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楊杰主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 泌尿外科 大家好，我是楊醫(yī)生，本期的偶數(shù)是探秘呢，帶大家來看一下我們?nèi)绾斡萌∈W(wǎng)籃像抓魚一樣把這個輸尿管結(jié)石和腎盂結(jié)石能夠從體內(nèi)取出來，我們來趙麗看一下患者的這個影像學資料，這個是患者的左腎，那么在左腎的上載和下載個有兩塊結(jié)石呢，通常管的上端呢，也有一個結(jié)石，一共是三顆結(jié)石，我們再來看一下患者的CT，那么這個呢，是左腎的一個塑料管結(jié)石，那么第二呢，是左腎的這個腎盂結(jié)石呢，在冠狀面上，我們也可以看到這是左腎的一個下載的解釋，這個就是我們的曲氏往來，那么他可以呃，隨著它的收縮，那么可以像一個爪子一樣，那么把結(jié)石抓到取石網(wǎng)籃里面，然后再拿出來，我們看到塑料管里面有個結(jié)石取石網(wǎng)籃已經(jīng)進來了，好翻開了啊，翻開了我們把結(jié)石掏到這個網(wǎng)盤里面呃，要把房卡好很好，接著往外出啊，大家看一下。 好再調(diào)整一下位置好搭配搭配出來的CT里面發(fā)現(xiàn)一塊小結(jié)石，在腎臟的下面我們馬上取出來把它取出來到現(xiàn)在往來已經(jīng)到位了，我們開往來。 好套路結(jié)石。 好搜搜往來大家看一下，現(xiàn)在我們拿著結(jié)石往外走啊，我們今天所做的成果啊，這塊結(jié)石大的這塊呢，是輸尿管的結(jié)石小的這塊呢，是正在下載結(jié)石啊，全部都取出來了，今天手術(shù)結(jié)束非常順利。2020年05月29日
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谷現(xiàn)恩主任醫(yī)師 垂楊柳醫(yī)院 泌尿外科 胱氨酸尿(cystinuria)清華大學附屬垂楊柳醫(yī)院泌尿外科谷現(xiàn)恩病變部位：腎近曲小管和空腸黏膜病理異常：胱氨酸、賴氨酸、精氨酸和鳥氨酸轉(zhuǎn)運不良臨床特征：遺傳病，其特征是尿中胱氨酸排出增加，腎和膀胱內(nèi)有胱氨酸結(jié)石形成。成石機理：尿中胱氨酸過飽和。胱氨酸結(jié)石成分：胱氨酸比例：占1%外觀：淺黃色、黃色蠟樣、表面光滑或粗糙X線：均勻淡影、毛玻璃樣硬度：較硬++形成條件：酸性尿胱氨酸結(jié)石臨床特點1.胱氨酸結(jié)石形成于兒童，20～30歲是發(fā)作高峰年齡段2.多有反復排石史，結(jié)石表面呈光滑黃蠟樣。3.結(jié)石多見于上尿路，偶見于下尿路。易雙腎多發(fā)或腎鹿角形結(jié)石。4.胱氨酸結(jié)石含硫量較高，同鈣石一樣屬X射線顯影結(jié)石。5.尿中胱氨酸含量升高。6.顯微鏡下可發(fā)現(xiàn)獨特的六角型胱氨酸結(jié)晶。7.不完全隱性胱氨酸尿患者常合并遺傳性胰腺炎、色素性視網(wǎng)膜炎、智能發(fā)育不全和高尿酸血。8.合并其他代謝異常。如尿酸代謝異常，高鈣尿，高草酸尿等。9.術(shù)后極易復發(fā)，可有數(shù)次手術(shù)史；10.ESWL不易粉碎純胱氨酸結(jié)石或較大胱氨酸結(jié)石。胱氨酸結(jié)石診斷【篩選】兒童腎結(jié)石、復發(fā)性結(jié)石或有腎結(jié)石家族史的任何結(jié)石患者、已確診胱氨酸尿患者的親屬?！灸蚓w檢查】最簡單的篩選方法是進行尿晶體檢查。具有診斷意義的典型胱氨酸晶體呈六角形“苯環(huán)”樣，半透明，近白色?！灸蚧瘜W定性檢查】比較簡單的定性方法是氰化物－硝普鹽試驗。【尿胱氨酸定量測定】氨基酸分析儀。【結(jié)石分析】結(jié)石分析是確診最可靠的方法?！綳射線檢查】因其含硫量較高，在KUB平片上多顯影，呈毛玻璃樣?！境暀z查】用于結(jié)石患者篩查和復查，尤其是兒童患者。胱氨酸結(jié)石的預防和溶石治療措施1.減少胱氨酸攝入；2.增加液體攝入以降低尿胱氨酸濃度；3.堿化尿液以增加胱氨酸的溶解度；4.應(yīng)用硫醇類藥物，通過硫醇類二硫化物交換反應(yīng)以提高胱氨酸的溶解度。 溫馨提示 養(yǎng)成飲水習慣并堅持服藥是預防結(jié)石復發(fā)的基礎(chǔ)。胱氨酸結(jié)石預防復發(fā)，一定要有信心：多喝水，每天3000ml左右，口服友來特或枸櫞酸鉀堿化尿液，一定能預防結(jié)石復發(fā)。另外，定期復查，非常重要，及時處理復發(fā)的結(jié)石。對吃東西，沒有特別要求！ 問大家兩個問題 1. 你每天喝水到3000毫升了嗎？排尿清亮了嗎？ 2. 你每天都吃友來特了嗎？尿pH達到7.5了嗎？如果沒有做到，結(jié)石必然復發(fā)，如果做到了相信結(jié)石復發(fā)會減少或減慢！平時多注意，堅持吃藥，相信會減少手術(shù)機會！ 這是一個持久戰(zhàn)，大家堅持加油！參考文獻1.谷現(xiàn)恩，孫昌惕.氨基丁三醇（THAM-E）局部沖洗溶解胱氨酸結(jié)石.中華外科雜志，1990,28:265-267.2.谷現(xiàn)恩，孫昌惕.胱氨酸結(jié)石14例臨床分析。北京醫(yī)科大學泌尿外科研究所年報，1990，p70-71.3.谷現(xiàn)恩，閆治安，潘柏年.胱氨酸結(jié)石16例診治分析.中華醫(yī)學雜志，2002,23（6）：377.4.谷現(xiàn)恩，孫昌惕.胱氨酸結(jié)石預防和治療進展.國外醫(yī)學泌尿系統(tǒng)分冊。1989,9:209-211.5.谷現(xiàn)恩，梁麗莉.尿石癥的診斷與治療.人民衛(wèi)生出版社。2008.清華大學附屬北京市垂楊柳醫(yī)院泌尿外科是朝陽區(qū)重點醫(yī)學?？啤Ｔ\療腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、腎腫瘤、膀胱腫瘤、腎上腺疾病、前列腺癌、前列腺增生、前列腺炎、尿路感染、男性不育、陽痿、早泄等。尤其擅長微創(chuàng)治療各種復雜疑難的腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石，微創(chuàng)技術(shù)水平居國內(nèi)前列。也特別研究尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石的溶石治療和預防。門診地址：朝陽區(qū)垂楊柳南街2號門診時間：周一至周五全天2020年05月27日2932
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尉春曉主治醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 泌尿外科 一、活動1.留置輸尿管支架管的患者： 應(yīng)避免劇烈活動，如跑步、跳繩、騎車、打球等，夫妻生活最好也暫緩。一般的日?；顒佑绊懖淮螅绮叫?、低強度的家務(wù)勞動，但也應(yīng)該注意時間和強度，如果出現(xiàn)腰腹部疼痛、血尿等不適，應(yīng)減少活動，多休息。2.未留置或已經(jīng)拔除輸尿管支架管的患者： 可基本恢復正?；顒?，但術(shù)后短期內(nèi)也應(yīng)該注意活動的時間和強度，出現(xiàn)不適后應(yīng)酌情休息。二、飲食1.飲水（1）腎功能正常的患者：建議大量飲水（每日約2500-4000ml），使每日尿量保持在2000ml以上，尿色呈清亮無色或者微黃。（2）腎功能不全的患者：應(yīng)該視腎功能損害的程度決定飲水量，切勿盲目大量飲水從而加重腎功能損害，基本要求是“不渴不喝”。2.食物和水果（1）術(shù)后貧血或營養(yǎng)不良的患者：在貧血和營養(yǎng)狀況改善前，可適度增加營養(yǎng)，以改善身體狀況，加快術(shù)后康復。（2）腎功能不全的患者：避免進食高鈉高鉀高蛋白的食物和水果，如雞鴨牛羊豬肉和西瓜、桔子、香蕉等含鉀高的水果，可適量食用深海帶魚、鲅魚等含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物。（3）其他患者：應(yīng)該根據(jù)術(shù)后結(jié)石分析測得的結(jié)石成分進行相應(yīng)的飲食，具體詳見我的另一篇文章《泌尿系結(jié)石的預防妙招》。三、用藥1.消炎藥：術(shù)前合并嚴重泌尿系感染或術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀的患者，可繼續(xù)口服1-2周抗生素鞏固治療。2.排石藥：行輸尿管軟鏡碎石術(shù)或術(shù)后結(jié)石少量殘留的患者，可口服排石藥物繼續(xù)排石治療。3.保腎藥：合并腎功能不全的患者，可繼續(xù)口服百令膠囊、尿毒清顆粒等保腎藥物治療。4.止痛藥：可備用扶他林等口服止痛藥，再出現(xiàn)明顯疼痛癥狀時可服用。四、復查1.留置輸尿管支架管的患者： 第1次復查是拔除輸尿管支架管時，一般是術(shù)后2周至3個月，具體視術(shù)中情況和留置支架管的種類而定。2.未留置或已經(jīng)拔除輸尿管支架管的患者： 無明顯不適的患者，第1次復查可在拔除支架管后3個月左右，第2次順延6個月，第3次順延1年，復查項目一般包括尿常規(guī)、腎功、泌尿系彩超，必要時可行CT檢查。如出現(xiàn)反復發(fā)熱、腰腹部疼痛、血尿等不適，則應(yīng)及時復診。2020年05月24日1702
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蘇鄭明主治醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院 泌尿外科 常見癥狀三問三答一問：小便出現(xiàn)腰痛正常嗎？一答：這是正常現(xiàn)象，大部分結(jié)石患者術(shù)后需要內(nèi)支架管，俗稱雙J管，這條管是從腎連接到膀胱，當排尿用力時，容易引起尿液返流，從而引起腰部脹痛不適。因此，對于結(jié)石術(shù)后患者，應(yīng)該養(yǎng)成不憋尿，排尿不急迫，盡可能不用力憋。二問：術(shù)后總想上廁所，正常嗎？二答：這個主要有兩方面原因，一個是術(shù)后留置內(nèi)支架管，內(nèi)支架管末端會刺激膀胱，引起尿頻、尿急的感覺；二是術(shù)后泌尿道感染導致的尿頻尿急。第一種原因在可以忍受情況下，可在拔出內(nèi)支架管后消失。第二種需要口服抗生素治療。三問：術(shù)后有血尿，正常嗎？什么程度需要回醫(yī)院。三答：術(shù)后在留置內(nèi)支架管期間，會反復出現(xiàn)血尿，主要因為支架管摩擦導致粘膜出血導致，晨起及飲水量減少時尤甚。是否需要返院治療，主要看出血次數(shù)及嚴重程度，若只用術(shù)后拔除尿管那種“粉紅色”可通過多飲水、休息改善，必要時口服止血藥（安絡(luò)血，每次2片，每天2次）?？梢酝ㄟ^休息，多喝水，觀察。如果尿液顏色進行性變紅，需返院進一步治療。來源：廣州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院下水道醫(yī)生公眾號。2020年05月24日1669
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姚世杰主任醫(yī)師 天津市第一中心醫(yī)院 泌尿外科 1、泌尿系結(jié)石會有什么癥狀？因結(jié)石所在部位不同，癥狀表現(xiàn)不同。腎絞痛和血尿是腎和輸尿管結(jié)石的常見癥狀，并不是并不是每一個病人都是疼痛就診，有些腎結(jié)石可以沒有疼痛，（腎盞結(jié)石沒有梗阻，有些結(jié)石很大，甚至鹿角樣結(jié)石可以沒有癥狀）。疼痛可以為隱痛、鈍痛、銳痛、絞痛，放射痛。膀胱結(jié)石：排尿中斷，陰莖頭部疼痛，是由于結(jié)石砍斷尿道內(nèi)口引起膀胱括約肌痙攣所致。當病人變換體位而使結(jié)石移位，疼痛緩解排尿恢復。血尿以鏡下血尿為主，輸尿管結(jié)石排石過程中、劇烈活動后可以出現(xiàn)肉眼血尿。尿頻尿急等下尿路癥狀：下段輸尿管結(jié)石，膀胱結(jié)石伴隨癥狀：發(fā)熱、惡心嘔吐、雙側(cè)尿路或孤立腎尿路梗阻可以急性尿閉，無尿。2、腎絞痛的特點是什么？腎絞痛那么痛，是不是越痛結(jié)石越大，病情越重？腎絞痛又稱輸尿管絞痛，可由腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石引起腎盂或輸尿管平滑肌痙攣所致，結(jié)石在腎盂、輸尿管內(nèi)急促移動或突發(fā)嵌頓，導致上尿路急性梗阻，由于管腔內(nèi)壁張力增加，這些部位的疼痛感受器受到牽拉后引起劇烈疼痛或者輸尿管或腎盞壁水腫和平滑肌缺血使炎癥介質(zhì)增加，激活了更多的疼痛感受器，進一步加重了痛感。疼痛程度甚至可以超過分娩、骨折、槍傷、燒傷，急性腎絞痛的典型臨床表現(xiàn)為腰部或上腹部疼捅，劇烈難忍，陣發(fā)性發(fā)作，發(fā)作時常輾轉(zhuǎn)不安，曲腿壓腹，呻吟不止。常伴有放射痛，男性可放射至患側(cè)下腹部，腹股溝，陰囊和睪丸，女性放射到會陰部。發(fā)作時間短者數(shù)分鐘，長者可達數(shù)小時。絞痛緩解后患者常呈精疲力竭極度虛弱狀態(tài)。推薦止痛藥：非甾體抗炎藥（NSAIDs）：推薦雙氯酚酸鈉、酮咯酸，嚴重者可用阿片類止痛藥。解痙藥：654-2，黃體酮，鈣離子拮抗劑，α受體阻滯劑等。腎絞痛與結(jié)石大小不成正比，腎絞痛與結(jié)石大小并無太大關(guān)系，大結(jié)石不一定誘發(fā)疼痛，小結(jié)石也未必沒痛感。結(jié)石較大，活動幅度不大，并沒有那么容易引發(fā)疼痛。小結(jié)石活動范圍大，容易引起尿路的痙攣或輸尿管的梗阻而出現(xiàn)腎絞痛或腰部脹痛。會痛才是好結(jié)石，有些結(jié)石慢性梗阻不一定疼痛，等發(fā)現(xiàn)時可能造成嚴重腎積水，病情更嚴重，甚至切除腎臟的可能。3、結(jié)石腎絞痛后又不痛了，是結(jié)石排出去了嗎？還用去醫(yī)院做檢查嗎？腎絞痛癥狀可自行緩解，兩種可能，一種結(jié)石排出來了，第二種可能是不全梗阻，尿液能通過梗阻處，輸尿管內(nèi)壓下來了，但是結(jié)石還在原地。所以即使是腎絞痛緩解不代表結(jié)石排完了，還是建議來醫(yī)院檢查。最方便的檢查方法是做B超。2020年05月23日1692
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金昊副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 泌尿外科 不惑之年的趙先生通過多年打拼有了自己幸福的家庭，兒女雙全。工作辛苦的時候也常常有個頭痛腦熱，但是一般幾天就能恢復。自覺40歲了身體還是很棒。但是2年前的一次腰痛，卻讓趙先生印象深刻。夜里3點多突然出現(xiàn)右側(cè)腰痛，開始還能忍，但是后來疼痛越來越厲害，躺著也不是，坐著也不是，直冒冷汗，于是趕緊到周邊的醫(yī)院急診就診。醫(yī)院的B超提示是右側(cè)的輸尿管結(jié)石且伴有腎積水。通過藥物治療后，疼痛明顯好轉(zhuǎn)。第二天的時候基本上就沒有那么痛了。工作繁忙的趙先生也將醫(yī)生要求復診的醫(yī)囑拋之腦后了。自從那次腰痛之后，趙先生的妻子還是比較關(guān)注丈夫的健康，常常要求丈夫去體檢，但是趙先生覺得體檢和就醫(yī)太耽誤時間，總是找不到合適的時間。終于在40歲生日過后，趙先生在妻子的陪伴下去體檢中心做了一次體檢，可結(jié)果讓趙先生傻了眼。泌尿系B超和腹部CT均提示“右側(cè)輸尿管上段結(jié)石伴右腎重度積水”。一顆約1.6cm長的結(jié)石堵住了趙先生的右側(cè)輸尿管，右側(cè)腎臟分泌的尿液不能通過輸尿管流入膀胱，因此導致腎臟內(nèi)的腎盂壓力升高，從而擴張形成腎積水。從初步的影像學結(jié)果可以看出趙先生的右側(cè)腎臟積水已經(jīng)到了不可逆轉(zhuǎn)的程度。接下去的微創(chuàng)碎石手術(shù)可以將輸尿管結(jié)石粉碎，但是卻不能使趙先生的腎臟完全恢復正常。溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科金昊沒有疼痛了，為什么“腎結(jié)石”卻還在？大家通常所指的“腎結(jié)石”是一個很廣泛的概念，涵蓋了幾乎所有的泌尿系統(tǒng)結(jié)石。但在泌尿外科?？?，常常是根據(jù)結(jié)石所在的位置分為腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石。腎結(jié)石是指位于腎臟的腎盂和腎盞內(nèi)的結(jié)石。大多數(shù)直徑比較的小的腎結(jié)石并不會引起尿路梗阻，造成腰部疼痛。但由于腎臟內(nèi)空間相對較大，結(jié)石也可能長的很大，充滿整個腎盂，甚至可以形成鹿角型結(jié)石（又稱鑄型結(jié)石）。即使形成巨大的腎結(jié)石，患者也可能無明顯臨床癥狀，或僅在活動后出現(xiàn)上腹或腰部鈍痛。不同于腎結(jié)石，輸尿管結(jié)石初發(fā)的癥狀常常為腎絞痛和血尿，其程度與結(jié)石部位、大小，活動與否及有無損傷、感染、梗阻等有關(guān)。典型的表現(xiàn)為疼痛劇烈難忍，陣發(fā)性發(fā)作位于腰部或上腹部。隨著輸尿管結(jié)石排至輸尿管中段，疼痛放射至中下腹部。當輸尿管結(jié)石排至輸尿管膀胱開口時，可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿不盡的癥狀，有些患者甚至還會出現(xiàn)便意。當輸尿管結(jié)石引起急性尿路梗阻時，輸尿管管腔內(nèi)壓力會迅速增高，導致輸尿管管壁局部擴張、痙攣和缺血。由于輸尿管與腸道是由共同的神經(jīng)所致支配，因此輸尿管的痙攣可能會導致惡心、嘔吐。特別要注意的是，如果結(jié)石患者出現(xiàn)了畏寒、發(fā)熱或寒戰(zhàn)等癥狀，就提示可能伴有結(jié)石繼發(fā)的急性腎孟腎炎或腎積膿，需立即到醫(yī)院就診，避免進一步形成尿源性的敗血癥，甚至感染性休克。膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石通常表現(xiàn)為排尿困難、尿頻或尿急，可伴有或不伴有血尿。嚴重的患者甚至可以出現(xiàn)下腹脹痛和尿液不能排出（尿潴留）的情況，需要急診插入導尿管導尿。泌尿系結(jié)石患者常有肉眼或鏡下血尿，有時活動后鏡下血尿甚至是上尿路結(jié)石的唯一臨床表現(xiàn)。但如果結(jié)石引起尿路長時間的完全性梗阻或與周圍的粘膜組織黏連會堵死輸尿管，導致腎臟分泌的尿液不能流出，腎臟內(nèi)的壓力開始升高，產(chǎn)生疼痛。腎臟在適應(yīng)了腎盂內(nèi)高壓后，上述癥狀可能都會有所緩解，沒有血尿或疼痛。因此，疼痛、血尿等癥狀消失并不是評價泌尿系結(jié)石是否治愈的標準。誤以癥狀來判斷自己是否需要就醫(yī)或者復診，將使患者耽誤及時治療的時機。如何發(fā)現(xiàn)結(jié)石，如何隨訪？既然癥狀不能作為評價泌尿系結(jié)石是否治愈的標準，那通過什么樣的檢查可以評估泌尿系結(jié)石呢？首選B超檢查。B超檢查簡便、經(jīng)濟、無創(chuàng)傷，同時可以了解結(jié)石的位置和大小、集合系統(tǒng)的擴張程度、腎皮質(zhì)厚度等，為隨后的治療方法的選擇提供參考。尤其適合妊娠合并結(jié)石或者不能接受放射線照射的患者。但由于腹腔臟器內(nèi)氣體的干擾，B超對于診斷輸尿管中下段結(jié)石或較小的上段結(jié)石敏感性較低，此時需結(jié)合病史或其他檢查方法以明確診斷。X線檢查（腹部平片，KUB）可發(fā)現(xiàn)約90%左右X線陽性結(jié)石，能夠大致地確定結(jié)石的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量。如果結(jié)石過小或鈣化程度不高以及一些特殊的結(jié)石，例如尿酸結(jié)石，則X線檢查不顯示。由于腹部平片不能提供腎積水的情況，因此單一的腹部平片檢查有時是不足夠的，可以通過腹部平片結(jié)合泌尿系Ｂ超的方式來評估結(jié)石。近來隨著醫(yī)院檢查設(shè)備的不斷提升，大部分醫(yī)院已具備腹部CT檢查的能力。CT檢查分辨率較X線檢查高，且不易受腸道內(nèi)氣體干擾，不受結(jié)石成分影響，對結(jié)石的顯示非常敏感，可以清楚地顯示結(jié)石的形態(tài)和大小，并且可以通過結(jié)石的CT值來初步判斷結(jié)石的軟硬程度，顯示腎積水的程度和腎實質(zhì)的厚度，為治療方法的選擇提供重要的參考信息。對于復雜性和多發(fā)性的結(jié)石，除上述的檢查，醫(yī)生可能還會增加尿路造影和ECT等檢查進一步評估。患上結(jié)石該怎么辦？表面光滑的6mm以下的輸尿管結(jié)石，不伴有尿路梗阻和感染，又或是尿路存在不完全梗阻，但結(jié)石停留于相同位置少于2周的情況，可以嘗試通過非手術(shù)的藥物排石治療來排石。在采用藥物排石的同時，還需要注意增加飲水量至每日2000-3000ml，晝夜飲水盡量均勻。在出現(xiàn)劇烈腎絞痛的時候不建議大量飲水。如果在藥物排石期間發(fā)生尿路進一步梗阻或者感染，或2周后復查未見結(jié)石移動，就需要考慮改變治療方式。特別是伴有尿路梗阻（腎積水）的患者，建議盡早處理結(jié)石，因為長時間的腎積水會給腎臟帶來不可逆的損傷。腎臟是一個不具備再生功能的器官，一旦受損，即使結(jié)石在后來被完全清除，腎臟也不能完全恢復。 對于小于2cm的腎結(jié)石和小于1cm的輸尿管上段的結(jié)石，可以嘗試體外震波碎石，但是對于尿路梗阻時間較久，腎積水較嚴重或者結(jié)石質(zhì)地較硬的結(jié)石，體外震波碎石的效果相對有限，需要微創(chuàng)手術(shù)治療。在門診接診中，常常可以看到有些患者在沒有得到充分評估的情況下，在不同的醫(yī)院短期內(nèi)進行多次的體外震波碎石，導致泌尿道感染加重或腎功能損傷。一般來說每次體外震波的間隔時間為10-14天。治療2-3次無效時，應(yīng)及時改為微創(chuàng)手術(shù)治療。得益于泌尿外科的迅速發(fā)展，現(xiàn)階段大部分的結(jié)石可以通過微創(chuàng)手術(shù)方式清除。常見的微創(chuàng)手術(shù)方式有經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、經(jīng)尿道膀胱碎石取石術(shù)等。對于某些比較特殊的結(jié)石，例如合并輸尿管或鄰近組織病變需要同時處理、直徑大于1.5cm并且需行多次微創(chuàng)手術(shù)治療，輸尿管扭曲或其他微創(chuàng)方式治療比較困難的結(jié)石，也可以采用腹腔鏡下輸尿管切開取石來進行治療。但是需要注意的是，根據(jù)不同醫(yī)生的經(jīng)驗和擅長的手術(shù)方式，相同位置的結(jié)石在不同的醫(yī)院可能會采取不同的手術(shù)方式。對于復雜的結(jié)石，醫(yī)生甚至還會將不同的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)進行聯(lián)合，以達到清除結(jié)石、解除尿路梗阻和保護腎功能的目的。2020年05月20日3264
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董德鑫副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 泌尿外科 醫(yī)生從患者體內(nèi)取出1258顆腎結(jié)石！ 為啥會長結(jié)石？如何預腎結(jié)石？ 協(xié)和醫(yī)生來支招1. 關(guān)于泌尿系結(jié)石泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見病之一，可見于腎、膀胱、輸尿管和尿道的任何部位。歐美的流行病學資料顯示，5-10%的人在一生中至少發(fā)生一次泌尿系結(jié)石。我國泌尿系結(jié)石的發(fā)病率有逐年增加趨勢，是世界三大結(jié)石高發(fā)區(qū)之一。我國泌尿系結(jié)石發(fā)病率為1-5%，其中南方發(fā)病率高達5-10%，其中25%患者需住院治療。2. 結(jié)石的形成原因（1）代謝異常：尿液酸堿度異常，偏酸或偏堿，都容易形成不同類型的結(jié)石。其他代謝疾病，如高鈣血癥、高鈣尿癥，高草酸尿癥、高尿酸尿癥、胱氨酸尿癥、低枸櫞酸尿癥和低鎂尿癥等。（2）局部病因：尿路梗阻、感染和尿路中存在異物，是誘發(fā)結(jié)石形成的主要局部因素，梗阻可以導致感染和結(jié)石形成，而結(jié)石本身也是尿路中的異物，后者會加重梗阻與感染的程度。（3）藥物相關(guān)因素：藥物引起的腎結(jié)石占所有結(jié)石的1%-2%，主要分為兩類：一類為尿液的濃度高而溶解度比較低的藥物，包括氨苯蝶啶、治療HIV感染的藥物（如茚地那韋indinavir）、硅酸鎂和磺胺類藥物等，這些藥物本身就是結(jié)石的成分。另一類為能夠誘發(fā)結(jié)石形成的藥物，包括乙酰唑胺，VitD、VitC和皮質(zhì)激素等，這些藥物在代謝的過程中導致了其他成分結(jié)石的形成。3. 結(jié)石的主要癥狀：臨床表現(xiàn)因結(jié)石所在部位不同而有異。（1）腎：大多無癥狀，引起結(jié)石引起梗阻和積水，可伴有腰痛和腰脹等不適（2）輸尿管結(jié)石：典型表現(xiàn)為腎絞痛與血尿，突發(fā)劇烈的絞痛，并向下腹及會陰部放射，伴有腹脹、惡心、嘔吐、程度不同的血尿。（3）膀胱結(jié)石：表現(xiàn)是排尿困難，尿頻和排尿痛。偶爾會突然出現(xiàn)排尿中止，需要變換體位后才能排尿。4. 泌尿系結(jié)石的診斷：（1）超聲檢查：簡便、經(jīng)濟、無創(chuàng)傷，可以發(fā)現(xiàn)2 mm以上X線陽性及陰性結(jié)石，可作為泌尿系結(jié)石的常規(guī)的首選檢查手段。（2）X光片（KUB）：尿路平片可以發(fā)現(xiàn)90%左右X線陽性結(jié)石，能夠大致地確定結(jié)石的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量，可以作為結(jié)石檢查的常規(guī)方法。單純性尿酸結(jié)石和黃嘌呤結(jié)石能夠透過X線（X線陰性）。（3）CT掃描（可選擇）： CT檢查能夠檢出以上常規(guī)影像學檢查中容易遺漏的小結(jié)石，敏感性更高，尤其適用于急性腎絞痛患者的診斷，可以作為X線檢查的重要補充。增強CT能夠顯示腎臟積水的程度和腎實質(zhì)的厚度，從而反映了腎功能的改變情況。5. 結(jié)石的治療 （1）藥物治療：腎絞痛是泌尿外科的常見急癥，需緊急處理，應(yīng)用藥物前注意與其他急腹癥仔細鑒別。目前緩解腎絞痛的藥物包括，非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物、阿片類鎮(zhèn)痛藥、解痙藥等。（2）外科治療：當疼痛不能藥物緩解或結(jié)石直徑大于6mm時，應(yīng)考慮采取外科治療措施。治療措施包括：體外沖擊波碎石治療（ESWL）、輸尿管內(nèi)放置支架，輸尿管鏡碎石取石術(shù)、經(jīng)皮腎造瘺術(shù)、經(jīng)皮腎鏡手術(shù)等。治療過程中注意有無合并感染發(fā)熱，有無雙側(cè)梗阻或孤立腎梗阻造成的少尿或無尿，如果出現(xiàn)這些情況需要積極的外科治療，盡快解除梗阻。6. 結(jié)石的預防（1）多喝水，增加尿量，可以顯著預防結(jié)石發(fā)病。（2）飲食調(diào)節(jié)，維持營養(yǎng)成分均衡，避免其中一種成分的過度攝入。調(diào)節(jié)飲食鈣的含量，限制草酸的攝入，避免高鹽飲食，增加水果和蔬菜，增加粗糧和纖維素，限制高嘌呤飲食。（3）建議結(jié)石成分分析，根據(jù)不同成分類型的結(jié)石，進行相關(guān)的藥物選擇。2020年05月12日8951
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2020年05月10日2541
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夏磊副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（西院） 泌尿外科 髓質(zhì)海綿腎（medullary sponge kidneys，MSK）是一種罕見的先天畸形，文獻統(tǒng)計的患病率在5~50/100000。那它是不是真的像我們想象的那么罕見呢？按此比例，在上海的2500萬常住人口中，就有1250~12500名MSK患者。更有學者提出假說認為：含鈣結(jié)石患者中，約20%合并MSK，如此算來，此類病人的數(shù)量不小。MSK是基因相關(guān)的疾病，散發(fā)為主，其中5%具有家族性，為常染色體顯性遺傳。因此家族中一旦有人確診為MSK，建議親屬進行相關(guān)檢查排除，確診者需作定期隨訪。MSK的主要病理改變是遠端腎單位（集合管和腎乳頭）的梗阻，造成梗阻近端管道的囊性擴張，尿液淤積，形成繼發(fā)結(jié)石和感染，這些梗阻發(fā)生在腎實質(zhì)內(nèi)，因此對腎功能的影像相對緩慢。但一旦結(jié)石排入腎臟集合系統(tǒng)，就有可能造成全腎的梗阻積水，此時腎功能的損害會明顯加快，應(yīng)盡快處理。雖說髓質(zhì)海綿腎是基因相關(guān)的疾病，但發(fā)病一般在20~30歲后。絕大部分以腎、輸尿管結(jié)石為初發(fā)表現(xiàn)，結(jié)石成分以磷酸鈣及草酸鈣為主；新生兒及兒童可因伴發(fā)遠端型腎小管酸中毒，造成嚴重的骨骼疾病，如：矮小、發(fā)育異常、佝僂病等。結(jié)石影響疾病的預后，是治療的重點。因為MSK繼發(fā)的結(jié)石大多為多發(fā)性的；同時由于無法去除病因，結(jié)石會不斷復發(fā)，因此在治療方式的選擇上，應(yīng)盡量選擇創(chuàng)傷小、可重復性強的方式。目前，輸尿管軟鏡不僅可以去除集合系統(tǒng)內(nèi)的結(jié)石，還能對腎乳頭處的粘膜經(jīng)行切開，從而去除部分粘膜下的結(jié)石，部分解除腎乳頭處的梗阻（圖1為輸尿管軟鏡下MSK的表現(xiàn)）?？梢詼p少結(jié)石負荷、降低治療頻次，對腎功能的保護有潛在的價值。對于結(jié)石負荷大的病例，也可以行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。圖1. 輸尿管軟鏡下MSK的表現(xiàn)在手術(shù)治療后，結(jié)石的預防也同樣重要。除了均衡飲食、低鹽飲食、足量飲水（保證每天的尿量超過2000ml），還可以通過枸櫞酸鉀等藥物，堿化尿液、增加尿中結(jié)石抑制因子—枸櫞酸的濃度、降低尿鈣濃度；噻嗪類利尿劑（如：氫氯噻嗪）可以增加尿量、降低尿中鈣的濃度，減少含鈣結(jié)石形成。2020年05月06日2799
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高宏偉副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院 尿石癥治療中心 泌尿系結(jié)石的常見癥狀及治療1、腎結(jié)石一般來講，對于腎內(nèi)的微小結(jié)石或結(jié)晶，患者無明顯癥狀，往往都是在健康體檢時發(fā)現(xiàn)，不用特殊處理。對于成形的腎內(nèi)小結(jié)石，如果結(jié)石可以在腎盞或腎盂內(nèi)活動，患者往往會出現(xiàn)活動后的肉眼血尿或鏡下血尿，對于小于0.5cm的結(jié)石，患者可以多喝水，不僅能夠減輕血尿癥狀，通過利尿的作用，也有利于小結(jié)石的自行排出。對于0.5cm以上，2cm以下的結(jié)石，如果結(jié)石造成腎盂積水，腎盂壓力升高，患者可出現(xiàn)腰部的酸脹感，活動后可加重或減輕，主要是由于活動后結(jié)石的位置移動，造成不同程度的腎盂擴張導致的。對于0.5cm~2cm之間的腎結(jié)石，可以考慮體外沖擊波碎石治療（ESWL）。對于大于2cm的腎結(jié)石，腎臟積水比較重，患者反而無明顯癥狀，原因為對于慢性的梗阻，患者對腎盂內(nèi)壓力變化反應(yīng)不敏感，無明顯臨床癥狀，大多數(shù)患者都是通過查體發(fā)現(xiàn)的，對于2cm以上的結(jié)石或鑄形結(jié)石，可通過輸尿管軟鏡或經(jīng)皮腎手術(shù)取石。2、輸尿管結(jié)石當腎結(jié)石從腎內(nèi)排出，滾落到輸尿管后，在輸尿管的狹窄處停滯，造成急性的腎盂擴張?；颊咄鶗话l(fā)同側(cè)的腎絞痛，表現(xiàn)為后腰部的劇烈疼痛，不能忍受，而且疼痛會往同側(cè)的小腹、會陰等處放射，造成這些部位的不適；有些患者還會出現(xiàn)胃腸道癥狀，如腹脹、不排氣等，也會出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀；對于離輸尿管開口比較近的中下段或壁內(nèi)段結(jié)石，還會出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛的癥狀，一些患者還會出現(xiàn)排便的感覺。若結(jié)石在滑動的過程中劃破輸尿管粘膜，還會出現(xiàn)肉眼血尿或鏡下血尿。也有少部分患者單純以血尿癥狀就診發(fā)現(xiàn)的輸尿管結(jié)石。對于輸尿管結(jié)石，急性腎絞痛的發(fā)作往往提示結(jié)石離開腎臟不久，在做好身體評估后，可以考慮進行體外沖擊波碎石治療（ESWL），不僅有利于結(jié)石的排出，還能起到止疼的作用。對于2cm以上或腎臟積水較重的的輸尿管結(jié)石，往往需要輸尿管鏡手術(shù)治療。結(jié)石太大，ESWL后碎石量多，術(shù)后石街、感染的風險要升高，而且結(jié)石負荷量大，需要多次體外碎石治療，對于輸尿管的損傷也要加重，故不建議ESWL治療。而對于腎臟積水或輸尿管積水較重的輸尿管結(jié)石，結(jié)石與輸尿管黏連的可能性比較大，體外沖擊波碎石治療后，結(jié)石排出較差，故也不建議ESWL治療。3、膀胱結(jié)石膀胱結(jié)石以老年男性居多，由于存在不同程度的前列腺增生，常常繼發(fā)膀胱結(jié)石?；颊咄鶗心蝾l、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，突然的排尿中斷也是一個特征性的癥狀，在改變體位后排尿會繼續(xù)。對于2cm以內(nèi)的結(jié)石，可以進行體外沖擊波治療，對于2cm以上的或多發(fā)的膀胱結(jié)石，建議手術(shù)治療，同時需要治療的還有引起膀胱結(jié)石的原發(fā)病，如前列腺增生等。4、尿道結(jié)石尿道結(jié)石都發(fā)生在男性患者中，由于結(jié)石形狀不規(guī)則或患者尿道狹窄，結(jié)石停滯在尿道內(nèi)，造成患者排尿疼痛、排尿困難、甚至尿潴留。尿道結(jié)石的治療有：（1）通過尿道將結(jié)石頂回膀胱內(nèi)，按照膀胱結(jié)石處理。（2）尿道結(jié)石原位體外沖擊波碎石治療。（3）腔鏡（輸尿管鏡）下激光或氣動碎石。2020年05月02日1205
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