-
吳曉亞主管康復(fù)師 無錫市骨科醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 本周一顳下頜專病門診時遇到一位張口受限的患者，這個病例正好可以用來給大家科普一下：為什么遇到張口受限時要進行核磁共振檢查？大部分顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者的張口受限病因為前移的關(guān)節(jié)盤卡住了關(guān)節(jié)，導(dǎo)致下頜骨的髁突向前下方活動時不順引起。但是也有一部分患者是其他原因引起。這位患者進行核磁共振檢查后的結(jié)果是：雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)可復(fù)性前移，左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)活動受限（如圖一）??首先我們來談?wù)勱P(guān)于如何判斷關(guān)節(jié)活動受限的方法，我們在門診上會先通過觸診一下兩側(cè)的關(guān)節(jié)活動情況來初步判斷，如果雙側(cè)活動差異比較大的話，我們憑借經(jīng)驗就可以大致判斷。但是要進一步明確受限程度及受限原因的話，那就需要通過核磁共振檢查來進一步判斷了。那么我們是如何通過核磁共振看出來患者關(guān)節(jié)活動受限的呢？其實我們的顳下頜關(guān)節(jié)在閉口的時候，下頜骨的髁突是緊貼我們的耳朵孔的，所以我們可以通過張大口時髁突遠(yuǎn)離我們的耳朵孔的距離來判斷是否有受限。但是也有一些患者兩側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)都活動受限，這個時候，我們還能通過髁突活動到關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的哪個部位來大致判斷有沒有活動受限。如下圖：通過這個患者的核磁共振檢查結(jié)果，我們就可以判斷，這個患者的張口受限與不可復(fù)性的關(guān)節(jié)盤前移無關(guān)，而是要考慮其他原因引起的。這對于我們判斷治療效果及預(yù)后都非常有意義。所以，核磁共振檢查對于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的診治是非常有意義的，而且再跟大家普及一下知識，核磁共振檢查是利用磁場來進行檢查的，與CT和X線檢查有本質(zhì)性的區(qū)別，是沒有放射性的，但是對于體內(nèi)有磁性金屬類的植入物時，是禁止做的。2024年01月23日
343
0
1
-
張玉鑫主管康復(fù)師 上海第九人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 上一期我們一起了解了患上TMD后可能出現(xiàn)的具體臨床表現(xiàn)，那么當(dāng)大家發(fā)現(xiàn)自己開始出現(xiàn)一個或多個TMD典型癥狀后，如何進一步確診顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病以及了解疾病的發(fā)展進程呢？簡而言之，除了結(jié)合上期描述的關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、關(guān)節(jié)彈響、下頜運動障礙等典型臨床癥狀以及面部歪斜、下頜后縮、前牙開頜等牙頜面畸形表現(xiàn)外，影像學(xué)檢查是確診TMD的必要手段！我通過以下圖片為大家總結(jié)了目前臨床常用的TMD影像學(xué)檢查：總結(jié)！如果發(fā)現(xiàn)自己出現(xiàn)一個或多個TMD典型癥狀和體征，請及時到大型三甲醫(yī)院就診并進行相關(guān)影像學(xué)檢查（PS：非三甲醫(yī)院可能無法拍攝顳下頜關(guān)節(jié)MRI?。?/a>2023年10月21日1328
2
10
-
范帥主管康復(fù)師 湘雅三醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 1肌痛：下頜、顳區(qū)、耳部、耳前區(qū)疼痛；疼痛癥狀隨下頜運動變化。咀嚼肌按壓疼痛，觸診或張口最大時咀嚼肌疼痛。?2關(guān)節(jié)痛：下頜、顳區(qū)、耳部、耳前區(qū)疼痛；疼痛隨下頜運動而變化。痛點在關(guān)節(jié)附近，咀嚼或者張口最大等顳頜關(guān)節(jié)運動時關(guān)節(jié)附近疼痛。3頭痛：顳區(qū)部位疼痛，疼痛隨下頜運動變化。4可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位伴間斷絞索：在過去的30天有下頜運動時的TMJ響聲或者患者報告檢查過程中TMJ響聲。在過去的30天有過關(guān)節(jié)絞索（直接張口張不開，調(diào)整關(guān)節(jié)張口的方向可張開），可自行緩解。觸摸關(guān)節(jié)時，重復(fù)三次，至少有一次可以觸診到張口和閉口TMJ響聲。能張口最大時MRI提示可復(fù)性盤前移位，張口受限時拍MRI提示不可復(fù)性盤前移位。5不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位伴張口受限：張口受限（最大張口小于40mm），MRI提示不可復(fù)性盤前移位。?6可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位：在過去的30天有下頜運動時的TMJ響聲重復(fù)張口三次，至少有一次可以觸診到張口和閉口TMJ響聲。MRI提示可復(fù)性盤前移位。7退行性關(guān)節(jié)?。哼^去30天下頜運動時TMJ響聲，在張口、閉口、左右側(cè)運動、前伸運動時有關(guān)節(jié)摩擦音，CT或者MRI提示骨質(zhì)改變。2022年10月29日1681
0
5
-
熊鑫醫(yī)師 華西口腔醫(yī)院 正畸科 著名國際口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)雜志《口腔修復(fù)重建雜志》(JournalofOralRehabilitation)近期發(fā)表了一篇綜述文章，闡述了顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者應(yīng)當(dāng)了解的十個事實，這十個事實都是有目前最佳的醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的。當(dāng)然，不排除隨著科學(xué)的進步，這些事實有改寫的可能。一、每個人都有顳下頜關(guān)節(jié)，但不是每個人都有顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病。TMJ是顳下頜關(guān)節(jié)（temporomandibularjoint）的縮寫。TMJ位于耳前，張閉口過程活動。TMD，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibulardisorders），是一類可以影響到TMJ和咀嚼肌疾病的總稱。高達40~60%的普通人群都出現(xiàn)過1次TMD的相關(guān)癥狀，但是只有10%左右的人需要治療?！D下頜關(guān)節(jié)的位置↑二、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病不是一種單一的疾病，而是一類疾病的總稱。關(guān)節(jié)病可以細(xì)分為不同的類型，不同類型的關(guān)節(jié)病有不同的體征、癥狀和治療方法。面部、頭部或耳朵前方的疼痛，下巴張閉口的咔咔聲和滋滋音，張口時的偏斜或者張口受限，都是TMD可能出現(xiàn)的癥狀和體征。有超過10種類型的TMD，并且不同類型的治療方法也是不同的。每一種亞類的TMD都可能有專門的治療手段，并且因此必須進行適當(dāng)?shù)臋z查。三、關(guān)節(jié)病是一種良性疾病。關(guān)節(jié)病可以影響到很多動作，如咀嚼、說話、微笑，甚至社交活動，但是TMD并不是一種嚴(yán)重的危及生命的疾病。關(guān)節(jié)病是一類疾病。這類疾病有許多共同的癥狀，其中最常見的是面部疼痛。許多患者會錯誤認(rèn)為TMD是一種嚴(yán)重的疾病，但實際上關(guān)節(jié)病多為良性的，大多數(shù)不會發(fā)展得更嚴(yán)重。過分擔(dān)憂關(guān)節(jié)病帶來的影響可能會導(dǎo)致過度醫(yī)療，浪費時間、精力和金錢。四、關(guān)節(jié)病導(dǎo)致的持續(xù)性或者反復(fù)性慢性疼痛（超過3個月以上的），很少是由組織損傷造成的。張口過大、過大的咀嚼力和外傷會導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)和（或）咀嚼肌受傷，從而導(dǎo)致疼痛。通常，這些損傷的愈合需要3個月。因此，如果疼痛持續(xù)超過3個月，很可能還有其他因素導(dǎo)致疼痛，如口腔不良習(xí)慣、睡眠不足、壓力、焦慮、消極的思想和情緒以及身體其他部位的問題。五、不是每個患者都需要影像學(xué)檢查。顳下頜關(guān)節(jié)的CT和磁共振（MRI）可以顯示骨質(zhì)變化、關(guān)節(jié)盤移位和其他結(jié)構(gòu)改變，但這些發(fā)現(xiàn)不能預(yù)測你有多痛或疼痛對你的生活質(zhì)量有多大的影響。只有在具備相應(yīng)的指征情況下，才需要進行影像學(xué)檢查（尤其是CT）。六、關(guān)節(jié)雜音并不意味著你的下顎骨會磨損或脫臼。隨著時間的推移，下頜骨的彈響和摩擦音的發(fā)生頻率會趨于穩(wěn)定，絕大多數(shù)不會發(fā)展成更嚴(yán)重的問題。因此，在大多數(shù)情況下，定期觀察就足夠了。當(dāng)這些雜音可能導(dǎo)致疼痛、關(guān)節(jié)絞索（張口受限）或影響日常吃飯、說話時，治療才是必要的。當(dāng)出現(xiàn)關(guān)節(jié)雜音時，沒有必要反復(fù)張閉口去檢查雜音是否加重或者減輕。保持正常的飲食、生活習(xí)慣和下頜姿勢位即可。七、缺牙并不是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病疼痛的原因。牙齒的數(shù)量，無論它們是否排列整齊，甚至面部是否對稱，一般都不會引起TMD相關(guān)的疼痛。另一方面，TMD疼痛會改變你咀嚼的方式和下巴的位置。牙齒修復(fù)、咬合重建和矯正面部不對稱的手術(shù)應(yīng)該是為了改善咀嚼和美學(xué)，而不是為了治療TMD疼痛。盡管早年的研究認(rèn)為錯合是TMD的主要病因，但現(xiàn)有證據(jù)表明，咬合對TMD的發(fā)生和發(fā)展的很?。ㄈ绻杏绊懙脑挘?，因此，咬合相關(guān)的不可逆的治療不再是治療或預(yù)防TMD的首選。八、不良姿勢并不是TMD疼痛的主要原因。你坐著、站著的姿勢或頭部和頸部的位置并不是引起TMD疼痛的主要原因。我們身體的適應(yīng)能力使我們能夠適應(yīng)各種不理想的姿勢。然而，背部和頸部疼痛會導(dǎo)致TMD疼痛的持續(xù)和反復(fù)。雖然有充分的證據(jù)表明頸椎的肌肉骨骼結(jié)構(gòu)與咀嚼系統(tǒng)之間存在功能上的聯(lián)系，但只有微弱的證據(jù)支持不良姿勢是造成TMD的原因之一。九、口腔不良習(xí)慣是導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病疼痛的原因。你的口腔不良習(xí)慣，比如磨牙、咬緊牙關(guān)、長時間嚼口香糖、咬指甲、咬嘴唇、長時間咬其他東西和用肩膀打電話都會導(dǎo)致TMD疼痛。因此，取得良好治療效果的關(guān)鍵之一就是破除相應(yīng)的不良習(xí)慣。十、戴牙套（牙齒矯正）、修復(fù)治療和外科手術(shù)不是治療TMD疼痛的首選方法。飲食護理、冷熱敷、肌肉按摩、理療、咬合板和控制不良口腔習(xí)慣是有效的、安全的、便宜的并且傷害更小的治療方法。正畸治療、修復(fù)和外科手術(shù)可能無法根治TMD疼痛，而且仍可能造成其他的不良影響。因此，找到負(fù)擔(dān)得起得和安全的疼痛控制方法是治療的關(guān)鍵。就像在許多肌肉骨骼疾病中一樣，TMD的體征和癥狀隨著時間的推移可能是短暫的和自限的，沒有嚴(yán)重的長期影響。因此，盡量避免早期使用激進和不可逆的治療，保守（即可逆）治療是對TMD疼痛最初治療的首選。當(dāng)然，如果你的治療目的是改善咬合/修復(fù)缺牙/改善美觀，你可以選擇修復(fù)或者正畸治療?！緟⒖嘉墨I】CintraDN,deOliveiraSAS,LorenzoIA,CostaDMF,BonjardimLR,CostaYM.Thedetrimentalimpactoftemporomandibulardisorders(mis)beliefsandpossiblestrategiestoovercome.JOralRehabil.2022Apr7.doi:10.1111/joor.13330.Epubaheadofprint.PMID:35388515.2022年04月23日2130
1
11
-
熊鑫醫(yī)師 華西口腔醫(yī)院 正畸科 本文改編自【UpToDate】的【患者教育：顳下頜關(guān)節(jié)疾病（基礎(chǔ)篇）】，“UpToDate臨床顧問”是基于循證醫(yī)學(xué)的數(shù)字化臨床決策支持工具，可以幫助醫(yī)生和患者獲得權(quán)威、準(zhǔn)確、實用、最新的臨床醫(yī)療信息。在【UpToDate】的基礎(chǔ)上，熊醫(yī)生進行了一些補充，使之更加全面和易懂。什么是顳下頜關(guān)節(jié)疾病？顳下頜關(guān)節(jié)(簡稱TMJ)疾病是指顳下頜關(guān)節(jié)及其周圍肌肉的問題。顳下頜關(guān)節(jié)位于耳前方下頜骨與頭部的連接處，將手指放在面頰上緊靠耳前的位置并做張口和閉口動作即可感覺到該關(guān)節(jié)?！D下頜關(guān)節(jié)的位置↑醫(yī)生往往將顳下頜關(guān)節(jié)疾病簡稱為TMD（顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。MD可由許多問題引起，包括關(guān)節(jié)炎，但有時會由多種因素共同引起，包括壓力、緊咬牙齒、磨牙和其他可拉緊關(guān)節(jié)及其周圍肌肉的情況。一些TMJ病患者還存在焦慮、抑郁或總體痛覺增強。有何癥狀？關(guān)節(jié)病的主要癥狀為單側(cè)面部疼痛(耳部附近)，有時也會出現(xiàn)耳部、頜部或頸后部疼痛，部分患者還伴有頭痛。關(guān)節(jié)病的疼痛通常恒定不變，但可能反復(fù)發(fā)作，一般在頜部運動時加重（比如咀嚼或者大張口時）?；颊咴趶埧诤烷]口時可能聽見關(guān)節(jié)中有咔噠聲或彈響聲或滋滋聲，或者感到關(guān)節(jié)中嘎吱作響。我應(yīng)就診嗎？1）如果面部或頜部疼痛造成困擾且不消退2）如果有關(guān)節(jié)的雜音，并且有張閉口絞索，影響到咀嚼說話等患者的日常功能3）張口受限，即嘴巴張開無法豎著放入三個手指（無名指、中指、食指），或開口正常，但是大張口有明顯的疼痛。出現(xiàn)以上任意一種情況，則應(yīng)就診。如果自己把握不清楚，可以先行就診，由醫(yī)生判斷是否有必要進行治療。我可能需要接受哪些檢查？按照2014年DC/TMD診斷標(biāo)準(zhǔn)，針對疼痛性關(guān)節(jié)疾病，醫(yī)護人員通過了解癥狀和進行體格檢查應(yīng)該就能做出判斷。針對關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)相關(guān)的疾病（就是關(guān)節(jié)盤移位和關(guān)節(jié)骨質(zhì)有問題），需要進行影像檢查。通過X線片或者CBCT可以判斷關(guān)節(jié)骨質(zhì)，磁共振可以判斷關(guān)節(jié)盤的位置和關(guān)節(jié)腔積液狀況。如何治療？目前，關(guān)節(jié)病的治療目標(biāo)主要為緩解疼痛和改善下頜功能。沒有哪種治療對每位患者都有效。大多數(shù)時候，藥物和簡單的生活方式改變就有幫助，很多患者甚至無需治療即可逐漸改善，因此耐心很重要。醫(yī)護人員將幫助您找到適合的治療組合，可能會將您轉(zhuǎn)給專門診治關(guān)節(jié)病的牙科醫(yī)生。治療選擇包括：●宣教和自我護理–這包括遵循有關(guān)如何避免關(guān)節(jié)疼痛誘發(fā)因素的醫(yī)生指導(dǎo)，還涉及學(xué)習(xí)不同的方法來幫助緩解和管理壓力。由理療師(康復(fù)科醫(yī)生)或自行實施簡單的頜部鍛煉后，一些患者的病情也可能獲得改善。●緩解疼痛和放松肌肉的藥物–現(xiàn)有數(shù)種藥物可用于治療關(guān)節(jié)病，包括非甾體類抗炎藥(簡稱NSAID)、肌肉松弛藥和某些治療抑郁的藥物。某些治療抑郁的藥物在沒有抑郁的人群中也可緩解疼痛。醫(yī)生將確定哪種藥物或藥物組合最適合您?！裱b置–即“咬合板”或“牙合夾板”，需放置于口中，可防止夜間磨牙。它們由堅硬或柔軟的塑料制成，可根據(jù)您的牙列情況專門定制?！Ш习濉鲜鲋委煙o效時，醫(yī)生可能會建議您到其他專科就診，比如口腔外科，外科醫(yī)生可能會通過注射藥物來治療疼痛。偶有患者需要手術(shù)治療關(guān)節(jié)病。關(guān)節(jié)病能治好嗎？會復(fù)發(fā)嗎？如同感冒一樣，關(guān)節(jié)病是可以治好的。通過一系列的治療，關(guān)節(jié)病的癥狀可以被控制下來，使患者的生活質(zhì)量不受影響，便認(rèn)為是“治好”。得過1次感冒好了之后，還有可能再次感冒，關(guān)節(jié)病治療之后癥狀也有可能復(fù)發(fā)，屆時對癥治療即可。2022年03月16日905
0
2
-
吳曉亞主管康復(fù)師 無錫市骨科醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂主要表現(xiàn)為三個癥狀：1、張口受限。2、張口和咀嚼疼痛。3、張閉口有彈響聲?；颊哂龅揭陨先齻€問題后，往往會至口腔科或耳鼻咽喉科就診。有經(jīng)驗的醫(yī)生會叮囑患者注意休息或用熱毛巾敷一敷，然后繼續(xù)觀察病情進展。還有一些對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂有所了解的醫(yī)生會讓患者去做核磁共振檢查，以明確顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)的情況。當(dāng)患者做完核磁共振檢查后，拿到檢查報告單，醫(yī)生可能并不一定會跟你科普報告上寫的可復(fù)性前移和不可復(fù)性前移，所以我來用這篇文章來給大家科普一下。其實可復(fù)和不可復(fù)描述的是顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)的關(guān)節(jié)盤的位置的不同。正常情況下，我們的顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)是有個盤狀的軟骨（跟膝關(guān)節(jié)的半月板類似），它的作用就是墊在組成關(guān)節(jié)的兩個骨頭之間起到緩沖和潤滑作用的。所以當(dāng)我們張閉口時，它會隨著我們下頜骨的髁突一起前進和后退（下頜骨的髁突閉口時就在我們耳道前方一點，張口時會向前運動，我們將手放在那個部位就能感受到）。但是由于種種原因，有一部分人的關(guān)節(jié)盤會向前移位，閉口的時候就不在髁突上了，而是在它的前方。這個情況下就會有兩種狀態(tài)，1、張口時，髁突會向前運動，運動到一定位置，就會運動至前移的關(guān)節(jié)盤底下，這種狀態(tài)就是可復(fù)性前移（也就是隨著我們自己張口就能復(fù)位了），但是這種復(fù)位不是持久的，隨著你閉口，你的髁突又會向后退，但是前移的關(guān)節(jié)盤還在前面，不跟著一起后退，這個過程很多人就會表現(xiàn)為張口時，中途會感受到有“咯噔”一聲，這就是復(fù)位的聲音。而閉口時也會聽到“咯噔”一聲，這就是關(guān)節(jié)盤又不在位的聲音。2、另一種狀態(tài)即為不可復(fù)性前移，也就是閉口時關(guān)節(jié)盤位于髁突的前方，張大嘴巴時，雖然髁突向前移動了，但是還是沒有運動到關(guān)節(jié)盤下方，仍然顯示關(guān)節(jié)盤在髁突前方，所以這種狀態(tài)就是不可復(fù)性前移。這種情況與上面的可復(fù)性前移會有明顯的一個差異，即不可復(fù)性前移時，張閉口一般很少會有“咯噔”聲。所以有經(jīng)驗的醫(yī)生通過這個聲音就能大致判斷關(guān)節(jié)盤是可復(fù)性前移還是不可復(fù)性前移，但是如果要明確，肯定是結(jié)合核磁共振的檢查才能確定。2022年02月28日1227
0
2
-
李慧敏副主任醫(yī)師 武漢大學(xué)口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 作者：李慧敏 柯金 龍星武漢大學(xué)口腔醫(yī)院顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporo mandibular disorders，TMD）是口腔頜面部常見的疾病之一，是指精神因素、社會心理因素、咬合功能異常、外傷、微小創(chuàng)傷、免疫、睡眠障礙、全身及局部疾患等多因素導(dǎo)致的顳下頜關(guān)節(jié)及周圍咀嚼肌群出現(xiàn)功能、結(jié)構(gòu)與器質(zhì)性的改變。它不是指單一疾病，而是指具有相同或相似臨床癥狀的一組疾病的總稱。其主要臨床表現(xiàn)為顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)及（或）咀嚼肌疼痛、下頜運動異常和伴有功能障礙以及關(guān)節(jié)彈響、破碎音及雜音等，少部分患者同時伴有頭痛、耳部癥狀，甚至肩頸痛。流行病學(xué)統(tǒng)計顯示發(fā)病率高達70%左右，發(fā)病年齡跨度大，好發(fā)于20~40歲年齡段，女性患病率明顯高于男性。除此以外，職業(yè)、生活習(xí)慣、氣候、種族、飲食習(xí)慣等方面導(dǎo)致患病人群有不同程度差異。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的最新分類國際牙科研究學(xué)會（International Associationfor Dental Research，IADR）經(jīng)多次研討和修訂，于2014年制定了基于癥狀問卷和臨床檢查的常見TMD分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)（diagnostic criteria for temporo mandibular disorders，DC/TMD）。該分類包括兩部分，軸Ⅰ為臨床診斷；軸Ⅱ為疼痛、功能障礙和心理狀態(tài)評價。此分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)將顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的軸Ⅰ臨床診斷分為兩大類，第一類為疼痛性疾病，包括肌痛（局限性肌痛、肌筋膜痛、牽涉型肌筋膜痛）、關(guān)節(jié)痛和TMD頭痛。第二類為關(guān)節(jié)內(nèi)疾病，包括可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位、可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位伴絞鎖（簡稱關(guān)節(jié)盤絞鎖）、不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位伴開口受限、不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位不伴開口受限、退行性關(guān)節(jié)病和關(guān)節(jié)半脫位。第二部分軸Ⅱ采用新的評價量表代替1992年TMD研究用分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)（research diagnostic criteria for TMD，RDC/TMD）分類中較為復(fù)雜的癥狀自評量表90，通過篩查和自我綜合評價工具更簡單、可靠、有效，評價對患者和醫(yī)師易接受和解釋的與疼痛有關(guān)的心理社會功能。新的篩選工具包括慢性疼痛等級量表、疼痛部位圖、健康問卷、口腔行為檢查、下頜功能障礙以及評價焦慮情緒與行為等。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的臨床檢查病史記錄除一般項目外，記錄患者就診要求解決的主要問題，包括主訴有關(guān)的癥狀發(fā)生的時間、性質(zhì)、部位及程度等，包括疼痛、彈響或雜音及下頜運動障礙情況。如顳下頜關(guān)節(jié)疼痛，疼痛的部位在關(guān)節(jié)區(qū)還是咀嚼肌區(qū)；疼痛的時間，是晨起時疼痛、下午時還是其他時間疼痛；疼痛的性質(zhì)，疼痛是偶發(fā)還是持續(xù)，是否與大張口、咀嚼、進食硬物、外傷、精神緊張、不良修復(fù)體等有關(guān)，以及對下頜功能的影響等。疼痛的輕中重程度可通過目測類比評分法（VAS）相對定量疼痛?？谇粰z查包括牙列情況，牙齒缺失、牙松動、牙周病變等，記錄有無錯牙合畸形、下頜運動與咬合的關(guān)系以及覆蓋和覆牙合等。在后牙咬合時，檢查上下切牙中線是否偏斜。下頜側(cè)方運動時，下切牙中線與上切牙中線的距離。下頜前伸時，上下切牙切緣的水平距離。檢查并記錄開口度和開口型（垂直型、左或右偏斜、擺動）。觀察關(guān)節(jié)開口、閉口、側(cè)方、前伸運動過程中，下頜運動的范圍和被動張口度，有無關(guān)節(jié)疼痛。臨床檢查顳下頜關(guān)節(jié)檢查應(yīng)包括關(guān)節(jié)區(qū)的望診、觸診、聽診以及下頜運動的檢查。在確定治療方案前，應(yīng)采用TMD雙軸診斷方法對患者進行軀體疾病和精神心理狀況的全面評估，這對患有慢性疼痛、病程遷延的存在明顯心理問題的患者十分必要。影像學(xué)檢查及其他檢查影像學(xué)檢查包括X線檢查、計算機輔助斷層掃描（CT/CBCT）、核磁共振（MRI）、關(guān)節(jié)造影等檢查。其他檢查包括肌電圖檢查、下頜運動軌跡檢查、關(guān)節(jié)彈響記錄、實驗室檢查、關(guān)節(jié)液檢查、病理學(xué)檢查等。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的診斷——疼痛類疾病DC/TMD分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)是一種基于癥狀問卷（病史）和臨床檢查的臨床診斷工具，各項分類診斷的特異度較高，表明當(dāng)患者病史和臨床檢查符合DC/TMD分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)時，作出的診斷相對比較可靠。然而DC/TMD分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)僅依靠病史和臨床檢查作出初步判斷，DC/TMD部分分類的診斷敏感度較低，要準(zhǔn)確全面診斷或最終診斷，有時必須結(jié)合影像學(xué)或其他輔助檢查確認(rèn)。以下分類主要從軸Ⅰ臨床診斷進行闡述。肌痛（ICD-9729.1）病史過去30天內(nèi)疼痛發(fā)生在下頜、顳部、耳內(nèi)、耳前、下頜運動或行使功能時引起疼痛，或功能障礙。臨床檢查時局限性肌痛常表現(xiàn)為僅捫診部位痛，如顳肌、咬肌，下頜運動時肌痛；肌筋膜痛除捫診部位肌痛外，有放射痛，但局限在受累肌肉如顳肌、咬肌的范圍內(nèi)；牽涉性肌筋膜痛除捫診部位肌痛外，還牽涉到顳肌、咬肌范圍以外。臨床常表現(xiàn)為開口受限，但被動張口時開口度可增大，但受累咀嚼肌疼痛。關(guān)節(jié)痛（ICD-9524.62）病史是在過去30天內(nèi)患者出現(xiàn)下頜、顳部、耳內(nèi)或耳前區(qū)域疼痛。常常由于下頜運動或行使功能時引起疼痛或功能障礙。結(jié)合臨床檢查，患者可明確指出疼痛的部位，顳下頜關(guān)節(jié)外側(cè)及周圍捫診有壓痛。大張口或被動張口時，下頜側(cè)方或前伸運動時關(guān)節(jié)疼痛。與TMD有關(guān)的頭痛（ICD-9339.89；ICD-9784.0）這類患者的疼痛常發(fā)生在顳部，臨床檢查時顳肌捫診可導(dǎo)致頭痛，同時在開口、被動張口、下頜側(cè)方或前伸等下頜運動時可引起頭痛。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的診斷——關(guān)節(jié)內(nèi)疾病可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位（ICD-9524.63）關(guān)節(jié)盤前移位是關(guān)節(jié)盤后帶位于髁突橫嵴頂?shù)?1點30位置之前，使下頜運動時受到障礙，當(dāng)髁突越過前移位的關(guān)節(jié)盤后帶時出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響。結(jié)合病史，患者在30天內(nèi)表現(xiàn)有關(guān)節(jié)彈響，主要在下頜運動和行使功能時出現(xiàn)。臨床檢查時，患者開閉口運動時出現(xiàn)咔嗒、砰啪、咔嚓的彈響聲，或捫及彈響，也可出現(xiàn)在側(cè)方以及前伸運動時，臨床上需重復(fù)三次以上檢查。在開口運動過程中，常出現(xiàn)開口型偏斜和開口度略大于正常，但多數(shù)情況下，關(guān)節(jié)及周圍咀嚼肌無壓痛。關(guān)節(jié)盤移位需用磁共振明確診斷?？蓮?fù)性關(guān)節(jié)盤移位伴絞鎖（ICD-9524.63）病史為與可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位一樣在30天內(nèi)有關(guān)節(jié)彈響，同時可出現(xiàn)張口時卡住，患者必須做一個特殊的動作，即將下頜偏向?qū)?cè)使關(guān)節(jié)盤回位，從而開口恢復(fù)正常?；颊呙枋鲇嘘P(guān)節(jié)彈響，同時有偶發(fā)張口時卡住的癥狀，即關(guān)節(jié)絞索，在張口卡住時常發(fā)生關(guān)節(jié)疼痛。這種間歇性的絞索癥狀可發(fā)生在一天內(nèi)任何時間，但常發(fā)生在晨起、長時間緊咬牙以及咀嚼后。臨床檢查患者重復(fù)三次開閉口運動或側(cè)方運動以及前伸運動時出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響聲，也可能無彈響，但被動張口時可出現(xiàn)彈響。輔助的MRI檢查結(jié)果可能是可復(fù)性盤移位，也可能是不可復(fù)性盤移位表現(xiàn)。不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位伴開口受限（ICD-9524.63）患者在30天內(nèi)以張口受限為主要癥狀，大多數(shù)有關(guān)節(jié)彈響即可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位病史，后出現(xiàn)張口受限，不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位可伴有明顯的疼痛癥狀。臨床檢查時，患者開口度小于40mm，開口末下頜中線偏向患側(cè)，無關(guān)節(jié)彈響，關(guān)節(jié)區(qū)有壓痛。磁共振作為輔助診斷，可見開口位時關(guān)節(jié)盤仍位于髁突之前。由于不可復(fù)性盤前移位伴張口受限易于關(guān)節(jié)粘連、咀嚼肌攣縮及冠狀突過長混淆，需注意鑒別。不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位不伴開口受限（ICD-9524.63）大多數(shù)患者有關(guān)節(jié)彈響的病史，后出現(xiàn)張口受限并逐漸恢復(fù)張口度，關(guān)節(jié)區(qū)有疼痛癥狀，部分患者疼痛癥狀不明顯。臨床檢查時，患者描述有不可復(fù)性盤前移位伴開口受限病史（開口度小于40mm），由于雙板區(qū)松弛以及關(guān)節(jié)韌帶被拉長，關(guān)節(jié)盤變形，開口度可逐漸增大（大于40mm），關(guān)節(jié)區(qū)有壓痛，下頜運動時可捫及摩擦音。影像學(xué)檢查中MRI檢查可見開口位時關(guān)節(jié)盤仍位于髁突之前，CBCT顯示關(guān)節(jié)間隙改變和骨質(zhì)改變。關(guān)節(jié)半脫位（ICD-9830.0）關(guān)節(jié)半脫位又稱為關(guān)節(jié)囊松弛，是指開口運動中髁突與關(guān)節(jié)盤復(fù)合體過度滑動，超過關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前方，超出正常的活動范圍，但閉口時可自動回復(fù)到關(guān)節(jié)窩內(nèi)?；颊咴?0天內(nèi)大張口時出現(xiàn)閉口困難，有時需要手法復(fù)位，開口時有鈍響，部分患者大張口時有疼痛的癥狀。退行性關(guān)節(jié)?。↖CD-9715.18）退行性關(guān)節(jié)病是指顳下頜關(guān)節(jié)組織發(fā)生磨損與變質(zhì)并在關(guān)節(jié)表面形成新骨的非炎癥性病變。包括骨關(guān)節(jié)病或骨關(guān)節(jié)炎，大多數(shù)病例伴有關(guān)節(jié)疼痛為骨關(guān)節(jié)炎，沒有關(guān)節(jié)疼痛為骨關(guān)節(jié)病。骨關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)病的病史一般有30天，下頜運動或行使功能時出現(xiàn)彈響，患者主訴在下頜運動時有雜音，大張口以及被動張口時，下頜側(cè)方或前伸運動時，可捫及關(guān)節(jié)雜音或摩擦音。骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生時，患者常有疼痛，主要發(fā)生在下頜、顳部、耳內(nèi)和耳前關(guān)節(jié)區(qū)，同時伴有開口受限和開口型偏斜。臨床檢查時關(guān)節(jié)外側(cè)及周圍有壓痛，咀嚼肌區(qū)壓痛，有自發(fā)性疼痛，可出現(xiàn)面部不對稱。退行性關(guān)節(jié)病需用CT/CBCT明確診斷，關(guān)節(jié)X線片可見關(guān)節(jié)間隙狹窄，髁突、關(guān)節(jié)窩以及關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)出現(xiàn)退行性改變，如髁突骨皮質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)出現(xiàn)軟骨下囊性變、髁突前斜面唇狀增生，廣泛的骨質(zhì)硬化和（或）骨贅形成，髁突與關(guān)節(jié)窩磨平等。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的治療原則治療目的TMD的治療根據(jù)有無創(chuàng)傷分為保守治療、微創(chuàng)治療及手術(shù)治療。再依據(jù)臨床分類和臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度制定具體的治療方案，原則上首選創(chuàng)傷最小但效果最佳的方案，首先選擇理療、藥物、咬合板等無創(chuàng)治療和封閉、關(guān)節(jié)腔藥物注射、關(guān)節(jié)內(nèi)鏡等微創(chuàng)治療，當(dāng)保守治療無效后才選擇手術(shù)等有創(chuàng)治療。TMD的診療應(yīng)該從軀體軸Ⅰ和心理軸Ⅱ“雙軸”出發(fā)，對TMD患者進行全面評估，在重視患者軀體癥狀的同時關(guān)注其存在的精神心理障礙，通過“雙軸診斷”進行“雙軸治療”的個性化療法，并且對于情緒和心理問題給予健康教育、心理輔導(dǎo)等精神治療。TMD的治療是一個復(fù)雜的綜合治療過程，遵循原則盡可能的緩解患者疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)運動等功能，以提高患者的生活質(zhì)量為目的。各類型疾病治療方法疼痛性疾病的治療以保守治療為主。在疼痛的早期或急性階段，囑患者進食軟食，下頜休息或減少活動，對其進行熱敷、理療、針對性服用抗炎藥與鎮(zhèn)痛藥物。后期或慢性期要進行張口訓(xùn)練，并輔以封閉治療、針灸、咬合板治療等。保守治療無效咀嚼肌疼痛導(dǎo)致的肌攣縮或硬化以及關(guān)節(jié)疼痛導(dǎo)致的關(guān)節(jié)退行性變需手術(shù)治療?？蓮?fù)性關(guān)節(jié)盤前移位以保守治療為主，選擇咬合板治療，可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位伴關(guān)節(jié)疼痛患者應(yīng)給予抗生素、止痛藥以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的微創(chuàng)治療。可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位伴絞鎖，若出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞鎖，可手法復(fù)位，再行咬合板治療。不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位伴開口受限的治療早期可用手法復(fù)位，復(fù)位后再行咬合板治療。出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)粘連可行關(guān)節(jié)腔沖洗、關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射以及關(guān)節(jié)內(nèi)鏡剝離與關(guān)節(jié)盤復(fù)位術(shù)，保守治療無效可行關(guān)節(jié)切開術(shù)、關(guān)節(jié)盤復(fù)位術(shù)等外科手術(shù)治療。不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位不伴開口受限的患者應(yīng)先給予抗生素、止痛藥以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療，以及關(guān)節(jié)腔沖洗的微創(chuàng)治療。保守治療無效可行外科手術(shù)治療，如關(guān)節(jié)內(nèi)鏡治療、關(guān)節(jié)切開術(shù)、關(guān)節(jié)盤復(fù)位術(shù)等。關(guān)節(jié)半脫位的治療以保守治療為主，限制大張口或進行升頜肌群的訓(xùn)練，也可進行注射治療包括關(guān)節(jié)囊注射50%葡萄糖或透明質(zhì)酸等。保守治療無效可進行關(guān)節(jié)內(nèi)鏡直視下注射硬化劑，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)切除術(shù)，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)以及關(guān)節(jié)囊及韌帶加固等手術(shù)治療。退行性關(guān)節(jié)病治療主要以保守治療為主。藥物治療、理療以及開口訓(xùn)練可減輕肌肉與關(guān)節(jié)疼痛。骨關(guān)節(jié)病伴或不伴關(guān)節(jié)盤穿孔先行常規(guī)關(guān)節(jié)內(nèi)藥物注射治療和咬合板的保守治療，若無效可行手術(shù)治療，包括髁突高位切除術(shù)、關(guān)節(jié)盤修補術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)等。病例一——雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)盤移位主訴左側(cè)顳頜關(guān)節(jié)疼痛4~5月。病程患者于2013年8月第一次就診前4~5月出現(xiàn)左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)疼痛，張口及咀嚼時疼痛，咀嚼時更明顯，伴有彈響史。臨床檢查發(fā)現(xiàn)開口度1.5cm，開口型左偏。雙側(cè)關(guān)節(jié)外側(cè)及后區(qū)壓痛，推頜（+++），無明顯彈響。通過CBCT檢查（圖1）顯示左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)不可復(fù)盤移位，左側(cè)關(guān)節(jié)間隙改變，前間隙和上間隙較大。圖1 病例一CBCT檢查，A為治療前CBCT；B為治療后3個月CBCT；C為治療后一年CBCT；D為治療結(jié)束后半年隨訪CBCT在門診給予三次雙側(cè)關(guān)節(jié)上腔注射灌洗治療+雙側(cè)關(guān)節(jié)上腔透明質(zhì)酸注射治療后，顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)域疼痛逐漸減輕，張口度明顯改善并出現(xiàn)關(guān)節(jié)盤彈響。3月后復(fù)診，行CBCT檢查，顯示髁突未見明顯異常，關(guān)節(jié)間隙改變，前間隙較大。一年后復(fù)診主訴關(guān)節(jié)彈響要求治療，檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)關(guān)節(jié)開口末閉口末中度彈響。MRI檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)關(guān)節(jié)可復(fù)性盤移位，如圖2所示，配合咬合板治療，并定期調(diào)磨咬合板，醫(yī)囑張口訓(xùn)練并避免進食硬物，一年內(nèi)經(jīng)定期復(fù)診和相應(yīng)治療后，患者張口度恢復(fù)正常，雙側(cè)關(guān)節(jié)彈響明顯減輕，且關(guān)節(jié)區(qū)及周圍咀嚼肌無明顯疼痛癥狀，復(fù)查CBCT示雙側(cè)髁突形態(tài)未見明顯異常。圖2 病例一MRI檢查，A為閉口位；B為開口位預(yù)后和隨訪戴用咬合板治療，期間定期復(fù)診檢查并調(diào)磨咬合板，期間患者遵醫(yī)囑。經(jīng)咬合板治療半年后左關(guān)節(jié)彈響輕微，彈響明顯減輕，停止戴咬合板。半年后復(fù)查，顳下頜關(guān)節(jié)無明顯疼痛，開口度正常，彈響明顯減輕，復(fù)查CBCT示雙側(cè)髁突形態(tài)未見明顯異常，間隙改善。病例二——雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病主訴雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)彈響伴前牙開牙合兩年（圖3~6）。圖3 病例二CBCT檢查，A為矢狀位；B為冠狀位圖4 病例二術(shù)前MRI檢查，A為閉口位；B為開口位圖5 病例二術(shù)后MRI檢查圖6 病例二關(guān)節(jié)造影檢查病程患者2年前出現(xiàn)雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)彈響，下頜逐漸后縮，前牙開牙合，無疼痛，現(xiàn)欲正畸治療前檢查顳頜關(guān)節(jié)。雙側(cè)關(guān)節(jié)檢查無開口受限，開口型正常，無明顯壓痛，輔助檢查行CBCT、MRI和關(guān)節(jié)造影示雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病+左側(cè)關(guān)節(jié)盤穿孔，門診以“雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病+左側(cè)關(guān)節(jié)盤穿孔”收治入院，入院后完善各項術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證行“左側(cè)關(guān)節(jié)盤手術(shù)+鄰近瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)+關(guān)節(jié)鏡術(shù)+備右側(cè)關(guān)節(jié)盤手術(shù)”，術(shù)后給予對癥抗炎、止血治療，出院談話，術(shù)后隨訪及康復(fù)治療。預(yù)后和復(fù)查術(shù)后半年復(fù)查，開口度正常，張口型無偏斜，雙側(cè)關(guān)節(jié)無疼痛，復(fù)查MRI示雙側(cè)關(guān)節(jié)盤復(fù)位效果良好，關(guān)節(jié)盤形態(tài)恢復(fù)，術(shù)后配合正畸治療。2021年08月08日6140
0
3
-
王其笑副主任醫(yī)師 湖南醫(yī)藥學(xué)院總醫(yī)院 口腔科 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病（temporo mandibular disorders，TMD）是口腔頜面部常見的疾病之一，是指精神因素、社會心理因素、咬合功能異常、外傷、微小創(chuàng)傷、免疫、睡眠障礙、全身及局部疾患等多因素導(dǎo)致的顳下頜關(guān)節(jié)及周圍咀嚼肌群出現(xiàn)功能、結(jié)構(gòu)與器質(zhì)性的改變。它不是指單一疾病，而是指具有相同或相似臨床癥狀的一組疾病的總稱。其主要臨床表現(xiàn)為顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)及（或）咀嚼肌疼痛、下頜運動異常和伴有功能障礙以及關(guān)節(jié)彈響、破碎音及雜音等，少部分患者同時伴有頭痛、耳部癥狀，甚至肩頸痛。流行病學(xué)統(tǒng)計顯示發(fā)病率高達70%左右，發(fā)病年齡跨度大，好發(fā)于20~40歲年齡段，女性患病率明顯高于男性。除此以外，職業(yè)、生活習(xí)慣、氣候、種族、飲食習(xí)慣等方面導(dǎo)致患病人群有不同程度差異。 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的最新分類 國際牙科研究學(xué)會（International Associationfor Dental Research，IADR）經(jīng)多次研討和修訂，于2014年制定了基于癥狀問卷和臨床檢查的常見TMD分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)（diagnostic criteria for temporo mandibular disorders，DC/TMD）。該分類包括兩部分，軸Ⅰ為臨床診斷；軸Ⅱ為疼痛、功能障礙和心理狀態(tài)評價。 此分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)將顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的軸Ⅰ臨床診斷分為兩大類，第一類為疼痛性疾病，包括肌痛（局限性肌痛、肌筋膜痛、牽涉型肌筋膜痛）、關(guān)節(jié)痛和TMD頭痛。第二類為關(guān)節(jié)內(nèi)疾病，包括可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位、可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位伴絞鎖（簡稱關(guān)節(jié)盤絞鎖）、不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位伴開口受限、不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位不伴開口受限、退行性關(guān)節(jié)病和關(guān)節(jié)半脫位。 第二部分軸Ⅱ采用新的評價量表代替1992年TMD研究用分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)（research diagnostic criteria for TMD，RDC/TMD）分類中較為復(fù)雜的癥狀自評量表90，通過篩查和自我綜合評價工具更簡單、可靠、有效，評價對患者和醫(yī)師易接受和解釋的與疼痛有關(guān)的心理社會功能。新的篩選工具包括慢性疼痛等級量表、疼痛部位圖、健康問卷、口腔行為檢查、下頜功能障礙以及評價焦慮情緒與行為等。 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的診斷 ——疼痛類疾病 DC/TMD分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)是一種基于癥狀問卷（病史）和臨床檢查的臨床診斷工具，各項分類診斷的特異度較高，表明當(dāng)患者病史和臨床檢查符合DC/TMD分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)時，作出的診斷相對比較可靠。 然而DC/TMD分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)僅依靠病史和臨床檢查作出初步判斷，DC/TMD部分分類的診斷敏感度較低，要準(zhǔn)確全面診斷或最終診斷，有時必須結(jié)合影像學(xué)或其他輔助檢查確認(rèn)。以下分類主要從軸Ⅰ臨床診斷進行闡述。 肌痛（ICD-9729.1） 病史過去30天內(nèi)疼痛發(fā)生在下頜、顳部、耳內(nèi)、耳前、下頜運動或行使功能時引起疼痛，或功能障礙。臨床檢查時局限性肌痛常表現(xiàn)為僅捫診部位痛，如顳肌、咬肌，下頜運動時肌痛；肌筋膜痛除捫診部位肌痛外，有放射痛，但局限在受累肌肉如顳肌、咬肌的范圍內(nèi)；牽涉性肌筋膜痛除捫診部位肌痛外，還牽涉到顳肌、咬肌范圍以外。 臨床常表現(xiàn)為開口受限，但被動張口時開口度可增大，但受累咀嚼肌疼痛。 關(guān)節(jié)痛（ICD-9524.62） 病史是在過去30天內(nèi)患者出現(xiàn)下頜、顳部、耳內(nèi)或耳前區(qū)域疼痛。常常由于下頜運動或行使功能時引起疼痛或功能障礙。 結(jié)合臨床檢查，患者可明確指出疼痛的部位，顳下頜關(guān)節(jié)外側(cè)及周圍捫診有壓痛。大張口或被動張口時，下頜側(cè)方或前伸運動時關(guān)節(jié)疼痛。 與TMD有關(guān)的頭痛（ICD-9339.89；ICD-9784.0） 這類患者的疼痛常發(fā)生在顳部，臨床檢查時顳肌捫診可導(dǎo)致頭痛，同時在開口、被動張口、下頜側(cè)方或前伸等下頜運動時可引起頭痛。 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的診斷 ——關(guān)節(jié)內(nèi)疾病 可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位（ICD-9524.63） 關(guān)節(jié)盤前移位是關(guān)節(jié)盤后帶位于髁突橫嵴頂?shù)?1點30位置之前，使下頜運動時受到障礙，當(dāng)髁突越過前移位的關(guān)節(jié)盤后帶時出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響。結(jié)合病史，患者在30天內(nèi)表現(xiàn)有關(guān)節(jié)彈響，主要在下頜運動和行使功能時出現(xiàn)。 臨床檢查時，患者開閉口運動時出現(xiàn)咔嗒、砰啪、咔嚓的彈響聲，或捫及彈響，也可出現(xiàn)在側(cè)方以及前伸運動時，臨床上需重復(fù)三次以上檢查。在開口運動過程中，常出現(xiàn)開口型偏斜和開口度略大于正常，但多數(shù)情況下，關(guān)節(jié)及周圍咀嚼肌無壓痛。關(guān)節(jié)盤移位需用磁共振明確診斷。 可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位伴絞鎖（ICD-9524.63） 病史為與可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位一樣在30天內(nèi)有關(guān)節(jié)彈響，同時可出現(xiàn)張口時卡住，患者必須做一個特殊的動作，即將下頜偏向?qū)?cè)使關(guān)節(jié)盤回位，從而開口恢復(fù)正常?；颊呙枋鲇嘘P(guān)節(jié)彈響，同時有偶發(fā)張口時卡住的癥狀，即關(guān)節(jié)絞索，在張口卡住時常發(fā)生關(guān)節(jié)疼痛。 這種間歇性的絞索癥狀可發(fā)生在一天內(nèi)任何時間，但常發(fā)生在晨起、長時間緊咬牙以及咀嚼后。 臨床檢查患者重復(fù)三次開閉口運動或側(cè)方運動以及前伸運動時出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響聲，也可能無彈響，但被動張口時可出現(xiàn)彈響。 輔助的MRI檢查結(jié)果可能是可復(fù)性盤移位，也可能是不可復(fù)性盤移位表現(xiàn)。 不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位伴開口受限（ICD-9524.63） 患者在30天內(nèi)以張口受限為主要癥狀，大多數(shù)有關(guān)節(jié)彈響即可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位病史，后出現(xiàn)張口受限，不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位可伴有明顯的疼痛癥狀。臨床檢查時，患者開口度小于40mm，開口末下頜中線偏向患側(cè)，無關(guān)節(jié)彈響，關(guān)節(jié)區(qū)有壓痛。磁共振作為輔助診斷，可見開口位時關(guān)節(jié)盤仍位于髁突之前。由于不可復(fù)性盤前移位伴張口受限易于關(guān)節(jié)粘連、咀嚼肌攣縮及冠狀突過長混淆，需注意鑒別。 不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位不伴開口受限（ICD-9524.63） 大多數(shù)患者有關(guān)節(jié)彈響的病史，后出現(xiàn)張口受限并逐漸恢復(fù)張口度，關(guān)節(jié)區(qū)有疼痛癥狀，部分患者疼痛癥狀不明顯。 臨床檢查時，患者描述有不可復(fù)性盤前移位伴開口受限病史（開口度小于40mm），由于雙板區(qū)松弛以及關(guān)節(jié)韌帶被拉長，關(guān)節(jié)盤變形，開口度可逐漸增大（大于40mm），關(guān)節(jié)區(qū)有壓痛，下頜運動時可捫及摩擦音。 影像學(xué)檢查中MRI檢查可見開口位時關(guān)節(jié)盤仍位于髁突之前，CBCT顯示關(guān)節(jié)間隙改變和骨質(zhì)改變。 關(guān)節(jié)半脫位（ICD-9830.0） 關(guān)節(jié)半脫位又稱為關(guān)節(jié)囊松弛，是指開口運動中髁突與關(guān)節(jié)盤復(fù)合體過度滑動，超過關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前方，超出正常的活動范圍，但閉口時可自動回復(fù)到關(guān)節(jié)窩內(nèi)。 患者在30天內(nèi)大張口時出現(xiàn)閉口困難，有時需要手法復(fù)位，開口時有鈍響，部分患者大張口時有疼痛的癥狀。 退行性關(guān)節(jié)病（ICD-9715.18） 退行性關(guān)節(jié)病是指顳下頜關(guān)節(jié)組織發(fā)生磨損與變質(zhì)并在關(guān)節(jié)表面形成新骨的非炎癥性病變。包括骨關(guān)節(jié)病或骨關(guān)節(jié)炎，大多數(shù)病例伴有關(guān)節(jié)疼痛為骨關(guān)節(jié)炎，沒有關(guān)節(jié)疼痛為骨關(guān)節(jié)病。骨關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)病的病史一般有30天，下頜運動或行使功能時出現(xiàn)彈響，患者主訴在下頜運動時有雜音，大張口以及被動張口時，下頜側(cè)方或前伸運動時，可捫及關(guān)節(jié)雜音或摩擦音。骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生時，患者常有疼痛，主要發(fā)生在下頜、顳部、耳內(nèi)和耳前關(guān)節(jié)區(qū)，同時伴有開口受限和開口型偏斜。臨床檢查時關(guān)節(jié)外側(cè)及周圍有壓痛，咀嚼肌區(qū)壓痛，有自發(fā)性疼痛，可出現(xiàn)面部不對稱。 退行性關(guān)節(jié)病需用CT/CBCT明確診斷，關(guān)節(jié)X線片可見關(guān)節(jié)間隙狹窄，髁突、關(guān)節(jié)窩以及關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)出現(xiàn)退行性改變，如髁突骨皮質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)出現(xiàn)軟骨下囊性變、髁突前斜面唇狀增生，廣泛的骨質(zhì)硬化和（或）骨贅形成，髁突與關(guān)節(jié)窩磨平等。 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的 治療原則 治療目的 TMD的治療根據(jù)有無創(chuàng)傷分為保守治療、微創(chuàng)治療及手術(shù)治療。再依據(jù)臨床分類和臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度制定具體的治療方案，原則上首選創(chuàng)傷最小但效果最佳的方案，首先選擇理療、藥物、咬合板等無創(chuàng)治療和封閉、關(guān)節(jié)腔藥物注射、關(guān)節(jié)內(nèi)鏡等微創(chuàng)治療，當(dāng)保守治療無效后才選擇手術(shù)等有創(chuàng)治療。TMD的診療應(yīng)該從軀體軸Ⅰ和心理軸Ⅱ“雙軸”出發(fā)，對TMD患者進行全面評估，在重視患者軀體癥狀的同時關(guān)注其存在的精神心理障礙，通過“雙軸診斷”進行“雙軸治療”的個性化療法，并且對于情緒和心理問題給予健康教育、心理輔導(dǎo)等精神治療。TMD的治療是一個復(fù)雜的綜合治療過程，遵循原則盡可能的緩解患者疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)運動等功能，以提高患者的生活質(zhì)量為目的。 各類型疾病治療方法 疼痛性疾病的治療以保守治療為主。在疼痛的早期或急性階段，囑患者進食軟食，下頜休息或減少活動，對其進行熱敷、理療、針對性服用抗炎藥與鎮(zhèn)痛藥物。后期或慢性期要進行張口訓(xùn)練，并輔以封閉治療、針灸、咬合板治療等。保守治療無效咀嚼肌疼痛導(dǎo)致的肌攣縮或硬化以及關(guān)節(jié)疼痛導(dǎo)致的關(guān)節(jié)退行性變需手術(shù)治療。 可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位以保守治療為主，選擇咬合板治療，可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位伴關(guān)節(jié)疼痛患者應(yīng)給予抗生素、止痛藥以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的微創(chuàng)治療?？蓮?fù)性關(guān)節(jié)盤移位伴絞鎖，若出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞鎖，可手法復(fù)位，再行咬合板治療。 不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位伴開口受限的治療早期可用手法復(fù)位，復(fù)位后再行咬合板治療。出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)粘連可行關(guān)節(jié)腔沖洗、關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射以及關(guān)節(jié)內(nèi)鏡剝離與關(guān)節(jié)盤復(fù)位術(shù)，保守治療無效可行關(guān)節(jié)切開術(shù)、關(guān)節(jié)盤復(fù)位術(shù)等外科手術(shù)治療。 不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位不伴開口受限的患者應(yīng)先給予抗生素、止痛藥以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療，以及關(guān)節(jié)腔沖洗的微創(chuàng)治療。保守治療無效可行外科手術(shù)治療，如關(guān)節(jié)內(nèi)鏡治療、關(guān)節(jié)切開術(shù)、關(guān)節(jié)盤復(fù)位術(shù)等。 關(guān)節(jié)半脫位的治療以保守治療為主，限制大張口或進行升頜肌群的訓(xùn)練，也可進行注射治療包括關(guān)節(jié)囊注射50%葡萄糖或透明質(zhì)酸等。保守治療無效可進行關(guān)節(jié)內(nèi)鏡直視下注射硬化劑，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)切除術(shù)，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)以及關(guān)節(jié)囊及韌帶加固等手術(shù)治療。 退行性關(guān)節(jié)病治療主要以保守治療為主。藥物治療、理療以及開口訓(xùn)練可減輕肌肉與關(guān)節(jié)疼痛。骨關(guān)節(jié)病伴或不伴關(guān)節(jié)盤穿孔先行常規(guī)關(guān)節(jié)內(nèi)藥物注射治療和咬合板的保守治療，若無效可行手術(shù)治療，包括髁突高位切除術(shù)、關(guān)節(jié)盤修補術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)等。2021年02月15日2505
0
4
-
胡旭主治醫(yī)師 杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 口腔頜面外科 很多來醫(yī)院就診的顳下頜關(guān)節(jié)病的患者，我們會讓患者去拍攝磁共振，而不是去拍攝CT，因為CT是看骨頭的，早期的關(guān)節(jié)病骨質(zhì)不會有破壞改變，拍攝CT看不出病變。如果后期骨質(zhì)發(fā)生改變，就需要拍攝CT了。 而磁共振的原理是利用原子核與射頻磁場在一定條件下產(chǎn)生的相互左右，沒有電離輻射，對機體沒有不良影響。磁共振可以顯示軟組織的影像，包括肌肉，韌帶，關(guān)節(jié)盤，積液，軟骨，骨髓等。 磁共振缺點是拍攝時間長，每次拍攝需要半小時左右，費用高，一般是CT價格的3倍以上，而且能拍攝顳下頜關(guān)節(jié)的磁共振的醫(yī)院很少。我所在的杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院，拍攝顳下頜關(guān)節(jié)的磁共振一般需要預(yù)約1周左右。 顳下頜關(guān)節(jié)的磁共振，需要拍攝閉口位和最大張口位兩個位置。2020年07月19日12611
1
0
-
2020年04月03日1420
0
3
相關(guān)科普號
郭駿醫(yī)生的科普號
郭駿 副主任醫(yī)師
四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院
頜面外科
158粉絲1.9萬閱讀
陳燦醫(yī)生的科普號
陳燦 副主任醫(yī)師
梧州市中醫(yī)醫(yī)院
康復(fù)醫(yī)學(xué)科
3粉絲428閱讀
曹海峰醫(yī)生的科普號
曹海峰 主治醫(yī)師
醫(yī)生集團-上海
正畸科
1443粉絲28.1萬閱讀