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茅夏娃副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 泌尿外科 泌尿系結(jié)石根據(jù)結(jié)石的部位可以分為上尿路結(jié)石與下尿路結(jié)石。上尿路結(jié)石主要包括：腎結(jié)石與輸尿管結(jié)石。上尿路結(jié)石有哪些主要表現(xiàn)呢？上尿路結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)是與活動(dòng)有關(guān)的疼痛和血尿。其程度與結(jié)石的大小、位置、活動(dòng)與否及是否并發(fā)感染和梗阻有關(guān)。一般腎盂內(nèi)較大的結(jié)石，如鹿角狀結(jié)石，因活動(dòng)度小，常無明顯臨床癥狀。而較小的結(jié)石，常因停留或嵌頓于腎盂至膀胱的生理性狹窄處，故可引起明顯的疼痛和血尿。上尿路結(jié)石引起的疼痛可為鈍痛或絞痛。50%的病人都有間歇性發(fā)作的歷史。疼痛部位位于背肋部、腰部或腹部，可為間斷性疼痛或持續(xù)性疼痛。疼痛時(shí)，可僅為腰部不適或脹痛，活動(dòng)或勞累可誘發(fā)或加重。腎絞痛為一種刀割樣劇痛，病人劇痛難忍，輾轉(zhuǎn)不安，常伴大汗、惡心、嘔吐或腹脹。其疼痛放射的部位根據(jù)結(jié)石梗阻部位而有所不同。腎盂輸尿管連接處或上段輸尿管梗阻時(shí)，疼痛沿輸尿管行徑，放射至同側(cè)睪丸或陰唇和大腿內(nèi)側(cè)。輸尿管中段梗阻時(shí)，疼痛放射至中下腹部，右側(cè)極易與急性闌尾炎混淆。結(jié)石位于輸尿管膀胱壁段或輸尿管開口處，常伴有尿頻、尿急及尿道和陰莖頭部放射痛。腎絞痛時(shí)體檢常有肋脊角壓痛，腎區(qū)叩擊痛，腹肌緊張等體征。根據(jù)結(jié)石對(duì)粘膜的損傷程度不同，可表現(xiàn)為肉眼或鏡下血尿，以后者更為常見。體力活動(dòng)后血尿可加重。有時(shí)候活動(dòng)后鏡下血尿是上尿路結(jié)石的惟一臨床表現(xiàn)。上尿路結(jié)石若引起梗阻或感染，可導(dǎo)致腎積水，體檢時(shí)可及腫大的腎臟。感染時(shí)如急性腎盂腎炎或腎積膿時(shí)，可出現(xiàn)發(fā)熱畏寒，疼痛進(jìn)一步加重。雙側(cè)上尿路結(jié)石引起雙側(cè)完全性梗阻或弧腎上尿路結(jié)石完全性梗阻，可導(dǎo)致無尿，即所謂急性梗阻性無尿。2019年03月10日
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閆亮主任醫(yī)師 鄭大一附院 泌尿外科 泌尿系統(tǒng)結(jié)石（也稱為“尿石癥”、“尿路結(jié)石”）是老百姓常見病多發(fā)病。 考古學(xué)證明7000年以前已有尿石存在。由于天氣、水質(zhì)、飲食、遺傳等關(guān)系，泌尿系統(tǒng)結(jié)石近年來的發(fā)病率逐年升高。形象的講，不敢說每棟居民樓都有一個(gè)結(jié)石患者，至少每個(gè)小區(qū)里都會(huì)有得過結(jié)石的人。 我們的泌尿系統(tǒng)好比是一個(gè)“下水管道”，它包括腎臟、腎盂-輸尿管、膀胱以及尿道。泌尿系統(tǒng)結(jié)石就是指這個(gè)“下水管道”中的某個(gè)部位出現(xiàn)了石頭。 石頭從哪里來？ 迄今為止，泌尿系結(jié)石的形成機(jī)制尚未徹底詮釋清楚，但它的來源已被深挖得越來越透徹。 1.流行病學(xué)的因素 我國泌尿系結(jié)石總體發(fā)病率為1%-5%，與患者的性別、年齡、民族、體重指數(shù)、職業(yè)、水質(zhì)、水的攝入量、氣候及地理位置相關(guān)。一般來說,男性更容易發(fā)生結(jié)石，因?yàn)榕泽w內(nèi)的雌激素能夠增加尿液中枸櫞酸的排泄，而枸櫞酸遇到鈣容易形成可溶性的絡(luò)合物，鈣鹽的溶解度升高，結(jié)石發(fā)生率就降低了。另外，飲水量的多少對(duì)結(jié)石的形成有著非常重要的作用，飲水量增多，尿量就自然增多，尿液中能夠形成結(jié)石的物質(zhì)繼而就會(huì)被稀釋了。 2.代謝因素 高鈣尿癥、高鈣血癥、高草酸尿癥、高尿酸尿癥、低枸櫞酸尿癥這些代謝性疾病，都將使尿液中不可溶的物質(zhì)增多，易產(chǎn)生結(jié)石。90%以上的尿路結(jié)石含有鈣的成分。體內(nèi)鈣代謝異常是引起含鈣尿路結(jié)石的重要因素之一。尿石包括結(jié)晶聚集和有機(jī)基質(zhì)，正常人尿中有抑制結(jié)晶形成、生長和聚集的物質(zhì)，包括低分子量的枸櫞酸和焦磷酸，較大分子量的葡糖胺聚糖和腎鈣素等，這些抑制物的變化也可能與結(jié)石的形成有關(guān)。 3.局部解剖因素 只要泌尿系統(tǒng)中存在梗阻，不管是腎盂輸尿管連接部狹窄還是前列腺增生，如果還能遇上泌尿系統(tǒng)的感染，結(jié)石形成的幾率將大大增加。因?yàn)榧?xì)菌將會(huì)使尿液的PH值升高，堿性的環(huán)境下，尿液的黏蛋白容易形成基質(zhì)網(wǎng)架，使析出的不可溶性物質(zhì)黏附、沉淀，就更容易形成結(jié)石了。 4.藥物相關(guān)因素 藥物相關(guān)結(jié)石的形成，既與藥物本身特性有關(guān)，如藥物溶解性差、劑量高、治療時(shí)間長；也與患者的身體情況有關(guān)，如尿量少、尿pH異常、尿液代謝異常、既往結(jié)石病史等。常見的藥物包括比如氨苯蝶啶、磺胺類抗生素、頭孢曲松鈉、環(huán)丙沙星、苯妥英及治療HIV感染的茚地那韋等蛋白酶抑制劑等。 值得強(qiáng)調(diào)的是，夏天，泌尿系結(jié)石也容易找上門。因?yàn)樘鞖庋谉?，人體大量出汗，水分補(bǔ)充不足，尿液濃縮使晶體過度飽和，促進(jìn)晶體沉淀形成，從而增加了結(jié)石形成的概率。而且，長期吃串、喝啤酒容易導(dǎo)致尿酸過高，引發(fā)尿酸類結(jié)石。 不要小瞧石頭的厲害 泌尿結(jié)石對(duì)我們?nèi)梭w的影響程度取決于它的大小、位置以及每個(gè)人個(gè)體的尿路情況。位于腎盂或膀胱的結(jié)石，可以長到5-6cm而沒有任何感覺。 但是，在某些重要的“咽喉要道”，很小的結(jié)石，可能只有半公分大小，就會(huì)引起強(qiáng)烈的癥狀。這就好似“一夫當(dāng)關(guān)，萬夫莫開”，在重要的關(guān)節(jié)點(diǎn)僅需一小點(diǎn)的力。 1.上尿路結(jié)石 包括腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石，常表現(xiàn)為腰部或腹部疼痛。輕則感腰部酸脹或不適，重則呈嚴(yán)重的刀割樣疼痛，這種疼痛極少有人能夠忍受，醫(yī)生稱之為腎絞痛。常突然發(fā)作，疼痛常向下腹部、外陰部和大腿內(nèi)側(cè)放射。絞痛發(fā)作時(shí)，病人常表情痛苦異常，雙手緊壓腹部和腰部，卷曲在床，甚至在床上翻滾，呻吟不已，大汗淋漓。發(fā)作常持續(xù)數(shù)小時(shí)，但亦可數(shù)分鐘即自行緩解。同時(shí)多伴惡心、嘔吐和血尿，多數(shù)血尿只能在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)。 2.下尿路結(jié)石 包括膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石。 1）膀胱結(jié)石常表現(xiàn)為排尿中斷和排尿疼痛。排尿終末時(shí)疼痛加劇，同時(shí)可伴終末血尿?；颊叱ＳP位以求疼痛緩解。結(jié)石若嵌于膀胱頸口，則出現(xiàn)明顯排尿困難，亦可排尿中斷或發(fā)生急性尿潴留，患者必須改變體位或搖晃身體，才能繼續(xù)排尿。 2）尿道結(jié)石表現(xiàn)為排尿困難，呈滴瀝狀，有時(shí)出現(xiàn)尿流中斷及尿潴留。后尿道結(jié)石有會(huì)陰和陰囊部疼痛。陰莖部結(jié)石在疼痛部位可摸到腫塊，用力排尿有時(shí)可將結(jié)石排出。并發(fā)感染者尿道有膿性分泌物。 3.結(jié)石嵌頓 “嵌頓”就是指石頭卡在尿路系統(tǒng)的一些狹窄區(qū)域，其中輸尿管由于存在三個(gè)天然的生理狹窄，最容易形成嵌頓。 “嵌頓的結(jié)石”會(huì)造成“泌尿下水管道”的阻塞，使得上面來的水下不去形成淤積，這里說的上面來的水就是指來自腎臟分泌的尿液。 在阻塞段以上，壓力升高引起腎臟-腎盂-輸尿管的擴(kuò)張積水，長期存在的積水會(huì)壓迫腎臟最終會(huì)引起腎功能的損害甚至腎衰竭。 同時(shí)，滯留的尿液中會(huì)有細(xì)菌繁殖，造成感染，這和日常生活中的“流水不腐，死水易發(fā)臭”是一個(gè)道理。 而且，“結(jié)石-阻塞-感染-促結(jié)石”是一個(gè)惡性循環(huán)，不積極治療將導(dǎo)致病情越發(fā)嚴(yán)重。 總之，無論上尿路還是下尿路結(jié)石，久置不理的后果是嚴(yán)重的，都可能造成不同程度的局部損害、梗阻和感染。腎積水繼發(fā)感染后可形成腎積膿，甚至造成敗血癥，威脅人的生命。腎積水嚴(yán)重時(shí)，影響腎功能，甚至可使整個(gè)腎臟功能喪失，若是雙側(cè)尿路梗阻，就可能導(dǎo)致尿毒癥。有的大的比較固定的或鹿角樣結(jié)石，可長期壓迫尿路粘膜，使上皮脫落、組織潰瘍，嚴(yán)重的還可能引起癌變。 遠(yuǎn)離石頭，預(yù)防和治療都要抓！ 泌尿結(jié)石的病因及臨床表現(xiàn)多種多樣，且復(fù)發(fā)率較高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。隨著科技的進(jìn)步，目前對(duì)泌尿結(jié)石的預(yù)防、藥物及外科治療均有較大的認(rèn)識(shí)和提高。 （一）預(yù)防 1.增加體液攝入 我們小便的時(shí)候，會(huì)發(fā)現(xiàn)如果喝水較多時(shí)，尿液顏色呈透明清亮，如果喝水較少，尿液顏色會(huì)呈黃色。如果飲水過少，尿液會(huì)呈過飽和狀態(tài)，導(dǎo)致結(jié)石形成，推薦每天的液體攝入量在2.5-3L以上，晝夜均勻，使每天的尿量保持在2.0-2.5L以上。推薦多喝檸檬水、橙汁和酸果蔓汁。但是，腎功能和心臟功能不好的人，應(yīng)注意適量飲水，勿過量。 2.調(diào)整飲食結(jié)構(gòu) 改變不良的飲食習(xí)慣，維持飲食營養(yǎng)的綜合平衡。 1）正常范圍或者適當(dāng)程度的高鈣飲食可減少預(yù)防尿路含鈣結(jié)石的復(fù)發(fā)。成人每天鈣的攝入量應(yīng)為1-1.2g。 2）草酸鈣結(jié)石患者避免攝入諸如甘藍(lán)、杏仁、花生、甜菜、西芹、菠菜、紅茶和可可粉等富含草酸的食物。其中，菠菜中草酸的含量最高。 3）高鈉飲食會(huì)增加尿鈣的排泄，每天鈉攝入量應(yīng)少于2g。 4）高蛋白質(zhì)飲食是誘發(fā)尿路含鈣結(jié)石形成的重要危險(xiǎn)因素之一。每天的動(dòng)物蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)該限制在0.8-1.0/Kg/日。 5）減輕體重，保持良好心態(tài)，適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)后，如果水分丟失過多，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充水分。 6）增加水果、蔬菜、粗糧及纖維素的攝入，限制高嘌呤飲食。 3.結(jié)石成份分析，指導(dǎo)預(yù)防復(fù)發(fā) 已經(jīng)患者泌尿結(jié)石的人，可以根據(jù)已排出的結(jié)石或手術(shù)取出的結(jié)石進(jìn)行結(jié)石成份分析，明確其成份，制定有效的預(yù)防措施。比如：尿酸結(jié)石是體內(nèi)嘌呤代謝紊亂的產(chǎn)物，可以采取堿化尿液、少吃動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮、限制高蛋白食物、少喝啤酒等措施預(yù)防；感染性結(jié)石患者應(yīng)控制尿路感染問題；草酸鈣結(jié)石患者應(yīng)少吃菠菜、歐芹、花生和紅茶等富含草酸的食物；磷酸鈣或磷酸鹽類結(jié)石的患者，則應(yīng)少吃蛋黃、豆類和奶類。 4.定期體檢，早發(fā)現(xiàn)早治療 建議每年能夠接受一次泌尿系B超檢查，以發(fā)現(xiàn)是否存在結(jié)石，對(duì)于既往已經(jīng)有結(jié)石的患者，至少每半年復(fù)查一次B超和尿液常規(guī)檢查。 （二）治療 1.藥物治療 藥物治療包括排石及溶石，適用于結(jié)石小于 0.6 cm，癥狀不明顯，無腎功能損害者。 排石方法： 1）多飲水，保持每日尿量2000ml以上，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。 2）服用雙氯芬酸鈉、布洛芬或吲哚美辛栓等陣痛藥物，或α-受體阻滯劑（坦索羅辛）、鈣離子通道拮抗劑，以促進(jìn)輸尿管結(jié)石排出。 3）服用利濕通淋的中藥，如排石顆粒、尿石通、八正散、石葦散等。 4）輔以針灸療法，常用穴位有腎俞、中腕、京門、三陰交和足三里等。 溶石方法：主要應(yīng)用于尿酸結(jié)石、胱氨酸結(jié)石及感染性結(jié)石。 1)尿酸結(jié)石：口服別嘌呤醇；口服枸櫞酸氫鉀鈉或碳酸氫鈉片，維持尿液pH值在6.5～6.8。 2)胱氨酸結(jié)石：口服枸櫞酸氫鉀鈉或碳酸氫鈉片，維持尿液pH值在7.0以上。治療無效者，應(yīng)用青霉胺，注意藥物副作用。 3）感染性結(jié)石：磷酸鎂銨結(jié)石和碳酸磷灰石能被10%的腎溶石酸素及Suby液所溶解；感染明確者需短期或長期抗生素治療；服用氯化銨或甲硫氨酸酸化尿液；感染嚴(yán)重者可使用乙酰羥肟酸、羥基脲抑制脲酶活性。 2. 體外沖擊波碎石 體外沖擊波碎石主要適用于腎臟和輸尿管上段小于 2.5 cm 結(jié)石。當(dāng)結(jié)石體積過大時(shí)，需要多次碎石，結(jié)石清除時(shí)間長，結(jié)石殘留率高。另外，有出血性疾病、感染、帶有心臟起搏器、嚴(yán)重心腦血管疾病、尿路梗阻及妊娠婦女等人群，不適合采用體外沖擊波碎石。短時(shí)間內(nèi)頻繁接受體外碎石容易引起腎臟功能損傷，碎石間隔時(shí)間必須大于一周。 3. 輸尿管鏡碎石取石術(shù) 輸尿管鏡是應(yīng)用細(xì)小的輸尿管鏡經(jīng)尿道插入膀胱，然后上行進(jìn)入到輸尿管，在直視下進(jìn)行碎石。此法主要適用于輸尿管中下段結(jié)石，目前新興的輸尿管軟鏡也可應(yīng)用于部分腎臟結(jié)石患者。有尿路狹窄、嚴(yán)重扭曲的患者不宜采用。 4. 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù) 此法是通過先在患者腰部打一個(gè)直徑約 0.6 厘米的小孔，在皮膚與腎臟之間建立一個(gè)通道，然后將筷子粗細(xì)的內(nèi)窺鏡伸入到腎臟的結(jié)石部位，最后將結(jié)石擊碎、取出。即使結(jié)石體積較大如鹿角形結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)同樣可以適用，是目前治療腎臟結(jié)石應(yīng)用最廣泛的微創(chuàng)手術(shù)方法。 5. 腹腔鏡輸尿管取石 主要適用于原先考慮開放手術(shù)，大于 2 cm 的輸尿管結(jié)石。腹腔鏡輸尿管取石已逐漸代替開放性輸尿管取石，是一種可以選擇的手術(shù)方法。但存在手術(shù)費(fèi)用較貴，術(shù)后漏尿、狹窄等并發(fā)癥。 6. 開放手術(shù)治療 由于開放手術(shù)對(duì)患者會(huì)造成較大的創(chuàng)傷，目前已較少應(yīng)用。2017年08月31日7971
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朱世斌主治醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 泌尿外科 經(jīng)常在門診碰到一些病人，或是坐著輪椅，或是家屬攙扶，彎腰弓背，滿臉痛苦，開口必是“醫(yī)生，我尿結(jié)石發(fā)了，快要痛死了！” 詢問病史，這類病人大多病程很短，一般只有1、2天，有些只有數(shù)個(gè)小時(shí)。發(fā)病時(shí)大多正躺在床上或是剛起床。疼痛常常非常劇烈，“從來沒這么痛過”（大多數(shù)男性患者會(huì)這么說），常伴有惡心和嘔吐（甚至“一喝水就吐”），少部分會(huì)有小便出血。這類患者到我門診來之前，一般在基層醫(yī)院或是急診室已經(jīng)做過了尿常規(guī)和泌尿系彩超。尿常規(guī)提示尿隱血。彩超提示一側(cè)輸尿管結(jié)石伴輕度積水。結(jié)石一般不大，7mm以下；積水也不嚴(yán)重，2cm以下。那么對(duì)于這類“痛到要死”的“尿結(jié)石”，我們應(yīng)該怎么辦呢？ 嚴(yán)格來講，臨床上不用“尿結(jié)石”這個(gè)模糊的說法。泌尿系結(jié)石按部位分為腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石。老百姓口中的“尿結(jié)石”一般是指輸尿管結(jié)石?！澳蚪Y(jié)石發(fā)作”一般指結(jié)石在排出過程中，在輸尿管中發(fā)生崁頓、梗阻，導(dǎo)致輸尿管和腎盂急性擴(kuò)張積水（尿），產(chǎn)生劇烈疼痛的過程（臨床上稱為“腎絞痛”）?！澳蚪Y(jié)石發(fā)作”后主要有兩種結(jié)局：1. 結(jié)石繼續(xù)沿著泌尿道一路向下移動(dòng)，經(jīng)過一段時(shí)間的長途跋涉后，終于得見天日，自行排出體外。2. 結(jié)石因?yàn)轶w積太大或管腔太小等原因，無法自行排出體外，導(dǎo)致腎積水加重，損害腎功能。如果輸尿管結(jié)石2017年03月12日25871
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丁翔主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 泌尿外科 結(jié)石引發(fā)的梗阻及并發(fā)的感染、碎石術(shù)導(dǎo)致結(jié)石內(nèi)部的細(xì)菌及致熱原的釋放都是引發(fā)尿路感染或者全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）甚至尿膿毒血癥的重要因素。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)和逆行途徑的腎內(nèi)手術(shù)（RIRS）是目前治療上尿路結(jié)石常用的微創(chuàng)手術(shù)方式，此兩種手術(shù)圍手術(shù)期都存在感染性并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)會(huì)并發(fā)尿膿毒血癥。尿膿毒血癥即由尿路感染引起的膿毒血癥。當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象即可診斷為尿膿毒血癥。雖然膿毒血癥的主要病原體是革蘭陽性菌，但尿膿毒血癥主要是革蘭陰性菌，且真菌引起的膿毒血癥比率逐漸上升。真菌性尿膿毒血癥并不常見，多見于二重感染及長期留置輸尿管導(dǎo)管的狀態(tài)下，應(yīng)引起足夠重視。目前初步認(rèn)為亞胺培南、去甲腎上腺素、晶體沖擊治療感染性休克有一定積極意義。SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①體溫＞38℃或＜36℃;②心率＞90/min；③呼吸＞20/min或PaCO2＜32.25mmHg；④術(shù)后白細(xì)胞＞12×109/L或＜4×109/L。上述4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)符合≥2項(xiàng)者診斷成立。2015年04月急診患者：患者，女，62歲，張家港人，右側(cè)腰痛一月，有結(jié)石史5年，僅行排石治療一次，一直未予重視，一月前出現(xiàn)右腰痛低熱，與當(dāng)?shù)卦\所消炎解痙治療，效果不佳，且逐漸出現(xiàn)高熱39.5℃、右腰痛加劇，遂來我可求診，入院診斷為右腎輸尿管連接結(jié)石嵌頓，右腎多發(fā)結(jié)石，右側(cè)膿腎，右腎重度積水，入院后積極調(diào)整抗生素，患者血象從入院時(shí)白細(xì)胞15.55×109/L，下降至6.1×109/L，腰痛有所緩解，體溫下降至37.2℃，鑒于考慮右側(cè)膿腎患者病情已趨平穩(wěn)，遂行右側(cè)經(jīng)皮腎穿刺引流膿腎，穿刺成功引流出大量膿液，但10分鐘后患者立即出現(xiàn)寒戰(zhàn)，發(fā)抖以致無法言語，并逐漸出現(xiàn)譫妄，低血壓，遂立即開展針對(duì)膿毒血癥搶救治療，兩周后方逐漸平穩(wěn)，后行腹腔鏡下右側(cè)膿腎切除術(shù)，患者經(jīng)我們醫(yī)護(hù)人員精心搶救，并一度進(jìn)入ICU行血濾治療，最后在死神面前搶回一條命，醫(yī)療費(fèi)用巨大。CT顯示右腎輸尿管連接2cm左右不規(guī)則結(jié)石嵌頓，并導(dǎo)致右腎下極感染繼發(fā)性的結(jié)石形成血象顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)如同-----過山車樣-----驚悚，這對(duì)醫(yī)生絕對(duì)是壓力山大嘿腹腔鏡下膿腎切除可見大量砂礫樣結(jié)石和那枚元兇結(jié)石，腎臟萎縮，皮質(zhì)菲薄，內(nèi)可見大量絮狀膿苔樣改變，以我們中心治療結(jié)石多年的經(jīng)驗(yàn)，此類膿腎千萬不要盲目自信保留，否者后患無窮，切記。術(shù)后病理提示：膿腎合并尿路上皮癌國外有報(bào)道認(rèn)為結(jié)石刺激導(dǎo)致的最常見的尿路上皮腫瘤為鱗狀細(xì)胞癌；中國臺(tái)灣的研究提示結(jié)石刺激引起尿路上皮癌更多見，此外，還有報(bào)道認(rèn)為結(jié)石刺激導(dǎo)致腎細(xì)胞癌的概率可能高于尿路上皮癌。目前此類現(xiàn)象尚無定論，綜合各類文獻(xiàn)，我們初步認(rèn)為腎結(jié)石是腎盂腫瘤的發(fā)病的高危因素，且以尿路上皮癌和鱗狀細(xì)胞癌較為常見。腎結(jié)石引起腎盂腫瘤可能的發(fā)病機(jī)制包括：(1)結(jié)石本身對(duì)腎盂黏膜的長期機(jī)械性刺激，結(jié)石的慢性刺激可引起腎盂鱗狀上皮和腺上皮化生、惡變；(2)結(jié)石合并感染后對(duì)腎盂黏膜的慢性炎癥刺激；(3)結(jié)石合并梗阻，致使尿液淤滯，尿源性致癌物對(duì)腎盂黏膜的長期作用。尿路結(jié)石伴梗阻積水時(shí)，腎臟受積水長期壓迫發(fā)生萎縮，腎臟發(fā)生缺血性變化，因此，腫瘤往往發(fā)展緩慢，臨床特征隱匿。一旦手術(shù)去除結(jié)石，解除梗阻，腎臟供血得以改善，腎盂腫瘤往往迅速發(fā)展，如果不及時(shí)診斷和治療，預(yù)后很差。2019年06月手術(shù)患者，女性，65歲，鹽城市人，右側(cè)腰痛不適十余年，加重一周入院，十年來患者自覺右酸痛一直未予重視，近期來子女帶其到上海一三甲醫(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)右腎多發(fā)結(jié)石，右腎重度積水，右腎皮質(zhì)萎縮，GFR：左腎GFR：27.0ml/min，左腎功能中度下降，右腎GFR：0.64ml/min，右腎已喪失功能，腎功能：Cr120umol/L；遂來我院求診；術(shù)前診斷：右腎多發(fā)結(jié)石，右腎重度積水，右腎無功能，鑒于左腎盂輸尿管連接部結(jié)石梗阻時(shí)間太長，右腎已無功能，實(shí)質(zhì)萎縮，呈皮囊樣改變，最終只能行腹腔鏡下右側(cè)腎輸尿管切除術(shù)，一并取出皮囊腎和右腎多發(fā)結(jié)石。CT檢查提示：右腎多發(fā)結(jié)石，右腎重度積水，右腎皮質(zhì)萎縮，左腎竇鈣鹽沉積，左腎小囊樣低密度灶。術(shù)后腹膜后減壓滲出明顯，予以輸血對(duì)癥處理術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈纖細(xì)，萎縮明顯腎靜脈萎縮，匯入中央靜脈萎縮腎臟呈皮囊樣改變，皮質(zhì)菲薄腎結(jié)石由于嵌頓時(shí)間過長，引起腎盂腎盞分隔形成，互相并不連通，形成包裹性的感染灶2016年5月PCNL手術(shù)患者，女性，47歲，左腎鑄型結(jié)石，左膿腎，經(jīng)皮腎穿刺引流出大量膿液，2周后行PCNL治療PCNL術(shù)中沿原先穿刺通道進(jìn)入集合系統(tǒng)，可見大量膿苔及疤痕等炎性組織大量膿苔附著于結(jié)石表面患者為感染性混合結(jié)石，質(zhì)地松脆，予以清除，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，防治膿毒血癥發(fā)生。2017年3月PCNL手術(shù)患者，女性，52歲，右腎多發(fā)結(jié)石，右膿腎，右孤立腎，糖尿病，患者因右側(cè)腰痛伴反復(fù)發(fā)熱兩周，來院后經(jīng)抗炎治療后行經(jīng)皮右腎穿刺引流出大量膿液，終止手術(shù)，充分引流1月后再行PCNL治療。PCNL術(shù)中擴(kuò)張進(jìn)入集合系統(tǒng)，見大量膿液涌出，需立即中止手術(shù)，防止尿源性膿毒血癥發(fā)生，否則患者有因感染性休克死亡的風(fēng)險(xiǎn)。一月后沿原先穿刺通道進(jìn)入腎盂及腎盞，仍可見引流不暢的腎盞內(nèi)結(jié)石表面仍有可見少許膿苔及炎性組織清除結(jié)石后可見腎乳頭由于慢性炎癥都已經(jīng)壞死，此膿腎已經(jīng)達(dá)到腎切的標(biāo)準(zhǔn)，只是由于病人為只有一個(gè)腎臟的孤立腎患者，一旦切除，患者只能血透治療了，與患者家屬溝通后，醫(yī)患雙方都冒著巨大風(fēng)險(xiǎn)來進(jìn)行了保腎的手術(shù)，以延長患者達(dá)到需要血透治療的時(shí)間而已，這一類感染性結(jié)石引起的膿腎往往即使結(jié)石清除，但由于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的慢性炎癥長期存在，腎臟會(huì)逐漸萎縮失去功能，或膿腎遷延不愈甚至形成竇道，預(yù)后極差。2018年11月手術(shù)患者，男性，77歲，張家港人，右側(cè)腰酸不適兩年伴反復(fù)發(fā)熱三周入院，既往患者有右腎囊腫、和糖尿病史，兩年來患者自覺右側(cè)腰酸未予重視，三周前自覺右側(cè)腰痛明顯加劇，且出現(xiàn)發(fā)熱畏寒，體溫波動(dòng)于38-39度左右，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院消炎補(bǔ)液解痙無效后，CT:左腎囊腫，右腎多發(fā)復(fù)雜性囊腫，雙腎結(jié)石、右腎積水，右側(cè)輸尿管上段結(jié)石約1.0cm；腎功能：Cr130.1umol/L；尿常規(guī)：WBC1411.67/HP,C反應(yīng)蛋白57，鑒于右輸尿管結(jié)石梗阻時(shí)間太長，右腎已形成感染灶，且炎癥指標(biāo)明顯升高，右腎區(qū)叩擊痛明顯，考慮膿腎可能性極大，遂行右側(cè)經(jīng)皮腎穿刺引流術(shù)，留置一根腎造瘺管于腎囊腫感染灶、另外一根置于腎盂，均引出大量膿液，積極控制感染一周，擇期行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于直徑＞2.5cm的腎結(jié)石伴或不伴腎積水，中段尿培養(yǎng)陰性的情況下，使用預(yù)防性抗生素組術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎盂尿及結(jié)石培養(yǎng)陽性的比例更低，術(shù)后發(fā)熱機(jī)率更低，可降低膿毒血癥及內(nèi)毒素血癥風(fēng)險(xiǎn)分別達(dá)69％及78％。從統(tǒng)計(jì)分析顯示以上措施可減少術(shù)后SIRS?的發(fā)生，但不能杜絕其發(fā)生，只是對(duì)術(shù)后多數(shù)SIRS患者治療有利。這說明在目前的醫(yī)學(xué)條件下開展針對(duì)結(jié)石的相關(guān)手術(shù)尚不能完全避免SIRS、膿毒血癥、感染性休克的發(fā)生，對(duì)于結(jié)石病人來說“結(jié)石要腎，而感染要命”這句名言，絕對(duì)不是唬人的，值得醫(yī)患雙方重視。雙側(cè)輸尿管結(jié)石、石街引起尿路梗阻需要及時(shí)行經(jīng)皮腎穿刺，解除梗阻，保護(hù)腎功，降低感染因素。2019年1月右腎下盞結(jié)石合并感染，控制感染后一期行輸尿管軟鏡下套石籃取石術(shù)。軟鏡視野下可見右腎下盞大量膿苔予以沖開膿苔方可見伴膿苔附著的感染性結(jié)石予以套石籃完整套取結(jié)石由于患者為反復(fù)多發(fā)結(jié)石體質(zhì)，曾經(jīng)過多次開放手術(shù)，PCNL和軟鏡治療，輸尿管已擴(kuò)張明顯，遂直接將結(jié)石沿?cái)U(kuò)張的輸尿管套出取出的結(jié)石可見膿苔附著結(jié)石分析提示為感染性含鈣混合結(jié)石大腸桿菌等產(chǎn)氣細(xì)菌導(dǎo)致的感染對(duì)于一名專業(yè)治療結(jié)石的醫(yī)生來說，無論您的手術(shù)技藝多么高超，您治療的結(jié)石病人越多，您就會(huì)遇到更多的患者發(fā)生RIRS、膿毒血癥；既然命中注定，躲是躲不掉的，我們醫(yī)生需要時(shí)刻保持一顆敬畏之心，術(shù)前充分準(zhǔn)備，加強(qiáng)抗感染；術(shù)中發(fā)揮技術(shù)熟練的特長，減少腎內(nèi)壓，縮短手術(shù)時(shí)間；術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，爭(zhēng)取做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。SIRS、膿毒血癥、和感染性休克是一個(gè)連續(xù)的臨床過程。與其他膿毒血癥一樣，影響尿膿毒血癥預(yù)后的一個(gè)關(guān)鍵在于患者能否得到早期的診斷和治療。需要對(duì)尿膿毒血癥患者嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。其主要措施包括，保證引流通暢、提高器官的灌注水平、充分的生命支持治療以及合適的抗生素藥物治療。2016年08月10日10314
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魏武然主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 泌尿外科 一：概述定義：發(fā)生于泌尿系統(tǒng)的結(jié)石，又稱尿石癥。包括腎、輸尿管、膀胱和尿道的結(jié)石。泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位。2. 分類：按結(jié)石成因可以分為代謝性結(jié)石、感染性結(jié)石、藥物性結(jié)石和特發(fā)性結(jié)石；按結(jié)石含鈣密度高低可分為含鈣結(jié)石和非含鈣結(jié)石；按結(jié)石部位可分為上尿路結(jié)石和下尿路結(jié)石。3. 病因：影響結(jié)石形成的因素很多，年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境因素、飲食習(xí)慣和職業(yè)對(duì)結(jié)石的形成影響很大。身體的代謝異常、尿路的梗阻、感染、異物和藥物的使用是結(jié)石形成的常見病因。二：診斷要點(diǎn)（一） 癥狀：結(jié)石在尿路中不同的位置出現(xiàn)，癥狀也不完全一樣：腎結(jié)石，輸尿管結(jié)石病人多有腰腹部鈍痛，隱痛或絞痛，并伴有血尿，常常突然發(fā)作。40%腎結(jié)石患者會(huì)有腎絞痛，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)生休克。膀胱結(jié)石病人則常有下腹疼痛和尿頻，尿痛等排尿障礙等癥狀。尿道結(jié)石大部分來自膀胱，其癥狀是會(huì)陰部劇烈疼痛后出現(xiàn)急性排尿困難，點(diǎn)滴狀排尿伴尿痛和血尿，急性尿潴留。（二） 體征： 1．望診：腰部及下腹部是否豐滿。 2. 觸診：腰部及下腹部是否有觸痛，皮溫是否升高。 3. 叩診：肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)是否有壓痛，腎區(qū)是否有扣痛。（三） 影像學(xué)檢查：1. B 超（推薦） 超聲波檢查簡便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)傷，可以發(fā)現(xiàn)2mm以上X線陽性及陰性結(jié)石。超聲可作為泌尿系結(jié)石的常規(guī)檢查方法，尤其是在腎絞痛時(shí)作為首選方法。2. 尿路平片（KUB平片）（推薦） 尿路平片可以發(fā)現(xiàn)90%左右X線陽性結(jié)石，不同成分的結(jié)石顯影程度依次為：草酸鈣、磷酸鈣和磷酸鎂銨、胱氨酸、含尿酸鹽結(jié)石。單純性尿酸結(jié)石和黃嘌呤結(jié)石能夠透過X線（X線陰性），胱氨酸結(jié)石在尿路平片上的顯影比較淡。3. 靜脈尿路造影 （IVU）（推薦） 靜脈尿路造影應(yīng)該在尿路平片的基礎(chǔ)上進(jìn)行，其價(jià)值在于了解尿路的解剖，確定結(jié)石在尿路的位置，發(fā)現(xiàn)尿路平片上不能顯示的X線陰性結(jié)石。4. CT掃描（可選擇） 泌尿系結(jié)石的診斷通常不需要做CT檢查。增強(qiáng)CT能夠顯示腎臟積水的程度和腎實(shí)質(zhì)的厚度，從而反映了腎功能的改變情況。5. 逆行或經(jīng)皮腎穿刺造影（可選擇） 屬于創(chuàng)傷的檢查方法，僅在靜脈尿路造影不顯影或顯影不良以及懷疑是X線陰性結(jié)石、需要作進(jìn)一步的鑒別診斷時(shí)應(yīng)用。6. 磁共振水成像（MRU）（可選擇） 一般不用于結(jié)石的檢查。但是，磁共振水成像（MRU）對(duì)于不適合做靜脈尿路造影的患者（例如造影劑過敏、嚴(yán)重腎功能損害、兒童和孕婦等）可考慮采用。7. 放射性核素（可選擇） 可以顯示泌尿系統(tǒng)的形態(tài)，提供腎臟血流灌注、腎功能及尿路梗阻情況等信息。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查1. 常規(guī)檢查 結(jié)石患者的實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括血液分析、尿液分析和結(jié)石分析。2. 復(fù)雜性腎結(jié)石的尿液分析 復(fù)雜性腎結(jié)石患者（指結(jié)石反復(fù)復(fù)發(fā)、有或無腎內(nèi)殘石和特別的危險(xiǎn)因素的患者）可選擇進(jìn)一步的尿液分析。3. 檢查結(jié)果評(píng)價(jià) 測(cè)定血清/血漿鈣有助于甲狀旁腺功能亢進(jìn)（HPT）或其他與高鈣血癥有關(guān)疾病的診斷。三：治療（一） 腎絞痛的治療 1. 藥物治療 腎絞痛是泌尿外科的常見急癥，用藥物前注意與其他急腹癥仔細(xì)鑒別。（1） 非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物： 常用藥物有雙氯芬酸鈉（扶他林）和吲哚美辛（消炎痛）雙氯芬酸鈉常用方法為50mg ，肌肉注射。消炎痛用法為25mg， 口服，或者消炎痛栓劑100mg，肛塞。（2）阿片類鎮(zhèn)痛藥：為阿片受體激動(dòng)劑，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，常用藥物有二氫嗎啡酮（5～10mg，肌肉注射）、哌替啶（50～100mg， 肌肉注射）、強(qiáng)痛定（50～100mg，肌肉注射）和曲馬朵（100mg，肌肉注射）等。（3）解痙藥：①M(fèi)型膽堿受體阻斷劑，常用藥物有硫酸阿托品和654-2，通常劑量為20 mg，肌肉注射；②黃體酮；③鈣離子阻滯劑，硝苯地平10 mg口服或舌下含化；④α受體阻滯劑（坦索羅辛）。對(duì)首次發(fā)作的腎絞痛治療應(yīng)該從非甾體抗炎藥開始，嗎啡和其他阿片類藥物應(yīng)該與阿托品等解痙藥一起聯(lián)合使用。2. 外科治療 當(dāng)疼痛不能被藥物緩解或結(jié)石直徑大于6mm時(shí)，應(yīng)考慮采取外科治療措施：（1）體外沖擊波碎石治療（ESWL），將ESWL作急癥處置的措施，通過碎石不但能控制腎絞痛，而且還可以迅速解除梗阻。（2）輸尿管內(nèi)放置支架，還可以配合ESWL治療。（3）經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)。（4）經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)，特別適用于結(jié)石梗阻合并嚴(yán)重感染的腎絞痛病例。（二） 排石治療1. 適應(yīng)證（1）結(jié)石直徑小于0.6 cm；（2）結(jié)石表面光滑；（3）結(jié)石以下尿路無梗阻；（4）結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周；（5）特殊成分的結(jié)石，對(duì)尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石推薦采用排石療法；（6）經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及ESWL術(shù)后的輔助治療。2. 排石方法 （1）每日飲水2000～3000 ml，晝夜均勻。 （2）雙氯芬酸鈉栓劑肛塞：推薦應(yīng)用于輸尿管結(jié)石。（推薦級(jí)別A） （3）口服α-受體阻滯劑（坦索羅辛）或鈣離子通道拮抗劑：促進(jìn)輸尿管結(jié)石排出。（推薦級(jí)別B） （4）中醫(yī)中藥：常用穴位有腎俞、中腕、京門、三陰交和足三里等。 （5）溶石療法：推薦應(yīng)用于尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石。尿酸結(jié)石：口服別嘌呤醇；口服枸櫞酸氫鉀鈉或碳酸氫鈉片，維持尿液pH值在6.5～6.8。胱氨酸結(jié)石：口服枸櫞酸氫鉀鈉或碳酸氫鈉片，維持尿液pH值在7.0以上。治療無效者，應(yīng)用青霉胺，注意藥物副作用。 （6）適度運(yùn)動(dòng)：根據(jù)結(jié)石部位的不同選擇體位排石。（三） 腎結(jié)石的治療1. 治療選擇 包括體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PNL）、輸尿管軟鏡、腹腔鏡取石術(shù)以及開放手術(shù)等。（1）ESWL成為目前治療直徑≤20mm或表面積≤300mm2的腎結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)方法。（2）經(jīng)皮穿刺行介入溶石治療可作為胱氨酸結(jié)石的輔助治療手段。（3）對(duì)于尿酸結(jié)石，口服溶石藥物是首選的治療措施。2. 體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL） 禁忌證：孕婦、不能糾正的出血性疾病、結(jié)石以下尿路有梗阻、嚴(yán)重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭，嚴(yán)重心律失常和泌尿系活動(dòng)性結(jié)核等。⑴ 結(jié)石的大?。褐睆叫∮?0 mm的腎結(jié)石應(yīng)首選ESWL治療；直徑大于20 mm 的結(jié)石和鹿角形結(jié)石可采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PNL）或聯(lián)合應(yīng)用ESWL 。若單用ESWL治療，建議于ESWL前插入雙J管。⑵ 結(jié)石的位置：腎盂結(jié)石、腎中盞和上盞結(jié)石的療效較下盞結(jié)石好。⑶ 結(jié)石的成分：磷酸銨鎂和二水草酸鈣結(jié)石易粉碎，尿酸結(jié)石可配合溶石療法進(jìn)行ESWL，一水草酸鈣和胱氨酸結(jié)石較難粉碎。⑷ 解剖異常：馬蹄腎、異位腎和移植腎結(jié)石等腎臟集合系統(tǒng)的畸形會(huì)影響結(jié)石排出。⑸ ESWL治療次數(shù)和治療間隔時(shí)間：推薦ESWL治療次數(shù)不超過3～5次，間隔的時(shí)間以10～14天為宜。3. 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PNL） ⑴ 適應(yīng)證 1) 完全性和不完全性鹿角結(jié)石、≥2 cm的腎結(jié)石、有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石、體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結(jié)石。 2) 輸尿管上段L4以上、梗阻較重或長徑>1.5 cm的大結(jié)石。 3) 特殊類型的腎結(jié)石，包括小兒腎結(jié)石梗阻明顯、肥胖病人的腎結(jié)石、腎結(jié)石合并輸尿管狹窄、孤立腎合并結(jié)石梗阻、馬蹄腎并梗阻、移植腎合并梗阻以及無積水的腎結(jié)石。 (2) 禁忌證1) 未糾正的全身出血性疾病。2) 嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術(shù)者。3) 未控制的糖尿病和高血壓者。 4) 盆腔游走腎或重度腎下垂者。5) 脊柱嚴(yán)重后凸或側(cè)彎畸形、極肥胖或不能耐受俯臥位者亦為相對(duì)禁忌證，但可以采用仰臥、側(cè)臥或仰臥斜位等體位進(jìn)行手術(shù)。6) 服用阿司匹林、華法林等抗凝藥物者，需停藥2周。 (3) 治療方案和原則 1) 經(jīng)皮腎取石術(shù)（PNL）推薦首選微造瘺PNL。2)早期宜選單發(fā)腎盂結(jié)石合并中度以上腎積水，病人體形中等偏瘦等簡單病例。3) 復(fù)雜或體積過大的腎結(jié)石不排除開放手術(shù)處理可能。4) 合并腎功能不全者或腎積膿先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流，再二期取石。5) 完全鹿角形腎結(jié)石可分期多次多通道取石，但手術(shù)次數(shù)不宜過多（一般單側(cè)取石≤3次），時(shí)間不宜過長，多次PNL后仍有直徑＞0.4 cm的殘石，可聯(lián)合應(yīng)用ESWL。4. 輸尿管鏡取石術(shù)(1) 適應(yīng)證1) ESWL定位困難的、X線陰性腎結(jié)石（＜2 cm）。2) ESWL術(shù)后殘留的腎下盞結(jié)石。3) 嵌頓性腎下盞結(jié)石，ESWL治療的效果不好。4) 極度肥胖、嚴(yán)重脊柱畸形，建立PNL通道困難。5) 結(jié)石堅(jiān)硬（如一水草酸鈣結(jié)石、胱氨酸結(jié)石等），不利于ESWL治療。6) 伴盞頸狹窄的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石。(2) 禁忌證1) 不能控制的全身出血性疾病。2) 嚴(yán)重的心肺功能不全，無法耐受手術(shù)。3) 未控制的泌尿道感染。4) 嚴(yán)重尿道狹窄，腔內(nèi)手術(shù)無法解決。5) 嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形，截石位困難。5. 開放性手術(shù)(1) 適應(yīng)證1) ESWL、URS和（或）PNL作為腎結(jié)石治療方式存在禁忌證。2) ESWL、PNL、URS手術(shù)治療失敗，或上述治療方式出現(xiàn)并發(fā)癥需開放手術(shù)處理。3) 存在同時(shí)需要開放手術(shù)處理的疾病，例如腎內(nèi)集合系統(tǒng)解剖異常、漏斗部狹窄、腎盂輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉(zhuǎn)不良等。(2) 可供選擇的手術(shù)方式1) 單純性腎盂或腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)。2) 腎盂腎實(shí)質(zhì)聯(lián)合切開取石術(shù)。3) 無萎縮性腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)。4) 放射狀腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)。5) 腎臟部分切除術(shù)和全切除術(shù)。6. 溶石治療 (1) 感染性結(jié)石：磷酸鎂銨和碳酸磷灰石。方案：①短期或長期的抗生素治療；②使用氯化銨1g，2～3次/d，或者甲硫氨酸500 mg，2～3次/d；③對(duì)于嚴(yán)重感染者，使用尿酶抑制劑，例如乙酰羥肟酸和羥基脲等；建議乙酰羥肟酸的首劑為250 mg，2次/d，服用3～4周，如果患者能耐受，則可將劑量增加到250 mg，3次/d。(2) 胱氨酸結(jié)石：胱氨酸在堿性環(huán)境中可溶解。應(yīng)多飲水、保持每日尿量在3000 ml以上，保持夜間尿量要多?？诜蹤此釟溻涒c或碳酸氫鈉片，維持尿液pH值在7.0以上。(3) 尿酸結(jié)石：方案：①24小時(shí)尿量至少達(dá)到2000～2500ml以上；②口服別嘌呤醇300 mg，2～3次/d；③使用枸櫞酸氫鉀鈉2～3 mmol，3次/d，或者枸櫞酸鉀6～10 mmol，2、3次/d，或者枸櫞酸鉀鈉9～18 mmol，2～3次/d，使尿液pH值在6.8～7.2 之間。7. 特殊類型腎結(jié)石的治療(1) 鹿角形腎結(jié)石：充滿腎盂和至少1個(gè)腎盞的結(jié)石。PNL應(yīng)作為首選的治療手段；若以單通道的PNL無法清除所有結(jié)石，可以建立第二、第三條微創(chuàng)經(jīng)皮腎通道，進(jìn)行多通道碎石取石術(shù)，但手術(shù)的次數(shù)不宜過多（一般單側(cè)取石≤3次）。(2) 馬蹄腎腎結(jié)石：可依照前面所提到的一般結(jié)石的處理原則進(jìn)行治療。(3) 孤立腎腎結(jié)石：孤立腎病人分二期手術(shù)較安全。 (4) 移植腎腎結(jié)石：腎移植伴腎結(jié)石的患者采用ESWL和PNL治療。 (5) 腎盞憩室結(jié)石：腎盞憩室結(jié)石可采用ESWL、PNL或逆行輸尿管軟鏡來處理。(6) 盆腔腎腎結(jié)石：推薦使用ESWL治療。(7) 海綿腎結(jié)石：采用ESWL、URL或PNL治療?？诜蹤此嶂苿┘熬S生素B6、增加液體的攝入以抑制結(jié)石的生長。(8) 小兒腎結(jié)石：小兒腎結(jié)石一般可用ESWL治療。(9) 過度肥胖病人：推薦選用PNL或開放手術(shù)。（四）輸尿管結(jié)石的治療1. 治療選擇 目前治療輸尿管結(jié)石的方法有ESWL、輸尿管腎鏡碎石術(shù)、腹腔鏡及開放手術(shù)、溶石治療和藥物治療。 2. 體外沖擊波碎石術(shù)（ ESWL） ESWL療效與結(jié)石的大小、結(jié)石被組織包裹程度及結(jié)石成分有關(guān)。對(duì)直徑≤25px上段輸尿管結(jié)石首選ESWL，＞25px的結(jié)石可選擇ESWL、輸尿管鏡（URS）和PNL取石；對(duì)中下段輸尿管結(jié)石可選用ESWL和URS。3. 輸尿管鏡取石術(shù) (1) 適應(yīng)證 1) 輸尿管下段結(jié)石。 2) 輸尿管中段結(jié)石。 3) ESWL失敗后的輸尿管上段結(jié)石。 4) ESWL后的“石街”。 5) 結(jié)石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤。 6) X線陰性的輸尿管結(jié)石。 7) 停留時(shí)間長的嵌頓性結(jié)石而ESWL困難。4. 輸尿管結(jié)石的開放手術(shù)和腹腔鏡治療 開放性手術(shù)僅用在ESWL和輸尿管鏡碎石、取石治療失敗的情況下。 5. 溶石治療（詳見腎結(jié)石有關(guān)章節(jié)）（五） 膀胱和尿道結(jié)石的治療1. 膀胱結(jié)石 (1) 治療選擇膀胱結(jié)石治療原則：①取出結(jié)石；②糾正形成結(jié)石的原因。 (2) 腔內(nèi)治療：經(jīng)尿道膀胱結(jié)石的腔內(nèi)治療方法是目前治療膀胱結(jié)石的主要方法。 1) 經(jīng)尿道激光碎石術(shù)（首選）：鈥激光碎石是目前治療膀胱結(jié)石的有效方法。 2) 經(jīng)尿道氣壓彈道碎石術(shù)（推薦）： 3) 經(jīng)尿道機(jī)械碎石術(shù)(可選)：。大力碎石鉗碎石治療適用于2 cm左右的膀胱結(jié)石。 4) 經(jīng)尿道膀胱超聲碎石術(shù)和經(jīng)尿道液電碎石術(shù)：目前已經(jīng)較少使用。(3) 體外沖擊波碎石術(shù)：兒童或成人原發(fā)性膀胱結(jié)石≤30 mm可以采用ESWL。 (4) 膀胱結(jié)石的開放手術(shù)治療：膀胱切開取石術(shù)不作為膀胱結(jié)石的首選治療方法，其相對(duì)適應(yīng)證：①較復(fù)雜的兒童膀胱結(jié)石；②巨大結(jié)石；③嚴(yán)重的前列腺增生或尿道狹窄者；④膀胱憩室內(nèi)結(jié)石；⑤膀胱內(nèi)圍繞異物形成的大結(jié)石；⑥同時(shí)合并需開放手術(shù)的膀胱腫瘤。2. 尿道結(jié)石 以男性為主。（1）治療選擇：大部分后尿道的結(jié)石可以采取類同膀胱結(jié)石的方法，如鈥激光或氣壓彈道碎石。（2）并發(fā)癥：開放手術(shù)和腔內(nèi)技術(shù)治療尿道結(jié)石術(shù)后的主要并發(fā)癥是尿道狹窄。（六）結(jié)石治療的注意事項(xiàng)1. 雙側(cè)上尿路結(jié)石的處理原則①雙側(cè)輸尿管結(jié)石，如果總腎功能正?；蛱幱谀I功能不全代償期，血肌酐值＜178.0μmol/ L，先處理梗阻嚴(yán)重一側(cè)的結(jié)石；如果總腎功能較差，先治療腎功能較好一側(cè)的結(jié)石。②雙側(cè)輸尿管結(jié)石的客觀情況相似，先處理主觀癥狀較重或技術(shù)上容易處理的一側(cè)結(jié)石。③一側(cè)輸尿管結(jié)石，另一側(cè)腎結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石。④雙側(cè)腎結(jié)石，一般先治療容易處理且安全的一側(cè)。⑤孤立腎上尿路結(jié)石或雙側(cè)上尿路結(jié)石致急性梗阻性無尿，應(yīng)先行輸尿管逆行插管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，再二期手術(shù)。⑥對(duì)于腎功能處于尿毒癥期，先行血液透析，同時(shí)行輸尿管逆行插管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)。2. 合并尿路感染的結(jié)石的處理原則取石之前應(yīng)該使用抗生素治療，對(duì)于梗阻表現(xiàn)明顯、集合系統(tǒng)有感染的結(jié)石患者，需進(jìn)行置入輸尿管支架管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)等處理。上尿路結(jié)石梗阻并發(fā)感染、尤其是急性炎癥期的不宜碎石，否則易發(fā)生炎癥擴(kuò)散甚至出現(xiàn)膿毒血癥，必須先控制感染。3. 殘石碎片的處理 結(jié)石殘余物的直徑≤4 mm，為殘余碎片，≥5 mm的結(jié)石為殘余結(jié)石。殘石直徑＞20 mm（300 mm2）的患者，可采用ESWL或PNL， 在ESWL前，置入雙J管。4. 石街的治療 原因：①一次粉碎結(jié)石過多；②結(jié)石未能粉碎為很小的碎片；③兩次碎石間隔時(shí)間太短；④輸尿管有炎癥、息肉、狹窄和結(jié)石等梗阻；⑤碎石后患者過早大量活動(dòng)；⑥ESWL引起腎功能損害，排出碎石塊的動(dòng)力減弱； ⑦ESWL術(shù)后綜合治療關(guān)注不夠。如果石街形成3周后不處理，腎功能將受影響；如果石街完全堵塞輸尿管，6周后腎功能將會(huì)完全喪失。在對(duì)較大的腎結(jié)石進(jìn)行ESWL之前放置雙J管，可降低石街的發(fā)生率。5. 妊娠合并結(jié)石的治療 妊娠中、晚期合并泌尿系結(jié)石較妊娠早期者多見，表現(xiàn)與非妊娠期癥狀相似，多以腎絞痛就診。鑒于X線對(duì)胎兒的致畸等影響，妊娠合并結(jié)石患者禁用放射線檢查，MRI對(duì)腎衰竭患者以及胎兒是安全的。首選保守治療，包括多飲水、適當(dāng)增加活動(dòng)量、輸液利尿、解痙、止痛和抗感染等措施促進(jìn)排石。本文系魏武然醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年05月25日8317
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齊進(jìn)春主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 泌尿外科 五一小長假，朋友圈被一篇《一個(gè)死在百度和部隊(duì)醫(yī)院之手的年輕人》以及和其相關(guān)的各種報(bào)道刷屏了，我對(duì)魏則西患癌死亡以及百度搜索還有某部隊(duì)醫(yī)院不做評(píng)論。（嘿嘿，似乎我評(píng)論也沒有任何作用?。?。我想說的是人吃五谷雜糧，總要生病，一些病比較小但你很難受，例如感冒，你要急著去看醫(yī)生。一些病其實(shí)很嚴(yán)重，但你可能沒啥感覺，而你往往會(huì)忽視掉，自己胡亂用些藥，而不去看醫(yī)生，例如我接下來要說的血尿。血尿君：是不是啊，哥，你別在這嚇唬人了。齊大夫：哥就是哥，哥不是傳說，表急啊，我接著說。血尿就是血尿是指離心沉淀尿中每高倍鏡視野≥3個(gè)紅細(xì)胞，或非離心尿液超過1個(gè)或1小時(shí)尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過10萬，或12小時(shí)尿沉渣計(jì)數(shù)超過50萬，均示尿液中紅細(xì)胞異常增多，是常見的泌尿系統(tǒng)癥狀。輕者僅鏡下發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞增多，稱為鏡下血尿；重者外觀呈洗肉水樣或含有血凝塊，稱為肉眼血尿。血尿君：齊大夫，你這在搞啥捏，完全不懂，能不能說的通俗點(diǎn)。齊大夫：好的，其實(shí)說白了就是尿中帶血，嚴(yán)重了可以有血凝塊，輕的話只有在化驗(yàn)的時(shí)候才能發(fā)現(xiàn)尿中紅細(xì)胞增多。血尿君：那最常見于哪些疾病呢？齊大夫：嘿嘿，問得好，血尿最常見于泌尿系炎癥，泌尿系結(jié)石還有泌尿系腫瘤3大類疾病，另外還可見于外傷，結(jié)核，泌尿系畸形等等疾病。血尿君：那如果我尿血了，怎么初步判斷是哪種病呢？齊大夫：好，其實(shí)根據(jù)病人自身癥狀還是可以有個(gè)初步判斷的，比如泌尿系炎癥引起的血尿往往伴有尿頻、尿急、尿痛以及發(fā)熱等不適，結(jié)石的話可以伴有腰背部疼痛等等，病人自己感到非常難受，會(huì)主動(dòng)來就醫(yī)，因此很容易就確診了。血尿君：哪種血尿最可怕呢？齊大夫：嗯，問到重點(diǎn)了，其實(shí)最可怕也是最容易被人忽視的就是無癥狀性血尿，也就是說除了血尿，沒有任何其他感覺，病人往往自行口服一些消炎藥物啥的，能夠暫時(shí)控制血尿，但是過一段時(shí)間，血尿又出現(xiàn)了。如此反復(fù)，等來就醫(yī)時(shí)已經(jīng)耽誤了。血尿君：啊，你說的這種血尿不是傳說中的癌吧，好恐怖啊。齊大夫：嗯，還真被你給說著了，這種沒有任何癥狀的血尿很可能是泌尿系統(tǒng)（包括腎臟，輸尿管，膀胱等等）長了腫瘤，而且惡性腫瘤居多。血尿君：啊，那我該如何是好，我有血尿了該怎么辦？齊大夫：如果出現(xiàn)血尿建議到大型正規(guī)醫(yī)院如河北省二院泌尿外科就診，我們會(huì)根據(jù)情況給你做B超或CT檢查來進(jìn)一步判斷你的病情，是否需要手術(shù)等等。血尿君：齊大夫，我大概明白了，出現(xiàn)血尿應(yīng)該立刻就診，明確病情，堅(jiān)決不讓癌癥找上門，或者早期發(fā)現(xiàn)，治療成功率高。齊大夫：嗯嗯，你說的對(duì)，今天就講到這里，如果還有需要的話，我會(huì)繼續(xù)科普相關(guān)知識(shí)。齊大夫簡介：河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院副主任醫(yī)師亞洲男科學(xué)協(xié)會(huì)青年委員河北省醫(yī)學(xué)會(huì)男科學(xué)分會(huì)青年委員本文系齊進(jìn)春醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年05月05日9912
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曹奇峰副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 尿路結(jié)石自診 尿路結(jié)石的癥狀主要表現(xiàn)為排尿困難和疼痛，所以尿路結(jié)石自診應(yīng)從這兩方面入手。 排尿困難 結(jié)石常阻塞尿道引起排尿困難、排尿費(fèi)力，尿線變細(xì)、滴瀝，甚至急性尿潴留。有時(shí)出現(xiàn)血尿，合并感染時(shí)可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛。 排尿疼痛 排尿時(shí)出現(xiàn)疼痛，上尿道結(jié)石疼痛局限在結(jié)石停留處，下尿道結(jié)石疼痛可放散至陰莖頭或會(huì)陰部。陰莖部結(jié)石在疼痛部位可摸到腫物，用力排尿時(shí)可將結(jié)石排出。 要明確診斷，需要到醫(yī)院泌尿外科就診，做泌尿系統(tǒng)B超、腹部平片、靜脈尿路造影等檢查。 本文系曹奇峰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年02月02日2795
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劉余慶主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 泌尿外科 泌尿系結(jié)石，包括腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石，都有很多危害：① 結(jié)石可以直接引起泌尿系的損傷、梗阻、感染、甚至惡變。② 結(jié)石本身的直接刺激可致尿路粘膜充血、水腫、甚至糜爛或脫落。③ 一些體積較大或嵌頓在管腔內(nèi)的結(jié)石可在局部引起潰瘍、肉芽腫或瘢痕性狹窄，偶爾可并發(fā)惡變。④ 結(jié)石阻塞尿路后最為重要的病理性改變是腎積水和腎功損害，這取決于梗阻的部位和程度。由于輸尿管的管腔較細(xì)，引起的梗阻程度往往較重，容易導(dǎo)致進(jìn)行性腎臟損害，主要表現(xiàn)為腎盂內(nèi)、集合管內(nèi)和腎間質(zhì)的壓力升高，腎盂和腎盞擴(kuò)張，同時(shí)腎小球?yàn)V過率和腎血漿流量下降。如梗阻持續(xù)存在，腎功能在一定程度上將發(fā)生不可逆損害。⑤ 尿路結(jié)石合并梗阻時(shí)，由于尿液淤滯，有時(shí)可能會(huì)并發(fā)尿路感染，而感染又會(huì)引發(fā)結(jié)晶的析出和沉淀，使原有的結(jié)石體積迅速增大，結(jié)果進(jìn)一步加重了尿路梗阻，由此形成惡性循環(huán)。2013年10月31日3576
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周和平主治醫(yī)師 宜昌市中醫(yī)醫(yī)院 外科 泌尿系結(jié)石由于其大小、形狀及所在部位不同，所表現(xiàn)的癥狀也各不一樣。1. 疼痛 單、雙側(cè)腰痛，呈持續(xù)性鈍痛或陣發(fā)性絞痛（數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等）。疼痛沿輸尿管走行向下至大腿內(nèi)側(cè)或外陰部放射。 2. 血尿 多因結(jié)石移動(dòng)損傷尿路粘膜引起。輕則鏡下可見血尿，重則肉眼可見尿色鮮紅甚至血塊。3. 其他 尿頻（排尿次數(shù)增多），尿急（尿時(shí)點(diǎn)滴不暢），尿痛（灼熱、刺痛）。部分患者伴發(fā)熱、汗出、惡心嘔吐、里急后重等。 4. 體檢時(shí)見 結(jié)石所在部位腹部壓痛，同側(cè)腎區(qū)叩擊痛明顯。2012年10月14日10259
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2011年10月08日4457
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泌尿系結(jié)石相關(guān)科普號(hào)
赫崇軍醫(yī)生的科普號(hào)
赫崇軍 主任醫(yī)師
北京大學(xué)人民醫(yī)院
泌尿外科
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劉軍醫(yī)生的科普號(hào)
劉軍 副主任醫(yī)師
北京大學(xué)人民醫(yī)院
泌尿外科
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卓見醫(yī)生的科普號(hào)
卓見 副主任醫(yī)師
上海市第一人民醫(yī)院（北部）
泌尿外科
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