顳下頜關(guān)節(jié)不可復(fù)性盤前移位（anterior disc displacement without reduction，ADDwoR）是指在閉口和張口位時(shí)，關(guān)節(jié)盤均停留在髁突前方，導(dǎo)致髁突不能正?；瑒?dòng)和轉(zhuǎn)動(dòng)，進(jìn)而出現(xiàn)下頜功能障礙，主要表現(xiàn)為張口受限，伴或不伴關(guān)節(jié)疼痛，是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular disorders，TMD）的常見類型。針對(duì)ADDwoR的治療涉及多學(xué)科的多種手段，從保守治療到手術(shù)治療。Schiffman等的隨機(jī)對(duì)照研究納入106例ADDwoR患者并隨訪5年，比較藥物、物理治療、關(guān)節(jié)鏡及關(guān)節(jié)成形術(shù)的療效，證實(shí)這4種療法在改善患者疼痛、張口度及咀嚼功能方面無顯著差異，因此建議TMD的治療應(yīng)遵循從保守到手術(shù)逐步升級(jí)的原則。這一原則已較廣泛地被TMD學(xué)界接受。 物理治療作為一種溫和、可逆的保守治療方式，目前正日益受到口腔學(xué)界的重視。Armijo-Olivo等對(duì)48項(xiàng)關(guān)于TMD手法和運(yùn)動(dòng)治療的臨床研究進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，盡管目前研究證據(jù)級(jí)別偏低，但手法和運(yùn)動(dòng)治療有較好的前景。Calixtre等關(guān)于TMD手法治療的系統(tǒng)綜述也提示，手法治療可改善TMD患者疼痛及張口受限癥狀?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科處理ADDwoR患者不以復(fù)位關(guān)節(jié)盤為治療目的，而是遵循消除患者癥狀、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的原則。筆者所在單位在國(guó)內(nèi)率先開展了關(guān)于TMD物理治療的工作，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)和筆者所在TMD課題組的經(jīng)驗(yàn)，闡述針對(duì)ADDwoR患者的物理治療要點(diǎn)與策略。 一、ADDwoR物理治療的立足點(diǎn) 對(duì)于已發(fā)生移位的顳下頜關(guān)節(jié)盤，物理治療并不追求恢復(fù)關(guān)節(jié)盤-髁突關(guān)系。此觀點(diǎn)的確立基于以下幾點(diǎn)認(rèn)識(shí)。首先，顳下頜關(guān)節(jié)盤的移位與患者的臨床表現(xiàn)并不完全對(duì)應(yīng)，約1/3無癥狀人群存在不同程度的關(guān)節(jié)盤移位。門診常見患者因一側(cè)關(guān)節(jié)疼痛伴張口受限就診，MRI檢查提示雙側(cè)ADDwoR，但患者另一側(cè)關(guān)節(jié)從未出現(xiàn)任何不適。其次，TMD有一定的自限性，關(guān)節(jié)盤前移位的自然病程提示多數(shù)ADDwoR患者的癥狀在數(shù)月內(nèi)可自行緩解，少數(shù)患者癥狀持續(xù)存在。隨訪MRI顯示ADDwoR多發(fā)生適應(yīng)性改變。最后，ADDwoR患者經(jīng)過治療，癥狀消失并不代表關(guān)節(jié)盤復(fù)位，相反大部分關(guān)節(jié)盤仍未復(fù)位。Ohnuki等報(bào)道了32例行關(guān)節(jié)鏡松解和灌洗的成功案例，MRI顯示，3例可復(fù)性ADD（ADD with reduction，ADDwR）術(shù)后1年全變?yōu)锳DDwoR，29例ADDwoR術(shù)后1年僅3例轉(zhuǎn)為ADDwR，其余26例仍為ADDwoR。筆者所在課題組也發(fā)現(xiàn)，手法復(fù)位后1年，隨訪MRI顯示21%患者（4/19）的關(guān)節(jié)盤再移位，但并未產(chǎn)生臨床癥狀。基于以上認(rèn)識(shí)，康復(fù)醫(yī)學(xué)科在治療ADDwoR時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵循消除癥狀、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的原則，而不是僅追求復(fù)位關(guān)節(jié)盤。 二、ADDwoR物理治療的適應(yīng)證 筆者所在TMD課題組進(jìn)行臨床研究時(shí)遵循TMD研究用診斷標(biāo)準(zhǔn)（research diagnostic criteria for TMD，RDC/TMD），該標(biāo)準(zhǔn)將TMD分為3類：Ⅰ類為肌疾患、Ⅱ類為關(guān)節(jié)盤移位，Ⅲ類包括關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)病。Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ類可同時(shí)存在。ADDwoR患者屬于Ⅱ類中的b型（伴張口受限）和c型（不伴張口受限）。Ⅱb型患者合并肌筋膜疼痛和骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)在臨床中也不少見。對(duì)于ADDwoR患者，物理治療的適應(yīng)證即為伴張口受限和（或）疼痛，而無癥狀的ADDwoR則無需干預(yù)。 三、物理治療的3M技術(shù)處理張口受限和疼痛 大多數(shù)ADDwoR患者同時(shí)存在張口受限和疼痛，綜合應(yīng)用物理治療的3M技術(shù)，即物理因子療法（physical modality therapy）、手法治療（manual therapy）和運(yùn)動(dòng)療法（movement therapy），可同時(shí)處理這兩大主癥。物理因子療法包括超短波、激光、超聲等治療；手法治療包括咀嚼肌按摩和關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)（joint mobilization，JM）；運(yùn)動(dòng)療法包括姿勢(shì)控制、運(yùn)動(dòng)軌跡和穩(wěn)定性訓(xùn)練。已有研究證實(shí)，3M技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用的臨床療效優(yōu)于單一技術(shù)。 1．張口受限的處理： 根據(jù)發(fā)病時(shí)間的長(zhǎng)短，ADDwoR可分為急性期和慢性期兩大類。對(duì)比急性期和慢性期患者影像學(xué)改變可見，大部分急性期患者的關(guān)節(jié)盤形態(tài)良好，附著韌帶及軟組織改變較少，髁突骨質(zhì)正常；而慢性期關(guān)節(jié)盤有明顯變形或變性，甚至發(fā)展為關(guān)節(jié)盤穿孔、周圍韌帶等附著結(jié)構(gòu)改變和髁突骨質(zhì)吸收破壞。對(duì)于急性期張口受限，手法復(fù)位關(guān)節(jié)盤是一種快速有效且安全無創(chuàng)的方法，其通過解除關(guān)節(jié)盤"卡"在髁突前方的狀態(tài)，即刻改善張口度并緩解疼痛，同時(shí)還能恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)盤-髁突關(guān)系，阻止關(guān)節(jié)盤和髁突的進(jìn)一步受損。有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于急性張口受限時(shí)間≤2個(gè)月的ADDwoR患者，手法復(fù)位相對(duì)容易成功，因?yàn)樵摃r(shí)間段內(nèi)關(guān)節(jié)盤變形變性程度輕，關(guān)節(jié)內(nèi)粘連少，且盤后區(qū)的彈性纖維仍有一定彈性，從而在手法復(fù)位過程中關(guān)節(jié)盤有一定的后移能力。 因此，筆者建議對(duì)張口受限時(shí)間≤2個(gè)月的急性期ADDwoR患者采用此法治療。囑患者仰臥位，先輕柔按摩顳下頜關(guān)節(jié)周圍肌肉使之放松，治療師一手固定患者額頭，同時(shí)用食指和中指定位于髁突處，感知髁突的運(yùn)動(dòng)和關(guān)節(jié)處的彈響，另一只手抓握患者患側(cè)下頜（一側(cè)大拇指指腹按壓于下頜磨牙處，其余四指放置于頦孔區(qū)的下頜骨下緣處），沿髁突長(zhǎng)軸向前下牽伸，并示意患者最大張口。當(dāng)復(fù)位操作中治療師感觸到關(guān)節(jié)盤回復(fù)的臺(tái)階感或聽到彈響聲，之后患者張口度即刻明顯增大，即代表復(fù)位成功。成功復(fù)位后須即刻配戴再定位牙合墊，并配合運(yùn)動(dòng)治療，提高顳下頜關(guān)節(jié)靜態(tài)和動(dòng)態(tài)的穩(wěn)定性，以維持關(guān)節(jié)盤-髁突關(guān)系。筆者所在課題組收納了44例急性期（病程≤2個(gè)月）ADDwoR患者，進(jìn)行手法復(fù)位并繼以牙合墊和運(yùn)動(dòng)治療，隨訪MRI顯示，治療結(jié)束后1~3個(gè)月20例患者（45%）關(guān)節(jié)盤-髁突關(guān)系正常；而其中19例短期隨訪為正常關(guān)節(jié)盤-髁突關(guān)系的患者繼續(xù)隨訪6個(gè)月和（或）1年，MRI示正常關(guān)節(jié)盤-髁突關(guān)系的患者分別有18和15例。 即便成功復(fù)位，關(guān)節(jié)盤仍有再移位的可能。因此，對(duì)于急性期患者，治療開始前就應(yīng)與患者交代清楚，同時(shí)告知患者疾病的治療原則，治療有效的標(biāo)準(zhǔn)并不在于是否成功復(fù)位關(guān)節(jié)盤，消除癥狀、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能才是疾病治療的主要目標(biāo)。一旦發(fā)生再移位，將放棄手法復(fù)位治療。 對(duì)于急性期復(fù)位失敗包括復(fù)位后再移位的患者或慢性期ADDwoR患者，可通過JM滑動(dòng)髁突將前移位的關(guān)節(jié)盤推向更前方，以增加關(guān)節(jié)盤的活動(dòng)性，從而恢復(fù)張口功能。JM的治療要點(diǎn)：患者平臥于治療床上，治療師戴手套，按摩放松咀嚼肌，一手大拇指伸入口腔內(nèi)置于磨牙區(qū)域，另一手穩(wěn)定顴骨及感受下頜骨髁突的活動(dòng)?？趦?nèi)手施力，分別向遠(yuǎn)端、前方和側(cè)方持續(xù)牽引關(guān)節(jié)囊，即長(zhǎng)軸牽引、向前滑動(dòng)及側(cè)向滑動(dòng)?？谇活M面外科醫(yī)師也有增加張口度的下頜操作手法（mandibular manipulation，MM）。一項(xiàng)關(guān)于關(guān)節(jié)鏡造影觀察MM治療后關(guān)節(jié)盤-髁突關(guān)系的臨床研究提示，增加關(guān)節(jié)盤的活動(dòng)性是有效的ADDwoR治療方式。 2．疼痛的處理： ADDwoR患者的疼痛來源不同，部位和性質(zhì)各異，需要仔細(xì)分辨，進(jìn)行個(gè)性化治療。部分ADDwoR患者的疼痛由ADD張口受阻所致，手法復(fù)位關(guān)節(jié)盤后，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常，疼痛即刻緩解。關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥反應(yīng)明顯的ADDwoR患者，表現(xiàn)為明顯的關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛加重，MRI可見關(guān)節(jié)上腔內(nèi)有關(guān)節(jié)積液，超短波、超聲波、激光治療等物理因子治療可減輕炎癥反應(yīng)、提高痛閾，明顯緩解癥狀。對(duì)于慢性期ADDwoR患者，由于患側(cè)髁突活動(dòng)受限導(dǎo)致關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)異常，患者多伴肌筋膜疼痛，通過JM改善髁突活動(dòng)的同時(shí)給予肌筋膜手法治療及物理因子治療，改善局部血液循環(huán)，分離纖維粘連，可明顯減輕患者疼痛。 此外，下頜運(yùn)動(dòng)軌跡和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練可加強(qiáng)神經(jīng)肌肉控制，增強(qiáng)本體感覺，重建正確的張閉口模式，使患者在日常生活中關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的自我管理能力提高，降低疾病復(fù)發(fā)的可能。已有研究發(fā)現(xiàn)，頸椎與下頜骨的位置有密切聯(lián)系，頸椎位置的變化可對(duì)咀嚼肌下頜骨的運(yùn)動(dòng)以及下頜姿勢(shì)位產(chǎn)生影響。前伸頭位（foreword head position）時(shí)下頜骨髁突位置相對(duì)靠后，髁突可能壓迫盤后組織，造成關(guān)節(jié)炎癥和肌肉痙攣，翼外肌痙攣可使關(guān)節(jié)盤發(fā)生前移位，不利于關(guān)節(jié)盤-髁突關(guān)系的修復(fù)，因此，加強(qiáng)頸椎姿勢(shì)的控制尤為重要。 四、醫(yī)學(xué)健康教育的重要性 TMD的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，但其并非單一因素所致，行為、生物、環(huán)境、社會(huì)及情感認(rèn)知等多種因素均參與TMD的發(fā)生發(fā)展。已有研究證實(shí)，TMD的發(fā)生發(fā)展多與口腔不良習(xí)慣相關(guān)，如頻繁咀嚼口香糖、咬指甲、咬嘴唇、喜食硬物等。由于患者的個(gè)體行為在疾病發(fā)生發(fā)展中起重要作用，因此對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)健康教育對(duì)疾病治療成功與否至關(guān)重要。 患者首診時(shí)，需向其說明TMD的發(fā)病原因、疾病轉(zhuǎn)歸、治療方法等，同時(shí)了解患者日常生活中與加重顳下頜關(guān)節(jié)負(fù)荷有關(guān)的不良習(xí)慣，如偏側(cè)咀嚼、緊咬牙、食用過多硬食、托下頜等。指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)顳下頜關(guān)節(jié)的正常休息位即下頜姿勢(shì)位，并囑患者將食物切成較小的碎片后食用，雙側(cè)咀嚼食物，避免大張口（即在無痛范圍內(nèi)張口），舌頭抵住上腭打哈欠等，糾正患者日常的不良習(xí)慣及頸肩部不良姿勢(shì)等。醫(yī)學(xué)健康教育應(yīng)貫穿整個(gè)治療過程，于每次治療前后詢問并再次提醒患者。 五、多學(xué)科合作 物理治療不是萬能的，TMD治療本身就需要多學(xué)科合作。對(duì)于ADDwoR患者最常見的張口受限和疼痛問題，物理治療張口受限的效果常較好。對(duì)于慢性期ADDwoR患者，尤其是老年患者合并骨關(guān)節(jié)病的關(guān)節(jié)疼痛，單靠物理治療往往很難奏效，需要配合藥物和牙合墊治療。另外，關(guān)節(jié)疼痛的患者還可能存在心理問題，可產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，此類患者須配合心理治療。深覆牙合患者的咀嚼肌在咀嚼及閉口動(dòng)作時(shí)電活動(dòng)明顯增加。若有明顯的病理性因素為TMD致病原因，則需轉(zhuǎn)交口腔相關(guān)?？铺幚怼Ｇ嗌倌闍DDwoR患者伴髁突骨吸收及面部不對(duì)稱，則需口腔頜面外科會(huì)診。 綜上所述，康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療ADDwoR患者時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)健康教育的重要性，治療策略上不聚焦影像學(xué)上前移位的關(guān)節(jié)盤，對(duì)于張口受限時(shí)間≤2個(gè)月的ADDwoR患者，可嘗試手法復(fù)位繼以牙合墊和運(yùn)動(dòng)治療維持關(guān)節(jié)盤-髁突關(guān)系。即便如此，恢復(fù)解剖關(guān)系也不是物理治療的終點(diǎn)，而是通過物理治療的3M技術(shù)，達(dá)到恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的治療目的。

有的人在打哈欠時(shí)關(guān)節(jié)卡住，嘴巴張不開；有的人張閉口時(shí)腮幫子疼痛，俗稱掛鉤疼；有的人腮幫子總是咯噔咯噔響。這些癥狀多半是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病（temporomandibular disorder），簡(jiǎn)稱TMD。 常見癥狀 顳下頜關(guān)節(jié)是頜面部唯一的關(guān)節(jié)，也是全身最復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病常常表現(xiàn)為咀嚼肌疼痛、關(guān)節(jié)彈響、張閉口運(yùn)動(dòng)偏移（開口或閉口時(shí)下巴的路線比較曲折）或受限（即張不開嘴了），簡(jiǎn)而言之，關(guān)節(jié)疼、關(guān)節(jié)響、張嘴受限，這三個(gè)是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的常見癥狀。 那么有多少人中招了呢？文獻(xiàn)報(bào)道該病的患病率在成人中高達(dá)25% ~50%，大部分表現(xiàn)為關(guān)節(jié)區(qū)彈響等輕微臨床癥狀，部分患者會(huì)出現(xiàn)較嚴(yán)重的臨床癥狀（疼痛、張口受限等），需要尋求相關(guān)治療?；颊咛弁床课徊灰欢ň窒拊诰捉兰。煞派渲疗渌课唬ㄒ妶D1）。 發(fā)病原因 1、 精神因素、社會(huì)心理因素：如抑郁焦慮狀態(tài)； 2、 不良生活習(xí)慣，如長(zhǎng)期單側(cè)咀嚼食物、經(jīng)常咀嚼較硬的食物等； 3、外傷、微小創(chuàng)傷，如磨牙、咀嚼的時(shí)候突然咬到硬物； 4、咬合關(guān)系紊亂，如常見的“地包天”、“天包地”； 5、系統(tǒng)性疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。 常累及肌肉: 顳肌、 咬肌、 翼內(nèi)肌、 翼外肌、二腹肌。 治療方法 確診了顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病，很多患者最關(guān)心的是：要不要做手術(shù)？馬緒臣教授（中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)顳下頜關(guān)節(jié)病學(xué)牙合學(xué)專業(yè)委員會(huì)前任主任委員）說：“顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的治療首先應(yīng)采取可逆性的綜合保守治療,只有在可逆性的綜合保守治療失敗后,才考慮不可逆的非保守性治療。最初所有的治療必須是保守、可逆和非侵入性的。這是必須嚴(yán)格遵循的治療原則”。 非外科治療方法對(duì)超過90%的患者有效。 康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病有以下手段： 一、健康教育：改掉偏側(cè)咀嚼、咬硬物、托腮等不良習(xí)慣，避免大張口，保持下頜息止位。 二、焦慮、抑郁等心理問題是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的重要誘因，部分顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者需要進(jìn)行心理評(píng)估及治療。 三、藥物治療：非甾體類消炎藥（洛索洛芬、扶他林乳膏等）、三環(huán)類抗抑郁藥、加巴噴丁等。 四、物理治療-- 3M（ Manual、Movement、Modality） 技術(shù) ： Manual即手法治療，包括軟組織松解 、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)等。還要注意處理與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病相關(guān)的頸肩部疼痛。 Movement即運(yùn)動(dòng)療法，包括肌肉控制訓(xùn)練、回盤訓(xùn)練、張閉口軌跡訓(xùn)練、主動(dòng)側(cè)移 、主動(dòng)前伸、咀嚼功能訓(xùn)練 Modality即物理因子治療，包括超聲波（扶他林導(dǎo)入）、短波超短波、沖擊波、超激光、中頻脈沖治療等。 五、白天咬合過緊或夜磨牙者，建議晚上戴頜墊。 六、傳統(tǒng)康復(fù)治療，包括針刺、艾灸。 肖湘博士：羅湖醫(yī)院康復(fù)科學(xué)科主任，康復(fù)醫(yī)學(xué)與理療學(xué)博士，中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)青年委員，世界中聯(lián)疼痛康復(fù)常務(wù)理事。擅長(zhǎng)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病、腦卒中、脊髓損傷、周圍性面癱、頸椎病、腰椎間盤突出、肩周炎、鼾癥失眠、骨科術(shù)后等疾病的康復(fù)。在國(guó)家級(jí)核心期刊發(fā)表論文14篇，SCI收錄論文5篇，國(guó)際物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)第7次世界大會(huì)收錄論文1篇。獲2018年度中國(guó)產(chǎn)學(xué)研合作創(chuàng)新一等獎(jiǎng)。 肖湘博士出診時(shí)間： 羅湖醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診（深圳市友誼路47號(hào)門診樓5樓1號(hào)診室）：周二全天、周五下午、周日全天（聯(lián)系電話：25650005-1012）； 羅湖醫(yī)院春風(fēng)分院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診（春風(fēng)路2069號(hào)220房）：周三全天（聯(lián)系電話：0755-82140355）。

顳下頜紊亂綜合征（TMD）是常見的顳下頜關(guān)節(jié)疾病。主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)區(qū)的疼痛、張口或咀嚼時(shí)關(guān)節(jié)出現(xiàn)彈響或雜音、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)異?；蛘系K，嚴(yán)重的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞鎖、張口受限，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。 TMD的治療針對(duì)病因及其發(fā)展的階段先選擇保守的療法，如：理療、封閉、藥物治療和調(diào)整咬合關(guān)系等，當(dāng)顳下頜關(guān)節(jié)疼痛和功能異常且保守治療無效時(shí)，我們可以選擇外科手段進(jìn)行干預(yù)。關(guān)節(jié)穿刺術(shù)是微創(chuàng)小手術(shù)，可以有效的減緩疼痛，增大張口度，消除關(guān)節(jié)積液，有效的改善口腔健康。使用生物相容性較好的沖洗液，進(jìn)行關(guān)節(jié)上腔沖洗可以稀釋并灌洗出引起關(guān)節(jié)疼痛的物質(zhì)，減輕關(guān)節(jié)盤與關(guān)節(jié)窩之間的粘連，改善關(guān)節(jié)癥狀。 雙針法關(guān)節(jié)灌洗術(shù)

問題一：患有顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征可以正畸嗎？ 在正畸治療前，正畸醫(yī)生往往會(huì)要求患者拍攝CBCT或關(guān)節(jié)片，一些情況下還會(huì)配合關(guān)節(jié)區(qū)核磁共振來輔助診斷關(guān)節(jié)的情況，患者需要將自己的關(guān)節(jié)病史詳細(xì)地告知醫(yī)生，便于接下來治療計(jì)劃的制定。 問題二 ：牙齒錯(cuò)頜畸形還會(huì)影響關(guān)節(jié)？是的，沒錯(cuò)??？ 那出現(xiàn)了顳下頜關(guān)節(jié)紊亂，有關(guān)節(jié)問題還能做矯正嗎？ 顳下頜關(guān)節(jié)的癥狀可以由咬合的問題才產(chǎn)生的，但這些關(guān)節(jié)問題不是正畸的禁忌癥，如果發(fā)生導(dǎo)致關(guān)節(jié)問題的咬合異常，還是要正畸治療。 雖然無法通過矯正改善關(guān)節(jié)彈響，不會(huì)更好也不會(huì)更壞，但長(zhǎng)遠(yuǎn)來看矯正后正常的咬合對(duì)關(guān)節(jié)是有好處的。 患有顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征要注意什么？必讀！！ 1、當(dāng)我們有關(guān)節(jié)紊亂時(shí)，盡量少吃堅(jiān)硬的食物，如堅(jiān)果、骨頭。 2、不要大張口。 3、可對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行熱敷。 4、調(diào)節(jié)自身精神狀態(tài)，盡量輕松愉快，減少焦慮。 5、咨詢口腔關(guān)節(jié)科醫(yī)生，必要時(shí)使用止痛藥或其他治療。 最后祝大家都有健健康康的顳下頜關(guān)節(jié)，吃嘛嘛香！

hello，大家十一快樂～與大家分享一下頸椎、體態(tài)姿勢(shì)與顳下頜關(guān)節(jié)的關(guān)系，下述觀點(diǎn)謹(jǐn)代表個(gè)人意見。 隨著科技網(wǎng)絡(luò)時(shí)代的發(fā)展，頸椎病已經(jīng)成為了一個(gè)趨勢(shì)，當(dāng)今社會(huì)，基本上人人都有或大或小的頸椎問題，那么思考一下，頸椎姿勢(shì)會(huì)影響到我們吃飯的顳頜關(guān)節(jié)嗎？ 當(dāng)我們的頭前傾時(shí)：1我們的下頜骨向后向下移位，髁突自然而然就往后移位，這樣就會(huì)使翼外肌痙攣（張力增加），因?yàn)槿嗣繒r(shí)每刻都存在自我的保護(hù)機(jī)制，會(huì)使下頜骨往前拉，所以翼外肌的張力會(huì)持續(xù)增加，久而久之，關(guān)節(jié)盤會(huì)出現(xiàn)向前下移位，使關(guān)節(jié)盤-髁突的關(guān)系異常。2頭前傾還會(huì)使舌骨下肌群受到牽拉，向后向下舌骨。3肩胛舌骨肌群附著于肩胛骨上，肩胛骨的異常會(huì)使肩關(guān)節(jié)也出現(xiàn)問題，進(jìn)而更一步影響頸椎姿勢(shì)。4長(zhǎng)時(shí)間頭前傾會(huì)導(dǎo)致頸部姿勢(shì)群肌肉疲勞，肌肉筋膜缺血，炎癥，中立姿勢(shì)難以維持。5本體感覺異常，姿勢(shì)控制能力受損。6上部頸椎過伸，胸椎后凸增加。 在我們科室，我們會(huì)宣教正確的姿勢(shì)，然后指導(dǎo)患者做運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練包括顳下頜關(guān)節(jié)的訓(xùn)練和頸椎的訓(xùn)練，下一回，和大家分享康復(fù)科的一些宣教內(nèi)容和動(dòng)作訓(xùn)練。

面部有著豐富的神經(jīng)、組織和關(guān)節(jié)，不僅影響著我們的容貌外表，還具有極為重要的功能性。因此在面部整形的方案設(shè)計(jì)時(shí)，就需要格外注重功能實(shí)用性和美觀度的平衡。其中，位于面中部的顳下頜關(guān)節(jié)是人體中最常用到、也最復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一。由顳骨的下頜關(guān)節(jié)窩、下頜骨的髁狀突、二者之間的關(guān)節(jié)盤、關(guān)節(jié)四周的關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)韌帶組成。位于雙側(cè)耳屏（外耳道前方結(jié)節(jié)狀的突起）的前方，在肌肉作用下參與咀嚼、吞咽、語言及表情相關(guān)的各種重要活動(dòng)。也就是說，我們?nèi)粘Ｖ械膹堊扉]嘴、嘴部向前后左右各方向動(dòng)作等都會(huì)用到顳下頜關(guān)節(jié)。如此頻繁的使用，自然也容易給關(guān)節(jié)帶來損傷。很多求美者可能都有以下這種現(xiàn)象：張嘴和閉嘴的時(shí)候，關(guān)節(jié)會(huì)發(fā)出“咔噠咔噠”的聲音、張開嘴的過程中，下巴向左或向右偏斜、張嘴或者按壓關(guān)節(jié)的時(shí)候，關(guān)節(jié)或肌肉很疼甚至連嘴都張不太開。當(dāng)有以上這些癥狀時(shí)，就意味著出現(xiàn)了顳下頜關(guān)節(jié)紊亂。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的發(fā)病率和患病率高，13-35歲為高發(fā)年齡段，女性較為多見。牙頜畸形、單側(cè)咀嚼、常食硬物、低頭久坐等不良生活習(xí)慣、外傷、受寒等因素都可能會(huì)導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)紊亂。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂不僅會(huì)限制功能性，常常還伴有頭痛、面部疼痛、耳部不適等影響求美者的正常生活。反復(fù)發(fā)作的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂還會(huì)引起關(guān)節(jié)韌帶柔韌性下降，導(dǎo)致關(guān)節(jié)穩(wěn)定性變差。時(shí)間久了，兩側(cè)關(guān)節(jié)慢慢不平衡，附著的肌肉也會(huì)出現(xiàn)肌張力的差異，進(jìn)而導(dǎo)致求美者左右面部不對(duì)稱的現(xiàn)象，影響外貌顏值。少數(shù)求美者還會(huì)因?yàn)轱D下頜關(guān)節(jié)疾病影響頜骨發(fā)育。常見的頜面部骨畸形包括下頜前突、下頜后縮、雙頜前突、下頜偏斜和露齦笑等。面部骨畸形常伴發(fā)牙齒畸形和軟組織畸形，想要治療矯正就需要正頜外科治療，完善的過程包括術(shù)前正畸、手術(shù)、術(shù)后正畸和微整形等階段。這個(gè)過程需要口腔正畸、頜面外科和整形外科醫(yī)生共同參與設(shè)計(jì)和實(shí)施治療，才能做到牙齒、頜骨和軟組織的整體協(xié)調(diào)。而且需要注意的是，當(dāng)求美者的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥狀比較嚴(yán)重時(shí)，很多整形、頜面矯正修復(fù)類的手術(shù)和項(xiàng)目是無法進(jìn)行的。如正畸正頜、顴骨和下頜骨需要截骨的手術(shù)等等。因此有整形意向或計(jì)劃的求美者，如果有顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的癥狀，建議先到醫(yī)院的口腔、頜面相關(guān)科室面診檢查。一般需要通過核磁共振診斷具體病情，決定后續(xù)調(diào)理或是手術(shù)治療。同時(shí)，這類求美者生活中也要調(diào)整一下不良的生活習(xí)慣，尤其是不要食用如牛軋?zhí)?、年糕之類偏硬偏黏的食物，避免多次且用力的咀嚼?dòng)作加重病情。求美者也要調(diào)整好心態(tài)，切忌急躁焦慮，平衡好保證功能性與求美的優(yōu)先級(jí)，健康變美。

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征有三個(gè)發(fā)展階段：功能紊亂、結(jié)構(gòu)紊亂、關(guān)節(jié)器質(zhì)性破壞。臨床上，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征主要有三個(gè)癥狀：下頜運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)為開口過大或過小、開口型異常；關(guān)節(jié)區(qū)疼痛主要表現(xiàn)在關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)區(qū)及關(guān)節(jié)周圍軟組織疼痛，伴有不同程度的壓痛，一般無自發(fā)疼痛；關(guān)節(jié)彈響及雜音主要表現(xiàn)為開口運(yùn)動(dòng)時(shí)的彈響音、破碎音、摩擦音，響聲發(fā)生在下頜運(yùn)動(dòng)的不同階段。部分患者可伴有頭痛、眼癥、語言困難等。 一般認(rèn)為，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征是由于精神壓力造成咀嚼肌痙攣、咬合創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)負(fù)荷過重、寒冷刺激等綜合因素所致，主要表現(xiàn)為下頜運(yùn)動(dòng)異常、疼痛、運(yùn)動(dòng)時(shí)彈響以及頭痛、聽力下降、頸部發(fā)硬，對(duì)于患者的生活和工作都有很大影響，并且顳頜關(guān)節(jié)紊亂病反復(fù)發(fā)作，給患者造成很大痛苦。 藥物治療 藥物治療是常見的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征的治療方式，可以有效緩解癥狀，常用的藥物有鎮(zhèn)痛劑、抗炎藥、皮質(zhì)類固醇、抗焦慮藥物、肌肉松弛劑、三環(huán)類抗抑郁藥物、中藥等。 鎮(zhèn)痛藥可以減輕患者的痛苦，還可以減少因疼痛而引起的繼發(fā)性炎癥疾病，如肌肉收縮引發(fā)的放射痛。非阿片類鎮(zhèn)痛劑對(duì)輕、中度的急性顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征引起的疼痛有效，阿片類藥物只能短期應(yīng)用于嚴(yán)重的急性疼痛。非類固醇抗炎藥有鎮(zhèn)痛和抗炎效果，用于炎性過程引起的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征疼痛，但是要謹(jǐn)慎評(píng)估消化道刺激及焦慮性患者。 物理治療 物理療法是治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征的重要方法，包括理療、手法治療、康復(fù)訓(xùn)練等，常用的理療方法有超短波治療、超聲波治療、紅外線治療、磁療、直流電離子導(dǎo)入治療等。 理療 超短波或短波：采用小功率治療儀，患側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)處對(duì)置法或斜對(duì)置法，微熱量； 紅外線：垂直照射患部，距離20-30cm，20分鐘； 磁療：磁療具有較好的解痙作用，可使患者咀嚼肌松弛，緩解疼痛和功能受限，還可以改善局部血液循環(huán)而起到消炎、鎮(zhèn)痛的作用，有利于患者康復(fù)。將磁頭固定于患側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)處，20分鐘； 激光：低強(qiáng)度氦-氖激光局部照射，5-10mm，10分鐘； 微波治療：微波治療可以促進(jìn)局部血液循環(huán)，增強(qiáng)新陳代謝，提高免疫功能和改善局部營(yíng)養(yǎng)及促進(jìn)傷口愈合，緩解疼痛，促進(jìn)水腫吸收，解除肌肉痙攣。微波治療儀照射患側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)處，電極與治療部位距離2.5cm，微熱量，每次治療5-10分鐘； 超聲波治療：聲頭置于患側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)處，固定法，0.4-0.5W/cm2，每次治療8-10分鐘； 中頻電：中頻電可加快組織血液循環(huán)和新陳代謝，增加感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的興奮性，提高局部痛閾，有鎮(zhèn)痛作用，還可以使水腫消散，促進(jìn)致痛物和炎癥產(chǎn)物排出，還有松解粘連、軟化組織的作用，可以止痛、消炎、緩解肌肉痙攣和改善肌筋膜張力等，有利于肌肉功能恢復(fù)。采用調(diào)制中頻電或音頻電療儀，將兩個(gè)小圓電極并置于患側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)處或?qū)χ糜陔p側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)處，耐受量，20分鐘。 康復(fù)訓(xùn)練 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征的康復(fù)訓(xùn)練包括疼痛肌的按摩、肌肉的拉伸等長(zhǎng)張力運(yùn)動(dòng)、開閉口運(yùn)動(dòng)等。 按摩：用揉點(diǎn)法在患側(cè)下關(guān)、聽宮等穴位及其周圍軟組織軟揉，并點(diǎn)按合谷穴，注意動(dòng)作要輕柔，以患者可耐受為限。 開閉口訓(xùn)練：雙手握拳抵住頰部，患者緩緩地張口，保持1-2秒后再閉口，訓(xùn)練時(shí)將一次性壓舌板或筷子置于患側(cè)的下面，每次被動(dòng)開口至有疼痛感，注意開口度最大不超過3cm，每次訓(xùn)練15-20分鐘。 預(yù)防 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者在飲食上要注意，避免咀嚼生冷堅(jiān)硬的食物如堅(jiān)果類，進(jìn)食軟食，不要將口張得過大，避免有任何咬緊牙關(guān)的情況發(fā)生，冬季要注意面部的防寒保暖。精神上，要保持良好情緒狀態(tài)，放松心情，消除緊張心理。避免一些引起下頜關(guān)節(jié)功能障礙的活動(dòng)，如嚼口香糖、咬手指甲、咬牙和磨牙等。

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。═emporomandibular Disorders，TMD）是一組涉及顳下頜關(guān)節(jié)、咀嚼肌和所有相關(guān)組織的骨骼及神經(jīng)肌肉疾病的總稱。該病在人群中具有一定的普遍性，文獻(xiàn)報(bào)道人群中顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)癥狀的患病率在成人中高達(dá)55%~80%，大部分表現(xiàn)為關(guān)節(jié)區(qū)彈響等輕微臨床癥狀，其中約3.6%~7%的患者會(huì)出現(xiàn)較嚴(yán)重的臨床癥狀（疼痛、張口受限等），需要尋求相關(guān)治療。但因該類疾病具有病因機(jī)制復(fù)雜、臨床表現(xiàn)個(gè)體差異大、診斷手段局限、治療方法存在較大爭(zhēng)議、多數(shù)患者需要多學(xué)科聯(lián)合治療等特點(diǎn)，因此常成為臨床醫(yī)生較為棘手的問題。 我國(guó)于1997年第二屆全國(guó)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征研討會(huì)上將該類疾病正式更名為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病。臨床分類分型包括：①咀嚼肌紊亂疾病；②關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾?。虎垩仔约膊☆?；④骨關(guān)節(jié)病類。該分類相較國(guó)外有關(guān)TMD的分類方法，具備了簡(jiǎn)明清晰、系統(tǒng)全面的特點(diǎn)，且便于臨床應(yīng)用。 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的發(fā)展一般分為早、中、晚三個(gè)階段，分別為功能變化階段、結(jié)構(gòu)變化階段及關(guān)節(jié)器質(zhì)性破壞階段。隨著疾病的發(fā)生發(fā)展，患者可表現(xiàn)出關(guān)節(jié)區(qū)的疼痛、彈響，關(guān)節(jié)絞鎖、張口受限，頜面部肌肉的痙攣、疼痛，髁突的吸收等癥狀，進(jìn)而導(dǎo)致顏面形態(tài)的變化，影響顏面美觀。同時(shí)由于口面部及頭部的疼痛等癥狀導(dǎo)致患者的焦慮、抑郁及軀體癥狀，影響患者精神心理健康。 自2016年《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》頒布以來，全民健康已經(jīng)成為國(guó)家的重要醫(yī)療發(fā)展戰(zhàn)略，在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者治療中主要目標(biāo)是平衡穩(wěn)定的關(guān)節(jié)、肌肉和咬合關(guān)系，實(shí)現(xiàn)較為理想的功能咬合，并保持患者的心理健康。 隨著目前社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們對(duì)美的追求也越來越高，因此顏面美觀已成為牙科治療中非常重要的指標(biāo)之一。本文將針對(duì)臨床常見顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的發(fā)生發(fā)展對(duì)顏面美觀及身心健康的影響進(jìn)行簡(jiǎn)要的概述。 咀嚼肌紊亂疾病 咀嚼肌紊亂疾病一般是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病發(fā)展的早期功能變化階段，其雙軸診斷標(biāo)準(zhǔn)DC-TMD將咀嚼肌紊亂類疾病分為咀嚼肌痛、肌筋膜痛及放射性肌筋膜痛?；颊咄ǔＶ髟V疼痛與咀嚼、吞咽以及說話等功能活動(dòng)有關(guān)，有些患者可出現(xiàn)特定方向的放射性疼痛，如頭部或頸肩部等。該階段顳下頜關(guān)節(jié)的盤髁關(guān)系可能仍保持正常，X線及顳下頜關(guān)節(jié)磁共振成像（MRI）等輔助檢查均較難發(fā)現(xiàn)明確的病理性變化。在早期的咀嚼肌紊亂病患者中，主要表現(xiàn)為咀嚼肌的酸脹、疼痛，下頜運(yùn)動(dòng)受限?；颊叱０l(fā)生急性的咬合紊亂，主要是由于肌肉疼痛障礙引起下頜靜息位置的改變，導(dǎo)致牙齒接觸時(shí)咬合位置的改變，另外可伴有關(guān)節(jié)區(qū)的疼痛。當(dāng)咀嚼肌紊亂持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間時(shí)，臨床上則表現(xiàn)為咀嚼肌的痙攣、肥大及疼痛，并常伴有夜磨牙、緊咬牙等口腔副功能運(yùn)動(dòng)增加，出現(xiàn)較為嚴(yán)重的牙齒磨耗，面下三分之一高度降低，頜位發(fā)生顯著變化。 該類疾病是口面痛的主要類型之一，可不同程度地影響患者的咀嚼、吞咽、說話等口腔功能，同時(shí)可影響患者的心理健康，導(dǎo)致患者發(fā)生焦慮等心理問題。當(dāng)咀嚼肌紊亂導(dǎo)致咀嚼肌的痙攣、肥大，可引起下頜角嚼肌附著區(qū)的明顯增生，導(dǎo)致下頜角肥大；另外口腔副功能運(yùn)動(dòng)增加可引起咬合關(guān)系的變化，當(dāng)患者發(fā)生明顯的前牙磨耗時(shí)，前牙長(zhǎng)、寬、高及其與鄰牙的美學(xué)比例發(fā)生改變，影響牙齒的美觀；同時(shí)上頜前牙的切緣磨耗會(huì)影響上前牙的暴露量，影響唇齒關(guān)系的協(xié)調(diào)（圖1）；下頜前牙的重度磨耗在臨床上也較為常見，常引起下頜前牙牙冠的暴露量明顯降低，覆頜加深，并可出現(xiàn)牙本質(zhì)敏感甚至牙髓暴露；而當(dāng)后牙發(fā)生嚴(yán)重磨耗時(shí)則引起面下三分之一高度降低，均會(huì)導(dǎo)致面部比例的不協(xié)調(diào)，影響面部美觀；部分患者也可能出現(xiàn)髁突的吸收，導(dǎo)致升支高度降低，下頜骨發(fā)生后下旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致面下三分之一高度增加及前牙區(qū)開頜，嚴(yán)重影響患者的顏面美觀及功能（圖2）。 圖1 患者女，29歲，上頜切牙磨耗明顯，導(dǎo)致前牙美學(xué)比例失調(diào)；上下頜后牙嚴(yán)重磨耗（箭頭所示），導(dǎo)致前牙覆頜加深；臨床表現(xiàn)為嚼肌及顳肌區(qū)的壓痛，但關(guān)節(jié)區(qū)表現(xiàn)為正常盤髁關(guān)系 圖2 患者女，27歲，夜磨牙習(xí)慣，嚼肌肥大，下頜角區(qū)嚼肌粗隆顯著增生，嚼肌及顳肌痙攣、壓痛，關(guān)節(jié)區(qū)表現(xiàn)為不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位及髁突吸收 關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾病 盤髁關(guān)系異常 關(guān)節(jié)盤的可復(fù)性前移位及不可復(fù)性前移位是盤髁關(guān)系異常中最常見的兩種類型，在人群中發(fā)生率約為30%左右，多數(shù)患者無主訴癥狀，因此臨床就診率不高?？蓮?fù)性關(guān)節(jié)盤前移位大多只表現(xiàn)為開口及閉口過程中的彈響，多數(shù)患者并不伴隨其他相關(guān)臨床癥狀。但在可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位發(fā)生的初始階段，患者常出現(xiàn)關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、階段性開口受限及咀嚼肌疼痛。當(dāng)患者的可復(fù)性盤移位發(fā)生后，多數(shù)患者的相關(guān)疼痛等臨床癥狀消失，只出現(xiàn)開口及閉口過程中的彈響。而在由可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位向不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位發(fā)展的過程中，患者常出現(xiàn)關(guān)節(jié)盤絞鎖癥狀，急性期表現(xiàn)為嚴(yán)重的張口受限及關(guān)節(jié)區(qū)劇烈疼痛。部分患者需進(jìn)行相關(guān)治療；另有部分患者可能經(jīng)過自身的下頜運(yùn)動(dòng)或關(guān)節(jié)區(qū)的按摩，恢復(fù)正常的下頜運(yùn)動(dòng)，并且彈響消失，造成癥狀消失的假象。關(guān)節(jié)盤的內(nèi)外側(cè)移位可單獨(dú)發(fā)生或者與關(guān)節(jié)盤前移位伴發(fā)，也可出現(xiàn)張閉口過程中的彈響及關(guān)節(jié)區(qū)或咀嚼肌的疼痛。關(guān)節(jié)盤后移位以及關(guān)節(jié)盤穿孔、破裂等臨床發(fā)生率較低，在此不做討論。 如患者在關(guān)節(jié)盤移位發(fā)生的過程中出現(xiàn)關(guān)節(jié)盤絞鎖、張口受限等情況，則會(huì)嚴(yán)重影響患者的咀嚼、進(jìn)食等功能，且劇烈的疼痛常導(dǎo)致患者失眠、無法正常工作，嚴(yán)重影響患者的心理及健康狀態(tài)。 臨床上關(guān)節(jié)盤的可復(fù)性前移位及不可復(fù)性前移位常導(dǎo)致下頜運(yùn)動(dòng)軌跡的異常，單側(cè)的關(guān)節(jié)盤前移位常導(dǎo)致下頜運(yùn)動(dòng)偏向患側(cè)，雙側(cè)的關(guān)節(jié)盤移位常由于兩側(cè)關(guān)節(jié)盤移位發(fā)生的時(shí)機(jī)與嚴(yán)重程度不一致，出現(xiàn)下頜運(yùn)動(dòng)的偏擺或者偏斜，引起口腔副功能增加，導(dǎo)致非正常的牙齒磨耗。髁突骨質(zhì)退行性改變、髁突骨關(guān)節(jié)炎等骨關(guān)節(jié)病類問題是關(guān)節(jié)盤前移位患者中最常發(fā)生的問題?？蓮?fù)性關(guān)節(jié)盤前移位患者中出現(xiàn)髁突骨質(zhì)退行性改變的病例較少，但在雙側(cè)的不可復(fù)移位成人患者中，髁突退行性改變發(fā)生率較高，患者常發(fā)生髁突的吸收，升支高度變短，引起前牙區(qū)開頜，且隨著髁突吸收的發(fā)展，患者常主訴前牙開頜呈現(xiàn)漸進(jìn)性地加重；單側(cè)不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位中則常出現(xiàn)髁突的吸收，出現(xiàn)下頜升支的變短，導(dǎo)致下頜偏斜（圖3）。部分生長(zhǎng)發(fā)育期患者則可能因不可復(fù)性的關(guān)節(jié)盤前移位引起單側(cè)或者雙側(cè)髁突的發(fā)育不足，導(dǎo)致前牙開頜、下頜后縮或者面部偏斜。關(guān)節(jié)盤的內(nèi)外側(cè)移位也會(huì)對(duì)顏面部的美觀有一定的影響，可造成患者面部的暫時(shí)性或永久性偏斜。 圖3 患者女，15歲，右側(cè)不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位，左側(cè)正常盤髁關(guān)系；頦部右偏3 mm，右側(cè)磨牙完全遠(yuǎn)中，左側(cè)磨牙關(guān)系中性，下頜中線右偏3 mm 關(guān)節(jié)動(dòng)度異常 關(guān)節(jié)動(dòng)度減小 由于炎癥或外傷因素激發(fā)的關(guān)節(jié)韌帶纖維化、髁突粘連甚至關(guān)節(jié)強(qiáng)直等均會(huì)直接影響患者的張口度，影響患者的進(jìn)食及咀嚼功能，從而影響消化。髁突的粘連或強(qiáng)直如發(fā)生在幼年或者生長(zhǎng)發(fā)育期，則會(huì)嚴(yán)重影響髁突的發(fā)育，導(dǎo)致下頜升支高度的嚴(yán)重不足、小下頜畸形或者前牙開，嚴(yán)重影響患者的顏面美觀及口腔功能；且由于面部美觀的異常一般較為嚴(yán)重，患者常出現(xiàn)抑郁等心理問題。 關(guān)節(jié)動(dòng)度過大 開口度過大或者顳下頜關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位是由于關(guān)節(jié)周圍韌帶的松弛或者開頜肌群的運(yùn)動(dòng)過度，如出現(xiàn)急性的顳下頜關(guān)節(jié)脫位，則導(dǎo)致患者的劇烈疼痛，無法閉口，需到醫(yī)院行顳下頜關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)；如果已出現(xiàn)習(xí)慣性脫位，則常需患者在大笑、打哈欠等情況下用手進(jìn)行輔助，防止下頜脫位，影響患者的日常生活。 炎性疾病類 關(guān)節(jié)內(nèi)無菌性炎癥包括滑膜炎可引起關(guān)節(jié)上下腔內(nèi)積液，引起關(guān)節(jié)區(qū)的疼痛，頜位也可能發(fā)生一定的變化，影響患者的健康。 骨關(guān)節(jié)病類 退行性骨質(zhì)改變 臨床上，髁突退行性骨質(zhì)改變一般表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)盤的形態(tài)變化和磨損，關(guān)節(jié)軟骨下層骨質(zhì)出現(xiàn)增厚或發(fā)生改建。髁突退行性骨質(zhì)改變常與不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位存在一定的相關(guān)性，患者一般曾經(jīng)歷關(guān)節(jié)彈響、摩擦音或下頜功能運(yùn)動(dòng)疼痛。 骨關(guān)節(jié)炎 顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（TMJ-OA）是髁突退行性骨質(zhì)改變較為嚴(yán)重的一種，表現(xiàn)為一定程度的炎性反應(yīng)、關(guān)節(jié)軟骨的破壞及髁突軟骨下骨的吸收。骨關(guān)節(jié)炎可能是關(guān)節(jié)盤移位、關(guān)節(jié)退行性變等多種關(guān)節(jié)疾病的最終常見發(fā)展結(jié)局，但目前文獻(xiàn)報(bào)道并不存在必然性。 特發(fā)性髁突吸收 特發(fā)性髁突吸收（Idiopathic condylar resorption, ICR）也稱進(jìn)展性髁突吸收（Progressive condylar resorption，PCR），是一種病因及發(fā)病機(jī)制均不清楚、多發(fā)于青年女性的一種漸進(jìn)性的髁突吸收性疾病，人群中發(fā)病率約為2%?；颊叱３１憩F(xiàn)為進(jìn)行性髁突骨質(zhì)吸收，下頜升支高度顯著性降低，導(dǎo)致下頜發(fā)生順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)， 平面角及下頜平面角變大，造成后牙早接觸、前牙開頜、下頜后縮并最終導(dǎo)致嚴(yán)重的骨性Ⅱ類開頜。 其他髁突骨關(guān)節(jié)病變 類風(fēng)濕性髁突骨關(guān)節(jié)炎、髁突骨壞死等髁突骨關(guān)節(jié)相關(guān)性疾病發(fā)病率較低，且常和全身性的骨關(guān)節(jié)病或系統(tǒng)性疾病有關(guān)，在此不做贅述。以上幾種常見的骨關(guān)節(jié)病隨著病程的發(fā)生發(fā)展，初期主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)區(qū)的疼痛及彈響、摩擦音或破碎音等癥狀，頜位關(guān)系變化相對(duì)較小，主要會(huì)對(duì)患者的日常生活造成一定困擾，對(duì)面部美觀的影響相對(duì)較小。但隨著疾病的進(jìn)一步發(fā)展，髁突發(fā)展為明顯的骨關(guān)節(jié)炎或者出現(xiàn)特發(fā)性髁突吸收時(shí)，一般患者的關(guān)節(jié)區(qū)彈響可能變得不甚明顯，但主要出現(xiàn)下頜骨形態(tài)學(xué)的變化，并引起患者的前牙開頜、下頜后縮，有些患者僅有個(gè)別后牙接觸，咀嚼、語音等口腔功能受到嚴(yán)重影響。同時(shí)該類患者常出現(xiàn)面部形態(tài)的嚴(yán)重破壞，正面觀可見面下三分之一高度顯著增高，側(cè)面觀呈典型骨性Ⅱ類下頜后縮特征，嚴(yán)重影響面部美觀（圖4）。且因患者的病程進(jìn)展速度快，患者心理的準(zhǔn)備不足，患者常出現(xiàn)嚴(yán)重的焦慮及體象認(rèn)知障礙等心理問題，可能會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)的狀態(tài)有一定的負(fù)反饋?zhàn)饔?，?dǎo)致髁突的進(jìn)一步吸收，使面部畸形進(jìn)一步加重。 圖4 患者女，22 歲，雙側(cè)進(jìn)展性髁突吸收，錐形束CT（CBCT）重建顯示雙側(cè)嚴(yán)重髁突吸收、變平，下頜升支高度變短；臨床表現(xiàn)為漸進(jìn)性前牙區(qū)開，下頜骨后下旋轉(zhuǎn)，面下1/3高度增加；關(guān)節(jié)MRI顯示雙側(cè)不可復(fù)性旋外前移 某些原發(fā)性顳下頜關(guān)節(jié)疾病包括先天發(fā)育異常、髁突骨折、腫瘤等均會(huì)嚴(yán)重影響頜面部的生長(zhǎng)發(fā)育，對(duì)顏面美觀、口腔功能及心理狀態(tài)造成嚴(yán)重影響，該類疾病主要屬于口腔外科范疇，本文在此不做贅述。 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的治療 目前TMD尚缺乏特效的治療手段，常用的治療方法總結(jié)如下。 藥物治療 常用的藥物有止痛藥、肌松藥等。 物理治療 主要包括全身的放松及局部的理療、熱敷等治療，可以緩解部分咀嚼肌或者關(guān)節(jié)的疼痛癥狀。 保守的咬合治療板、調(diào)、結(jié)合正畸及修復(fù)治療等保守的咬合治療是較為常用的治療方法，可以對(duì)部分患者起到緩解咀嚼肌紊亂癥狀、改善髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的位置、恢復(fù)部分早期的可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位、重建咬合平衡等目的。 可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位/不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位的保守治療 北京大學(xué)附屬口腔醫(yī)院傅開元教授，上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院蔡斌教授等通過研究證明部分可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位可通過前伸板或者手法復(fù)位的方式恢復(fù)正常的盤髁關(guān)系。如關(guān)節(jié)盤已發(fā)生不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位，在急性期通過前伸板或者手法復(fù)位的方式仍可以解決部分患者的關(guān)節(jié)絞鎖癥狀、并可治療部分不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位。 可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位/不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位的微創(chuàng)手術(shù)治療 當(dāng)關(guān)節(jié)盤移位無法復(fù)位同時(shí)伴發(fā)髁突退行性改變或者髁突吸收時(shí)，尤其在青春期患者中，髁突的生長(zhǎng)發(fā)育仍未完成，此階段發(fā)生可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位/不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位可能導(dǎo)致嚴(yán)重的雙側(cè)或者單側(cè)髁突發(fā)育不足，引起嚴(yán)重的下頜后縮或偏頜。該類患者可以通過關(guān)節(jié)鏡的復(fù)位手術(shù)恢復(fù)關(guān)節(jié)盤的位置，促進(jìn)髁突的生長(zhǎng)。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院楊馳教授研究顯示應(yīng)用楊氏關(guān)節(jié)盤復(fù)位術(shù)復(fù)位早期移位的關(guān)節(jié)盤，可以促進(jìn)髁突重建或者恢復(fù)髁突正常生長(zhǎng)發(fā)育。 正頜/關(guān)節(jié)外科治療 如髁突發(fā)生特發(fā)性髁突吸收或者嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎或髁突吸收，導(dǎo)致嚴(yán)重的下頜后縮或者前牙開頜，則可能需要正頜外科或關(guān)節(jié)外科進(jìn)行正畸正頜聯(lián)合治療或者顳下頜關(guān)節(jié)的置換。 心理評(píng)估及治療 焦慮、抑郁或者軀體癥狀等心理問題是TMD的重要致病因素，部分TMD患者需要精神科醫(yī)生的心理評(píng)估及治療。 神經(jīng)內(nèi)科的檢查診斷及治療 當(dāng)患者出現(xiàn)病因不明的口面部疼痛時(shí)，則需要聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)科對(duì)口面部疼痛的發(fā)病原因進(jìn)行鑒別診斷，進(jìn)而進(jìn)行相應(yīng)治療。 其它治療 尚有一些如關(guān)節(jié)腔的清洗、受累肌肉的局部注射、針灸等方法也被部分學(xué)者用于TMD的治療中。 總結(jié) 綜上所述，常見的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病在發(fā)生、發(fā)展過程中，無論是咀嚼肌紊亂、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常還是進(jìn)一步發(fā)展為嚴(yán)重的髁突吸收或者骨關(guān)節(jié)病，每個(gè)過程都可能對(duì)患者的身心健康及顏面美觀造成一定影響。因此顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病常需要通過關(guān)節(jié)科、口腔外科、口腔正畸科、口腔修復(fù)科、正頜外科、康復(fù)科、中醫(yī)科、神經(jīng)內(nèi)科、精神科等多學(xué)科聯(lián)合診療，才能獲得較為理想的臨床治療效果，實(shí)現(xiàn)顏面美觀、口腔功能及身心健康的總體目標(biāo)。

今天我在深圳國(guó)際康復(fù)論壇上講課《顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的評(píng)估和康復(fù)治療》。 前天有個(gè)病人在院本部門診復(fù)診，他經(jīng)過3次治療，張口度由32mm增加到46mm，張口正常了，腮幫子也不痛了，在網(wǎng)上對(duì)我做了點(diǎn)評(píng)。 昨天在春風(fēng)分院出診，有個(gè)早泄的患者說他有朋友在我這里治好了這個(gè)病，推薦他來找我看病。他朋友還知道我在深圳率先開展男科康復(fù)。我科的門診病人大部分是在老病人推薦下來就診的。