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徐丁副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 上一期主要介紹了神經源性膀胱的治療，這一次我們分幾期談談神經源性膀胱的常見并發(fā)癥，以及并發(fā)癥的治療和預防。神經源性膀胱的并發(fā)癥：一、尿路感染1. 概述與流行病學尿路感染是神經源性膀胱患者最常見的并發(fā)癥。神經源性膀胱本身導致的膀胱排空障礙，膀胱高壓，膀胱輸尿管返流會增加尿路感染的風險。留置導尿、間歇導尿以及其他外用集尿裝置操作方法不當也會增加尿路感染的風險。據統計，神經源性膀胱患者每年平均發(fā)生2.5次尿路感染，其中1.8次是發(fā)熱性尿路感染。留置導尿4周后100%可出現菌尿，清潔間歇導尿菌尿的發(fā)生率也高達23-89%。男性的尿路感染還會導致精囊炎，前列腺炎，睪丸附睪炎等。尿路感染有時還可能加重神經源性膀胱的原發(fā)疾病，尤其是多發(fā)性硬化。在醫(yī)療水平較為發(fā)達的今天，神經源性膀胱患者中，仍有10-15%死于嚴重的尿路感染。因此，需要引起足夠的重視。2. 癥狀和體征由于膀胱功能障礙，神經源性膀胱患者的尿路感染大多不是表現為典型的三聯征：尿頻尿急尿痛，而可能是其他癥狀，包括：發(fā)熱、腰背部不適、新發(fā)或原有的尿失禁/留置導尿后漏尿加重、尿液渾濁、尿液異味加重、惡心嘔吐、精神萎靡等。有時尿路感染未被發(fā)現可能會導致膿腫破潰于皮膚引起尿道皮膚瘺，伴發(fā)睪丸附睪炎的可發(fā)現陰囊腫大，皮膚發(fā)紅。3. 輔助檢查懷疑尿路感染的患者需做尿常規(guī)以及中段尿培養(yǎng)明確診斷，以及指導治療。收集尿液的方法包括清潔中段尿（可自主排尿），無菌間歇導尿引流出的新鮮尿液，長期留置導尿或膀胱造瘺的，需消毒尿道/造瘺外口、更換新的尿管后留取中段尿液。如患者有發(fā)熱的，考慮腎盂腎炎的，還需檢查血常規(guī)、CRP、降鈣素原及腎功能。反復或持續(xù)尿路感染的，需做CT、膀胱鏡檢查明確感染源。4. 治療對于無癥狀菌尿，一般不需要治療。對于有癥狀的尿路感染的神經源性膀胱患者，一般應當給予5-7天的抗感染治療，留置尿管的療程一般在7-10天，有發(fā)熱的應延長至14天。另外，建議患者立即更換導管，徹底排空膀胱。反復發(fā)作的尿路感染，需積極處理引起感染反復發(fā)作的原因，如泌尿系結石，改變膀胱排空的策略等。5. 預防對于神經源性膀胱患者而言，尿路感染的預防至關重要。對于間歇導尿患者而言，如果反復發(fā)生尿路感染，應當評估間歇導尿的時間和次數是否合理，建議使用一次性使用親水涂層無菌尿管進行間歇導尿。對于留置導尿或膀胱造瘺的患者而言，建議每1-2周更換尿管。神經源性膀胱患者一般不推薦預防性抗生素治療，除非重癥感染或反復感染的患者，可謹慎考慮每隔一周交替使用不同抗生素來預防感染。其他可用來預防的藥物包括蔓越莓以及馬尿酸烏洛托品，但這兩種藥物都缺乏足夠的證據證明其預防尿路感染的療效，因此不作為常規(guī)推薦。二、泌尿系結石1. 概述與流行病學泌尿系結石是神經源性膀胱患者十分常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率是正常人群的3倍以上，并且結石的復發(fā)率以及雙側結石的發(fā)生率也顯著高于正常人群，可能與神經源性膀胱患者容易發(fā)生尿路感染，長期留置導尿或膀胱造瘺，膀胱排空不全，膀胱輸尿管返流，運動功能受限等因素有關。神經源性膀胱患者的結石成分以感染性結石為主。2. 診斷輸尿管結石可導致腰背部及腹部疼痛，常伴惡心嘔吐等癥狀，但有時癥狀可能并不典型，僅表現為不適，出汗等。膀胱結石可表現為導尿困難，反復尿管堵塞。結石伴感染常表現為發(fā)熱、畏寒。腹部CT是首選的影像學檢查方式。3. 治療體外震波碎石，輸尿管鏡碎石以及經皮腎鏡碎石是常用的治療方法。開放取石手術在一般人群中已很少采用，但在神經源性膀胱患者中仍然是一種很有價值的治療方式。泌尿系結石治療前受限應評估有無尿路感染，如果存在尿路感染，應抗感染治療至少7天，有腎積水的患者，考慮考慮先留置支架管引流，以減少術后膿毒血癥的風險。4. 預防神經源性膀胱患者的結石復發(fā)率很高，建議患者充分飲水，治療和預防尿路感染，及時導尿充分排空膀胱，但盡量避免長期留置導尿/膀胱造瘺，可考慮每年復查影像學檢查（泌尿系超聲或腹部CT平掃）排除無癥狀結石疾病。 今天就講到這里，下一期將向大家介紹神經源性膀胱的其他并發(fā)癥。2019年12月06日4410
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劉剛成主治醫(yī)師 三峽大學附屬仁和醫(yī)院 泌尿外科 尿結石疼痛的話，目前認為主要的機制是：結石梗阻，出現積水，導致腎盂內壓力增大；結石活動時，刺激輸尿管平滑肌，引起輸尿管平滑肌痙攣等，從而引起疼痛，疼痛主要呈絞痛，間斷發(fā)作，部分呈鈍痛，或者隱痛不適。止痛：病人的主管感受就是疼痛不能耐受，可能出現疼痛暈厥，第一要求是止痛，目前常用的快速止痛的方法是用非甾體類抗炎藥，比如雙氯芬酸鈉栓塞肛止痛，或者使用含有雙氯芬酸鈉類其他藥物肌肉注射止痛，同時可以配合擴管類藥物比如間苯三酚、6542,擴張輸尿管，也可以配合鈣離子拮抗劑比如硝苯地平等，擴張輸尿管，減少腎盂內壓力，緩解平滑肌痙攣，還有其他很多同類的藥物都可以選擇；如果止痛效果不佳，還可以選擇阿片類止痛劑快速止痛，比如嗎啡、杜冷丁等止痛，很多患者不愿意使用，怕成癮，就目前短時間使用的話，相對安全，成癮性??；還有比如κ受體激動劑類藥物比如地佐辛也可以快速止痛，而且副作用小，成癮的幾率更?。灰恍┓磸吞弁匆约疤厥獾幕颊?，可以通過手術止痛，比如采用輸尿管支架植入式，這樣保持輸尿管通常，減少壓力，緩解痙攣，也可以快速止痛。對于尿結石的疼痛，一般是間斷發(fā)作，除了快速止痛外，還需要進一步檢查，了解結石的大小，明確積水，結石位置等，根據患者情況，選擇個體化精準治療方案，盡快排出結石，去除疼痛原因。2019年11月24日3296
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王林輝主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 泌尿外科 正常人每天的尿量為1 000~2 000 ml，平均為1 500 ml左右。無論尿量增多還是減少，都可能是腎臟疾病的表現，特別是夜間多尿，往往是腎臟疾病的信號。每天尿量超過2 500 ml稱為多尿。多尿可由內分泌或代謝性疾病引起，如尿崩癥、糖尿病、鉀缺乏、高鈣血癥等。腎臟疾病引起的多尿，多見于慢性腎衰竭的早期，此時以夜尿量增加為其特點。急性腎衰竭的多尿期也可表現為多尿，是腎濃縮尿液功能變差的表現。每天尿量少于400 ml稱少尿。按引起少尿的病因分類，可分為腎前性少尿、腎性少尿和腎后性少尿。腎前性少尿是由于腎臟供血不足導致的少尿。比如出血等導致的全身缺血，此時腎臟供血也會減少。血少，由血液濾出的尿液自然也就減少，此時如果及時補液輸液，尿量會慢慢恢復；若不能及時診斷治療，可引起腎臟功能的損害。腎性少尿通常是由腎臟本身疾病引起的少尿。無論是原發(fā)于腎臟的炎癥，還是身體其他疾病導致的腎炎，均可引起腎臟的損害，甚至導致腎衰竭，從而引起少尿甚至無尿。比如藥物過敏引起的腎衰竭，常見的有青霉素、磺胺類藥物、利福平、氨基糖苷類抗生素等，也見于汞、鉛、砷、金等重金屬鹽類中毒等。腎后性少尿，就是腎臟排出尿液的管道被堵塞。常見于尿路結石、腫瘤、前列腺肥大或前列腺癌、糖尿病神經源性膀胱等。任何原因引起的腎臟嚴重供血不足、腎臟本身疾患以及尿路梗阻三個環(huán)節(jié)，只要存在之一，即可引起少尿甚至無尿。臨床上三個環(huán)節(jié)常互為因果關系，如腎臟缺血的早期，僅為腎臟供血不足，若不能及時診斷治療，可引起腎臟損害，此時即使補足血容量也不能使尿量立刻恢復。下尿路梗阻，早期腎臟過濾血液排尿的功能尚屬正常，若不能及時解除梗阻，腎臟也會因大量積水而影響腎功能，壓迫腎臟有功能的區(qū)域，引起腎皮質萎縮，嚴重影響腎臟排尿排毒的功能，此時就算解除尿路梗阻也不能使腎功能完全恢復。腎臟本身疾患，排出人體“廢液”的功能受到影響，若不及時治療，積聚在身體各個組織器官的“廢液”會逐漸增多，水腫逐漸加重，腎功能也會進一步損害，使尿量進一步減少，從而又進一步加重腎功能的損害。2019年11月21日4553
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