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林秋祥康復師 福建省泉州市第一醫(yī)院 康復科 隨著越來越多的人使用網(wǎng)上購物，許多吃貨常常坐在家中便能吃遍全國美食，美食雖好，但卻不是每個人都有福消受的,如果吃東西的過程中發(fā)現(xiàn)在咀嚼過程中感覺耳前的疼痛，那么你就要注意了，你可能得了顳下頜關節(jié)疾?。═emporo-mandibular Disorders，簡稱TMD）。 這是一種發(fā)生在口腔頜面部的常見疾病。當然疾病的癥狀不僅僅是耳前的疼痛，如果你在打哈欠時下巴總會發(fā)出咔噠聲，或者是有時候感覺下巴運動不靈、不受控制，那么你也很可能患有顳下頜疾病了。那么什么是顳下頜關節(jié)疾病以及如何治療，我在這邊給大家做一個簡單介紹！ 流行病學及癥狀： 國外有研究70%的人一生中有發(fā)生過至少一次，女性又是這個病的高發(fā)人群，在年輕人中從13-35歲是高發(fā)年齡段，最主要的表現(xiàn)為關節(jié)區(qū)或面部的疼痛、張口度的減少、關節(jié)響聲、關節(jié)絞索卡住、關節(jié)功能受限（最主要就是咀嚼食物疼痛）。因為這個病有自限性，就是發(fā)展到一定程度會自我限制發(fā)展，很多人慢慢自我恢復，或者慢慢習慣也就不太關注。但有些患者發(fā)展到一定程度，就需要專業(yè)醫(yī)療人員干預了。 什么是顳下頜關節(jié)？有什么作用？ 顳下頜關節(jié)(temporomandibular joint，簡稱TMJ)是人體中最常用到的關節(jié)，由顳骨的下頜關窩、下頜骨的髁狀突、二者之間的關節(jié)盤、關節(jié)四周的關節(jié)囊和關節(jié)韌帶組成。關節(jié)盤由纖維軟骨構成，在關節(jié)運動時起到潤滑減壓保護骨關節(jié)作用。 顳下頜關節(jié)是頜面部唯一一對關節(jié)，參與我們平時日常生活中言語、咀嚼、吞咽等，它的運動有轉(zhuǎn)動、滑動、左右聯(lián)動，這就使得它的損耗會很大。 那么TMJ是如何運動的呢？ 從圖中可見，滑動和平移發(fā)生在上關節(jié)腔，滾動發(fā)生下關節(jié)腔。 ? 張開嘴早期：下頜骨發(fā)生旋轉(zhuǎn)，合并輕微平移，這時受到外側(cè)韌帶斜部的抵抗； ? 張開嘴晚期：下頜骨就滑動，合并輕微旋轉(zhuǎn)，這時受到關節(jié)后板上部的抵抗。 （把一根手指放在面頰上緊靠耳前的位置，然后做張口和閉口動作，你就能感覺到該關節(jié)） 為什么會得顳下頜關節(jié)疾??？ ? 關節(jié)創(chuàng)傷：顳下頜關節(jié)韌帶、關節(jié)軟骨、關節(jié)盤和骨的創(chuàng)傷可產(chǎn)生氧化應激，在關節(jié)內(nèi)間隙產(chǎn)生自由基，之后的滑液炎癥可產(chǎn)生細胞因子，導致退行性顳下頜關節(jié)疾病。揮鞭傷、磨牙癥或頜外部損傷均可導致關節(jié)創(chuàng)傷。顳下頜關節(jié)盤移位也可導致顳下頜關節(jié)疾病。 ? 牙頜因素：牙齒缺失、錯頜畸形等。 ? 頭頸部姿勢：由于多處肌肉附著連接下頜骨和頭頸部，姿勢性肌肉緊張影響顳下頜關節(jié)位置。 ? 不良習慣：偏側(cè)咀嚼食物、手托下巴、牙齒緊閉、牙齒夾咬東西（如筆、手指甲）、愛吃硬物或口香糖等。 ? 其他原因：代謝（軟骨破壞）、發(fā)育異常（關節(jié)結(jié)構不協(xié)調(diào)、關節(jié)囊松弛）等。 如何預防？ ? 需要保持顳頜關節(jié)的休息位 嘗試著輕輕閉上你的嘴巴，舌頭填滿你的口腔，撐開上下牙齒，距離2-3mm，讓牙齒不咬在一起。其中的關鍵在于舌頭！它要足夠的放松，不能用力，將舌頭平平展開，貼在上顎，特別是靠近舌根部位，就像吸盤一下，相互貼緊，舌尖放在牙齒后面，收緊下巴，臉部肌肉放松，用鼻子呼吸。 ? 不要單側(cè)咀嚼,并且少吃耐嚼得東西，比如：牛肉干，甘蔗等 ? 不要常用手托著下巴 ? 不要駝背弓腰，保持正確的姿勢 ? 不要長時間緊咬牙關 ? 少熬夜，要有一個健康的生活作息 保持好自己的口腔習慣,科學合理的“吃”，讓自己遠離顳頜關節(jié)疾病,做一名合格的吃貨！2020年12月10日
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黃耀偉康復師 泉州市中醫(yī)院 康復科 1、紅圈中所指是下頜關節(jié)，中間的灰色區(qū)域便是關節(jié)盤。 2、關節(jié)盤的下方是髁突，這個骨髁各位把手放在耳朵的前方，跟隨著嘴巴的張開，閉上就能夠摸到它的活動。許多患者的彈響問題便是髁突與關節(jié)盤之間的位置發(fā)生了變化，導致他們運動的時候摩擦出現(xiàn)了響聲。 3、關節(jié)盤的前面連接著我們的肌肉，當肌肉收縮，帶動嘴巴張開的時候，我們的關節(jié)盤也會跟著向前進行移動。 4、關節(jié)盤的后面的連接著韌帶，圖中呈現(xiàn)出灰色狀。兩條韌帶如果松弛掉那么關節(jié)盤就會不穩(wěn)，就有可能會產(chǎn)生彈響或者張口受限。 5、黃色的區(qū)域，是脂肪，里面有神經(jīng)，我們也把它稱作盤后區(qū)。有時候在你耳垂的內(nèi)側(cè)，靠近髁突的位置產(chǎn)生疼痛，有可能就是盤后區(qū)引起的。 以上是對關節(jié)盤周邊區(qū)域組織的介紹，如果你有下頜關節(jié)的問題，可以咨詢盡量解答你的困惑?；蛘呔€下到醫(yī)院找我。2020年12月07日2641
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2020年12月06日2634
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韋敏主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 整復外科 面部有著豐富的神經(jīng)、組織和關節(jié)，不僅影響著我們的容貌外表，還具有極為重要的功能性。因此在面部整形的方案設計時，就需要格外注重功能實用性和美觀度的平衡。其中，位于面中部的顳下頜關節(jié)是人體中最常用到、也最復雜的關節(jié)之一。由顳骨的下頜關節(jié)窩、下頜骨的髁狀突、二者之間的關節(jié)盤、關節(jié)四周的關節(jié)囊和關節(jié)韌帶組成。位于雙側(cè)耳屏（外耳道前方結(jié)節(jié)狀的突起）的前方，在肌肉作用下參與咀嚼、吞咽、語言及表情相關的各種重要活動。也就是說，我們?nèi)粘Ｖ械膹堊扉]嘴、嘴部向前后左右各方向動作等都會用到顳下頜關節(jié)。如此頻繁的使用，自然也容易給關節(jié)帶來損傷。很多求美者可能都有以下這種現(xiàn)象：張嘴和閉嘴的時候，關節(jié)會發(fā)出“咔噠咔噠”的聲音、張開嘴的過程中，下巴向左或向右偏斜、張嘴或者按壓關節(jié)的時候，關節(jié)或肌肉很疼甚至連嘴都張不太開。當有以上這些癥狀時，就意味著出現(xiàn)了顳下頜關節(jié)紊亂。顳下頜關節(jié)紊亂的發(fā)病率和患病率高，13-35歲為高發(fā)年齡段，女性較為多見。牙頜畸形、單側(cè)咀嚼、常食硬物、低頭久坐等不良生活習慣、外傷、受寒等因素都可能會導致顳下頜關節(jié)紊亂。顳下頜關節(jié)紊亂不僅會限制功能性，常常還伴有頭痛、面部疼痛、耳部不適等影響求美者的正常生活。反復發(fā)作的顳下頜關節(jié)紊亂還會引起關節(jié)韌帶柔韌性下降，導致關節(jié)穩(wěn)定性變差。時間久了，兩側(cè)關節(jié)慢慢不平衡，附著的肌肉也會出現(xiàn)肌張力的差異，進而導致求美者左右面部不對稱的現(xiàn)象，影響外貌顏值。少數(shù)求美者還會因為顳下頜關節(jié)疾病影響頜骨發(fā)育。常見的頜面部骨畸形包括下頜前突、下頜后縮、雙頜前突、下頜偏斜和露齦笑等。面部骨畸形常伴發(fā)牙齒畸形和軟組織畸形，想要治療矯正就需要正頜外科治療，完善的過程包括術前正畸、手術、術后正畸和微整形等階段。這個過程需要口腔正畸、頜面外科和整形外科醫(yī)生共同參與設計和實施治療，才能做到牙齒、頜骨和軟組織的整體協(xié)調(diào)。而且需要注意的是，當求美者的顳下頜關節(jié)紊亂癥狀比較嚴重時，很多整形、頜面矯正修復類的手術和項目是無法進行的。如正畸正頜、顴骨和下頜骨需要截骨的手術等等。因此有整形意向或計劃的求美者，如果有顳下頜關節(jié)紊亂的癥狀，建議先到醫(yī)院的口腔、頜面相關科室面診檢查。一般需要通過核磁共振診斷具體病情，決定后續(xù)調(diào)理或是手術治療。同時，這類求美者生活中也要調(diào)整一下不良的生活習慣，尤其是不要食用如牛軋?zhí)?、年糕之類偏硬偏黏的食物，避免多次且用力的咀嚼動作加重病情。求美者也要調(diào)整好心態(tài)，切忌急躁焦慮，平衡好保證功能性與求美的優(yōu)先級，健康變美。2020年08月31日3551
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張平副主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 顳下頜關節(jié)紊亂?。═emporomandibular Disorders，TMD）是一組涉及顳下頜關節(jié)、咀嚼肌和所有相關組織的骨骼及神經(jīng)肌肉疾病的總稱。該病在人群中具有一定的普遍性，文獻報道人群中顳下頜關節(jié)相關癥狀的患病率在成人中高達55%~80%，大部分表現(xiàn)為關節(jié)區(qū)彈響等輕微臨床癥狀，其中約3.6%~7%的患者會出現(xiàn)較嚴重的臨床癥狀（疼痛、張口受限等），需要尋求相關治療。但因該類疾病具有病因機制復雜、臨床表現(xiàn)個體差異大、診斷手段局限、治療方法存在較大爭議、多數(shù)患者需要多學科聯(lián)合治療等特點，因此常成為臨床醫(yī)生較為棘手的問題。 我國于1997年第二屆全國顳下頜關節(jié)紊亂綜合征研討會上將該類疾病正式更名為顳下頜關節(jié)紊亂病。臨床分類分型包括：①咀嚼肌紊亂疾??；②關節(jié)結(jié)構紊亂疾病；③炎性疾病類；④骨關節(jié)病類。該分類相較國外有關TMD的分類方法，具備了簡明清晰、系統(tǒng)全面的特點，且便于臨床應用。 顳下頜關節(jié)紊亂病的發(fā)展一般分為早、中、晚三個階段，分別為功能變化階段、結(jié)構變化階段及關節(jié)器質(zhì)性破壞階段。隨著疾病的發(fā)生發(fā)展，患者可表現(xiàn)出關節(jié)區(qū)的疼痛、彈響，關節(jié)絞鎖、張口受限，頜面部肌肉的痙攣、疼痛，髁突的吸收等癥狀，進而導致顏面形態(tài)的變化，影響顏面美觀。同時由于口面部及頭部的疼痛等癥狀導致患者的焦慮、抑郁及軀體癥狀，影響患者精神心理健康。 自2016年《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》頒布以來，全民健康已經(jīng)成為國家的重要醫(yī)療發(fā)展戰(zhàn)略，在顳下頜關節(jié)紊亂病患者治療中主要目標是平衡穩(wěn)定的關節(jié)、肌肉和咬合關系，實現(xiàn)較為理想的功能咬合，并保持患者的心理健康。 隨著目前社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，人們對美的追求也越來越高，因此顏面美觀已成為牙科治療中非常重要的指標之一。本文將針對臨床常見顳下頜關節(jié)紊亂病的發(fā)生發(fā)展對顏面美觀及身心健康的影響進行簡要的概述。 咀嚼肌紊亂疾病 咀嚼肌紊亂疾病一般是顳下頜關節(jié)紊亂病發(fā)展的早期功能變化階段，其雙軸診斷標準DC-TMD將咀嚼肌紊亂類疾病分為咀嚼肌痛、肌筋膜痛及放射性肌筋膜痛。患者通常主訴疼痛與咀嚼、吞咽以及說話等功能活動有關，有些患者可出現(xiàn)特定方向的放射性疼痛，如頭部或頸肩部等。該階段顳下頜關節(jié)的盤髁關系可能仍保持正常，X線及顳下頜關節(jié)磁共振成像（MRI）等輔助檢查均較難發(fā)現(xiàn)明確的病理性變化。在早期的咀嚼肌紊亂病患者中，主要表現(xiàn)為咀嚼肌的酸脹、疼痛，下頜運動受限?；颊叱０l(fā)生急性的咬合紊亂，主要是由于肌肉疼痛障礙引起下頜靜息位置的改變，導致牙齒接觸時咬合位置的改變，另外可伴有關節(jié)區(qū)的疼痛。當咀嚼肌紊亂持續(xù)較長時間時，臨床上則表現(xiàn)為咀嚼肌的痙攣、肥大及疼痛，并常伴有夜磨牙、緊咬牙等口腔副功能運動增加，出現(xiàn)較為嚴重的牙齒磨耗，面下三分之一高度降低，頜位發(fā)生顯著變化。 該類疾病是口面痛的主要類型之一，可不同程度地影響患者的咀嚼、吞咽、說話等口腔功能，同時可影響患者的心理健康，導致患者發(fā)生焦慮等心理問題。當咀嚼肌紊亂導致咀嚼肌的痙攣、肥大，可引起下頜角嚼肌附著區(qū)的明顯增生，導致下頜角肥大；另外口腔副功能運動增加可引起咬合關系的變化，當患者發(fā)生明顯的前牙磨耗時，前牙長、寬、高及其與鄰牙的美學比例發(fā)生改變，影響牙齒的美觀；同時上頜前牙的切緣磨耗會影響上前牙的暴露量，影響唇齒關系的協(xié)調(diào)（圖1）；下頜前牙的重度磨耗在臨床上也較為常見，常引起下頜前牙牙冠的暴露量明顯降低，覆頜加深，并可出現(xiàn)牙本質(zhì)敏感甚至牙髓暴露；而當后牙發(fā)生嚴重磨耗時則引起面下三分之一高度降低，均會導致面部比例的不協(xié)調(diào)，影響面部美觀；部分患者也可能出現(xiàn)髁突的吸收，導致升支高度降低，下頜骨發(fā)生后下旋轉(zhuǎn)，導致面下三分之一高度增加及前牙區(qū)開頜，嚴重影響患者的顏面美觀及功能（圖2）。 圖1 患者女，29歲，上頜切牙磨耗明顯，導致前牙美學比例失調(diào)；上下頜后牙嚴重磨耗（箭頭所示），導致前牙覆頜加深；臨床表現(xiàn)為嚼肌及顳肌區(qū)的壓痛，但關節(jié)區(qū)表現(xiàn)為正常盤髁關系 圖2 患者女，27歲，夜磨牙習慣，嚼肌肥大，下頜角區(qū)嚼肌粗隆顯著增生，嚼肌及顳肌痙攣、壓痛，關節(jié)區(qū)表現(xiàn)為不可復性關節(jié)盤前移位及髁突吸收 關節(jié)結(jié)構紊亂疾病 盤髁關系異常 關節(jié)盤的可復性前移位及不可復性前移位是盤髁關系異常中最常見的兩種類型，在人群中發(fā)生率約為30%左右，多數(shù)患者無主訴癥狀，因此臨床就診率不高?？蓮托躁P節(jié)盤前移位大多只表現(xiàn)為開口及閉口過程中的彈響，多數(shù)患者并不伴隨其他相關臨床癥狀。但在可復性關節(jié)盤移位發(fā)生的初始階段，患者常出現(xiàn)關節(jié)區(qū)疼痛、階段性開口受限及咀嚼肌疼痛。當患者的可復性盤移位發(fā)生后，多數(shù)患者的相關疼痛等臨床癥狀消失，只出現(xiàn)開口及閉口過程中的彈響。而在由可復性關節(jié)盤移位向不可復性關節(jié)盤移位發(fā)展的過程中，患者常出現(xiàn)關節(jié)盤絞鎖癥狀，急性期表現(xiàn)為嚴重的張口受限及關節(jié)區(qū)劇烈疼痛。部分患者需進行相關治療；另有部分患者可能經(jīng)過自身的下頜運動或關節(jié)區(qū)的按摩，恢復正常的下頜運動，并且彈響消失，造成癥狀消失的假象。關節(jié)盤的內(nèi)外側(cè)移位可單獨發(fā)生或者與關節(jié)盤前移位伴發(fā)，也可出現(xiàn)張閉口過程中的彈響及關節(jié)區(qū)或咀嚼肌的疼痛。關節(jié)盤后移位以及關節(jié)盤穿孔、破裂等臨床發(fā)生率較低，在此不做討論。 如患者在關節(jié)盤移位發(fā)生的過程中出現(xiàn)關節(jié)盤絞鎖、張口受限等情況，則會嚴重影響患者的咀嚼、進食等功能，且劇烈的疼痛常導致患者失眠、無法正常工作，嚴重影響患者的心理及健康狀態(tài)。 臨床上關節(jié)盤的可復性前移位及不可復性前移位常導致下頜運動軌跡的異常，單側(cè)的關節(jié)盤前移位常導致下頜運動偏向患側(cè)，雙側(cè)的關節(jié)盤移位常由于兩側(cè)關節(jié)盤移位發(fā)生的時機與嚴重程度不一致，出現(xiàn)下頜運動的偏擺或者偏斜，引起口腔副功能增加，導致非正常的牙齒磨耗。髁突骨質(zhì)退行性改變、髁突骨關節(jié)炎等骨關節(jié)病類問題是關節(jié)盤前移位患者中最常發(fā)生的問題。可復性關節(jié)盤前移位患者中出現(xiàn)髁突骨質(zhì)退行性改變的病例較少，但在雙側(cè)的不可復移位成人患者中，髁突退行性改變發(fā)生率較高，患者常發(fā)生髁突的吸收，升支高度變短，引起前牙區(qū)開頜，且隨著髁突吸收的發(fā)展，患者常主訴前牙開頜呈現(xiàn)漸進性地加重；單側(cè)不可復性關節(jié)盤移位中則常出現(xiàn)髁突的吸收，出現(xiàn)下頜升支的變短，導致下頜偏斜（圖3）。部分生長發(fā)育期患者則可能因不可復性的關節(jié)盤前移位引起單側(cè)或者雙側(cè)髁突的發(fā)育不足，導致前牙開頜、下頜后縮或者面部偏斜。關節(jié)盤的內(nèi)外側(cè)移位也會對顏面部的美觀有一定的影響，可造成患者面部的暫時性或永久性偏斜。 圖3 患者女，15歲，右側(cè)不可復性關節(jié)盤前移位，左側(cè)正常盤髁關系；頦部右偏3 mm，右側(cè)磨牙完全遠中，左側(cè)磨牙關系中性，下頜中線右偏3 mm 關節(jié)動度異常 關節(jié)動度減小 由于炎癥或外傷因素激發(fā)的關節(jié)韌帶纖維化、髁突粘連甚至關節(jié)強直等均會直接影響患者的張口度，影響患者的進食及咀嚼功能，從而影響消化。髁突的粘連或強直如發(fā)生在幼年或者生長發(fā)育期，則會嚴重影響髁突的發(fā)育，導致下頜升支高度的嚴重不足、小下頜畸形或者前牙開，嚴重影響患者的顏面美觀及口腔功能；且由于面部美觀的異常一般較為嚴重，患者常出現(xiàn)抑郁等心理問題。 關節(jié)動度過大 開口度過大或者顳下頜關節(jié)習慣性脫位是由于關節(jié)周圍韌帶的松弛或者開頜肌群的運動過度，如出現(xiàn)急性的顳下頜關節(jié)脫位，則導致患者的劇烈疼痛，無法閉口，需到醫(yī)院行顳下頜關節(jié)復位術；如果已出現(xiàn)習慣性脫位，則常需患者在大笑、打哈欠等情況下用手進行輔助，防止下頜脫位，影響患者的日常生活。 炎性疾病類 關節(jié)內(nèi)無菌性炎癥包括滑膜炎可引起關節(jié)上下腔內(nèi)積液，引起關節(jié)區(qū)的疼痛，頜位也可能發(fā)生一定的變化，影響患者的健康。 骨關節(jié)病類 退行性骨質(zhì)改變 臨床上，髁突退行性骨質(zhì)改變一般表現(xiàn)為關節(jié)軟骨和關節(jié)盤的形態(tài)變化和磨損，關節(jié)軟骨下層骨質(zhì)出現(xiàn)增厚或發(fā)生改建。髁突退行性骨質(zhì)改變常與不可復性關節(jié)盤移位存在一定的相關性，患者一般曾經(jīng)歷關節(jié)彈響、摩擦音或下頜功能運動疼痛。 骨關節(jié)炎 顳下頜關節(jié)骨關節(jié)炎（TMJ-OA）是髁突退行性骨質(zhì)改變較為嚴重的一種，表現(xiàn)為一定程度的炎性反應、關節(jié)軟骨的破壞及髁突軟骨下骨的吸收。骨關節(jié)炎可能是關節(jié)盤移位、關節(jié)退行性變等多種關節(jié)疾病的最終常見發(fā)展結(jié)局，但目前文獻報道并不存在必然性。 特發(fā)性髁突吸收 特發(fā)性髁突吸收（Idiopathic condylar resorption, ICR）也稱進展性髁突吸收（Progressive condylar resorption，PCR），是一種病因及發(fā)病機制均不清楚、多發(fā)于青年女性的一種漸進性的髁突吸收性疾病，人群中發(fā)病率約為2%?；颊叱３１憩F(xiàn)為進行性髁突骨質(zhì)吸收，下頜升支高度顯著性降低，導致下頜發(fā)生順時針方向旋轉(zhuǎn)， 平面角及下頜平面角變大，造成后牙早接觸、前牙開頜、下頜后縮并最終導致嚴重的骨性Ⅱ類開頜。 其他髁突骨關節(jié)病變 類風濕性髁突骨關節(jié)炎、髁突骨壞死等髁突骨關節(jié)相關性疾病發(fā)病率較低，且常和全身性的骨關節(jié)病或系統(tǒng)性疾病有關，在此不做贅述。以上幾種常見的骨關節(jié)病隨著病程的發(fā)生發(fā)展，初期主要表現(xiàn)為關節(jié)區(qū)的疼痛及彈響、摩擦音或破碎音等癥狀，頜位關系變化相對較小，主要會對患者的日常生活造成一定困擾，對面部美觀的影響相對較小。但隨著疾病的進一步發(fā)展，髁突發(fā)展為明顯的骨關節(jié)炎或者出現(xiàn)特發(fā)性髁突吸收時，一般患者的關節(jié)區(qū)彈響可能變得不甚明顯，但主要出現(xiàn)下頜骨形態(tài)學的變化，并引起患者的前牙開頜、下頜后縮，有些患者僅有個別后牙接觸，咀嚼、語音等口腔功能受到嚴重影響。同時該類患者常出現(xiàn)面部形態(tài)的嚴重破壞，正面觀可見面下三分之一高度顯著增高，側(cè)面觀呈典型骨性Ⅱ類下頜后縮特征，嚴重影響面部美觀（圖4）。且因患者的病程進展速度快，患者心理的準備不足，患者常出現(xiàn)嚴重的焦慮及體象認知障礙等心理問題，可能會對關節(jié)的狀態(tài)有一定的負反饋作用，導致髁突的進一步吸收，使面部畸形進一步加重。 圖4 患者女，22 歲，雙側(cè)進展性髁突吸收，錐形束CT（CBCT）重建顯示雙側(cè)嚴重髁突吸收、變平，下頜升支高度變短；臨床表現(xiàn)為漸進性前牙區(qū)開，下頜骨后下旋轉(zhuǎn)，面下1/3高度增加；關節(jié)MRI顯示雙側(cè)不可復性旋外前移 某些原發(fā)性顳下頜關節(jié)疾病包括先天發(fā)育異常、髁突骨折、腫瘤等均會嚴重影響頜面部的生長發(fā)育，對顏面美觀、口腔功能及心理狀態(tài)造成嚴重影響，該類疾病主要屬于口腔外科范疇，本文在此不做贅述。 顳下頜關節(jié)紊亂病的治療 目前TMD尚缺乏特效的治療手段，常用的治療方法總結(jié)如下。 藥物治療 常用的藥物有止痛藥、肌松藥等。 物理治療 主要包括全身的放松及局部的理療、熱敷等治療，可以緩解部分咀嚼肌或者關節(jié)的疼痛癥狀。 保守的咬合治療板、調(diào)、結(jié)合正畸及修復治療等保守的咬合治療是較為常用的治療方法，可以對部分患者起到緩解咀嚼肌紊亂癥狀、改善髁突在關節(jié)窩內(nèi)的位置、恢復部分早期的可復性關節(jié)盤移位、重建咬合平衡等目的。 可復性關節(jié)盤移位/不可復性關節(jié)盤移位的保守治療 北京大學附屬口腔醫(yī)院傅開元教授，上海交通大學附屬第九人民醫(yī)院蔡斌教授等通過研究證明部分可復性關節(jié)盤移位可通過前伸板或者手法復位的方式恢復正常的盤髁關系。如關節(jié)盤已發(fā)生不可復性關節(jié)盤移位，在急性期通過前伸板或者手法復位的方式仍可以解決部分患者的關節(jié)絞鎖癥狀、并可治療部分不可復性關節(jié)盤移位。 可復性關節(jié)盤移位/不可復性關節(jié)盤移位的微創(chuàng)手術治療 當關節(jié)盤移位無法復位同時伴發(fā)髁突退行性改變或者髁突吸收時，尤其在青春期患者中，髁突的生長發(fā)育仍未完成，此階段發(fā)生可復性關節(jié)盤移位/不可復性關節(jié)盤移位可能導致嚴重的雙側(cè)或者單側(cè)髁突發(fā)育不足，引起嚴重的下頜后縮或偏頜。該類患者可以通過關節(jié)鏡的復位手術恢復關節(jié)盤的位置，促進髁突的生長。上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院楊馳教授研究顯示應用楊氏關節(jié)盤復位術復位早期移位的關節(jié)盤，可以促進髁突重建或者恢復髁突正常生長發(fā)育。 正頜/關節(jié)外科治療 如髁突發(fā)生特發(fā)性髁突吸收或者嚴重的骨關節(jié)炎或髁突吸收，導致嚴重的下頜后縮或者前牙開頜，則可能需要正頜外科或關節(jié)外科進行正畸正頜聯(lián)合治療或者顳下頜關節(jié)的置換。 心理評估及治療 焦慮、抑郁或者軀體癥狀等心理問題是TMD的重要致病因素，部分TMD患者需要精神科醫(yī)生的心理評估及治療。 神經(jīng)內(nèi)科的檢查診斷及治療 當患者出現(xiàn)病因不明的口面部疼痛時，則需要聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)科對口面部疼痛的發(fā)病原因進行鑒別診斷，進而進行相應治療。 其它治療 尚有一些如關節(jié)腔的清洗、受累肌肉的局部注射、針灸等方法也被部分學者用于TMD的治療中。 總結(jié) 綜上所述，常見的顳下頜關節(jié)紊亂病在發(fā)生、發(fā)展過程中，無論是咀嚼肌紊亂、關節(jié)結(jié)構異常還是進一步發(fā)展為嚴重的髁突吸收或者骨關節(jié)病，每個過程都可能對患者的身心健康及顏面美觀造成一定影響。因此顳下頜關節(jié)紊亂病常需要通過關節(jié)科、口腔外科、口腔正畸科、口腔修復科、正頜外科、康復科、中醫(yī)科、神經(jīng)內(nèi)科、精神科等多學科聯(lián)合診療，才能獲得較為理想的臨床治療效果，實現(xiàn)顏面美觀、口腔功能及身心健康的總體目標。2020年08月30日17153
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肖湘主任醫(yī)師 深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院 康復醫(yī)學科 患者來了，我要對他進行詳細的評估，然后，呃就是評估一下這個患者他的主要的病因到底是肌肉呢，還是關節(jié)呢，或者是呃，其他的問題啊，當然有很多患者他還有焦慮，抑郁的這種狀態(tài)，那么這種相關的問題，我們也都是要去幫他進行處理的。 呃，這個病他呃，女性要稍微多見一點，尤其是二三十歲的女性女性和男性發(fā)病率之比呢，是2:1在歐美國家，這個患這個病的患病率還更加高一點。 呃。 他的這個這種病呢，它有一種自限性就是說有相當?shù)囊徊糠秩肆R他呃，就算他不來做治療，拖個幾個月，他也慢慢的會好，但是呢，過一段時間呢，他就容易復發(fā)。2020年04月03日1249
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張淵岫副主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院 口腔正畸科 在之前的文章中，我們已經(jīng)了解到：對于顳下頜關節(jié)紊亂引起的面部區(qū)域疼痛，其發(fā)病原因包括牙齒咬合，創(chuàng)傷，心理，深層疼痛源和副功能，除此以外，還有一個非常重要的因素是個體適應性。 在這幾個影響因素中，口腔科醫(yī)生可以改變的，主要就是牙齒咬合。要改變咬合，有很多方法：關節(jié)科醫(yī)生可以使用咬合板/合墊，正畸科醫(yī)生可以正畸治療移動牙齒，修復科醫(yī)生可以進行合重建。有的時候甚至需要多學科聯(lián)合治療。而咬合板/合墊治療是相比之下最具有可逆性的治療。所以很多患者往往會嘗試這種治療方式。 但是很多時候醫(yī)生卻會說，合墊的治療效果是不確定的。這又是為什么呢？ 我們知道，咬合因素只是關節(jié)疼痛的諸多因素之中很小的一個影響因素，而咬合板治療針對的也僅僅是為了改善咬合，因此它的治療效果因人而異。 不過對于咬合板治療，我們也不必過于悲觀，首先就臨床效果而言，運用不同的合板可以解決很多臨床問題。 其次，理論上來說，雖然每個人的發(fā)病原因不同，但對于同一個個體而言，在其他因素和個體適應性恒定的基礎上，若咬合條件越惡劣（錯合畸形越嚴重），那么他達到適應和穩(wěn)態(tài)的可能性就越低。 所以在確定存在有咬合問題的情況下，合板治療也是較為積極的方法。只是有些時候，由于心理精神等原因沒有去除，合板的治療效果就會大打折扣。 筆者從國外了解到，某些資深的診療中心，在多因素共同治療的情況下，配合咬合板治療，效果是非常樂觀的。 這也給我們一個啟示，關節(jié)疼痛確實是多因素共同作用的機體問題，需要全方位的診療理念。2019年10月08日3448
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張淵岫副主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院 口腔正畸科 臨床上，來尋求正畸治療，且合并有顳下頜關節(jié)紊亂癥的患者大致分為兩類： 一、被顳下頜關節(jié)紊亂所困擾（主要是疼痛），希望可以通過正畸改善顳下頜關節(jié)病； 二、主動尋求正畸治療（如解決美觀問題），但關節(jié)存在結(jié)構性改變（如關節(jié)盤移位，髁突吸收等）。 對于第一類患者，首先要認識到：正畸無法治療顳下頜關節(jié)病。所以如果關節(jié)有疼痛或張口受限，都應該先去顳下頜關節(jié)科積極治療，控制病程。常見的治療方式包括咬合板/合墊治療，藥物治療，物理治療，手術治療等。 而此類患者在疼痛緩解，關節(jié)情況穩(wěn)定后，為什么有時醫(yī)生會建議進一步做正畸治療呢？ ________________________ 要回答這個問題，我們先來了解一個概念：對于顳下頜關節(jié)紊亂引起的面部區(qū)域疼痛，是大多數(shù)患者進行關節(jié)就診的原因，其發(fā)病原因概括為五個方面：牙齒咬合，創(chuàng)傷，心理，深層疼痛源和副功能。另外還有一個很重要的促進因素，即個體適應性。 由此看出，牙齒咬合只是諸多因素中很小的一部分，我們不能認為顳下頜關節(jié)發(fā)病和錯合畸形之間存在必然聯(lián)系。由于其他因素的變化，以及每個人的適應性不同，一個錯合畸形嚴重的人可能不表現(xiàn)出關節(jié)病，而一個只有輕微錯合畸形的人可以出現(xiàn)關節(jié)病。這很好理解：一些適應性強的人可以在惡劣的環(huán)境中生存，而另一些人可能在外界環(huán)境稍微變化的時候就出現(xiàn)身體或情感的動蕩。對于生存和進化，個體適應性具有十分重要的意義。 雖然每個個體的適應性不同，但對于同一個個體而言，在其他因素和適應性恒定的基礎上，若咬合條件越惡劣（錯合畸形越嚴重），那么他達到適應和穩(wěn)態(tài)的可能性就越低。所以在很多情況下，我們希望通過調(diào)整咬合來給患者的“適應性”提供條件。雖然咬合問題在關節(jié)病過程中的作用微乎其微，它確是口腔醫(yī)生唯一可以改變的因素。所以即便微不足道，在某些情況下仍然意義重大。 ________________________ 回到剛才的問題：在什么情況下，第一類患者可以進行正畸治療呢？結(jié)論很簡單：在控制疼痛，且需要進行永久性咬合調(diào)整的時候——合墊治療通過調(diào)整咬合來緩解疼痛。而這種調(diào)整是可逆的、暫時性的。如果希望維持效果，患者需要終身配戴合墊。而正畸治療可以通過移動牙齒到新的位置來代替合墊的作用，屬于不可逆的咬合調(diào)整。 對于此類患者而言，由于合并關節(jié)疼痛，往往機體適應性差，或者由于長期疼痛會造成中樞敏感性增加。而正畸治療本身就是一個外環(huán)境重建的過程，因此治療中很可能再次出現(xiàn)關節(jié)疼痛。 因此，我們需要結(jié)合患者對美觀和功能的訴求，多方位權衡是否有正畸的必要。 而對于第二類患者而言，由于不存在關節(jié)癥狀，所以合墊治療不是必須的。但關節(jié)的某些器質(zhì)性病變會使得正畸治療風險增加。因此亦需要完善的診斷作為判別依據(jù)，有時也需要合墊治療進行輔助評判。2019年10月08日6596
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