是否有扣痛。（三） 影像學(xué)檢查：1. B 超（推薦） 超聲波檢查簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)傷，可以發(fā)現(xiàn)2mm以上X線陽(yáng)性及陰性結(jié)石。超聲可作為泌尿系結(jié)石的常規(guī)檢查方法，尤其是在腎絞痛時(shí)作為首選方法。2. 尿路平片（KUB平片）（推薦） 尿路平片可以發(fā)現(xiàn)90%左右X線陽(yáng)性結(jié)石，不同成分的結(jié)石顯影程度依次為：草酸鈣、磷酸鈣和磷酸鎂銨、胱氨酸、含尿酸鹽結(jié)石。單純性尿酸結(jié)石和黃嘌呤結(jié)石能夠透過X線（X線陰性），胱氨酸結(jié)石在尿路平片上的顯影比較淡。3. 靜脈尿路造影 （IVU）（推薦） 靜脈尿路造影應(yīng)該在尿路平片的基礎(chǔ)上進(jìn)行，其價(jià)值在于了解尿路的解剖，確定結(jié)石在尿路的位置，發(fā)現(xiàn)尿路平片上不能顯示的X線陰性結(jié)石。4. CT掃描（可選擇） 泌尿系結(jié)石的診斷通常不需要做CT檢查。增強(qiáng)CT能夠顯示腎臟積水的程度和腎實(shí)質(zhì)的厚度，從而反映了腎功能的改變情況。5. 逆行或經(jīng)皮腎穿刺造影（可選擇） 屬于創(chuàng)傷的檢查方法，僅在靜脈尿路造影不顯影或顯影不良以及懷疑是X線陰性結(jié)石、需要作進(jìn)一步的鑒別診斷時(shí)應(yīng)用。6. 磁共振水成像（MRU）（可選擇） 一般不用于結(jié)石的檢查。但是，磁共振水成像（MRU）對(duì)于不適合做靜脈尿路造影的患者（例如造影劑過敏、嚴(yán)重腎功能損害、兒童和孕婦等）可考慮采用。7. 放射性核素（可選擇） 可以顯示泌尿系統(tǒng)的形態(tài)，提供腎臟血流灌注、腎功能及尿路梗阻情況等信息。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查1. 常規(guī)檢查 結(jié)石患者的實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括血液分析、尿液分析和結(jié)石分析。2. 復(fù)雜性腎結(jié)石的尿液分析 復(fù)雜性腎結(jié)石患者（指結(jié)石反復(fù)復(fù)發(fā)、有或無腎內(nèi)殘石和特別的危險(xiǎn)因素的患者）可選擇進(jìn)一步的尿液分析。3. 檢查結(jié)果評(píng)價(jià) 測(cè)定血清/血漿鈣有助于甲狀旁腺功能亢進(jìn)（HPT）或其他與高鈣血癥有關(guān)疾病的診斷。三：治療（一） 腎絞痛的治療 1. 藥物治療 腎絞痛是泌尿外科的常見急癥，用藥物前注意與其他急腹癥仔細(xì)鑒別。（1） 非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物： 常用藥物有雙氯芬酸鈉（扶他林）和吲哚美辛（消炎痛）雙氯芬酸鈉常用方法為50mg ，肌肉注射。消炎痛用法為25mg， 口服，或者消炎痛栓劑100mg，肛塞。（2）阿片類鎮(zhèn)痛藥：為阿片受體激動(dòng)劑，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，常用藥物有二氫嗎啡酮（5～10mg，肌肉注射）、哌替啶（50～100mg， 肌肉注射）、強(qiáng)痛定（50～100mg，肌肉注射）和曲馬朵（100mg，肌肉注射）等。（3）解痙藥：①M(fèi)型膽堿受體阻斷劑，常用藥物有硫酸阿托品和654-2，通常劑量為20 mg，肌肉注射；②黃體酮；③鈣離子阻滯劑，硝苯地平10 mg口服或舌下含化；④α受體阻滯劑（坦索羅辛）。對(duì)首次發(fā)作的腎絞痛治療應(yīng)該從非甾體抗炎藥開始，嗎啡和其他阿片類藥物應(yīng)該與阿托品等解痙藥一起聯(lián)合使用。2. 外科治療 當(dāng)疼痛不能被藥物緩解或結(jié)石直徑大于6mm時(shí)，應(yīng)考慮采取外科治療措施：（1）體外沖擊波碎石治療（ESWL），將ESWL作急癥處置的措施，通過碎石不但能控制腎絞痛，而且還可以迅速解除梗阻。（2）輸尿管內(nèi)放置支架，還可以配合ESWL治療。（3）經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)。（4）經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)，特別適用于結(jié)石梗阻合并嚴(yán)重感染的腎絞痛病例。（二） 排石治療1. 適應(yīng)證（1）結(jié)石直徑小于0.6 cm；（2）結(jié)石表面光滑；（3）結(jié)石以下尿路無梗阻；（4）結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周；（5）特殊成分的結(jié)石，對(duì)尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石推薦采用排石療法；（6）經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及ESWL術(shù)后的輔助治療。2. 排石方法 （1）每日飲水2000～3000 ml，晝夜均勻。 （2）雙氯芬酸鈉栓劑肛塞：推薦應(yīng)用于輸尿管結(jié)石。（推薦級(jí)別A） （3）口服α-受體阻滯劑（坦索羅辛）或鈣離子通道拮抗劑：促進(jìn)輸尿管結(jié)石排出。（推薦級(jí)別B） （4）中醫(yī)中藥：常用穴位有腎俞、中腕、京門、三陰交和足三里等。 （5）溶石療法：推薦應(yīng)用于尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石。尿酸結(jié)石：口服別嘌呤醇；口服枸櫞酸氫鉀鈉或碳酸氫鈉片，維持尿液pH值在6.5～6.8。胱氨酸結(jié)石：口服枸櫞酸氫鉀鈉或碳酸氫鈉片，維持尿液pH值在7.0以上。治療無效者，應(yīng)用青霉胺，注意藥物副作用。 （6）適度運(yùn)動(dòng)：根據(jù)結(jié)石部位的不同選擇體位排石。（三） 腎結(jié)石的治療1. 治療選擇 包括體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PNL）、輸尿管軟鏡、腹腔鏡取石術(shù)以及開放手術(shù)等。（1）ESWL成為目前治療直徑≤20mm或表面積≤300mm2的腎結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)方法。（2）經(jīng)皮穿刺行介入溶石治療可作為胱氨酸結(jié)石的輔助治療手段。（3）對(duì)于尿酸結(jié)石，口服溶石藥物是首選的治療措施。2. 體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL） 禁忌證：孕婦、不能糾正的出血性疾病、結(jié)石以下尿路有梗阻、嚴(yán)重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭，嚴(yán)重心律失常和泌尿系活動(dòng)性結(jié)核等。⑴ 結(jié)石的大?。褐睆叫∮?0 mm的腎結(jié)石應(yīng)首選ESWL治療；直徑大于20 mm 的結(jié)石和鹿角形結(jié)石可采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PNL）或聯(lián)合應(yīng)用ESWL 。若單用ESWL治療，建議于ESWL前插入雙J管。⑵ 結(jié)石的位置：腎盂結(jié)石、腎中盞和上盞結(jié)石的療效較下盞結(jié)石好。⑶ 結(jié)石的成分：磷酸銨鎂和二水草酸鈣結(jié)石易粉碎，尿酸結(jié)石可配合溶石療法進(jìn)行ESWL，一水草酸鈣和胱氨酸結(jié)石較難粉碎。⑷ 解剖異常：馬蹄腎、異位腎和移植腎結(jié)石等腎臟集合系統(tǒng)的畸形會(huì)影響結(jié)石排出。⑸ ESWL治療次數(shù)和治療間隔時(shí)間：推薦ESWL治療次數(shù)不超過3～5次，間隔的時(shí)間以10～14天為宜。3. 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PNL） ⑴ 適應(yīng)證 1) 完全性和不完全性鹿角結(jié)石、≥2 cm的腎結(jié)石、有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石、體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結(jié)石。 2) 輸尿管上段L4以上、梗阻較重或長(zhǎng)徑>1.5 cm的大結(jié)石。 3) 特殊類型的腎結(jié)石，包括小兒腎結(jié)石梗阻明顯、肥胖病人的腎結(jié)石、腎結(jié)石合并輸尿管狹窄、孤立腎合并結(jié)石梗阻、馬蹄腎并梗阻、移植腎合并梗阻以及無積水的腎結(jié)石。 (2) 禁忌證1) 未糾正的全身出血性疾病。2) 嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術(shù)者。3) 未控制的糖尿病和高血壓者。 4) 盆腔游走腎或重度腎下垂者。5) 脊柱嚴(yán)重后凸或側(cè)彎畸形、極肥胖或不能耐受俯臥位者亦為相對(duì)禁忌證，但可以采用仰臥、側(cè)臥或仰臥斜位等體位進(jìn)行手術(shù)。6) 服用阿司匹林、華法林等抗凝藥物者，需停藥2周。 (3) 治療方案和原則 1) 經(jīng)皮腎取石術(shù)（PNL）推薦首選微造瘺PNL。2)早期宜選單發(fā)腎盂結(jié)石合并中度以上腎積水，病人體形中等偏瘦等簡(jiǎn)單病例。3) 復(fù)雜或體積過大的腎結(jié)石不排除開放手術(shù)處理可能。4) 合并腎功能不全者或腎積膿先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流，再二期取石。5) 完全鹿角形腎結(jié)石可分期多次多通道取石，但手術(shù)次數(shù)不宜過多（一般單側(cè)取石≤3次），時(shí)間不宜過長(zhǎng)，多次PNL后仍有直徑＞0.4 cm的殘石，可聯(lián)合應(yīng)用ESWL。4. 輸尿管鏡取石術(shù)(1) 適應(yīng)證1) ESWL定位困難的、X線陰性腎結(jié)石（＜2 cm）。2) ESWL術(shù)后殘留的腎下盞結(jié)石。3) 嵌頓性腎下盞結(jié)石，ESWL治療的效果不好。4) 極度肥胖、嚴(yán)重脊柱畸形，建立PNL通道困難。5) 結(jié)石堅(jiān)硬（如一水草酸鈣結(jié)石、胱氨酸結(jié)石等），不利于ESWL治療。6) 伴盞頸狹窄的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石。(2) 禁忌證1) 不能控制的全身出血性疾病。2) 嚴(yán)重的心肺功能不全，無法耐受手術(shù)。3) 未控制的泌尿道感染。4) 嚴(yán)重尿道狹窄，腔內(nèi)手術(shù)無法解決。5) 嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形，截石位困難。5. 開放性手術(shù)(1) 適應(yīng)證1) ESWL、URS和（或）PNL作為腎結(jié)石治療方式存在禁忌證。2) ESWL、PNL、URS手術(shù)治療失敗，或上述治療方式出現(xiàn)并發(fā)癥需開放手術(shù)處理。3) 存在同時(shí)需要開放手術(shù)處理的疾病，例如腎內(nèi)集合系統(tǒng)解剖異常、漏斗部狹窄、腎盂輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉(zhuǎn)不良等。(2) 可供選擇的手術(shù)方式1) 單純性腎盂或腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)。2) 腎盂腎實(shí)質(zhì)聯(lián)合切開取石術(shù)。3) 無萎縮性腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)。4) 放射狀腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)。5) 腎臟部分切除術(shù)和全切除術(shù)。6. 溶石治療 (1) 感染性結(jié)石：磷酸鎂銨和碳酸磷灰石。方案：①短期或長(zhǎng)期的抗生素治療；②使用氯化銨1g，2～3次/d，或者甲硫氨酸500 mg，2～3次/d；③對(duì)于嚴(yán)重感染者，使用尿酶抑制劑，例如乙酰羥肟酸和羥基脲等；建議乙酰羥肟酸的首劑為250 mg，2次/d，服用3～4周，如果患者能耐受，則可將劑量增加到250 mg，3次/d。(2) 胱氨酸結(jié)石：胱氨酸在堿性環(huán)境中可溶解。應(yīng)多飲水、保持每日尿量在3000 ml以上，保持夜間尿量要多?？诜蹤此釟溻涒c或碳酸氫鈉片，維持尿液pH值在7.0以上。(3) 尿酸結(jié)石：方案：①24小時(shí)尿量至少達(dá)到2000～2500ml以上；②口服別嘌呤醇300 mg，2～3次/d；③使用枸櫞酸氫鉀鈉2～3 mmol，3次/d，或者枸櫞酸鉀6～10 mmol，2、3次/d，或者枸櫞酸鉀鈉9～18 mmol，2～3次/d，使尿液pH值在6.8～7.2 之間。7. 特殊類型腎結(jié)石的治療(1) 鹿角形腎結(jié)石：充滿腎盂和至少1個(gè)腎盞的結(jié)石。PNL應(yīng)作為首選的治療手段；若以單通道的PNL無法清除所有結(jié)石，可以建立第二、第三條微創(chuàng)經(jīng)皮腎通道，進(jìn)行多通道碎石取石術(shù)，但手術(shù)的次數(shù)不宜過多（一般單側(cè)取石≤3次）。(2) 馬蹄腎腎結(jié)石：可依照前面所提到的一般結(jié)石的處理原則進(jìn)行治療。(3) 孤立腎腎結(jié)石：孤立腎病人分二期手術(shù)較安全。 (4) 移植腎腎結(jié)石：腎移植伴腎結(jié)石的患者采用ESWL和PNL治療。 (5) 腎盞憩室結(jié)石：腎盞憩室結(jié)石可采用ESWL、PNL或逆行輸尿管軟鏡來處理。(6) 盆腔腎腎結(jié)石：推薦使用ESWL治療。(7) 海綿腎結(jié)石：采用ESWL、URL或PNL治療。口服枸櫞酸制劑及維生素B6、增加液體的攝入以抑制結(jié)石的生長(zhǎng)。(8) 小兒腎結(jié)石：小兒腎結(jié)石一般可用ESWL治療。(9) 過度肥胖病人：推薦選用PNL或開放手術(shù)。（四）輸尿管結(jié)石的治療1. 治療選擇 目前治療輸尿管結(jié)石的方法有ESWL、輸尿管腎鏡碎石術(shù)、腹腔鏡及開放手術(shù)、溶石治療和藥物治療。 2. 體外沖擊波碎石術(shù)（ ESWL） ESWL療效與結(jié)石的大小、結(jié)石被組織包裹程度及結(jié)石成分有關(guān)。對(duì)直徑≤25px上段輸尿管結(jié)石首選ESWL，＞25px的結(jié)石可選擇ESWL、輸尿管鏡（URS）和PNL取石；對(duì)中下段輸尿管結(jié)石可選用ESWL和URS。3. 輸尿管鏡取石術(shù) (1) 適應(yīng)證 1) 輸尿管下段結(jié)石。 2) 輸尿管中段結(jié)石。 3) ESWL失敗后的輸尿管上段結(jié)石。 4) ESWL后的“石街”。 5) 結(jié)石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤。 6) X線陰性的輸尿管結(jié)石。 7) 停留時(shí)間長(zhǎng)的嵌頓性結(jié)石而ESWL困難。4. 輸尿管結(jié)石的開放手術(shù)和腹腔鏡治療 開放性手術(shù)僅用在ESWL和輸尿管鏡碎石、取石治療失敗的情況下。 5. 溶石治療（詳見腎結(jié)石有關(guān)章節(jié)）（五） 膀胱和尿道結(jié)石的治療1. 膀胱結(jié)石 (1) 治療選擇膀胱結(jié)石治療原則：①取出結(jié)石；②糾正形成結(jié)石的原因。 (2) 腔內(nèi)治療：經(jīng)尿道膀胱結(jié)石的腔內(nèi)治療方法是目前治療膀胱結(jié)石的主要方法。 1) 經(jīng)尿道激光碎石術(shù)（首選）：鈥激光碎石是目前治療膀胱結(jié)石的有效方法。 2) 經(jīng)尿道氣壓彈道碎石術(shù)（推薦）： 3) 經(jīng)尿道機(jī)械碎石術(shù)(可選)：。大力碎石鉗碎石治療適用于2 cm左右的膀胱結(jié)石。 4) 經(jīng)尿道膀胱超聲碎石術(shù)和經(jīng)尿道液電碎石術(shù)：目前已經(jīng)較少使用。(3) 體外沖擊波碎石術(shù)：兒童或成人原發(fā)性膀胱結(jié)石≤30 mm可以采用ESWL。 (4) 膀胱結(jié)石的開放手術(shù)治療：膀胱切開取石術(shù)不作為膀胱結(jié)石的首選治療方法，其相對(duì)適應(yīng)證：①較復(fù)雜的兒童膀胱結(jié)石；②巨大結(jié)石；③嚴(yán)重的前列腺增生或尿道狹窄者；④膀胱憩室內(nèi)結(jié)石；⑤膀胱內(nèi)圍繞異物形成的大結(jié)石；⑥同時(shí)合并需開放手術(shù)的膀胱腫瘤。2. 尿道結(jié)石 以男性為主。（1）治療選擇：大部分后尿道的結(jié)石可以采取類同膀胱結(jié)石的方法，如鈥激光或氣壓彈道碎石。（2）并發(fā)癥：開放手術(shù)和腔內(nèi)技術(shù)治療尿道結(jié)石術(shù)后的主要并發(fā)癥是尿道狹窄。（六）結(jié)石治療的注意事項(xiàng)1. 雙側(cè)上尿路結(jié)石的處理原則①雙側(cè)輸尿管結(jié)石，如果總腎功能正?；蛱幱谀I功能不全代償期，血肌酐值＜178.0μmol/ L，先處理梗阻嚴(yán)重一側(cè)的結(jié)石；如果總腎功能較差，先治療腎功能較好一側(cè)的結(jié)石。②雙側(cè)輸尿管結(jié)石的客觀情況相似，先處理主觀癥狀較重或技術(shù)上容易處理的一側(cè)結(jié)石。③一側(cè)輸尿管結(jié)石，另一側(cè)腎結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石。④雙側(cè)腎結(jié)石，一般先治療容易處理且安全的一側(cè)。⑤孤立腎上尿路結(jié)石或雙側(cè)上尿路結(jié)石致急性梗阻性無尿，應(yīng)先行輸尿管逆行插管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，再二期手術(shù)。⑥對(duì)于腎功能處于尿毒癥期，先行血液透析，同時(shí)行輸尿管逆行插管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)。2. 合并尿路感染的結(jié)石的處理原則取石之前應(yīng)該使用抗生素治療，對(duì)于梗阻表現(xiàn)明顯、集合系統(tǒng)有感染的結(jié)石患者，需進(jìn)行置入輸尿管支架管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)等處理。上尿路結(jié)石梗阻并發(fā)感染、尤其是急性炎癥期的不宜碎石，否則易發(fā)生炎癥擴(kuò)散甚至出現(xiàn)膿毒血癥，必須先控制感染。3. 殘石碎片的處理 結(jié)石殘余物的直徑≤4 mm，為殘余碎片，≥5 mm的結(jié)石為殘余結(jié)石。殘石直徑＞20 mm（300 mm2）的患者，可采用ESWL或PNL， 在ESWL前，置入雙J管。4. 石街的治療 原因：①一次粉碎結(jié)石過多；②結(jié)石未能粉碎為很小的碎片；③兩次碎石間隔時(shí)間太短；④輸尿管有炎癥、息肉、狹窄和結(jié)石等梗阻；⑤碎石后患者過早大量活動(dòng)；⑥ESWL引起腎功能損害，排出碎石塊的動(dòng)力減弱； ⑦ESWL術(shù)后綜合治療關(guān)注不夠。如果石街形成3周后不處理，腎功能將受影響；如果石街完全堵塞輸尿管，6周后腎功能將會(huì)完全喪失。在對(duì)較大的腎結(jié)石進(jìn)行ESWL之前放置雙J管，可降低石街的發(fā)生率。5. 妊娠合并結(jié)石的治療 妊娠中、晚期合并泌尿系結(jié)石較妊娠早期者多見，表現(xiàn)與非妊娠期癥狀相似，多以腎絞痛就診。鑒于X線對(duì)胎兒的致畸等影響，妊娠合并結(jié)石患者禁用放射線檢查，MRI對(duì)腎衰竭患者以及胎兒是安全的。首選保守治療，包括多飲水、適當(dāng)增加活動(dòng)量、輸液利尿、解痙、止痛和抗感染等措施促進(jìn)排石。本文系魏武然醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年05月25日8316
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彭潛龍主任醫(yī)師 湖南省兒童醫(yī)院 泌尿外科 兒童泌尿系結(jié)石的發(fā)病率和成人相比要低一些，但近年來發(fā)病率有上升的趨勢(shì)，主要與遺傳、代謝、環(huán)境、飲食（水）等諸多因素有關(guān)。網(wǎng)上有很多家長(zhǎng)問：“補(bǔ)鈣會(huì)不會(huì)增加孩子得泌尿系結(jié)石的概率？”大量的臨床調(diào)查表明：通過食物補(bǔ)鈣是不會(huì)增加泌尿系結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)的；但是，不合理的使用藥物補(bǔ)鈣，會(huì)輕度增加患泌尿系結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)。如果懷疑孩子有泌尿系統(tǒng)結(jié)石，及時(shí)去醫(yī)院就診，通過尿常規(guī)、泌尿系B超、腹部平片、泌尿系CT平掃等檢查，盡早診斷，盡早治療。一般在患兒就診時(shí)，醫(yī)生會(huì)詢問病史并進(jìn)行體格檢查，然后根據(jù)情況做血液檢查、尿液檢查、B超和X線檢查，查看是否有結(jié)石，為了進(jìn)一步判斷結(jié)石的大小和位置，還會(huì)做CT、泌尿系造影等檢查。如有雙腎重度積水或一個(gè)腎積水，需要評(píng)估患兒的腎臟功能，一般通過抽血查腎功能，必要時(shí)要分別測(cè)定兩個(gè)腎臟的功能。本文系彭潛龍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年04月15日5298
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劉余慶主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 泌尿外科 有一些藥物可能導(dǎo)致泌尿系結(jié)石，包括① 糖皮質(zhì)激素：臨床上長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素可使骨質(zhì)脫鈣，導(dǎo)致高鈣尿。② 維生素：每日應(yīng)用維生素C超過500mg時(shí)，尿中草酸含量隨之增高，超過4g時(shí)，可能會(huì)誘發(fā)草酸鈣結(jié)石形成；長(zhǎng)期過量服用維生素D或魚肝油可致1，25-雙羥維生素D3過量合成，進(jìn)而促使腸道大量吸收鈣，最終可能引發(fā)腎結(jié)石或腎鈣化。③ 磺胺類藥物：有些磺胺類藥物易在酸性尿中形成難溶性乙酰化合物結(jié)晶，或本身就可直接形成磺胺結(jié)石。2013年10月31日3602
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曾漢青主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 泌尿外科 尿路結(jié)石的形成是多因素的結(jié)果，導(dǎo)致尿路結(jié)石的相關(guān)因素包括： 1、營(yíng)養(yǎng)：如高鹽、高鈣、高糖、高蛋白攝入多，蔬菜和食物纖維攝入少等； 2、代謝：如胱氨酸尿癥、草酸的代謝異常、鈣-磷代謝異常、高尿酸等； 3、藥物：如維生素D中毒、皮質(zhì)類圍醇、阿司匹林、磺胺類藥物等； 4、某些疾?。喝缂谞钆韵贆C(jī)能亢進(jìn)、制動(dòng)綜合征、皮質(zhì)醇癥、痛風(fēng)、腎小管酸中毒、海綿腎、尿路異物、前列腺增生、尿路梗阻和感染、慢性消化道疾病、惡性腫瘤等； 5、先天性畸形及解剖異常：如蹄鐵腎、重復(fù)腎、腎下垂、腎盂輸尿管連接處梗阻、輸尿管囊腫、尿道狹窄等； 6、氣候：地處熱帶或亞熱帶，氣候濕熱干旱，結(jié)石發(fā)病率高； 7、飲水量：飲水量不足或過少，可促進(jìn)結(jié)石的產(chǎn)生； 8、特定人群：從事高溫作業(yè)、久坐職業(yè)的人群，從事有色金屬（鉛、銅等）作業(yè)的人群，長(zhǎng)期臥床、骨折后患者等； 9、遺傳：尿路結(jié)石可能與多基因缺陷及部分缺陷基因外顯有關(guān)，家庭的飲食習(xí)慣同尿路結(jié)石的形成也密切相關(guān)。2013年04月25日18034
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高瞻主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 泌尿科 對(duì)于長(zhǎng)期臥床的老年人，由于活動(dòng)少，容易導(dǎo)致骨骼中的鈣脫落，脫落的鈣類物質(zhì)經(jīng)血液吸收就會(huì)引起血中鈣的含量增高，而血鈣增高又勢(shì)必造成尿中鈣的增多，尿鈣增多則容易形成結(jié)晶析出，逐漸造成結(jié)石。 同時(shí)，由于長(zhǎng)期臥床使得體位固定不變，由于腎盞位置低于腎盂，在體位及重力作用下，尿中沉渣在腎盞中增加，有利于結(jié)石的形成。 尿液在尿路中流動(dòng)力下降，導(dǎo)致患者泌尿系感染，而感染的致病菌多為變形桿菌、銅綠假單胞菌等，它們能分解尿素形成氨，從而引起尿中PH值及銨鹽濃度增高，有利于磷酸鎂銨成分沉淀，形成結(jié)石。 綜合上述多種因素，導(dǎo)致長(zhǎng)期臥床患者容易合并還有泌尿系結(jié)石。2012年10月23日3492
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高瞻主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 泌尿科 感染不僅是泌尿系結(jié)石的一個(gè)重要誘因，而且也是泌尿系結(jié)石常見的并發(fā)癥，二者常?；橐蚬?。由于感染產(chǎn)生的分泌物、脫落壞死的細(xì)胞或組織都可以成為結(jié)石的核心，從而誘發(fā)尿路結(jié)石生成。由于感染所導(dǎo)致的結(jié)石稱為感染性結(jié)石，它的成分主要是磷酸鎂銨和碳酸磷灰石，是由能產(chǎn)生尿素分解酶的微生物引發(fā)的。這類微生物主要有變形桿菌、銅綠假單胞菌、沙門菌、腸產(chǎn)氣桿菌、金黃色葡萄球菌和尿素支原體等，它們分泌尿素分解酶將尿素分解成氨和CO2，使尿呈強(qiáng)堿性。氨、鎂和磷酸根結(jié)合生成磷酸鎂銨析出結(jié)晶；在堿性尿中，羥基磷灰石和CO2結(jié)合生成碳酸磷灰石沉淀出來形成感染性結(jié)石。2012年10月22日2435
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