在網(wǎng)絡(luò)上關(guān)與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病TMD的科普已經(jīng)非常多了，我只想在此文中提醒患者在認(rèn)識(shí)這個(gè)病時(shí)最容易陷入的誤區(qū)，以幫助大家建立對(duì)TMD的正確認(rèn)識(shí)，幫助患者選擇正確的治療方案。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。═MD）：其常見的定義是指累及顳下頜關(guān)節(jié)和或咀嚼肌出現(xiàn)彈響、疼痛等癥狀的一組疾病的總稱。一般有兩類來源，第一、顳下頜關(guān)節(jié)本身；第二、口腔咀嚼?。ㄒЪ　D肌、翼內(nèi)肌等）。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病對(duì)應(yīng)的國際公認(rèn)的英文名稱是temporomandibulardisorders。需要讀者高度注意的是：顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病和它的英文名稱Temporomandibulardisorders相比較，在字面上多了“關(guān)節(jié)”的涵義，這一點(diǎn)，造成了許多人對(duì)于TMD的誤解，也直接導(dǎo)致了許多患者會(huì)誤以為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病就是關(guān)節(jié)病。在醫(yī)療實(shí)踐中造成的誤會(huì)是，無論當(dāng)一個(gè)病人說自己關(guān)節(jié)不舒服，或者一個(gè)口腔醫(yī)生說一個(gè)病人的關(guān)節(jié)有問題，作為一個(gè)理智的頭腦，都不能簡單地以為他們說的真的是“顳下頜關(guān)節(jié)”有問題。顳下頜關(guān)節(jié)疾?。浩浜x是指累及顳下頜關(guān)節(jié)的疾病，包括腫瘤、骨折、發(fā)育異常等。所以，實(shí)際上“顳下頜紊亂病”和“顳下頜關(guān)節(jié)疾病”這兩個(gè)概念是存在有一定的交集的關(guān)系。而在現(xiàn)有國家高?？谇唤y(tǒng)編教材中，把顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病納入到《口腔頜面外科學(xué)》顳下頜關(guān)節(jié)疾病這個(gè)章節(jié)中去講，實(shí)際上也是存在有一定的歷史原因的，其嚴(yán)謹(jǐn)性有待進(jìn)一步討論。而我們通常容易把顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病TMD視作是一種口腔頜面外科疾病，是相當(dāng)錯(cuò)誤的。???被忽視的咀嚼?。阂话阏J(rèn)為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。═MD）有兩個(gè)來源：顳下頜關(guān)節(jié)和咀嚼肌。而咀嚼肌來源的TMD癥狀和疾病約占80%，故而咀嚼肌不容小覷。咀嚼肌功能紊亂是TMD，但不是顳下頜關(guān)節(jié)疾病。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病=TMD,所以，不能簡單認(rèn)為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病是關(guān)節(jié)病。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病一般由四大類問題構(gòu)成（咀嚼肌功能紊亂、顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂、顳下頜關(guān)節(jié)炎性疾病、骨關(guān)節(jié)病/炎），而咀嚼肌的癥狀是可以并行于顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂，而不存在有直接關(guān)聯(lián)的，因此，TMD的臨床癥狀的甄別需要十分注意的是：切不可在磁共振影像檢查中發(fā)現(xiàn)了關(guān)節(jié)盤移位，即立刻認(rèn)為此患者的TMD癥狀與此關(guān)節(jié)盤移位有關(guān)。自然，只看影像作判斷的臨床醫(yī)生是極易作出錯(cuò)誤判斷的。

如果你在張口，講話時(shí)總能聽到耳朵前咔噠咔噠響，吃飯咀嚼時(shí)耳前疼痛，并且張口受限，那么很可能是顳下頜關(guān)節(jié)出了問題，一起來看看吧！[1]什么是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂??？顳下頜關(guān)節(jié)位于耳前，大張嘴時(shí)耳前可摸到活動(dòng)的地方就是，顳下頜關(guān)節(jié)本身由關(guān)節(jié)窩，關(guān)節(jié)頭和兩者之間的關(guān)節(jié)盤組成。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病是一組涉及顳下頜關(guān)節(jié)本身及周圍肌肉疾病的總稱，這個(gè)疾病與咬合，夜磨牙，不良咀嚼方式，心理等因素相關(guān)。［2］什么是不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位？不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的一種類型，原本位于關(guān)節(jié)頭之上的關(guān)節(jié)盤向前移位，處于關(guān)節(jié)頭之前，阻擋了關(guān)節(jié)頭向前滑動(dòng)，因此臨床表現(xiàn)為不能大張口，張口及進(jìn)食時(shí)關(guān)節(jié)區(qū)疼痛等，如果關(guān)節(jié)盤長時(shí)間處于前移位的狀態(tài)見引起關(guān)節(jié)頭骨破壞。［3］處于生長發(fā)育期發(fā)生了關(guān)節(jié)盤前移位會(huì)引起什么后果？處于生長發(fā)育期發(fā)生了不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位可影響下頜骨發(fā)育，最終表現(xiàn)為下頜偏斜或下頜后縮等頜骨畸形。單側(cè)移位者常出現(xiàn)同側(cè)下頜升支變短，下頜偏斜（圖1），雙側(cè)移位者會(huì)出現(xiàn)下頜后縮，前牙開合等頜骨畸形（圖2）。圖1，患者17歲，因下頜右偏就診，CBCT顯示右側(cè)關(guān)節(jié)頭骨吸收，MRI顯示右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)不可復(fù)性盤前移位。圖2，患者20歲，因下頜后縮前牙合就診，全景片顯示雙側(cè)關(guān)節(jié)頭短小，MRI顯示雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)不可復(fù)性盤前移位，特發(fā)性吸收。［4］發(fā)生了關(guān)節(jié)盤前移位如何治療？如關(guān)節(jié)盤已發(fā)生不可復(fù)性前移位，在急性期通過前伸合板或者手法復(fù)位的方式解決部分患者的關(guān)節(jié)絞鎖癥狀、并可治療部分不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位。當(dāng)關(guān)節(jié)盤移位無法復(fù)位同時(shí)伴發(fā)關(guān)節(jié)頭骨吸收時(shí)，尤其是處在生長發(fā)育患者，頜骨生長發(fā)育仍未完成，此階段發(fā)生不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位可能導(dǎo)致單側(cè)或者雙側(cè)關(guān)節(jié)頭發(fā)育不足，引起偏頜畸形或下頜后縮畸形。該類患者可以通過手術(shù)恢復(fù)關(guān)節(jié)盤的位置，促進(jìn)關(guān)節(jié)頭的生長發(fā)育（圖3）。如關(guān)節(jié)頭發(fā)生嚴(yán)重骨吸收，導(dǎo)致下頜后縮，前牙開合，增加了治療難度，可能需要關(guān)節(jié)外科－正畸正頜聯(lián)合治療才能取得良好效果。所以，當(dāng)你耳前有咔噠咔噠響聲，吃飯咀嚼時(shí)耳前疼痛，并且張口受限，需要及時(shí)就醫(yī)。如果顳下頜關(guān)節(jié)核磁已經(jīng)證實(shí)是不可復(fù)性盤前移位，而且處在生長發(fā)育期，更應(yīng)該及時(shí)就診，盡早治療。圖3，患者14歲，因張口受限左側(cè)耳前疼痛就診，手術(shù)前MRI顯示左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)不可復(fù)性盤前移位，CBCT顯示左側(cè)關(guān)節(jié)頭相對(duì)于右側(cè)降低2.93mm；手術(shù)后MRI顯示左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)盤已復(fù)位，CBCT顯示左側(cè)關(guān)節(jié)頭相對(duì)于右側(cè)降低1.18mm，關(guān)節(jié)盤復(fù)位1年關(guān)節(jié)頭增長了2.04mm。

經(jīng)常有這樣一些年輕病人，進(jìn)入診室第一句話便是“大夫，怎么辦？我張不開嘴了！飯也吃不了，連說話都覺得累！”其實(shí)，這就是我們常說的“顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂綜合征”。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征是口腔頜面部常見的疾病之一，往往涉及口腔科、疼痛科、康復(fù)科及心身醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科。一般都有顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)及咀嚼肌肌痛，下頜運(yùn)動(dòng)異常和伴有功能障礙以及關(guān)節(jié)彈響、破碎音及雜音等三類癥狀，往往伴有心理情緒變化，嚴(yán)重時(shí)影響睡眠，因此有人將此病歸結(jié)為心身醫(yī)學(xué)疾病??！阏J(rèn)為與以下因素有關(guān)：心理社會(huì)因素:患者常有情緒焦急、易怒、精神緊張、容易激動(dòng)以及失眠等精神癥狀；牙合因素；免疫因素；關(guān)節(jié)負(fù)荷過重；關(guān)節(jié)解剖因素；其它因素：關(guān)節(jié)區(qū)受到寒冷剌激、不良姿勢引起肌功能紊亂而影響下頜骨及髁突的正常位置等，也是誘發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的因素。如果很不幸患上了顳頜關(guān)節(jié)紊亂該怎么辦呢？目前，臨床上的治療原則一般如下：1.大部分顳下頜關(guān)節(jié)病以保守治療為主，采用對(duì)癥治療和消除或減弱治病因素相結(jié)合的綜合治療。如：減少和消除牙合創(chuàng)傷（牙合墊、正畸）；減少吃硬食頻率。減弱和消除自身免疫反應(yīng)，如：關(guān)節(jié)腔內(nèi)免疫復(fù)合物清洗、關(guān)節(jié)腔內(nèi)皮質(zhì)激素類藥物注射。2.改進(jìn)全身狀況和患者的精神狀態(tài)，包括積極的心理支持治療。3.進(jìn)行醫(yī)療知識(shí)教育，以便患者進(jìn)行自我治療，自我關(guān)節(jié)保護(hù)，改變不良生活行為。4.治療程序應(yīng)先用可逆性保守治療，如：理療等；然后用不可逆性保守治療，如：調(diào)牙合、正畸治療等。5.針灸，物理治療等。6.疼痛科采用沖擊波治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病，取得非常滿意的療效，尤其時(shí)對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病中表現(xiàn)疼痛和關(guān)節(jié)盤可復(fù)性前移的患者。7.疼痛科采用肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)治療方法同樣可取得滿意療效。8.關(guān)節(jié)腔注射治療或灌洗?：對(duì)于頑固性顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者可采用?。9.手法康復(fù)——關(guān)節(jié)手法治療（TMJ關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)）最后，選用關(guān)節(jié)鏡外科和各種手術(shù)治療。10.最后選用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)或開放性手術(shù)來疼痛科治療顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂，總有一款治療方式適合您?！??

關(guān)于吃什么這個(gè)問題！我經(jīng)常在手法治療前詢問Patient：你平時(shí)喜歡吃些什么？“牛肉干、脆骨、堅(jiān)果、炒米、燒烤、檳榔我喜歡啃甘蔗…”小可愛們的答案五花八門，無一例外喜好的美食都有這樣的特點(diǎn)：硬和韌性！這也是導(dǎo)致大多數(shù)小可愛顳頜失衡，肌肉酸痛，關(guān)節(jié)盤前移和側(cè)旋的主要原因！治療后告知小可愛們：接下來我們要吃一些柔軟容易咀嚼的食物，減少過度咀嚼，平衡雙側(cè)咀嚼來改善左右不對(duì)稱的問題！只有學(xué)會(huì)正確使用我們的嘴巴，才能吃嘛嘛香！

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病（TMD）與以下多種因素有關(guān)：①咬合因素：不正常的咬合關(guān)系可通過牙周膜的本體感受器，反射性引起咀嚼肌功能紊亂和痙攣；②肌群功能紊亂因素；③精神心理因素：臨床上發(fā)現(xiàn)不少顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的患者有情緒焦慮、易怒、精神緊張等精神癥狀；④創(chuàng)傷因素：外力直接或間接引起關(guān)節(jié)內(nèi)微小創(chuàng)傷，從而引起顳下頜關(guān)節(jié)及咀嚼肌的疼痛、功能紊亂和關(guān)節(jié)盤移位；⑤關(guān)節(jié)負(fù)荷過重因素；⑥炎癥免疫因素；因創(chuàng)傷引起關(guān)節(jié)軟骨損傷后，軟骨內(nèi)封閉的抗原暴露于免疫系統(tǒng)從而引起的自身免疫反應(yīng)；⑦關(guān)節(jié)解剖因素：人類演化過程中，人的直立、食物變得精細(xì)以及顱腦的擴(kuò)張，使顳下頜關(guān)節(jié)在功能和結(jié)構(gòu)上發(fā)生“退化”；⑧其他因素如寒冷刺激、不良習(xí)慣等。TMD的發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是多因素相互作用下發(fā)生的。但是TMD患者中，女性患者占比較大，這可能與女性對(duì)疼痛更敏感，更易出現(xiàn)情緒反應(yīng)，如焦慮、抑郁等有關(guān)。另外，長期工作學(xué)業(yè)壓力大、咬合關(guān)系不良、偏側(cè)咀嚼或吐舌吞咽等不良口腔習(xí)慣、夜磨牙、多顆后牙確實(shí)、第三磨牙等是使患者容易發(fā)生或復(fù)發(fā)TMD的常見因素，因此有上述情況的人群是TMD的高發(fā)人群。

關(guān)節(jié)盤復(fù)位手法：針對(duì)急性或兩個(gè)月內(nèi)的關(guān)節(jié)盤前移位關(guān)節(jié)松動(dòng)手法：采用澳洲的Maitland、北歐的Kaltenborn和新西蘭的Mulligan的動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，通過改善顳下頜關(guān)節(jié)囊內(nèi)的附屬運(yùn)動(dòng)，增加開口度。牽伸手法：通過牽伸緊縮的肌肉或韌帶，改善顳下頜關(guān)節(jié)張口度。軟組織松解術(shù)：對(duì)減輕或消除肌筋膜疼痛效果顯著。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的康復(fù)治療，致力于減輕/消除癥狀，增強(qiáng)/恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。＃顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征＃寧波市第二醫(yī)院注：圖片中演示模特系我們特派上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院專項(xiàng)進(jìn)修學(xué)習(xí)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病康復(fù)的同事

臨床上常有患者存在這樣的疑惑——顳下頜關(guān)節(jié)紊亂和拔牙有關(guān)系嗎？也有一些患者，在拔牙后出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)彈響或關(guān)節(jié)區(qū)疼痛的情況。目前來說，醫(yī)學(xué)上主要認(rèn)為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的發(fā)生與以下因素有關(guān)：咬合因素、肌群功能紊亂因素、精神心理因素、創(chuàng)傷因素、關(guān)節(jié)負(fù)荷過重因素、炎癥免疫因素、關(guān)節(jié)解剖因素等。其中，創(chuàng)傷因素是指，外力的直接或間接創(chuàng)傷引起顳下頜關(guān)節(jié)或咀嚼肌的疼痛、功能紊亂等。如果拔牙過程時(shí)間持續(xù)較長，患者張口時(shí)間較久的話，是有可能引起顳下頜關(guān)節(jié)不適的。其實(shí)不止是拔牙，長時(shí)間的牙科治療帶來的張口時(shí)間過長，都可能帶來顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的發(fā)生。如果出現(xiàn)這種情況，可以及時(shí)向關(guān)節(jié)專業(yè)醫(yī)師尋求幫助。

對(duì)于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病生活中非常常見，來就診的一般都是張不開嘴，大小臉，歪斜，張閉口S型，Z字型……，下巴“搖晃”！而“搖晃”說明關(guān)節(jié)比較松弛，或伴有開口過大，能塞??（有些夸張）。這種失穩(wěn)對(duì)關(guān)節(jié)軟組織傷害大，同時(shí)也有脫位的風(fēng)險(xiǎn)也高！從磁共振上看，可能髁突相對(duì)于關(guān)節(jié)盤位置靠前（盤后移），髁突活動(dòng)過大。還有就是患病后，拖拉不干預(yù)，疼痛也不吃藥，張口受限就喝粥……，整個(gè)關(guān)節(jié)處于微動(dòng)狀態(tài)，久而久之參與穩(wěn)定的組織得不到鍛煉，整個(gè)關(guān)節(jié)就松了！所以要訓(xùn)練關(guān)節(jié)的控制和本體感覺，如下圖訓(xùn)練需要長期堅(jiān)持，才會(huì)有效果。