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李晉玉主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 骨科 我們的下巴------顳下頜關(guān)節(jié) 顳下頜關(guān)節(jié)位于耳屏前部，由顳骨的下頜窩與下頜骨的髁狀突構(gòu)成，是可以旋轉(zhuǎn)和滑動(dòng)的屈戌關(guān)節(jié)。顳下頜關(guān)節(jié)連接下頜骨和顱骨并得以進(jìn)行張口和閉口運(yùn)動(dòng)。而顳下頜關(guān)節(jié)脫位（TMJ)是指大張口時(shí)，髁突與關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)或關(guān)節(jié)盤之間完全分離，不能自行回復(fù)到正常的位置。根據(jù)脫位的方向可分為前方脫位、后方脫位、上方脫位、內(nèi)側(cè)脫位與外側(cè)脫位。臨床上以急性前脫位和習(xí)慣性脫位最為常見，而隨著人們對(duì)醫(yī)學(xué)的重視，陳舊性脫位相對(duì)較為少見。一、病因1.急性前脫位急性前脫位多由于（1）過度張口如大笑、打呵欠、拔牙等動(dòng)作時(shí)，髁狀突越過關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)，形成顳下頜關(guān)節(jié)前脫位。（2）下頜部遭受到側(cè)方暴力打擊，關(guān)節(jié)囊的側(cè)壁韌帶不能抗御打擊的暴力，則可發(fā)生一側(cè)或雙側(cè)的顳下頜關(guān)節(jié)脫位。（3）上下臼齒咬硬物時(shí)，硬物作為杠桿的支點(diǎn)，使髁狀突向前下滑動(dòng)，越過關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)，形成單側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)前脫位。2.習(xí)慣性脫位急性前脫位若治療不當(dāng)、復(fù)位后固定時(shí)間不足或年老體弱，造成關(guān)節(jié)囊、韌帶松弛時(shí)可出現(xiàn)習(xí)慣性脫位。習(xí)慣性脫位使得髁突反復(fù)撞擊關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)，使髁突與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)變平，關(guān)節(jié)窩變淺，咀嚼肌功能失調(diào)。3.陳舊性脫位急性前脫位未及時(shí)治療，脫位的髁突及關(guān)節(jié)盤周圍纖維結(jié)締組織增生，關(guān)節(jié)窩內(nèi)出現(xiàn)纖維結(jié)締組織增生，使關(guān)節(jié)復(fù)位更加困難，此時(shí)手法復(fù)位困難，可采取手術(shù)復(fù)位。二、臨床表現(xiàn)患者口呈半開狀，無法自如張合，語(yǔ)言困難，關(guān)節(jié)區(qū)與咀嚼肌疼痛，咀嚼食物不便，流涎，或用手托住下頜。雙側(cè)脫位下頜骨下垂并向前突出，咬肌痙攣呈塊狀隆起，面頰扁平，雙側(cè)額弓下可摸到髁狀突，耳屏前方可觸及凹陷；單側(cè)脫位口角歪斜，下頜骨向健側(cè)傾斜下垂，患側(cè)額弓下可摸到髁狀突和凹陷。張口過度、咬食硬物所致者，一般不需要X線檢查；外力打擊者須行X線檢查排除髁狀突骨折。三、診斷急性脫位多出現(xiàn)在大張口運(yùn)動(dòng)或下頜在張口時(shí)受到外傷時(shí)，關(guān)節(jié)囊明顯松弛以及肌肉運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)也可出現(xiàn)。X線片顯示髁突位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前上方。而習(xí)慣性脫位有反復(fù)發(fā)作的病史，老年人患者更易發(fā)生。關(guān)節(jié)造影可見關(guān)節(jié)囊松弛，關(guān)節(jié)盤附著撕脫。關(guān)節(jié)X線片除表現(xiàn)為關(guān)節(jié)前脫位外，髁突、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)變平。四、治療1.復(fù)位前準(zhǔn)備：進(jìn)行復(fù)位時(shí)應(yīng)向患者解釋手法復(fù)位的過程，以取得患者配合，消除病員緊張情緒。操作時(shí)令患者端坐在提供頭部支撐的椅子上（或讓患者頭部貼緊墻）。術(shù)者戴好口罩，并將紗布?jí)|纏在拇指上以免在復(fù)位時(shí)被咬傷。復(fù)位前通常不需要對(duì)患者使用肌肉松弛劑，鎮(zhèn)靜劑或全身麻醉劑，但對(duì)于嚴(yán)重疼痛或有意識(shí)障礙的患者可考慮使用。復(fù)位前可按其摩顳肌及咬肌，或用1%～2%普魯卡因作顳下三叉神經(jīng)或關(guān)節(jié)周圍封閉，以助復(fù)位。2.復(fù)位操作：(1)雙側(cè)脫位口腔內(nèi)復(fù)位法：術(shù)者將無菌紗布包纏的雙手拇指伸入到患者口腔內(nèi)，指尖盡量放在兩側(cè)最后的下臼齒上，其余四指放在兩側(cè)下頜骨下緣，拇指將患者臼齒向下按壓，持續(xù)下壓下頜骨移動(dòng)后再向后推，余指協(xié)調(diào)地將下頜骨向上端送，聽到滑入的響聲，說明脫位已復(fù)位。與此同時(shí)，術(shù)者拇指迅速向兩旁側(cè)滑開，隨即從口腔內(nèi)退出。(2)單側(cè)脫位口腔內(nèi)復(fù)位法患者坐位，術(shù)者位于患者旁側(cè)，一手掌部按住健側(cè)耳屏前方，將頭部抱住固定，另一手拇指用紗布包纏好插入口內(nèi)，按于患側(cè)下臼齒，其余四指托住下頜。拇指用力向下推按，同時(shí)其余四指斜行上提下頜骨，感覺有滑動(dòng)響聲，即已復(fù)位。3.固定方法：復(fù)位后，托住頦部，維持閉口位，用頭頜繃帶固定患者下頜部，并在頭頂上打結(jié)，固定1-2周。習(xí)慣性下頜關(guān)節(jié)脫位固定時(shí)間為4-8周。其目 的是維持復(fù)位后的位置，使被拉松、拉長(zhǎng)的關(guān)節(jié)囊和韌帶得到良好的修復(fù)，防止再脫位，對(duì)于急性脫位患者，復(fù)位后固定可以預(yù)防習(xí)慣性脫位的發(fā)生。4.康復(fù)鍛煉：鼓勵(lì)患者主動(dòng)做咬合動(dòng)作，加強(qiáng)咀嚼肌力量，也可以配合自我的學(xué)位按摩，如耳門、聽宮穴、下關(guān)穴或翳風(fēng)穴等，按摩手法輕柔，舒適為度，可盡早恢復(fù)并避免再次發(fā)生脫位。2019年10月08日
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