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葛旻垚主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院 外科（泌尿外科） 上周一位住院患者質(zhì)疑暢爽先生是否厚此薄彼：隔壁床一次做完軟鏡手術(shù)，為啥我需要預置支架后二次手術(shù)？暢爽先生：可不是憑心情或喜好，是根據(jù)原則和病患的實際給出更優(yōu)的方案推薦。經(jīng)常有在門診遇到上尿路結(jié)石需要手術(shù)的患者，問到結(jié)石處置的方式選擇。此前也寫過不少關(guān)于這方面的公眾號文章。周中還有西院外科的醫(yī)生咨詢這個話題，我看有必要再談談這個“一期？二期處理上尿路結(jié)石選擇”的話題。首先，從醫(yī)生技術(shù)層面與職業(yè)操守層面，不存在一期軟鏡處理上尿路結(jié)石的問題。輸尿管軟鏡技術(shù)是臨床上最常用的治療上尿路結(jié)石（小于2cm）的方法，但是術(shù)前留置輸尿管支架（二期手術(shù)）是否有意義一直是臨床研究的焦點之一，部分醫(yī)生認為輸尿管軟鏡術(shù)術(shù)前留置輸尿管支架有助于提高輸尿管軟鏡術(shù)進入輸尿管的成功率，但是也有部分醫(yī)生持有不同觀點。每次術(shù)前（包括打消這次住院患者質(zhì)疑我的厚此薄彼）我都會與病人交談利弊，告知病情。我每次都習慣打比方～輸尿管相當于6層樓房的樓梯，如果結(jié)石位于中下段輸尿管（相當于6層樓房的1-4樓樓層），我們應用輸尿管硬鏡基本可以處理；位于輸尿管上段（相當于6層樓房的5-6樓樓層）的結(jié)石可能需要置管后二期軟鏡手術(shù)，處在腎盂、腎盞（相當于6層樓房樓頂）的結(jié)石可能需要置管后二期軟鏡手術(shù)處理。云梯車就相當于預置輸尿管支架于我的經(jīng)驗，一期（沒有置支架管）軟鏡成功施行有三個條件：1）優(yōu)秀的麻醉配合～術(shù)中麻醉深度與盆底肌群的松弛決定著進鏡與術(shù)中置輸尿管軟鏡鞘的難度；2）輸尿管條件～輸尿管痙攣、輸尿管狹窄影響到進鏡或置輸尿管軟鞘的成功率；3）結(jié)石未繼發(fā)感染～患者上尿路結(jié)石梗阻繼發(fā)感染不宜一期完成手術(shù)，置支架管控制感染后二期手術(shù)于患者是更優(yōu)選擇。文首這位和我探討病情的住院患者就屬于上尿路結(jié)石繼發(fā)感染，來院急診結(jié)石絞痛、發(fā)熱就診，留置支架管引流出混濁的腎盂尿液，二期軟鏡處理該患者可能是優(yōu)選。專業(yè)的事情交給專業(yè)的人！請相信泌尿科專業(yè)醫(yī)生的推薦。2020年04月26日
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許清泉主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 泌尿外科 兒童特別是小兒泌尿系結(jié)石的形成原因較成人更為復雜，通常與營養(yǎng)狀況、代謝、排尿管道異常、感染及遺傳等因素有關(guān)。貧窮地區(qū)主要以膀胱結(jié)石為主，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)主要為腎結(jié)石及輸尿管結(jié)石。腎輸尿管結(jié)石患兒可表現(xiàn)為哭鬧、嘔吐及血尿，年長兒童表現(xiàn)為腰腹痛。膀胱結(jié)石表現(xiàn)為排尿中斷，牽扯生殖器等。對懷疑結(jié)石的患兒可行超聲等影像檢查來確診。有條件者可行代謝評估。 治療首先盡量采用保守治療，緩解疼痛，增加尿量促進排石。小兒結(jié)石多不大，對保守治療失敗的患兒可采用體外沖擊波碎石治療，但需要專門的設備及專業(yè)人員進行。對于較大腎輸尿管結(jié)石、復雜腎結(jié)石及體外沖擊波碎石失敗的患者可以采用輸尿管鏡及經(jīng)皮腎鏡等手術(shù)方法治療。合并排尿管道異常的兒童，還需要考慮同時或分期矯正排尿管道來避免結(jié)石復發(fā)。由于兒童體質(zhì)與成人不同，手術(shù)最好找有經(jīng)驗的醫(yī)學中心來做以減少風險。2020年04月25日1244
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鄭丹俠主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 腎病內(nèi)科 高尿酸血癥的診斷標準是空腹血尿酸水平>420?mol/L。痛風發(fā)作是高尿酸血癥的常見不良后果，其實尿酸在尿液還可能形成結(jié)晶沉積，引起泌尿系結(jié)石，或者尿酸腎病，嚴重者出現(xiàn)腎功能受損。本文不談痛風，只談高尿酸血癥時為什么需要堿化尿液。 高尿酸血癥的治療主要分為減少血尿酸的生成，和促進血尿酸盡快排出體外兩部分。減少血尿酸的生成，分為飲食管理和藥物治療。限制飲食的嘌呤攝入非常重要，無論采用哪種治療，飲食管理都是必不可少，成本最低，而且沒有任何副作用的基本干預。藥物治療以非布司他和別嘌醇為代表，都是阻斷嘌呤合成的。 促進血尿酸從尿液排泄（如苯溴馬?。┦墙档脱蛩岬挠行е委?，這種治療需要關(guān)注尿液pH值，因為尿酸在尿液中的溶解度與尿液pH值密切相關(guān)。當尿液pH值為5時，尿酸的溶解度為80mg/L，而當尿液pH值升高到6.9時，尿液中尿酸的溶解度就會增加到1540mg/L，即尿酸的溶解度提高了20倍，因此適當增加尿液的pH值，既可以促進尿酸的排泄，又可以防治尿酸在尿液中結(jié)晶，從而減少泌尿系尿酸結(jié)石或者尿酸腎病的發(fā)生。 目前堿化尿液的常用藥物有兩種： 1、枸櫞酸鹽制劑：枸櫞酸氫鉀鈉顆粒(友來特)，弱強度堿化尿液、容易把尿pH值控制在6.2-6.9的范圍，增加尿酸溶解度、避免尿酸結(jié)石形成，同時不容易過度堿化尿液引起草酸鈣結(jié)石（泌尿系結(jié)石的更常見病因）的形成。 2、碳酸氫鈉：可以有效堿化尿液，堿化尿液作用比枸櫞酸鹽制劑強，部分患者因為過度堿化尿液增加了草酸鈣結(jié)石形成。所有堿化尿液的治療都需要定期檢查尿液pH，既要讓尿酸達到最大溶解不形成尿酸結(jié)石的目的，也不要增加其它類型結(jié)石形成的機會。2020年04月24日4045
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王平主任醫(yī)師 上海電力醫(yī)院 泌尿外科 1.泌尿系統(tǒng)結(jié)石簡述 泌尿系統(tǒng)結(jié)石（也稱為“尿石癥”、“尿路結(jié)石”）是老百姓常見病多發(fā)病。由于天氣、水質(zhì)、飲食、遺傳等關(guān)系，泌尿系統(tǒng)結(jié)石在我國的發(fā)病率逐年升高。形象的講，不敢說每棟居民樓都有一個結(jié)石患者，至少每個小區(qū)里都會有得過結(jié)石的人。我們的泌尿系統(tǒng)好比是一個“下水管道”，它包括腎臟、腎盂-輸尿管、膀胱以及尿道。泌尿系統(tǒng)結(jié)石就是指這個“下水管道”中的某個部位出現(xiàn)的結(jié)石。2.泌尿系統(tǒng)結(jié)石形成的原因 科學研究證據(jù)表明，泌尿系統(tǒng)結(jié)石病因復雜，往往是自然環(huán)境、飲食習慣、家族遺傳或者某些疾病等多因素共同作用的結(jié)果。天氣炎熱、氣候干燥、水質(zhì)過硬、飲食不均衡以及尿酸、胱氨酸等物質(zhì)在體內(nèi)代謝異常都可能會導致結(jié)石的發(fā)生。3.泌尿系統(tǒng)結(jié)石的危害與影響 結(jié)石對我們?nèi)梭w的影響程度取決于它的大小、位置以及每個人個體的尿路情況。比如在腎盂或膀胱等容積較大的地方形成的結(jié)石，由于緩沖空間的存在，結(jié)石可以長到5-6cm而沒有任何感覺。但是，在某些重要的“咽喉要道”，很小的結(jié)石，可能只有半公分大小，就會引起強烈的癥狀。這就好似“一夫當關(guān)，萬夫莫開”，在重要的關(guān)節(jié)點僅需一小點的力量也能產(chǎn)生巨大的影響?！敖Y(jié)石嵌頓”就是這樣一種情況。 “嵌頓”就是指結(jié)石卡在尿路系統(tǒng)的一些狹窄區(qū)域，其中輸尿管由于存在三個天然的生理狹窄，是最容易形成結(jié)石嵌頓的器官?！扒额D的結(jié)石”會造成 “泌尿下水管道”的阻塞，使得上面來的水下不去形成淤積，這里說的上面來的水就是指來自腎臟分泌的尿液。腎臟在正常情況下會源源不斷的分泌尿液，經(jīng)由輸尿管進入膀胱，然后由尿道排出?！敖Y(jié)石嵌頓”將使尿液不能順暢排泄，在阻塞段以上的腎-腎盂-輸尿管中聚集，壓力升高，并引起腎臟-腎盂-輸尿管的擴張積水，長期存在的積水會壓迫腎臟最終會引起腎功能的損害甚至腎衰竭。同時，被阻塞滯留的尿液中會有細菌繁殖，造成感染，這和日常生活中的“流水不腐，死水易發(fā)臭”是一個道理。而且，“結(jié)石-阻塞-感染-促結(jié)石”是一個惡性循環(huán)，不積極治療將導致病情越發(fā)嚴重。 膀胱里面的結(jié)石很有特點，由于膀胱容積很大，結(jié)石在膀胱內(nèi)可以自由的活動，在通常情況下并不引發(fā)患者的主觀癥狀。但當結(jié)石恰巧停留在膀胱-尿道的連接處時，問題就出現(xiàn)了。膀胱-尿道的連接處形狀像一個漏斗，從膀胱到尿道逐漸變細變窄。如果結(jié)石正好堵在這個地方，那就真是“一夫當關(guān)，萬夫莫開”。由于這個原理，膀胱結(jié)石的患者在上廁所尿尿時，結(jié)石會隨尿液流向膀胱-尿道的連接處，一旦嵌頓在此，就會出現(xiàn)排尿中斷。然后，患者通過晃動身子或原地蹦跳幾下，堵住的結(jié)石可能會被彈開，就可以繼續(xù)排尿。所以，當你在廁所看到一個人尿尿到一半時突然停住，動一動又接著尿，你可以問問他“你是不是得了膀胱結(jié)石？”。他一定會驚訝的看著你“你怎么知道，你真是神了！”。因為結(jié)石在膀胱內(nèi)來回滑動會摩擦膀胱粘膜引起小的出血，出血較多時隨尿排出就形成了肉眼可見的紅色血尿。另外，結(jié)石對局部粘膜的長期摩擦刺激，也是導致癌變的一個因素。所以，一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)石或有自覺的癥狀均應該到醫(yī)院進行積極、正規(guī)的治療。4.診斷尿石癥都有哪些常用的檢查？ 常用的檢查包括尿常規(guī)、泌尿系B超、泌尿系CT等。另外，血常規(guī)、血生化作為反映人體最基本的指標也會一并抽血化驗。泌尿外科醫(yī)生常根據(jù)不同患者的不同情況進行相應的檢查，來完成對尿路結(jié)石的診斷。5.得了尿石癥該如何治療？ 很多人以為，外科就意味著開膛剖腹做手術(shù)，其實不然，現(xiàn)在外科微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)普及，98%結(jié)石的患者并不需要開刀。泌尿系統(tǒng)結(jié)石的患者主要的治療方式有以下幾種：（1）保守治療：一般而言，體積較小、表面光滑、尿路沒有梗阻的患者，通過促排石治療常常能自行排除。促進排石治療主要包括：多飲水（往下沖）、多運動（蹦蹦跳跳把結(jié)石顛蕩下去）、服用促進排石的藥物，以及針灸治療。特殊成分的結(jié)石，比如尿酸結(jié)石、胱氨酸結(jié)石屬于酸性的結(jié)石，可服用枸櫞酸氫鉀鈉顆粒（友來特）堿化尿液，通過酸堿中和的原理達到溶石的目的。（2）體外沖擊波碎石術(shù)（EWSL）：這是一種 “隔山打?！笔降募夹g(shù)。即在人體的表面通過影像學方法將焦點聚焦、定位在人體內(nèi)的結(jié)石上，使用高能的沖擊波，從體外將結(jié)石粉碎，影響體外沖擊碎石療法應用的因素有：患者體質(zhì)（肥胖、高血壓、心臟疾病如起搏器、合并感染情況），結(jié)石的大小、硬度,并發(fā)癥情況如石街、敗血癥、腎損傷。（3）經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）：是經(jīng)皮膚穿刺，從腰肋部開通一個微小的進入腎臟內(nèi)的“隧道”，孔徑一般在0.5-1.0厘米，猶如一個鑰匙孔。通過這個隧道，纖細的腎鏡進入人體，并利用氣壓彈道、鈥激光等力量來粉碎并取出結(jié)石。（4）輸尿管鏡碎石術(shù)：我們的泌尿系統(tǒng)，從上到下是這樣一條通道“腎-輸尿管-膀胱-尿道-體外”。反向的，通過尿道也可以將碎石器械送進人體內(nèi)的泌尿系統(tǒng)，這也是應用輸尿管鏡技術(shù)碎石的基礎和條件。輸尿管鏡技術(shù)碎石適應癥：結(jié)石自排可能性較低；已用足夠鎮(zhèn)痛藥物，但患者仍持續(xù)疼痛；尿路持續(xù)梗阻；腎功能不全。（5）腹腔鏡取石術(shù)：腹腔鏡是微創(chuàng)手術(shù)的典型代表，通過在腹部打出3個小孔（0.5-1.2厘米），將內(nèi)窺鏡和左右手的長桿器械送入人體內(nèi)。通過醫(yī)生在患者體外操作長桿手術(shù)器械，間接完成體內(nèi)的手術(shù)操作。6.我們該如何預防尿路結(jié)石？ 對于任何一個疾病而言，病前的預防永遠勝過于病后的治療，這就是我們偉大的中醫(yī)所講的“治未病”。所以，我們應該在日常生活中注意預防結(jié)石的形成，防患于未然。預防結(jié)石的方法主要包括：（1）多飲水：每天至少保持2.0-2.5升的尿量，這對預防任何成分類型的結(jié)石都是有益的，因為多飲水就能稀釋各種物質(zhì)的濃度，而高濃度會使物質(zhì)結(jié)晶析出。有兩個問題需要澄清：第一，飲什么水？強調(diào)多喝白開水、礦泉水，而不是濃茶、咖啡、可樂等飲料；第二，什么時候飲水？這里推薦“一天時間內(nèi)均勻分配飲水”，而不是一會兒“集中暢飲”，一會兒又“滴水不沾”。（2）平衡飲食：在飲食中應減少動物蛋白、脂肪、鈉鹽的攝入，增加水果、蔬菜、粗糧和纖維素的攝入，使葷素平衡攝入。有人認為“既然多數(shù)結(jié)石中都含有鈣，那么就應該盡量不攝入鈣”，這是過猶不及的想法。長期鈣攝入量不足，可能導致人體骨質(zhì)疏松。所以我們提倡的是，每日應該攝入生理需要量的鈣，盡量從乳制品、豆腐和小魚中獲得鈣源。（3）禁忌飲食：對于尿中草酸含量高的人而言，應該少吃杏仁、甜菜、芹菜、菠菜等食物；尿中尿酸含量高的患者，應減少動物內(nèi)臟、家禽皮、鯡魚、沙丁魚、鳳尾魚的攝入。（4）積極治療：諸如尿路感染、尿路梗阻、尿路異物等疾病。有病要早治，早治可用微創(chuàng)療法。如果長期積累，“結(jié)石就跟珍珠似的，一層一層越長越厚，越來越堅硬”，使本可以用簡單方法處理的疾病，最后不得不采用高度風險高度復雜的方式來處理。2020年04月23日1658
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鄭英俊主任醫(yī)師 上海電力醫(yī)院 泌尿外科 輸尿管結(jié)石或腎結(jié)石行鈥激光碎石之后仍可能存在殘留結(jié)石，術(shù)后定期隨訪很重要。一般2-3個月復查B超，了解結(jié)石排出情況。結(jié)石的大小決定了結(jié)石的自排率，4mm大小的結(jié)石，大約95%可在40天內(nèi)排出；超過6mm的結(jié)石自排率明顯降低，需要藥物或外科干預。飲食不要太甜、太咸；要多飲水，白開水為佳，少喝飲料，飲水量有講究，保持尿量在2-2.5L以上，可根據(jù)尿液顏色判斷飲水量是否足夠；合理的運動，腎下盞結(jié)石可結(jié)合體位排石（側(cè)臥、倒立）?？诜孤逍戮忈屇z囊排石；如為尿酸鹽結(jié)石，禁高嘌呤飲食（本網(wǎng)站另有文章介紹），口服枸櫞酸氫鉀鈉顆粒（友來特）堿化尿液，使尿PH值大于7.0（可通過尿常規(guī)檢查獲得），可促進結(jié)石溶解；如為草酸鈣結(jié)石，避免和濃茶，避免大量進食草酸含量豐富的食物如菠菜、芹菜、竹筍；如為磷酸鈣結(jié)石應限制高蛋白飲食。高蛋白飲食使尿液鈣和草酸含量增加，同時尿液中枸櫞酸鹽含量減少，尿PH值下降，是尿結(jié)石形成的危險因素。相當多的結(jié)石為含有多種成分的混合性結(jié)石，除了以上綜合措施外，口服枸櫞酸氫鉀鈉顆粒（友來特）能夠增加尿枸櫞酸的排泄，降低尿液草酸鈣、磷酸鈣和尿酸鹽的過飽和度，抑制尿液中晶體成分的聚集和生長，能有效減少含鈣結(jié)石的復發(fā)。本人經(jīng)驗是以三個月為一療程，通過B超監(jiān)測排石效率，評估療效。當結(jié)石較大引起輸尿管梗阻，藥物治療難以奏效時，需考慮外科干預，必要時再次輸尿管鏡鈥激光碎石。2020年04月22日1675
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王劍主治醫(yī)師 新疆兵團醫(yī)院 泌尿外科 泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病之一，在泌尿外科住院病人中居首位。我國泌尿系結(jié)石的發(fā)病率近年來有增加趨勢，是世界上3大結(jié)石高發(fā)區(qū)之一。根據(jù)最新文獻顯示我國結(jié)石發(fā)病率為6.06%，其中南方最高可達10%。尤其是云貴川以及兩廣地區(qū)，結(jié)石的發(fā)病率遠高于西北地區(qū)。泌尿系統(tǒng)是人體代謝產(chǎn)物主要排泄器官，其主要功能是將體內(nèi)代謝過程中產(chǎn)生的廢物（如尿酸、尿素、無機鹽等）排出體外。泌尿系統(tǒng)由腎臟、輸尿管、膀胱和尿道組成。人體尿液在腎臟形成，經(jīng)過輸尿管流到膀胱儲存，再經(jīng)尿道排出體外。如果尿液在上述的任何一個部位，因為某種因素使得尿中易形成結(jié)石的物質(zhì)濃度升高凝結(jié)，從細小的尿液沉渣變成變成結(jié)石，就會造成尿路結(jié)石。所以，泌尿系結(jié)石根據(jù)發(fā)生部位的不同分為腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石。 另外，結(jié)石的種類很多。根據(jù)結(jié)石的成分可以分為草酸鈣結(jié)石、磷酸鈣結(jié)石、尿酸結(jié)石、胱氨酸結(jié)石等。目前由于我國經(jīng)濟水平的發(fā)展，人民生活水平的提高，肉類攝入量增多，蔬菜攝入量減少，草酸鈣結(jié)石發(fā)生的比例有所下降，根據(jù)研究顯示為64.2%；尿酸結(jié)石發(fā)生的比例有所上升，為13.9%。 尿酸結(jié)石 磷酸鈣結(jié)石 胱氨酸結(jié)石 草酸鈣結(jié)石泌尿系結(jié)石的主要治療方法包括藥物治療和微創(chuàng)手術(shù)治療。臨床上對于對于直徑在0.5-1cm（特別是0.6cm以下）的結(jié)石，可以通過多飲水聯(lián)合藥物經(jīng)行排石治療。臨床上常用的藥物是枸櫞酸氫鉀鈉顆粒（友來特），友來特是德國進口藥品，安全有效，副作用小。能夠有效溶解尿酸結(jié)石，胱氨酸結(jié)石?？梢遭g化含鈣結(jié)石邊緣，促進排出，且排出時降低劃傷尿道引發(fā)感染的風險。使用方法為每天10g，早、中一勺，晚上兩勺。使用友來特堿化尿液溶解結(jié)石需要檢測尿液PH值，將尿液PH控制在6.2-6.9。友來特藥品中配備了尿PH試紙，方便患者自行檢測尿PH值，根據(jù)PH值調(diào)整用藥量。 另外，結(jié)石患者面臨的另一個問題就是如何預防結(jié)石的復發(fā)。結(jié)石的復發(fā)率很高，結(jié)石取出來并不是萬事大吉了，如果沒有健康的生活方式，結(jié)石還會再長出來。葉章群教授說過，結(jié)石不只是一塊石頭，而是一種疾??；結(jié)石的防治主要有兩個目標：一是清除結(jié)石保護腎功能；二是去除病因，防治結(jié)石復發(fā)。結(jié)石患者除了要注意飲食，多飲水。做適當?shù)倪\動，減肥之外。還需要長期服用枸櫞酸制劑—友來特。友來特是國內(nèi)外指南推薦的用于結(jié)石防治的藥物。2014版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》對于結(jié)石的藥物性預防，指南中明確指出，友來特能夠增加尿枸櫞酸的排泄，降低尿液草酸鈣、磷酸鈣和尿酸鹽的過飽和度，提高對結(jié)晶聚集和生長的抑制能力，能有效減少含鈣結(jié)石的復發(fā)。每天5g友來特，早、晚各一勺，或者晚上兩勺，持續(xù)使用4-12個月，可以改變體內(nèi)成石環(huán)境，顯著防治結(jié)石復發(fā)?？傊?，對于結(jié)石的防治，最重要的還是要有一個健康的生活習慣才能讓你遠離結(jié)石的困擾。2020年04月20日4315
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曾健文主任醫(yī)師 清遠市人民醫(yī)院 泌尿外科 輸尿管軟鏡技術(shù)是目前國際上治療尿路結(jié)石高效、安全、低耗、省時且副作用極低的最新科技。利用輸尿管軟鏡經(jīng)尿道可直視結(jié)石，并直接碎石。能有效粉碎任何堅硬的泌尿性結(jié)石，是目前治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的最先進、最有效且無創(chuàng)的治療方法。不開刀、不出血、手術(shù)時間短、效果好。與鈥激光配合開展碎石，被譽為新時代碎石金標準。 1、直視診斷 精準定位：高柔韌度鏡身、無死角鏡面，直視腎臟內(nèi)部，為病情提供精確診斷。 2、高效碎石 ，通過人體自然腔道，不做腎穿刺，不傷身，無大出血風險：鏡下與鈥激光結(jié)石精準碎石，不傷害周邊組織，經(jīng)短期即可恢復健康。 3、診治一體 適用更廣：廣泛用于泌尿系結(jié)石治療，以及普通內(nèi)鏡無法治療的輸尿管上段結(jié)石、較小的腎盂、腎盞結(jié)石等。 4、成功率高 扼制復發(fā)：與鈥激光技術(shù)完美結(jié)合，成功率高達到99%，碎石徹底，不易復發(fā)。 5、電子膀胱軟鏡可以實現(xiàn)無痛操作，無痛膀胱鏡克服傳統(tǒng)膀胱鏡的痛苦，讓膀胱鏡不再是痛苦的事！。 我科目前有輸尿管軟鏡五套，其中奧林匹斯高清電子輸尿管軟鏡一套，末端可彎孫氏腎鏡（軟硬一體）三套，電子膀胱軟鏡2套2020年04月15日1564
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周凱副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 泌尿外科 1.什么是枸櫞酸？枸櫞酸是一種三羧酸，為弱酸，又稱檸檬酸。枸櫞酸是三羧酸循環(huán)的中心物質(zhì)，在ATP產(chǎn)生過程中，由草酰乙酸與乙酰輔酶A縮合而成，是體內(nèi)能量代謝的重要產(chǎn)物。枸櫞酸根主要是以三價陰離子單體存在。2.枸櫞酸代謝途徑食物中枸櫞酸或枸櫞酸鹽經(jīng)小腸吸收，可被代謝成HCO3-，提供食物堿。腎中的枸櫞酸可自由濾過腎小球，大約65%~90%被腎小管重吸收，其中大部分被近曲小管吸收。進入線粒體后，枸櫞酸經(jīng)三羧酸循環(huán)完全代謝CO2和H2O，為腎臟氧化代謝提供10%能量。只有約10%~35%從尿液排出。3.腎小管對枸櫞酸的重吸收和濾過受原尿PH影響由于近曲小管的泌H+作用，近曲小管原尿中的PH值從開始7.4逐漸下降至近曲小管末端6.8，這個過程稱原尿的酸化。管腔中原尿的酸化有利于近曲小管對枸櫞酸的重吸收。酸性狀態(tài)可增加線粒體內(nèi)三羧酸循環(huán)對枸櫞酸的利用。酸中毒，腎小管對枸櫞酸重吸收增強，尿中枸櫞酸排泄減少。堿中毒，腎小管對枸櫞酸重吸收減少，尿中枸櫞酸排泄增多。4.為什么說枸櫞酸是結(jié)石抑制因子？（1）直接作用：直接抑制結(jié)晶形成的所以過程，包括抑制結(jié)晶的成核，生長和聚集。（2）間接作用：尿液中，枸櫞酸可與Ca2+形成含有1個五元環(huán)和1個六元環(huán)的螯合物（難以離解/溶解度較高的枸櫞酸-鈣絡合物經(jīng)尿液排除體外），使Ca2+活性下降，尿中Ca2+濃度下降，而降低了磷酸鈣和草酸鈣在尿中過飽和，間接抑制了結(jié)晶的形成。5. 友來特（枸櫞酸氫鉀鈉顆粒），可以堿化尿液，有效抑制結(jié)石生長友來特具有良好的離子配比，堿化尿液作用更強，安全有效友來特對于尿酸結(jié)石鈣性結(jié)石胱氨酸結(jié)石均有較好的療效2020年04月12日7028
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謝林國主治醫(yī)師 天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院 泌尿外科 體外沖擊波碎石是泌尿系結(jié)石治療的一項重要手段，也是多數(shù)結(jié)石患者比較容易接受的治療方法，因為其沒有創(chuàng)傷、隨治隨走、相對于手術(shù)來說費用稍低。并且對大多數(shù)結(jié)石來說也能取得很好的療效。但是為什么有時候醫(yī)生會不建議患者做體外碎石呢？什么樣的情況下醫(yī)生會建議患者手術(shù)？ 1. 感染：這里把感染放在第一位，是因為結(jié)石合并感染有時候是一種非常危險期的情況，極度不建議急性感染的情況下行體外碎石。結(jié)石感染分為兩種，一種是感染性結(jié)石，這些患者一般高熱，有反復發(fā)作的結(jié)石病史及反復發(fā)熱病史，尿培養(yǎng)陽性，結(jié)石成分多為磷酸鎂銨或碳酸磷灰石；另一種是結(jié)石合并感染，這些患者一般是輸尿管結(jié)石出現(xiàn)梗阻，多數(shù)存在腎絞痛，伴有或不伴有發(fā)熱，尿常規(guī)或血常規(guī)提示明顯感染，C反應蛋白升高，此類患者可能存在腎積膿。結(jié)石梗阻合并感染是一種泌尿外科急癥，因輸尿管梗阻導致腎內(nèi)積膿或感染性尿液不能有效引流，腎盂內(nèi)壓力過高，會導致細菌或內(nèi)毒素反流入血，從而引起全身炎癥反應，嚴重者會出現(xiàn)膿毒血癥，感染性休克，進而危及生命。因此，如患者存在發(fā)熱、血尿白細胞偏高、CRP偏高的患者不建議一期碎石，可先行抗感染治療，如疼痛劇烈或感染嚴重，可先行輸尿管逆行置管解除梗阻。充分控制感染后再行體外碎石或手術(shù)治療。 2. 結(jié)石大?。簢鴥?nèi)泌尿外科指南及歐洲泌尿外科指南都建議2cm以上的結(jié)石首選手術(shù)治療，1-2cm結(jié)石手術(shù)及體外碎石治療均可，小于1cm結(jié)石體外碎石效果較好。 3. 結(jié)石位置：腎及輸尿管結(jié)石均可行體外碎石治療，但腎臟因解剖因素導致部分結(jié)石難以排出，如腎下盞結(jié)石位置較低，碎石后排石效果較差，碎石后可配合體位排石。腎上盞結(jié)石多合并盞頸狹窄，有時候也存在碎石后排石效果不佳的現(xiàn)象。另外，因腎臟血管較為豐富，腎內(nèi)結(jié)石碎石強度可能受到限制，也有碎石不成功可能。 4. 結(jié)石硬度：目前可根據(jù)CT值判斷結(jié)石堅硬程度，如CT值大于1000HU一般認為碎石效果較差。因CT相比彩超費用較高，現(xiàn)國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院碎石前不一定行CT檢查。腎內(nèi)結(jié)石我們一般建議碎石前行CT檢查，因為腎內(nèi)碎石力度相對較小，如結(jié)石堅硬碎石效果可能不好。建議手術(shù)治療。 5. 積水情況：積水情況可以間接反映結(jié)石梗阻時間，如患者腎積水達輕度+以上，切患者無手術(shù)史及明顯腰部疼痛癥狀，一般認為結(jié)石梗阻時間可能較長，結(jié)石與周圍組織黏連或息肉包裹的可能性較大，碎石效果會比較差，建議手術(shù)治療。 6. 無癥狀結(jié)石：臨床中經(jīng)常會碰到常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)石梗阻患者，這些患者一般無任何自覺癥狀，結(jié)石梗阻時間較長，結(jié)石與周圍組織黏連或息肉包裹的可能性較大，碎石效果會比較差，建議手術(shù)治療。 7. 解剖異常：重復腎、馬蹄腎、腎盂輸尿管連接部狹窄、輸尿管開口囊腫等解剖異常會影響碎石后結(jié)石排出，建議手術(shù)治療。 8. 胱氨酸結(jié)石：胱氨酸結(jié)石碎石效果極差，如術(shù)前知道結(jié)石為胱氨酸結(jié)石不建議體外碎石治療。胱氨酸結(jié)石屬于先天代謝因素導致，發(fā)病率較低。 9. 多次碎石不成功：多次碎石不成功主要有兩種原因，一是結(jié)石質(zhì)地堅硬，碎石困難，另一種是輸尿管狹窄，結(jié)石排出困難。還有可能就是結(jié)石梗阻時間長，與周圍組織黏連。一般我們認為如2-3次碎石后結(jié)石位置及大小變化不明顯就建議手術(shù)治療。也有患者就診時自訴碎石7-8次結(jié)石排出，一般不建議短期內(nèi)碎石次數(shù)太多，一方面長期梗阻會有腎功能損傷，另一方面短期內(nèi)多次碎石可能造成腎臟或輸尿管損傷。 10. 口服抗凝藥物：隨著生活水平的提高，人群中心腦血管疾病的患者逐漸增多，這類患者多數(shù)有抗凝藥物應用病史。據(jù)歐洲泌尿外科指南報道，體外碎石是一種出血高危操作，如患者口服阿司匹林、氯吡格雷、利伐它班、華法林等抗凝藥物不建議體外碎石治療，如條件允許，建議停用抗凝藥物10天以上再行碎石治療。 11. 凝血功能異常：肝臟疾病等凝血功能異常患者不建議體外碎石治療，原因見上條。 12. 孤立腎：孤立腎患者結(jié)石梗阻如梗阻嚴重一般不建議一期體外碎石治療，尤其是少尿或無尿患者。這類患者如尿量可建議查腎功能，如患者腎功能異常建議行輸尿管置管，二期手術(shù)治療。如患者尿量可，腎功能正常，可嘗試體外碎石，但碎石后一定建議患者注意尿量，如尿量明顯減少需及時就診。 13. 雙側(cè)輸尿管結(jié)石梗阻：雙側(cè)結(jié)石梗阻與孤立腎梗阻原因相同。 14. 肥胖：因碎石機碎石深度有一定限制，肥胖患者有可能出現(xiàn)碎石焦點不能定位可能。且肥胖患者碎石能力衰減較大，碎石效果可能較差。 15. 血壓偏高：血壓偏高患者碎石過程中發(fā)生心腦血管意外可能性較大，同時，血壓偏高會導致腎血管壓力較大，易發(fā)生腎周血腫等并發(fā)癥，因此血壓如超過160/100mmHg建議患者先控制血壓。 16. 妊娠：妊娠是體外碎石的絕對禁忌癥，禁止體外碎石治療。 17. 腎功能不全：腎臟自身疾病造成的功能不全患者不建議體外碎石，因結(jié)石梗阻會加重腎功能損傷，此時首要目的是接除梗阻，需手術(shù)治療或輸尿管置管。 18.結(jié)石遠端梗阻:遠端梗阻會造成排石障礙，不建議體外碎石治療。 19.嚴重心、肺疾病。2020年04月11日6498
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劉貴中主任醫(yī)師 天津市津南醫(yī)院 泌尿外科 尿石癥又稱為泌尿系結(jié)石，顧名思義是泌尿系統(tǒng)發(fā)生結(jié)石性病變。根據(jù)結(jié)石部位分為上尿路結(jié)石（腎及輸尿管結(jié)石）和下尿路結(jié)石（膀胱、尿道結(jié)石）；根據(jù)是否透過X線分為陽性結(jié)石和陰性結(jié)石，陽性結(jié)石即泌尿系腹平片（KUB）上顯影，陰性結(jié)石則不顯影。尿石癥對人類的危害結(jié)石的原發(fā)部位多在腎臟，腎結(jié)石多無癥狀，當移位至輸尿管結(jié)石，可誘發(fā)嚴重的腎絞痛，常常伴有血尿，易繼發(fā)尿路感染。尿石癥嚴重危害人體健康，急性梗阻病變致嚴重的腎絞痛、血尿、感染等，嚴重的尿源性膿毒血癥可致感染性休克，雙側(cè)尿路梗阻可尿閉，發(fā)生急性腎功能衰竭，需緊急手術(shù)解除尿路梗阻；慢性梗阻性病變可能致患側(cè)腎積水，腎功能不全、腎萎縮，進而導致腎功能衰竭、尿毒癥。尿石癥的防治結(jié)石的成因復雜，與生活飲食習慣、體質(zhì)代謝因素、工作生活環(huán)境、藥物等因素密切相關(guān)。結(jié)石成分分析有效指導飲食治療，降低結(jié)石再發(fā)概率。目前最有效預防尿石癥的方法是：增加飲水量和排尿量，增加每日的運動量，包括跑步、跳繩、跳高等運動，雙腳跟抬高下蹲有效促進結(jié)石排出。尿石癥的有效治療方法包括藥物溶石排石、體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石取石術(shù)及經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)等，腹腔鏡下輸尿管結(jié)石切開取石術(shù)及開放手術(shù)已經(jīng)被歷史遺棄。枸櫞酸氫鉀鈉顆粒枸櫞酸氫鉀鈉顆粒（商品名：友來特）是唯一有效的溶石藥物，通過改變尿液PH值，堿化尿液將酸性結(jié)石完全溶化，達到溶石和預防再發(fā)。臨床混合成分結(jié)石最多見，其成分包括草酸鈣、磷酸鈣、碳酸鈣、尿酸和胱氨酸等，對于混合成分的酸性結(jié)石部分溶化，也有利于結(jié)石的排出，酸性結(jié)石包括尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石，通常在KUB上不顯影。推薦：友來特2.5g早餐后，2.5g午餐后，5g晚餐后用水重復。療程一個月，用藥期間查尿常規(guī)監(jiān)測尿液PH值變化。預防：用藥療程3-6個月，小劑量維持治療，睡前2.5-5g用水沖服，結(jié)合多飲水多運動有效防止結(jié)石再發(fā)。2020年04月10日4090
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