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熊鑫醫(yī)師 華西口腔醫(yī)院 正畸科 本文改編自【UpToDate】的【患者教育：顳下頜關(guān)節(jié)疾?。ɑA(chǔ)篇）】，“UpToDate臨床顧問(wèn)”是基于循證醫(yī)學(xué)的數(shù)字化臨床決策支持工具，可以幫助醫(yī)生和患者獲得權(quán)威、準(zhǔn)確、實(shí)用、最新的臨床醫(yī)療信息。在【UpToDate】的基礎(chǔ)上，熊醫(yī)生進(jìn)行了一些補(bǔ)充，使之更加全面和易懂。什么是顳下頜關(guān)節(jié)疾??？顳下頜關(guān)節(jié)(簡(jiǎn)稱(chēng)TMJ)疾病是指顳下頜關(guān)節(jié)及其周?chē)∪獾膯?wèn)題。顳下頜關(guān)節(jié)位于耳前方下頜骨與頭部的連接處，將手指放在面頰上緊靠耳前的位置并做張口和閉口動(dòng)作即可感覺(jué)到該關(guān)節(jié)?！D下頜關(guān)節(jié)的位置↑醫(yī)生往往將顳下頜關(guān)節(jié)疾病簡(jiǎn)稱(chēng)為T(mén)MD（顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。?。TMD可由許多問(wèn)題引起，包括關(guān)節(jié)炎，但有時(shí)會(huì)由多種因素共同引起，包括壓力、緊咬牙齒、磨牙和其他可拉緊關(guān)節(jié)及其周?chē)∪獾那闆r。一些TMJ病患者還存在焦慮、抑郁或總體痛覺(jué)增強(qiáng)。有何癥狀？關(guān)節(jié)病的主要癥狀為單側(cè)面部疼痛(耳部附近)，有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)耳部、頜部或頸后部疼痛，部分患者還伴有頭痛。關(guān)節(jié)病的疼痛通常恒定不變，但可能反復(fù)發(fā)作，一般在頜部運(yùn)動(dòng)時(shí)加重（比如咀嚼或者大張口時(shí)）?；颊咴趶埧诤烷]口時(shí)可能聽(tīng)見(jiàn)關(guān)節(jié)中有咔噠聲或彈響聲或滋滋聲，或者感到關(guān)節(jié)中嘎吱作響。我應(yīng)就診嗎？1）如果面部或頜部疼痛造成困擾且不消退2）如果有關(guān)節(jié)的雜音，并且有張閉口絞索，影響到咀嚼說(shuō)話等患者的日常功能3）張口受限，即嘴巴張開(kāi)無(wú)法豎著放入三個(gè)手指（無(wú)名指、中指、食指），或開(kāi)口正常，但是大張口有明顯的疼痛。出現(xiàn)以上任意一種情況，則應(yīng)就診。如果自己把握不清楚，可以先行就診，由醫(yī)生判斷是否有必要進(jìn)行治療。我可能需要接受哪些檢查？按照2014年DC/TMD診斷標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)疼痛性關(guān)節(jié)疾病，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)了解癥狀和進(jìn)行體格檢查應(yīng)該就能做出判斷。針對(duì)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)相關(guān)的疾?。ň褪顷P(guān)節(jié)盤(pán)移位和關(guān)節(jié)骨質(zhì)有問(wèn)題），需要進(jìn)行影像檢查。通過(guò)X線片或者CBCT可以判斷關(guān)節(jié)骨質(zhì)，磁共振可以判斷關(guān)節(jié)盤(pán)的位置和關(guān)節(jié)腔積液狀況。如何治療？目前，關(guān)節(jié)病的治療目標(biāo)主要為緩解疼痛和改善下頜功能。沒(méi)有哪種治療對(duì)每位患者都有效。大多數(shù)時(shí)候，藥物和簡(jiǎn)單的生活方式改變就有幫助，很多患者甚至無(wú)需治療即可逐漸改善，因此耐心很重要。醫(yī)護(hù)人員將幫助您找到適合的治療組合，可能會(huì)將您轉(zhuǎn)給專(zhuān)門(mén)診治關(guān)節(jié)病的牙科醫(yī)生。治療選擇包括：●宣教和自我護(hù)理–這包括遵循有關(guān)如何避免關(guān)節(jié)疼痛誘發(fā)因素的醫(yī)生指導(dǎo)，還涉及學(xué)習(xí)不同的方法來(lái)幫助緩解和管理壓力。由理療師(康復(fù)科醫(yī)生)或自行實(shí)施簡(jiǎn)單的頜部鍛煉后，一些患者的病情也可能獲得改善?！窬徑馓弁春头潘杉∪獾乃幬铷C現(xiàn)有數(shù)種藥物可用于治療關(guān)節(jié)病，包括非甾體類(lèi)抗炎藥(簡(jiǎn)稱(chēng)NSAID)、肌肉松弛藥和某些治療抑郁的藥物。某些治療抑郁的藥物在沒(méi)有抑郁的人群中也可緩解疼痛。醫(yī)生將確定哪種藥物或藥物組合最適合您?！裱b置–即“咬合板”或“牙合夾板”，需放置于口中，可防止夜間磨牙。它們由堅(jiān)硬或柔軟的塑料制成，可根據(jù)您的牙列情況專(zhuān)門(mén)定制?！Ш习濉鲜鲋委煙o(wú)效時(shí)，醫(yī)生可能會(huì)建議您到其他專(zhuān)科就診，比如口腔外科，外科醫(yī)生可能會(huì)通過(guò)注射藥物來(lái)治療疼痛。偶有患者需要手術(shù)治療關(guān)節(jié)病。關(guān)節(jié)病能治好嗎？會(huì)復(fù)發(fā)嗎？如同感冒一樣，關(guān)節(jié)病是可以治好的。通過(guò)一系列的治療，關(guān)節(jié)病的癥狀可以被控制下來(lái)，使患者的生活質(zhì)量不受影響，便認(rèn)為是“治好”。得過(guò)1次感冒好了之后，還有可能再次感冒，關(guān)節(jié)病治療之后癥狀也有可能復(fù)發(fā)，屆時(shí)對(duì)癥治療即可。2022年03月16日
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陳瑛主任醫(yī)師 洛陽(yáng)市中心醫(yī)院 康復(fù)科 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病是頜面部常見(jiàn)疾病。20~40歲女性常見(jiàn)，近年來(lái)臨床發(fā)現(xiàn)青少年也不少見(jiàn)。由多種因素引起，出現(xiàn)關(guān)節(jié)區(qū)異響、疼痛、下頜活動(dòng)障礙等癥狀?；颊咭蛱弁?，出現(xiàn)精神緊張，焦慮抑郁，睡眠障礙。治療以保守治療為主。就診科室口腔科，康復(fù)醫(yī)學(xué)科，神經(jīng)內(nèi)科。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。ㄓ址Q(chēng)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征），不是單一的一種疾病，而是一類(lèi)病因尚未完全清楚、而又有共同發(fā)病因素和臨床主要癥狀的一組疾病的總稱(chēng)。與顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)的各結(jié)構(gòu)（髁突、關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)盤(pán)、韌帶、肌肉及牙齒）解剖和功能出現(xiàn)異常，或出現(xiàn)應(yīng)力、創(chuàng)傷情況下，關(guān)節(jié)不能發(fā)揮正常的功能，都可能導(dǎo)致本病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約70%的人一生至少出現(xiàn)過(guò)一次顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病相關(guān)的癥狀或體征。精神緊張、焦慮抑郁、咬合關(guān)系不良、口腔不良習(xí)慣的人群發(fā)病率較高。可分為咀嚼肌紊亂疾病、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾病、炎性疾病和骨關(guān)節(jié)病等類(lèi)型。（一）病因先了解一下顳下頜關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)和周?chē)窠?jīng)血管肌肉之間關(guān)系。顳下頜關(guān)節(jié)是一個(gè)球窩狀關(guān)節(jié)，其球狀部分稱(chēng)髁突，窩狀部分稱(chēng)關(guān)節(jié)窩。在髁突與關(guān)節(jié)窩之間有一個(gè)軟骨構(gòu)成的關(guān)節(jié)盤(pán)，用于緩沖壓力并協(xié)助髁突進(jìn)行張閉口運(yùn)動(dòng)。在關(guān)節(jié)的后部，關(guān)節(jié)盤(pán)的附著處含豐富的神經(jīng)和血管，是一處非常敏感的部位。關(guān)節(jié)韌帶確保髁突與關(guān)節(jié)盤(pán)處于正確的位置，顳下頜關(guān)節(jié)周?chē)募∪庖财鸬椒€(wěn)定關(guān)節(jié)的作用，并幫助下頜進(jìn)行咀嚼、說(shuō)話等功能性運(yùn)動(dòng)。牙齒對(duì)于顳下頜關(guān)節(jié)發(fā)揮功能也非常重要，牙齒之間的錯(cuò)合關(guān)系會(huì)產(chǎn)生異常的應(yīng)力，造成髁突的錯(cuò)位及對(duì)關(guān)節(jié)盤(pán)、韌帶和肌肉的損傷。創(chuàng)傷也會(huì)直接造成關(guān)節(jié)的損害和影響正常功能的發(fā)揮。當(dāng)與顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)的各因素協(xié)調(diào)共處時(shí)，關(guān)節(jié)就能發(fā)揮正常的功能。相反，當(dāng)這些因素出現(xiàn)異常，或出現(xiàn)應(yīng)力、創(chuàng)傷情況下，就會(huì)發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病。（二）類(lèi)型（1）咀嚼肌紊亂疾病外傷、精神緊張、寒冷刺激、夜磨牙等可導(dǎo)致咀嚼肌的直接受損。開(kāi)口過(guò)大或因口腔科治療等需長(zhǎng)時(shí)間大張口，可導(dǎo)致咀嚼肌過(guò)度活動(dòng)，最終出現(xiàn)咀嚼肌疲勞。（2）關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂，包括各種類(lèi)型的關(guān)節(jié)盤(pán)移位，病因不明，許多學(xué)者認(rèn)為與異常應(yīng)力有關(guān)，如突然咬硬物、突然過(guò)大張口、外傷等可致髁突快速或過(guò)度移動(dòng)，關(guān)節(jié)盤(pán)及附著韌帶被拉長(zhǎng)或撕裂，導(dǎo)致關(guān)節(jié)盤(pán)移位。（3）炎性疾病顳下頜關(guān)節(jié)滑膜炎可分為原發(fā)性與繼發(fā)性?xún)煞N。原發(fā)性滑膜炎病因不明。繼發(fā)性滑膜炎多由損傷、關(guān)節(jié)鄰近組織的炎癥、關(guān)節(jié)盤(pán)移位等因素引起的無(wú)菌性炎癥。（4）骨關(guān)節(jié)病骨關(guān)節(jié)病也可分為原發(fā)性與繼發(fā)性?xún)煞N。原發(fā)性骨關(guān)節(jié)病的病因不明，有學(xué)者認(rèn)為與機(jī)械性損傷、化學(xué)炎癥等因素有關(guān)。繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)病主要由局部因素導(dǎo)致，如關(guān)節(jié)盤(pán)移位、關(guān)節(jié)持續(xù)承受異常壓力、咬硬物、外傷等，在此過(guò)程中下頜髁突受到過(guò)大外力使關(guān)節(jié)表面軟骨和軟骨下骨受到破壞，從而導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)病發(fā)生。（三）治療通過(guò)自我調(diào)理及某些生活習(xí)慣的改變，一部分顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病癥狀體征能夠消除或緩解。有些癥狀或體征則需進(jìn)一步的治療。必須明確的是，即使保守治療不見(jiàn)效，某些時(shí)候手術(shù)也未必就是下一步治療措施。比如患者的問(wèn)題是肌源性的，而非關(guān)節(jié)本身原因，那么手術(shù)就無(wú)法解決問(wèn)題。若明確為顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致患者的臨床問(wèn)題，則可選擇手術(shù)治療。（1）急性期如何治療：囑患者進(jìn)軟食，注意下頜休息。局部熱敷、理療，服用非類(lèi)固醇抗炎藥。（2）一般治療措施：對(duì)幾乎所有的病例，使下頜得到休息都是非常重要的。在沒(méi)有動(dòng)作時(shí)可讓上下牙分開(kāi)，保持一個(gè)良好的放松的姿勢(shì)。熱濕敷可以用來(lái)放松肌肉。而當(dāng)關(guān)節(jié)損傷時(shí)，即刻使用冰袋可以減輕腫脹。（3）藥物治療：由于個(gè)體差異大，用藥不存在絕對(duì)的最好、最快、最有效，除常用非處方藥外，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下充分結(jié)合個(gè)人情況選擇最合適的藥物。藥物可減輕炎癥和疼痛不適，如非甾體類(lèi)抗炎藥和骨骼肌松馳劑等。非甾體類(lèi)抗炎藥：用于減輕炎癥和疼痛不適。激素：強(qiáng)烈的抗炎止痛作用，一般局部注射。抗抑郁藥：用于緩解慢性疼痛。骨骼肌松弛劑：適用于伴有咀嚼肌紊亂的患者。藥物治療的目標(biāo)，是以最小的副作用達(dá)到最大的治療效果。不同患者對(duì)藥物的反應(yīng)差異很大，對(duì)某一患者有效的藥物劑量，對(duì)另外患者可能無(wú)效，甚至?xí)a(chǎn)生明顯的毒副作用，因此一定要在醫(yī)師指導(dǎo)下用藥。（4）外科治療在明確存在顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)異常時(shí)，可能需要外科治療。以下介紹幾種外科治療方法。關(guān)節(jié)腔沖洗術(shù)；關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；開(kāi)放性手術(shù)等。具體要到口腔頜面外科專(zhuān)科治療。（5）中醫(yī)治療：顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病可輔以針灸、推拿等中醫(yī)治療。（6）其他治療措施：心理治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病為口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中與精神心理狀態(tài)關(guān)系十分密切的一種疾病。情緒壓力增加可影響肌肉功能，如夜磨牙，可激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，從而引起肌痛。口腔科醫(yī)生常不能夠提供足夠的心理治療，但必須了解心理因素與本病的關(guān)系，并能用于診斷，必要時(shí)請(qǐng)專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)診。咬合治療：咬合治療是目前臨床常用的治療方法之一，分為可逆性與不可逆性?？赡嫘砸Ш现委熆赡嫘砸Ш现委熂礊槭褂靡Ш蠅|。咬合墊可分為前伸再定位咬合墊、穩(wěn)定型咬合墊、松弛咬合墊等。各種咬合墊治療機(jī)理不同，治療適應(yīng)證也不同，要根據(jù)臨床和患者的情況作出選擇。不可逆性咬合治療不可逆性咬合治療包括正畸治療、固定修復(fù)治療等，其目的是調(diào)整咬合。因其能夠恢復(fù)牙齒、肌肉和關(guān)節(jié)之間的協(xié)調(diào)關(guān)系，對(duì)有些患者也是需要的。如果是上下頜骨關(guān)系異常，則需要外科手術(shù)矯正上下頜骨位置，恢復(fù)良好關(guān)系，對(duì)解決關(guān)節(jié)問(wèn)題也有潛在的幫助。（8）物理治療為臨床常用的支持治療或?qū)ΠY治療，包括熱療、冷療、超聲治療、離子導(dǎo)入、肌松弛儀、電刺激等。需在專(zhuān)業(yè)醫(yī)師的協(xié)助指導(dǎo)下進(jìn)行。（9）手法操作治療包括軟組織淺部及深部按摩及肌肉調(diào)節(jié)訓(xùn)練等，如限制關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、放松治療、被動(dòng)開(kāi)口訓(xùn)練、輔助性肌拉伸、對(duì)抗性開(kāi)口訓(xùn)練等。開(kāi)閉口訓(xùn)練能夠幫助下頜運(yùn)動(dòng)受限的患者恢復(fù)正常，這種訓(xùn)練用力要緩和，避免對(duì)關(guān)節(jié)造成過(guò)大的應(yīng)力。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病是一種自限性疾病，多數(shù)可以自愈，預(yù)后良好。但也存在少數(shù)病例會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的器質(zhì)性改變，預(yù)后隨病變的分類(lèi)、程度、器質(zhì)性改變情況而不同。（四）可能有哪些并發(fā)癥顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病可引起髁突的吸收，破壞影響下頜骨的發(fā)育，特別是青少年，可能會(huì)導(dǎo)致牙頜面畸形。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的患者應(yīng)避免大張口、咬硬物等導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)加重的活動(dòng)。另外也要注意情緒管理，保持良好的心情十分重要。注意避免咬硬物、偏側(cè)咀嚼、緊咬牙、磨牙癥；睡眠時(shí)避免采取側(cè)臥或者俯臥，以免下巴受壓；減少在兩餐之間進(jìn)食需要咀嚼的食物，避免持續(xù)講話，打哈欠時(shí)注意不能張口過(guò)大。（五）怎么預(yù)防積極宣教口腔衛(wèi)生相關(guān)保健知識(shí)，如正確的咀嚼方法、良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣；糾正不良的習(xí)慣，如偏側(cè)咀嚼、嬰幼兒長(zhǎng)時(shí)間偏于一側(cè)喝奶、口呼吸等不良習(xí)慣，以預(yù)防為主，減少各種口腔疾病的發(fā)生。2022年03月01日1329
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吳曉亞主管康復(fù)師 無(wú)錫市骨科醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂主要表現(xiàn)為三個(gè)癥狀：1、張口受限。2、張口和咀嚼疼痛。3、張閉口有彈響聲?；颊哂龅揭陨先齻€(gè)問(wèn)題后，往往會(huì)至口腔科或耳鼻咽喉科就診。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生會(huì)叮囑患者注意休息或用熱毛巾敷一敷，然后繼續(xù)觀察病情進(jìn)展。還有一些對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂有所了解的醫(yī)生會(huì)讓患者去做核磁共振檢查，以明確顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)的情況。當(dāng)患者做完核磁共振檢查后，拿到檢查報(bào)告單，醫(yī)生可能并不一定會(huì)跟你科普?qǐng)?bào)告上寫(xiě)的可復(fù)性前移和不可復(fù)性前移，所以我來(lái)用這篇文章來(lái)給大家科普一下。其實(shí)可復(fù)和不可復(fù)描述的是顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)的關(guān)節(jié)盤(pán)的位置的不同。正常情況下，我們的顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)是有個(gè)盤(pán)狀的軟骨（跟膝關(guān)節(jié)的半月板類(lèi)似），它的作用就是墊在組成關(guān)節(jié)的兩個(gè)骨頭之間起到緩沖和潤(rùn)滑作用的。所以當(dāng)我們張閉口時(shí)，它會(huì)隨著我們下頜骨的髁突一起前進(jìn)和后退（下頜骨的髁突閉口時(shí)就在我們耳道前方一點(diǎn)，張口時(shí)會(huì)向前運(yùn)動(dòng)，我們將手放在那個(gè)部位就能感受到）。但是由于種種原因，有一部分人的關(guān)節(jié)盤(pán)會(huì)向前移位，閉口的時(shí)候就不在髁突上了，而是在它的前方。這個(gè)情況下就會(huì)有兩種狀態(tài)，1、張口時(shí)，髁突會(huì)向前運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)到一定位置，就會(huì)運(yùn)動(dòng)至前移的關(guān)節(jié)盤(pán)底下，這種狀態(tài)就是可復(fù)性前移（也就是隨著我們自己張口就能復(fù)位了），但是這種復(fù)位不是持久的，隨著你閉口，你的髁突又會(huì)向后退，但是前移的關(guān)節(jié)盤(pán)還在前面，不跟著一起后退，這個(gè)過(guò)程很多人就會(huì)表現(xiàn)為張口時(shí)，中途會(huì)感受到有“咯噔”一聲，這就是復(fù)位的聲音。而閉口時(shí)也會(huì)聽(tīng)到“咯噔”一聲，這就是關(guān)節(jié)盤(pán)又不在位的聲音。2、另一種狀態(tài)即為不可復(fù)性前移，也就是閉口時(shí)關(guān)節(jié)盤(pán)位于髁突的前方，張大嘴巴時(shí)，雖然髁突向前移動(dòng)了，但是還是沒(méi)有運(yùn)動(dòng)到關(guān)節(jié)盤(pán)下方，仍然顯示關(guān)節(jié)盤(pán)在髁突前方，所以這種狀態(tài)就是不可復(fù)性前移。這種情況與上面的可復(fù)性前移會(huì)有明顯的一個(gè)差異，即不可復(fù)性前移時(shí)，張閉口一般很少會(huì)有“咯噔”聲。所以有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生通過(guò)這個(gè)聲音就能大致判斷關(guān)節(jié)盤(pán)是可復(fù)性前移還是不可復(fù)性前移，但是如果要明確，肯定是結(jié)合核磁共振的檢查才能確定。2022年02月28日1228
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王成剛主治醫(yī)師 蘭州大學(xué)口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 不可復(fù)性盤(pán)前移位是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合病較常見(jiàn)的疾病之一主要表現(xiàn)為囊內(nèi)功能障礙，包括關(guān)節(jié)盤(pán)錯(cuò)誤地位于髁突頭前方，阻止張口運(yùn)動(dòng)最大化；常伴隨關(guān)節(jié)絞鎖和關(guān)節(jié)區(qū)疼痛，而且與骨關(guān)節(jié)病緊密相關(guān)。通俗講，相當(dāng)于頭頂?shù)拿弊渝e(cuò)戴到臉上（關(guān)節(jié)保護(hù)墊完全錯(cuò)位）癥狀特點(diǎn)：1．有開(kāi)閉口關(guān)節(jié)彈響史，進(jìn)而出現(xiàn)開(kāi)口受限，關(guān)節(jié)區(qū)疼痛，開(kāi)口偏向患側(cè)；2.急性期表現(xiàn)為突然的張口受限和疼痛。診斷方法：通常根據(jù)病史（典型）加臨床癥狀可診斷，確診需結(jié)合核磁共振檢查。治療方法分為兩類(lèi)：保守治療與手術(shù)治療。保守治療包括健康教育、關(guān)節(jié)腔注射治療、咬合板、手法復(fù)位關(guān)節(jié)盤(pán)、局部理療，藥物治療；手術(shù)治療包括關(guān)節(jié)鏡外科手術(shù)及開(kāi)放性手術(shù)。對(duì)于該病的治療，首先應(yīng)考慮可逆性、非侵入性保守治療，而手術(shù)治療應(yīng)在保守?zé)o效后考慮。治療過(guò)程：患者男，朱某，16歲，張口受限2月就診，張口及進(jìn)食時(shí)右側(cè)關(guān)節(jié)疼痛。初診：開(kāi)口度25mm,右側(cè)關(guān)節(jié)疼痛。建議行關(guān)節(jié)核磁共振檢查。結(jié)果顯示：右側(cè)關(guān)節(jié)盤(pán)不可復(fù)性盤(pán)前移位。治療：右側(cè)關(guān)節(jié)腔行關(guān)機(jī)腔盥洗，玻璃酸鈉注射后手法復(fù)位關(guān)節(jié)盤(pán)。復(fù)位成功后，開(kāi)口度恢復(fù)至47mm,關(guān)節(jié)出現(xiàn)彈響。建議患者行咬合板治療，患者知情同意：佩戴咬合板治療4月后，再次復(fù)查關(guān)節(jié)核磁共振:右側(cè)關(guān)節(jié)開(kāi)口位關(guān)節(jié)盤(pán)恢復(fù)至正常位置，患者關(guān)節(jié)再無(wú)卡頓，張口度正常，張口順暢。因患者咬合關(guān)系較差，建議行正畸治療。2022年02月25日2166
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許清洪康復(fù)師 金華市中醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 大家好，我是徐醫(yī)生，今天給大家介紹一個(gè)毛病，叫做顳下和關(guān)節(jié)紊亂病，這個(gè)毛病呢，它會(huì)發(fā)生在我們每天講話跟吃飯都要用到的顳下頜關(guān)節(jié)，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的發(fā)生率呢，我們女性會(huì)比我們男性更高一些，那在臨床上呢，它有三大指征能夠讓我們及時(shí)的去發(fā)現(xiàn)這個(gè)毛病，首先第一個(gè)是疼痛，然后是我們的關(guān)節(jié)受限，再然后是我們關(guān)節(jié)的一個(gè)異響，那疼痛呢，主要就是指我們關(guān)節(jié)的一個(gè)疼痛，以及我們相關(guān)的一個(gè)咀嚼肌的一個(gè)疼痛，關(guān)節(jié)的一個(gè)呃，活動(dòng)受限呢，主要就是指我們的一個(gè)傷口的一個(gè)受限，一般的話，我們正常人呢，是有三個(gè)手指的一個(gè)張口度的，那如果說(shuō)你得了這個(gè)毛病呢，可能就只有兩個(gè)，一個(gè)甚至是張不開(kāi)的一種情況，那還有一個(gè)關(guān)節(jié)彈響呢，就是只有我們?cè)趶埧诨蛘哒f(shuō)在閉口的過(guò)程當(dāng)中呢，會(huì)出現(xiàn)一個(gè)彈響的一種癥狀，或者說(shuō)我們?cè)诔砸恍┍容^硬的東西的時(shí)候呢，會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)的一個(gè)咯噔的一種彈響。2021年12月18日1103
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孟慶功主任醫(yī)師 武漢大學(xué)口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病與磨牙癥的關(guān)系 磨牙癥(tooth grind)和顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibular disorders，TMD)都是口腔臨床的常見(jiàn)病。 磨牙癥是人在非自主控制狀態(tài)下發(fā)生緊咬牙或磨牙，表現(xiàn)為白天緊咬牙,或夜間磨牙，而且有時(shí)伴有刺耳的磨牙聲音。磨牙癥的可能具體病因是，精神壓力大、牙齒咬合紊亂、顳下頜關(guān)節(jié)疾病、或遺傳等因素。 TMD是一類(lèi)疾病的總稱(chēng)，包括咀嚼肌、顳下領(lǐng)關(guān)節(jié)及其相關(guān)結(jié)構(gòu)的疾病。常表現(xiàn)顳下頜疼痛、開(kāi)口受限、關(guān)節(jié)彈響、面部畸形等癥狀。 緊咬牙表現(xiàn)為舌緣的齒痕明顯。 1.磨牙癥與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病正相關(guān) 磨牙癥患者TMD的患病率往往比正常人群高。磨牙癥患者TMD患病率為62.5％，明顯高于非磨牙癥人群，磨牙癥患者更容易出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)壓痛，女性磨牙癥患者咀嚼肌壓痛也比非磨牙癥患者明顯。 緊咬牙表現(xiàn)為頰黏膜的咬合線明顯，帶有齒痕。 2．磨牙癥引起顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的機(jī)制 A解剖結(jié)構(gòu)壓力增加：正常咀嚼時(shí)的咬合力為98-196N，而磨牙癥產(chǎn)生的咬合力可高達(dá)980N。持續(xù)性緊咬牙對(duì)關(guān)節(jié)表面施加異常咬合力，導(dǎo)致關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔，關(guān)節(jié)盤(pán)移位。使關(guān)節(jié)盤(pán)和髁突摩擦增加，導(dǎo)致退行性改變。 B咀嚼肌活性增高：長(zhǎng)期的夜間磨牙行為，逐漸造成咀嚼肌的緊張活性增高，當(dāng)磨牙癥的強(qiáng)度超過(guò)了肌肉骨骼結(jié)構(gòu)的承受能力，則引起頜面部慢性疼痛和下頜運(yùn)動(dòng)受限。 C咀嚼肌疼痛敏感性增加：長(zhǎng)期磨牙和緊咬牙使咀嚼肌傷害性感受器致敏，明顯降低咀嚼肌的疼痛域值，疼痛敏感性增加，從而對(duì)傷害性和非傷害性刺激均產(chǎn)生疼痛。 緊咬牙及磨牙表現(xiàn)為牙齒異常磨耗明顯，尤其是磨牙的牙尖，變平消失，牙本質(zhì)暴露。 3．顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病引起磨牙癥的機(jī)制：A咀嚼肌疼痛引起咀嚼肌收縮，導(dǎo)致緊咬牙。 B口腔治療后疼痛引起咀嚼肌收縮，導(dǎo)致緊咬牙。 C術(shù)后及正畸移動(dòng)牙齒，存在移過(guò)性咬合紊亂，導(dǎo)致磨牙癥。 D TMD嚴(yán)重的髁突破壞可以引起下頜后縮，導(dǎo)致阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea，OSA)。同時(shí)，OSA也是磨牙癥發(fā)生的最大危險(xiǎn)因素之一。OSA通氣導(dǎo)致磨牙癥等口鼻運(yùn)動(dòng)；通過(guò)咀嚼肌的收縮前伸下頜，增加氣流量，緩解呼吸障礙，咀嚼肌的收縮同時(shí)導(dǎo)致磨牙。 緊咬也會(huì)造成牙局部表面磨耗樣的磨損：當(dāng)牙緊咬至最大牙尖交錯(cuò)位時(shí)，再發(fā)生某牙尖在其牙窩的滑動(dòng)都會(huì)導(dǎo)致牙列的微小運(yùn)動(dòng)。這種現(xiàn)象被稱(chēng)為“震顫”，可能會(huì)造成牙尖窩接觸處形成小的磨損面。 4. 治療：兒童磨牙癥者一般能夠自愈而不會(huì)發(fā)展為成年磨牙癥。 A行為醫(yī)學(xué)治療：心理緊張是第一病因。消除緊張情緒，適當(dāng)減壓，合理安排工作。睡前休息放松、做適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、避免服用興奮性食品、改善睡眠環(huán)境等措施均有利于減輕大腦的興奮狀態(tài)。 糾正偏側(cè)咀嚼、咬鉛筆、嚼檳榔、嚼口香糖等不良習(xí)慣，這些習(xí)慣可能誘發(fā)磨牙癥。 B頜墊（咬合板）治療 ：在醫(yī)院內(nèi)根據(jù)病人咬合取模，制作一個(gè)頜墊，后牙區(qū)墊高2mm。晚上睡前戴在牙齒上，早晨取下，緩解肌肉緊張，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，保護(hù)磨牙時(shí)牙齒磨耗。目前最容易被患者接受，并不能根治磨牙癥，但可減少磨牙癥的并發(fā)癥出現(xiàn)。 對(duì)于TMD聯(lián)合磨牙癥患者，這些頜墊治療有促進(jìn)關(guān)節(jié)病康復(fù)的作用。 C咀嚼肌內(nèi)注射肉毒桿菌：部分患者在注射后即可獲4周內(nèi)，磨牙情況開(kāi)始減輕或停止。但也有少數(shù)患者出現(xiàn)張閉口困難或吞咽困難。 D中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物：一般只在其他治療方法無(wú)效時(shí)，才考慮對(duì)磨牙癥進(jìn)行藥物治療，需要在神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的會(huì)診下進(jìn)行。 網(wǎng)上購(gòu)買(mǎi)的拳擊防護(hù)牙套，阻鼾器之類(lèi)磨牙的牙套，不能做到個(gè)性化制作，不能起到治療作用，甚至在口腔內(nèi)形成新的咬合干擾。其中道理如同配近視眼鏡一樣。? ?2021年10月16日5375
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李慧敏副主任醫(yī)師 武漢大學(xué)口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 作者：李慧敏 柯金 龍星武漢大學(xué)口腔醫(yī)院顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporo mandibular disorders，TMD）是口腔頜面部常見(jiàn)的疾病之一，是指精神因素、社會(huì)心理因素、咬合功能異常、外傷、微小創(chuàng)傷、免疫、睡眠障礙、全身及局部疾患等多因素導(dǎo)致的顳下頜關(guān)節(jié)及周?chē)捉兰∪撼霈F(xiàn)功能、結(jié)構(gòu)與器質(zhì)性的改變。它不是指單一疾病，而是指具有相同或相似臨床癥狀的一組疾病的總稱(chēng)。其主要臨床表現(xiàn)為顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)及（或）咀嚼肌疼痛、下頜運(yùn)動(dòng)異常和伴有功能障礙以及關(guān)節(jié)彈響、破碎音及雜音等，少部分患者同時(shí)伴有頭痛、耳部癥狀，甚至肩頸痛。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示發(fā)病率高達(dá)70%左右，發(fā)病年齡跨度大，好發(fā)于20~40歲年齡段，女性患病率明顯高于男性。除此以外，職業(yè)、生活習(xí)慣、氣候、種族、飲食習(xí)慣等方面導(dǎo)致患病人群有不同程度差異。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的最新分類(lèi)國(guó)際牙科研究學(xué)會(huì)（International Associationfor Dental Research，IADR）經(jīng)多次研討和修訂，于2014年制定了基于癥狀問(wèn)卷和臨床檢查的常見(jiàn)TMD分類(lèi)及診斷標(biāo)準(zhǔn)（diagnostic criteria for temporo mandibular disorders，DC/TMD）。該分類(lèi)包括兩部分，軸Ⅰ為臨床診斷；軸Ⅱ?yàn)樘弁础⒐δ苷系K和心理狀態(tài)評(píng)價(jià)。此分類(lèi)及診斷標(biāo)準(zhǔn)將顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的軸Ⅰ臨床診斷分為兩大類(lèi)，第一類(lèi)為疼痛性疾病，包括肌痛（局限性肌痛、肌筋膜痛、牽涉型肌筋膜痛）、關(guān)節(jié)痛和TMD頭痛。第二類(lèi)為關(guān)節(jié)內(nèi)疾病，包括可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位、可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位伴絞鎖（簡(jiǎn)稱(chēng)關(guān)節(jié)盤(pán)絞鎖）、不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位伴開(kāi)口受限、不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位不伴開(kāi)口受限、退行性關(guān)節(jié)病和關(guān)節(jié)半脫位。第二部分軸Ⅱ采用新的評(píng)價(jià)量表代替1992年TMD研究用分類(lèi)及診斷標(biāo)準(zhǔn)（research diagnostic criteria for TMD，RDC/TMD）分類(lèi)中較為復(fù)雜的癥狀自評(píng)量表90，通過(guò)篩查和自我綜合評(píng)價(jià)工具更簡(jiǎn)單、可靠、有效，評(píng)價(jià)對(duì)患者和醫(yī)師易接受和解釋的與疼痛有關(guān)的心理社會(huì)功能。新的篩選工具包括慢性疼痛等級(jí)量表、疼痛部位圖、健康問(wèn)卷、口腔行為檢查、下頜功能障礙以及評(píng)價(jià)焦慮情緒與行為等。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的臨床檢查病史記錄除一般項(xiàng)目外，記錄患者就診要求解決的主要問(wèn)題，包括主訴有關(guān)的癥狀發(fā)生的時(shí)間、性質(zhì)、部位及程度等，包括疼痛、彈響或雜音及下頜運(yùn)動(dòng)障礙情況。如顳下頜關(guān)節(jié)疼痛，疼痛的部位在關(guān)節(jié)區(qū)還是咀嚼肌區(qū)；疼痛的時(shí)間，是晨起時(shí)疼痛、下午時(shí)還是其他時(shí)間疼痛；疼痛的性質(zhì)，疼痛是偶發(fā)還是持續(xù)，是否與大張口、咀嚼、進(jìn)食硬物、外傷、精神緊張、不良修復(fù)體等有關(guān)，以及對(duì)下頜功能的影響等。疼痛的輕中重程度可通過(guò)目測(cè)類(lèi)比評(píng)分法（VAS）相對(duì)定量疼痛。口腔檢查包括牙列情況，牙齒缺失、牙松動(dòng)、牙周病變等，記錄有無(wú)錯(cuò)牙合畸形、下頜運(yùn)動(dòng)與咬合的關(guān)系以及覆蓋和覆牙合等。在后牙咬合時(shí)，檢查上下切牙中線是否偏斜。下頜側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)，下切牙中線與上切牙中線的距離。下頜前伸時(shí)，上下切牙切緣的水平距離。檢查并記錄開(kāi)口度和開(kāi)口型（垂直型、左或右偏斜、擺動(dòng)）。觀察關(guān)節(jié)開(kāi)口、閉口、側(cè)方、前伸運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，下頜運(yùn)動(dòng)的范圍和被動(dòng)張口度，有無(wú)關(guān)節(jié)疼痛。臨床檢查顳下頜關(guān)節(jié)檢查應(yīng)包括關(guān)節(jié)區(qū)的望診、觸診、聽(tīng)診以及下頜運(yùn)動(dòng)的檢查。在確定治療方案前，應(yīng)采用TMD雙軸診斷方法對(duì)患者進(jìn)行軀體疾病和精神心理狀況的全面評(píng)估，這對(duì)患有慢性疼痛、病程遷延的存在明顯心理問(wèn)題的患者十分必要。影像學(xué)檢查及其他檢查影像學(xué)檢查包括X線檢查、計(jì)算機(jī)輔助斷層掃描（CT/CBCT）、核磁共振（MRI）、關(guān)節(jié)造影等檢查。其他檢查包括肌電圖檢查、下頜運(yùn)動(dòng)軌跡檢查、關(guān)節(jié)彈響記錄、實(shí)驗(yàn)室檢查、關(guān)節(jié)液檢查、病理學(xué)檢查等。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的診斷——疼痛類(lèi)疾病DC/TMD分類(lèi)及診斷標(biāo)準(zhǔn)是一種基于癥狀問(wèn)卷（病史）和臨床檢查的臨床診斷工具，各項(xiàng)分類(lèi)診斷的特異度較高，表明當(dāng)患者病史和臨床檢查符合DC/TMD分類(lèi)及診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，作出的診斷相對(duì)比較可靠。然而DC/TMD分類(lèi)及診斷標(biāo)準(zhǔn)僅依靠病史和臨床檢查作出初步判斷，DC/TMD部分分類(lèi)的診斷敏感度較低，要準(zhǔn)確全面診斷或最終診斷，有時(shí)必須結(jié)合影像學(xué)或其他輔助檢查確認(rèn)。以下分類(lèi)主要從軸Ⅰ臨床診斷進(jìn)行闡述。肌痛（ICD-9729.1）病史過(guò)去30天內(nèi)疼痛發(fā)生在下頜、顳部、耳內(nèi)、耳前、下頜運(yùn)動(dòng)或行使功能時(shí)引起疼痛，或功能障礙。臨床檢查時(shí)局限性肌痛常表現(xiàn)為僅捫診部位痛，如顳肌、咬肌，下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)肌痛；肌筋膜痛除捫診部位肌痛外，有放射痛，但局限在受累肌肉如顳肌、咬肌的范圍內(nèi)；牽涉性肌筋膜痛除捫診部位肌痛外，還牽涉到顳肌、咬肌范圍以外。臨床常表現(xiàn)為開(kāi)口受限，但被動(dòng)張口時(shí)開(kāi)口度可增大，但受累咀嚼肌疼痛。關(guān)節(jié)痛（ICD-9524.62）病史是在過(guò)去30天內(nèi)患者出現(xiàn)下頜、顳部、耳內(nèi)或耳前區(qū)域疼痛。常常由于下頜運(yùn)動(dòng)或行使功能時(shí)引起疼痛或功能障礙。結(jié)合臨床檢查，患者可明確指出疼痛的部位，顳下頜關(guān)節(jié)外側(cè)及周?chē)鷴性\有壓痛。大張口或被動(dòng)張口時(shí)，下頜側(cè)方或前伸運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)疼痛。與TMD有關(guān)的頭痛（ICD-9339.89；ICD-9784.0）這類(lèi)患者的疼痛常發(fā)生在顳部，臨床檢查時(shí)顳肌捫診可導(dǎo)致頭痛，同時(shí)在開(kāi)口、被動(dòng)張口、下頜側(cè)方或前伸等下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)可引起頭痛。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的診斷——關(guān)節(jié)內(nèi)疾病可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位（ICD-9524.63）關(guān)節(jié)盤(pán)前移位是關(guān)節(jié)盤(pán)后帶位于髁突橫嵴頂?shù)?1點(diǎn)30位置之前，使下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)受到障礙，當(dāng)髁突越過(guò)前移位的關(guān)節(jié)盤(pán)后帶時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響。結(jié)合病史，患者在30天內(nèi)表現(xiàn)有關(guān)節(jié)彈響，主要在下頜運(yùn)動(dòng)和行使功能時(shí)出現(xiàn)。臨床檢查時(shí)，患者開(kāi)閉口運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)咔嗒、砰啪、咔嚓的彈響聲，或捫及彈響，也可出現(xiàn)在側(cè)方以及前伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，臨床上需重復(fù)三次以上檢查。在開(kāi)口運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，常出現(xiàn)開(kāi)口型偏斜和開(kāi)口度略大于正常，但多數(shù)情況下，關(guān)節(jié)及周?chē)捉兰o(wú)壓痛。關(guān)節(jié)盤(pán)移位需用磁共振明確診斷。可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位伴絞鎖（ICD-9524.63）病史為與可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位一樣在30天內(nèi)有關(guān)節(jié)彈響，同時(shí)可出現(xiàn)張口時(shí)卡住，患者必須做一個(gè)特殊的動(dòng)作，即將下頜偏向?qū)?cè)使關(guān)節(jié)盤(pán)回位，從而開(kāi)口恢復(fù)正常?；颊呙枋鲇嘘P(guān)節(jié)彈響，同時(shí)有偶發(fā)張口時(shí)卡住的癥狀，即關(guān)節(jié)絞索，在張口卡住時(shí)常發(fā)生關(guān)節(jié)疼痛。這種間歇性的絞索癥狀可發(fā)生在一天內(nèi)任何時(shí)間，但常發(fā)生在晨起、長(zhǎng)時(shí)間緊咬牙以及咀嚼后。臨床檢查患者重復(fù)三次開(kāi)閉口運(yùn)動(dòng)或側(cè)方運(yùn)動(dòng)以及前伸運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響聲，也可能無(wú)彈響，但被動(dòng)張口時(shí)可出現(xiàn)彈響。輔助的MRI檢查結(jié)果可能是可復(fù)性盤(pán)移位，也可能是不可復(fù)性盤(pán)移位表現(xiàn)。不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位伴開(kāi)口受限（ICD-9524.63）患者在30天內(nèi)以張口受限為主要癥狀，大多數(shù)有關(guān)節(jié)彈響即可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位病史，后出現(xiàn)張口受限，不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位可伴有明顯的疼痛癥狀。臨床檢查時(shí)，患者開(kāi)口度小于40mm，開(kāi)口末下頜中線偏向患側(cè)，無(wú)關(guān)節(jié)彈響，關(guān)節(jié)區(qū)有壓痛。磁共振作為輔助診斷，可見(jiàn)開(kāi)口位時(shí)關(guān)節(jié)盤(pán)仍位于髁突之前。由于不可復(fù)性盤(pán)前移位伴張口受限易于關(guān)節(jié)粘連、咀嚼肌攣縮及冠狀突過(guò)長(zhǎng)混淆，需注意鑒別。不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位不伴開(kāi)口受限（ICD-9524.63）大多數(shù)患者有關(guān)節(jié)彈響的病史，后出現(xiàn)張口受限并逐漸恢復(fù)張口度，關(guān)節(jié)區(qū)有疼痛癥狀，部分患者疼痛癥狀不明顯。臨床檢查時(shí)，患者描述有不可復(fù)性盤(pán)前移位伴開(kāi)口受限病史（開(kāi)口度小于40mm），由于雙板區(qū)松弛以及關(guān)節(jié)韌帶被拉長(zhǎng)，關(guān)節(jié)盤(pán)變形，開(kāi)口度可逐漸增大（大于40mm），關(guān)節(jié)區(qū)有壓痛，下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)可捫及摩擦音。影像學(xué)檢查中MRI檢查可見(jiàn)開(kāi)口位時(shí)關(guān)節(jié)盤(pán)仍位于髁突之前，CBCT顯示關(guān)節(jié)間隙改變和骨質(zhì)改變。關(guān)節(jié)半脫位（ICD-9830.0）關(guān)節(jié)半脫位又稱(chēng)為關(guān)節(jié)囊松弛，是指開(kāi)口運(yùn)動(dòng)中髁突與關(guān)節(jié)盤(pán)復(fù)合體過(guò)度滑動(dòng)，超過(guò)關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前方，超出正常的活動(dòng)范圍，但閉口時(shí)可自動(dòng)回復(fù)到關(guān)節(jié)窩內(nèi)?；颊咴?0天內(nèi)大張口時(shí)出現(xiàn)閉口困難，有時(shí)需要手法復(fù)位，開(kāi)口時(shí)有鈍響，部分患者大張口時(shí)有疼痛的癥狀。退行性關(guān)節(jié)?。↖CD-9715.18）退行性關(guān)節(jié)病是指顳下頜關(guān)節(jié)組織發(fā)生磨損與變質(zhì)并在關(guān)節(jié)表面形成新骨的非炎癥性病變。包括骨關(guān)節(jié)病或骨關(guān)節(jié)炎，大多數(shù)病例伴有關(guān)節(jié)疼痛為骨關(guān)節(jié)炎，沒(méi)有關(guān)節(jié)疼痛為骨關(guān)節(jié)病。骨關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)病的病史一般有30天，下頜運(yùn)動(dòng)或行使功能時(shí)出現(xiàn)彈響，患者主訴在下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)有雜音，大張口以及被動(dòng)張口時(shí)，下頜側(cè)方或前伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，可捫及關(guān)節(jié)雜音或摩擦音。骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生時(shí)，患者常有疼痛，主要發(fā)生在下頜、顳部、耳內(nèi)和耳前關(guān)節(jié)區(qū)，同時(shí)伴有開(kāi)口受限和開(kāi)口型偏斜。臨床檢查時(shí)關(guān)節(jié)外側(cè)及周?chē)袎和矗捉兰^(qū)壓痛，有自發(fā)性疼痛，可出現(xiàn)面部不對(duì)稱(chēng)。退行性關(guān)節(jié)病需用CT/CBCT明確診斷，關(guān)節(jié)X線片可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，髁突、關(guān)節(jié)窩以及關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)出現(xiàn)退行性改變，如髁突骨皮質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)出現(xiàn)軟骨下囊性變、髁突前斜面唇狀增生，廣泛的骨質(zhì)硬化和（或）骨贅形成，髁突與關(guān)節(jié)窩磨平等。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的治療原則治療目的TMD的治療根據(jù)有無(wú)創(chuàng)傷分為保守治療、微創(chuàng)治療及手術(shù)治療。再依據(jù)臨床分類(lèi)和臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度制定具體的治療方案，原則上首選創(chuàng)傷最小但效果最佳的方案，首先選擇理療、藥物、咬合板等無(wú)創(chuàng)治療和封閉、關(guān)節(jié)腔藥物注射、關(guān)節(jié)內(nèi)鏡等微創(chuàng)治療，當(dāng)保守治療無(wú)效后才選擇手術(shù)等有創(chuàng)治療。TMD的診療應(yīng)該從軀體軸Ⅰ和心理軸Ⅱ“雙軸”出發(fā)，對(duì)TMD患者進(jìn)行全面評(píng)估，在重視患者軀體癥狀的同時(shí)關(guān)注其存在的精神心理障礙，通過(guò)“雙軸診斷”進(jìn)行“雙軸治療”的個(gè)性化療法，并且對(duì)于情緒和心理問(wèn)題給予健康教育、心理輔導(dǎo)等精神治療。TMD的治療是一個(gè)復(fù)雜的綜合治療過(guò)程，遵循原則盡可能的緩解患者疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)等功能，以提高患者的生活質(zhì)量為目的。各類(lèi)型疾病治療方法疼痛性疾病的治療以保守治療為主。在疼痛的早期或急性階段，囑患者進(jìn)食軟食，下頜休息或減少活動(dòng)，對(duì)其進(jìn)行熱敷、理療、針對(duì)性服用抗炎藥與鎮(zhèn)痛藥物。后期或慢性期要進(jìn)行張口訓(xùn)練，并輔以封閉治療、針灸、咬合板治療等。保守治療無(wú)效咀嚼肌疼痛導(dǎo)致的肌攣縮或硬化以及關(guān)節(jié)疼痛導(dǎo)致的關(guān)節(jié)退行性變需手術(shù)治療?？蓮?fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位以保守治療為主，選擇咬合板治療，可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位伴關(guān)節(jié)疼痛患者應(yīng)給予抗生素、止痛藥以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的微創(chuàng)治療?？蓮?fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位伴絞鎖，若出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞鎖，可手法復(fù)位，再行咬合板治療。不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位伴開(kāi)口受限的治療早期可用手法復(fù)位，復(fù)位后再行咬合板治療。出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)粘連可行關(guān)節(jié)腔沖洗、關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射以及關(guān)節(jié)內(nèi)鏡剝離與關(guān)節(jié)盤(pán)復(fù)位術(shù)，保守治療無(wú)效可行關(guān)節(jié)切開(kāi)術(shù)、關(guān)節(jié)盤(pán)復(fù)位術(shù)等外科手術(shù)治療。不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位不伴開(kāi)口受限的患者應(yīng)先給予抗生素、止痛藥以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療，以及關(guān)節(jié)腔沖洗的微創(chuàng)治療。保守治療無(wú)效可行外科手術(shù)治療，如關(guān)節(jié)內(nèi)鏡治療、關(guān)節(jié)切開(kāi)術(shù)、關(guān)節(jié)盤(pán)復(fù)位術(shù)等。關(guān)節(jié)半脫位的治療以保守治療為主，限制大張口或進(jìn)行升頜肌群的訓(xùn)練，也可進(jìn)行注射治療包括關(guān)節(jié)囊注射50%葡萄糖或透明質(zhì)酸等。保守治療無(wú)效可進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)鏡直視下注射硬化劑，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)切除術(shù)，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)以及關(guān)節(jié)囊及韌帶加固等手術(shù)治療。退行性關(guān)節(jié)病治療主要以保守治療為主。藥物治療、理療以及開(kāi)口訓(xùn)練可減輕肌肉與關(guān)節(jié)疼痛。骨關(guān)節(jié)病伴或不伴關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔先行常規(guī)關(guān)節(jié)內(nèi)藥物注射治療和咬合板的保守治療，若無(wú)效可行手術(shù)治療，包括髁突高位切除術(shù)、關(guān)節(jié)盤(pán)修補(bǔ)術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)等。病例一——雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)盤(pán)移位主訴左側(cè)顳頜關(guān)節(jié)疼痛4~5月。病程患者于2013年8月第一次就診前4~5月出現(xiàn)左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)疼痛，張口及咀嚼時(shí)疼痛，咀嚼時(shí)更明顯，伴有彈響史。臨床檢查發(fā)現(xiàn)開(kāi)口度1.5cm，開(kāi)口型左偏。雙側(cè)關(guān)節(jié)外側(cè)及后區(qū)壓痛，推頜（+++），無(wú)明顯彈響。通過(guò)CBCT檢查（圖1）顯示左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)不可復(fù)盤(pán)移位，左側(cè)關(guān)節(jié)間隙改變，前間隙和上間隙較大。圖1 病例一CBCT檢查，A為治療前CBCT；B為治療后3個(gè)月CBCT；C為治療后一年CBCT；D為治療結(jié)束后半年隨訪CBCT在門(mén)診給予三次雙側(cè)關(guān)節(jié)上腔注射灌洗治療+雙側(cè)關(guān)節(jié)上腔透明質(zhì)酸注射治療后，顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)域疼痛逐漸減輕，張口度明顯改善并出現(xiàn)關(guān)節(jié)盤(pán)彈響。3月后復(fù)診，行CBCT檢查，顯示髁突未見(jiàn)明顯異常，關(guān)節(jié)間隙改變，前間隙較大。一年后復(fù)診主訴關(guān)節(jié)彈響要求治療，檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)關(guān)節(jié)開(kāi)口末閉口末中度彈響。MRI檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)關(guān)節(jié)可復(fù)性盤(pán)移位，如圖2所示，配合咬合板治療，并定期調(diào)磨咬合板，醫(yī)囑張口訓(xùn)練并避免進(jìn)食硬物，一年內(nèi)經(jīng)定期復(fù)診和相應(yīng)治療后，患者張口度恢復(fù)正常，雙側(cè)關(guān)節(jié)彈響明顯減輕，且關(guān)節(jié)區(qū)及周?chē)捉兰o(wú)明顯疼痛癥狀，復(fù)查CBCT示雙側(cè)髁突形態(tài)未見(jiàn)明顯異常。圖2 病例一MRI檢查，A為閉口位；B為開(kāi)口位預(yù)后和隨訪戴用咬合板治療，期間定期復(fù)診檢查并調(diào)磨咬合板，期間患者遵醫(yī)囑。經(jīng)咬合板治療半年后左關(guān)節(jié)彈響輕微，彈響明顯減輕，停止戴咬合板。半年后復(fù)查，顳下頜關(guān)節(jié)無(wú)明顯疼痛，開(kāi)口度正常，彈響明顯減輕，復(fù)查CBCT示雙側(cè)髁突形態(tài)未見(jiàn)明顯異常，間隙改善。病例二——雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病主訴雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)彈響伴前牙開(kāi)牙合兩年（圖3~6）。圖3 病例二CBCT檢查，A為矢狀位；B為冠狀位圖4 病例二術(shù)前MRI檢查，A為閉口位；B為開(kāi)口位圖5 病例二術(shù)后MRI檢查圖6 病例二關(guān)節(jié)造影檢查病程患者2年前出現(xiàn)雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)彈響，下頜逐漸后縮，前牙開(kāi)牙合，無(wú)疼痛，現(xiàn)欲正畸治療前檢查顳頜關(guān)節(jié)。雙側(cè)關(guān)節(jié)檢查無(wú)開(kāi)口受限，開(kāi)口型正常，無(wú)明顯壓痛，輔助檢查行CBCT、MRI和關(guān)節(jié)造影示雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病+左側(cè)關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔，門(mén)診以“雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病+左側(cè)關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔”收治入院，入院后完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證行“左側(cè)關(guān)節(jié)盤(pán)手術(shù)+鄰近瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)+關(guān)節(jié)鏡術(shù)+備右側(cè)關(guān)節(jié)盤(pán)手術(shù)”，術(shù)后給予對(duì)癥抗炎、止血治療，出院談話，術(shù)后隨訪及康復(fù)治療。預(yù)后和復(fù)查術(shù)后半年復(fù)查，開(kāi)口度正常，張口型無(wú)偏斜，雙側(cè)關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，復(fù)查MRI示雙側(cè)關(guān)節(jié)盤(pán)復(fù)位效果良好，關(guān)節(jié)盤(pán)形態(tài)恢復(fù)，術(shù)后配合正畸治療。2021年08月08日6141
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徐泉副主任醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合癥（temporomandibulardisorders，TMD）是指累及顳下頜關(guān)節(jié)和（或）咀嚼肌系統(tǒng)的，具有相關(guān)臨床問(wèn)題（如疼痛、彈響、開(kāi)口受限等）的一組疾病的總稱(chēng)，是口腔頜面部常見(jiàn)疾病之一。一、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合癥臨床表現(xiàn)：顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征主要的臨床表現(xiàn)有關(guān)節(jié)局部酸脹或疼痛、關(guān)節(jié)彈響和下頜運(yùn)動(dòng)障礙。疼痛部位可在關(guān)節(jié)區(qū)或關(guān)節(jié)周?chē)?；并可伴有輕重不等的壓痛。關(guān)節(jié)酸脹或疼痛尤以咀嚼及張口時(shí)明顯。彈響在張口活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)。響聲可發(fā)生在下頜運(yùn)動(dòng)的不同階段，可為清脆的單響聲或碎裂的連響聲。常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)阻礙為張口受限，張口時(shí)下頜偏斜，下頜左右側(cè)運(yùn)動(dòng)受限等。此外，還可伴有顳部疼痛、頭暈、耳鳴等癥狀。二、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合癥常見(jiàn)的病因:咀嚼肌紊亂疾病:包括肌筋膜痛、肌炎、肌痙攣、肌纖維變性攣縮及未分類(lèi)的局限性肌痛。結(jié)構(gòu)紊亂疾病:為關(guān)節(jié)正常有機(jī)結(jié)構(gòu)關(guān)系的異常改變,包括關(guān)節(jié)盤(pán)各種移位(可復(fù)性盤(pán)前移位、不可復(fù)性盤(pán)前移位、關(guān)節(jié)盤(pán)旋轉(zhuǎn)移位及關(guān)節(jié)盤(pán)內(nèi)、外移位等) ,關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張及關(guān)節(jié)盤(pán)各附著松弛或撕脫等。關(guān)節(jié)炎癥性疾病:包括滑膜炎和關(guān)節(jié)囊炎,可分為急性及慢性。骨關(guān)節(jié)病:根據(jù)病因及臨床情況可分為原發(fā)性骨關(guān)節(jié)病和繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)病。三、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合癥的治療：藥物治療：包括止痛藥、非激素類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥、皮質(zhì)類(lèi)固醇類(lèi)藥物、透明質(zhì)酸鈉、抗焦慮藥物、肌肉松弛劑、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物及局麻藥、中藥等。非藥物治療：心理治療：情緒壓力增加可影響肌肉功能,加重夜磨牙,可激活交感神經(jīng)系統(tǒng),從而引起肌痛。這一治療主要是教育患者有意識(shí)地回避情緒壓力狀態(tài) 。物理治療：臨床最常應(yīng)用的支持治療或?qū)ΠY治療的方法,包括熱療、冷療、超聲治療、離子導(dǎo)入、肌松弛儀、電刺激、針灸及冷激光治療。矯正咬合關(guān)系，以及不良習(xí)慣，如過(guò)度張口、單側(cè)咀嚼等。其他非藥物治療，如：外科手術(shù)治療、組織工程學(xué)治療、免疫學(xué)治療、基因治療等。我們采用獨(dú)特的物理治療——深層肌肉刺激儀結(jié)合脈沖整脊槍治療及手法治療，能夠無(wú)痛、便捷、快速緩解顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合癥的癥狀，減輕患者的疼痛。深層肌肉刺激儀（Deep Muscle Stimulator，DMS）以特有的振動(dòng)頻率、振動(dòng)強(qiáng)度、振動(dòng)頭的伸縮范圍治療肌肉痙攣，通過(guò)持續(xù)、快速的瞬間擊打，能有效促進(jìn)肌肉新陳代謝、加速乳酸循環(huán)并緩解疼痛，增強(qiáng)局部血液循環(huán)與淋巴回流，降低周?chē)M織敏感性，放松周?chē)浗M織。TMD患者通常由于顳下頜關(guān)節(jié)局部缺血而導(dǎo)致組織缺氧、代謝產(chǎn)物堆積，并形成致痛物質(zhì)該物質(zhì)又作用于感覺(jué)神經(jīng)，從而進(jìn)一步加重顳下頜關(guān)節(jié)疼痛程度。通過(guò)DMS對(duì)TMD患者的扳機(jī)點(diǎn)、肌筋膜治療，不僅可松弛顳下頜關(guān)節(jié)周?chē)鷶伩s肌肉，改善肌張力，緩解疼痛，同時(shí)還能刺激較弱以及萎縮的肌肉，促使顳下頜關(guān)節(jié)周?chē)×ζ胶猓铀倩颊吖δ芑謴?fù)正常。近年來(lái)有學(xué)者提出TMD與頸椎病具有部分相同的臨床表現(xiàn)。患有TMD的病人常常主訴頸部疼痛，而頸部疼痛的患者也常常伴有口面部的疼痛。咬肌的痙攣常常繼而導(dǎo)致張口受限。臨床經(jīng)常見(jiàn)到TMD患者表現(xiàn)出頸椎癥狀，如頸肩、頸椎生理彎曲度異常及(或)頭頸運(yùn)動(dòng)受限或亢進(jìn)等，類(lèi)似與頸椎病的表現(xiàn)。研究表明大多數(shù)TMD患者有頸椎功能紊亂病，特別是頜下區(qū)疼痛常同時(shí)有頸肩部的疼痛，同時(shí)頸椎功能紊亂病患者亦有TMD癥狀表現(xiàn)。 脈沖整脊槍主要用于改變骨骼結(jié)構(gòu)，通過(guò)外力促使骨骼結(jié)構(gòu)位移，回到中立位，間接改善肌張力，從而改善感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神脈沖整脊槍其本質(zhì)就是西醫(yī)的整脊、正骨，與中醫(yī)的推拿手法類(lèi)似，只不過(guò)這里用槍代替了一部分手的工作。整脊槍用了共振（諧振）原理，效率更高，整、推的部位更深，更到位。利用整脊槍對(duì)TMD患者進(jìn)行頸段整脊治療及顳下頜關(guān)節(jié)調(diào)整，從而調(diào)節(jié)肌肉緊張度、調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉興奮性、改善生理結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。手法操作治療對(duì)肌肉調(diào)節(jié)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、放松治療、被動(dòng)性開(kāi)口訓(xùn)練、輔助性肌拉伸、對(duì)抗性開(kāi)口訓(xùn)練、姿勢(shì)訓(xùn)練等。通過(guò)患者主動(dòng)參與，從而增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，提高控制能力，改善肌肉骨骼肌肉系統(tǒng)功能并減輕疼痛。通過(guò)降低肌肉過(guò)高張力，牽拉肌肉中短縮的筋膜，增加關(guān)節(jié)周?chē)M織延展性并降低敏感性。對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)周?chē)Y(jié)締組織施加應(yīng)力，松解粘連、牽拉結(jié)締組織，使纖維有更大的滑動(dòng)范圍，進(jìn)一步改善TMD患者生理結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)、調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉興奮性、調(diào)節(jié)肌肉緊張度、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。四、預(yù)防：顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征的患者在飲食上應(yīng)當(dāng)避免咬嚼生冷堅(jiān)硬的食物。還必須保持精神狀態(tài)的良好，消除緊張的心理，放松心態(tài)勞逸結(jié)合，避免有任何咬緊牙關(guān)的情況發(fā)生。不要將口張的過(guò)大。在冬季要注意面部防寒保暖，同時(shí)要注意其他口腔疾病的及時(shí)治療。2021年08月04日2007
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肖湘主任醫(yī)師 深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 我是羅湖醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的肖博士，現(xiàn)在我向大家介紹一下我們康復(fù)醫(yī)學(xué)科門(mén)診常見(jiàn)的一種疾病，叫做顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病，這個(gè)病的話發(fā)病率是20%-50%之間，女性多見(jiàn)，現(xiàn)在我的門(mén)診的病人有一半是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的患者啊，那么大家看一下啊，顳下頜關(guān)節(jié)在哪里呢？啊，啊，就是在這個(gè)耳朵前面啊，啊，你的張開(kāi)嘴，張嘴的話，有個(gè)骨頭在這里動(dòng)，就是在這個(gè)范圍，誒，下頜關(guān)節(jié)紊亂病它有什么臨床表現(xiàn)呢？它就表現(xiàn)在啊，這個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)域啊，有的時(shí)候是腮幫子，有的時(shí)候甚至是整個(gè)面部的疼痛啊，還有響聲，我們醫(yī)學(xué)上叫做彈響啊，張口受限，嘴巴歪到一邊這種這些表現(xiàn)。2021年07月23日731
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李家存主治醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院 醫(yī)療康復(fù)科 關(guān)節(jié)區(qū)的疼痛是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。═MD）的典型表現(xiàn)，很多患者的疼痛癥狀很難消除，逐步發(fā)展為慢性頑固性頜面痛，誘發(fā)焦慮或抑郁，影響生活質(zhì)量和幸福指數(shù)。 為什么TMD導(dǎo)致的頜面痛比較難治呢？ 多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，全身廣泛性炎癥（如風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎），脊柱及骨盆相關(guān)疾病（如頸椎病，骨盆傾斜），精神心理因素（焦慮抑郁等）等都可以誘發(fā)或加重顳頜關(guān)節(jié)紊亂病的癥狀。 如果，你因TMD導(dǎo)致的疼痛久治不愈，如果你的醫(yī)生只是從顳頜關(guān)節(jié)局部治療。首先，你可以仔細(xì)觀察自己在什么情況下會(huì)加重疼痛癥狀，什么情況下癥狀會(huì)減輕？并把身體其他疼痛或不適告訴你的醫(yī)生，這對(duì)你會(huì)有很大幫助。 我反復(fù)強(qiáng)調(diào)，TMD患者自我管理和保護(hù)至關(guān)重要，保護(hù)好的口腔習(xí)慣，好的體態(tài)姿勢(shì)，對(duì)于TMD患者一定要糾正頭前傾不良姿態(tài)，這非常重要。 仔細(xì)回憶自己，有哪些不良習(xí)慣或體態(tài)？比如偏側(cè)咀嚼，緊咬牙，蹺二郎腿，趴著睡覺(jué)，喜歡吃堅(jiān)果，長(zhǎng)時(shí)間低頭看手機(jī)等，然后盡量去糾正這些，這對(duì)改善或減輕疼痛癥狀非常有益的，當(dāng)然好的心情也非常重要的。2021年06月20日1486
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