臨床上，我們在給顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者做治療時，很注重患者身體姿勢的調(diào)整，尤其強調(diào)正確的頭頸姿勢（坐立位及臥位時枕頭的使用）。開始病人表示不理解，問：為什么顳下頜關(guān)節(jié)的問題需要訓(xùn)練站姿？今天我們就來告訴大家是怎么一回事。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂是臨床上口面頜部最常見的綜合征，主要特點為顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)及周圍肌肉酸脹疼痛、張口運動障礙伴或不伴關(guān)節(jié)彈響，同時可有頭面頸肩部肌群不適。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的患者往往會描述自己的頸部肌群疼痛，而頸部疼痛的患者時常也伴有口頜面部的疼痛，有研究表明，姿勢不良可能與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的發(fā)生有關(guān)。首先，我們先來說說什么是頭頸姿勢位？頭頸姿勢位是指人體處于其自身的體位調(diào)節(jié)系統(tǒng)所獲得的頭部及頸椎矢狀面和冠狀面的空間位置，通常是指自然頭頸姿勢位。頭頸姿勢位主要由姿勢肌鏈和胸鎖乳突肌等共同支持，同時受到水平肌鏈和垂直肌鏈的調(diào)節(jié)。其次，頭頸姿勢位與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的相關(guān)性當長時間保持頭前伸姿勢時,頸后肌群可通過姿勢肌鏈影響咀嚼肌群，使升頜肌群持續(xù)緊張和痙攣,從而產(chǎn)生疼痛。對健康人群的研究發(fā)現(xiàn)，與自然姿勢位時比較，髁突活動度在軍姿頭位時較小；在頭前伸位時較大，此時會加重顳下頜關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。還有，若長時間保持頭前伸姿勢，使下頜骨的位置相對后移，刺激翼外肌的本體感受器，可使翼外肌的張力增加，甚至發(fā)生痙攣，使與其附著的關(guān)節(jié)盤前移位。也就是說，就是頸部好比一個基座，姿勢肌鏈和胸鎖乳突肌等支持頭的垂直位置，為顳下頜關(guān)節(jié)的運動提供可靠的支撐，頸部肌群的活動可以影響到顳頜關(guān)節(jié)的活動。最后，講講如何進行姿勢訓(xùn)練？(1)對伴有頸椎姿勢不良的患者進行身體姿勢的宣傳教育，包括正確坐、立姿勢與正確使用枕頭等。（2）姿勢訓(xùn)練：例如頸部深層屈肌群在維持頸椎姿勢穩(wěn)定中有重要作用，而顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者頭部前伸位置與深層屈肌群力量不足有關(guān)，針對頸部深層屈肌群進行力量與耐力訓(xùn)練，可以明顯改善患者頭前伸姿勢。需要重點訓(xùn)練的姿勢肌群有：前鋸肌、中下束斜方肌、核心肌群等。從下至上五點貼墻J雙腳并攏，腳后跟貼墻，腳趾和膝蓋朝前J小腿肚貼墻J收縮大腿內(nèi)側(cè)肌肉J臀部肌肉往內(nèi)側(cè)夾緊，此動作可使腳趾自然朝前J抬頭挺直上半身，此時墻壁與后背間的空隙以一個手掌半的距離為最佳J肩胛骨緊貼墻面，兩肩同高呈水平線，手臂自然伸直靠在身體兩側(cè)J后腦勺貼墻講到這，各位現(xiàn)在明白了身體姿勢對于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的重要性了嗎？治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病從姿勢訓(xùn)練開始，加油！其實，在宣傳教育方面還有一個很重要的就是下頜息止位的練習(xí)，這個將會在后續(xù)的小文中予以介紹。想了解更多關(guān)于顳下頜關(guān)節(jié)方面的健康知識，敬請關(guān)注“三人行康復(fù)”微信公眾號。

從現(xiàn)在開始逐步建立良好的健康習(xí)慣1在不咀嚼、不吞咽時，不要咬牙；避免在生氣時、開車時、思考時等專注于某件事時緊咬牙；不咬頰、唇、手指或指甲。2有緊咬牙或夜磨牙癥應(yīng)及時診治。緊咬牙與夜磨牙與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病緊密相關(guān)。選擇您信任的醫(yī)生診治，以便得到正確、專業(yè)、優(yōu)質(zhì)的治療。3在生長發(fā)育期應(yīng)適當多食用具有一定硬度的食物，以利于健全頜面部肌功能，刺激骨骼正常的發(fā)育和牙齒正常的萌出。4不甚碰傷頦部（下巴）很容易引起顳下頜關(guān)節(jié)的損傷，應(yīng)及時請顳下頜關(guān)節(jié)科的醫(yī)生診治，預(yù)防關(guān)節(jié)損傷后進一步發(fā)展成顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病。5通過聽輕音樂，靜思、按摩，或者做個深呼吸來使肌肉和關(guān)節(jié)得到放松。或者習(xí)慣性保持下頜的“息止牙合位”。6 避免長時間用手托著頦部或面部進行思考、看電視、用電腦等，可以用一個小枕頭或者卷好的毛巾墊在后背上讓頭頸和肩保持較舒適的姿勢。7不要在接電話時習(xí)慣性地將電話夾于肩、耳之間。8注意口腔治療的時間，在臨床上經(jīng)常見到因為口腔治療導(dǎo)致的顳下頜關(guān)節(jié)問題，如拔牙，做根管治療，牙齒預(yù)備等，有少數(shù)患者會在治療后出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的癥狀：疼痛，彈響，張口困難等。所以我們建議看牙的時候，要控制時間控制在半小時內(nèi)，且每隔十五分鐘休息五分鐘；拔牙要采用微創(chuàng)方法，杜絕錘子敲擊等“暴力”。9良好的咀嚼習(xí)慣，雙側(cè)均衡飲食，避免偏側(cè)咀嚼。10要習(xí)慣吃“軟飯”，不要吃或少吃較硬的食物、堅果與水果，如牛筋，牛排、牛肉干、骨肉相連等；吃蘋果等，要切成小片再吃；吃甘蔗核桃時，避免直接去咬。不吃或少吃橡皮糖、口香糖等韌性較大、不易咀嚼的食物；不要用牙開啟酒瓶蓋。11不吃或少吃咖啡豆、沙拉和巧克力；少喝茶，因為這些物品中含咖啡因，后者會刺激關(guān)節(jié)附近的肌肉收縮緊張。12溫水漱口，建議每天三餐后，用溫水漱口，要求水溫40°以上，對肌肉放松有一定的益處。13杜絕“趴著睡覺”減輕顳下頜關(guān)節(jié)的負擔；側(cè)睡也要注意姿勢，要使頸部和關(guān)節(jié)在一條線上。14注意正確的“打哈欠”。打哈欠時舌頭要抵住上顎，避免大張口。很多患者會反映這樣打哈欠不夠“爽”，但是大張口本身就是對我們關(guān)節(jié)的損傷，比如很多患者都會出現(xiàn)大張口的時候不能閉口，也就是顳下頜關(guān)節(jié)脫位。這些都是對關(guān)節(jié)有損傷的行為。打呵欠時，要用手托著下巴，做好保護。15保持正確的下頜位置：這是我們要長期保持的下頜息止合位。下頜處于完全休息時的靜止狀態(tài)，上下牙列自然分開，上下頜牙齒拾面之間保持一定的間隙，此間隙由前向后逐漸變小，稱為息止驗間隙。此間隙前牙一般為2～4mm。這就是下頜骨正常休息的時候保持的位置或姿勢，也就是需要患者在吃飯、睡覺以外的時間都盡量保持。因為這個位置是我們關(guān)節(jié)周圍肌肉最放松的位置，也是關(guān)節(jié)內(nèi)壓力最小的位置。對于患者來說，一般經(jīng)過21天的適應(yīng)，大多數(shù)人可以逐漸習(xí)慣這種位置。16關(guān)節(jié)局部濕熱敷（早晚各一次，每次持續(xù)30分鐘），如果熱敷會加重疼痛可以結(jié)合冷敷，或者單獨冷敷（持續(xù)15分鐘）。17關(guān)節(jié)局部理療（超短波、激光、紅外線等），首次療程為7-10天，每天兩次為佳，每次15分鐘。對緩解疼痛及改善張口度有較好的療效。18 按時作息，順勢而為。該睡覺的時候，請一定睡覺；該上學(xué)的時候請一定上學(xué)；該工作的時候，請一定工作；該放松的時候，請一定放松。19 顳下頜關(guān)節(jié)病屬于疑難雜癥，治療時間長，一般治療周期是三個月以上到數(shù)年；治療難度大，15%的患者會出現(xiàn)反復(fù)、無效、甚至加重情況，請一定保持冷靜、樂觀、沉著的心態(tài)。20 “面朝大海 春暖花開”，一定要保持健康、樂觀、寬容、向上的心態(tài)，對于工作、生活、家庭、治療中遇到的不順與挫折，要“看遠，看淡、看寬”。輕松做人，快樂做事！??！

1.佩戴時間一般需要全天戴用。除刷牙時取下清潔，其余時間都需要佩戴，包括進食、工作、學(xué)習(xí)和休息。咬合板的治療療程3-12個月不等。2.進食必須佩戴咬合板進食，先從質(zhì)軟的食物開始，逐漸適應(yīng)咬合板后可嘗試吃較硬的食物。進食后清潔口腔及咬合板。3.發(fā)音初次戴咬合板會明顯影響說話，使用數(shù)周后可適應(yīng)，發(fā)音改善。遇到演講等特殊情況可取下，結(jié)束后繼續(xù)佩戴。4.清潔刷牙的同時，使用清水、牙刷和牙膏對咬合板清潔。切勿用熱水或酒精浸泡。5.按時復(fù)診一般初次佩戴的第一個月每周復(fù)診一次，以后每月復(fù)診。具體遵醫(yī)囑。6.出現(xiàn)不適初期出現(xiàn)輕微的牙齒酸軟屬正?，F(xiàn)象。但如果出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)彈響、疼痛等癥狀加重，或者咬合板松脫、斷裂等情況，請及時向醫(yī)生反饋。必要時約時復(fù)診。7.保護顳下頜關(guān)節(jié)治療期間避免咬硬物、過大張口、碰撞關(guān)節(jié)等情況出現(xiàn)。另外精神因素和溫度因素都會影響關(guān)節(jié)，因此要盡量避免過大精神壓力和長時間吹空調(diào)。治療期間關(guān)節(jié)區(qū)周圍肌肉輕度的疼痛可以通過適當?shù)臒岱髞砭徑?。本文系艾虹醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病主要臨床特點是關(guān)節(jié)區(qū)酸脹疼痛、運動時彈響、張口運動障礙等。1997年，顳下頜關(guān)節(jié)診療的前輩馬緒臣教授和張震康教授對此病首次進行了國內(nèi)的分類，將顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病分為四種類型：①咀嚼肌紊亂?。喊〗钅ね础⒓⊙?、肌痙攣、肌纖維變性攣縮及未分類的局限性肌痛，此類為關(guān)節(jié)外疾病。②結(jié)構(gòu)紊亂疾?。簽殛P(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的異常改變，包括各種關(guān)節(jié)盤移位（可復(fù)、不可復(fù)性盤前移位、旋轉(zhuǎn)和內(nèi)外移位等），關(guān)節(jié)囊擴張及關(guān)節(jié)盤附著松弛或撕脫等。這類疾病的影像學(xué)檢查應(yīng)無骨性關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)退行性改變，但可同時伴有輕、中度骨關(guān)節(jié)病樣改變。③關(guān)節(jié)炎性疾病：包括滑膜炎和關(guān)節(jié)囊炎，可分急慢性兩種類型，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)局部疼痛并伴隨功能活動而加重。④骨關(guān)節(jié)?。∣A）：可分為原發(fā)性和繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)病兩種。根據(jù)上述，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病有四種類型，在這里我們來談?wù)勂渲幸环N類型---“結(jié)構(gòu)紊亂”。結(jié)構(gòu)紊亂疾病是指關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)關(guān)系的改變,包括關(guān)節(jié)盤各種移位(可復(fù)性盤前移位、不可復(fù)性盤前移位、關(guān)節(jié)盤旋轉(zhuǎn)移位及關(guān)節(jié)盤內(nèi)、外移位等) ,關(guān)節(jié)囊擴張及關(guān)節(jié)盤各附著松弛或撕脫等。在關(guān)節(jié)囊擴張、松弛、關(guān)節(jié)盤附著松弛或撕脫的病例中,常伴有關(guān)節(jié)半脫位。關(guān)節(jié)盤移位患者主要表現(xiàn)為張閉口彈響或張口受限疼痛。不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位的患者基本上都是從可復(fù)性盤前移發(fā)展來的。在由可復(fù)性盤前移位發(fā)展為不可復(fù)性盤前移位的過程中,常常存在中間狀態(tài),臨床表現(xiàn)為開口過程中反復(fù)發(fā)生的暫時性鎖結(jié),關(guān)節(jié)盤不能恢復(fù)正常位置。關(guān)節(jié)盤移位早期還是可以自行復(fù)位的，患者往往在張口時會發(fā)生彈響，閉口時有些會出現(xiàn)彈響有些則不會。早期的彈響聲音也比較清脆洪亮，這時候關(guān)節(jié)盤后方的彈性纖維還能維持一定張力，在張口早期髁突還能夠回到關(guān)節(jié)盤下方。對于“盤移位”，臨床上部分患者會感到恐懼，尤其是看到醫(yī)生的診斷中有“不可復(fù)”三個字，就理解為不可恢復(fù)，無藥可救，無醫(yī)可救。事實上可復(fù)性或不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位的治療“并非如此”，絕大多數(shù)“可復(fù)性或不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位”是不用手術(shù)治療的，保守治療可以讓大部分患者康復(fù)（筆者臨床統(tǒng)計85%以上）。但是在不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位治療的過程中，往往會有一個從“無彈響”到“有彈響”再到“彈響消失”的過程。很多患者會問“醫(yī)生，本來沒有彈響聲音，怎么打了針或戴了咬合板反而有聲音了呢？”在某種程度上說，從“無彈響”到“有彈響”實際上是一個疾病好轉(zhuǎn)的跡象。“敢問盤在何方”，顳下頜關(guān)節(jié)盤究竟在哪里是正常的呢?臨床上很多患者問“醫(yī)生，我的關(guān)節(jié)盤移位嚴重嗎？還能復(fù)位嗎？”解剖學(xué)研究證實：關(guān)節(jié)盤最薄的中間帶介于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面和髁突前斜面之間，有滑膜覆蓋，為關(guān)節(jié)的負重區(qū)，亦是關(guān)節(jié)盤穿孔的好發(fā)部位；最厚的后帶則介于髁突橫嵴和關(guān)節(jié)窩頂之間，有滑膜覆蓋，無血管及神經(jīng)成分?！瓣P(guān)節(jié)盤的位置在哪里合適？”,除了上述正常的解剖學(xué)位置外，2017年3月份中華口腔醫(yī)學(xué)會顳下頜關(guān)節(jié)及牙合學(xué)專業(yè)委員會的各位老師（劉洪臣老師、張志光老師、龍星老師等顳下頜關(guān)節(jié)界前輩）在陜西省安康市舉行“2017顳下頜關(guān)節(jié)盤移位秦巴漢水高峰論壇”，與會專家達成共識，大體意思是“關(guān)節(jié)盤在哪里不重要，只要患者沒有疼痛、彈響及功能障礙”。很多影像學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)，部分人的關(guān)節(jié)盤已經(jīng)移位，但是這部分人沒有任何不適，或者已經(jīng)適應(yīng)了這種移位的變化，所以這部分人就不用強求關(guān)節(jié)盤復(fù)位。但是對于有明顯癥狀或影響到患者生活的顳下頜關(guān)節(jié)盤移位是應(yīng)該治療的。筆者在總結(jié)前輩研究的基礎(chǔ)上，采用“序列梯度”治療方案，取得了較好的治療效果。“序列梯度”主要包括①物理治療：紅外線、激光等；②運動治療：也就是3M治療（見筆者以前科普文章）；③咬合板治療：如全牙列咬合板、再復(fù)位咬合板、后牙弓咬合板、TB等；④注射治療：透明質(zhì)酸鈉凝膠或醫(yī)用幾丁糖等；⑤顳下頜關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療；⑥開放手術(shù)：關(guān)節(jié)盤錨固術(shù)等。目前筆者臨床研究認為：85%的患者采用保守治療，就能取得較好的治療的效果；10%的患者采用保守治療效果不好，但采用手術(shù)治療可取得較好的臨床效果；仍有5%的患者，無論采用保守治療還是手術(shù)治療，治療效果都不好！顳下頜關(guān)節(jié)盤移位是臨床常見的TMJ疾患，同時也是“疑難雜癥”，在臨床上其治療效果和治療時間具有“不確定性”，很多患者治療時間都得一年左右，甚至有位患者已經(jīng)在重慶治療了3年，后來到了廣州，我又給他治療了2年，一共5年的時間。最后雖然能張開嘴吃肉了，但是今年夏天他回重慶的時候，臨床檢查依然有彈響?？粗h去的背影，想到他的“顳下頜關(guān)節(jié)盤移位”尚未治好，我心里也是陣陣的無奈與感慨。無論醫(yī)生還是患者都不容易，在疾病面前，的確是“同一戰(zhàn)壕的戰(zhàn)友”；如果“打了勝仗”，患者高興，醫(yī)生也會高興；如果“沒打勝仗”，患者不高興，醫(yī)生也不可能高興起來。在“疑難雜癥”面前，我一直“如履薄冰，如臨深淵”，祝福每一個患者，也祝福每一個勇于攻克“疑難雜癥”的醫(yī)生。

什么是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病？顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病（Tempromandibular joint disorder, TMD），是口腔頜面部常見病之一，是口腔臨床發(fā)病率最高的“四大惡人”之一（齲病、牙周病、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病、錯頜畸形）。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病好發(fā)于青壯年，女性多見，以20～30歲患病率最高，發(fā)病率達28%～88%。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病分為咀嚼肌紊亂病、結(jié)構(gòu)紊亂病、炎性病和骨關(guān)節(jié)病類。主要特點為下頜運動異常、關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、彈響與雜音等，部分患者伴有頭痛、耳部癥狀，甚至頸肩痛。我們研究團隊通過萬例的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者臨床診療，在總結(jié)各位前輩老師經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，提出了“序列梯度治療”的治療方案：3M治療，注射治療，咬合板治療，關(guān)節(jié)灌洗，顳下頜關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療及手術(shù)治療等等。任何治療方法對于患者來說都是要有付出的,包括時間、金錢、精神壓力、副作用、并發(fā)癥、后遺癥等。關(guān)于顳下頜關(guān)節(jié)疾病的診療，有幾個特點必須說一下：①癥狀的反復(fù)性，指的是在治療的過程中，臨床癥狀的加重、新出現(xiàn)或反復(fù)出現(xiàn)。比如第一次治療時開口度30mm，第二次可能是18mm；或者第一次打針時不疼，第二次或第三次打針可能出現(xiàn)明顯疼痛或劇痛；再比如第一次沒有彈響聲音，但是第二次或第三次打針后可能出現(xiàn)“聲音”。反復(fù)性還體現(xiàn)在該疾病的復(fù)發(fā)率上，據(jù)我們統(tǒng)計，TMD的三年復(fù)發(fā)率大約在20%左右。有的患者治愈后一個月，三個月，六個月，一年或三年內(nèi)出現(xiàn)了復(fù)發(fā)。②療效的不確定性，某種治療方法在一個病人身上效果極好，但是并不意味著在其他病人身上，效果同樣好。哪怕同樣的治療方法只有1%的失敗率，一旦發(fā)生在某個病人的身上就是100%的失敗率?；颊弑仨氄J可且接受了失敗的可能，醫(yī)生才可以進行治療。說到這里，作為醫(yī)生不是推卸責(zé)任，而是實事求是，因為醫(yī)生不是“神仙”“上帝”，并不能100%確保疾病的發(fā)展演變。③時間的不確定性，很多患者問我多長時間能治好，我總回答一般來說三個月到一年的時間。但是也有患者跟我三四年了，還是沒好；比如重慶萬州的患者甘先生，在重慶治療了2年，又跟我治療了3年，目前雖然能吃飯，不影響功能，但是還是有彈響聲存在。經(jīng)過3年的治療，我們成了好朋友，間隔幾個月他就從惠州到廣州，找我診療，一起聊聊天，談?wù)劰ぷ鞯氖虑?，談?wù)勊彝サ氖虑?，直到他找了一個甘肅的女朋友，每年春節(jié)去甘肅，把手“凍瘡”了都會和我說說，直到去年領(lǐng)證結(jié)婚，今年夫人懷孕了，同時他的單位-惠州的手表配件廠生意也不景氣，他確定離開惠州回老家和哥哥一起做生意，還來看了我一下，左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)又打了一針透明質(zhì)酸鈉，還帶了一些重慶的“辣味”。嚴格來講，他還沒有痊愈，病程也四五年了，但是他能吃“肉”了，能張開嘴了，他就很滿足，很高興，很感激我。④金錢的不確定性，這表現(xiàn)為兩點，其一是“花了錢”，病可能治不好。中國有句古話說“拿人錢財，替人消災(zāi)”，很多患友也認為“我花了錢，醫(yī)生就應(yīng)該給我看好病”，但是在疾病的診療上，很多時候不是如此，金錢買不來健康，可能“花了錢，病還在”，甚至“花了錢，人沒了”，疾病發(fā)展演變的不可預(yù)測性和人類機體的復(fù)雜性，很多時候醫(yī)生也無能為力。但是每一個醫(yī)生都希望自己的患者早日康復(fù)，我們都相信“醫(yī)生和病友是同一戰(zhàn)壕的戰(zhàn)友”。其二是“花錢的具體數(shù)值”可能會隨病情的變化而變化，看病到底花多少錢，的確不好說，所以每次都和說“……元”左右，疾病的演變發(fā)展，或者“突變”，可能會改變治療方案，花費也隨之改變；其三“無法用醫(yī)?！保瑖裔t(yī)保政策有嚴格的規(guī)定，在口腔范疇內(nèi)，很多診療項目不在報銷之列。主診醫(yī)生選擇任何一種治療模式,總是希望由此而使患者病癥改善、好轉(zhuǎn)、治愈甚至根治。但是在現(xiàn)實診療中，疾病存在“演變的不確定性”，再加上人類機體的“復(fù)雜性”，療效或康復(fù)的時間可能變得漫長。心理學(xué)研究認為“心理焦慮”會影響康復(fù)，所以無論醫(yī)生還是患友，均應(yīng)以“平常心”面對。醫(yī)患團結(jié)起來，爭取早日一起戰(zhàn)勝病魔。據(jù)我們?nèi)f余例患友的療效統(tǒng)計，采用“序列梯度治療方案”治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的有效率85%左右，總有15%左右的患友療效不夠好，不夠穩(wěn)定?！耙呻y雜癥”也是病，總得有人站出來去治療，為廣大的患友去診療。在這個物欲橫流的時代，靜下心來只看“兩種病”—顳下頜關(guān)節(jié)病和三叉神經(jīng)痛，努力解除病人的痛苦，看到病人康復(fù)后的高興，也是對自己心靈的慰藉，對人生的無悔！

在日常臨床診療過程當中經(jīng)常會遇見因耳前關(guān)節(jié)在張閉口時發(fā)出“嘎嘣、嘎嘣”響聲而前來就診的患者，他們常常認為自己是得了什么怪病，而且經(jīng)常求診無門，得不到及時正確的治療導(dǎo)致癥狀加重，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，張口受限、甚至面部變形等癥狀，嚴重影響生活質(zhì)量。其實這類患者并不是得了什么怪病，這是一種較常見的疾病，主要為顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂所導(dǎo)致。具體來講主要是因為顳下頜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)盤向前錯位所導(dǎo)致。當關(guān)節(jié)盤向前錯位以后，在張閉口運動過程中，顳下頜關(guān)節(jié)髁狀突（即關(guān)節(jié)頭）會不斷擠壓關(guān)節(jié)盤，而關(guān)節(jié)盤屬于軟骨，質(zhì)地較軟具備一定彈性，當被關(guān)節(jié)頭擠壓時就會出現(xiàn)彈響。如患者只有關(guān)節(jié)彈響的癥狀時，此時關(guān)節(jié)盤向前錯位并不嚴重，即屬于可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位，如此時能夠接受及時正確的治療，患者一般在較短時間內(nèi)即可獲得較好療效，在此階段患者一般采取保守治療方法即可獲得較好療效，如關(guān)節(jié)腔透明質(zhì)酸鈉的注射，佩戴關(guān)節(jié)咬合板等。此外在生活當中患者應(yīng)該要注意不吃較硬食物，不要過度張口、不要偏側(cè)咀嚼等。本文系鄧力醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

近日，在陜西省安康市舉辦了“顳下頜關(guān)節(jié)盤移位秦巴漢水高峰論壇”，參加本次會議的有來自全國各地口腔各專業(yè)領(lǐng)域的專家、醫(yī)師共計230余名。此次大會針對各位專家學(xué)者關(guān)注的問題展開專題研討，從而達成共識，形成規(guī)范，同時提升認知，推動進步。本人也很榮幸的作為康復(fù)科的一名物理治療師站上了口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的講臺，對于治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病（temporomandibular disorders，TMD）的經(jīng)驗和療效做了匯報，讓更多的口腔科醫(yī)生了解到我們康復(fù)科也是TMD治療大軍中的一員，我們同樣在為患者的健康而努力。對于顳下頜關(guān)節(jié)（temporomandibular joint TMJ）彈響以及關(guān)節(jié)盤移位究竟是否要治療，如何治療，是很多網(wǎng)上咨詢以及前來醫(yī)院就診的患者非常關(guān)心的問題。張震康教授特地為本次大會撰寫了《顳下頜關(guān)節(jié)彈響/盤移位是否是??？是否要治？》一文。本人拜讀后，可謂受益匪淺。由于這篇文章屬于大會特稿，很多TMD患者和治療TMD的同道可能沒有機會閱讀。我在這里將內(nèi)容稍作總結(jié)，希望讓更多的人可以看到，讓更多的人受益。TMJ彈響/盤移位是否是疾??？探討這個問題前，應(yīng)區(qū)分兩個不同概念，癥狀是主觀感受和體驗，征狀是醫(yī)學(xué)/醫(yī)生給出的臨床判定。彈響可以是癥狀也可以是體征，但盤移位只是體征。研究表明，有TMD主觀癥狀者約占30%，而有客觀體征者約占80%；TMD無癥狀人群中關(guān)節(jié)盤移位者約占1/3。此二者在人群中是如此普遍，所以不能稱之為疾病。從宏觀進化論觀點看，顳下頜關(guān)節(jié)彈響/盤移位是人類演化中的現(xiàn)象，正是直立行走，使人類“告別動物”，但這種行為方式改變了頭顱與脊椎的空間結(jié)構(gòu)關(guān)系，從水平懸吊改變?yōu)榇怪蔽?。整個咀嚼器官包括TMJ骨量產(chǎn)生退化，但其結(jié)構(gòu)和功能則進化為全身諸多關(guān)節(jié)中最為復(fù)雜的一個。人類的直立改變了下頜升支后緣與頸椎夾角的關(guān)系，從開張的鈍角改變?yōu)榭臻g狹小的銳角，阻礙了大開口。作為代償，就需要髁突向前滑動來完成人類所需的復(fù)雜的TMJ運動方式。髁突向前滑動有強大的翼外肌，向后則僅僅是彈力纖維，力量很不對稱，這是造成關(guān)節(jié)盤前移位的結(jié)構(gòu)性因素。在動物進化史上類似這樣的現(xiàn)象很多，然而，自然選擇進化的生物不會產(chǎn)生害大于利的任何結(jié)構(gòu)和器官，否則該生物就會滅亡，生物總是都向著利大于害的有利的方向發(fā)展。人類經(jīng)歷億萬年進化只“設(shè)計”死亡，不會“設(shè)計”疾病。雖然TMJ髁突/盤前移和回復(fù)平衡裝置不完善，但是進化出能配合完成人類最高級語言活動和情感活動的TMJ，那是對人類最有利的進化，使人類登上生物鏈的頂峰，從此主宰萬物?，F(xiàn)階段人的TMJ彈響/盤移位未來再演化會怎樣？大膽設(shè)想可能有3個結(jié)果：1、雙板區(qū)的彈力纖維逐漸加強，達到和翼外肌力的平衡；2、關(guān)節(jié)盤雙板區(qū)改變?yōu)殛P(guān)節(jié)盤樣組織（谷志遠教授），進化為關(guān)節(jié)盤后帶的延伸；3、TMJ滑動運動逐漸消失演化為鉸鏈運動，這是不可能的，因為這個結(jié)果違反生物演化的不可逆性規(guī)律。TMJ彈響/盤移位是否需要治療?上述資料已經(jīng)說明TMD及其癥狀或體征在人群中有很大的比例能自限或自愈。因此，單純彈響/盤移位不需要治療。但需要告知有關(guān)的預(yù)防知識，妥協(xié)的觀點是可以采取無傷害的可逆方法治療，如理療，手法康復(fù)訓(xùn)練等。當彈響/盤移位影響咀嚼運動或開口受限影響進食時，那就應(yīng)該治療。當然，如果彈響不影響TMJ功能，但造成患者主觀強烈不接受或?qū)嵲跓o法忍耐時也應(yīng)考慮治療。TMJ彈響/盤移位如不治療可能進一步發(fā)展為器質(zhì)性改變？會不會違反有病早治原則？彈響/盤移位進一步發(fā)展為關(guān)節(jié)器質(zhì)性改變是有一定概率性的，我們每個人都可以理解為是獨一無二的，無法還原為概率，也無法確定他是否能自愈還是發(fā)展為器質(zhì)性病變。目前尚沒有一篇大數(shù)量長時間追蹤、符合循證醫(yī)學(xué)的用有創(chuàng)治療手段包括手術(shù)能治愈彈響/盤移位的論文報告。因此，有單純的彈響/盤移位就進行有創(chuàng)治療，被認為過度治療，不符合患者利益最大化的倫理原則。（筆者配圖，來源網(wǎng)絡(luò)）本文系李飛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

1.日常飲食：鼓勵患者進軟食，并且小口咬食物。緩慢咀嚼。對于食物是否酸辣，是否發(fā)物沒有要求，只要求避免堅硬，或堅韌的食物。因為顳下頜關(guān)節(jié)為雙側(cè)聯(lián)動關(guān)節(jié)，側(cè)方運動時雙側(cè)關(guān)節(jié)互為杠桿的支點，應(yīng)用健側(cè)后牙咀嚼食物時，杠桿支點在患側(cè)關(guān)節(jié)，位于支點處的患側(cè)關(guān)節(jié)承受更多的壓力，這與不用患側(cè)后牙咀嚼對關(guān)節(jié)好些的常規(guī)想象相反，因此建議應(yīng)用雙側(cè)后牙咀嚼。同樣大口啃食硬物時，關(guān)節(jié)位于3類杠桿的支點承受過多的壓力，因此用刀切碎大塊食物多應(yīng)用后牙咀嚼，避免前牙啃食硬物?？谙闾切枰l繁的咀嚼，當然也是應(yīng)當少吃。有時患者說，關(guān)節(jié)疼痛嚴重的時候，仰臥時下頜后綴壓迫關(guān)節(jié)后區(qū)疼痛加重，趴著睡覺下頜受壓疼痛也加重，只能患側(cè)在上面的側(cè)臥才能勉強入睡。在休息時候用手托著下巴也會導(dǎo)致關(guān)節(jié)壓力增大。 2.熱敷治療：關(guān)節(jié)區(qū)疼痛顯著的情況下可以應(yīng)用時熱敷以緩解疼痛，熱療的基本原理是。熱可以促進局部組織那。具體方法是在有癥狀的區(qū)域放置熱毛巾，表面加熱時毛巾上放置熱水瓶會有助于保持溫度，放置時間是十至十五分鐘不能超過三十分鐘。一定要注意安全，避免燙傷。尤其在開口訓(xùn)練后輔助緩解疼痛。水的存在使?jié)駸岬臒崦肀雀蔁岬碾姛釋毟袧B透性，總之，是熱在起作用。灸作為熱源有點麻煩，超短波的熱滲透性更好，但只能在醫(yī)院里操作，頻次難以保證。 3.鎮(zhèn)痛類輔助藥物治療：在肝腎功能正常情況下，盡早應(yīng)用非甾族抗炎藥能減少關(guān)節(jié)內(nèi)疼痛。但是患者普遍都很反感止痛藥，這些止痛藥不僅能夠減輕患者的疼痛，更能減少因為疼痛而引起的繼發(fā)性炎癥疾病，如肌肉共收縮引發(fā)的放射痛。因為每一個患者對藥物的敏感性不同，一種藥物無效時，患者可以選擇嘗試其他的抗炎類藥物。用藥前應(yīng)先排除消化道疾病，持續(xù)用藥可能引起胃腸道不適。應(yīng)給患者制定一至兩周的小劑量的給藥法。使血液內(nèi)的藥物濃度緩慢達到治療濃度。 4.開口訓(xùn)練：關(guān)節(jié)病的早期患者常因為疼痛而限制關(guān)節(jié)功能，限制關(guān)節(jié)運動會導(dǎo)致慢性運動受限和肌肉萎縮。一定量的主動開口練習(xí)可以幫助恢復(fù)關(guān)節(jié)和肌肉功能，應(yīng)該告知患者緩緩地張口，保持1至2秒以后再閉口。告知患者大開口不要達到痛點，下頜疼痛可能會建立肌肉共收縮，引起疼痛加重。在恢復(fù)早期主動開口訓(xùn)練可以不產(chǎn)生任何明顯的疼痛，當一些組織適應(yīng)了這種主動開口訓(xùn)練后，就可以進行更有效的被動開口練習(xí)。被動開口可以進一步增加關(guān)節(jié)的活動性，使患者能夠恢復(fù)到一個正常運動范圍（正常開口度4cm）?；颊甙涯粗负褪持阜旁谏舷虑醒乐g，并盡量撐開，反復(fù)多次逐漸達到開口度4cm。開口訓(xùn)練后通常段時間內(nèi)疼痛會加重，熱敷可以輔助緩解疼痛。但是長期的開口訓(xùn)練可以減少炎癥因子釋放，明顯緩解疼痛。 開口訓(xùn)練是在其他治療的前提下進行的，如關(guān)節(jié)注射潤滑后，開始開口訓(xùn)練。一個形象的比喻，門軸子生銹了，開門有點卡。上點油潤滑一下，慢慢地試著把門打開。否則，不用油潤滑一腳就把門踹開，門是開了，但是門軸子也變形了。最大開口度不超過4cm，過大的開口度會導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊松弛和關(guān)節(jié)盤韌帶撕脫。臨床采用開口訓(xùn)練頻率是一日三次，一次30次，每天大約100次?；蛘咭蝗杖?，一次10分鐘。一般不要求非功能性下頜運動，如前伸和側(cè)方運動。 5.情緒壓力和肌肉疼痛密切關(guān)聯(lián)：患者應(yīng)當會緩解精神壓力和促進放松的方法。夜間關(guān)節(jié)疼痛是關(guān)節(jié)病嚴重的標準之一，患者常常伴有失眠的情況，一定時間的深度睡眠對骨骼肌肉損傷恢復(fù)至關(guān)重要。 鼓勵患者減少任何非功能性的牙齒接觸（前伸，側(cè)方，扣齒等），保持上下牙要分開，即保持一個正常的下頜休息位。盡管患者可以控制白天牙齒的接觸，但是大多數(shù)不能在夜間控制牙齒的接觸，尤其關(guān)節(jié)疼痛可以引起肌肉收縮，產(chǎn)生不自覺的緊咬牙。當懷疑患者夜間緊咬牙或者夜磨牙時，晨起時疼痛加重，可以使用咬合墊緩解關(guān)節(jié)疼痛，而且夜間使用咬合板對緩解關(guān)節(jié)局部疼痛比全天戴咬合墊更有效。 6.咬合墊治療：作用機理是通過機械性地隔離上下牙間的直接接觸，緩沖咀嚼壓力，同時也增大關(guān)節(jié)間隙，降低關(guān)節(jié)內(nèi)組織壓力，促進關(guān)節(jié)軟骨，關(guān)節(jié)盤和滑膜的改建，緩解關(guān)節(jié)內(nèi)疼痛及關(guān)節(jié)彈響。目前在臨床上常采用的咬合墊有兩種是種軟合墊和硬合墊，厚度都是2毫米左右。軟合墊：便宜，佩戴感覺更加舒適，防止患者磨牙，可以長期使用；但是緩解疼痛和促進關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改建的效果不如硬合墊。硬合墊緩解疼痛和促進關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改建的效果好，但長時間佩戴會影響咬合關(guān)系，一般不超過3個月，而且貴一點，戴著不如軟合墊舒服。 一般臨床上，建議患者只晚上佩戴，不要求全天或吃飯時佩戴。關(guān)節(jié)疼痛嚴重即全天戴，隨著疼痛的緩解佩戴時間逐漸減少。戴咬合點促進關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的改建是長時間的，逐漸的，無創(chuàng)的。 7.關(guān)節(jié)腔注射：緩解關(guān)節(jié)疼痛，潤滑關(guān)節(jié)，促進關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的改建。一般注射藥物是透明質(zhì)酸或幾丁糖等大分子粘多糖，現(xiàn)在禁止用激素。一個療程連續(xù)三次注射治療。一次注射間隔14日，一年不超過3次。

很多患者都有耳前區(qū)不適疼痛等，年輕女性多見，多與精神壓力工作壓力過大，熬夜失眠等相關(guān)聯(lián)。因為以上原因會造成在睡眠中牙關(guān)緊閉，從而造成顳頜關(guān)節(jié)過勞性損傷，這種情況類似于登上后膝蓋疼。還有一種疼痛發(fā)生于K歌以后或牙科治療等長時間張口以后，這是由于顳頜關(guān)節(jié)盤前移位損傷，這時常伴有張閉口時關(guān)節(jié)區(qū)彈響。現(xiàn)在把該病需要注意的事項向大家展示如下：

一般顳下頜關(guān)節(jié)彈響的原因有以下幾個方面：進食硬物與難嚼爛食物，偏側(cè)咀嚼習(xí)慣，關(guān)節(jié)盤移位或穿孔，關(guān)節(jié)囊松弛，內(nèi)傾性深覆合（即上前牙幾乎完全遮擋住下面的前牙，并往內(nèi)面傾斜），情緒因素（工作或生活壓力大，情緒急躁焦慮緊張，熬夜失眠）。首先需要明確病因，不同病因造成的彈響治療方法也有一定區(qū)別：（1）內(nèi)傾性深覆合：此類患者后牙咬合上后可見前牙幾乎完全覆蓋下前牙并內(nèi)傾（如圖1），一般前伸下頜后彈響可消失，CT片可觀察到關(guān)節(jié)后間隙明顯變小，因咬合因素使髁突處于靠后的關(guān)節(jié)空間位置（如下圖2），可建議先進行3月的前導(dǎo)頜墊治療，部分患者可完全消失，也確實部分患者沒有改善。3月后不論彈響癥狀是否完全消失，可進行正畸矯正治療（隱適美對于此類病例具有較好的效果）。圖1 圖2（2）關(guān)節(jié)囊松弛伴可復(fù)性盤移位：此類患者一般張口度可以達到5cm以上，開口末期彈響，建議叮囑患者進行關(guān)節(jié)造影檢查后一周內(nèi)避免大張口，造影劑會對部分患者的關(guān)節(jié)囊起到收緊功能，一周后復(fù)診時如發(fā)現(xiàn)彈響聲音減小，張口度減小，可進行50%葡萄糖關(guān)節(jié)上腔注射治療進一步收緊關(guān)節(jié)囊，部分患者造影效果較好，復(fù)診時已將開口度降至3.8cm左右，即可告知患者無需進行任何治療，1月內(nèi)避免大張口即可；如果張口度減小后至正常范圍依然伴隨彈響，可進行前導(dǎo)頜墊治療；如果造影無法將張口度減小，建議先嘗試50%葡萄糖注射治療，一周一次，待張口度恢復(fù)正常值后再視病情考慮前導(dǎo)頜墊治療。（3）可復(fù)性盤移位：彈響可出現(xiàn)在開口初，開口中，開口末，閉口初，閉口末。個人經(jīng)驗是開口初彈響，通過前導(dǎo)頜墊治療效果較好，CT片中關(guān)節(jié)前間隙較大患者使用前導(dǎo)頜墊治療效果較好，癥狀出現(xiàn)越短治療效果越好。（4）關(guān)節(jié)盤穿孔：因每次髁突活動時經(jīng)過關(guān)節(jié)盤穿孔的破損處而發(fā)出聲，此類患者建議透明質(zhì)酸注射治療與穩(wěn)定頜墊治療，需注意：比彈響更需要治療的是磨損破壞的髁突與關(guān)節(jié)盤，彈響聲可終生伴隨，影響不大。關(guān)節(jié)造影如圖3。圖3（5）僅醫(yī)生可用手指感知的請問彈響（關(guān)節(jié)盤移位感）：密切觀察病情，無需治療，切忌進食硬物與偏側(cè)咀嚼，同時保持心情舒暢，控制工作與生活壓力，早入睡勿熬夜。長期觀察彈響聲音與頻率無加重即表示控制良好，無需治療。(6)單側(cè)髁突肥大患者的健側(cè)也可能有關(guān)節(jié)彈響，原因為下頜骨向非髁突肥大側(cè)旋轉(zhuǎn)擠壓了該側(cè)的關(guān)節(jié)盤。診斷方面一般可見面部偏斜，下頜前牙中線偏斜至非髁突肥大側(cè)，咬合平面偏斜，同時拍攝CT與關(guān)節(jié)造影，同樣需要排除彈響是關(guān)節(jié)盤穿孔造成的聲響，還需要進行骨掃描檢測判斷雙側(cè)髁突生長活性的差異，評估病情進展速度。治療方面，18歲以下患者，可進行單側(cè)墊高頜墊治療半年左右，試圖讓短的一側(cè)髁突有所生長，使雙側(cè)髁突頂至下頜體的距離差盡量減小，需注意咬合關(guān)系會隨著長時間戴頜墊而紊亂，此為正?，F(xiàn)象；18歲以上成年患者，如骨掃描結(jié)果示較長側(cè)髁突活性/較短側(cè)髁突活性>1.2，則建議立刻手術(shù)，進行髁突高位切除術(shù)，術(shù)后即會出現(xiàn)患側(cè)后牙接觸，余牙開合現(xiàn)象，術(shù)后一月需開始正畸治療；如骨掃描結(jié)果示較長側(cè)髁突活性/較短側(cè)髁突活性<1.2，可根據(jù)患者對面相偏斜的在乎程度酌情手術(shù)，例如部分患者因面部軟組織量較多（即臉上肉較多），非專業(yè)人士不易看出面部偏斜，可保守觀察，戴穩(wěn)定頜墊或前導(dǎo)頜墊，或無需治療；如此類患者確實對面部偏斜很在意，同上可進行手術(shù)與正畸治療。< p="">最后需要提醒患者，關(guān)節(jié)彈響是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病中危害最小的癥狀，但將彈響聲完全治消失卻相當難，它可長期與您伴隨（某些患者數(shù)十年）而不加重病情，不要因為每次進食與打哈欠時出現(xiàn)彈響而緊張焦慮，保守的觀察也是值得推薦的，觀察期間切忌進食硬物與偏側(cè)咀嚼，同時保持心情舒暢，控制工作與生活壓力，早入睡勿熬夜。當然也有從彈響（可復(fù)性盤移位）在幾月內(nèi)進展到無彈響卻張口受限伴疼痛的癥狀（不可復(fù)性盤移位）的病例，此類需透明質(zhì)酸注射治療。祝各位病友身心健康。本文系李穎杰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。