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谷現(xiàn)恩主任醫(yī)師 垂楊柳醫(yī)院 泌尿外科 遺傳結(jié)石胱氨酸，臨床少見病難纏。病人需要終生與結(jié)石做斗爭。作為一項(xiàng)公益活動(dòng)，清華大學(xué)附屬垂楊柳醫(yī)院成立《胱氨酸結(jié)石病友之家》，提醒患者遵從醫(yī)囑，定期復(fù)查、預(yù)防復(fù)發(fā)、保護(hù)腎臟?，F(xiàn)在胱氨酸結(jié)石病友群已經(jīng)有216位病友在線交流。各位教授，如果您遇到胱氨酸結(jié)石病人，可以告訴他們掃描下面的二維碼，加入“胱氨酸結(jié)石病友之家”。我們的公益口號(hào)是：您做微創(chuàng)手術(shù)，我來管理復(fù)發(fā)！胱氨酸尿(cystinuria)病變部位：腎近曲小管和空腸黏膜病理異常：胱氨酸、賴氨酸、精氨酸和鳥氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)不良臨床特征：遺傳病，其特征是尿中胱氨酸排出增加，腎和膀胱內(nèi)有胱氨酸結(jié)石形成。成石機(jī)理：尿中胱氨酸過飽和。胱氨酸結(jié)石成分：胱氨酸比例：占1%外觀：淺黃色、黃色蠟樣、表面光滑或粗糙X線：均勻淡影、毛玻璃樣硬度：較硬++形成條件：酸性尿胱氨酸結(jié)石臨床特點(diǎn)1.胱氨酸結(jié)石形成于兒童，20～30歲是發(fā)作高峰年齡段2.多有反復(fù)排石史，結(jié)石表面呈光滑黃蠟樣。3.結(jié)石多見于上尿路，偶見于下尿路。易雙腎多發(fā)或腎鹿角形結(jié)石。4.胱氨酸結(jié)石含硫量較高，同鈣石一樣屬X射線顯影結(jié)石。5.尿中胱氨酸含量升高。6.顯微鏡下可發(fā)現(xiàn)獨(dú)特的六角型胱氨酸結(jié)晶。7.不完全隱性胱氨酸尿患者常合并遺傳性胰腺炎、色素性視網(wǎng)膜炎、智能發(fā)育不全和高尿酸血。8.合并其他代謝異常。如尿酸代謝異常，高鈣尿，高草酸尿等。9.術(shù)后極易復(fù)發(fā)，可有數(shù)次手術(shù)史；10.ESWL不易粉碎純胱氨酸結(jié)石或較大胱氨酸結(jié)石。胱氨酸結(jié)石診斷【篩選】兒童腎結(jié)石、復(fù)發(fā)性結(jié)石或有腎結(jié)石家族史的任何結(jié)石患者、已確診胱氨酸尿患者的親屬?！灸蚓w檢查】最簡單的篩選方法是進(jìn)行尿晶體檢查。具有診斷意義的典型胱氨酸晶體呈六角形“苯環(huán)”樣，半透明，近白色。【尿化學(xué)定性檢查】比較簡單的定性方法是氰化物－硝普鹽試驗(yàn)?！灸螂装彼岫繙y(cè)定】氨基酸分析儀?！窘Y(jié)石分析】結(jié)石分析是確診最可靠的方法?！綳射線檢查】因其含硫量較高，在KUB平片上多顯影，呈毛玻璃樣。【超聲檢查】用于結(jié)石患者篩查和復(fù)查，尤其是兒童患者。胱氨酸結(jié)石的預(yù)防和溶石治療措施1.減少胱氨酸攝入；2.增加液體攝入以降低尿胱氨酸濃度；3.堿化尿液以增加胱氨酸的溶解度；4.應(yīng)用硫醇類藥物，通過硫醇類二硫化物交換反應(yīng)以提高胱氨酸的溶解度。 溫馨提示 養(yǎng)成飲水習(xí)慣并堅(jiān)持服藥是預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)。胱氨酸結(jié)石預(yù)防復(fù)發(fā)，一定要有信心：多喝水，每天3000ml左右，口服友來特或枸櫞酸鉀堿化尿液，一定能預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。另外，定期復(fù)查，非常重要，及時(shí)處理復(fù)發(fā)的結(jié)石。對(duì)吃東西，沒有特別要求！ 問大家兩個(gè)問題 1. 你每天喝水到3000毫升了嗎？排尿清亮了嗎？ 2. 你每天都吃友來特了嗎？尿pH達(dá)到7.5了嗎？如果沒有做到，結(jié)石必然復(fù)發(fā)，如果做到了相信結(jié)石復(fù)發(fā)會(huì)減少或減慢！平時(shí)多注意，堅(jiān)持吃藥，相信會(huì)減少手術(shù)機(jī)會(huì)！ 這是一個(gè)持久戰(zhàn)，大家堅(jiān)持加油！參考文獻(xiàn)1.谷現(xiàn)恩，孫昌惕.氨基丁三醇（THAM-E）局部沖洗溶解胱氨酸結(jié)石.中華外科雜志，1990,28:265-267.2.谷現(xiàn)恩，孫昌惕.胱氨酸結(jié)石14例臨床分析。北京醫(yī)科大學(xué)泌尿外科研究所年報(bào)，1990，p70-71.3.谷現(xiàn)恩，閆治安，潘柏年.胱氨酸結(jié)石16例診治分析.中華醫(yī)學(xué)雜志，2002,23（6）：377.4.谷現(xiàn)恩，孫昌惕.胱氨酸結(jié)石預(yù)防和治療進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué)泌尿系統(tǒng)分冊(cè)。1989,9:209-211.5.谷現(xiàn)恩，梁麗莉.尿石癥的診斷與治療.人民衛(wèi)生出版社。2008.清華大學(xué)附屬北京市垂楊柳醫(yī)院泌尿外科是朝陽區(qū)重點(diǎn)醫(yī)學(xué)?？啤Ｔ\療腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、腎腫瘤、膀胱腫瘤、腎上腺疾病、前列腺癌、前列腺增生、前列腺炎、尿路感染、男性不育、陽痿、早泄等。尤其擅長微創(chuàng)治療各種復(fù)雜疑難的腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石，微創(chuàng)技術(shù)水平居國內(nèi)前列。也特別研究尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石的溶石治療和預(yù)防。門診地址：朝陽區(qū)垂楊柳南街2號(hào)門診時(shí)間：普通門診，周一至周五全天；谷現(xiàn)恩門診時(shí)間周二上午、周四上午2016年08月03日
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魏武然主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 泌尿外科 一：概述定義：發(fā)生于泌尿系統(tǒng)的結(jié)石，又稱尿石癥。包括腎、輸尿管、膀胱和尿道的結(jié)石。泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位。2. 分類：按結(jié)石成因可以分為代謝性結(jié)石、感染性結(jié)石、藥物性結(jié)石和特發(fā)性結(jié)石；按結(jié)石含鈣密度高低可分為含鈣結(jié)石和非含鈣結(jié)石；按結(jié)石部位可分為上尿路結(jié)石和下尿路結(jié)石。3. 病因：影響結(jié)石形成的因素很多，年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境因素、飲食習(xí)慣和職業(yè)對(duì)結(jié)石的形成影響很大。身體的代謝異常、尿路的梗阻、感染、異物和藥物的使用是結(jié)石形成的常見病因。二：診斷要點(diǎn)（一） 癥狀：結(jié)石在尿路中不同的位置出現(xiàn)，癥狀也不完全一樣：腎結(jié)石，輸尿管結(jié)石病人多有腰腹部鈍痛，隱痛或絞痛，并伴有血尿，常常突然發(fā)作。40%腎結(jié)石患者會(huì)有腎絞痛，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)生休克。膀胱結(jié)石病人則常有下腹疼痛和尿頻，尿痛等排尿障礙等癥狀。尿道結(jié)石大部分來自膀胱，其癥狀是會(huì)陰部劇烈疼痛后出現(xiàn)急性排尿困難，點(diǎn)滴狀排尿伴尿痛和血尿，急性尿潴留。（二） 體征： 1．望診：腰部及下腹部是否豐滿。 2. 觸診：腰部及下腹部是否有觸痛，皮溫是否升高。 3. 叩診：肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)是否有壓痛，腎區(qū)是否有扣痛。（三） 影像學(xué)檢查：1. B 超（推薦） 超聲波檢查簡便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)傷，可以發(fā)現(xiàn)2mm以上X線陽性及陰性結(jié)石。超聲可作為泌尿系結(jié)石的常規(guī)檢查方法，尤其是在腎絞痛時(shí)作為首選方法。2. 尿路平片（KUB平片）（推薦） 尿路平片可以發(fā)現(xiàn)90%左右X線陽性結(jié)石，不同成分的結(jié)石顯影程度依次為：草酸鈣、磷酸鈣和磷酸鎂銨、胱氨酸、含尿酸鹽結(jié)石。單純性尿酸結(jié)石和黃嘌呤結(jié)石能夠透過X線（X線陰性），胱氨酸結(jié)石在尿路平片上的顯影比較淡。3. 靜脈尿路造影 （IVU）（推薦） 靜脈尿路造影應(yīng)該在尿路平片的基礎(chǔ)上進(jìn)行，其價(jià)值在于了解尿路的解剖，確定結(jié)石在尿路的位置，發(fā)現(xiàn)尿路平片上不能顯示的X線陰性結(jié)石。4. CT掃描（可選擇） 泌尿系結(jié)石的診斷通常不需要做CT檢查。增強(qiáng)CT能夠顯示腎臟積水的程度和腎實(shí)質(zhì)的厚度，從而反映了腎功能的改變情況。5. 逆行或經(jīng)皮腎穿刺造影（可選擇） 屬于創(chuàng)傷的檢查方法，僅在靜脈尿路造影不顯影或顯影不良以及懷疑是X線陰性結(jié)石、需要作進(jìn)一步的鑒別診斷時(shí)應(yīng)用。6. 磁共振水成像（MRU）（可選擇） 一般不用于結(jié)石的檢查。但是，磁共振水成像（MRU）對(duì)于不適合做靜脈尿路造影的患者（例如造影劑過敏、嚴(yán)重腎功能損害、兒童和孕婦等）可考慮采用。7. 放射性核素（可選擇） 可以顯示泌尿系統(tǒng)的形態(tài)，提供腎臟血流灌注、腎功能及尿路梗阻情況等信息。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查1. 常規(guī)檢查 結(jié)石患者的實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括血液分析、尿液分析和結(jié)石分析。2. 復(fù)雜性腎結(jié)石的尿液分析 復(fù)雜性腎結(jié)石患者（指結(jié)石反復(fù)復(fù)發(fā)、有或無腎內(nèi)殘石和特別的危險(xiǎn)因素的患者）可選擇進(jìn)一步的尿液分析。3. 檢查結(jié)果評(píng)價(jià) 測(cè)定血清/血漿鈣有助于甲狀旁腺功能亢進(jìn)（HPT）或其他與高鈣血癥有關(guān)疾病的診斷。三：治療（一） 腎絞痛的治療 1. 藥物治療 腎絞痛是泌尿外科的常見急癥，用藥物前注意與其他急腹癥仔細(xì)鑒別。（1） 非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物： 常用藥物有雙氯芬酸鈉（扶他林）和吲哚美辛（消炎痛）雙氯芬酸鈉常用方法為50mg ，肌肉注射。消炎痛用法為25mg， 口服，或者消炎痛栓劑100mg，肛塞。（2）阿片類鎮(zhèn)痛藥：為阿片受體激動(dòng)劑，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，常用藥物有二氫嗎啡酮（5～10mg，肌肉注射）、哌替啶（50～100mg， 肌肉注射）、強(qiáng)痛定（50～100mg，肌肉注射）和曲馬朵（100mg，肌肉注射）等。（3）解痙藥：①M(fèi)型膽堿受體阻斷劑，常用藥物有硫酸阿托品和654-2，通常劑量為20 mg，肌肉注射；②黃體酮；③鈣離子阻滯劑，硝苯地平10 mg口服或舌下含化；④α受體阻滯劑（坦索羅辛）。對(duì)首次發(fā)作的腎絞痛治療應(yīng)該從非甾體抗炎藥開始，嗎啡和其他阿片類藥物應(yīng)該與阿托品等解痙藥一起聯(lián)合使用。2. 外科治療 當(dāng)疼痛不能被藥物緩解或結(jié)石直徑大于6mm時(shí)，應(yīng)考慮采取外科治療措施：（1）體外沖擊波碎石治療（ESWL），將ESWL作急癥處置的措施，通過碎石不但能控制腎絞痛，而且還可以迅速解除梗阻。（2）輸尿管內(nèi)放置支架，還可以配合ESWL治療。（3）經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)。（4）經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)，特別適用于結(jié)石梗阻合并嚴(yán)重感染的腎絞痛病例。（二） 排石治療1. 適應(yīng)證（1）結(jié)石直徑小于0.6 cm；（2）結(jié)石表面光滑；（3）結(jié)石以下尿路無梗阻；（4）結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周；（5）特殊成分的結(jié)石，對(duì)尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石推薦采用排石療法；（6）經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及ESWL術(shù)后的輔助治療。2. 排石方法 （1）每日飲水2000～3000 ml，晝夜均勻。 （2）雙氯芬酸鈉栓劑肛塞：推薦應(yīng)用于輸尿管結(jié)石。（推薦級(jí)別A） （3）口服α-受體阻滯劑（坦索羅辛）或鈣離子通道拮抗劑：促進(jìn)輸尿管結(jié)石排出。（推薦級(jí)別B） （4）中醫(yī)中藥：常用穴位有腎俞、中腕、京門、三陰交和足三里等。 （5）溶石療法：推薦應(yīng)用于尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石。尿酸結(jié)石：口服別嘌呤醇；口服枸櫞酸氫鉀鈉或碳酸氫鈉片，維持尿液pH值在6.5～6.8。胱氨酸結(jié)石：口服枸櫞酸氫鉀鈉或碳酸氫鈉片，維持尿液pH值在7.0以上。治療無效者，應(yīng)用青霉胺，注意藥物副作用。 （6）適度運(yùn)動(dòng)：根據(jù)結(jié)石部位的不同選擇體位排石。（三） 腎結(jié)石的治療1. 治療選擇 包括體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PNL）、輸尿管軟鏡、腹腔鏡取石術(shù)以及開放手術(shù)等。（1）ESWL成為目前治療直徑≤20mm或表面積≤300mm2的腎結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)方法。（2）經(jīng)皮穿刺行介入溶石治療可作為胱氨酸結(jié)石的輔助治療手段。（3）對(duì)于尿酸結(jié)石，口服溶石藥物是首選的治療措施。2. 體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL） 禁忌證：孕婦、不能糾正的出血性疾病、結(jié)石以下尿路有梗阻、嚴(yán)重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭，嚴(yán)重心律失常和泌尿系活動(dòng)性結(jié)核等。⑴ 結(jié)石的大小：直徑小于20 mm的腎結(jié)石應(yīng)首選ESWL治療；直徑大于20 mm 的結(jié)石和鹿角形結(jié)石可采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PNL）或聯(lián)合應(yīng)用ESWL 。若單用ESWL治療，建議于ESWL前插入雙J管。⑵ 結(jié)石的位置：腎盂結(jié)石、腎中盞和上盞結(jié)石的療效較下盞結(jié)石好。⑶ 結(jié)石的成分：磷酸銨鎂和二水草酸鈣結(jié)石易粉碎，尿酸結(jié)石可配合溶石療法進(jìn)行ESWL，一水草酸鈣和胱氨酸結(jié)石較難粉碎。⑷ 解剖異常：馬蹄腎、異位腎和移植腎結(jié)石等腎臟集合系統(tǒng)的畸形會(huì)影響結(jié)石排出。⑸ ESWL治療次數(shù)和治療間隔時(shí)間：推薦ESWL治療次數(shù)不超過3～5次，間隔的時(shí)間以10～14天為宜。3. 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PNL） ⑴ 適應(yīng)證 1) 完全性和不完全性鹿角結(jié)石、≥2 cm的腎結(jié)石、有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石、體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結(jié)石。 2) 輸尿管上段L4以上、梗阻較重或長徑>1.5 cm的大結(jié)石。 3) 特殊類型的腎結(jié)石，包括小兒腎結(jié)石梗阻明顯、肥胖病人的腎結(jié)石、腎結(jié)石合并輸尿管狹窄、孤立腎合并結(jié)石梗阻、馬蹄腎并梗阻、移植腎合并梗阻以及無積水的腎結(jié)石。 (2) 禁忌證1) 未糾正的全身出血性疾病。2) 嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術(shù)者。3) 未控制的糖尿病和高血壓者。 4) 盆腔游走腎或重度腎下垂者。5) 脊柱嚴(yán)重后凸或側(cè)彎畸形、極肥胖或不能耐受俯臥位者亦為相對(duì)禁忌證，但可以采用仰臥、側(cè)臥或仰臥斜位等體位進(jìn)行手術(shù)。6) 服用阿司匹林、華法林等抗凝藥物者，需停藥2周。 (3) 治療方案和原則 1) 經(jīng)皮腎取石術(shù)（PNL）推薦首選微造瘺PNL。2)早期宜選單發(fā)腎盂結(jié)石合并中度以上腎積水，病人體形中等偏瘦等簡單病例。3) 復(fù)雜或體積過大的腎結(jié)石不排除開放手術(shù)處理可能。4) 合并腎功能不全者或腎積膿先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流，再二期取石。5) 完全鹿角形腎結(jié)石可分期多次多通道取石，但手術(shù)次數(shù)不宜過多（一般單側(cè)取石≤3次），時(shí)間不宜過長，多次PNL后仍有直徑＞0.4 cm的殘石，可聯(lián)合應(yīng)用ESWL。4. 輸尿管鏡取石術(shù)(1) 適應(yīng)證1) ESWL定位困難的、X線陰性腎結(jié)石（＜2 cm）。2) ESWL術(shù)后殘留的腎下盞結(jié)石。3) 嵌頓性腎下盞結(jié)石，ESWL治療的效果不好。4) 極度肥胖、嚴(yán)重脊柱畸形，建立PNL通道困難。5) 結(jié)石堅(jiān)硬（如一水草酸鈣結(jié)石、胱氨酸結(jié)石等），不利于ESWL治療。6) 伴盞頸狹窄的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石。(2) 禁忌證1) 不能控制的全身出血性疾病。2) 嚴(yán)重的心肺功能不全，無法耐受手術(shù)。3) 未控制的泌尿道感染。4) 嚴(yán)重尿道狹窄，腔內(nèi)手術(shù)無法解決。5) 嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形，截石位困難。5. 開放性手術(shù)(1) 適應(yīng)證1) ESWL、URS和（或）PNL作為腎結(jié)石治療方式存在禁忌證。2) ESWL、PNL、URS手術(shù)治療失敗，或上述治療方式出現(xiàn)并發(fā)癥需開放手術(shù)處理。3) 存在同時(shí)需要開放手術(shù)處理的疾病，例如腎內(nèi)集合系統(tǒng)解剖異常、漏斗部狹窄、腎盂輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉(zhuǎn)不良等。(2) 可供選擇的手術(shù)方式1) 單純性腎盂或腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)。2) 腎盂腎實(shí)質(zhì)聯(lián)合切開取石術(shù)。3) 無萎縮性腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)。4) 放射狀腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)。5) 腎臟部分切除術(shù)和全切除術(shù)。6. 溶石治療 (1) 感染性結(jié)石：磷酸鎂銨和碳酸磷灰石。方案：①短期或長期的抗生素治療；②使用氯化銨1g，2～3次/d，或者甲硫氨酸500 mg，2～3次/d；③對(duì)于嚴(yán)重感染者，使用尿酶抑制劑，例如乙酰羥肟酸和羥基脲等；建議乙酰羥肟酸的首劑為250 mg，2次/d，服用3～4周，如果患者能耐受，則可將劑量增加到250 mg，3次/d。(2) 胱氨酸結(jié)石：胱氨酸在堿性環(huán)境中可溶解。應(yīng)多飲水、保持每日尿量在3000 ml以上，保持夜間尿量要多?？诜蹤此釟溻涒c或碳酸氫鈉片，維持尿液pH值在7.0以上。(3) 尿酸結(jié)石：方案：①24小時(shí)尿量至少達(dá)到2000～2500ml以上；②口服別嘌呤醇300 mg，2～3次/d；③使用枸櫞酸氫鉀鈉2～3 mmol，3次/d，或者枸櫞酸鉀6～10 mmol，2、3次/d，或者枸櫞酸鉀鈉9～18 mmol，2～3次/d，使尿液pH值在6.8～7.2 之間。7. 特殊類型腎結(jié)石的治療(1) 鹿角形腎結(jié)石：充滿腎盂和至少1個(gè)腎盞的結(jié)石。PNL應(yīng)作為首選的治療手段；若以單通道的PNL無法清除所有結(jié)石，可以建立第二、第三條微創(chuàng)經(jīng)皮腎通道，進(jìn)行多通道碎石取石術(shù)，但手術(shù)的次數(shù)不宜過多（一般單側(cè)取石≤3次）。(2) 馬蹄腎腎結(jié)石：可依照前面所提到的一般結(jié)石的處理原則進(jìn)行治療。(3) 孤立腎腎結(jié)石：孤立腎病人分二期手術(shù)較安全。 (4) 移植腎腎結(jié)石：腎移植伴腎結(jié)石的患者采用ESWL和PNL治療。 (5) 腎盞憩室結(jié)石：腎盞憩室結(jié)石可采用ESWL、PNL或逆行輸尿管軟鏡來處理。(6) 盆腔腎腎結(jié)石：推薦使用ESWL治療。(7) 海綿腎結(jié)石：采用ESWL、URL或PNL治療?？诜蹤此嶂苿┘熬S生素B6、增加液體的攝入以抑制結(jié)石的生長。(8) 小兒腎結(jié)石：小兒腎結(jié)石一般可用ESWL治療。(9) 過度肥胖病人：推薦選用PNL或開放手術(shù)。（四）輸尿管結(jié)石的治療1. 治療選擇 目前治療輸尿管結(jié)石的方法有ESWL、輸尿管腎鏡碎石術(shù)、腹腔鏡及開放手術(shù)、溶石治療和藥物治療。 2. 體外沖擊波碎石術(shù)（ ESWL） ESWL療效與結(jié)石的大小、結(jié)石被組織包裹程度及結(jié)石成分有關(guān)。對(duì)直徑≤25px上段輸尿管結(jié)石首選ESWL，＞25px的結(jié)石可選擇ESWL、輸尿管鏡（URS）和PNL取石；對(duì)中下段輸尿管結(jié)石可選用ESWL和URS。3. 輸尿管鏡取石術(shù) (1) 適應(yīng)證 1) 輸尿管下段結(jié)石。 2) 輸尿管中段結(jié)石。 3) ESWL失敗后的輸尿管上段結(jié)石。 4) ESWL后的“石街”。 5) 結(jié)石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤。 6) X線陰性的輸尿管結(jié)石。 7) 停留時(shí)間長的嵌頓性結(jié)石而ESWL困難。4. 輸尿管結(jié)石的開放手術(shù)和腹腔鏡治療 開放性手術(shù)僅用在ESWL和輸尿管鏡碎石、取石治療失敗的情況下。 5. 溶石治療（詳見腎結(jié)石有關(guān)章節(jié)）（五） 膀胱和尿道結(jié)石的治療1. 膀胱結(jié)石 (1) 治療選擇膀胱結(jié)石治療原則：①取出結(jié)石；②糾正形成結(jié)石的原因。 (2) 腔內(nèi)治療：經(jīng)尿道膀胱結(jié)石的腔內(nèi)治療方法是目前治療膀胱結(jié)石的主要方法。 1) 經(jīng)尿道激光碎石術(shù)（首選）：鈥激光碎石是目前治療膀胱結(jié)石的有效方法。 2) 經(jīng)尿道氣壓彈道碎石術(shù)（推薦）： 3) 經(jīng)尿道機(jī)械碎石術(shù)(可選)：。大力碎石鉗碎石治療適用于2 cm左右的膀胱結(jié)石。 4) 經(jīng)尿道膀胱超聲碎石術(shù)和經(jīng)尿道液電碎石術(shù)：目前已經(jīng)較少使用。(3) 體外沖擊波碎石術(shù)：兒童或成人原發(fā)性膀胱結(jié)石≤30 mm可以采用ESWL。 (4) 膀胱結(jié)石的開放手術(shù)治療：膀胱切開取石術(shù)不作為膀胱結(jié)石的首選治療方法，其相對(duì)適應(yīng)證：①較復(fù)雜的兒童膀胱結(jié)石；②巨大結(jié)石；③嚴(yán)重的前列腺增生或尿道狹窄者；④膀胱憩室內(nèi)結(jié)石；⑤膀胱內(nèi)圍繞異物形成的大結(jié)石；⑥同時(shí)合并需開放手術(shù)的膀胱腫瘤。2. 尿道結(jié)石 以男性為主。（1）治療選擇：大部分后尿道的結(jié)石可以采取類同膀胱結(jié)石的方法，如鈥激光或氣壓彈道碎石。（2）并發(fā)癥：開放手術(shù)和腔內(nèi)技術(shù)治療尿道結(jié)石術(shù)后的主要并發(fā)癥是尿道狹窄。（六）結(jié)石治療的注意事項(xiàng)1. 雙側(cè)上尿路結(jié)石的處理原則①雙側(cè)輸尿管結(jié)石，如果總腎功能正?；蛱幱谀I功能不全代償期，血肌酐值＜178.0μmol/ L，先處理梗阻嚴(yán)重一側(cè)的結(jié)石；如果總腎功能較差，先治療腎功能較好一側(cè)的結(jié)石。②雙側(cè)輸尿管結(jié)石的客觀情況相似，先處理主觀癥狀較重或技術(shù)上容易處理的一側(cè)結(jié)石。③一側(cè)輸尿管結(jié)石，另一側(cè)腎結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石。④雙側(cè)腎結(jié)石，一般先治療容易處理且安全的一側(cè)。⑤孤立腎上尿路結(jié)石或雙側(cè)上尿路結(jié)石致急性梗阻性無尿，應(yīng)先行輸尿管逆行插管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，再二期手術(shù)。⑥對(duì)于腎功能處于尿毒癥期，先行血液透析，同時(shí)行輸尿管逆行插管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)。2. 合并尿路感染的結(jié)石的處理原則取石之前應(yīng)該使用抗生素治療，對(duì)于梗阻表現(xiàn)明顯、集合系統(tǒng)有感染的結(jié)石患者，需進(jìn)行置入輸尿管支架管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)等處理。上尿路結(jié)石梗阻并發(fā)感染、尤其是急性炎癥期的不宜碎石，否則易發(fā)生炎癥擴(kuò)散甚至出現(xiàn)膿毒血癥，必須先控制感染。3. 殘石碎片的處理 結(jié)石殘余物的直徑≤4 mm，為殘余碎片，≥5 mm的結(jié)石為殘余結(jié)石。殘石直徑＞20 mm（300 mm2）的患者，可采用ESWL或PNL， 在ESWL前，置入雙J管。4. 石街的治療 原因：①一次粉碎結(jié)石過多；②結(jié)石未能粉碎為很小的碎片；③兩次碎石間隔時(shí)間太短；④輸尿管有炎癥、息肉、狹窄和結(jié)石等梗阻；⑤碎石后患者過早大量活動(dòng)；⑥ESWL引起腎功能損害，排出碎石塊的動(dòng)力減弱； ⑦ESWL術(shù)后綜合治療關(guān)注不夠。如果石街形成3周后不處理，腎功能將受影響；如果石街完全堵塞輸尿管，6周后腎功能將會(huì)完全喪失。在對(duì)較大的腎結(jié)石進(jìn)行ESWL之前放置雙J管，可降低石街的發(fā)生率。5. 妊娠合并結(jié)石的治療 妊娠中、晚期合并泌尿系結(jié)石較妊娠早期者多見，表現(xiàn)與非妊娠期癥狀相似，多以腎絞痛就診。鑒于X線對(duì)胎兒的致畸等影響，妊娠合并結(jié)石患者禁用放射線檢查，MRI對(duì)腎衰竭患者以及胎兒是安全的。首選保守治療，包括多飲水、適當(dāng)增加活動(dòng)量、輸液利尿、解痙、止痛和抗感染等措施促進(jìn)排石。本文系魏武然醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年05月25日8315
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張海民副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 泌尿外科 許多患者在尿路結(jié)石手術(shù)治療后就認(rèn)為結(jié)石已經(jīng)去除，疾病已經(jīng)治好，而且覺得復(fù)診比較麻煩，故而不再持續(xù)關(guān)注尿路結(jié)石情況。然而實(shí)際上，尿路結(jié)石的復(fù)發(fā)率是比較高的，可能過一段時(shí)間又會(huì)生出新的結(jié)石，如果未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，結(jié)石會(huì)慢慢長大，很可能又要需要手術(shù)治療，導(dǎo)致再次承受手術(shù)治療，不僅增加的治療費(fèi)用，還會(huì)增加額外的痛苦。同時(shí)，有部分病人因?yàn)榻Y(jié)石刺激，導(dǎo)致炎癥水腫，去除結(jié)石后可能出現(xiàn)輸尿管狹窄，進(jìn)而發(fā)生腎積水影響腎功能，甚至導(dǎo)致腎臟失功能需要行腎切除術(shù)，不僅多花了錢，還增加了身體上的痛苦和心理上的負(fù)擔(dān)。因此，尿路結(jié)石術(shù)后需要經(jīng)常復(fù)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理，避免產(chǎn)生更多的不良后果。本文系張海民醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年03月06日1735
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谷現(xiàn)恩主任醫(yī)師 垂楊柳醫(yī)院 泌尿外科 泌尿系結(jié)石可以沒有癥狀，所以部分病人是由體檢發(fā)現(xiàn)的，但大多數(shù)病人多是因?yàn)榘Y狀發(fā)作而明確診斷的。泌尿系結(jié)石的典型癥狀是疼痛和血尿。疼痛的部位在一側(cè)腰部或側(cè)腹部。疼痛可以是輕微疼痛，也可以是絞痛發(fā)作。發(fā)生過一次腎絞痛會(huì)終生難忘。絞痛常突然發(fā)作，或在劇烈活動(dòng)后，或在睡夢(mèng)中。疼痛如刀割一樣，從腰部向同側(cè)下腹部、外陰部、大腿內(nèi)側(cè)放射。有時(shí)伴有面色蒼白、出冷汗、脈弱而快、血壓下降等。一段時(shí)間后，絞痛可以自然緩解，但多需要應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物才能緩解。絞痛發(fā)作后，化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿。根據(jù)這些表現(xiàn)，一般可以知道得了泌尿系結(jié)石，經(jīng)B超或X線檢查后，可以明確診斷。2016年03月02日3772
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周和平主治醫(yī)師 宜昌市中醫(yī)醫(yī)院 外科 其原因大體如下： 1.“透光性結(jié)石”：泌尿系結(jié)石在X線照片上的表現(xiàn)主要取決于它的化學(xué)成分。如：草酸鹽、磷酸鹽等含鈣較高的結(jié)石，由于其密度高，在平片上能顯影；一般稱“陽性結(jié)石”或“不透光性結(jié)石”。而尿酸鹽、胱氨酸等含鈣較少的結(jié)石，因X線能穿透它，所以X線不能顯示；故又稱“陰性結(jié)石”或“透光性結(jié)石”。 2.微結(jié)石： 一般認(rèn)為，小于3mm的泌尿系結(jié)石，因體積小，往往難于在平片上顯示。 3.其它： 腹部脹氣，特別是急性腎絞痛發(fā)作時(shí)，沒有充分的腸道清洗準(zhǔn)備，腸腔內(nèi)積聚較多糞便，或結(jié)石與肋骨、盆骨、脊柱重疊時(shí)等原因往往易被忽略。因此，B超、X光腹部平片作為泌尿系結(jié)石的主要檢查方法。其雙重診斷，既可互相彌補(bǔ)其不足，又是其診斷的重要依據(jù)。2012年10月23日11373
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黃云騰主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 【如何發(fā)現(xiàn)得了尿結(jié)石？】疼痛：腰痛、下腹痛、會(huì)陰睪丸痛可伴有惡心、嘔吐等；血尿：可以是肉眼或顯微鏡下血尿。排石：可能有小結(jié)石排出的病史。感染：反復(fù)尿路感染，抗生素應(yīng)用效果不理想。體格檢查：患者腰部可有叩擊痛，腹部壓痛，有時(shí)可摸到腫大的腎臟或結(jié)石等?！救绾芜M(jìn)一步檢查確診？-輔助檢查】尿液檢查：尿紅細(xì)胞可以輕度升高，部分患者紅細(xì)胞滿視野。血液檢查：血象中白細(xì)胞多數(shù)不升高，合并上尿路感染時(shí)可以白細(xì)胞升高。結(jié)石分析；目前最理想的檢測(cè)手段是結(jié)石紅外光譜分析，一般只需要綠豆大小的結(jié)石就能檢測(cè)出結(jié)石成分，并指導(dǎo)相應(yīng)的預(yù)防。影像學(xué)檢查：B超，CT，KUB+IVU（腹部X光片+靜脈尿路造影）2011年04月04日8676
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李正明主任醫(yī)師 廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院 泌尿外科 膀胱鏡檢查是醫(yī)生通過象望遠(yuǎn)鏡或顯微鏡那樣的、但更加纖細(xì)的、有特殊照明的透鏡裝置，來觀察尿道、膀胱的病變情況，根據(jù)檢查情況的需要，醫(yī)生還可以通過膀胱鏡的操作腔道進(jìn)行組織采樣活檢或其他治療（例如取石和逆行插管等）。檢查適應(yīng)癥：當(dāng)發(fā)生以下任何問題時(shí)，醫(yī)生可能建議進(jìn)行膀胱鏡檢查：反復(fù)尿路感染，或難治性尿路感染；不明原因的血尿；尿液失控（尿失禁）或膀胱過度活動(dòng)癥；尿液中發(fā)現(xiàn)不尋常的細(xì)胞；尿痛，慢性盆腔疼痛；排尿困難、尿阻塞；尿路結(jié)石、前列腺增生、膀胱腫瘤；取出膀胱異物；當(dāng)超聲波檢查、X線檢查、靜脈尿路造影檢查不能很好顯示和診斷尿路病變時(shí)。需要哪些準(zhǔn)備？檢查前仔細(xì)詢問醫(yī)生任何特別的指示：告知醫(yī)生你的藥物過敏（包括麻藥過敏）史、出血性疾病病史，有否服用抗凝藥物（如阿司匹林、華法令等），有否妊娠等；根據(jù)情況不同，檢查可能需要在局麻、脊髓腔麻醉或全麻下進(jìn)行。若是使用局麻，檢查前可以正常進(jìn)（飲）食；若使用脊髓腔麻醉或全麻，則要求在檢查前至少8小時(shí)禁（飲）食；檢查前，最好預(yù)先排空膀胱尿液；檢查前，醫(yī)生可能會(huì)給你處方抗生素服用，以預(yù)防該檢查可能造成的尿路感染；本檢查總體來說是十分安全的，不會(huì)影響性功能，但仍屬于有創(chuàng)侵入性，您需要簽署一份知情同意書，被要求提供尿樣，以檢查是否感染。檢查程序該檢查需要采取特殊的體位（醫(yī)學(xué)上稱為“截石位”，如圖示）。麻醉起效之后，醫(yī)生會(huì)輕輕將潤滑好的尿道膀胱鏡插入到您的尿道，(如果尿道有狹窄，有事需要先進(jìn)行尿道擴(kuò)張)再慢慢滑入膀胱。放松你的骨盆肌肉將有助于使這一過程更加輕松容易。沖洗液（蒸餾水或鹽水）將經(jīng)膀胱鏡慢慢流進(jìn)你的膀胱使之舒展，使醫(yī)生有一個(gè)更好的視野觀察膀胱情況。在此過程中，因膀胱充盈你會(huì)感到有些膀胱清涼、尿脹不適和尿急感。需要保持一定的忍耐，緩慢深呼吸有助于耐受檢查。在大多數(shù)情況下，整個(gè)檢查過程，需時(shí)約10至20分鐘。在使用局麻的大多數(shù)情況下，檢查完畢后，你能夠正常進(jìn)食和恢復(fù)正常活動(dòng)?？赡茱L(fēng)險(xiǎn)尿道粘膜水腫而可能導(dǎo)致尿痛或排尿困難，排尿時(shí)可能有輕微的灼熱或疼痛的感覺，但一般較輕；小便時(shí)，可能會(huì)看到輕微的血尿，尤其是進(jìn)行了組織活檢之后。輕微的尿路感染癥狀。這些情況一般不會(huì)超過24小時(shí)便可基本消失。為減輕不適，請(qǐng)多喝些水?？梢詼嘏。詼p輕灼熱的感覺。使用預(yù)防性抗生素，以防止發(fā)生嚴(yán)重尿路感染。罕見但嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)在于尿道或膀胱穿孔，必要時(shí)可能需要進(jìn)行外科手術(shù)處理。檢查后注意事項(xiàng)如果您有明顯感染跡象，包括疼痛，畏寒、發(fā)燒，或者持續(xù)出血（尤其是伴有血塊）或劇烈疼痛，如果這些問題嚴(yán)重或持續(xù)超過幾天，或者檢查過后8小時(shí)仍不能排尿，請(qǐng)告知你的醫(yī)生，醫(yī)生將根據(jù)情況作及時(shí)、適當(dāng)?shù)奶幚?。（李正?編譯）本文系李正明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2009年07月19日34729
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泌尿系結(jié)石相關(guān)科普號(hào)
郭勇醫(yī)生的科普號(hào)
郭勇 副主任醫(yī)師
溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
泌尿外科
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赫崇軍醫(yī)生的科普號(hào)
赫崇軍 主任醫(yī)師
北京大學(xué)人民醫(yī)院
泌尿外科
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周哲醫(yī)生的科普號(hào)
周哲 主任醫(yī)師
北京大學(xué)首鋼醫(yī)院
泌尿外科
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