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劉莎莎主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 我們?cè)谌粘Ｉ钪锌赡軙?huì)遇到嘴巴張不開(kāi)的情況，一般是咬了一些硬的或者韌性的食物比如甘蔗、炸年糕，做了大張口動(dòng)作比如啃蘋(píng)果、漢堡或者大笑、打哈欠，也有僅僅睡了一覺(jué)就發(fā)現(xiàn)嘴巴張不開(kāi)了的情況。前幾天筆者在追綜藝的過(guò)程中也看到歌手王櫟鑫遇到了這個(gè)問(wèn)題，并且被攝像頭記錄了下來(lái)。在這里需要科普一下的是，如果發(fā)生嘴巴張不開(kāi)或者張不大的情況，基本不太會(huì)是“下巴脫臼”的問(wèn)題。“下巴脫臼”或者“掉下巴”的醫(yī)學(xué)稱(chēng)謂是“顳下頜關(guān)節(jié)脫位”，具體的表現(xiàn)是嘴巴完全不能閉合，這跟嘴巴不好張開(kāi)是不是完全相反的表現(xiàn)哦？因此，如果出現(xiàn)了反復(fù)多次張不開(kāi)嘴巴的情況，也無(wú)須擔(dān)心會(huì)變成“習(xí)慣性脫位”，道理很簡(jiǎn)單，張不開(kāi)或張不大嘴這種情況從一開(kāi)始就不是“脫位”。嘴巴張不開(kāi)或者張不大呢，一般首先要考慮的就是“顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病”。這里再接一個(gè)小科普，“顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病”是一大類(lèi)疾病/問(wèn)題的總稱(chēng)，所有涉及顳下頜關(guān)節(jié)以及咀嚼肌的問(wèn)題大部分都可以劃分到“顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病”里[1]。而且不要看到“紊亂”就感到驚慌失措哦，這個(gè)“紊亂”其實(shí)是英文“disorder”的意譯。什么是“disorder”？達(dá)不到“disease”標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題唄。所以呢，“顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病”的原始定義甚至不能稱(chēng)為“疾病”，當(dāng)然這一大類(lèi)疾病/問(wèn)題下會(huì)有具體的亞型或者亞分類(lèi)，嚴(yán)重程度輕重都有，決定了治療方式從保守到手術(shù)俱全，這里不展開(kāi)，但請(qǐng)記得絕大多數(shù)是可以保守治療的，無(wú)需驚慌。從“顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病”的定義來(lái)看，是有肌肉源性（咀嚼肌的問(wèn)題）、關(guān)節(jié)源性（顳下頜關(guān)節(jié)的問(wèn)題）和混合性（咀嚼肌和關(guān)節(jié)都）的區(qū)別的[2]。因此，嘴巴忽然張不開(kāi)或者張不大，有可能是肌肉引起的，也有可能是關(guān)節(jié)引起的。根據(jù)筆者在在顳頜關(guān)節(jié)專(zhuān)科門(mén)診多年看診的臨床經(jīng)驗(yàn)，大部分的急性張口受限原因無(wú)外乎①急性肌肉勞損（常常伴隨炎癥）；②急性關(guān)節(jié)炎癥（主要為滑囊炎或者關(guān)節(jié)囊炎）。這些急性張口受限一般都會(huì)伴隨疼痛癥狀。那么接下來(lái)就是重點(diǎn)了：突然嘴巴張不開(kāi)或者張不大時(shí)，如果同時(shí)伴隨有明顯的張口痛、咀嚼痛等疼痛癥狀，首先應(yīng)該減輕肌肉關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)和控制炎癥。具體可采用的方式為：休息，不要因?yàn)閺埧谑芟薅磸?fù)刻意嘗試大張口，避免二次傷害；避免咬硬性或韌性的食物；口服消炎鎮(zhèn)痛藥（首選非甾體類(lèi)抗炎藥或?qū)σ阴０被樱?，比如口服塞?lái)昔布、艾瑞昔步等藥物（或者更容易獲取的芬必得、散利痛等），外用消炎鎮(zhèn)痛藥，比如在疼痛的耳前部位大范圍涂扶他林，也可以貼一些家庭備用的治療關(guān)節(jié)痛的“傷筋膏藥”但需要注意臉部皮膚嬌嫩小心過(guò)敏問(wèn)題。注意，急性期不要熱敷不要熱敷不要熱敷，重要的事情說(shuō)三遍，急性損傷/炎癥立刻熱敷是什么后果大家都知道吧？想要熱敷建議1周之后。當(dāng)然，既然是急性肌肉勞損或者關(guān)節(jié)發(fā)炎引起的張口受限，那是具有高度的自愈性的，一般來(lái)講，就算是沒(méi)有任何干預(yù)，2周內(nèi)也可以自行恢復(fù)[3]。因?yàn)榧毙匝装Y會(huì)自行吸收消散，這是人體的恢復(fù)機(jī)制決定的。甚至年輕體壯的朋友們2-3天就自愈了，可以繼續(xù)愉快地哈哈哈和吃吃吃了。等待自愈的過(guò)程中也要注意避免咬硬物韌物、控制張口度，保證充足的休息和睡眠，不然恢復(fù)過(guò)程會(huì)很漫長(zhǎng)并且出現(xiàn)病情反復(fù)哦。上一段建議的藥物處理可以大大減輕疼痛和縮短病程。再補(bǔ)充兩種情況①在咬硬物、大張口等等行為后出現(xiàn)了顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)的疼痛，但張口還是自由的，這一情況處理同上無(wú)差異，好好休息靜待自愈或者配合用藥。②超過(guò)2周不能恢復(fù)，甚至配合用藥了都沒(méi)能恢復(fù)正常張口，建議盡快找到就近的有顳頜關(guān)節(jié)專(zhuān)科的醫(yī)院就診。雖然最好能夠在發(fā)生問(wèn)題的第一時(shí)間到專(zhuān)科就診，但考慮到很多醫(yī)院甚至很多城市都沒(méi)有這一專(zhuān)科的實(shí)際情況，也可以先自行觀察或處理。最后的最后，如果在張口受限恢復(fù)之后，又反復(fù)出現(xiàn)了關(guān)節(jié)彈響、卡頓、疼痛等情況，也建議盡快顳頜關(guān)節(jié)專(zhuān)科就診，必要時(shí)需要做顳頜關(guān)節(jié)核磁共振檢查以及進(jìn)行進(jìn)一步的治療。參考文獻(xiàn)[1]DurhamJ,Newton-JohnTR,ZakrzewskaJM.Temporomandibulardisorders.BMJ.2015;350:h1154.Published2015Mar12.doi:10.1136/bmj.h1154[2]DeRossiSS,GreenbergMS,LiuF,SteinkelerA.Temporomandibulardisorders:evaluationandmanagement.MedClinNorthAm.2014;98(6):1353-1384.doi:10.1016/j.mcna.2014.08.009[3]Santiago-RosadoLM,LewisonCS.Trismus.In:StatPearls.TreasureIsland(FL):StatPearlsPublishing;October27,2022.2023年11月29日
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張玉鑫主管康復(fù)師 上海第九人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的日常診療中，患者最困惑、最糾結(jié)、醫(yī)生被問(wèn)的最多的問(wèn)題往往是這個(gè)：顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病（TMD）--保守？手術(shù)？到底怎么選！對(duì)待TMD最重要的是提高意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)診治！其實(shí)無(wú)論怎么選擇，都要多與權(quán)威醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生溝通，結(jié)合自身?xiàng)l件和需求，綜合考慮治療方案。以下是我的個(gè)人觀點(diǎn)，僅供參考！（注意：保守和手術(shù)可根據(jù)疾病進(jìn)展和診治效果，靈活調(diào)節(jié)?。?/a>2023年11月22日821
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張玉鑫主管康復(fù)師 上海第九人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 近年來(lái)，隨著口腔醫(yī)學(xué)事業(yè)的深入全面發(fā)展和人民生活水平的日益提高，大眾對(duì)口腔相關(guān)疾病的的認(rèn)識(shí)越來(lái)越普及，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibulardisorders,TMD）這個(gè)名詞也逐漸走進(jìn)人們的視野。早在20世紀(jì)30年代就有學(xué)者發(fā)現(xiàn)了TMD的相關(guān)癥狀，但其錯(cuò)誤的將其歸因于咬合改變。經(jīng)過(guò)80多年的探索，現(xiàn)如今TMD最為廣泛接受的定義是：一組涉及顳下頜關(guān)節(jié)、咀嚼肌和所有相關(guān)組織的肌肉骨骼疾病。其中顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)前移位（anteriordiscdisplacement,ADD）是最常見(jiàn)的TMD疾病，占比高達(dá)80%以上。顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)上主要由關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)頭和橫在兩者之間的關(guān)節(jié)盤(pán)組成。關(guān)節(jié)盤(pán)類(lèi)似于鞋底，其作用在于為腳底提供緩沖作用。當(dāng)關(guān)節(jié)盤(pán)移位時(shí)，就像人腳直接踩在堅(jiān)硬的地面上，久而久之，髁突頭和關(guān)節(jié)窩的直接接觸會(huì)導(dǎo)致髁突頭磨損和吸收，繼發(fā)面部偏斜（單側(cè)吸收）、下頜后縮（雙側(cè)吸收）、前牙開(kāi)頜（后牙壓低或磨損）等牙頜面畸形。臨床上除了廣泛關(guān)注的成年TMD患者亟需治療外，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外頂尖學(xué)者已經(jīng)意識(shí)到兒童及青少年TMD患者也不在少數(shù)，然而兒童及青少年往往關(guān)節(jié)癥狀較輕，以牙頜面畸形為主訴，不了解TMD與牙頜面畸形的密切關(guān)系，往往會(huì)貽誤最佳治療時(shí)機(jī)。以上足以說(shuō)明TMD年齡跨度大、患病率高、隱匿性強(qiáng)的特點(diǎn)，其潛在危害不容小覷。在關(guān)注大量?jī)和扒嗌倌耆后w正畸治療需求的同時(shí)，必須意識(shí)到維持顳下頜關(guān)節(jié)-咬合-下頜骨三者平衡的重要性！注意！維持顳下頜關(guān)節(jié)穩(wěn)定對(duì)于有效的正畸治療是至關(guān)重要的！2023年10月17日1187
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翟曉雪主治醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 近日，康復(fù)科來(lái)診多位“顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病”患者，其表現(xiàn)形式多樣，今天，我們來(lái)聊聊這個(gè)熟悉的“陌生人”。一、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的流行病學(xué)特點(diǎn)？顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibulardisorder,TMD)很常見(jiàn)，一些研究發(fā)現(xiàn)成人的發(fā)生率約為25%，研究表明，女性的TMD患病率約為男性的1.5倍，18-44歲人群的TMD風(fēng)險(xiǎn)最高。TMD可引起明顯不適，影響生活質(zhì)量和工作效率。因此，TMD的管理目標(biāo)是緩解疼痛并改善下頜功能和生活質(zhì)量。二、顳下頜關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)？顳下頜關(guān)節(jié)(temporomandibularjoint,TMJ)是鉸鏈關(guān)節(jié)，由下頜骨髁突與顳骨關(guān)節(jié)窩形成。TMJ屬于纖維軟骨關(guān)節(jié)，具有關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)盤(pán)和滑膜。影響TMJ功能的咀嚼肌主要包括咬肌、顳肌、翼內(nèi)肌、翼外肌，這些肌肉由三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支(Ⅴ3)的分支支配，其也支配中耳的肌肉。三、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病發(fā)病機(jī)制是什么？大多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為慢性TMD是一種生物心理社會(huì)疼痛疾病。促發(fā)因素有如下幾點(diǎn)：關(guān)節(jié)創(chuàng)傷：TMJ創(chuàng)傷可由頸部扭傷、磨牙癥或頜骨損傷引起。TMJ韌帶、關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)盤(pán)和骨損傷可產(chǎn)生氧化應(yīng)激，導(dǎo)致退行性TMJ疾病。頸源性病因：多處肌肉附著連接起了下頜骨和頭頸部，所以頭頸部姿勢(shì)不良可能會(huì)引起TMD和疼痛。心理因素：有研究支持慢性TMD與心理問(wèn)題相關(guān)，包括焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙或?yàn)E用史。四、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病有哪些臨床表現(xiàn)？下頜運(yùn)動(dòng)異常：下頜運(yùn)動(dòng)包括轉(zhuǎn)動(dòng)和滑動(dòng)，基本方式有開(kāi)閉口、前伸、后退及側(cè)向運(yùn)動(dòng)。由上到下分別為：下頜上提，下頜下降，下頜前伸，下頜后縮，下頜側(cè)移示意圖。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者的下頜運(yùn)動(dòng)異常包括：a.開(kāi)口型異常：可以偏斜或歪曲，有時(shí)則表現(xiàn)為扭曲狀。b.開(kāi)口度異常：表現(xiàn)為開(kāi)口過(guò)大或過(guò)小甚至開(kāi)口困難。如兩側(cè)翼外肌功能亢進(jìn)，會(huì)表現(xiàn)為開(kāi)口過(guò)大。如發(fā)生慢性滑膜炎則表現(xiàn)為開(kāi)口過(guò)小。c.關(guān)節(jié)絞鎖：即開(kāi)閉口運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)停頓，此時(shí)患者通過(guò)做一個(gè)特殊動(dòng)作，或用手壓迫關(guān)節(jié)區(qū)可解除絞鎖，可明顯地觀察到患者開(kāi)口困難狀和開(kāi)口運(yùn)動(dòng)的時(shí)間延長(zhǎng)。2.關(guān)節(jié)區(qū)疼痛：主要表現(xiàn)在開(kāi)口或咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí)，關(guān)節(jié)區(qū)或關(guān)節(jié)周?chē)捉兰∪旱奶弁矗话悴粫?huì)出現(xiàn)自發(fā)痛，但在有關(guān)節(jié)器質(zhì)性病變時(shí)，也可出現(xiàn)自發(fā)性疼痛。3.彈響和雜音：常見(jiàn)的異常聲音有彈響音、破碎音、摩擦音，一般患者可感到，聽(tīng)診器可查聽(tīng)到，但他人不能耳聞。4.耳痛、耳脹和耳鳴：支配耳部肌肉的神經(jīng)距離TMJ很近，因此TMD也有可能伴有耳部癥狀，包括耳痛、耳脹和耳鳴。5.頭痛：TMD的典型頭痛可放射至頜部、顳區(qū)或前額?？蔀閱蝹?cè)或雙側(cè)，通常為中度持續(xù)鈍痛，清晨更明顯。晨起TMD頭痛可能與夜間磨牙或睡眠障礙有關(guān)，而日間疼痛加劇可能與過(guò)度使用咀嚼肌或頭頸部姿勢(shì)不良有關(guān)。a.額部頭痛：患者可能訴“竇性頭痛”，伴隨沿上前牙、鼻梁和眼后分布的受壓感。頸后肌或額肌的收縮或緊張也有可能引起頭前部束帶樣疼痛。b.顳側(cè)疼痛：TM的顳側(cè)頭痛主要是由顳肌收縮和痙攣引起。顳肌前束纖維負(fù)責(zé)下頜向前上方活動(dòng)；中束和后束顳肌纖維負(fù)責(zé)擺動(dòng)關(guān)閉下頜和回縮下頜。c.枕部疼痛：顱后的深部、持續(xù)性鈍痛通常是由斜方肌和胸鎖乳突肌痙攣導(dǎo)致。當(dāng)出現(xiàn)緊張或勞損時(shí)，這些肌肉會(huì)牽拉其在枕部和乳突區(qū)的顱骨附著點(diǎn)，導(dǎo)致骨痛及放射至頭頸后部的疼痛。五、明確顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病需完善哪些相關(guān)檢查？X線(xiàn)檢查可了解患者骨頭和關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和特點(diǎn)。CT、磁共振檢查可了解骨和軟組織的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和變化，其顯示比較直觀，對(duì)疾病診斷具有重要意義。牙頜模型通過(guò)模型分析有利于直觀的了解患者的咬合功能狀態(tài)。六、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病有哪些類(lèi)型？咀嚼肌紊亂疾?。喊〗钅ね矗⊙?，肌痙攣，肌纖維變性性攣縮及未分類(lèi)的局限性肌痛。結(jié)構(gòu)紊亂性疾?。焊鞣N關(guān)節(jié)盤(pán)移位（可復(fù)性盤(pán)前移位，不可復(fù)性盤(pán)前移位，關(guān)節(jié)盤(pán)旋轉(zhuǎn)移位及關(guān)節(jié)盤(pán)內(nèi)外移位等），關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張及關(guān)節(jié)盤(pán)各附著松弛或撕脫等。關(guān)節(jié)炎癥性疾?。夯ぱ缀?或關(guān)節(jié)囊炎，可分為急性和慢性?xún)煞N。骨關(guān)節(jié)?。嚎煞譃樵l(fā)性骨關(guān)節(jié)病和繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)病兩種。七、不同類(lèi)型顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病治療策略？咀嚼肌紊亂疾病：翼外肌功能亢進(jìn)（彈響及開(kāi)口過(guò)大）：調(diào)節(jié)肌肉功能為主，普魯卡因做翼外肌封閉。翼外肌痙攣（疼痛及開(kāi)口受限）：以解除肌肉痙攣為主，其次配合理療、封閉、按摩等治療手段。2.結(jié)構(gòu)紊亂性疾病：可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位：進(jìn)行關(guān)節(jié)保護(hù)，避免進(jìn)食硬物，局部濕熱敷，口戴復(fù)位牙合板。不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位：手法復(fù)位、關(guān)節(jié)鏡外科手術(shù)或開(kāi)放性手術(shù)治療。關(guān)節(jié)炎癥性疾?。嚎诜晴摅w抗炎鎮(zhèn)痛藥，再輔以理療、關(guān)節(jié)封閉、關(guān)節(jié)腔沖洗等。3.骨關(guān)節(jié)?。嚎煞譃樵l(fā)性骨關(guān)節(jié)病和繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)病兩種。關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔、破裂：以保守治療為主，反復(fù)發(fā)作可行手術(shù)修補(bǔ)或摘除。髁突關(guān)節(jié)骨質(zhì)退行性變：以保守治療為主，反復(fù)發(fā)作可行手術(shù)摘除髁突。八、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病治療涉及哪些學(xué)科？顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的多學(xué)科綜合治療所涉及的學(xué)科有口腔修復(fù)科、口腔正畸科、口腔頜面外科（正頜外科）、康復(fù)科、心理精神科、疼痛科以及理療科、中醫(yī)推拿、按摩等相關(guān)專(zhuān)業(yè)。九、針對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病，康復(fù)科有什么好辦法？（一）物理因子治療1.低頻電療法：適用于廢用性肌肉萎縮、肌張力低下及軟組織粘連，對(duì)于顳下頜關(guān)節(jié)纖維或骨性粘連，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病術(shù)后肌肉功能訓(xùn)練有良好的效果。2.超短波、微波電療法：適用于顳下頜關(guān)節(jié)后區(qū)損傷、翼外肌痙攣、各種咀嚼肌痙攣、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂和骨關(guān)節(jié)病。3.磁療：適用于顳下頜關(guān)節(jié)后區(qū)損傷、滑膜炎、骨關(guān)節(jié)炎、肌肉痙攣性疼痛、關(guān)節(jié)后區(qū)神經(jīng)性疼痛。4.激光療法：以咀嚼肌紊亂疾病類(lèi)及炎性疾病類(lèi)效果較好，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)亂疾病類(lèi)和骨關(guān)節(jié)病類(lèi)需配合其他方法治療。5.超聲波治療：適用于適用于對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)纖維結(jié)締組織瘢痕、粘連或攣縮縮有軟化和消散作用。6.熱療：適用于慢性顳下頜關(guān)節(jié)炎癥或骨關(guān)節(jié)病、顳下頜關(guān)節(jié)后區(qū)損傷、滑膜炎、關(guān)節(jié)纖維性強(qiáng)直、創(chuàng)傷性腫脹、瘢痕、肌肉攣縮等。（二）手法治療策略臨床主要以關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、軟組織松動(dòng)術(shù)、肌肉本體感覺(jué)訓(xùn)練等為主要治療手法。軟組織松動(dòng)術(shù)主要目的是為增強(qiáng)咬合穩(wěn)定核心力量練習(xí)。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)主要目的是緩解疼痛、增大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、增加本體反饋等，須在顳下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)允許的范圍內(nèi)根據(jù)關(guān)節(jié)其生理運(yùn)動(dòng)和附屬運(yùn)動(dòng)進(jìn)行治療。（三）封閉治療：超聲引導(dǎo)下觸發(fā)點(diǎn)、肉毒毒素和TMJ內(nèi)注射可能也有一定作用。（四）健康宣教1.避免進(jìn)食硬物或者難以嚼爛的食物，避免偏側(cè)咀嚼的一些習(xí)慣。2.保持良好的心情，避免情緒急躁、焦慮、緊張、熬夜、失眠，注意休息，注意睡眠的質(zhì)量。3.如果牙齒不大整齊，有咬合關(guān)系紊亂的這樣一些情況，建議進(jìn)行正畸治療。十、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病需要手術(shù)治療嗎？顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病治療手段以保守治療為主，若3-6個(gè)月保守治療無(wú)法消除功能受限，或患者存在結(jié)構(gòu)性病變或關(guān)節(jié)內(nèi)疾病，則可選擇手術(shù)治療，常用的手術(shù)術(shù)式包括關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、關(guān)節(jié)腔沖洗術(shù)等。在一些關(guān)節(jié)損傷較嚴(yán)重的患者，可選擇復(fù)雜的開(kāi)放術(shù)進(jìn)行治療，如關(guān)節(jié)置換手術(shù)、骨修整等。小結(jié)：本文詳細(xì)介紹了顳下頜功能紊亂的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、處理策略，希望對(duì)您有所幫助！參考文獻(xiàn)成人顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病-UpToDate顳下頜關(guān)節(jié)(TMJ)脫位-UpToDate成人纖維肌痛的臨床表現(xiàn)和診斷-UpToDate聲明：圖片及視頻來(lái)自UpToDate及3Dbody2023年04月26日931
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周鉑主管康復(fù)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 康復(fù)科 你有沒(méi)有一張嘴吃東西，耳朵前面就疼，張大嘴更疼呢？你有沒(méi)有吃不了硬東西，一吃硬的東西就疼？你有沒(méi)有張不開(kāi)嘴，或者一張嘴就耳朵前邊就咯噔響？這到底是怎么回事？如果你有這種類(lèi)似情況的，那么你就可能患上了顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥。?顳下頜關(guān)節(jié)紊亂在我國(guó)是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，好發(fā)于20歲－40歲的中青年，女性患者多于男性。一旦受此病困擾，會(huì)對(duì)患者的正常生活（包括進(jìn)食、說(shuō)話(huà)、睡眠等）產(chǎn)生不同程度的影響，甚至?xí)鹑梭w各系統(tǒng)的功能異常以及嚴(yán)重的焦慮、抑郁等精神障礙。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂不僅會(huì)累及顳下頜關(guān)節(jié)和咀嚼肌，還可能影響頭部、頸部和肩部肌肉。常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、咀嚼肌疼痛、頭痛、關(guān)節(jié)雜音、關(guān)節(jié)絞索（意思就是開(kāi)口運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)卡頓）以及張口受限等。通常，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的早期癥狀輕微，容易被忽略。隨著病情發(fā)展，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的持續(xù)慢性疼痛或下頜運(yùn)動(dòng)功能障礙等癥狀。關(guān)節(jié)慢性傷痛或活動(dòng)困難會(huì)影響說(shuō)話(huà)、飲食及吞咽，繼而影響整體生活質(zhì)量。不能吃不能說(shuō)話(huà)，嚴(yán)重性可想而知了。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的原因經(jīng)常單側(cè)咀嚼：吃飯或者吃零食的時(shí)候，經(jīng)常單側(cè)咀嚼。顳下頜關(guān)節(jié)是負(fù)重關(guān)節(jié)，每次咀嚼尤其是咬硬物都會(huì)造成輕微磨損，然而時(shí)間一長(zhǎng)，就會(huì)加重關(guān)節(jié)的負(fù)荷，從而誘發(fā)疾病。經(jīng)常緊咬牙關(guān)：經(jīng)常緊咬牙關(guān)，或者不說(shuō)話(huà)的時(shí)候，上下牙齒卻接觸到。下頜的運(yùn)動(dòng)都是靠咀嚼肌運(yùn)動(dòng)控制的，如果一直維持上下牙齒接觸，會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)紊亂，積累細(xì)微的損傷，誘發(fā)此病。張口過(guò)大或磨牙癥：打呵欠時(shí)張口過(guò)大、進(jìn)行口腔或牙科治療時(shí)張口過(guò)大或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，均會(huì)誘發(fā)此病。精神壓力大：精神緊張，或者壓力大的時(shí)候人往往會(huì)不由自主的表現(xiàn)出聳肩和緊咬牙，這樣肩膀脖子和咀嚼肌都會(huì)緊張，顳下頜關(guān)節(jié)和頸椎可以算同一系統(tǒng)，都會(huì)發(fā)生相關(guān)的問(wèn)題。頸椎姿勢(shì)不良：主要是現(xiàn)代人經(jīng)常面對(duì)電腦，和手機(jī)，整天低頭。在頭前伸的情況下，舌骨周?chē)募∪鈺?huì)會(huì)牽拉下頜骨，會(huì)影響下頜的運(yùn)動(dòng)軌跡，干擾關(guān)節(jié)。解決方案對(duì)于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的治療，除了通過(guò)改變生活習(xí)慣、認(rèn)知行為療法、改變飲食習(xí)慣、服用藥物和局部物理療法等保守治療進(jìn)項(xiàng)緩解，如果保守治療不見(jiàn)效后才會(huì)考慮進(jìn)行手術(shù)治療。另外還可以通過(guò)控制壓力和解決緊張來(lái)源等心理生理層面來(lái)緩解疼痛。除了這些方法外，通過(guò)下頜運(yùn)動(dòng)來(lái)改善關(guān)節(jié)活動(dòng)性、加強(qiáng)和放松下頜也是一種可以緩解顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的方法。1、對(duì)張開(kāi)的嘴巴施加阻力這個(gè)動(dòng)作可以加強(qiáng)張開(kāi)下頜的力量，并有助于緩解癥狀。輕輕張開(kāi)下巴，同時(shí)用手指輕輕抵住下巴，每次維持10秒，每組15個(gè)，做2-3組。2、對(duì)閉合的嘴巴施加阻力輕輕張開(kāi)嘴，將兩根手指置于下牙，合上嘴巴的時(shí)候，用手輕輕施加向下的力，每次維持10秒，每組15個(gè)，做2-3組。3、收下巴運(yùn)動(dòng)將手指放置在下巴上，挺胸收肩，將下巴向后拉，形成雙下巴，保持這個(gè)姿勢(shì)5秒，然后放松并重復(fù)十次。4、下頜向前運(yùn)動(dòng)將一根筷子放在上下牙之間，將筷子指向前方。然后下頜向前移動(dòng)，試著將筷子指向天花板，當(dāng)逐漸熟悉或掌握控制筷子后，可以逐漸增加厚度，這會(huì)增大下頜的活動(dòng)范圍。5、下頜橫向運(yùn)動(dòng)將一根筷子放在上下牙之間，將筷子保持水平，嘗試將下牙齒左右移動(dòng)。以上訓(xùn)練動(dòng)作最好是在專(zhuān)業(yè)醫(yī)師或康復(fù)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行，配合手法的調(diào)整效果會(huì)更加突出，希望以上的分享能夠更多地幫助大家！2022年12月19日447
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尹家林主管技師 河南省人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 什么是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥顳下頜關(guān)節(jié)紊亂（取英文第一字母簡(jiǎn)稱(chēng)TMD）是指咀嚼肌系統(tǒng)和顳下頜關(guān)節(jié)的疼痛和功能障礙。TMD是最常見(jiàn)的口面部疼痛之一。它的主要特征包括面部和耳前區(qū)的局部疼痛、下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限以及咀嚼時(shí)顳下頜關(guān)節(jié)產(chǎn)生聲響。TMD對(duì)高達(dá)15%的成年人和7%的青少年造成影響。慢性疼痛是TMD患者尋求治療的主要原因。TMD會(huì)影響患者的總體健康狀況，會(huì)造成患者抑郁及其他心理疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的發(fā)病率還是相當(dāng)高的，國(guó)外有研究70%的人一生中有發(fā)生過(guò)至少一次，在人體全身所有的關(guān)節(jié)之中發(fā)病率能排第二，僅次于下背疼。年輕女性又是這個(gè)病的高發(fā)人群，在年輕人中從13-35歲是高發(fā)年齡段，最主要的表現(xiàn)為關(guān)節(jié)區(qū)或面部的疼痛、特別是咀嚼食物時(shí)疼痛厲害，張口度的減少，關(guān)節(jié)響聲，關(guān)節(jié)絞索（卡?。?，關(guān)節(jié)功能受限，面部不對(duì)稱(chēng)大小臉，嚴(yán)重的影響人的形象。因?yàn)檫@個(gè)病有一定自限性，就是發(fā)展到一定程度會(huì)停止發(fā)展，很多人能慢慢自我恢復(fù)，或者慢慢習(xí)慣也就不太關(guān)注。但有些患者發(fā)展到一定程度并且長(zhǎng)時(shí)間不能自愈，就需要專(zhuān)業(yè)醫(yī)療人員治療干預(yù)了。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病其實(shí)不是一個(gè)單一疾病，它是多種不同的病的統(tǒng)稱(chēng)。我國(guó)在2014年統(tǒng)一了最新的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，分為以下4類(lèi)（當(dāng)然也還有其它的分類(lèi)方法）：?1.咀嚼肌紊亂疾病:包括肌筋膜痛、肌炎、肌痙攣、肌纖維變性攣縮及未分類(lèi)的局限性肌痛。此類(lèi)疾病屬于關(guān)節(jié)外疾病。此類(lèi)往往疼痛比較厲害，但實(shí)際不重較容易治療2.結(jié)構(gòu)性紊亂疾病:關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)關(guān)系發(fā)生異常改變,包括關(guān)節(jié)盤(pán)各種移位(可復(fù)性盤(pán)前移位、不可復(fù)性盤(pán)前移位、關(guān)節(jié)盤(pán)旋轉(zhuǎn)移位及關(guān)節(jié)盤(pán)內(nèi)、外移位等),關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張及關(guān)節(jié)盤(pán)各附著處松弛或撕脫等。在關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張、松弛、關(guān)節(jié)盤(pán)附著松弛或撕脫的病例中,常伴有關(guān)節(jié)半脫位。在由可復(fù)性盤(pán)前移位發(fā)展為不可復(fù)性盤(pán)前移位的過(guò)程中,常常存在中間狀態(tài),臨床表現(xiàn)為開(kāi)口過(guò)程中反復(fù)發(fā)生的暫時(shí)性鎖結(jié),關(guān)節(jié)盤(pán)不能恢復(fù)正常位置關(guān)系，此時(shí)治療時(shí)機(jī)較好，不會(huì)發(fā)展到關(guān)節(jié)盤(pán)不可復(fù)性移位。單純此類(lèi)疾病X線(xiàn)檢查應(yīng)無(wú)骨性關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的退行性改變,但可同時(shí)伴有輕、中度骨關(guān)節(jié)病樣改變。3.關(guān)節(jié)炎癥性疾病:包括滑膜炎和(或)關(guān)節(jié)囊炎,可分為急性及慢性。臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)局部疼痛,并隨功能活動(dòng)而加重,特別是隨向上、后方的關(guān)節(jié)負(fù)重壓力和觸壓診而加重;此類(lèi)病例影像檢查應(yīng)無(wú)骨關(guān)節(jié)病及結(jié)構(gòu)紊亂改變;但可同時(shí)伴有或繼發(fā)于骨關(guān)節(jié)病及結(jié)構(gòu)紊亂發(fā)生。4.骨關(guān)節(jié)病:根據(jù)病因及臨床情況可分為原發(fā)性骨關(guān)節(jié)病和繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)病。表現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，較為嚴(yán)重張口受限?；驒z查時(shí)患者關(guān)節(jié)處有關(guān)節(jié)聲響，下頜運(yùn)動(dòng)(開(kāi)閉口、前伸或側(cè)方運(yùn)動(dòng))時(shí)有摩擦音(破碎音)。?在臨床上我們見(jiàn)到最多的是前面兩類(lèi)病人，主要表現(xiàn)為頭面部關(guān)節(jié)區(qū)的疼痛，關(guān)節(jié)彈響，關(guān)節(jié)絞索容易卡住，張口受限以及面部不對(duì)稱(chēng)大小臉以及頭疼等癥狀。還有一個(gè)特點(diǎn)就是病程長(zhǎng)，許多病人都是患病很多年，治療過(guò)程也較為曲折，走了很多的彎路。TMD其實(shí)發(fā)病率很高，算不上疑難雜癥，只是目前國(guó)內(nèi)沒(méi)有一個(gè)規(guī)范的指南，首診都是去了口腔科或是疼痛科，病情較輕的時(shí)候，醫(yī)生可能說(shuō)你沒(méi)有問(wèn)題，回家熱敷或者是吃的止疼藥營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類(lèi)藥物，嚴(yán)重了有結(jié)構(gòu)性的問(wèn)題頜面外科醫(yī)生又建議你手術(shù)。手術(shù)也是一種解決問(wèn)題的方式，這里并不反對(duì)手術(shù)。只是絕大部分患者是不需要手術(shù)的，保守治療就可以的。有臨床試驗(yàn)研究論文支持，無(wú)論是選擇手術(shù)還是手法保守治療，最終愈后結(jié)果兩者比較差異性并不大。即保守治療也能取到很好的效果，手法治療主要針對(duì)患者的癥狀如疼痛張口受限，針對(duì)性的去解決問(wèn)題，提高患者的關(guān)節(jié)功能與生活質(zhì)量。通常包括對(duì)頸椎關(guān)節(jié)以及胸椎關(guān)節(jié)的處理，面部與空腔內(nèi)咀嚼肌的放松，顳下頜關(guān)節(jié)的松動(dòng)，運(yùn)動(dòng)控制及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練等。特別強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)對(duì)患者的健康教育與行為治療通常是患者自我管理不可缺少的一部分，許多醫(yī)學(xué)較為先進(jìn)發(fā)達(dá)的歐洲國(guó)家，如瑞典將其列為一線(xiàn)治療。生活中那些不良的行為習(xí)慣影響我們顳下頜關(guān)節(jié)呢1首先就是要注意自己的坐站姿勢(shì)，避免頭頸向前傾。人體的正常生物力線(xiàn)是耳垂，肩峰，股骨大轉(zhuǎn)子，膝關(guān)節(jié)中心，外踝的連線(xiàn)應(yīng)該是在一條直線(xiàn)上。脖子前伸會(huì)導(dǎo)致胸鎖乳突肌的張力異常伸高，人為的破壞肌肉平衡。我們的下頜關(guān)節(jié)是自然的懸掛在顱骨兩邊的，頭往前伸時(shí)，下頜骨是相對(duì)往后縮的。時(shí)間久了就會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)移位，下巴后縮形成深覆合；另外就是不要長(zhǎng)時(shí)間的低頭含胸，注意少做點(diǎn)頭動(dòng)作，這樣會(huì)導(dǎo)致枕后肌群的過(guò)度緊張，時(shí)間一久容易下面牙齒內(nèi)扣形成下頜關(guān)節(jié)的深覆蓋，就是上面牙齒完全包住下面牙。2.單側(cè)咀嚼：我們的關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是左右對(duì)稱(chēng)，聯(lián)動(dòng)關(guān)節(jié)，是一個(gè)整體沒(méi)有辦法做到一邊動(dòng)一邊不動(dòng)，有的人一邊疼了吃飯光用另外一邊，時(shí)間久了會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軌跡的異常以及關(guān)節(jié)位置的改變，從而出現(xiàn)功能性的問(wèn)題；另外顳下頜關(guān)節(jié)是負(fù)重關(guān)節(jié)，每次咀嚼尤其是咬硬物都可以理解為是一次損耗，長(zhǎng)期單側(cè)咀嚼勢(shì)必加重一側(cè)關(guān)節(jié)的負(fù)荷，引起肌肉的失衡和關(guān)節(jié)軟骨過(guò)早退變。3.喜歡托下巴，玩下巴：我們顳下頜關(guān)節(jié)，說(shuō)話(huà)，吃飯，微笑咽口水甚至呼吸都會(huì)用到它，不使用的時(shí)候它是很放松自然懸掛的，托下巴玩下巴也會(huì)加重關(guān)節(jié)負(fù)荷，而且關(guān)節(jié)處，關(guān)節(jié)盤(pán)會(huì)持續(xù)受到很大的力刺激。4.喜歡吃零食，尤其是硬的、脆的，耐嚼的食物，通常關(guān)節(jié)如果是有問(wèn)題，吃飯進(jìn)食都是建議一口量要多，就是一口吃進(jìn)去的食物要多，并且不要去細(xì)嚼慢咽，這樣更損害關(guān)節(jié)。以前有同學(xué)說(shuō)為什么年輕女性好發(fā)此病，是不是跟愛(ài)吃零食可能有關(guān)??5.過(guò)度張口：經(jīng)常大張口會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)周?chē)g帶和關(guān)節(jié)囊松弛，如伴隨其他誘因，則容易引發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)部紊亂的第二大類(lèi)分型的問(wèn)題，發(fā)生關(guān)節(jié)盤(pán)可復(fù)性移位，甚至慢慢轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢蓮?fù)移位6.習(xí)慣緊咬牙：其實(shí)也不一定要緊咬牙，80%以上的患者都有一個(gè)同樣的問(wèn)題，就是不說(shuō)話(huà)的時(shí)候，上下牙齒是接觸到的。很多患者不理解這個(gè)和此病有什么關(guān)系，其實(shí)這還真是很大影響。下頜的運(yùn)動(dòng)都是靠咀嚼肌運(yùn)動(dòng)控制的，人是直立動(dòng)物，下頜受地球引力影響理論上是往下墜的，如果一直維持上下牙齒接觸，就是做閉口動(dòng)作的肌肉在收縮，而且是一直在收縮，雖然咀嚼肌的耐力非常好，但是耐力再好，也會(huì)疲勞，疲勞后會(huì)有酸脹的感覺(jué)，而且在正常張閉口和咀嚼時(shí)就不能很好工作，會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)紊亂，誘發(fā)此病。7.有牙齒不整齊和正畸史：不是說(shuō)牙齒不齊和正畸一定會(huì)導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)紊亂，但在TMD的病人當(dāng)中大概有三分之一的人有醫(yī)源性的，通常比較有經(jīng)驗(yàn)的正畸醫(yī)生，如果是有關(guān)節(jié)的問(wèn)題建議先治療好關(guān)節(jié)病的問(wèn)題然后再做牙齒正畸，因?yàn)槿藶榈母淖円Ш弦矔?huì)繼發(fā)此病。8.外傷：小的時(shí)候發(fā)生過(guò)外傷，或者出現(xiàn)過(guò)交通事故導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷，結(jié)構(gòu)出現(xiàn)了問(wèn)題，影響功能。9.精神壓力大：精神緊張，或者壓力大的時(shí)候人往往會(huì)不由自主的表現(xiàn)出聳肩和牙關(guān)緊閉，這樣上胸段肩膀頸椎和咀嚼肌都會(huì)很緊張，相反人高興的時(shí)候都是合不上嘴的。人的精神心理因素越來(lái)越被發(fā)現(xiàn)與TMD有直接關(guān)系，我們臨床很多患者都有這樣的或多或少的問(wèn)題，比如對(duì)自己的病情感到絕望，疼苦不被人理解，害怕恐懼手術(shù)，感覺(jué)遇到的都是庸醫(yī)，病情無(wú)法醫(yī)治等。其實(shí)絕大部分病人通過(guò)積極的治療，愈后是很好的，反而正是這種不良的情緒讓自己的癥狀痛苦加倍了。小關(guān)節(jié)大學(xué)問(wèn)，這個(gè)關(guān)節(jié)在我們生活中吃飯說(shuō)話(huà)都離不開(kāi)它，如果吃飯關(guān)節(jié)疼痛說(shuō)話(huà)多了關(guān)節(jié)就會(huì)難受，生活質(zhì)量是很難得到保證的。人們常說(shuō)治病“三分治療，七分保養(yǎng)”，相同的疾病，一樣的問(wèn)題一樣的治療，為什么有的人很快癥狀能減輕，病能治好，有的人效果不好，這跟病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，依從性，配合鍛煉都是很有關(guān)系的。以上這些都是TMD常見(jiàn)的發(fā)病誘因，危險(xiǎn)因素，大家趕緊看看自己有沒(méi)有類(lèi)似的問(wèn)題。?以上為作者原創(chuàng)，為了傳播健康知識(shí)，愿所有人遠(yuǎn)離病痛困擾！覺(jué)得有用可以收藏，如轉(zhuǎn)載需經(jīng)本人同意。謝謝！??2022年11月19日2080
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范帥主管康復(fù)師 湘雅三醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 1肌痛：下頜、顳區(qū)、耳部、耳前區(qū)疼痛；疼痛癥狀隨下頜運(yùn)動(dòng)變化。咀嚼肌按壓疼痛，觸診或張口最大時(shí)咀嚼肌疼痛。?2關(guān)節(jié)痛：下頜、顳區(qū)、耳部、耳前區(qū)疼痛；疼痛隨下頜運(yùn)動(dòng)而變化。痛點(diǎn)在關(guān)節(jié)附近，咀嚼或者張口最大等顳頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)附近疼痛。3頭痛：顳區(qū)部位疼痛，疼痛隨下頜運(yùn)動(dòng)變化。4可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位伴間斷絞索：在過(guò)去的30天有下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)的TMJ響聲或者患者報(bào)告檢查過(guò)程中TMJ響聲。在過(guò)去的30天有過(guò)關(guān)節(jié)絞索（直接張口張不開(kāi)，調(diào)整關(guān)節(jié)張口的方向可張開(kāi)），可自行緩解。觸摸關(guān)節(jié)時(shí)，重復(fù)三次，至少有一次可以觸診到張口和閉口TMJ響聲。能張口最大時(shí)MRI提示可復(fù)性盤(pán)前移位，張口受限時(shí)拍MRI提示不可復(fù)性盤(pán)前移位。5不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位伴張口受限：張口受限（最大張口小于40mm），MRI提示不可復(fù)性盤(pán)前移位。?6可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位：在過(guò)去的30天有下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)的TMJ響聲重復(fù)張口三次，至少有一次可以觸診到張口和閉口TMJ響聲。MRI提示可復(fù)性盤(pán)前移位。7退行性關(guān)節(jié)?。哼^(guò)去30天下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)TMJ響聲，在張口、閉口、左右側(cè)運(yùn)動(dòng)、前伸運(yùn)動(dòng)時(shí)有關(guān)節(jié)摩擦音，CT或者M(jìn)RI提示骨質(zhì)改變。2022年10月29日1681
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顳下頜關(guān)節(jié)不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位后發(fā)生了什么？——關(guān)于盤(pán)后區(qū)（雙板區(qū)）改建以及假盤(pán)形成
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劉莎莎主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 首先需要明確的一點(diǎn)是顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)移位不一定會(huì)有明顯癥狀。事實(shí)上，即使是在發(fā)生了不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位的人群中，出現(xiàn)持續(xù)性的疼痛、關(guān)節(jié)響聲、張口受限等等癥狀的比例也很低。影像學(xué)調(diào)查顯示，30%以上無(wú)癥狀人群存在關(guān)節(jié)盤(pán)前移位。雙板區(qū)改建和假盤(pán)形成是在不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位人群中觀察到的一種現(xiàn)象，在關(guān)節(jié)盤(pán)前移位發(fā)生之后，原本附著于關(guān)節(jié)盤(pán)后的組織（雙板區(qū)）會(huì)被牽拉向前，覆蓋于原來(lái)關(guān)節(jié)盤(pán)的位置上，在原本應(yīng)該由關(guān)節(jié)盤(pán)承受的應(yīng)力刺激下，這些組織發(fā)生纖維化和軟骨化生，形成一個(gè)類(lèi)似關(guān)節(jié)盤(pán)的結(jié)構(gòu)，稱(chēng)為“假盤(pán)”。這種盤(pán)后區(qū)（雙板區(qū)）的改建在我們臨床影像學(xué)檢查中經(jīng)?？梢?jiàn)。動(dòng)物試驗(yàn)也證實(shí)了這點(diǎn)，在進(jìn)行手術(shù)至關(guān)節(jié)盤(pán)前移位的動(dòng)物模型中，明確發(fā)現(xiàn)在關(guān)節(jié)盤(pán)移位后雙板區(qū)產(chǎn)生類(lèi)盤(pán)樣變以期適應(yīng)新的功能。這里列舉2個(gè)筆者近期隨訪(fǎng)到的兩個(gè)病例來(lái)講解一下什么是盤(pán)后區(qū)（雙板區(qū)）改建以及假盤(pán)形成。病例1患者青少年女性，發(fā)生了左側(cè)不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位后出現(xiàn)明顯疼痛和張口受限，于是接受了一個(gè)療程的物理治療，治療結(jié)束時(shí)基本無(wú)明顯癥狀了。1年后患者如期來(lái)進(jìn)行常規(guī)檢查隨訪(fǎng)，發(fā)現(xiàn)左側(cè)假盤(pán)形成，與右側(cè)原本就正常的關(guān)節(jié)盤(pán)對(duì)比形態(tài)高度相似。病例2患者青少年女性，發(fā)生了雙側(cè)不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位，雙側(cè)明顯疼痛和關(guān)節(jié)區(qū)摩擦音，接受了雙側(cè)關(guān)節(jié)腔富血小板血漿注射治療。1年后患者如期來(lái)進(jìn)行常規(guī)檢查隨訪(fǎng)，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)假盤(pán)形成，同時(shí)髁突表面較前相比更為連續(xù)光滑?？傊?，顳下頜關(guān)節(jié)有很強(qiáng)的重塑能力，在發(fā)生不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位時(shí)，部分人群可以迅速適應(yīng)并且后續(xù)沒(méi)有明顯癥狀，而自身沒(méi)有適應(yīng)關(guān)節(jié)盤(pán)前移位狀態(tài)的患者，在經(jīng)過(guò)保守治療后，也可以達(dá)到最大程度的適應(yīng)。這種適應(yīng)外在表現(xiàn)為癥狀和體征的減輕乃至消失，內(nèi)在則表現(xiàn)為關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的適應(yīng)性重塑，比如MRI所顯示的盤(pán)后區(qū)改建、假盤(pán)形成以及CBCT所顯示的髁突形態(tài)重塑、表面骨質(zhì)硬化等。?參考文獻(xiàn)：1.????BristelaM,Schmid-SchwapM,EderJ,etal.Magneticresonanceimagingoftemporomandibularjointwithanteriordiskdislocationwithoutreposition-long-termresults.ClinOralInvestig.2017;21(1):237-245.doi:10.1007/s00784-016-1800-92.????LarheimTA,WestessonP,SanoT.Temporomandibularjointdiskdisplacement:comparisoninasymptomaticvolunteersandpatients.Radiology.2001;218(2):428-432.doi:10.1148/radiology.218.2.r01fe114283.????谷志遠(yuǎn),胡濟(jì)安,馮劍穎,張震康,張銀凱.顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)移位后雙板區(qū)類(lèi)盤(pán)樣變及Ⅱ型膠原基因表達(dá)[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,2003(04):55-57+89.2022年10月12日2145
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熊鑫醫(yī)師 華西口腔醫(yī)院 正畸科 顳下頜關(guān)節(jié)就是耳朵前面，張閉口時(shí)活動(dòng)的關(guān)節(jié)。如同膝關(guān)節(jié)有半月板（關(guān)節(jié)盤(pán)）一樣，顳下頜關(guān)節(jié)也有關(guān)節(jié)盤(pán)。在關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)，髁突和關(guān)節(jié)窩表面相互作用的骨部分被軟骨覆蓋，并由關(guān)節(jié)盤(pán)隔開(kāi)，該關(guān)節(jié)盤(pán)通常會(huì)保持運(yùn)動(dòng)平穩(wěn)。簡(jiǎn)而言之，關(guān)節(jié)盤(pán)是顳下頜關(guān)節(jié)的減震器。在閉口位上正常的關(guān)節(jié)盤(pán)通常位于髁突前斜面和關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面之間，關(guān)節(jié)盤(pán)移位就是關(guān)節(jié)盤(pán)不再位于正常的位置，進(jìn)而表現(xiàn)出各種臨床癥狀，最常見(jiàn)的移位方向就是前移位。當(dāng)固定關(guān)節(jié)盤(pán)的韌帶變長(zhǎng)時(shí)，或因關(guān)節(jié)損傷（韌帶扭傷）而拉伸時(shí)，或因關(guān)節(jié)盤(pán)前方的肌肉過(guò)度收縮時(shí)，關(guān)節(jié)盤(pán)可能會(huì)被移位。關(guān)節(jié)盤(pán)移位可分為可復(fù)位性或不可復(fù)位性關(guān)節(jié)盤(pán)移位?？蓮?fù)位性盤(pán)前移位是指，張口時(shí)關(guān)節(jié)盤(pán)能夠回到正常位置。在可復(fù)位性移位中，僅當(dāng)嘴巴閉合時(shí)，關(guān)節(jié)盤(pán)的位置比正常時(shí)往前移。當(dāng)嘴巴張開(kāi)且下頜向前移動(dòng)時(shí)，關(guān)節(jié)盤(pán)能夠回到正常位置，通常會(huì)發(fā)出彈響或咔噠聲。當(dāng)嘴巴閉合時(shí)，關(guān)節(jié)盤(pán)再次向前移。可復(fù)位性關(guān)節(jié)盤(pán)移位比不可復(fù)位性關(guān)節(jié)盤(pán)移位更加常見(jiàn)，高達(dá)三分之一的成人都會(huì)出現(xiàn)此情況。國(guó)外的一項(xiàng)研究報(bào)告，兒童(7-12歲)的可復(fù)位性關(guān)節(jié)盤(pán)移位患病率為7.0%，青少年(13-18歲)的可復(fù)位性關(guān)節(jié)盤(pán)移位患病率為14.4%，年輕成人(19-21歲)的?患病率為12.3%。不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位在不可復(fù)位性關(guān)節(jié)移位的患者中，關(guān)節(jié)盤(pán)始終不會(huì)回到正常位置，部分患者還有不同程度的開(kāi)口受限?？蓮?fù)性盤(pán)前移位伴絞索狀態(tài)介于可復(fù)和不可復(fù)狀態(tài)之間，有時(shí)候可復(fù)，有時(shí)候不可復(fù)。比較典型的表現(xiàn)是：早上起來(lái)時(shí)嘴張不開(kāi)，活動(dòng)一兩個(gè)小時(shí)后嘴就能張口了，這種的話(huà)大概率就是可復(fù)性盤(pán)前移位伴絞索。?關(guān)節(jié)盤(pán)移位一定會(huì)引起關(guān)節(jié)疼痛嗎？關(guān)節(jié)盤(pán)移位不是關(guān)節(jié)疼痛的必然原因。一般來(lái)說(shuō)，可復(fù)性盤(pán)前移位不容易伴隨疼痛，而不可復(fù)性盤(pán)前移位更容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛。咋個(gè)確定關(guān)節(jié)盤(pán)有沒(méi)有移位呢？是不是有彈響一定是關(guān)節(jié)盤(pán)移位了？答：磁共振成像（MRI）是目前診斷關(guān)節(jié)盤(pán)的金標(biāo)準(zhǔn)。有彈響不一定是關(guān)節(jié)盤(pán)移位，有的時(shí)候，關(guān)節(jié)盤(pán)和髁突的形態(tài)不匹配，也會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)彈響哈！?關(guān)節(jié)盤(pán)可復(fù)性前移位是否會(huì)進(jìn)展為不可復(fù)性前移位？?答：不一定，根據(jù)臨床觀察，大約只有10%的可復(fù)性盤(pán)前移位會(huì)進(jìn)展為不可復(fù)性。如果患者病史中沒(méi)有關(guān)節(jié)絞索（即出現(xiàn)過(guò)嘴巴張不開(kāi)的情況），則認(rèn)為可復(fù)性盤(pán)前移位（DDWR）是穩(wěn)定的。?看看文獻(xiàn)中的證據(jù)：一項(xiàng)對(duì)81名來(lái)自DDWR患者（平均年齡19.65歲）的顳下頜關(guān)節(jié)的研究顯示，隨訪(fǎng)9.47個(gè)月后，診斷沒(méi)有變化。另一項(xiàng)對(duì)92名DDWR患者（平均年齡20.76歲）的顳下頜關(guān)節(jié)進(jìn)行的研究顯示，只有6名（6.5%）顳下頜關(guān)節(jié)演變?yōu)椴豢蓮?fù)性盤(pán)前移位，這些患者在未經(jīng)治療的情況下接受了9.38個(gè)月的隨訪(fǎng)。在剩下的86個(gè)（93.5%）DDWR顳下頜關(guān)節(jié)中，評(píng)估了關(guān)節(jié)盤(pán)長(zhǎng)度，結(jié)果顯示隨訪(fǎng)后減少了0.66±0.97mm（在同一研究中，131個(gè)使用DDWoR的關(guān)節(jié)盤(pán)長(zhǎng)度減少了1.36±1.48mm）。最近的一項(xiàng)縱向研究表明，在基線(xiàn)診斷為正常/不確定或DDWR（且未接受治療）的155個(gè)顳下頜關(guān)節(jié)中，平均7.9年后，137個(gè)（88.4%）的診斷沒(méi)有變化；這一結(jié)果與之前的研究結(jié)果一致，之前的研究表明可復(fù)性盤(pán)前移位進(jìn)展到不可復(fù)性盤(pán)前移位的“經(jīng)典模型”實(shí)際上并不常見(jiàn)。?關(guān)節(jié)盤(pán)前移位咋個(gè)治療呢？答：對(duì)于單純的可復(fù)性盤(pán)前移位，一般無(wú)需特殊處理，注意改善生活中的不良習(xí)慣，定期隨訪(fǎng)即可，部分擔(dān)心的患者可以選擇頜墊治療。對(duì)于可復(fù)性盤(pán)前移位伴絞索的患者，有必要及時(shí)干預(yù)。對(duì)于不可復(fù)性盤(pán)前移位的患者，在治療方案選擇時(shí)，有兩個(gè)方向：一是功能優(yōu)先，關(guān)節(jié)盤(pán)移位了，不追求完全復(fù)位，只要能夠恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)功能，患者關(guān)節(jié)沒(méi)有疼痛、能夠正常咀嚼、張口、說(shuō)話(huà)等，就算是達(dá)到治療目標(biāo)。以功能優(yōu)先的話(huà)，通常采用藥物、頜墊、注射和康復(fù)（手法、紅外或微波等）治療。二是結(jié)構(gòu)優(yōu)先，關(guān)節(jié)盤(pán)移位了，一定要讓關(guān)節(jié)盤(pán)復(fù)位。以結(jié)構(gòu)優(yōu)先的話(huà)，通常采用手法復(fù)位（配合頜墊）和手術(shù)復(fù)位。手法復(fù)位通常是2個(gè)月內(nèi)的急性不可復(fù)性前移位能夠復(fù)位，即便如此，也有25~50%的復(fù)發(fā)率。而手術(shù)復(fù)位的成功率較高，可達(dá)90%左右，但仍有復(fù)發(fā)可能。確認(rèn)復(fù)位的金標(biāo)準(zhǔn)是在治療后拍攝磁共振，確認(rèn)關(guān)節(jié)盤(pán)回位。2022年08月26日2194
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