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董紅領(lǐng)醫(yī)師 保定市第一醫(yī)院 口腔科 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂，可能有很多原因造成的，精神因素，咬合錯(cuò)亂，偏側(cè)咀嚼，不良習(xí)慣等。治療多采用保守治療，建議您避免大張口，包括大笑和打哈欠，不能避免需要拖住下頜骨，禁貪涼，需雙側(cè)咀嚼，局部可以超短波理療，不方便可以熱敷。疼痛嚴(yán)重需要口服消炎藥或止疼藥物一起服用。如果不能緩解，建議您到正規(guī)口腔科檢查，拍攝顳下頜關(guān)節(jié)張閉口位的片子，看看是不是關(guān)節(jié)上出現(xiàn)了器質(zhì)性的問(wèn)題，如果是這樣只能手術(shù)治療。2015年12月08日
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方仲毅主管康復(fù)師 上海第九人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病，發(fā)病率還是相當(dāng)高的，但是由于這個(gè)病“病情癥狀多樣，發(fā)病原因多樣，治療方法多樣”讓很多患者不知道如何尋醫(yī)問(wèn)藥，大量的患者在網(wǎng)絡(luò)中訴苦，卻得不到正確的引導(dǎo)，去了很多醫(yī)院，也沒(méi)有得到最確切的診斷和治療，作為一個(gè)治療這個(gè)專病的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，我很希望用最簡(jiǎn)單的語(yǔ)言幫助大家理解這個(gè)病，知道有哪些治療的方向，也能找到最合適自己的治療方法。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病有很多種分類，從癥狀來(lái)說(shuō)有疼痛、張口受限和關(guān)節(jié)異響，還有些患者有臉型的改變。從專業(yè)診斷來(lái)分型，主要為4大類：第一類是軟組織問(wèn)題，也就是肌肉問(wèn)題（這樣的患者拍核磁MRI提示關(guān)節(jié)盤結(jié)構(gòu)是好的），癥狀有疼痛伴或不伴有張口受限。這類患者比例不高，最大比例是發(fā)生在第二類（關(guān)節(jié)盤類）。肌肉的原因有些是外傷引起，有些是口腔里發(fā)炎累及肌肉等等。這類的患者有時(shí)候熱敷一下，自己訓(xùn)練下張口訓(xùn)練，或者針對(duì)性的吃些消炎藥自己慢慢就改善了。但是我有見(jiàn)過(guò)外傷引起咬肌撕脫的，一元硬幣一樣的血腫存在咬肌，整個(gè)張口度只有7mm，這樣的情況靠自己就不行了，我們科室使用了很多治療方法，兩周幫助患者正?？梢詮埧陲嬍?，一個(gè)月恢復(fù)到了張口38mm。還有些拔牙以后翼頜間隙感染影響張口的，這類患者口腔科很常見(jiàn)，很多吃了消炎藥就好了，但也有個(gè)別患者恢復(fù)不了正常張口度，時(shí)間越久越難，那就需要及時(shí)到康復(fù)科治療了，一般2周以內(nèi)都可以達(dá)到比較好的療效。第二類是關(guān)節(jié)盤紊亂類型，也就是大家拍MRI提示自己的關(guān)節(jié)盤“可復(fù)性移位”或者“不可復(fù)前移位”。關(guān)于兩者的關(guān)系和實(shí)際意義可以參考我另一篇文章“可復(fù)不可復(fù)”。這類型的患者是最多的，簡(jiǎn)單說(shuō)“可復(fù)性移位”的患者就是關(guān)節(jié)存在張閉口過(guò)程中的彈響（彈響也有很多別的原因引起，不一定肯定就是可復(fù)性移位），這樣的彈響其實(shí)我們身邊很多人都有，因?yàn)榛静挥绊懗燥堈f(shuō)話，很多人就讓它伴隨了自己的生活。但有很多人突然發(fā)生了關(guān)節(jié)彈響，或者認(rèn)為它影響了自己的生活，那就可以到醫(yī)院尋求幫助，但現(xiàn)實(shí)情況是口腔科醫(yī)生一致認(rèn)為在彈響階段是不需要治療的，我個(gè)人認(rèn)為口腔各科的治療手段比較有限而且的確不影響患者功能，所以就直接建議患者適應(yīng)彈響。其實(shí)彈響是關(guān)節(jié)盤在張閉口的過(guò)程中和下頜骨的髁突與關(guān)節(jié)盤發(fā)生空間位置的變化：在閉口時(shí)處于與關(guān)節(jié)盤移位的狀態(tài)，在張口過(guò)程中復(fù)位即刻發(fā)生了彈響。我認(rèn)為當(dāng)患者有治療的需要，而我們康復(fù)科又有技術(shù)手段處理很多彈響的患者的問(wèn)題，那就可以進(jìn)行治療。但是彈響的時(shí)間越久，效果越是不確定，我個(gè)人處理過(guò)雙側(cè)彈響10年的患者，一邊不響了，但另一邊就很頑固，依然彈響。因?yàn)閺楉懯且粋€(gè)與張閉口運(yùn)動(dòng)相關(guān)的空間位置關(guān)系，所以我們需要患者完全理解其中的原理，再將患者很多不正確的姿勢(shì)和習(xí)慣教育糾正，使用頜墊配合，熟練控制自己的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，最后理想的結(jié)果就是消除彈響。我們一般把治療周期定為兩周，如果兩周患者的彈響依然很頑固，或者患者對(duì)于運(yùn)動(dòng)控制難以掌握，那我們就終止治療。很多患者可以消除彈響，也有很多患者沒(méi)有消除彈響，但因?yàn)榱私鈴楉懙脑?，也最大程度改變了自己不良的?xí)慣和姿勢(shì)，也就不再因恐懼而不安，更重要的是極大程度地避免關(guān)節(jié)病發(fā)展到下面將要說(shuō)的“不可復(fù)移位”的階段。“不可復(fù)移位”是最多患者聞之色變的問(wèn)題，這類患者往往有明顯的張口受限、張口偏歪、顏面部的疼痛、臉型的改變，也的確是比例最高的分類，沒(méi)有之一。這類患者很多都有關(guān)節(jié)彈響史，但當(dāng)關(guān)節(jié)張口不響的那個(gè)時(shí)刻，也就發(fā)生了張口卡住，張不到最大，張口疼痛。“不可復(fù)移位”和“可復(fù)性移位”一樣，是描述張閉口過(guò)程關(guān)節(jié)盤位置關(guān)系的，也就是關(guān)節(jié)盤移位到下頜骨的髁突前方，在張口過(guò)程中阻礙了關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，通俗說(shuō)就是“卡住了”。因?yàn)殛P(guān)節(jié)盤后方是有韌帶限制其過(guò)度運(yùn)動(dòng)的，原本正常上下的關(guān)節(jié)盤和髁突的位置關(guān)系，現(xiàn)在變?yōu)榍昂箨P(guān)系，前移的關(guān)節(jié)盤限制阻擋了髁突正常幅度的向前滑動(dòng)，張口受限，想張的更大，髁突就想把關(guān)節(jié)盤推得更遠(yuǎn)，這樣就造成了很大的機(jī)械應(yīng)力加載在關(guān)節(jié)盤后方的韌帶，引起疼痛。這就是張口受限和疼痛的最主要原因。但是“不可復(fù)移位”并不一定就會(huì)張口受限和疼痛！很多人都有關(guān)節(jié)盤的移位，身體自己慢慢作了調(diào)節(jié)適應(yīng)，關(guān)節(jié)盤的后方韌帶產(chǎn)生適應(yīng)性的松弛變長(zhǎng)，因而也就不阻擋髁突張口時(shí)滑到前方，那就張口正常，也沒(méi)有韌帶的刺激沒(méi)有疼痛，完全不會(huì)有任何不適。這樣的情況非常多見(jiàn)，正常人中有很高的比例其實(shí)就是關(guān)節(jié)盤移位的，很多患者就診一側(cè)張口受限和疼痛，拍MRI發(fā)現(xiàn)另一側(cè)也移位了，卻從來(lái)沒(méi)有任何感覺(jué)不適都應(yīng)證了這點(diǎn)。介紹了“不可復(fù)移位” 的概念，我們繼續(xù)說(shuō)說(shuō)“不可復(fù)移位”患者的治療主流的治療有以下幾種：手術(shù)：對(duì)于大多數(shù)患者，尤其早期的患者，無(wú)論是國(guó)外的就診指南還是我個(gè)人都不推薦，更不應(yīng)該是在沒(méi)有任何保守治療的前提下采取的方式，因?yàn)槭中g(shù)的創(chuàng)傷可能比原來(lái)的問(wèn)題更糟糕，復(fù)發(fā)率很高（尤其是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)），當(dāng)復(fù)發(fā)后只能再次手術(shù)。只有當(dāng)關(guān)節(jié)出現(xiàn)嚴(yán)重磨損，臉部變形明顯，保守治療解決不了疼痛和張口受限，患者也明確了風(fēng)險(xiǎn)和收益的情況下才適用手術(shù)治療。關(guān)節(jié)腔注射：不論注射什么，注射就是侵入性的治療，不算保守治療。那么小的關(guān)節(jié)腔，注射了大量的液體，對(duì)關(guān)節(jié)囊也有一定的損傷，但對(duì)于關(guān)節(jié)盤黏連，或者關(guān)節(jié)炎性介質(zhì)明顯的患者，往往效果很快很明顯，大家也需要知道風(fēng)險(xiǎn)和收益，自己決定。熱敷：這是口腔科醫(yī)生最多提及的，大家可以試試，用熱毛巾濕熱敷，不超過(guò)10分鐘，如果兩天沒(méi)有效果，那就沒(méi)有效果了。也有人用什么艾疚，或者別的熱源，反正注意別燙傷，我又見(jiàn)過(guò)門診尋求治療的患者耳前自己燙傷的。針灸：中醫(yī)對(duì)此病的理解應(yīng)該和西醫(yī)不同，不能作客觀評(píng)論。反正一個(gè)治療方法，兩周沒(méi)有任何效果，就應(yīng)該考慮是否對(duì)自己有效了?？祻?fù)治療：康復(fù)治療不是單單只有理療做做機(jī)器那么簡(jiǎn)單，但大部分地區(qū)的康復(fù)科治療這個(gè)病就是做機(jī)器的理療。在國(guó)內(nèi)我們科室開(kāi)展了針對(duì)各類型顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者的全面康復(fù)治療，針對(duì)不同的患者和病情分類設(shè)計(jì)個(gè)體化的治療方案。對(duì)于“不可復(fù)移位”的患者，在早期兩個(gè)月內(nèi)還是有非常高的機(jī)會(huì)“手法復(fù)位”，也就是有希望完全恢復(fù)正常關(guān)節(jié)盤位置，也再次印證了越早治療，效果越好。因?yàn)橐莆粫r(shí)間太久，關(guān)節(jié)囊等軟組織已經(jīng)黏連攣縮。但是并不是每一個(gè)早期來(lái)的患者就一定能復(fù)位，也不是每一個(gè)“被復(fù)位”的患者最終都能維持正常的關(guān)節(jié)盤位置的。在臨床中我們并不追求患者的“復(fù)位”，能“復(fù)位”最好（治療時(shí)間更短，立馬解除張口受限和疼痛），對(duì)于不能手法復(fù)位的患者，康復(fù)科的治療就是幫助患者的關(guān)節(jié)適應(yīng)新的位置，消除疼痛，恢復(fù)張口度和功能，幫助患者改善癥狀才是最主要的。因此大家不要盲目追求復(fù)位，要理性認(rèn)識(shí)治療的方式，更不能簡(jiǎn)單認(rèn)為“手法復(fù)位是很簡(jiǎn)單的，適用于每一個(gè)人”“只有關(guān)節(jié)盤復(fù)位才是真的好”?？祻?fù)治療也不單單局限于顳頜關(guān)節(jié)，這個(gè)病的發(fā)病因素有很多不良姿勢(shì)習(xí)慣，包括不正確的認(rèn)識(shí)和心理狀態(tài)，康復(fù)科都竭力幫助患者去糾正和調(diào)節(jié)。康復(fù)科的患者應(yīng)該是復(fù)發(fā)率最低的，因?yàn)閺陌l(fā)病的源頭做了處理。很多患者同時(shí)存在頸椎的問(wèn)題，這甚至也是發(fā)病因素之一，康復(fù)科也都一齊處理，在科室可以看到很多患者在鍛煉著各種頸肩動(dòng)作。九院康復(fù)科對(duì)此病的介入，填補(bǔ)了國(guó)內(nèi)保守治療的空白，也將國(guó)外最主流全面的保守治療方式和理念帶給每一個(gè)患者，效果是有目共睹的。也有大量在九院康復(fù)科進(jìn)修的醫(yī)生把這一技術(shù)帶回了自己的醫(yī)院，為自己地區(qū)的患者提供了一樣的治療?？谇徊伲浩鋵?shí)有很多種口腔操，是針對(duì)各種不同類型的患者的，真的建議大家不要亂做，很多操的目的是大相徑庭的，只有到專業(yè)醫(yī)院，才能得到最適合自己的治療方案。各種偏方：療效也無(wú)法評(píng)價(jià)，但是大家記得一點(diǎn)，這病很多人是自己身體就會(huì)適應(yīng)的，這也是為何男病人遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于女病人，那么在自己瞎折騰兩周沒(méi)有任何改善的時(shí)候，請(qǐng)不要再繼續(xù)這樣的治療了。藥物：主要是兩類，一類是消炎鎮(zhèn)痛類的，不痛一般不需要吃，有些患者有骨質(zhì)的磨損（也就是等下說(shuō)的第三類）疼痛明顯，還是要吃一段時(shí)間的。另一類是營(yíng)養(yǎng)軟骨的，如果沒(méi)有提示骨質(zhì)磨損，也不需要吃。頜墊治療：頜墊治療是口腔科處理這個(gè)疾病用的最多的方法之一，療效還是肯定的，但因頜墊種類繁多，醫(yī)生的個(gè)體性差異不一致，病人的病情復(fù)雜多樣，效果也是因人而異的。但個(gè)人認(rèn)為這個(gè)病的治療只治療關(guān)節(jié)，而不改變行為習(xí)慣和姿勢(shì)，真的不一定能去根。正畸治療：一般不作為這個(gè)病的主要方式，而且正畸科對(duì)有關(guān)節(jié)盤移位的患者還建議患者先治療關(guān)節(jié)病。拔牙：一般是智齒，一定也是在專業(yè)口腔科醫(yī)生建議下，明確疼痛和張口受限是因?yàn)橹驱X原因，才決定拔或不拔。休息位：被很多患者稱為神位，其實(shí)很簡(jiǎn)單普通的姿勢(shì)，大家在地球，就要臣服于它的引力，那就一定應(yīng)該是休息位。這是被我們強(qiáng)調(diào)每個(gè)患者必須掌握和適應(yīng)的。學(xué)不會(huì)休息位的患者，我認(rèn)為療效很難說(shuō)?？偨Y(jié)針對(duì)“不可復(fù)移位”患者的治療，從康復(fù)科來(lái)說(shuō)，的確不是那么難，但“得病時(shí)間越久、治療配合度越低、理解能力不足、糾結(jié)必須手法復(fù)位、對(duì)未來(lái)沒(méi)有足夠安全感、追求臉型完美、迷人的憂郁氣質(zhì)”的患者，真的真的效果就很難說(shuō)了。。。第三類是骨質(zhì)磨損，這類患者可以合并在上面任何一類患者中，一般都是中老年患者，如果不幸你不是中老年患者缺又有這個(gè)問(wèn)題，那么我唯一的建議，就是趕緊學(xué)休息位和維持良好頸椎姿勢(shì)，把缺失的牙補(bǔ)上，避免單側(cè)咀嚼，盡量不吃硬物了。但很多年輕患者，尤其是女性患者則非常糾結(jié)于這個(gè)問(wèn)題，對(duì)于骨質(zhì)磨損，臉部變形的恐懼，讓她們四處投醫(yī)，網(wǎng)絡(luò)中也充斥著大家對(duì)日后臉部變形更加嚴(yán)重的各種猜想和恐懼，其實(shí)在關(guān)節(jié)盤移位的時(shí)候就會(huì)發(fā)生臉部變形，這時(shí)候不是骨質(zhì)的磨損，而是因?yàn)橐贿厸](méi)有關(guān)節(jié)盤的垂直高度使下頜骨左右不一樣長(zhǎng)短，或者左右下頜骨不在同一平面發(fā)生左右旋轉(zhuǎn)，一般是往患側(cè)旋轉(zhuǎn)，使臉型發(fā)生改變。對(duì)于關(guān)節(jié)盤的移位后發(fā)生的臉型改變，是即刻發(fā)生也是比較穩(wěn)定的。但如果休息位學(xué)習(xí)不好，或者還是咀嚼硬物，使關(guān)節(jié)長(zhǎng)期受壓負(fù)重磨損，就會(huì)繼發(fā)骨質(zhì)的磨損，產(chǎn)生更嚴(yán)重的變形。所以又要強(qiáng)調(diào)休息位的重要性。還有一些患者抱怨自己的肌肉萎縮了，關(guān)節(jié)有炎癥會(huì)使肌肉受累萎縮，得病后患側(cè)關(guān)節(jié)用的少，肌肉也會(huì)萎縮，但只要日后慢慢正確使用關(guān)節(jié)，肌肉還是會(huì)慢慢強(qiáng)壯豐滿起來(lái)的。糾結(jié)在這些問(wèn)題的患者我認(rèn)為心理需要調(diào)節(jié)，轉(zhuǎn)移注意力，再說(shuō)有多少人的臉是完全左右對(duì)稱的，又有多少人會(huì)從正面直視你，得病了，只能積極治療和適應(yīng)疾病帶來(lái)的身體上的改變。第四類是關(guān)節(jié)脫位，很多患者會(huì)把這類和“關(guān)節(jié)盤不可復(fù)前移”混淆，這完全是兩種病，關(guān)節(jié)脫位是張?zhí)箝]不起來(lái)，并非張不大。關(guān)節(jié)脫位的患者比例還是比較低的，但脫位患者的治療沒(méi)有很明確效果的治療方法，在這里希望他們都盡快恢復(fù)。這類患者我建議還是去檢查咬合問(wèn)題，同時(shí)也需要改掉大張口的習(xí)慣，學(xué)習(xí)良好頸椎姿勢(shì)。這篇文章是在我腦袋里存了很久的，一直也偷懶沒(méi)寫(xiě)，但是當(dāng)看到太多病人那么迷茫時(shí)，我一定是下了決心寫(xiě)下此文。我自己曾經(jīng)是這個(gè)病的患者，發(fā)病率那么高，不得也難吶。。。我經(jīng)常在科室和病人說(shuō)，我自己就得過(guò)，第一次是在咀嚼甘蔗疲勞后第二天發(fā)生的，早上關(guān)節(jié)卡住，張口受限，我自己綜合了好多治療，第二天才使自己的關(guān)節(jié)盤回到比較穩(wěn)定的狀態(tài)，用了3天的治療完全恢復(fù)。至于用了什么方法，大家也不需要多問(wèn)了，都是非常專業(yè)的方法，真的不是自己能搞定的。第二次就在2014年，一開(kāi)始只是牙齦在吃冷的食物時(shí)酸脹，我想最多也就齲齒了，也沒(méi)有太放心上，但突然有天晚上劇烈的疼痛把我從睡夢(mèng)中驚醒，主要就是表現(xiàn)為幾塊重要的咀嚼肌疼痛，我開(kāi)始重視，一開(kāi)始判斷是自己最近疲勞，頸椎姿勢(shì)不良造成肌肉問(wèn)題，也立馬做了治療，癥狀減輕，但夜間痛也提示有炎癥，我馬上尋求口腔科檢查，再排除了齲齒問(wèn)題后，最終把焦點(diǎn)聚焦在了我的一顆智齒，我所有智齒早早就全部長(zhǎng)齊，四顆中唯獨(dú)這顆稍有不正，但從沒(méi)有任何不適，接下來(lái)的兩周我明顯感覺(jué)它在繼續(xù)冒出，偏歪的它頂?shù)搅饲耙活w牙齒，咀嚼痛也開(kāi)始存在，但這階段晚上不痛了。最后我拔了這顆智齒，拔牙的醫(yī)生說(shuō)我之前應(yīng)該有過(guò)牙齦的炎癥。因此，之前的夜間痛是炎癥引起，后來(lái)的咀嚼痛則是智齒引起。那么多復(fù)雜的問(wèn)題就發(fā)生在了我自己身上，我也還是需要尋求兩個(gè)不同部門口腔科醫(yī)生幫我確定問(wèn)題。此文寫(xiě)于拔牙后的一周，癥狀完全消除。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的確紛繁復(fù)雜，同樣問(wèn)題，不同時(shí)期來(lái)的患者就完全不一樣的病情了，又加上心理因素也影響著此病的轉(zhuǎn)歸，對(duì)臨床醫(yī)生的診斷，治療和醫(yī)患溝通都提出了較高要求，希望本文幫助患者認(rèn)識(shí)本病，方便就醫(yī)，選擇治療。本文系方仲毅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2014年05月17日122647
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郭永峰副主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 患者：檢查及化驗(yàn)：沒(méi)有檢查結(jié)果，就是給我看看然后就讓我走了治療情況：?jiǎn)栣t(yī)生醫(yī)生不讓吃硬的東西，但是現(xiàn)在吃肉也響病史：半年多了就是想問(wèn)問(wèn)到底怎么能不響中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科及整形美容中心郭永峰：關(guān)節(jié)盤可復(fù)性前移位。如果是開(kāi)口初彈響，且你有深覆合和深覆蓋的情況可以考慮頜墊的方法治療。否則采用手術(shù)方法。手術(shù)有兩種一種是微創(chuàng)的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。另一種是開(kāi)放的手術(shù)治療。還有一種是暫時(shí)不治療，注意減少關(guān)節(jié)損傷，部分患者可能會(huì)有盤后區(qū)盤樣變而達(dá)到無(wú)癥狀。2012年11月13日8842
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徐麗麗主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 今天在門診接診了一位患者，主要是由于頜面部不適到外科就診的，MRI顯示有關(guān)節(jié)盤的移位，醫(yī)生建議手術(shù)治療?；颊呒凹覍僖炎≡簻?zhǔn)備手術(shù)，但就在手術(shù)當(dāng)天的凌晨，患者及家屬在好大夫網(wǎng)站了解了保守治療的方法而來(lái)我科就診。 很多患者對(duì)于顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂的了解甚少，在外科就診后，如果有關(guān)節(jié)盤的移位等解剖改變，大多醫(yī)生都會(huì)建議手術(shù)治療。然而當(dāng)今TMD總體治療計(jì)劃的核心是恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量，而不是將“恢復(fù)關(guān)節(jié)盤的正常位置”作為治療的終極目標(biāo)。因此強(qiáng)調(diào)“個(gè)性化”治療原則，即根據(jù)每一患者的具體情況制定適宜、具體的治療方案，將提高患者生活質(zhì)量、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的原則放在首位，堅(jiān)持對(duì)患者進(jìn)行可逆性、無(wú)侵犯或侵犯甚微的非手術(shù)治療為主的方針。 因此，對(duì)于顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂的患者，建議可以先嘗試正規(guī)的保守治療。不僅僅打針、吃藥才叫治療，我們保守治療包括患者行為方式的調(diào)整、飲食的調(diào)整、姿勢(shì)教育、物理因子的治療、手法治療、功能訓(xùn)練等等。大多數(shù)的患者經(jīng)過(guò)正規(guī)的保守治療，癥狀均有不同程度的改善。即使保守治療效果不滿意，仍然有手術(shù)的機(jī)會(huì)。2012年07月06日10563
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祝頌松主任醫(yī)師 華西口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 顳下頜關(guān)節(jié)由關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)盤、髁狀突以及關(guān)節(jié)囊與周圍的韌帶所組成。顳下頜關(guān)節(jié)是同時(shí)具有轉(zhuǎn)動(dòng)和滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)的左右聯(lián)動(dòng)關(guān)節(jié)，其解剖和運(yùn)動(dòng)都是人體最復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病是口腔頜面部的常見(jiàn)病之一，也是最常見(jiàn)的顳下頜關(guān)節(jié)疾病。它好發(fā)于青、中年，發(fā)病率在28%-88%之間。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病是由精神因素、社會(huì)心理因素、外傷、微小創(chuàng)傷、頜因素、免疫等多因素導(dǎo)致的顳下頜關(guān)節(jié)及咀嚼肌群出現(xiàn)功能、結(jié)構(gòu)與器質(zhì)性改變的一組疾病的總稱。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病可分為咀嚼肌紊亂、結(jié)構(gòu)紊亂性、關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)病四類。它的主要臨床表現(xiàn)有下頜運(yùn)動(dòng)異常、疼痛、彈響和雜音三大癥狀。多數(shù)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者屬關(guān)節(jié)功能失調(diào)、預(yù)后良好；但也有少數(shù)病例也可發(fā)生器質(zhì)性改變。治療應(yīng)針對(duì)不同病因及發(fā)展階段進(jìn)行。一般先選擇保守療法（理療、熱敷、封閉及調(diào)整咬頜關(guān)系等），嚴(yán)重器質(zhì)病變者在保守治療無(wú)效時(shí)可行顳下頜關(guān)節(jié)鏡和開(kāi)放手術(shù)治療，包括髁突修整術(shù)、髁突高位切除術(shù)、關(guān)節(jié)盤修補(bǔ)術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)、關(guān)節(jié)置換等。 顳下頜關(guān)節(jié)解剖示意圖2012年04月14日10046
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方仲毅主管康復(fù)師 上海第九人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 在看完之前的幾篇文章后醫(yī)生話你知：初識(shí)顳下頜關(guān)節(jié)醫(yī)生話你知：淺談顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病大家已經(jīng)對(duì)這個(gè)關(guān)節(jié)和這個(gè)疾病有了大概的認(rèn)識(shí)。這里在就我們臨床上見(jiàn)到最多的，也是最困擾大家的關(guān)節(jié)盤可復(fù)性移位和不可復(fù)性移位做些探討。在之前提到的紊亂病的分型中，有一類是：“結(jié)構(gòu)紊亂疾病: 為關(guān)節(jié)正常有機(jī)結(jié)構(gòu)關(guān)系的異常改變, 包括關(guān)節(jié)盤各種移位( 可復(fù)性盤前移位、不可復(fù)性盤前移位、關(guān)節(jié)盤旋轉(zhuǎn)移位及關(guān)節(jié)盤內(nèi)、外移位等) , 關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張及關(guān)節(jié)盤各附著松弛或撕脫等。在關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張、松弛、關(guān)節(jié)盤附著松弛或撕脫的病例中, 常伴有關(guān)節(jié)半脫位。在由可復(fù)性盤前移位發(fā)展為不可復(fù)性盤前移位的過(guò)程中, 常常存在中間狀態(tài), 臨床表現(xiàn)為開(kāi)口過(guò)程中反復(fù)發(fā)生的暫時(shí)性鎖結(jié), 關(guān)節(jié)盤不能恢復(fù)正常位置。單純此類疾病X 線檢查應(yīng)無(wú)骨性關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的退行性改變, 但可同時(shí)伴有輕、中度骨關(guān)節(jié)病樣改變?！边@類患者主要表現(xiàn)為張閉口彈響或者張口受限疼痛?；颊叨己芸謶?，尤其是對(duì)于不可復(fù)盤前移的患者，看到醫(yī)生的診斷中有“不可復(fù)”三個(gè)字，就理解為不可恢復(fù)，無(wú)藥可救，無(wú)醫(yī)可救。而有的患者在就診時(shí)，也被醫(yī)生對(duì)于“不可復(fù)關(guān)節(jié)盤移位”的后繼發(fā)展著實(shí)下了一跳，具這些醫(yī)生的描述，將來(lái)肯定會(huì)骨質(zhì)嚴(yán)重磨損，自己不手術(shù)就只有等著關(guān)節(jié)自己完蛋，而手術(shù)是唯一的辦法，別的治療都是沒(méi)有用的。真的是這樣嗎？這里請(qǐng)大家參考顳頜關(guān)節(jié)紊亂病到底開(kāi)刀還是保守治療？這篇文章的作者是國(guó)內(nèi)最早引入顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的手術(shù)方法的北大口腔醫(yī)院專家馬旭臣教授。準(zhǔn)備手術(shù)的患者請(qǐng)仔細(xì)讀，認(rèn)真讀，耐心讀。手術(shù)在醫(yī)學(xué)中越來(lái)越常見(jiàn)，但一定要抓住手術(shù)適應(yīng)癥，避免殺雞用牛刀，造成不必要的結(jié)果。不可復(fù)移位的患者基本上都是從可復(fù)性盤前移的過(guò)程發(fā)展來(lái)的。很多原因?qū)е玛P(guān)節(jié)囊松弛，繼發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂，造成關(guān)節(jié)盤移位，早期還是可以復(fù)位的，患者往往在張口時(shí)會(huì)發(fā)生彈響，閉口時(shí)有些會(huì)彈響有些則不會(huì)，早期的彈響聲音也比較清脆洪亮。這時(shí)候關(guān)節(jié)盤后方的彈性纖維還能維持一定張力，在張口早期髁突還能夠回到關(guān)節(jié)盤下方。很多患者不太理解這個(gè)過(guò)程，我在臨床會(huì)用這個(gè)比喻：我們的顳下頜關(guān)節(jié)就像一個(gè)房間，正常人的這個(gè)房間是完好無(wú)損的，張閉口房間里面的人可以在房間內(nèi)前后移動(dòng)都不會(huì)離開(kāi)房間，而發(fā)生可復(fù)性移位的患者，由于各種原因?qū)е路块g后墻破了個(gè)洞（后方的關(guān)節(jié)囊松弛），在完全閉口的時(shí)候，人就會(huì)離開(kāi)房間到房間外（髁突滑移到關(guān)節(jié)盤后方），而在張口早期人又回到房間內(nèi)（髁突回到盤下方，這時(shí)發(fā)生彈響）。這樣很多患者理解了這個(gè)過(guò)程，就方便我們教他們治療的方法。有可復(fù)性移位的患者可以發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者有以下幾個(gè)共性：喜好大張口，單側(cè)咀嚼，頭前伸頸椎姿勢(shì)不好，上下牙接觸或緊咬牙，很多患者會(huì)發(fā)現(xiàn)發(fā)生彈響的同時(shí)自己的下頜后縮了，或者自己的上牙好像比之前凸了（還是因?yàn)橄卵篮罂s而顯得上牙前突）。因此這個(gè)問(wèn)題最重要的就是改變這些不良的習(xí)慣和姿勢(shì)，盡量將關(guān)節(jié)維持在沒(méi)有移位的位置，大家可以做一個(gè)實(shí)驗(yàn)，從上下磨牙完全咬住開(kāi)始張口，張口早期彈響，彈響后可以正常張口到最大，然后慢慢閉口到上下門牙牙尖接觸而不是完全閉口，這時(shí)候再?gòu)堥_(kāi)，是不是還是可以正常張口，沒(méi)有彈響？這個(gè)現(xiàn)象很說(shuō)明問(wèn)題的，注意，是非常說(shuō)明問(wèn)題的，為什么在上下門牙接觸的位置再?gòu)堥_(kāi)，沒(méi)有彈響呢？因?yàn)檫@個(gè)位置，關(guān)節(jié)還是出于正確的內(nèi)部關(guān)系。很多患者問(wèn)，那我不能一直維持這個(gè)姿勢(shì)吧，這里不做太多探討，大家可以參考這篇文章：醫(yī)生話你知：休息位對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病多重要。最重要的是要盡量多的時(shí)間將關(guān)節(jié)維持在正確的內(nèi)部關(guān)系，這樣給關(guān)節(jié)充分的時(shí)間自我修復(fù)松弛的關(guān)節(jié)囊，一段時(shí)間后你會(huì)發(fā)現(xiàn)，彈響的聲音會(huì)變輕，慢慢的彈響不見(jiàn)了。這里同時(shí)需要大家做這個(gè)練習(xí)，蔡斌醫(yī)生已經(jīng)貼了這個(gè)練習(xí)給大家：運(yùn)動(dòng)治療因可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位造成的顳下頜關(guān)節(jié)彈響，大家耐心練習(xí)，原文的作者對(duì)于這個(gè)問(wèn)題的治療，定的治療時(shí)間是3個(gè)月，也可以配合頜墊維持休息位，效果會(huì)更好。很多患者在關(guān)節(jié)響著響著后，發(fā)現(xiàn)彈響的聲音越來(lái)越悶，有些患者尤其是小年齡的患者還特地整天讓自己關(guān)節(jié)彈響，后來(lái)就逐漸開(kāi)始有關(guān)節(jié)卡住張不大的情況，這個(gè)就提示關(guān)節(jié)內(nèi)部紊亂從關(guān)節(jié)盤可復(fù)性移位往不可復(fù)移位發(fā)展了。當(dāng)完全成為不可復(fù)移位后，患者大多表現(xiàn)為張口受限，張口末端疼痛，也有些患者咀嚼疼痛，只能吃軟食甚至流質(zhì)，嚴(yán)重影響生活。這個(gè)階段的患者往往非常痛苦，并且自己能難改善現(xiàn)有的情況，如果自己不能很好改善現(xiàn)有狀況的話，我還是建議早點(diǎn)就醫(yī)，口腔科有很多治療方法，而我們康復(fù)科也有很多專業(yè)武器去解決這個(gè)難題：顳下頜關(guān)節(jié)病的物理治療-新的治療選擇！治療效果還是非常不錯(cuò)的，而且我們對(duì)于張口受限的患者有著非常多的治療經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)在對(duì)于不可復(fù)移位的治療不在于恢復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)部紊亂，而主要是恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)功能，改善疼痛，維持正確的關(guān)節(jié)使用習(xí)慣，這些在馬旭臣老教授的那篇論文中也有大量文獻(xiàn)支持。還是一句話，希望這些能讓大家脫離恐懼，并且能幫到每一位被這個(gè)疾病困擾的患者早日恢復(fù)。2012年04月08日41353
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方仲毅主管康復(fù)師 上海第九人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 對(duì)于顳頜關(guān)節(jié)紊亂病的治療患者往往一頭霧水，找不著道，看過(guò)一些醫(yī)生后被疾病的終末期發(fā)展結(jié)果著實(shí)嚇壞了，不由分說(shuō)下了決心手術(shù)。那么這個(gè)病到底該怎么治療，我們看看北大醫(yī)院的兩位在這方面治療的權(quán)威是怎么說(shuō)的吧。其中對(duì)于手術(shù)的適應(yīng)癥有著詳細(xì)的描述，希望給各位急切要開(kāi)刀治療的和猶豫徘徊是否要開(kāi)刀的患者一個(gè)參考。此文僅供參考，還是要結(jié)合個(gè)人實(shí)際情況，不具備指導(dǎo)患者實(shí)際治療的主要依據(jù)這篇文章發(fā)布于-《中華口腔醫(yī)學(xué)雜志》2005年9月第40卷第5期顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病保守治療—手術(shù)治療—保守治療的循環(huán)歷程張震康 馬緒臣 作者單位：北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院顳下頜關(guān)節(jié)病及口頜面痛診治中心20世紀(jì)50年代中后期,口腔頜面外科在中國(guó)誕生成長(zhǎng)。作為口腔頜面外科醫(yī)師的追求,莫過(guò)于能掌握開(kāi)刀技術(shù),如當(dāng)時(shí)的下頜骨切除、上頜骨切除、面神經(jīng)解剖腮腺淺葉切除等手術(shù)。而對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病( temporomandibular disorders , TMD)幾乎沒(méi)有人感興趣。即在此時(shí),張震康教授開(kāi)始進(jìn)行TMD治療的研究,至今已近半個(gè)世紀(jì)。幾十年來(lái),我們伴隨著TMD研究的一步步進(jìn)展而成長(zhǎng)。在診治過(guò)成千上萬(wàn)例TMD 患者后,面對(duì)每一例患者我們都在苦思TMD的病因是什么,發(fā)病機(jī)制是什么, TMD 的本質(zhì)到底是什么;哪一種療法效果最好,為什么這一例患者反復(fù)發(fā)作,而另一例患者卻長(zhǎng)期穩(wěn)定,能否找到根治的辦法或?yàn)槭裁瓷胁荒芨巍?。我們幾乎用過(guò)了國(guó)內(nèi)外所有的幾十種療法,而患者留給我們的是十分寶貴的對(duì)TMD治療的經(jīng)驗(yàn)、感悟和靈感。我們的臨床研究經(jīng)歷了一個(gè)極為重要的時(shí)刻。20世紀(jì)60至70年代關(guān)節(jié)造影在我國(guó)開(kāi)始應(yīng)用于臨床,對(duì)臨床診斷起到了重要的推動(dòng)作用,但對(duì)其中諸多造影圖像卻難以解釋;而經(jīng)手術(shù)探查,明確了這些難以理解的關(guān)節(jié)造影圖像,使關(guān)節(jié)盤各種移位、關(guān)節(jié)盤穿孔或破裂等均直觀地看到了。對(duì)于長(zhǎng)期不愈的、有器質(zhì)性破壞的病例,手術(shù)后疼痛完全消失了。這些進(jìn)步鼓勵(lì)著我們進(jìn)行一個(gè)又一個(gè)手術(shù),現(xiàn)在看來(lái)適應(yīng)證肯定是擴(kuò)大了。就這樣,我們迎來(lái)了對(duì)TMD的第一個(gè)手術(shù)高峰時(shí)期。事實(shí)上這是重復(fù)國(guó)外TMD研究歷史上出現(xiàn)過(guò)的手術(shù)高峰。然而好景不長(zhǎng),幾年后的隨訪中發(fā)現(xiàn)約20%的患者術(shù)后效果并不理想,只好再繼續(xù)轉(zhuǎn)向應(yīng)用保守治療?？磥?lái)手術(shù)療法對(duì)TMD 既無(wú)特效, 也不能根治。20世紀(jì)80年代初期,美國(guó)和我國(guó)國(guó)內(nèi)的情況一樣,關(guān)節(jié)造影術(shù)完全可以確診關(guān)節(jié)盤移位、破裂、穿孔等,因此,口腔頜面外科醫(yī)師就有“理由”進(jìn)行關(guān)節(jié)盤穿孔修補(bǔ)術(shù)和關(guān)節(jié)盤破裂硅膠盤置換術(shù)。這種手術(shù),在手術(shù)室?guī)缀趺刻於荚谶M(jìn)行。當(dāng)時(shí)認(rèn)為,關(guān)節(jié)盤破了可修補(bǔ),關(guān)節(jié)盤移位可復(fù)位,即使關(guān)節(jié)盤破裂不能修補(bǔ)也可以人工置換,實(shí)在有道理。又一次找到了進(jìn)行手術(shù)治療的理由。1983 年作者從國(guó)外帶回了進(jìn)行關(guān)節(jié)盤手術(shù)必要的器材,并立即開(kāi)展對(duì)有疼痛的關(guān)節(jié)盤移位、穿孔和破裂的TMD患者,進(jìn)行相應(yīng)的關(guān)節(jié)盤復(fù)位術(shù)、關(guān)節(jié)盤修補(bǔ)術(shù)和關(guān)節(jié)盤摘除硅膠盤置換術(shù)。此后,北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院又開(kāi)展了大量的手術(shù)治療,現(xiàn)在看來(lái),適應(yīng)證肯定也是擴(kuò)大了,使我們?cè)僖淮伪灰肓薚MD 手術(shù)治療的高峰。遺憾的是,仍然與以前的手術(shù)療法一樣,約有20%的患者手術(shù)后癥狀不能消失?？磥?lái)這一類手術(shù)仍然既不是特效,也不能根治,因而又轉(zhuǎn)至進(jìn)行保守治療。在我們治療的TMD中有相當(dāng)一部分患者,雖然我們已用盡了自己掌握的所有療法,包括手術(shù)治療,但是,其顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)、咀嚼肌群區(qū)仍然有程度不等的疼痛和開(kāi)口受限。有的患者顯然已感到對(duì)這樣的病癥,只能忍著,也就不再?gòu)?fù)診了。有趣的是,不知多少年后,這些患者到醫(yī)院治療牙病,因?yàn)槭俏覀兊摹袄匣颊摺?還會(huì)順便來(lái)看望我們,并告訴我們現(xiàn)在他的TMD已好了。當(dāng)我們問(wèn)及后來(lái)是經(jīng)過(guò)哪些治療好的,患者回答說(shuō)是按照我們囑咐的注意事項(xiàng),沒(méi)有再治療,慢慢就好了。這使我們聯(lián)想到文獻(xiàn)上的一個(gè)詞“自限性”( self2limiting) 。看來(lái)TMD確實(shí)有自限性這一特點(diǎn)。最近,國(guó)際上有不少文獻(xiàn)和隨訪報(bào)告報(bào)道,經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單治療后, 6 個(gè)月至7 年隨訪,60%～90%的患者癥狀消失或明顯減輕; 76%的不可復(fù)性盤移位患者,隨訪25年后癥狀消失或好轉(zhuǎn);90%的不可復(fù)性盤移位患者,隨訪18個(gè)月后明顯好轉(zhuǎn); 30%盤移位患者無(wú)癥狀。這些報(bào)道與我們的臨床經(jīng)驗(yàn)完全一致。以上的經(jīng)歷直接導(dǎo)致我們對(duì)20世紀(jì)60年代和80年代兩次手術(shù)高峰期手術(shù)適應(yīng)證的反思。那時(shí)的手術(shù)適應(yīng)證確實(shí)擴(kuò)大了。由此逐漸形成了我們對(duì)手術(shù)適應(yīng)證的看法,提出TMD的手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)是:①證實(shí)關(guān)節(jié)盤移位、穿孔、破裂或其他關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞,導(dǎo)致功能嚴(yán)重障礙; ②證實(shí)患者的癥狀和體征是上述病變?cè)斐傻? ③上述病變?cè)?jīng)過(guò)合理的、程序性的綜合保守治療半年,已失敗; ④上述病變已經(jīng)使患者不能正常生活和工作; ⑤醫(yī)患雙方已經(jīng)充分考慮到心理2社會(huì)因素、夜磨牙癥、下頜副功能以及不良習(xí)慣等可能影響手術(shù)的效果; ⑥患者迫切要求手術(shù),充分知情手術(shù)并在不能確保一定有效的情況下,仍同意手術(shù)。因此,目前TMD手術(shù)的適應(yīng)證已顯著地縮小了,外科手術(shù)治療是有相當(dāng)限度的,包括開(kāi)放性手術(shù)及關(guān)節(jié)內(nèi)鏡手術(shù)。外科手術(shù)不是TMD的主要治療手段,這一概念已被國(guó)際大多數(shù)TMD 專家所接受?；颊邽槭中g(shù)治療所付出的代價(jià)和所擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)總是要比保守治療者大。任何治療對(duì)于患者來(lái)說(shuō)都是要有付出的,包括時(shí)間、經(jīng)費(fèi)、忍受疼痛和精神壓力、副作用、并發(fā)癥、后遺癥、組織或器官的損傷和喪失以及各種意外等。醫(yī)師選擇任何一種治療,總是希望由此而使患者病癥改善、好轉(zhuǎn)、治愈甚至根治。因此,高明的醫(yī)師選擇的一定是讓患者的付出盡可能最小,而讓患者所得到的效果盡可能最大。這種比值愈大,愈是最佳選擇。療效最大化原則,這一概念是任何治療方法選擇,也包括TMD治療方法選擇的黃金定律。TMD的病因和本質(zhì)到底是什么? 我們不妨用至今發(fā)現(xiàn)的人類幾千種疾病病因歸類的排除法來(lái)思考: TMD不是病原體造成的感染性疾病; TMD不是外傷造成的疾病; TMD 不是腫瘤或腫瘤樣疾病;TMD不是單一因素所致的疾病; TMD也不是先天性疾病; TMD更不是傳染性疾病……似乎都不是。讓我們?cè)俜治鲆韵沦Y料。1. 對(duì)TMD 發(fā)病率的分析: Agerberg ( 1975 ) 對(duì)1 106人進(jìn)行調(diào)查, TMD 患病率為40%; Solberg( 1979 ) 對(duì)739 人進(jìn)行調(diào)查, 患病率為76%。Weiborowicz和Makaworowa對(duì)4 229人進(jìn)行調(diào)查,患病率為55%～80%;徐櫻華(1985)對(duì)1 321人進(jìn)行調(diào)查,主訴癥狀陽(yáng)性者為13%,客觀體征陽(yáng)性者為75178%。鄧雨萌(1992)調(diào)查3 105名年齡在3～19歲的兒童和青少年, 在乳牙期TMD 患病率為1413% ,替牙期為2012% ,恒牙期為2119%。調(diào)查結(jié)果顯示,在成年人中有TMD體征者高達(dá)80% ～90% ,但其中大部分并無(wú)自覺(jué)癥狀,因此不就診了。其中只有30%的人自覺(jué)有癥狀,但即使感受到癥狀,大部分也無(wú)明顯功能障礙。因此,最終只有約5%的人因有功能障礙而就診。換言之,是否可以說(shuō)絕大多數(shù)TMD 患者只是一過(guò)性地出現(xiàn)癥狀或體征,是一過(guò)性的功能不適應(yīng),并不構(gòu)成疾病。2. 對(duì)關(guān)節(jié)盤移位發(fā)病率的分析:關(guān)節(jié)盤移位等關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂是TMD 中的一大類。Westesson(1989)經(jīng)過(guò)大量MR I研究,結(jié)果表明約30% 的無(wú)癥狀個(gè)體存在關(guān)節(jié)盤前移位的影像表現(xiàn)。馬緒臣、鄒兆菊、張震康等( 1983)對(duì)TMD 追蹤觀察研究亦表明,多數(shù)病例可在較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)保持穩(wěn)定狀態(tài),包括關(guān)節(jié)盤穿孔的病例。Katzberg(1996)采用MR I檢查無(wú)TMD癥狀者,發(fā)現(xiàn)33% 的人( 25 /76)有關(guān)節(jié)盤移位。Pereira (1996)在檢查69 具新鮮尸體的顳下頜關(guān)節(jié)時(shí)觀察到,中青年組無(wú)關(guān)節(jié)盤移位,而老年組中41%有關(guān)節(jié)盤移位。Kuita (1998)對(duì)不可復(fù)性盤前移位的40例患者,不經(jīng)治療隨訪25年后,發(fā)現(xiàn)其中43% 者無(wú)癥狀, 33% 癥狀減輕,只有25%的患者癥狀無(wú)改善或需要治療。Sato (1997)對(duì)44 例不可復(fù)性盤前移位不經(jīng)治療,隨訪結(jié)果6 個(gè)月后疼痛明顯減輕, 12 個(gè)月后張口度明顯改善, 18 個(gè)月后只有2例( 911% )有關(guān)節(jié)壓痛。同樣, Lundh對(duì)26例不可復(fù)性盤前移位患者不經(jīng)治療隨訪12個(gè)月后,有1 /3患者疼痛減輕,只有占16%的患者癥狀加重。Kobayashi (1999)對(duì)保守治療無(wú)效,經(jīng)MR I和關(guān)節(jié)鏡均證實(shí)為不可復(fù)性盤前移位患者,進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡外科治療,術(shù)后2年復(fù)查見(jiàn)其中28例(68% )療效為優(yōu);11例(27% )療效為良;只有2例(5%)仍有明顯癥狀。在復(fù)查時(shí)經(jīng)MR I檢查的28 例無(wú)癥狀者中,關(guān)節(jié)盤復(fù)位者只有1例,部分復(fù)位者也只有1例, 1例為可復(fù)性盤移位,其余25例仍為不可復(fù)性盤移位。以上病例資料說(shuō)明: ①健康人群盤移位比例較高; ②隨著年齡的增長(zhǎng),盤移位的比例增加; ③盤移位雖然有癥狀,但大部分可自行減輕和消失; ④癥狀消失者并不說(shuō)明關(guān)節(jié)盤已復(fù)位,其中大部分仍未復(fù)位。3. 對(duì)雙板區(qū)改建的分析: 1999年Goldstein在文獻(xiàn)綜述中提到,關(guān)節(jié)盤移位后雙板區(qū)發(fā)生適應(yīng)性改建,因此不一定導(dǎo)致TMD或只有一過(guò)性TMD癥狀。2001至2003年谷志遠(yuǎn)等對(duì)關(guān)節(jié)盤移位后雙板區(qū)的改建進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)性研究,觀察到實(shí)驗(yàn)性關(guān)節(jié)盤前移位后,雙板區(qū)有類盤樣組織改變,故得出與Goldstein相同的結(jié)論。王美青也觀察到這種改變并直接稱其為“關(guān)節(jié)盤第4帶”。正常情況下關(guān)節(jié)盤雙板區(qū)是由疏松結(jié)締組織構(gòu)成,有豐富的血管、膠原纖維和彈性纖維,它不像纖維軟骨那樣能承受負(fù)荷。當(dāng)關(guān)節(jié)盤前移位后,關(guān)節(jié)盤的后帶前移,雙板區(qū)也隨之前移。換言之,雙板區(qū)逐漸進(jìn)入關(guān)節(jié)的負(fù)荷區(qū)。移位愈大負(fù)重也就越大。一旦雙板區(qū)負(fù)重后,可能出現(xiàn)兩大類改建:一類發(fā)生雙板區(qū)組織的破壞性改變,即雙板區(qū)退行性改變,膠原纖維、彈性纖維斷裂消失。有的出現(xiàn)炎癥反應(yīng),最后雙板區(qū)變薄,甚至穿孔,失去其功能,臨床上則出現(xiàn)TMD癥狀。另一類發(fā)生雙板區(qū)的適應(yīng)性改建,如上述實(shí)驗(yàn)報(bào)告那樣,即疏松結(jié)締組織向纖維軟骨轉(zhuǎn)變,而纖維軟骨是關(guān)節(jié)盤的組成成分,可以承受壓力和剪力。如果這種改建充分,有足夠的纖維軟骨,與關(guān)節(jié)盤的本體組織相近,關(guān)節(jié)盤雙板區(qū)也就成為關(guān)節(jié)盤本體成分的一部分。也可以說(shuō)延長(zhǎng)了關(guān)節(jié)盤的本體部組織,更能適應(yīng)髁突的滑動(dòng)運(yùn)動(dòng),使髁突前后滑動(dòng)時(shí),可承受壓力的范圍擴(kuò)大。表現(xiàn)在臨床上則可能癥狀消失。臨床癥狀的輕重很可能與關(guān)節(jié)盤適應(yīng)性改建成功的程度有關(guān)。總而言之,在人類進(jìn)化演變過(guò)程中,頜骨縮小、牙體積縮小、牙量減少小于骨量的減少,結(jié)果是牙量大于骨量,造成智齒阻生,尤其是下頜智齒阻生以及錯(cuò)畸形。每一個(gè)人發(fā)生的程度不同,錯(cuò)畸形也各異。輕則無(wú)功能障礙,不能稱之為疾病,不需要正畸。如果要正畸治療,那也僅是患者希望把牙排齊,更為美觀而已。重則發(fā)生功能障礙,形成疾病,需要治療。在對(duì)TMD 近百年來(lái)的研究中, 對(duì)為什么TMD發(fā)生率如此之高的探索中,似乎也有類似智齒阻生和錯(cuò)畸形的現(xiàn)象,即在人類進(jìn)化演變過(guò)程中,直立使頭顱的水平懸吊位改為垂直位。在張口運(yùn)動(dòng)中,下頜后蕩受阻于頸椎及其相應(yīng)軟組織,于是下頜運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)代償,發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)的滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)。只有當(dāng)髁突向前滑動(dòng),即張口運(yùn)動(dòng)時(shí),可以不受頸椎及其相應(yīng)軟組織的阻擋?，F(xiàn)代人類的進(jìn)化使咀嚼器官結(jié)構(gòu)變小變?nèi)?相應(yīng)的顳下頜關(guān)節(jié)韌帶肌群也減弱。這種改變可適應(yīng)顳下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)的靈活性,但同時(shí)這種關(guān)節(jié)的不穩(wěn)性有時(shí)是顳下頜關(guān)節(jié)容易遭受損傷的潛在威脅。雖然咀嚼器官的功能已不再是作為覓食和防衛(wèi)的武器,但是打哈欠、大張口啃咬食物等人類古老的動(dòng)作仍是張口運(yùn)動(dòng)的極限運(yùn)動(dòng),髁突和關(guān)節(jié)盤向前滑動(dòng)的范圍也將是最大,因而使盤2髁復(fù)合體最薄弱的解剖環(huán)節(jié)受到損傷,造成關(guān)節(jié)盤前移位,繼之發(fā)生一系列改變。如果患者經(jīng)改建適應(yīng)而無(wú)癥狀,也無(wú)功能障礙,那就可以不必治療。對(duì)關(guān)節(jié)半脫位及可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位的TMD患者,如果無(wú)功能障礙,那就沒(méi)有必要進(jìn)行硬化劑治療及關(guān)節(jié)鏡縫合治療,更無(wú)必要做關(guān)節(jié)囊縮緊術(shù)。假如一例在X線片上有髁突骨質(zhì)改變的TMD患者,雖然從X線片上可以診斷骨關(guān)節(jié)病,但是若無(wú)癥狀也無(wú)功能障礙,那就沒(méi)有必要做關(guān)節(jié)鏡外科,更沒(méi)有必要進(jìn)行開(kāi)放性手術(shù)治療。我們提出這些看法,是為了與同道們一起來(lái)探討TMD的性質(zhì),理解現(xiàn)代TMD防治的概念和原則。2012年02月01日97600
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黃迪炎主任醫(yī)師 聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六〇醫(yī)院 口腔科 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病是口腔科常見(jiàn)病。1，病因：外傷，咬合因素，精神因素，自身免疫。導(dǎo)致下頜關(guān)節(jié)功能，結(jié)構(gòu)紊亂和器質(zhì)性破壞。2，分類：肌紊亂疾病，結(jié)構(gòu)紊亂疾病，炎性疾病和骨關(guān)節(jié)病。3，癥狀：a;下頜運(yùn)動(dòng)異常:開(kāi)口度，開(kāi)口型；b;關(guān)節(jié)和周圍肌肉疼痛：無(wú)自發(fā)痛，持續(xù)鈍痛，慢性疼痛綜合癥。壓痛，有扳機(jī)點(diǎn)；c;關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)雜音和彈響；d;頭痛和其他：夜磨牙，耳鳴，頸部疼痛，睡眠不佳。4，檢查：X線平片（薛氏位下頜骨曲斷，關(guān)節(jié)造影，正位片），CT， MRI，關(guān)節(jié)鏡。5，治療：a,保守治療；下頜休息，物理治療，理療；b;對(duì)證治療；抗炎止痛，頜墊，調(diào)頜和正畸治療；c;藥物治療： 安定：鎮(zhèn)靜，抗痙攣。外敷中藥：于關(guān)節(jié)區(qū)，主要為活血。注射藥物：利多卡因封閉:調(diào)節(jié)肌肉張力，封閉肌肉筋膜。封閉翼外肌。。強(qiáng)的松龍混懸液局部注射：關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)盤損傷的急性炎癥期效果好。硬化劑注射：使用于關(guān)節(jié)囊松弛。c;手術(shù)治療：關(guān)節(jié)鏡外科治療；關(guān)節(jié)盤摘除術(shù)：關(guān)節(jié)盤摘除及插補(bǔ)術(shù)：關(guān)節(jié)盤復(fù)位修復(fù)術(shù): 囊內(nèi)髁狀突高位切除術(shù):2011年10月07日3339
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蔡斌主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂（簡(jiǎn)稱TM D）的患者通常會(huì)去口腔修復(fù)科或者去口腔外科尋求治療制作頜墊和手術(shù)治療。然而該疾病的成因是復(fù)雜的，它的治療往往需要多學(xué)科協(xié)作，沒(méi)有哪一種治療可以包羅萬(wàn)象，解決所有的TMD問(wèn)題，而物理治療（包括物理因子、手法、運(yùn)動(dòng)）無(wú)論是對(duì)于非手術(shù)治療還是手術(shù)治療后都是一種不可缺少的基礎(chǔ)治療。一些老的口腔醫(yī)師會(huì)介紹患者去康復(fù)科做理療。老的物理治療手段僅限于超聲波和電療。當(dāng)今，康復(fù)醫(yī)學(xué)有了長(zhǎng)足的發(fā)展。現(xiàn)代的物理治療（physical therapy）已經(jīng)從傳統(tǒng)的理療所具備的單一依靠?jī)x器發(fā)展至多手段。 傳統(tǒng)的理療只是物理因子療法。而現(xiàn)代的物理治療可以用“3M”來(lái)概括。1. Modality,物理因子療法，主要依靠?jī)x器。對(duì)于TM D，常用的理療有，濕熱敷，超聲波，短波，低頻電療。目的是抗炎，鎮(zhèn)痛。2. Manual，，手法治療，對(duì)于TM D來(lái)說(shuō)，就是各種牽伸stretching和松動(dòng)手法mobilization主要作用增加TMJ的mobility, 就是增加它的各個(gè)方向的活動(dòng)度，包括開(kāi)口度，前伸，和左右側(cè)偏3. Movement， 運(yùn)動(dòng)治療。對(duì)于TM D來(lái)說(shuō)，通過(guò)設(shè)計(jì)動(dòng)作，在專業(yè)的指導(dǎo)下，重新訓(xùn)練神經(jīng)肌肉的控制能力，力圖恢復(fù)顳下頜關(guān)節(jié) 正常的運(yùn)動(dòng)學(xué)。另外對(duì)于TM D患者，Education同樣重要，我們教會(huì)患者正確的姿勢(shì)，包括頭頸和口腔（牙，舌）等。Good posture never rests .根據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道和臨床經(jīng)驗(yàn)顯示 ，物理治療對(duì)下述類型的TM D患者，包括關(guān)節(jié)周圍肌肉功能紊亂、顳下頜關(guān)節(jié)囊炎，關(guān)節(jié)囊纖維化，關(guān)節(jié)盤可復(fù)性前移位、關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性前移位，顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎早期，均達(dá)到70%左右的療效。無(wú)論是急性損傷還是慢性（病程3個(gè)月以上）患者，經(jīng)過(guò)數(shù)次治療均有不同程度的療效，尤其在改善患者的疼痛和張口度方面。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，針對(duì)醫(yī)院口腔?？铺厣?，與口腔修復(fù)科協(xié)作開(kāi)展了顳下頜關(guān)節(jié)病的物理治療，從而使我院在TMD治療方面提供了全方位的治療手段?？祻?fù)科并在今年5月份與美國(guó)南加州大學(xué)物理治療學(xué)系的教授交流學(xué)習(xí)了國(guó)際上關(guān)于顳下頜關(guān)節(jié)物理治療方面的最新進(jìn)展，更新了認(rèn)識(shí)，提高了治療技術(shù)。先進(jìn)的物理治療理念和技術(shù)讓不少TMD患者脫離了疾病帶來(lái)的困惑和痛苦，也讓口腔醫(yī)生多了一種治療選擇。2011年12月31日39152
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曹均凱主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 口腔科 顳下頜關(guān)節(jié)的主要功能是參與咀嚼、發(fā)音、吞咽和表情等。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征是口腔頜面部常見(jiàn)的疾病之一。好發(fā)于青壯年，以20～35歲患病率最高。一般發(fā)生在一側(cè)，但有的可逐漸累及兩側(cè)。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征一般病程較長(zhǎng)，并經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，多屬功能紊亂，也可有關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂或器質(zhì)破壞，所以應(yīng)引起重視，及早治療。1．病因（1）精神因素：（2）咬合關(guān)系：（3）關(guān)節(jié)負(fù)荷過(guò)重：（4）偏咀習(xí)慣：（5）外傷、打哈欠張口過(guò)度、突然的寒冷刺激、不良坐姿及牙齒疾病等，也可造成顳頜關(guān)節(jié)、周圍肌群和韌帶的損傷而致發(fā)病。（６）營(yíng)養(yǎng)不良、內(nèi)分泌失調(diào)等也與本病的發(fā)生有一定的關(guān)系。2．臨床表現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征的發(fā)展過(guò)程一般有三個(gè)階段：功能紊亂階段、結(jié)構(gòu)紊亂階段、關(guān)節(jié)器質(zhì)性破壞階段。其臨床表現(xiàn)一般有以下三個(gè)主要癥狀：（1）下頜運(yùn)動(dòng)異常：（2）疼痛：（3）關(guān)節(jié)彈響和雜音：（4）此外，還常伴有許多其它癥狀，如各種耳癥，各種眼癥，以及吞咽困難、語(yǔ)言困難、慢性全身疲勞等。3．分類（1）咀嚼肌群功能紊亂類：（2）關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂類：（3）關(guān)節(jié)器質(zhì)性改變類：4．診斷（1）好發(fā)于青壯年，女性多見(jiàn)。（2）一般都有顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂征的病史。（3）有關(guān)節(jié)彈響、疼痛的主訴癥狀，疼痛與下頜運(yùn)動(dòng)、咀嚼有關(guān)。（4）檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)顳頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)異常（開(kāi)口度過(guò)大過(guò)小，開(kāi)口型偏斜歪曲）。（５）X線片檢查：X線片可發(fā)現(xiàn)有關(guān)節(jié)間隙改變和骨質(zhì)的改變，關(guān)節(jié)造影可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)盤移位、穿孔及關(guān)節(jié)周圍組織的變化。（6）關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡檢查：可直接觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)的病變，根據(jù)觀察到的結(jié)果直接作出診斷，還可以在鏡下取材做活檢。5．易誤診的疾病（1）頜面部深處腫瘤：可引起開(kāi)口困難和牙關(guān)緊閉，癥狀與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征相似，容易誤診，如有不恰當(dāng)?shù)闹委煟瑫?huì)貽誤腫瘤根治的機(jī)會(huì)。（2）顳下頜關(guān)節(jié)炎：急性化膿性顳下頜關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)是關(guān)節(jié)區(qū)紅腫、壓痛明顯，且上下牙無(wú)法對(duì)??；類風(fēng)濕性顳下頜關(guān)節(jié)炎常伴有全身游走性、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，晚期可發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直。（3）耳源性疾?。和舛腊X、中耳炎等癥，其疼痛也常放射到關(guān)節(jié)區(qū)并影響開(kāi)口和咀嚼，診斷時(shí)應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行耳科檢查。（4）還應(yīng)與頸椎病、莖突過(guò)長(zhǎng)癥、癔病性牙關(guān)緊閉、破傷風(fēng)牙關(guān)緊閉等鑒別。6。治療1.防治原則（1）以保守治療為主，采用對(duì)癥治療和消除或減弱致病因素相結(jié)合的綜合治療。（2）治療關(guān)節(jié)局部癥狀的同時(shí)應(yīng)改進(jìn)全身狀況和病員的精神狀態(tài)。（3）對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)療知識(shí)教育，使病人了解疾病的性質(zhì)、發(fā)病因素，使患者增強(qiáng)信心，配合醫(yī)生治療，在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行自我治療、自我保護(hù)關(guān)節(jié)。（4）循序漸進(jìn)，確定一個(gè)合理的治療方案。2．目前采用的治療方法有：（１）服藥：（２）理療：可選用局部紅外線照射、氦氖激光照射，每次２０分鐘，１日１次，連續(xù)照射１周為１個(gè)療程。（3）還可以采用調(diào)牙合、牙合墊治療，正畸矯正等方法。（4）如果有明顯手術(shù)適應(yīng)癥的，也可采用手術(shù)療法。【注意事項(xiàng)】（1）飲食原則上不予限制，但應(yīng)避免咬嚼生冷堅(jiān)硬的食物。（2）消除精神緊張的心理狀態(tài)，保持精神樂(lè)觀、放松、心胸開(kāi)闊的精神狀態(tài)。注意勞逸結(jié)合，積極參加文體活動(dòng)。（3）工作緊張時(shí)不要養(yǎng)成咬牙的習(xí)慣。（4）勿大張口，打哈欠時(shí)要注意保護(hù)下頜關(guān)節(jié)。（５）冬季時(shí)注意面部防寒保暖。（６）拔除阻生牙時(shí)，注意保護(hù)下頜關(guān)節(jié)；其它口腔內(nèi)治療時(shí)，應(yīng)注意不讓病人長(zhǎng)時(shí)間地大張口。本文系曹均凱醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2008年07月16日54118
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