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陳亮主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 16歲的女孩，09年奶粉事件后曾在我科由我行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，如今再度復(fù)發(fā)為當(dāng)初完全鹿角結(jié)石，看成份是胱氨酸和磷酸鈣混合。這種結(jié)石不太像奶粉引起，多半是由于基因突變造成體內(nèi)缺乏吸收分解胱氨酸組織。二期手術(shù)腎周瘢痕堅韌，穿刺擴張腎下極結(jié)石受“蹺蹺板”效應(yīng)影響容易丟失通道，我采用球囊擴張一部建立通道方法，合理減少改種并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中結(jié)合軟鏡，減少多個穿刺通道，將13毫升結(jié)石一期全部取凈。2020年08月27日
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姚世杰主任醫(yī)師 天津市第一中心醫(yī)院 泌尿外科 1、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是怎么回事？適合處理什么樣的結(jié)石？經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，就是在腰部建立一條從皮膚到腎臟的通道，通過這個通道把腎鏡插入腎臟，直視下利用激光、超聲等碎石工具，把腎結(jié)石擊碎取出。就是所謂的"打孔取石"。通道有標(biāo)準24F，微通道14~20F，10-12超微通道。標(biāo)準通道直徑約8mm，相當(dāng)于一般圓珠筆粗細，微通道如普通吸管粗細。適應(yīng)癥：1）≥2cm 的腎結(jié)石，完全性和不完全性鹿角結(jié)石、有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石、體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結(jié)石 2) 輸尿管上段 L4 以上、梗阻較重或長徑 >1.5cm 的大結(jié)石;或因患肉包裹及輸尿管迂曲、 ESWL無效或輸尿管置鏡失敗的輸尿管結(jié)石。 3) 特殊類型的腎結(jié)石，包括小兒腎結(jié)石梗阻 明顯、肥胖病人的腎結(jié)石、腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部梗阻或輸尿管狹窄、孤立腎合并結(jié)石梗阻、 馬蹄腎并結(jié)石梗阻、移植腎合并結(jié)石梗阻以及無積水的腎結(jié)石等。2、輸尿管硬鏡碎石術(shù)可以處理那些結(jié)石？輸尿管硬鏡術(shù)是經(jīng)尿道的腔內(nèi)手術(shù)，可以處理輸尿管中下段的結(jié)石，輸尿管上段的結(jié)石需要借助防止結(jié)石向上逃逸的阻石器3、輸尿管軟鏡碎石術(shù)更微創(chuàng)，可以處理什么樣的結(jié)石？適應(yīng)癥：輸尿管上段結(jié)石，≤2cm的腎結(jié)石，隨著碎石設(shè)備效率的提高，2-3CM的腎結(jié)石也可以選擇軟鏡治療。經(jīng)皮腎鏡術(shù)后殘余結(jié)石也可以用軟鏡來處理。有些復(fù)雜的腎結(jié)石，輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡可以減少經(jīng)皮腎通道數(shù)量，減少損傷。2020年08月16日2365
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姚世杰主任醫(yī)師 天津市第一中心醫(yī)院 泌尿外科 1、多大結(jié)石結(jié)石可以藥物排石？原發(fā)于腎臟內(nèi)小結(jié)石(腎盞分為包括腎上盞、中盞、下盞)，經(jīng)過腎盂輸尿管連接處掉入輸尿管，即依次通過輸尿管第一、第二、三處狹窄處，然后進入膀胱，再通過排尿從尿道排出體外。輸尿管狹窄處直徑約為3-4mm，所以結(jié)石容易嵌頓于此。排石療法一般認為(1)結(jié)石直徑0.5-1.0cm，其中以 0.6cm為適宜; (2) 結(jié)石表面光滑; （3)結(jié)石以下尿路無梗阻; (4) 結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留少于2 周; (5) 特殊成分的結(jié)石，對尿酸結(jié)石和胱氨酸 結(jié)石推薦采用排石療法。排石治療：1)每日飲水 2000-3000ml，晝夜均勻，口服 α" 受體阻滯劑(坦索羅辛):，中醫(yī)中藥:治療以清熱利濕，通淋排石為 主；溶石療法:推薦應(yīng)用于尿酸結(jié)石和脫氨 酸結(jié)石。;口服枸櫞酸酸氫鉀鈉或碳酸氫鈉片，以堿化尿液維持尿液 pH 值在 6.2-6.8。胱氨酸結(jié)石:口服枸櫞酸酸氫鉀或碳酸氫鈉片，以堿化 尿液，維持尿液 pH 值在 7.0 以上2、體檢發(fā)現(xiàn)的腎臟小結(jié)石，需要處理嗎?對于每年體檢的人來說，B超發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)小結(jié)石一般都不大，直徑一般都在3-5mm，而且多數(shù)位于腎下極(下盞)，因為直徑更小的結(jié)石平時是隨尿液輕松排出了，腎上盞、中盞的結(jié)石由于空間位置關(guān)系也較容易排出，剩下的下盞結(jié)石，由于位置低于輸尿管出口水平，所以不容易排出(排石靠運氣)，但是又不太影響腎功能，所以這類結(jié)石一般無需處理。所以只能多飲水預(yù)防結(jié)石長大，適量活動利于結(jié)石排出。另外B超提示的3-4mm小結(jié)石，尤其B超設(shè)備不是太先進的，部分并非是結(jié)石，而是而是腎竇內(nèi)血管或者神經(jīng)的斷端影像。可以進一步查CT明確。如果發(fā)現(xiàn)結(jié)石有梗阻，合并局部腎盞積水，則需要外科干預(yù)。2020年08月16日1660
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呂伯東主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 泌尿外科 泌尿系結(jié)石是指腎盞、腎盂、輸尿管和膀胱內(nèi)的結(jié)石。因結(jié)石引起的各種臨床表現(xiàn)叫尿石癥。就發(fā)病年齡而言，多見于青壯年。就發(fā)病幾率看，男性多于女性。泌尿系結(jié)石形成的病因與機制復(fù)雜，確切機制尚不完全清楚。它與自然環(huán)境、社會生活條件、機體本身代謝及泌尿系統(tǒng)本身的疾病有關(guān)，并可能是多種因素綜合作用的后果。一般來說，通過對血液、尿液、結(jié)石等的化驗分析，可判斷出結(jié)石形成的原因。 怎么才能知道得了泌尿系結(jié)石呢？泌尿系結(jié)石可以沒有癥狀，所以部分病人是由體檢發(fā)現(xiàn)的，但大多數(shù)病人多是因為癥狀發(fā)作而被明確診斷。泌尿系結(jié)石的典型癥狀是疼痛和血尿。疼痛的部位在一側(cè)腰部或側(cè)腹部。疼痛可以是輕微疼痛，也可以是絞痛發(fā)作。 發(fā)生過一次腎絞痛會令人終生難忘。絞痛常突然發(fā)作，或在劇烈活動后，或在睡夢中。疼痛如刀割一樣，從腰部向同側(cè)下腹部、外陰部、大腿內(nèi)側(cè)放射。有時伴有面色蒼白、出冷汗、脈弱而快、血壓下降等。一段時間后，絞痛可以自然緩解，但多數(shù)情況下還是需要應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。絞痛發(fā)作后，化驗可發(fā)現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿。根據(jù)這些表現(xiàn)，一般可以知道得了泌尿系結(jié)石，經(jīng)B超、X線、CT等檢查后，可以明確診斷。 泌尿系結(jié)石對身體有哪些損害呢？泌尿系結(jié)石對機體的損害主要表現(xiàn)在泌尿系統(tǒng)，可引起尿路梗阻、感染和損傷。結(jié)石、梗阻和感染三者互為因果，形成惡性循環(huán)，即結(jié)石引起梗阻，梗阻引起感染，感染又導(dǎo)致結(jié)石。所以，得了泌尿系結(jié)石，一定要積極治療。 得了泌尿系結(jié)石，怎么辦呢？臨床上，不但要知道是否得了結(jié)石，還需要了解結(jié)石大小、多少、部位、病因等。一般來說，直徑小于0.5厘米的結(jié)石，90% 可以自然排出。結(jié)石直徑大于0.8厘米時，則需要外科干預(yù)。 目前，所有泌尿系結(jié)石病人，均不需要開刀取石。首選體外沖擊波碎石，對較大的、多發(fā)的、復(fù)雜的腎結(jié)石，或黏連梗阻的輸尿管結(jié)石以及體積較大的膀胱結(jié)石，可以通過腔內(nèi)介入療法實施微創(chuàng)治療。比如經(jīng)尿道巨大膀胱結(jié)石碎石取石術(shù)、經(jīng)尿道輸尿管鏡下碎石取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)等，可以利用氣壓彈道/超聲聯(lián)合碎石機、激光碎石機等，將結(jié)石粉碎并清除結(jié)石，創(chuàng)傷小，痛苦少，住院時間短。 如何預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)呢？泌尿系結(jié)石容易復(fù)發(fā)，這很讓醫(yī)生和病人頭痛。那么如何預(yù)防復(fù)發(fā)呢？ 首先，要養(yǎng)成多飲水的習(xí)慣，具體喝多少，推薦一個簡單的判斷方法，你排出的尿液顏色不黃了，飲水量就夠了。一般每天要喝2000～3000毫升水，臨床上叫“水化”，對預(yù)防結(jié)石形成至關(guān)重要。 其次，是重視飲食調(diào)節(jié)，如高尿鈣病人，應(yīng)少吃高鈣食品如牛奶；高草酸尿病人應(yīng)少吃富含高草酸的食品，如菠菜、紅茶等；尿酸結(jié)石病人應(yīng)少吃富含嘌呤的食物，如肝、腎等動物內(nèi)臟。 最后，應(yīng)堅持服藥預(yù)防，尤其對于復(fù)發(fā)性結(jié)石病人，應(yīng)該到醫(yī)院查找結(jié)石病因，從而進行選擇性藥物治療。除了藥物治療外還可以定期行物理振動排石治療，清除腎臟沉積物，減少結(jié)石形成的機會。2020年07月20日1618
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李浩勇主任醫(yī)師 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 武漢又迎來了炎熱的夏季，展現(xiàn)出她的熱情如火，同時夏季也是泌尿系結(jié)石高發(fā)的季節(jié)，因為在較高的氣溫下排汗增多，身體的水分大量蒸發(fā)，從而導(dǎo)致尿液濃縮，尿量減少。若不及時攝入足量的水，尿液中的成石物質(zhì)無法順利排出，更容易使尿液中的結(jié)晶聚集沉淀形成結(jié)石。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認為：“結(jié)石不僅是一塊石頭，而是一種疾病”。這充分說明了尿石癥作為一種終身性的代謝疾病，需要我們長期的關(guān)注和生活飲食習(xí)慣的調(diào)整。 流行病學(xué)調(diào)查顯示，在歐美國家5%-10%的人一生中至少發(fā)作一次泌尿系結(jié)石。而在我國泌尿系結(jié)石發(fā)病率為1%-5%，南方更高達5%-10%。尿路結(jié)石的復(fù)發(fā)更不容小覷，10年復(fù)發(fā)率約為55%，這些數(shù)字更加清晰說明了尿路結(jié)石的復(fù)發(fā)給患者帶來的身體和經(jīng)濟上的負擔(dān)。因此，充分認識預(yù)防措施的利弊，找到一種長期有效，簡單易行的預(yù)防措施尤為重要。保持營養(yǎng)平衡和增加枸櫞酸鹽的攝入是預(yù)防結(jié)石的重要措施。 尿石癥的發(fā)病機制迄今尚未完全明了。目前研究有關(guān)于腎結(jié)石形成的機制有多種學(xué)說，這些結(jié)石形成的學(xué)說從不同的角度和方面對尿路結(jié)石形成的機制進行了闡述，但是都不能較全面地解釋尿路結(jié)石形成的機制。腎結(jié)石形成的6大危險因素為:①尿pH值降低或升高；②尿草酸增多；③尿鈣增高；④尿酸增多；⑤尿中促進結(jié)石形成的物質(zhì)增加；⑥尿中抑制結(jié)石形成物質(zhì)減少。而抑制成石物質(zhì)包括：枸櫞酸、鎂離子、焦磷酸鹽、大分子物質(zhì)葡糖胺聚糖、RNA分子片段等。 枸櫞酸即檸檬酸，柑橘類水果中含量較高，枸櫞酸可通過數(shù)條途徑可抑制結(jié)石形成：①枸櫞酸跟鈣離子絡(luò)合形成可溶性相對較高的枸櫞酸鈣，減少尿中鈣鹽的飽和度；②直接抑制草酸鈣和磷酸鈣的結(jié)晶、生長和聚集；③提高尿液平pH值（堿化尿液），溶解酸性結(jié)石。枸櫞酸是治療和預(yù)防酸性結(jié)石和含鈣結(jié)石的有效的藥物。體外結(jié)晶試驗發(fā)現(xiàn)枸櫞酸能抑制結(jié)石形成的三個過程：成核、生長和聚集。 臨床上用于預(yù)防含鈣結(jié)石復(fù)發(fā)的堿性枸櫞酸鹽種類包括枸櫞酸氫鉀鈉、枸櫞酸鉀、枸櫞酸鈉、枸櫞酸鉀鈉和枸櫞酸鉀鎂等制劑。同時臨床上用于預(yù)防含鈣結(jié)石復(fù)發(fā)的堿性枸櫞酸鹽種類包括枸櫞酸氫鉀鈉（友來特）。它具有便于服用、口感好等優(yōu)點，患者依從性高等特點，術(shù)后進行藥物排石治療，可使結(jié)石復(fù)發(fā)率降至10%-15%，顯著降低結(jié)石的復(fù)發(fā)率。2020年07月05日3382
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苗雨實副主任醫(yī)師 錦州市中醫(yī)院 泌尿科 醫(yī)生建議患者在腎臟與膀胱之間植入支架管。 學(xué)名叫做雙J管。 支架管可幫助尿液從腎臟流入膀胱。 暫時緩解輸尿管結(jié)石引起的阻塞或輸尿管外的內(nèi)部水腫引起的堵塞。 腎盂是連接腎臟與輸尿管連接的部位。 尿液從腎臟通過輸尿管流入膀胱中。 排尿過程中，尿液通過尿道從膀胱排出體外。 本動畫展示了結(jié)石引起的輸尿管堵塞。 尿液無法從腎臟流入膀胱中。 引起阻塞，有時伴有疼痛。 植入指甲管的手術(shù)通常在全身麻醉下進行。 醫(yī)生將一根帶有器械通道的內(nèi)窺鏡，通過尿道插入膀胱。 在可視下對膀胱進行檢查，并定位輸尿管的開口位置。 醫(yī)生還可能會對比檢查尿道定位結(jié)石的位置。 X線檢查可清晰顯示輸尿管及結(jié)石的輪廓。 隨后，一根導(dǎo)絲可通過內(nèi)窺鏡通道插入腎臟中。 通過這根導(dǎo)絲可完成雙J管的植入。 雙J管支架的兩端均有GZ形彎曲以固定支架管，隨后利用X線檢查雙J管兩端在腎臟和膀胱的位置。 雙J管隔段時間會被取出。 有時也會用于結(jié)石治療前的臨時干預(yù)手段。 患者的出院時間為當(dāng)患者能夠充分排空膀胱，且沒有發(fā)燒或其他不適時。2020年06月04日7089
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彭泳涵副主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 泌尿外科 輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)是目前腎結(jié)石微創(chuàng)治療的“新星”，在部分發(fā)達國家的占比已經(jīng)達一半以上。首先，該手術(shù)創(chuàng)傷小，是“零切口”手術(shù)?；颊呋謴?fù)快，手術(shù)第二天就可以回家。與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和體外沖擊波碎石術(shù)不一樣，輸尿管軟鏡手術(shù)對腎臟的損傷風(fēng)險極小。因此，對于口服阿司匹林等抗凝藥物、孤立腎等特殊患者，輸尿管軟鏡手術(shù)較其他兩種微創(chuàng)方式有明顯優(yōu)勢。另外，與體外沖擊波碎石術(shù)不同的是：輸尿管軟鏡手術(shù)可以在術(shù)中通過取石網(wǎng)籃取出部分或全部結(jié)石。某些特殊職業(yè)，如海員、飛行員或空乘人員等，需要實現(xiàn)術(shù)后即刻的無石化；輸尿管軟鏡手術(shù)則是一個很好的選擇。圖1.輸尿管軟鏡術(shù)圖2.輸尿管軟鏡鈥激光碎石圖3.輸尿管軟鏡取石術(shù)2020年06月01日2710
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周凱副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 泌尿外科 1.什么是感染性結(jié)石泌尿系結(jié)石主要分為兩類：代謝性結(jié)石和感染性結(jié)石。感染性結(jié)石約占10%~15%。感染性結(jié)石，顧名思義，是指尿路感染引起的尿路結(jié)石，感染性結(jié)石的形成與病人內(nèi)在代謝異常無關(guān)，而是細菌產(chǎn)尿素酶作用的結(jié)果。感染性結(jié)石又稱鳥糞石（最初在蝙蝠糞便中發(fā)現(xiàn)），由鎂﹑銨﹑磷酸鹽及碳酸鹽混合而成，主要成分為六水磷酸銨鎂和碳酸磷灰石。2.如何形成感染性結(jié)石感染性結(jié)石形成的先決條件是脲酶陽性細菌。脲酶是一種含有鎳離子金屬酶，將尿中尿素分解為NH3+CO2，進而形成NH4+，此過程稱為尿液氨化，使尿液呈堿性。當(dāng)PH達到7.2，NH4+可與尿中磷酸根陰離子及鎂離子結(jié)合成磷酸銨鎂。CO2還原為HCO3-，當(dāng)PH達到6.8，HCO3-與尿中陽離子結(jié)合，形成碳酸磷灰石。3.感染性結(jié)石的特點生長迅速，一般4~6周即可成石。感染性結(jié)石產(chǎn)生和溶解均高度依賴于尿PH。感染性結(jié)石尿液酸化的目標(biāo)是PH6.2(有利于溶解結(jié)石，亦可強化抗生素殺菌效果)。主要致病菌：產(chǎn)脲酶的細菌—奇異變形桿菌，是腸桿菌科的革蘭氏陰性棒狀桿菌。體外研究表明奇異變形桿菌在2~4小時內(nèi)就可促發(fā)磷酸銨鎂結(jié)晶形成。奇異變形桿菌可在細胞內(nèi)生長，損害腎細胞。雖然大腸桿菌是最常見的泌尿系感染致病菌，但僅1.4%大腸桿菌能產(chǎn)生脲酶，所以并不是主要致病菌?；|(zhì)結(jié)石又稱軟結(jié)石﹑纖維素結(jié)石，指結(jié)石中基質(zhì)含量很高，呈膠凍狀，而礦物成分很少?；|(zhì)結(jié)石與分解尿素的細菌感染有關(guān)，主要由粘蛋白﹑碳酸化合物﹑細胞碎片和鳥糞石﹑磷灰石晶體組成。4.感染性結(jié)石的治療4.1 抗生素治療：可以明顯減少細菌負荷﹑降低膿毒血癥的風(fēng)險。開始可選用2周治療劑量，1至2周后尿液就達到無菌狀態(tài)。然后劑量減半并維持3個月，同時每個月做尿培養(yǎng)。長期使用抗生素會引起細菌耐藥或菌群失調(diào)，因此，對于無法手術(shù)或術(shù)后殘石，最好采用長期少量式抗生素。4.2尿液酸化：左旋蛋氨酸，經(jīng)肝臟代謝為硫酸根和H+，酸化尿液。1500mg單一劑量治療8小時后，尿PH值可顯著下降至6.0~6.2。4.3 經(jīng)皮腎鏡治療，復(fù)雜性鹿角形結(jié)石首選治療方法。4.4 嚴重感染者，可使用脲酶抑制劑，如乙酰異羥肟酸（AHA），國產(chǎn)品叫菌石通。首劑為250mg，2次/d，3~4周。2020年06月01日5338
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