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孟慶功主任醫(yī)師 武漢大學(xué)口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病與耳鳴的關(guān)系 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibular joint disorder)主要臨床表現(xiàn)為顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)及咀嚼肌肌痛,下頜運(yùn)動(dòng)異?;蚬δ苷系K以及關(guān)節(jié)彈響。各種常見(jiàn)耳癥,包括耳鳴、耳痛、聽(tīng)力損失、耳部不適及眩暈等,是耳鼻喉科的高發(fā)病癥,這些癥狀可能單獨(dú)出現(xiàn),也可能同時(shí)發(fā)生。近年來(lái)一些研究表明顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病癥狀與耳癥在患者人群分布上存在相關(guān)。 流行病學(xué)研究顯示,在關(guān)節(jié)病患者中耳鳴、耳痛、聽(tīng)力損失、耳部不適及眩暈等耳癥的發(fā)生率較未患關(guān)節(jié)病人群高,在關(guān)節(jié)病患者中的耳癥發(fā)生率分別為未患關(guān)節(jié)病人群的2.1~4.0倍。同時(shí),在患耳部癥狀人群中關(guān)節(jié)病發(fā)生率為未患耳癥人群的1.7倍。 雖然耳癥與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病癥狀的密切相關(guān),但由于這兩種疾病分屬于不同的醫(yī)療專業(yè),對(duì)于絕大多數(shù)耳鼻喉科及口腔科醫(yī)生而言難以觀察到耳癥與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病間的關(guān)聯(lián),常造成此類患者難以得到有效治療。口腔科醫(yī)生認(rèn)為耳鳴是耳鼻喉科的診療范圍,耳鼻喉科認(rèn)為耳部沒(méi)有器質(zhì)性病變,歸于幻聽(tīng)或心理疾病的幻想。耳癥與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病關(guān)系的相關(guān)文章很少,國(guó)內(nèi)外只能檢索這幾篇文章。 臨床上仍有一些研究者在探索通過(guò)對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病合并耳部癥狀的患者進(jìn)行顳下頜關(guān)節(jié)治療,而達(dá)到關(guān)節(jié)病癥狀及耳部癥狀的同時(shí)好轉(zhuǎn)或消失。例如一個(gè)耳科的研究:耳鳴是耳科常見(jiàn)癥狀之一,臨床上常常會(huì)遇到一些耳鳴病例,無(wú)明顯誘發(fā)因素,給予“改善微循環(huán)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、激素、針灸、心理疏導(dǎo)、抗焦慮、耳鳴掩蔽等”治療無(wú)明顯療效,這些病例常常被耳鼻咽喉科醫(yī)師當(dāng)成“不明原因的難治性耳鳴”,但按顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病治療耳鳴緩解效果明顯。包括:顳下頜關(guān)節(jié)理療,鍛煉、生物反饋,糖皮質(zhì)激素顳下頜關(guān)節(jié)封閉,玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射,頜墊應(yīng)用,糾正偏側(cè)齒咀嚼習(xí)慣等。 但這個(gè)研究的不足是樣本不多,5年68例。文中耳鳴治療有效率較高,可能與以下因素有關(guān):一是本文病例發(fā)病時(shí)間較短,屬于急性期或亞急性期病例,治愈概率較大;二是多數(shù)病例屬于肌肉紊亂疾病組,關(guān)節(jié)本身未發(fā)生器質(zhì)性病變比較好治療。 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病引起耳鳴產(chǎn)生機(jī)理: 1.解剖結(jié)構(gòu)相鄰:顳下頜關(guān)節(jié)凹的后部為顳骨鼓板,此處與外耳道、中耳緊密相連,炎癥感染可以在外耳道、中耳、顳下頜關(guān)節(jié)之間傳播。解剖上的毗鄰也可使顳下頜關(guān)節(jié)的機(jī)械能傳遞至中耳。 2.咀嚼肌過(guò)度痙攣:哺乳動(dòng)物的胚胎時(shí)期,原始下頜關(guān)節(jié)退化,關(guān)節(jié)骨變?yōu)橹卸腻N骨,方骨變?yōu)檎韫?,?gòu)成錘砧關(guān)節(jié),參與聽(tīng)骨鏈的構(gòu)成。在種系發(fā)生上,鼓膜張肌、腭帆張肌等及聽(tīng)骨都屬于咀嚼器。三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支支配咀嚼肌的同時(shí),也支配鼓膜張肌及腭帆張肌。當(dāng)咀嚼肌功能過(guò)度時(shí),可反射性地引起鼓膜張肌及腭帆張肌的痙攣,使聽(tīng)骨鏈張力失衡,增加傳音結(jié)構(gòu)的阻抗,引發(fā)耳鳴及聽(tīng)力異常。但這一變化并不導(dǎo)致中耳任何功能障礙。 3.咽鼓管功能障礙:顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病后牙缺失、髁突移位可造成咽鼓管堵塞而出現(xiàn)聽(tīng)力下降、耳鳴及耳脹滿感。當(dāng)咀嚼肌功能過(guò)度時(shí),如翼內(nèi)肌提肌纖維異常等,可反射性地引起腭帆張肌的痙攣,使其張力過(guò)高,造成咽鼓管開(kāi)放異常,引發(fā)耳部不適。 4.Pinto韌帶:盤錘韌帶指連結(jié)中耳錘骨及顳下頜關(guān)節(jié)囊的后內(nèi)部以及關(guān)節(jié)盤,該韌帶有牽引關(guān)節(jié)盤向后上方移動(dòng)的作用。盤錘韌帶的內(nèi)側(cè)與咽鼓管外側(cè)也有緊密相連。盤錘韌帶的存在可使顳下頜關(guān)節(jié)的機(jī)械能傳遞至中耳。當(dāng)髁突與關(guān)節(jié)盤關(guān)系發(fā)生移位時(shí),可能震動(dòng)此韌帶,使錘骨受到牽拉,鼓膜內(nèi)陷,其緊張度增加,也可能引起咽鼓管運(yùn)動(dòng)障礙,從而出現(xiàn)耳癥。 臨床上個(gè)別病人訴開(kāi)閉口時(shí)耳朵里有水聲,可能是咽鼓管運(yùn)動(dòng)障礙,鼓室內(nèi)有液體有關(guān)。如圖 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病導(dǎo)致耳痛的機(jī)理:外耳道皮膚、鼓膜外側(cè)面及顳下頜關(guān)節(jié)均有三叉神經(jīng)下頜支分布。關(guān)節(jié)病產(chǎn)生的疼痛信號(hào)可能沿三叉神經(jīng)的分支傳遞到外耳道及鼓膜導(dǎo)致耳痛產(chǎn)生。因此治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病,解除其產(chǎn)生疼痛的因素,進(jìn)而能達(dá)到治療耳痛的目的。 舌體的味覺(jué)感受和中耳都受舌咽神經(jīng)和面神經(jīng)支配,所以吃很辣的東西,鼓膜會(huì)充血,耳朵會(huì)疼痛,因此中耳炎不能吃辣的。 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病導(dǎo)致耳悶的機(jī)制:1.顳下頜關(guān)節(jié)與外耳道相鄰,其關(guān)節(jié)病導(dǎo)致支配外耳道皮膚感受壓力的神經(jīng)末梢異常,進(jìn)而導(dǎo)致耳悶。2.當(dāng)咀嚼肌功能過(guò)度時(shí),如翼內(nèi)肌肌纖維異常等,可反射性地引起腭帆張肌的痙攣,造成咽鼓管堵塞,引發(fā)耳悶。3.髁突與關(guān)節(jié)盤關(guān)系發(fā)生移位牽拉盤錘韌帶,使錘骨受到牽拉,鼓膜內(nèi)陷,也可能引起咽鼓管運(yùn)動(dòng)障礙,從而出現(xiàn)耳悶。 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病引起眩暈的原理:1.三叉神經(jīng)過(guò)度刺激會(huì)擾亂上丘調(diào)節(jié)頭與眼的位置,導(dǎo)致出現(xiàn)眩暈。2.顳下頜關(guān)節(jié)組織引起的疼痛刺激在顳區(qū)產(chǎn)生動(dòng)脈收縮并減少內(nèi)耳前庭區(qū)的血液供應(yīng)產(chǎn)生眩暈感。 綜上所述,顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病耳癥多數(shù)為非器質(zhì)性的,不存在中耳器質(zhì)性病變,聽(tīng)力學(xué)檢測(cè)無(wú)明顯異常的,積極治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病可以緩解耳鳴、耳痛、聽(tīng)力損失、耳部不適及眩暈等耳癥。 參考文獻(xiàn): 龐慧琪 車曉霞 北京地區(qū)女性顳下頜關(guān)節(jié)病癥狀及耳癥問(wèn)卷調(diào)查《北京口腔醫(yī)學(xué)》 2020年第6期332-336 龐慧琪 車曉霞 女性耳癥伴顳下頜關(guān)節(jié)病癥狀相關(guān)因素分析《重慶醫(yī)學(xué)》2021年第10期1705-1707,1711 彭勇新 翟所強(qiáng) 同時(shí)伴有顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病及感音神經(jīng)性聾耳悶病例分析 《中華耳科學(xué)雜志》 2018年第4期553-556 彭勇新 以耳痛為主要臨床表現(xiàn)的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病病例分析研究 《中華耳科學(xué)雜志》 2018年第5期688-692 彭勇新 翟所強(qiáng) 不明原因耳鳴與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的關(guān)系探討 《中華耳科學(xué)雜志》2018年第4期538-542 林艷豐 張韶冰 顳下頜關(guān)節(jié)綜合征的耳癥研究近況 《聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志》1996年第1期51-522021年11月24日
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孟慶功主任醫(yī)師 武漢大學(xué)口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病與磨牙癥的關(guān)系 磨牙癥(tooth grind)和顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibular disorders,TMD)都是口腔臨床的常見(jiàn)病。 磨牙癥是人在非自主控制狀態(tài)下發(fā)生緊咬牙或磨牙,表現(xiàn)為白天緊咬牙,或夜間磨牙,而且有時(shí)伴有刺耳的磨牙聲音。磨牙癥的可能具體病因是,精神壓力大、牙齒咬合紊亂、顳下頜關(guān)節(jié)疾病、或遺傳等因素。 TMD是一類疾病的總稱,包括咀嚼肌、顳下領(lǐng)關(guān)節(jié)及其相關(guān)結(jié)構(gòu)的疾病。常表現(xiàn)顳下頜疼痛、開(kāi)口受限、關(guān)節(jié)彈響、面部畸形等癥狀。 緊咬牙表現(xiàn)為舌緣的齒痕明顯。 1.磨牙癥與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病正相關(guān) 磨牙癥患者TMD的患病率往往比正常人群高。磨牙癥患者TMD患病率為62.5%,明顯高于非磨牙癥人群,磨牙癥患者更容易出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)壓痛,女性磨牙癥患者咀嚼肌壓痛也比非磨牙癥患者明顯。 緊咬牙表現(xiàn)為頰黏膜的咬合線明顯,帶有齒痕。 2.磨牙癥引起顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的機(jī)制 A解剖結(jié)構(gòu)壓力增加:正常咀嚼時(shí)的咬合力為98-196N,而磨牙癥產(chǎn)生的咬合力可高達(dá)980N。持續(xù)性緊咬牙對(duì)關(guān)節(jié)表面施加異常咬合力,導(dǎo)致關(guān)節(jié)盤穿孔,關(guān)節(jié)盤移位。使關(guān)節(jié)盤和髁突摩擦增加,導(dǎo)致退行性改變。 B咀嚼肌活性增高:長(zhǎng)期的夜間磨牙行為,逐漸造成咀嚼肌的緊張活性增高,當(dāng)磨牙癥的強(qiáng)度超過(guò)了肌肉骨骼結(jié)構(gòu)的承受能力,則引起頜面部慢性疼痛和下頜運(yùn)動(dòng)受限。 C咀嚼肌疼痛敏感性增加:長(zhǎng)期磨牙和緊咬牙使咀嚼肌傷害性感受器致敏,明顯降低咀嚼肌的疼痛域值,疼痛敏感性增加,從而對(duì)傷害性和非傷害性刺激均產(chǎn)生疼痛。 緊咬牙及磨牙表現(xiàn)為牙齒異常磨耗明顯,尤其是磨牙的牙尖,變平消失,牙本質(zhì)暴露。 3.顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病引起磨牙癥的機(jī)制:A咀嚼肌疼痛引起咀嚼肌收縮,導(dǎo)致緊咬牙。 B口腔治療后疼痛引起咀嚼肌收縮,導(dǎo)致緊咬牙。 C術(shù)后及正畸移動(dòng)牙齒,存在移過(guò)性咬合紊亂,導(dǎo)致磨牙癥。 D TMD嚴(yán)重的髁突破壞可以引起下頜后縮,導(dǎo)致阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea,OSA)。同時(shí),OSA也是磨牙癥發(fā)生的最大危險(xiǎn)因素之一。OSA通氣導(dǎo)致磨牙癥等口鼻運(yùn)動(dòng);通過(guò)咀嚼肌的收縮前伸下頜,增加氣流量,緩解呼吸障礙,咀嚼肌的收縮同時(shí)導(dǎo)致磨牙。 緊咬也會(huì)造成牙局部表面磨耗樣的磨損:當(dāng)牙緊咬至最大牙尖交錯(cuò)位時(shí),再發(fā)生某牙尖在其牙窩的滑動(dòng)都會(huì)導(dǎo)致牙列的微小運(yùn)動(dòng)。這種現(xiàn)象被稱為“震顫”,可能會(huì)造成牙尖窩接觸處形成小的磨損面。 4. 治療:兒童磨牙癥者一般能夠自愈而不會(huì)發(fā)展為成年磨牙癥。 A行為醫(yī)學(xué)治療:心理緊張是第一病因。消除緊張情緒,適當(dāng)減壓,合理安排工作。睡前休息放松、做適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、避免服用興奮性食品、改善睡眠環(huán)境等措施均有利于減輕大腦的興奮狀態(tài)。 糾正偏側(cè)咀嚼、咬鉛筆、嚼檳榔、嚼口香糖等不良習(xí)慣,這些習(xí)慣可能誘發(fā)磨牙癥。 B頜墊(咬合板)治療 :在醫(yī)院內(nèi)根據(jù)病人咬合取模,制作一個(gè)頜墊,后牙區(qū)墊高2mm。晚上睡前戴在牙齒上,早晨取下,緩解肌肉緊張,減輕關(guān)節(jié)內(nèi)壓力,保護(hù)磨牙時(shí)牙齒磨耗。目前最容易被患者接受,并不能根治磨牙癥,但可減少磨牙癥的并發(fā)癥出現(xiàn)。 對(duì)于TMD聯(lián)合磨牙癥患者,這些頜墊治療有促進(jìn)關(guān)節(jié)病康復(fù)的作用。 C咀嚼肌內(nèi)注射肉毒桿菌:部分患者在注射后即可獲4周內(nèi),磨牙情況開(kāi)始減輕或停止。但也有少數(shù)患者出現(xiàn)張閉口困難或吞咽困難。 D中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物:一般只在其他治療方法無(wú)效時(shí),才考慮對(duì)磨牙癥進(jìn)行藥物治療,需要在神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的會(huì)診下進(jìn)行。 網(wǎng)上購(gòu)買的拳擊防護(hù)牙套,阻鼾器之類磨牙的牙套,不能做到個(gè)性化制作,不能起到治療作用,甚至在口腔內(nèi)形成新的咬合干擾。其中道理如同配近視眼鏡一樣。? ?2021年10月16日
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李慧敏副主任醫(yī)師 武漢大學(xué)口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 作者:李慧敏 柯金 龍星武漢大學(xué)口腔醫(yī)院顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporo mandibular disorders,TMD)是口腔頜面部常見(jiàn)的疾病之一,是指精神因素、社會(huì)心理因素、咬合功能異常、外傷、微小創(chuàng)傷、免疫、睡眠障礙、全身及局部疾患等多因素導(dǎo)致的顳下頜關(guān)節(jié)及周圍咀嚼肌群出現(xiàn)功能、結(jié)構(gòu)與器質(zhì)性的改變。它不是指單一疾病,而是指具有相同或相似臨床癥狀的一組疾病的總稱。其主要臨床表現(xiàn)為顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)及(或)咀嚼肌疼痛、下頜運(yùn)動(dòng)異常和伴有功能障礙以及關(guān)節(jié)彈響、破碎音及雜音等,少部分患者同時(shí)伴有頭痛、耳部癥狀,甚至肩頸痛。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示發(fā)病率高達(dá)70%左右,發(fā)病年齡跨度大,好發(fā)于20~40歲年齡段,女性患病率明顯高于男性。除此以外,職業(yè)、生活習(xí)慣、氣候、種族、飲食習(xí)慣等方面導(dǎo)致患病人群有不同程度差異。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的最新分類國(guó)際牙科研究學(xué)會(huì)(International Associationfor Dental Research,IADR)經(jīng)多次研討和修訂,于2014年制定了基于癥狀問(wèn)卷和臨床檢查的常見(jiàn)TMD分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)(diagnostic criteria for temporo mandibular disorders,DC/TMD)。該分類包括兩部分,軸Ⅰ為臨床診斷;軸Ⅱ?yàn)樘弁础⒐δ苷系K和心理狀態(tài)評(píng)價(jià)。此分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)將顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的軸Ⅰ臨床診斷分為兩大類,第一類為疼痛性疾病,包括肌痛(局限性肌痛、肌筋膜痛、牽涉型肌筋膜痛)、關(guān)節(jié)痛和TMD頭痛。第二類為關(guān)節(jié)內(nèi)疾病,包括可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位、可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位伴絞鎖(簡(jiǎn)稱關(guān)節(jié)盤絞鎖)、不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位伴開(kāi)口受限、不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位不伴開(kāi)口受限、退行性關(guān)節(jié)病和關(guān)節(jié)半脫位。第二部分軸Ⅱ采用新的評(píng)價(jià)量表代替1992年TMD研究用分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)(research diagnostic criteria for TMD,RDC/TMD)分類中較為復(fù)雜的癥狀自評(píng)量表90,通過(guò)篩查和自我綜合評(píng)價(jià)工具更簡(jiǎn)單、可靠、有效,評(píng)價(jià)對(duì)患者和醫(yī)師易接受和解釋的與疼痛有關(guān)的心理社會(huì)功能。新的篩選工具包括慢性疼痛等級(jí)量表、疼痛部位圖、健康問(wèn)卷、口腔行為檢查、下頜功能障礙以及評(píng)價(jià)焦慮情緒與行為等。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的臨床檢查病史記錄除一般項(xiàng)目外,記錄患者就診要求解決的主要問(wèn)題,包括主訴有關(guān)的癥狀發(fā)生的時(shí)間、性質(zhì)、部位及程度等,包括疼痛、彈響或雜音及下頜運(yùn)動(dòng)障礙情況。如顳下頜關(guān)節(jié)疼痛,疼痛的部位在關(guān)節(jié)區(qū)還是咀嚼肌區(qū);疼痛的時(shí)間,是晨起時(shí)疼痛、下午時(shí)還是其他時(shí)間疼痛;疼痛的性質(zhì),疼痛是偶發(fā)還是持續(xù),是否與大張口、咀嚼、進(jìn)食硬物、外傷、精神緊張、不良修復(fù)體等有關(guān),以及對(duì)下頜功能的影響等。疼痛的輕中重程度可通過(guò)目測(cè)類比評(píng)分法(VAS)相對(duì)定量疼痛。口腔檢查包括牙列情況,牙齒缺失、牙松動(dòng)、牙周病變等,記錄有無(wú)錯(cuò)牙合畸形、下頜運(yùn)動(dòng)與咬合的關(guān)系以及覆蓋和覆牙合等。在后牙咬合時(shí),檢查上下切牙中線是否偏斜。下頜側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí),下切牙中線與上切牙中線的距離。下頜前伸時(shí),上下切牙切緣的水平距離。檢查并記錄開(kāi)口度和開(kāi)口型(垂直型、左或右偏斜、擺動(dòng))。觀察關(guān)節(jié)開(kāi)口、閉口、側(cè)方、前伸運(yùn)動(dòng)過(guò)程中,下頜運(yùn)動(dòng)的范圍和被動(dòng)張口度,有無(wú)關(guān)節(jié)疼痛。臨床檢查顳下頜關(guān)節(jié)檢查應(yīng)包括關(guān)節(jié)區(qū)的望診、觸診、聽(tīng)診以及下頜運(yùn)動(dòng)的檢查。在確定治療方案前,應(yīng)采用TMD雙軸診斷方法對(duì)患者進(jìn)行軀體疾病和精神心理狀況的全面評(píng)估,這對(duì)患有慢性疼痛、病程遷延的存在明顯心理問(wèn)題的患者十分必要。影像學(xué)檢查及其他檢查影像學(xué)檢查包括X線檢查、計(jì)算機(jī)輔助斷層掃描(CT/CBCT)、核磁共振(MRI)、關(guān)節(jié)造影等檢查。其他檢查包括肌電圖檢查、下頜運(yùn)動(dòng)軌跡檢查、關(guān)節(jié)彈響記錄、實(shí)驗(yàn)室檢查、關(guān)節(jié)液檢查、病理學(xué)檢查等。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的診斷——疼痛類疾病DC/TMD分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)是一種基于癥狀問(wèn)卷(病史)和臨床檢查的臨床診斷工具,各項(xiàng)分類診斷的特異度較高,表明當(dāng)患者病史和臨床檢查符合DC/TMD分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí),作出的診斷相對(duì)比較可靠。然而DC/TMD分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)僅依靠病史和臨床檢查作出初步判斷,DC/TMD部分分類的診斷敏感度較低,要準(zhǔn)確全面診斷或最終診斷,有時(shí)必須結(jié)合影像學(xué)或其他輔助檢查確認(rèn)。以下分類主要從軸Ⅰ臨床診斷進(jìn)行闡述。肌痛(ICD-9729.1)病史過(guò)去30天內(nèi)疼痛發(fā)生在下頜、顳部、耳內(nèi)、耳前、下頜運(yùn)動(dòng)或行使功能時(shí)引起疼痛,或功能障礙。臨床檢查時(shí)局限性肌痛常表現(xiàn)為僅捫診部位痛,如顳肌、咬肌,下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)肌痛;肌筋膜痛除捫診部位肌痛外,有放射痛,但局限在受累肌肉如顳肌、咬肌的范圍內(nèi);牽涉性肌筋膜痛除捫診部位肌痛外,還牽涉到顳肌、咬肌范圍以外。臨床常表現(xiàn)為開(kāi)口受限,但被動(dòng)張口時(shí)開(kāi)口度可增大,但受累咀嚼肌疼痛。關(guān)節(jié)痛(ICD-9524.62)病史是在過(guò)去30天內(nèi)患者出現(xiàn)下頜、顳部、耳內(nèi)或耳前區(qū)域疼痛。常常由于下頜運(yùn)動(dòng)或行使功能時(shí)引起疼痛或功能障礙。結(jié)合臨床檢查,患者可明確指出疼痛的部位,顳下頜關(guān)節(jié)外側(cè)及周圍捫診有壓痛。大張口或被動(dòng)張口時(shí),下頜側(cè)方或前伸運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)疼痛。與TMD有關(guān)的頭痛(ICD-9339.89;ICD-9784.0)這類患者的疼痛常發(fā)生在顳部,臨床檢查時(shí)顳肌捫診可導(dǎo)致頭痛,同時(shí)在開(kāi)口、被動(dòng)張口、下頜側(cè)方或前伸等下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)可引起頭痛。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的診斷——關(guān)節(jié)內(nèi)疾病可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位(ICD-9524.63)關(guān)節(jié)盤前移位是關(guān)節(jié)盤后帶位于髁突橫嵴頂?shù)?1點(diǎn)30位置之前,使下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)受到障礙,當(dāng)髁突越過(guò)前移位的關(guān)節(jié)盤后帶時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響。結(jié)合病史,患者在30天內(nèi)表現(xiàn)有關(guān)節(jié)彈響,主要在下頜運(yùn)動(dòng)和行使功能時(shí)出現(xiàn)。臨床檢查時(shí),患者開(kāi)閉口運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)咔嗒、砰啪、咔嚓的彈響聲,或捫及彈響,也可出現(xiàn)在側(cè)方以及前伸運(yùn)動(dòng)時(shí),臨床上需重復(fù)三次以上檢查。在開(kāi)口運(yùn)動(dòng)過(guò)程中,常出現(xiàn)開(kāi)口型偏斜和開(kāi)口度略大于正常,但多數(shù)情況下,關(guān)節(jié)及周圍咀嚼肌無(wú)壓痛。關(guān)節(jié)盤移位需用磁共振明確診斷。可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位伴絞鎖(ICD-9524.63)病史為與可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位一樣在30天內(nèi)有關(guān)節(jié)彈響,同時(shí)可出現(xiàn)張口時(shí)卡住,患者必須做一個(gè)特殊的動(dòng)作,即將下頜偏向?qū)?cè)使關(guān)節(jié)盤回位,從而開(kāi)口恢復(fù)正常?;颊呙枋鲇嘘P(guān)節(jié)彈響,同時(shí)有偶發(fā)張口時(shí)卡住的癥狀,即關(guān)節(jié)絞索,在張口卡住時(shí)常發(fā)生關(guān)節(jié)疼痛。這種間歇性的絞索癥狀可發(fā)生在一天內(nèi)任何時(shí)間,但常發(fā)生在晨起、長(zhǎng)時(shí)間緊咬牙以及咀嚼后。臨床檢查患者重復(fù)三次開(kāi)閉口運(yùn)動(dòng)或側(cè)方運(yùn)動(dòng)以及前伸運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響聲,也可能無(wú)彈響,但被動(dòng)張口時(shí)可出現(xiàn)彈響。輔助的MRI檢查結(jié)果可能是可復(fù)性盤移位,也可能是不可復(fù)性盤移位表現(xiàn)。不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位伴開(kāi)口受限(ICD-9524.63)患者在30天內(nèi)以張口受限為主要癥狀,大多數(shù)有關(guān)節(jié)彈響即可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位病史,后出現(xiàn)張口受限,不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位可伴有明顯的疼痛癥狀。臨床檢查時(shí),患者開(kāi)口度小于40mm,開(kāi)口末下頜中線偏向患側(cè),無(wú)關(guān)節(jié)彈響,關(guān)節(jié)區(qū)有壓痛。磁共振作為輔助診斷,可見(jiàn)開(kāi)口位時(shí)關(guān)節(jié)盤仍位于髁突之前。由于不可復(fù)性盤前移位伴張口受限易于關(guān)節(jié)粘連、咀嚼肌攣縮及冠狀突過(guò)長(zhǎng)混淆,需注意鑒別。不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位不伴開(kāi)口受限(ICD-9524.63)大多數(shù)患者有關(guān)節(jié)彈響的病史,后出現(xiàn)張口受限并逐漸恢復(fù)張口度,關(guān)節(jié)區(qū)有疼痛癥狀,部分患者疼痛癥狀不明顯。臨床檢查時(shí),患者描述有不可復(fù)性盤前移位伴開(kāi)口受限病史(開(kāi)口度小于40mm),由于雙板區(qū)松弛以及關(guān)節(jié)韌帶被拉長(zhǎng),關(guān)節(jié)盤變形,開(kāi)口度可逐漸增大(大于40mm),關(guān)節(jié)區(qū)有壓痛,下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)可捫及摩擦音。影像學(xué)檢查中MRI檢查可見(jiàn)開(kāi)口位時(shí)關(guān)節(jié)盤仍位于髁突之前,CBCT顯示關(guān)節(jié)間隙改變和骨質(zhì)改變。關(guān)節(jié)半脫位(ICD-9830.0)關(guān)節(jié)半脫位又稱為關(guān)節(jié)囊松弛,是指開(kāi)口運(yùn)動(dòng)中髁突與關(guān)節(jié)盤復(fù)合體過(guò)度滑動(dòng),超過(guò)關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前方,超出正常的活動(dòng)范圍,但閉口時(shí)可自動(dòng)回復(fù)到關(guān)節(jié)窩內(nèi)。患者在30天內(nèi)大張口時(shí)出現(xiàn)閉口困難,有時(shí)需要手法復(fù)位,開(kāi)口時(shí)有鈍響,部分患者大張口時(shí)有疼痛的癥狀。退行性關(guān)節(jié)病(ICD-9715.18)退行性關(guān)節(jié)病是指顳下頜關(guān)節(jié)組織發(fā)生磨損與變質(zhì)并在關(guān)節(jié)表面形成新骨的非炎癥性病變。包括骨關(guān)節(jié)病或骨關(guān)節(jié)炎,大多數(shù)病例伴有關(guān)節(jié)疼痛為骨關(guān)節(jié)炎,沒(méi)有關(guān)節(jié)疼痛為骨關(guān)節(jié)病。骨關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)病的病史一般有30天,下頜運(yùn)動(dòng)或行使功能時(shí)出現(xiàn)彈響,患者主訴在下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)有雜音,大張口以及被動(dòng)張口時(shí),下頜側(cè)方或前伸運(yùn)動(dòng)時(shí),可捫及關(guān)節(jié)雜音或摩擦音。骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生時(shí),患者常有疼痛,主要發(fā)生在下頜、顳部、耳內(nèi)和耳前關(guān)節(jié)區(qū),同時(shí)伴有開(kāi)口受限和開(kāi)口型偏斜。臨床檢查時(shí)關(guān)節(jié)外側(cè)及周圍有壓痛,咀嚼肌區(qū)壓痛,有自發(fā)性疼痛,可出現(xiàn)面部不對(duì)稱。退行性關(guān)節(jié)病需用CT/CBCT明確診斷,關(guān)節(jié)X線片可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄,髁突、關(guān)節(jié)窩以及關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)出現(xiàn)退行性改變,如髁突骨皮質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)出現(xiàn)軟骨下囊性變、髁突前斜面唇狀增生,廣泛的骨質(zhì)硬化和(或)骨贅形成,髁突與關(guān)節(jié)窩磨平等。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的治療原則治療目的TMD的治療根據(jù)有無(wú)創(chuàng)傷分為保守治療、微創(chuàng)治療及手術(shù)治療。再依據(jù)臨床分類和臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度制定具體的治療方案,原則上首選創(chuàng)傷最小但效果最佳的方案,首先選擇理療、藥物、咬合板等無(wú)創(chuàng)治療和封閉、關(guān)節(jié)腔藥物注射、關(guān)節(jié)內(nèi)鏡等微創(chuàng)治療,當(dāng)保守治療無(wú)效后才選擇手術(shù)等有創(chuàng)治療。TMD的診療應(yīng)該從軀體軸Ⅰ和心理軸Ⅱ“雙軸”出發(fā),對(duì)TMD患者進(jìn)行全面評(píng)估,在重視患者軀體癥狀的同時(shí)關(guān)注其存在的精神心理障礙,通過(guò)“雙軸診斷”進(jìn)行“雙軸治療”的個(gè)性化療法,并且對(duì)于情緒和心理問(wèn)題給予健康教育、心理輔導(dǎo)等精神治療。TMD的治療是一個(gè)復(fù)雜的綜合治療過(guò)程,遵循原則盡可能的緩解患者疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)等功能,以提高患者的生活質(zhì)量為目的。各類型疾病治療方法疼痛性疾病的治療以保守治療為主。在疼痛的早期或急性階段,囑患者進(jìn)食軟食,下頜休息或減少活動(dòng),對(duì)其進(jìn)行熱敷、理療、針對(duì)性服用抗炎藥與鎮(zhèn)痛藥物。后期或慢性期要進(jìn)行張口訓(xùn)練,并輔以封閉治療、針灸、咬合板治療等。保守治療無(wú)效咀嚼肌疼痛導(dǎo)致的肌攣縮或硬化以及關(guān)節(jié)疼痛導(dǎo)致的關(guān)節(jié)退行性變需手術(shù)治療。可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位以保守治療為主,選擇咬合板治療,可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位伴關(guān)節(jié)疼痛患者應(yīng)給予抗生素、止痛藥以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的微創(chuàng)治療。可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位伴絞鎖,若出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞鎖,可手法復(fù)位,再行咬合板治療。不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位伴開(kāi)口受限的治療早期可用手法復(fù)位,復(fù)位后再行咬合板治療。出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)粘連可行關(guān)節(jié)腔沖洗、關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射以及關(guān)節(jié)內(nèi)鏡剝離與關(guān)節(jié)盤復(fù)位術(shù),保守治療無(wú)效可行關(guān)節(jié)切開(kāi)術(shù)、關(guān)節(jié)盤復(fù)位術(shù)等外科手術(shù)治療。不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位不伴開(kāi)口受限的患者應(yīng)先給予抗生素、止痛藥以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療,以及關(guān)節(jié)腔沖洗的微創(chuàng)治療。保守治療無(wú)效可行外科手術(shù)治療,如關(guān)節(jié)內(nèi)鏡治療、關(guān)節(jié)切開(kāi)術(shù)、關(guān)節(jié)盤復(fù)位術(shù)等。關(guān)節(jié)半脫位的治療以保守治療為主,限制大張口或進(jìn)行升頜肌群的訓(xùn)練,也可進(jìn)行注射治療包括關(guān)節(jié)囊注射50%葡萄糖或透明質(zhì)酸等。保守治療無(wú)效可進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)鏡直視下注射硬化劑,關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)切除術(shù),關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)以及關(guān)節(jié)囊及韌帶加固等手術(shù)治療。退行性關(guān)節(jié)病治療主要以保守治療為主。藥物治療、理療以及開(kāi)口訓(xùn)練可減輕肌肉與關(guān)節(jié)疼痛。骨關(guān)節(jié)病伴或不伴關(guān)節(jié)盤穿孔先行常規(guī)關(guān)節(jié)內(nèi)藥物注射治療和咬合板的保守治療,若無(wú)效可行手術(shù)治療,包括髁突高位切除術(shù)、關(guān)節(jié)盤修補(bǔ)術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)等。病例一——雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)盤移位主訴左側(cè)顳頜關(guān)節(jié)疼痛4~5月。病程患者于2013年8月第一次就診前4~5月出現(xiàn)左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)疼痛,張口及咀嚼時(shí)疼痛,咀嚼時(shí)更明顯,伴有彈響史。臨床檢查發(fā)現(xiàn)開(kāi)口度1.5cm,開(kāi)口型左偏。雙側(cè)關(guān)節(jié)外側(cè)及后區(qū)壓痛,推頜(+++),無(wú)明顯彈響。通過(guò)CBCT檢查(圖1)顯示左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)不可復(fù)盤移位,左側(cè)關(guān)節(jié)間隙改變,前間隙和上間隙較大。圖1 病例一CBCT檢查,A為治療前CBCT;B為治療后3個(gè)月CBCT;C為治療后一年CBCT;D為治療結(jié)束后半年隨訪CBCT在門診給予三次雙側(cè)關(guān)節(jié)上腔注射灌洗治療+雙側(cè)關(guān)節(jié)上腔透明質(zhì)酸注射治療后,顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)域疼痛逐漸減輕,張口度明顯改善并出現(xiàn)關(guān)節(jié)盤彈響。3月后復(fù)診,行CBCT檢查,顯示髁突未見(jiàn)明顯異常,關(guān)節(jié)間隙改變,前間隙較大。一年后復(fù)診主訴關(guān)節(jié)彈響要求治療,檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)關(guān)節(jié)開(kāi)口末閉口末中度彈響。MRI檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)關(guān)節(jié)可復(fù)性盤移位,如圖2所示,配合咬合板治療,并定期調(diào)磨咬合板,醫(yī)囑張口訓(xùn)練并避免進(jìn)食硬物,一年內(nèi)經(jīng)定期復(fù)診和相應(yīng)治療后,患者張口度恢復(fù)正常,雙側(cè)關(guān)節(jié)彈響明顯減輕,且關(guān)節(jié)區(qū)及周圍咀嚼肌無(wú)明顯疼痛癥狀,復(fù)查CBCT示雙側(cè)髁突形態(tài)未見(jiàn)明顯異常。圖2 病例一MRI檢查,A為閉口位;B為開(kāi)口位預(yù)后和隨訪戴用咬合板治療,期間定期復(fù)診檢查并調(diào)磨咬合板,期間患者遵醫(yī)囑。經(jīng)咬合板治療半年后左關(guān)節(jié)彈響輕微,彈響明顯減輕,停止戴咬合板。半年后復(fù)查,顳下頜關(guān)節(jié)無(wú)明顯疼痛,開(kāi)口度正常,彈響明顯減輕,復(fù)查CBCT示雙側(cè)髁突形態(tài)未見(jiàn)明顯異常,間隙改善。病例二——雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病主訴雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)彈響伴前牙開(kāi)牙合兩年(圖3~6)。圖3 病例二CBCT檢查,A為矢狀位;B為冠狀位圖4 病例二術(shù)前MRI檢查,A為閉口位;B為開(kāi)口位圖5 病例二術(shù)后MRI檢查圖6 病例二關(guān)節(jié)造影檢查病程患者2年前出現(xiàn)雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)彈響,下頜逐漸后縮,前牙開(kāi)牙合,無(wú)疼痛,現(xiàn)欲正畸治療前檢查顳頜關(guān)節(jié)。雙側(cè)關(guān)節(jié)檢查無(wú)開(kāi)口受限,開(kāi)口型正常,無(wú)明顯壓痛,輔助檢查行CBCT、MRI和關(guān)節(jié)造影示雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病+左側(cè)關(guān)節(jié)盤穿孔,門診以“雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病+左側(cè)關(guān)節(jié)盤穿孔”收治入院,入院后完善各項(xiàng)術(shù)前檢查,排除手術(shù)禁忌證行“左側(cè)關(guān)節(jié)盤手術(shù)+鄰近瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)+關(guān)節(jié)鏡術(shù)+備右側(cè)關(guān)節(jié)盤手術(shù)”,術(shù)后給予對(duì)癥抗炎、止血治療,出院談話,術(shù)后隨訪及康復(fù)治療。預(yù)后和復(fù)查術(shù)后半年復(fù)查,開(kāi)口度正常,張口型無(wú)偏斜,雙側(cè)關(guān)節(jié)無(wú)疼痛,復(fù)查MRI示雙側(cè)關(guān)節(jié)盤復(fù)位效果良好,關(guān)節(jié)盤形態(tài)恢復(fù),術(shù)后配合正畸治療。2021年08月08日
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李家存主治醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院 醫(yī)療康復(fù)科 關(guān)節(jié)區(qū)的疼痛是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。═MD)的典型表現(xiàn),很多患者的疼痛癥狀很難消除,逐步發(fā)展為慢性頑固性頜面痛,誘發(fā)焦慮或抑郁,影響生活質(zhì)量和幸福指數(shù)。 為什么TMD導(dǎo)致的頜面痛比較難治呢? 多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),全身廣泛性炎癥(如風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎),脊柱及骨盆相關(guān)疾?。ㄈ珙i椎病,骨盆傾斜),精神心理因素(焦慮抑郁等)等都可以誘發(fā)或加重顳頜關(guān)節(jié)紊亂病的癥狀。 如果,你因TMD導(dǎo)致的疼痛久治不愈,如果你的醫(yī)生只是從顳頜關(guān)節(jié)局部治療。首先,你可以仔細(xì)觀察自己在什么情況下會(huì)加重疼痛癥狀,什么情況下癥狀會(huì)減輕?并把身體其他疼痛或不適告訴你的醫(yī)生,這對(duì)你會(huì)有很大幫助。 我反復(fù)強(qiáng)調(diào),TMD患者自我管理和保護(hù)至關(guān)重要,保護(hù)好的口腔習(xí)慣,好的體態(tài)姿勢(shì),對(duì)于TMD患者一定要糾正頭前傾不良姿態(tài),這非常重要。 仔細(xì)回憶自己,有哪些不良習(xí)慣或體態(tài)?比如偏側(cè)咀嚼,緊咬牙,蹺二郎腿,趴著睡覺(jué),喜歡吃堅(jiān)果,長(zhǎng)時(shí)間低頭看手機(jī)等,然后盡量去糾正這些,這對(duì)改善或減輕疼痛癥狀非常有益的,當(dāng)然好的心情也非常重要的。2021年06月20日
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趙世奇康復(fù)師 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 康復(fù)科 顳頜關(guān)節(jié)紊亂?。ㄒ唬?什么是顳頜關(guān)節(jié)紊亂?。═MD)? 有沒(méi)有偶爾兩側(cè)顳頜關(guān)節(jié)處酸困不適? 有沒(méi)有突然張不開(kāi)嘴,吃東西疼痛? 有沒(méi)有發(fā)現(xiàn)自己張嘴說(shuō)話或咀嚼時(shí)下巴有點(diǎn)歪? 如果,你有以上癥狀可能是顳頜關(guān)節(jié)病的早期表現(xiàn)或已經(jīng)得了顳頜關(guān)節(jié)紊亂病。 雖然TMD有很大的自限性,但建議盡快看醫(yī)生,就如下圖23歲小姑娘髁突異常發(fā)育,加上不良前側(cè)咀嚼習(xí)慣,導(dǎo)致張口受限,咀嚼疼痛,下巴歪斜。 TMD的發(fā)生十大原因: 1單側(cè)咀嚼 2喜歡托下巴 3喜歡大張口 4牙列不齊和正畸史 5緊咬牙習(xí)慣 6精神壓力大 7頸椎姿勢(shì)不良 8精神容易抑郁 9外傷 10喜歡吃堅(jiān)果零食等 這些習(xí)慣或情況,你有嗎?2021年05月13日
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張清彬主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 顳下頜關(guān)節(jié)科 張清彬 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院廣州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科張清彬據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和相關(guān)學(xué)者臨床研究,顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(Tempromandibular joint disorders,TMD)是口腔臨床的四大疾病之一:齲病、牙周病、錯(cuò)頜畸形、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的臨床癥狀包括“三大癥狀”+“三小癥狀”,三大癥狀包括下頜運(yùn)動(dòng)異常、疼痛、彈響與雜音;三小癥狀包括:頭痛、耳鳴、精神障礙。TMD近50多年來(lái),一直被認(rèn)為是口腔領(lǐng)域的“疑難疾病”。究其原因,可能如下①病因不明晰;②無(wú)特效治療方法;③治療效果不確定;④與心理精神因素相關(guān);⑤與免疫內(nèi)分泌因素相關(guān)。關(guān)于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的病因雖然歷經(jīng)幾十年的基礎(chǔ)與臨床研究,歷經(jīng)滄海桑田的世界變化,說(shuō)到顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的病因,回答是“It is unclear”。有人說(shuō)是“精神因素”,如焦慮、抑郁等引起;有人說(shuō)是激素異常所致,因?yàn)楹冒l(fā)于青少年,考慮與雌激素相關(guān);有人說(shuō)是咬合因素,如牙缺失、智慧牙萌出、義齒不合適、充填有高點(diǎn)等;也有人說(shuō)是因?yàn)橐鼓パ?、緊咬牙所致;還有人說(shuō)是創(chuàng)傷因素,因?yàn)榘窝?、補(bǔ)牙、外傷外力所致,有人說(shuō)是因?yàn)槿硐到y(tǒng)性疾病所致,比如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。其實(shí)時(shí)至今日,顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的病因不明,我們無(wú)法確定每一個(gè)病人具體是因?yàn)槭裁匆蛩貙?dǎo)致患病的,只能說(shuō)可能與某個(gè)或某些因素相關(guān),目前國(guó)內(nèi)外專家的共識(shí)是基本認(rèn)可顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病是多因素致病的。關(guān)于是否需要治療和是否是不治之癥?臨床上,很多病人經(jīng)過(guò)多地診療,各地求醫(yī)“征途漫漫”,經(jīng)人介紹輾轉(zhuǎn)反側(cè)旅途辛苦,說(shuō)某某醫(yī)師說(shuō)“此病,回去熱敷理療一下就行了,不用治療”;也有醫(yī)師說(shuō)“別到處去了,此病無(wú)藥可治,是不治之癥”,這些話嚇哭了很多病人!目前,在國(guó)內(nèi)乃至國(guó)際的口腔界和顳下頜關(guān)節(jié)界,有專家說(shuō)手術(shù)不好,副作用大,進(jìn)行關(guān)節(jié)腔注射治療就行;有人說(shuō)不用注射治療,患者戴咬合板就行;還有人說(shuō)“此病,保守治療方法效果不佳,必須手術(shù),只有手術(shù)才能有治愈的可能”。與此同時(shí),關(guān)于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的治療方案也是“仁者見(jiàn)仁,智者見(jiàn)智”,眾說(shuō)紛紜。本課題組經(jīng)過(guò)7年超50000診次患者的治療經(jīng)驗(yàn)來(lái)說(shuō),對(duì)于治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病,“個(gè)性化診療方案,也就是“看菜吃飯,量體裁衣”或者“到什么山上,唱什么歌”的策略是值得推薦的。根據(jù)多年和大量患者的臨床研究和臨床經(jīng)驗(yàn),我們提出了廣醫(yī)口腔醫(yī)院“序列化、微創(chuàng)化、舒適化、數(shù)字化、人文化”的特色診療模式,簡(jiǎn)稱”廣口-五化診療模式“。臨床上首先應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估,臨床檢查配合核磁共振、CBCT或TMJ上下腔造影檢查,明確診斷,把病人分為三到五個(gè)不同的級(jí)別,不同的級(jí)別采用不同的方案,從保守治療到微創(chuàng)治療,再到開(kāi)放手術(shù)治療。我們認(rèn)為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的治療“不能一刀切”,而應(yīng)該是不同患者采用不同的“個(gè)性化治療方案”,經(jīng)過(guò)大量的臨床實(shí)踐驗(yàn)證,該模式是可行的科學(xué)的治療模式,是值得推廣的適宜技術(shù)。無(wú)論哪一種診療方案,都有”兩面性“---優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn),一個(gè)具有勝任力的醫(yī)生應(yīng)該是把診療方案的缺點(diǎn)最小化,一切為了病人的康復(fù)和身心健康。關(guān)于顳下頜關(guān)節(jié)盤的位置問(wèn)題TMD,一生相“關(guān)”,”盤-盤“不息。顳下頜關(guān)節(jié)盤是纖維結(jié)締組織,是一種類似于脆骨的“軟骨”,存在于關(guān)節(jié)腔內(nèi),把關(guān)節(jié)腔分為上腔和下腔。目前為止,大約80%左右的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病與關(guān)節(jié)盤相關(guān),尤其是與關(guān)節(jié)盤的位置的改變相關(guān)。那么關(guān)節(jié)盤的位置應(yīng)該在什么位置?從解剖學(xué)來(lái)講,關(guān)節(jié)盤分為前帶、中間帶、后帶和雙板區(qū)。其中中間帶是最薄的,正對(duì)著關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的后斜面和髁突的前斜面,而關(guān)節(jié)盤的后帶是最厚的,其正對(duì)著髁突橫嵴和關(guān)節(jié)窩頂。臨床上,很多時(shí)候MR檢查提示關(guān)節(jié)盤前移位,側(cè)方移位或旋轉(zhuǎn)移位,患者也有相應(yīng)的癥狀,由此說(shuō)明關(guān)節(jié)盤的早期移位導(dǎo)致了顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的發(fā)生,因此患者最好或必須進(jìn)行顳下頜關(guān)節(jié)盤的復(fù)位。但是另一方面,在進(jìn)行臨床研究時(shí),選擇了一批沒(méi)有癥狀的健康人群作為對(duì)照組,其中12%的人有關(guān)節(jié)盤的移位,但是沒(méi)有任何顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的癥狀;也有一些病人,臨床上進(jìn)行了關(guān)節(jié)盤手術(shù)復(fù)位,但是臨床癥狀依然存在。因此我們認(rèn)為顳下頜關(guān)節(jié)盤若發(fā)生早期移位,有條件最好進(jìn)行復(fù)位;但是如果保守治療方案實(shí)在無(wú)法復(fù)位,且病人適應(yīng)了關(guān)節(jié)盤移位后的位置,那就讓關(guān)節(jié)盤在移位的位置吧,只要患者沒(méi)有疼痛和功能障礙、能正常張口吃飯,沒(méi)有彈響聲,患者沒(méi)有進(jìn)一步的要求,那就可以了,就可以考慮不用進(jìn)行治療了。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病是口腔臨床常見(jiàn)的疑難疾病。我們深知每一個(gè)罹患此病的患者,都不容易。門診上常見(jiàn)到一些二三十歲的年輕人,全國(guó)到處求醫(yī),甚至辭掉了工作或放棄了學(xué)業(yè),個(gè)人認(rèn)為是很不值得的,每每遇到這樣的患者我總是竭盡全力為患者進(jìn)行”身心-雙軸治療“,有的病人好了很多,當(dāng)然有的病人依然沒(méi)有任何效果。進(jìn)入新時(shí)代,每個(gè)人都是追夢(mèng)人,都有自己的學(xué)業(yè)、工作、事業(yè)去做,每一個(gè)人要努力為實(shí)現(xiàn)中國(guó)夢(mèng)增磚加瓦,而不是深陷在這個(gè)特殊的疾病里不能自拔?;颊邆円贸觥奥勲u起舞、日夜兼程、風(fēng)雨無(wú)阻”的勇氣,愉悅的配合好,快樂(lè)的工作,幸福的生活。醫(yī)生則要做到”換位思考、大愛(ài)無(wú)疆“,拿出”千淘萬(wàn)漉雖辛苦,吹盡狂沙始到金“的勇氣,攻克TMD疑難疾病,切實(shí)做到”辦實(shí)事、開(kāi)新局“。以上所言,非”專家共識(shí)“,診療指南,僅為一家之言,僅供參考?。?!2021年4月15日于廣州2021年04月15日
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李家存主治醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院 醫(yī)療康復(fù)科 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。═MD)不可復(fù)性盤前移常表現(xiàn)為彈響消失,張口受限和疼痛,關(guān)于復(fù)位與不復(fù)位有什么區(qū)別,對(duì)以后有什么影響嗎? 1關(guān)節(jié)盤復(fù)位 發(fā)病2個(gè)月內(nèi),通過(guò)手法復(fù)位關(guān)節(jié)盤,佩戴可塑性頜墊,配合回盤訓(xùn)練,可以明顯改善張口受限,緩解頜面疼痛。 臨床療效觀察發(fā)現(xiàn),復(fù)位后只有大約1/3的關(guān)節(jié)盤在位,維持較好盤突關(guān)系,大部分在一定時(shí)間內(nèi)還是會(huì)再次“卡住”,關(guān)節(jié)盤又重新變?yōu)椴豢蓮?fù)。 復(fù)位關(guān)節(jié)盤遠(yuǎn)期療效較差,為什么還要復(fù)位關(guān)節(jié)盤呢? 因?yàn)椋毙云陉P(guān)節(jié)盤變形和變性程度低,通過(guò)復(fù)位可以更好的通過(guò)關(guān)節(jié)盤來(lái)保護(hù)顳頜關(guān)節(jié),維持關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性,減少進(jìn)入中老年后患關(guān)節(jié)炎可能的風(fēng)險(xiǎn)。 2不復(fù)位關(guān)節(jié)盤 進(jìn)入慢性期,通過(guò)評(píng)估和問(wèn)診及MRI檢查,此時(shí)關(guān)節(jié)盤變形變性程度高,復(fù)位成功率低不說(shuō),大部分已經(jīng)不存在復(fù)位的可能。一般多選擇關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)牽伸關(guān)節(jié)來(lái)恢復(fù)張口度,肌筋膜手法來(lái)減輕疼痛,疼痛嚴(yán)重的還可通過(guò)針刺止痛。 臨床療效觀察發(fā)現(xiàn),不復(fù)位關(guān)節(jié)盤,同樣可以明顯緩解疼痛,使張口不受限,恢復(fù)關(guān)節(jié)正常的咀嚼、發(fā)音、表情等功能。 有人會(huì)問(wèn):如果不復(fù)位關(guān)節(jié)盤,將來(lái)是否在中老年就會(huì)得關(guān)節(jié)炎? 答案:不復(fù)位關(guān)節(jié)盤,只是會(huì)增加得關(guān)節(jié)炎可能的風(fēng)險(xiǎn),做好自我保護(hù),并不是一定會(huì)得。因?yàn)楫?dāng)關(guān)節(jié)盤不復(fù)位時(shí),盤后組織會(huì)被牽拉覆蓋在髁突上,暫時(shí)充當(dāng)關(guān)節(jié)盤,隨時(shí)時(shí)間推移,盤后組織被來(lái)回滑動(dòng)的髁突不停撞擊而變性并發(fā)揮關(guān)節(jié)盤作用,我們稱為“假性關(guān)節(jié)盤”。 所以,真不必?fù)?dān)心,你知道了? 覺(jué)得我?guī)偷搅四悖敲袋c(diǎn)亮關(guān)注,那是我不斷更新的動(dòng)力2021年03月29日
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孫沖沖主管康復(fù)師 淄博市中心醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的發(fā)生率還是相當(dāng)高的,國(guó)外有研究70%的人-生中有發(fā)生過(guò)至少一次,女性又是這個(gè)病的高發(fā)人群,在年輕人中從13-35歲是高發(fā)年齡段,最主要的表現(xiàn)為關(guān)節(jié)區(qū)或面部的疼痛、張口度的減少,關(guān)節(jié)響聲,關(guān)節(jié)絞索卡住,關(guān)節(jié)功能受限(最.主要就是咀嚼食物疼痛)。因?yàn)檫@個(gè)病有自限性,就是發(fā)展到一定程度會(huì)自我限制發(fā)展,很多人慢慢自我恢復(fù),或者慢慢習(xí)慣也就不太關(guān)注。但有些患者發(fā)展到一-定程度,就需要專業(yè)醫(yī)療人員干預(yù)了。 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病其實(shí)不是一-個(gè)單一疾病,它是多種不同的病的統(tǒng)稱。我國(guó)在2002年統(tǒng)一了最新的分類標(biāo)準(zhǔn),分為以下4類: 1.咀嚼肌紊亂疾病2.結(jié)構(gòu)紊亂疾病3.關(guān)節(jié)炎癥性疾病4.骨關(guān)節(jié)病 在臨床上我們見(jiàn)到最多的是前面兩類病人,主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)區(qū)的疼痛。關(guān)節(jié)彈響。關(guān)節(jié) 絞索卡住,張口受限。這里不做太大的擴(kuò)展,但想把最常見(jiàn)的發(fā)病原因和大家交流一下,大家問(wèn)問(wèn)自己有沒(méi)有這些不良習(xí)慣或者原因: 1.單側(cè)咀嚼:顳下頜關(guān)節(jié)是負(fù)重關(guān)節(jié),每次咀嚼尤其是咬硬物都可以理解為是一-次輕微的磨損,長(zhǎng)期單側(cè)咀嚼勢(shì)必加重--側(cè)關(guān)節(jié)的負(fù)荷,引起關(guān)節(jié)軟骨退變和單側(cè)咀嚼肌負(fù)擔(dān)加重。. 2.喜歡托下巴:和上一-條-樣,會(huì)加重關(guān)節(jié)負(fù)荷。 3.喜歡大張口:經(jīng)常大張口會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍韌帶和關(guān)節(jié)囊松弛,如伴隨其他誘因,則容易引發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)部紊亂的第二大類分型的問(wèn)題,發(fā)生關(guān)節(jié)盤可復(fù)性移位,甚至慢慢轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢蓮?fù)移位。 4.牙列不齊和正畸史:不是說(shuō)牙列不齊和正畸一定會(huì)導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)紊亂,但咬合問(wèn)題也會(huì)干擾關(guān)節(jié),繼發(fā)此病。 5.緊咬牙:其實(shí)也不一定要緊咬牙,我們的患者,不說(shuō)100%,但80%以上都有一個(gè)同樣的問(wèn)題,就是不說(shuō)話的時(shí)候,上下牙齒是接觸到的。很多患者不理解這個(gè)和此病有什么關(guān)系,其實(shí)這還真是很大影響。下頜的運(yùn)動(dòng)都是靠咀嚼肌運(yùn)動(dòng)控制的,人是直立動(dòng)物,下頜受地球引力影響理論上是往下墜的,如果一直維持上下牙齒接觸,就是做閉口動(dòng)作的肌肉在收縮,而且是一直在收縮,雖然咀嚼肌的耐力非常好,但是耐力再好,也會(huì)導(dǎo)致肌肉疲勞。疲勞后和會(huì)有酸脹的感覺(jué)導(dǎo)致正常張閉口和咀嚼時(shí)就不能很好工作,會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)紊亂,積累細(xì)微的損傷,誘發(fā)此病。 6.精神壓力大:精神緊張,或者壓力大的時(shí)候人往往會(huì)不由自主的表現(xiàn)出聳肩和緊咬牙,這樣肩膀脖子和咀嚼肌都會(huì)緊張,顳下頜關(guān)節(jié)和頸椎可以算同一-系統(tǒng),都會(huì)發(fā)生相關(guān)的問(wèn)題。 7.頸椎姿勢(shì)不良:主要是現(xiàn)代人經(jīng)常面對(duì)電腦,最近有流行ipad。整天低頭,或者像下圖這個(gè)姿勢(shì),有很多研究證明在頭前伸的情況下,舌骨周圍的肌肉會(huì)會(huì)牽拉下頜骨,會(huì)影響下頜的運(yùn)動(dòng)軌跡,干擾關(guān)節(jié)。如果患者同時(shí)有關(guān)節(jié)囊松弛和習(xí)慣咬牙,這樣發(fā)生內(nèi)部紊亂關(guān)節(jié)盤可復(fù)性移位的幾率就大大增加,這樣也是很多患者發(fā)生關(guān)節(jié)彈響的原因.之一。 8.精神容易抑郁或者容易走向極端:精神心理因素被越來(lái)越多的被發(fā)現(xiàn)有直接關(guān)系,我們臨床很多患者都有這樣的或多或少的問(wèn)題,比如對(duì)自己的病情感到絕望,自己夸大自己的病情等等。 9.外傷:直接導(dǎo)致?lián)p傷,影響功能。 10.喜歡吃零食,尤其是硬的、耐嚼的食物,唱歌,聊天:你不給關(guān)節(jié)休息,關(guān)節(jié)就要你好看啦。 這些都是‘常見(jiàn)的發(fā)病誘因,大家趕緊看看自己有沒(méi)有這樣的問(wèn)題,如果有的話,先改變這些自己可以改變的!2021年03月11日
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方玉飛副主任康復(fù)師 寧波市第二醫(yī)院 骨科中心 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征(Temporo-mandibular Joint Dysfunction Syndrome ,TMD),也稱為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病,是口腔頜面部多發(fā)的疾病之一,好發(fā)于青少年。主要的臨床表現(xiàn)有頜面部酸脹或疼痛(張口痛、咀嚼痛);關(guān)節(jié)彈響;張口運(yùn)動(dòng)功能障礙(張口受限或過(guò)大、張口時(shí)下頜偏斜)。 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的治療,包括保守治療和手術(shù)治療,對(duì)于TMD的治療,需要多學(xué)科的協(xié)作,一般常采用非手術(shù)的保守治療策略。常見(jiàn)的非手術(shù)治療方法有矯正咬合關(guān)系、關(guān)節(jié)腔注射、藥物治療(口腔修復(fù)或正畸科);物理因子治療、手法治療、運(yùn)動(dòng)治療(骨科康復(fù));必要時(shí)可進(jìn)行心理治療以消除不利的精神和心理因素(心理咨詢科);如保守治療無(wú)效,可考慮手術(shù)治療(口腔外科)。 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的康復(fù)治療,無(wú)論是保守治療還是術(shù)后康復(fù)治療都是一種不可或缺的基礎(chǔ)性治療,通過(guò)理療消炎鎮(zhèn)痛、手法改善張口度(三個(gè)月內(nèi)的關(guān)節(jié)盤前移位可嘗試手法復(fù)位)、運(yùn)動(dòng)治療不協(xié)調(diào)的張口運(yùn)動(dòng),緩解顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的癥狀,可以取得良好的效果。 物理治療是康復(fù)治療技術(shù)手段中一個(gè)重要的分支,現(xiàn)代物理治療可以用“3M原則”闡釋, 物理治療因其在治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病中療效明確,成為了顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病治療的一種新選擇。根據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道和臨床經(jīng)驗(yàn)顯示,物理治療對(duì)下述類型的TMD患者,包括關(guān)節(jié)周圍肌肉功能紊亂、顳下頜關(guān)節(jié)囊炎,關(guān)節(jié)囊纖維化,關(guān)節(jié)盤可復(fù)性前移位、關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性前移位,顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎早期,均達(dá)到70%左右的療效。 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的3M物理治療: 1. Modality物理因子療法,主要依靠?jī)x器。對(duì)于TMD,常用的理療有熱敷,超聲波,短波,低頻電療。目的是抗炎,鎮(zhèn)痛。 2. Manual手法治療,對(duì)于TMD來(lái)說(shuō),就是各種牽伸stretching和松動(dòng)手法mobilization主要作用增加TMJ的mobility, 就是增加它的各個(gè)方向的活動(dòng)度,包括張口度,下頜前伸和左右側(cè)移。 3. Movement運(yùn)動(dòng)治療,對(duì)于TMD來(lái)說(shuō),通過(guò)設(shè)計(jì)動(dòng)作,在專業(yè)的指導(dǎo)下,重新訓(xùn)練神經(jīng)肌肉的控制能力,改善關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定,重建本體感覺(jué),改善和協(xié)調(diào)相關(guān)肌群運(yùn)動(dòng),力圖恢復(fù)顳下頜關(guān)節(jié)正常的運(yùn)動(dòng)學(xué)。 另外頸胸椎的不良姿勢(shì)也會(huì)對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)產(chǎn)生不利影響。 因此,積極的頸胸椎姿勢(shì)調(diào)整和治療也至關(guān)重要。2021年03月04日
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王成剛主治醫(yī)師 蘭州大學(xué)口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。ê?jiǎn)稱TMD ):在我國(guó)是一種常見(jiàn)病,多發(fā)病。常見(jiàn)表現(xiàn)有:下頜運(yùn)動(dòng)(開(kāi)、閉口運(yùn)動(dòng);前后運(yùn)動(dòng)及側(cè)方運(yùn)動(dòng))異常、雙側(cè)耳前區(qū)疼痛、下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)彈響、張口受限以及面頸部肌肉疼痛等。 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病分類:顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病診斷:顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的治療:一.關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂:(1).可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位:1.不伴有絞索等癥狀:保守觀察或可采用前伸再定位矯正裝置2.伴有絞索等不適癥狀:關(guān)節(jié)腔注射+前伸再定位矯正裝置+理療(2).不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位:1.不伴有張口受限、疼痛等癥狀:可采用穩(wěn)定型合墊、關(guān)節(jié)腔注射等保守治療,必要時(shí)手術(shù)治療。2.伴有張口受限等不適癥狀: a.急性期(2周):關(guān)節(jié)腔注射+手法復(fù)位成功后+前伸再定位矯正裝置+理療 b.慢性期(>3月):關(guān)節(jié)腔注射+穩(wěn)定型咬合板+理療;必要時(shí)手術(shù)治療:?jiǎn)渭兦耙莆唬宏P(guān)節(jié)盤錨固術(shù);伴骨關(guān)節(jié)病、關(guān)節(jié)盤穿孔:顳肌筋膜瓣+髁突成形術(shù)。二.關(guān)節(jié)炎性疾?。宏P(guān)節(jié)滑膜炎、關(guān)節(jié)囊炎治療方法:1.熱敷、理療,扶他林局部涂抹2.關(guān)節(jié)腔阿爾治注射+穩(wěn)定型咬合板+理療三.骨關(guān)節(jié)病、骨關(guān)節(jié)炎:雙側(cè)關(guān)節(jié)骨頭破壞并伴有疼痛不適感治療方法:保守治療:關(guān)節(jié)腔阿爾治注射+穩(wěn)定型咬合板+理療必要時(shí)手術(shù)治療四.咀嚼肌紊亂病:治療方法:肌肉封閉注射+穩(wěn)定型咬合板+理療2021年02月21日
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