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熊鑫醫(yī)師 華西口腔醫(yī)院 正畸科 著名國際口腔醫(yī)學專業(yè)雜志《口腔修復重建雜志》(JournalofOralRehabilitation)近期發(fā)表了一篇綜述文章，闡述了顳下頜關節(jié)紊亂病患者應當了解的十個事實，這十個事實都是有目前最佳的醫(yī)學證據(jù)支持的。當然，不排除隨著科學的進步，這些事實有改寫的可能。一、每個人都有顳下頜關節(jié)，但不是每個人都有顳下頜關節(jié)紊亂病。TMJ是顳下頜關節(jié)（temporomandibularjoint）的縮寫。TMJ位于耳前，張閉口過程活動。TMD，顳下頜關節(jié)紊亂?。╰emporomandibulardisorders），是一類可以影響到TMJ和咀嚼肌疾病的總稱。高達40~60%的普通人群都出現(xiàn)過1次TMD的相關癥狀，但是只有10%左右的人需要治療。↑顳下頜關節(jié)的位置↑二、顳下頜關節(jié)紊亂病不是一種單一的疾病，而是一類疾病的總稱。關節(jié)病可以細分為不同的類型，不同類型的關節(jié)病有不同的體征、癥狀和治療方法。面部、頭部或耳朵前方的疼痛，下巴張閉口的咔咔聲和滋滋音，張口時的偏斜或者張口受限，都是TMD可能出現(xiàn)的癥狀和體征。有超過10種類型的TMD，并且不同類型的治療方法也是不同的。每一種亞類的TMD都可能有專門的治療手段，并且因此必須進行適當?shù)臋z查。三、關節(jié)病是一種良性疾病。關節(jié)病可以影響到很多動作，如咀嚼、說話、微笑，甚至社交活動，但是TMD并不是一種嚴重的危及生命的疾病。關節(jié)病是一類疾病。這類疾病有許多共同的癥狀，其中最常見的是面部疼痛。許多患者會錯誤認為TMD是一種嚴重的疾病，但實際上關節(jié)病多為良性的，大多數(shù)不會發(fā)展得更嚴重。過分擔憂關節(jié)病帶來的影響可能會導致過度醫(yī)療，浪費時間、精力和金錢。四、關節(jié)病導致的持續(xù)性或者反復性慢性疼痛（超過3個月以上的），很少是由組織損傷造成的。張口過大、過大的咀嚼力和外傷會導致顳下頜關節(jié)和（或）咀嚼肌受傷，從而導致疼痛。通常，這些損傷的愈合需要3個月。因此，如果疼痛持續(xù)超過3個月，很可能還有其他因素導致疼痛，如口腔不良習慣、睡眠不足、壓力、焦慮、消極的思想和情緒以及身體其他部位的問題。五、不是每個患者都需要影像學檢查。顳下頜關節(jié)的CT和磁共振（MRI）可以顯示骨質(zhì)變化、關節(jié)盤移位和其他結構改變，但這些發(fā)現(xiàn)不能預測你有多痛或疼痛對你的生活質(zhì)量有多大的影響。只有在具備相應的指征情況下，才需要進行影像學檢查（尤其是CT）。六、關節(jié)雜音并不意味著你的下顎骨會磨損或脫臼。隨著時間的推移，下頜骨的彈響和摩擦音的發(fā)生頻率會趨于穩(wěn)定，絕大多數(shù)不會發(fā)展成更嚴重的問題。因此，在大多數(shù)情況下，定期觀察就足夠了。當這些雜音可能導致疼痛、關節(jié)絞索（張口受限）或影響日常吃飯、說話時，治療才是必要的。當出現(xiàn)關節(jié)雜音時，沒有必要反復張閉口去檢查雜音是否加重或者減輕。保持正常的飲食、生活習慣和下頜姿勢位即可。七、缺牙并不是顳下頜關節(jié)紊亂病疼痛的原因。牙齒的數(shù)量，無論它們是否排列整齊，甚至面部是否對稱，一般都不會引起TMD相關的疼痛。另一方面，TMD疼痛會改變你咀嚼的方式和下巴的位置。牙齒修復、咬合重建和矯正面部不對稱的手術應該是為了改善咀嚼和美學，而不是為了治療TMD疼痛。盡管早年的研究認為錯合是TMD的主要病因，但現(xiàn)有證據(jù)表明，咬合對TMD的發(fā)生和發(fā)展的很?。ㄈ绻杏绊懙脑挘?，因此，咬合相關的不可逆的治療不再是治療或預防TMD的首選。八、不良姿勢并不是TMD疼痛的主要原因。你坐著、站著的姿勢或頭部和頸部的位置并不是引起TMD疼痛的主要原因。我們身體的適應能力使我們能夠適應各種不理想的姿勢。然而，背部和頸部疼痛會導致TMD疼痛的持續(xù)和反復。雖然有充分的證據(jù)表明頸椎的肌肉骨骼結構與咀嚼系統(tǒng)之間存在功能上的聯(lián)系，但只有微弱的證據(jù)支持不良姿勢是造成TMD的原因之一。九、口腔不良習慣是導致顳下頜關節(jié)紊亂病疼痛的原因。你的口腔不良習慣，比如磨牙、咬緊牙關、長時間嚼口香糖、咬指甲、咬嘴唇、長時間咬其他東西和用肩膀打電話都會導致TMD疼痛。因此，取得良好治療效果的關鍵之一就是破除相應的不良習慣。十、戴牙套（牙齒矯正）、修復治療和外科手術不是治療TMD疼痛的首選方法。飲食護理、冷熱敷、肌肉按摩、理療、咬合板和控制不良口腔習慣是有效的、安全的、便宜的并且傷害更小的治療方法。正畸治療、修復和外科手術可能無法根治TMD疼痛，而且仍可能造成其他的不良影響。因此，找到負擔得起得和安全的疼痛控制方法是治療的關鍵。就像在許多肌肉骨骼疾病中一樣，TMD的體征和癥狀隨著時間的推移可能是短暫的和自限的，沒有嚴重的長期影響。因此，盡量避免早期使用激進和不可逆的治療，保守（即可逆）治療是對TMD疼痛最初治療的首選。當然，如果你的治療目的是改善咬合/修復缺牙/改善美觀，你可以選擇修復或者正畸治療。【參考文獻】CintraDN,deOliveiraSAS,LorenzoIA,CostaDMF,BonjardimLR,CostaYM.Thedetrimentalimpactoftemporomandibulardisorders(mis)beliefsandpossiblestrategiestoovercome.JOralRehabil.2022Apr7.doi:10.1111/joor.13330.Epubaheadofprint.PMID:35388515.2022年04月23日
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吳家順醫(yī)師 中山大學附屬口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 臨床上接診顳下頜關節(jié)病患者時，經(jīng)常會碰見極度焦慮的患者，經(jīng)常會被問：“醫(yī)生，我是不是得了絕癥”“醫(yī)生，是不是治不好”“醫(yī)生，我看了幾個醫(yī)生都說沒得治，只能做手術”。首先顳下頜關節(jié)紊亂病不是絕癥。雖然部分人病情容易反復，但多數(shù)顳下頜關節(jié)紊亂病患者治療效果是比較好的！比如只有關節(jié)彈響，但沒有疼痛和張口受限等功能障礙的患者，甚至是不用特殊的治療的，這部分患者多可維持一個關節(jié)穩(wěn)態(tài)，自行緩解。對于張口受限和疼痛患者，往往是不可復性關節(jié)盤移位，合并關節(jié)軟組織或髁突骨質(zhì)炎癥?；颊咄Y狀重，情緒比較焦慮，求醫(yī)迫切。在明確診斷后，給予關節(jié)腔灌洗和透明質(zhì)酸鈉注射，結合手法復位、理療和口服藥物，80%以上的患者臨床效果很顯著，治療后張口受限和疼痛解除，關節(jié)能處于不影響功能的代償狀態(tài)，達到臨床上的治愈，而遺留的輕微癥狀完全不影響生活。顳下頜關節(jié)紊亂病常用的治療手段有藥物，心理干預，理療，關節(jié)腔灌洗及藥物注射，咬合治療，關節(jié)鏡手術，開放性手術。對于少數(shù)患者反復疼痛，關節(jié)功能明顯受限可以考慮關節(jié)鏡手術或開放性手術治療。采用綜合治療，保守治療為主的治療原則，每位患者情況不一，對治療反應不同，需要耐心與配合。臨床上，焦慮、患者治療期望值和配合程度是左右醫(yī)生決策的重要因素，也是影響治療效果的預測因素。所以，何不放松心態(tài)，給自己和醫(yī)生信心，一起戰(zhàn)勝TMD。2022年04月23日867
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熊遠龍主管技師 荊州市中心醫(yī)院 康復醫(yī)學科 顳下頜關節(jié)（temporomandibularjoint,TMJ）又稱顳頜關節(jié)，下頜關節(jié)，頜關節(jié)或顱下頜關節(jié)。該關節(jié)無論解剖形態(tài)或生理功能均可稱為全身最為復雜的關節(jié)之一，其位于雙側(cè)耳屏（外耳道前方結節(jié)狀的突起）前方，是全身唯一的左右兩邊一起動的關節(jié)，通過轉(zhuǎn)動和滑動參與人們的咀嚼和吞咽活動，還參與言語和表情活動。??顳下頜關節(jié)紊亂病是什么？??顳下頜關節(jié)紊亂病（簡稱TMD），在我國是一種常見病，多發(fā)病。它并非指某種單一疾病，而是一類病因尚未完全清楚又有相同或相似發(fā)病因素及臨床癥狀的一組疾病的總稱。其常見表現(xiàn)有：下頜（俗稱下巴，頜面部唯一能動的部分）運動（開、閉口運動；前后運動及側(cè)方運動）異常、雙側(cè)耳前區(qū)疼痛、下頜運動時關節(jié)彈響以及頭痛等。??顳下頜關節(jié)紊亂病有哪些類型？??TMD是一組疾病的總稱，國內(nèi)、外有許多種分類，但至今尚無統(tǒng)一的分類方法。目前，我國應用最多的分類標準為1997年全國第二屆顳下頜關節(jié)紊亂綜合征專題研討會上提出的4類以及若干型。①咀嚼肌紊亂疾病類；②關節(jié)結構紊亂疾病類；③炎性疾病類；④骨關節(jié)病類。??顳下頜關節(jié)紊亂病與顳下頜關節(jié)脫位的關系？??TMD與顳下頜關節(jié)脫位同屬于顳下頜關節(jié)疾病，但二者并非同一概念，因此不能將兩者混為一談。出現(xiàn)顳下頜關節(jié)脫位的患者復位后應當綁帶包扎限制下頜張口運動1~2周，如不限制下頜運動或限制時間過短，隨后有可能會繼發(fā)TMD，而TMD中、后期患者也易發(fā)生顳下頜關節(jié)脫位。??顳下頜關節(jié)紊亂病的發(fā)病率有多少？??TMD是口腔頜面部常見的疾病之一，國外發(fā)病率統(tǒng)計為28%-88%之間，我國尚缺乏系統(tǒng)性調(diào)查數(shù)據(jù)。近年來的研究資料指出，我國該病患者就診率逐年增高預示著我國TMD的發(fā)病率并不比國外低。??顳下頜關節(jié)紊亂病有無性別、年齡等差異？??TMD在任何年齡都可發(fā)病，且男女比例無明顯差別。但其患病就診人群多為20-30歲的青、中年，且可能由于女性耐受力可能比較差，女性明顯多于男性。??顳下頜關節(jié)紊亂病的主要致病因素是什么？??在TMD的多種致病因素中，精神心理因素以及牙合因素（①上下頜牙或牙體的替代物閉合的動作或過程；②上下頜牙或牙體的替代物在切面或咀嚼面之間的靜態(tài)接觸關系）尤為重要。臨床上就診患者常有情緒焦急、易怒、精神緊張、易激動以及失眠等精神癥狀?？陬M系統(tǒng)檢查也常常能發(fā)現(xiàn)牙合干擾、牙尖早接觸、嚴重的鎖牙合、深覆牙合、多數(shù)后牙缺失及牙合面過度磨耗等牙牙合系統(tǒng)異常。有時上述兩種發(fā)病因素經(jīng)治療消除后TMD癥狀可緩解或消失。在臨床上還可見因智齒錯位萌出造成牙合創(chuàng)傷引起TMD的情況，一旦拔除，癥狀可消失。??如果患者在接受牙科治療之后出現(xiàn)了TMD，牙科治療是否是相關癥狀產(chǎn)生的原因？??對于接受牙科治療后出現(xiàn)TMD的患者來說有兩種可能：其一，患者自身顳下頜關節(jié)既往已有功能或者結構紊亂，而牙科治療只是其催發(fā)因素。其二，牙科治療可以是TMD的主要病因，牙醫(yī)過度治療（非病情需要的增加治療項目）和（或）治療時間過長（數(shù)小時的張口治療不可?。?，對下頜著力過大、過久（例如拔牙時無保護措施的通過器械對下頜錘擊），均可能在牙科治療后出現(xiàn)TMD。??顳下頜關節(jié)紊亂病是否會遺傳？??目前專家學者認為TMD屬于多種因素相互作用共同致病，且相關因素中并無遺傳學因素，因此目前認為該病無遺傳傾向。??顳下頜關節(jié)紊亂病有哪些臨床表現(xiàn)？??TMD的臨床表現(xiàn)主要有三個方面：（1）下頜運動異常：開口度異常（過大或過?。?；開口型異常（偏斜或歪曲）；開閉運動出現(xiàn)關節(jié)鉸鎖（開口過程中突然出現(xiàn)障礙停頓，患者作一個特殊動作或壓迫關節(jié)區(qū)又可順利張口）等。正常人自然開口度約3.7cm（相當于自身食指、中指、無名指三指末關節(jié)合攏時的寬度），開口型不偏斜，呈「↓」。（2）疼痛：開口或咀嚼時關節(jié)區(qū)或周圍肌群疼痛。部分病程遷延的患者常出現(xiàn)面頰部、顳部及枕部的疼痛。（3）彈響和雜音：開口運動時有「咔、咔」的聲音，多為單音，有時為雙音；或出現(xiàn)開口時「咔叭、咔叭」的破碎聲，多為雙聲；有時開口時會有連續(xù)的揉玻璃紙樣的摩擦音。近年來，越來越多的學者發(fā)現(xiàn)TMD與頭痛有明顯的關系。Pullinger報道，TMD男性患者頭痛比例為83.3%，女性患者占89.1%。因此，有學者把頭痛列為本病的第4個臨床表現(xiàn)。??顳下頜關節(jié)紊亂病對身體有哪些危害？??TMD早期對身體的影響較小，預后并不危及生命，因此并不被群眾所重視，就診治療的患者也不多，大多數(shù)患者得知疾病發(fā)展與癌癥無緣時都會終止治療。但是，該病發(fā)展到后期可出現(xiàn)疼痛持續(xù)不減，影響患者的工作、咀嚼進食、睡眠等。TMD一般有自限性，不發(fā)展為顳下頜關節(jié)強直（因器質(zhì)性病變導致長期開口嚴重困難或完全不能開口稱為顳下頜關節(jié)強直）?？梢坏┌l(fā)生則影響頜面部的正常發(fā)育，但由于TMD病程較長，進展緩慢，引起關節(jié)強直的發(fā)生率并不高，這一過程需要很長時間，一般在發(fā)生關節(jié)強直之前，患者的下頜骨早已發(fā)育完善，不會因此導致小頜畸形。關節(jié)強直引起的小頜畸形多在15歲之前發(fā)生，常見于骨折、外傷、炎癥等導致的關節(jié)強直。造成口腔頜面部畸形，有的關節(jié)強直繼發(fā)小頜畸形或下頜后縮畸形，可引起阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS），若出現(xiàn)OSAHS則有嚴重打鼾、睡眠呼吸暫?；虮餁獾缺憩F(xiàn)，長期以往會引發(fā)疲乏、白晝嗜睡、頭痛、高碳酸血癥等，還可導致機體各系統(tǒng)異常：消化系統(tǒng)紊亂、腎功能障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化并且繼發(fā)心血管系統(tǒng)疾病等。因此，該病不應被忽視。??顳下頜關節(jié)紊亂病有無其他伴隨癥狀？??TMD除其本身特有的臨床表現(xiàn)外還常伴隨有其他癥狀，如耳癥：耳悶、耳鳴、聽力下降；眼癥：眼痛、視力模糊、復視等；有些還伴有吞咽困難、言語困難、慢性全身疲勞等。但耳科和眼科檢查無明顯異常。??診斷顳下頜關節(jié)紊亂病需做什么相關檢查？??一般根據(jù)病史及上述癥狀，診斷TMD并無困難。常用的輔助檢查方法有：1.X線片；2.關節(jié)造影；3.CT或MRI；4.關節(jié)內(nèi)鏡（可發(fā)現(xiàn)疾病的早期改變，但關節(jié)內(nèi)鏡為有創(chuàng)檢查，較少用于單純性診斷，多與治療結合使用）。??如果顳下頜關節(jié)活動出現(xiàn)異常，除了懷疑TMJ外，還有可能是哪些疾??？??由于許多其他疾病也常常出現(xiàn)上述癥狀，因此還需提防以下疾病的可能，請及時去正規(guī)醫(yī)院就診：（1）腫瘤；（2）顳下頜關節(jié)急性化膿性關節(jié)炎；（3）類風濕性關節(jié)炎累及顳下頜關節(jié)；（4）創(chuàng)傷性關節(jié)炎（5）耳源性疾??；（6）頸椎病（7）莖突過長癥；（8）癔癥性牙關緊閉；（9）破傷風牙關緊閉等。??顳下頜關節(jié)紊亂病的治療手段有哪些？??TMD至今沒有特效的快速療法，其相關治療方法有很多，例如各種藥物治療，各種物理治療，各種牙合治療，各種注射治療，關節(jié)內(nèi)鏡外科治療，正畸治療（牙齒矯正），修復治療，肌肉訓練治療，心理療法以及開放性手術治療等。原則是以保守治療為主，采用對癥治療和消除、減弱致病因素相結合的綜合治療。治療順序一般為可逆性保守治療→不可逆性保守治療→關節(jié)內(nèi)鏡外科治療→開放性手術治療。??常見的顳下頜關節(jié)紊亂病分型治療方法？??目前我國將TMD分為4類若干型，常見的有：咀嚼肌紊亂疾病類：（1）翼外肌功能亢進（彈響及開口過大）：調(diào)整肌肉功能為主，普魯卡因做翼外肌封閉。（2）翼外肌痙攣（疼痛及開口受限）：解除肌肉痙攣為主，理療、封閉、按摩等。關節(jié)結構紊亂疾病類：（1）可復性關節(jié)盤移位（開閉口彈響）：進行關節(jié)保護，避免進食硬物，局部濕熱敷，口戴復位牙合板（類似于夜磨牙患者夜間上頜或下頜牙齒佩戴的磨牙牙合墊）。（2）不可復性關節(jié)盤移位（關節(jié)彈響→絞鎖→開口受限→下頜偏斜、疼痛）：手法復位、關節(jié)鏡外科手術或開放性手術治療。炎性疾病類（非細菌性炎癥）：口服非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥（例雙氯芬酸鈉）輔以理療、關節(jié)封閉、關節(jié)腔沖洗等。骨關節(jié)病類：①關節(jié)盤穿孔、破裂：保守為主，反復發(fā)作可行手術修補或摘除。②髁突關節(jié)骨質(zhì)退行性變（開閉口連續(xù)摩擦音）：保守為主，反復發(fā)作可行手術摘除髁突。??顳下頜關節(jié)紊亂病能否治愈？??TMD的發(fā)展一般有三個階段：功能紊亂、結構紊亂以及關節(jié)器質(zhì)性破壞，分別提示疾病的早、中、后期。早期的功能紊亂有自限和自愈性，治療后可痊愈。中期的結構紊亂經(jīng)過適當?shù)闹委熆苫謴椭敛∽冊缙谏踔寥?。病變后期出現(xiàn)關節(jié)器質(zhì)性破壞治療無法痊愈，只能減少疼痛及恢復正常生活。??什么是顳下頜關節(jié)紊亂病的多學科綜合治療模式？??TMD是一類擁有相同或相似發(fā)病因素及臨床癥狀的疾病總稱，致病因素又有若干，因此其治療也應是多學科共同努力的。目前，TMD的多學科綜合治療所涉及的學科有口腔修復科、口腔正畸科、口腔頜面外科（正頜外科）、心理精神科、疼痛科以及康復醫(yī)學科（理療、徒手等）。??顳下頜關節(jié)紊亂病的手術治療時機把握？??首先應該明確并非所有的TMD患者都需要手術治療，也并非所有的TMD發(fā)展到后期都需要手術治療，對于TMD患者的手術應該嚴格掌握適應證。一般認為在合理應用保守治療半年以上無效且有嚴重功能障礙的關節(jié)結構紊亂類或骨關節(jié)類疾病者可采用關節(jié)內(nèi)鏡外科或開放性手術治療，包括有臨床癥狀極為嚴重的不可復性關節(jié)盤前移位患者；關節(jié)盤穿孔、破碎有嚴重疼痛并張口受限的患者；髁突關節(jié)骨質(zhì)退行性變經(jīng)保守治療后仍反復發(fā)作的患者。??顳下頜關節(jié)紊亂病常規(guī)手術簡介。??（1）顳下頜關節(jié)鏡手術：可在局部麻醉下完成，根據(jù)情況選擇1~3個切口，每個切口2~3mm，常選用耳屏前的關節(jié)外側(cè)方。可以進行關節(jié)腔內(nèi)粘連組織松解、關節(jié)腔灌洗、關節(jié)盤后區(qū)或滑膜凝灼、牽引縫合、關節(jié)囊內(nèi)清掃修整術以及關節(jié)盤后區(qū)硬化術。（2）髁狀突切除或關節(jié)盤摘除術：根據(jù)情況選擇局部麻醉或全身麻醉，一般選用耳前切口暴露關節(jié)。術中可以根據(jù)病情選擇僅對髁突或關節(jié)形態(tài)進行修整即可。若病情需要可將髁狀突切除或摘除關節(jié)盤，后用生物材料進行修復。??顳下頜關節(jié)紊亂病手術可能有哪些并發(fā)癥？??TMD關節(jié)內(nèi)鏡外科手術可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：外耳道穿孔、關節(jié)內(nèi)結構損傷、顱底穿孔、手術器械折斷、囊外出血等。TMD開放性手術可能出現(xiàn)的副作用：顳面部皮膚瘢痕、耳顳神經(jīng)損傷、面神經(jīng)損傷等。??顳下頜關節(jié)紊亂病手術治療后有哪些注意事項？??TMD關節(jié)內(nèi)鏡外科手術后局部需要加壓包扎，術后3天起即開始張口訓練直至術后2個月，還應配合理療及牙合墊治療（在上頜或下頜的全部牙體上佩戴具有一定厚度的高分子材料，其可機械性地隔離上、下牙齒直接接觸，重新分配咬合力，有韌性及彈性可以緩沖咀嚼碰撞壓力，阻斷咀嚼肌受刺激后的反射弧機制，降低肌張力，緩解顳下頜關節(jié)壓力）。開放性手術后局部也需加壓包扎，應進流質(zhì)飲食并限制下頜運動1~2周。術后1~2周開始張口訓練、理療，術后3~6個月可進行調(diào)牙合（通過對牙冠進行少量的磨除以去除咬合早接觸及咬合干擾點達到改善咬合的目的，使咀嚼系統(tǒng)各部分關系協(xié)調(diào)、正常，一般磨除的牙體組織在1-2mm以內(nèi)。）。??顳下頜關節(jié)紊亂病有無預防措施？??TMD的預防措施包括積極治療已有或潛在的牙科疾病，重視口腔衛(wèi)生保健，注意關節(jié)區(qū)保暖，調(diào)整個人心理狀態(tài)，保證舒適適時的睡眠，避免進食過硬食物及頜面部創(chuàng)傷，改正不良姿勢（手支撐下頜：例如托腮、將下頜支于桌面等）。2022年03月29日574
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張清彬主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院 顳下頜關節(jié)科 曹威張清彬廣州醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院顳下頜關節(jié)科一、?什么是TMD？顳下頜關節(jié)紊亂病（temporomandibularjointdisorder，TMD）是顳下頜關節(jié)（圖1）最常見的疾患之一，主要癥狀有耳前疼痛、彈響與雜音、張閉口異?；驈埧谑芟蓿送饣颊咄€伴有頭痛、耳部癥狀（耳鳴）、精神焦慮、睡眠欠佳等。近年來，TMD患者日益年輕化，多見于青年女性，以20~30歲患病率最高。TMD分為功能紊亂病、結構紊亂病、炎性疾病和骨關節(jié)病四大類。臨床上最常見的疾病類型往往與顳下頜關節(jié)盤移位相關，也就是上述的結構紊亂。圖1人顳下頜關節(jié)示意圖二、TMD如何治療？TMD的診療方法多樣，包括預防保健、心理治療、物理治療、藥物治療、咬合板治療、注射治療、外科治療等。廣州醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院顳下頜關節(jié)科張清彬醫(yī)生團隊經(jīng)過8年不斷探索，總結近5萬例TMD患者的臨床診療經(jīng)驗，提出了TMD“六化三型”廣醫(yī)特色治療模式（圖2），即“序列化、微創(chuàng)化、數(shù)字化、舒適化、人文化、整合化”治療原則與“無創(chuàng)型治療、微創(chuàng)型治療、創(chuàng)傷型治療”治療梯度。本團隊在“六化三型”的特色診療模式的基礎上，進一步凝練出“盤???骨肌心”（MOODE）五維同治理念，即從關節(jié)盤（Disc）、???（Occlusion）、骨組織（Osseoustissue）、肌肉（Muscle）以及心理（Emotion）這五個維度上，全方位立體式對TMD進行規(guī)范診療，為TMD臨床診療提供更加系統(tǒng)化、全面化以及多維度化的新思路。圖2?TMD“六化三型”廣醫(yī)特色治療模式三、為什么選擇TMD的透明質(zhì)酸注射治療？綜上所述，顳下頜關節(jié)紊亂病的診療方法較多，不同的患者采用“個體化”的診療方法，在這里我們專門來談一下“顳下頜關節(jié)腔的透明質(zhì)酸鈉注射治療”。顳下頜關節(jié)內(nèi)滑膜液的改變與TMD的發(fā)生發(fā)展相關。透明質(zhì)酸（(hyaluronicacid，HA）作為關節(jié)內(nèi)滑膜液的重要成分之一，在TMD治療中有著不可或缺的作用。HA是一種高分子聚糖，它是關節(jié)液的主要成分之一，當顳下頜關節(jié)盤移位之后，關節(jié)滑液里的HA濃度會明顯減小，導致滑液不能發(fā)揮其正常的生理功能。關節(jié)腔內(nèi)注射HA凝膠可補充關節(jié)內(nèi)滑膜液中HA的含量，還可促進滑膜細胞合成HA，降低關節(jié)內(nèi)炎性因子水平，清除自由基，緩解關節(jié)疼痛，修復損傷的軟骨及滑膜，甚至修復破壞的骨組織和軟骨組織。HA注射（圖3）被廣泛用于TMJ、膝關節(jié)、肩關節(jié)等臨床治療，具有微創(chuàng)，治療效果好，可重復注射等優(yōu)點。四、注射方法?????采用如下圖的體位，患者側(cè)臥頭轉(zhuǎn)對側(cè)，張大口，抽有4ml2%利多卡因的注射器前上方向進針，進入關節(jié)上腔，回抽見氣泡，反復抽吸，換HA，注射1.2ml左右，根據(jù)注射壓力不同而調(diào)整，因為人之間的關節(jié)上腔大小各異。一般一個療程注射3到4次，前三次間隔2周，第四次間隔4周。根據(jù)我科病人的隨訪，三年的總體有效率可達75%左右。圖3?HA注射1.?注射前使用5mL利多卡因沖洗關節(jié)腔2.?向關節(jié)腔注入0.8-1.2mLHA3.?注射后手法復位關節(jié)盤五、注射治療前后注意事項1．避免空腹注射，注射前保持舒適體位，緩解緊張情緒；2.注射后可能會出現(xiàn)后牙暫時不能咬合、關節(jié)區(qū)域輕度脹痛不適等，避免緊咬牙及大張口，可局部熱敷理療或口服止痛藥物；3.如果發(fā)現(xiàn)任何其他不適，應盡快與我科聯(lián)系。如您有顳下頜關節(jié)疾患等相關問題，歡迎前來我院顳下頜關節(jié)科就診咨詢。1.電話咨詢：廣州醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院荔灣院區(qū)顳下頜關節(jié)科：020-88501861廣州醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院越秀院區(qū)顳下頜關節(jié)科：020-811925532.微信公眾號關注“廣州醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院”，選擇荔灣院區(qū)/越秀院區(qū)顳下頜關節(jié)科，即可方便快捷掛號就診。2022年03月19日1972
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熊鑫醫(yī)師 華西口腔醫(yī)院 正畸科 本文改編自【UpToDate】的【患者教育：顳下頜關節(jié)疾?。ɑA篇）】，“UpToDate臨床顧問”是基于循證醫(yī)學的數(shù)字化臨床決策支持工具，可以幫助醫(yī)生和患者獲得權威、準確、實用、最新的臨床醫(yī)療信息。在【UpToDate】的基礎上，熊醫(yī)生進行了一些補充，使之更加全面和易懂。什么是顳下頜關節(jié)疾??？顳下頜關節(jié)(簡稱TMJ)疾病是指顳下頜關節(jié)及其周圍肌肉的問題。顳下頜關節(jié)位于耳前方下頜骨與頭部的連接處，將手指放在面頰上緊靠耳前的位置并做張口和閉口動作即可感覺到該關節(jié)?！D下頜關節(jié)的位置↑醫(yī)生往往將顳下頜關節(jié)疾病簡稱為TMD（顳下頜關節(jié)紊亂病）。TMD可由許多問題引起，包括關節(jié)炎，但有時會由多種因素共同引起，包括壓力、緊咬牙齒、磨牙和其他可拉緊關節(jié)及其周圍肌肉的情況。一些TMJ病患者還存在焦慮、抑郁或總體痛覺增強。有何癥狀？關節(jié)病的主要癥狀為單側(cè)面部疼痛(耳部附近)，有時也會出現(xiàn)耳部、頜部或頸后部疼痛，部分患者還伴有頭痛。關節(jié)病的疼痛通常恒定不變，但可能反復發(fā)作，一般在頜部運動時加重（比如咀嚼或者大張口時）?；颊咴趶埧诤烷]口時可能聽見關節(jié)中有咔噠聲或彈響聲或滋滋聲，或者感到關節(jié)中嘎吱作響。我應就診嗎？1）如果面部或頜部疼痛造成困擾且不消退2）如果有關節(jié)的雜音，并且有張閉口絞索，影響到咀嚼說話等患者的日常功能3）張口受限，即嘴巴張開無法豎著放入三個手指（無名指、中指、食指），或開口正常，但是大張口有明顯的疼痛。出現(xiàn)以上任意一種情況，則應就診。如果自己把握不清楚，可以先行就診，由醫(yī)生判斷是否有必要進行治療。我可能需要接受哪些檢查？按照2014年DC/TMD診斷標準，針對疼痛性關節(jié)疾病，醫(yī)護人員通過了解癥狀和進行體格檢查應該就能做出判斷。針對關節(jié)結構相關的疾?。ň褪顷P節(jié)盤移位和關節(jié)骨質(zhì)有問題），需要進行影像檢查。通過X線片或者CBCT可以判斷關節(jié)骨質(zhì)，磁共振可以判斷關節(jié)盤的位置和關節(jié)腔積液狀況。如何治療？目前，關節(jié)病的治療目標主要為緩解疼痛和改善下頜功能。沒有哪種治療對每位患者都有效。大多數(shù)時候，藥物和簡單的生活方式改變就有幫助，很多患者甚至無需治療即可逐漸改善，因此耐心很重要。醫(yī)護人員將幫助您找到適合的治療組合，可能會將您轉(zhuǎn)給專門診治關節(jié)病的牙科醫(yī)生。治療選擇包括：●宣教和自我護理–這包括遵循有關如何避免關節(jié)疼痛誘發(fā)因素的醫(yī)生指導，還涉及學習不同的方法來幫助緩解和管理壓力。由理療師(康復科醫(yī)生)或自行實施簡單的頜部鍛煉后，一些患者的病情也可能獲得改善?！窬徑馓弁春头潘杉∪獾乃幬铷C現(xiàn)有數(shù)種藥物可用于治療關節(jié)病，包括非甾體類抗炎藥(簡稱NSAID)、肌肉松弛藥和某些治療抑郁的藥物。某些治療抑郁的藥物在沒有抑郁的人群中也可緩解疼痛。醫(yī)生將確定哪種藥物或藥物組合最適合您?！裱b置–即“咬合板”或“牙合夾板”，需放置于口中，可防止夜間磨牙。它們由堅硬或柔軟的塑料制成，可根據(jù)您的牙列情況專門定制?！Ш习濉鲜鲋委煙o效時，醫(yī)生可能會建議您到其他專科就診，比如口腔外科，外科醫(yī)生可能會通過注射藥物來治療疼痛。偶有患者需要手術治療關節(jié)病。關節(jié)病能治好嗎？會復發(fā)嗎？如同感冒一樣，關節(jié)病是可以治好的。通過一系列的治療，關節(jié)病的癥狀可以被控制下來，使患者的生活質(zhì)量不受影響，便認為是“治好”。得過1次感冒好了之后，還有可能再次感冒，關節(jié)病治療之后癥狀也有可能復發(fā)，屆時對癥治療即可。2022年03月16日907
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仝林主管康復師 醫(yī)生集團-廣東 康復科 休息位，指息止頜位，除吞咽、咀嚼、說話以外的時間，下頜所處的位置，肌肉都應該是放松的狀態(tài)。具體操作：1、上下門牙先對刃，然后微微分開2-3mm，后縮2mm，讓牙齒不咬在一起。2、嘴唇微微閉上，嘴唇會自動被黏住。3，咽一下口水，然后放松舌頭，它會像吸飽水的海綿一樣膨脹開，就像吸盤一樣吸附上顎（不是用力抵上鄂），維持上下頜的距離。舌尖的位置因人而異，可以放在牙齒后面?？s脖子至微微出現(xiàn)雙下巴，臉部肌肉放松，用鼻子呼吸。要借助表面皮膚的張力、嘴唇唾液的粘力、咽口水制造的口腔負壓、舌頭的吸附力等，替代咀嚼肌的發(fā)力，維持下頜的懸吊狀態(tài)與位置。做休息位時，一定要先做到“休息”，再做到“位置”。如果是用力維持“位”而放棄了“休息”，那就是本末倒置了。習慣的養(yǎng)成需要1個月，所以別著急，慢慢來。顳下頜關節(jié)紊亂還與體態(tài)也有著莫大的關系。多數(shù)患者都有口呼吸、頭前伸、圓肩駝背，腰椎前突，骨盆前傾，甚至到足底的扁平足，需要從整體的角度治療這個疾病。2022年02月26日12561
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李家存主治醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學口腔醫(yī)院 醫(yī)療康復科 顳下頜關節(jié)紊亂?。═emporo-mandibular Disorders，TMD），主要表現(xiàn)為關節(jié)區(qū)疼痛、彈響及張口受限，嚴重妨礙咀嚼、進食、言語等一系列復雜、頻繁的生理活動。其發(fā)病特點以“高發(fā)病率”和“難治性”被世界衛(wèi)生組織（WHO）列為第四位影響人類健康的口腔科流行病，好發(fā)于青、中年，女性多于男性，發(fā)病率達30%左右。 祖國醫(yī)學將TMD 稱為“頰車骱痛”、“頜痛”、“頰腫”等，依照其臨床癥狀屬于中醫(yī)“痹證”范圍，《諸病源候論》中有對痹癥病因病機總結為“風、寒、濕三氣合而成痹”，所以中醫(yī)學認為TMD主要由風、寒、濕邪侵襲或由外傷、不恰當?shù)膭幼鲹p傷面頰部，導致氣血運行不順、經(jīng)脈痹阻不通，“不通則痛”，引起筋脈拘急疼痛，關節(jié)不利；或是氣血虧虛、肝腎不足，使筋骨肌肉失養(yǎng)，故“不榮則痛”，關節(jié)失利。2022年02月24日1412
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袁開放主治醫(yī)師 惠州市第三人民醫(yī)院 口腔科 隨著社會發(fā)展，生活工作節(jié)奏越來越快，越來越多的人們出現(xiàn)耳前區(qū)即顳下頜關節(jié)區(qū)局部酸脹或疼痛、關節(jié)彈響和下頜運動障礙。疼痛部位可在關節(jié)區(qū)或關節(jié)周圍；并可伴有輕重不等的壓痛。關節(jié)酸脹或疼痛尤以咀嚼及張口時明顯。彈響在張口活動時出現(xiàn)。響聲可發(fā)生在下頜運動的不同階段，可為清脆的單響聲或碎裂的連響聲。常見的運動阻礙為張口受限，張口時下頜偏斜，下頜左右側(cè)運動受限等。此外，還可伴有顳部疼痛、頭暈 、耳鳴等癥狀。這其實是患上了顳下頜關節(jié)紊亂病Tem-poromandibular Disorder(TMD)。 顳下頜關節(jié)紊亂病是口腔科的常見病、多發(fā)病，是長期困擾TMD患者甚至口腔醫(yī)師的疾病。分析其原因是由于顳下頜關節(jié)（TMJ)不僅結構功能復雜，還是全身唯一的聯(lián)動關節(jié)，而且與牙體、牙列、咬合、牙周、肌肉、骨骼、關節(jié)、中樞神經(jīng)、精神、心理，口頜功能密切相關；TMD多為多因素發(fā)病，病因不確定，不同的理論機制研究認為與咬合，微小創(chuàng)傷、外傷、解剖生理結構改變、免疫、激素變化、老化、退行性變等因素相關，與精神心理也存在密切關系。 當局部酸脹或疼痛、關節(jié)彈響和下頜運動障礙等癥狀出現(xiàn)時，我們該怎么做可以使癥狀得到緩解呢？ 1.按摩疼痛的肌肉用示指、中指、環(huán)指以比引起疼痛略大的壓力在皮膚上畫圈。當按摩咬肌時，將拇指置于口內(nèi)以提供對抗力，在用右手按摩左側(cè)咬肌或左手按摩右側(cè)咬肌時效果較好。 2.在疼痛區(qū)域使用熱敷、冰敷或熱敷與冰敷相結合處理a.每天使用熱毛巾或熱水袋熱敷2次-4次，每次20分鐘。 b.每天熱敷與冰敷2次-4次。在疼痛區(qū)域使用熱毛巾或熱水袋熱敷大約5分鐘（若疼痛加重則減少時間），隨后使用包裹冰塊的毛巾進行冰敷。 c.使用包裹冰塊的毛巾進行冰敷直到首次感到些許麻木，隨后去除冰塊。（這一過程約需10分鐘）。 3.盡量吃較軟的食物比如燉菜、水果罐頭、湯、雞蛋、燕麥片、酸奶等。避免嚼口香糖或食用較硬食物（如生胡蘿卜、堅果等）或耐嚼的食物（如牛排、硬面包圈等），同時還需要用兩側(cè)咀嚼食物。 4.避免攝入咖啡因咖啡因會引起肌肉收縮和緊張?？Х纫蚧蚩Х纫驑铀幬锎嬖谟诳Х?、茶、大部分蘇打水及巧克力中。 5.保持牙齒放松除了吞咽和咀嚼食物時牙齒有輕度接觸外其他時候您的牙齒不應有接觸。密切關注您是否有緊咬牙或磨牙習慣。人們經(jīng)常在發(fā)怒、開車、使用電腦、集中精力時緊咬牙。學會保持咀嚼肌松弛，牙齒分開，舌頭放松輕輕置于上頜前牙后面上腭部，上下頜牙齒保持有2-3mm的距離。 6.避免不良習慣避免不良習慣帶給咀嚼肌或關節(jié)不必要的負擔。這些習慣包括，但不限于叩齒、將下頜置于手上、咬頰、咬唇、咬指甲、咬手皮或其他放入您口中的東西、用舌頭抵牙齒或?qū)⑾骂M保持在不舒服或有張力的位置。 7.保持頭頸肩部的正確姿勢確保在辦公或使用電腦時保持良好的姿勢，避免不良姿勢習慣，比如用肩膀夾著電話。 8.良好的睡眠姿勢避免拉伸頸部或下頜的姿勢，比如趴著睡覺。若您側(cè)臥睡，請保持頸部和下頜成一直線。 9.規(guī)定時間放松并緩解下頜及頸部的張力。確保一天有一次或兩次放松并緩解下頜及頸部的張力。通常會從簡單的放松方法中受益，比如坐在安靜的房間中聽著舒緩的音樂，洗個熱水澡，緩慢的深呼吸。一旦您學會了如何放松下頜及頸部的張力，當張力出現(xiàn)時，及時釋放。 10.禁止大張口比如打哈欠、大叫或長時間的口腔操作。 11.杜絕熬夜并加強體育鍛煉 熬夜時機體免疫力會下降，是TMD的常見誘發(fā)因素，應盡力避免。同時應積極加強體育鍛煉，增強免疫力。 目前尚無TMD的治愈方法，您需要終生遵從這些指導方法。您的口腔醫(yī)生可能建議您在這些方法之外配合止痛、肌松藥物或接受其他治療。沒有單獨一種療法對于TMD完全有效，部分病人接受治療后無癥狀緩解（10%~20%的病人接受咬合治療后無緩解）。基于您的癥狀以及致病因素，建議采用個體化的治療方案并可根據(jù)癥狀反應及時進行修改。2021年12月02日2009
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