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吳曉亞主管康復師 無錫市骨科醫(yī)院 康復醫(yī)學科 顳下頜關(guān)節(jié)不可復性盤前移位（anterior disc displacement without reduction，ADDwoR）是指在閉口和張口位時，關(guān)節(jié)盤均停留在髁突前方，導致髁突不能正?；瑒雍娃D(zhuǎn)動，進而出現(xiàn)下頜功能障礙，主要表現(xiàn)為張口受限，伴或不伴關(guān)節(jié)疼痛，是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular disorders，TMD）的常見類型。針對ADDwoR的治療涉及多學科的多種手段，從保守治療到手術(shù)治療。Schiffman等的隨機對照研究納入106例ADDwoR患者并隨訪5年，比較藥物、物理治療、關(guān)節(jié)鏡及關(guān)節(jié)成形術(shù)的療效，證實這4種療法在改善患者疼痛、張口度及咀嚼功能方面無顯著差異，因此建議TMD的治療應遵循從保守到手術(shù)逐步升級的原則。這一原則已較廣泛地被TMD學界接受。 物理治療作為一種溫和、可逆的保守治療方式，目前正日益受到口腔學界的重視。Armijo-Olivo等對48項關(guān)于TMD手法和運動治療的臨床研究進行Meta分析，結(jié)果顯示，盡管目前研究證據(jù)級別偏低，但手法和運動治療有較好的前景。Calixtre等關(guān)于TMD手法治療的系統(tǒng)綜述也提示，手法治療可改善TMD患者疼痛及張口受限癥狀?？祻歪t(yī)學科處理ADDwoR患者不以復位關(guān)節(jié)盤為治療目的，而是遵循消除患者癥狀、恢復關(guān)節(jié)功能的原則。筆者所在單位在國內(nèi)率先開展了關(guān)于TMD物理治療的工作，積累了一定的經(jīng)驗?，F(xiàn)結(jié)合國內(nèi)外文獻和筆者所在TMD課題組的經(jīng)驗，闡述針對ADDwoR患者的物理治療要點與策略。 一、ADDwoR物理治療的立足點 對于已發(fā)生移位的顳下頜關(guān)節(jié)盤，物理治療并不追求恢復關(guān)節(jié)盤-髁突關(guān)系。此觀點的確立基于以下幾點認識。首先，顳下頜關(guān)節(jié)盤的移位與患者的臨床表現(xiàn)并不完全對應，約1/3無癥狀人群存在不同程度的關(guān)節(jié)盤移位。門診常見患者因一側(cè)關(guān)節(jié)疼痛伴張口受限就診，MRI檢查提示雙側(cè)ADDwoR，但患者另一側(cè)關(guān)節(jié)從未出現(xiàn)任何不適。其次，TMD有一定的自限性，關(guān)節(jié)盤前移位的自然病程提示多數(shù)ADDwoR患者的癥狀在數(shù)月內(nèi)可自行緩解，少數(shù)患者癥狀持續(xù)存在。隨訪MRI顯示ADDwoR多發(fā)生適應性改變。最后，ADDwoR患者經(jīng)過治療，癥狀消失并不代表關(guān)節(jié)盤復位，相反大部分關(guān)節(jié)盤仍未復位。Ohnuki等報道了32例行關(guān)節(jié)鏡松解和灌洗的成功案例，MRI顯示，3例可復性ADD（ADD with reduction，ADDwR）術(shù)后1年全變?yōu)锳DDwoR，29例ADDwoR術(shù)后1年僅3例轉(zhuǎn)為ADDwR，其余26例仍為ADDwoR。筆者所在課題組也發(fā)現(xiàn)，手法復位后1年，隨訪MRI顯示21%患者（4/19）的關(guān)節(jié)盤再移位，但并未產(chǎn)生臨床癥狀?；谝陨险J識，康復醫(yī)學科在治療ADDwoR時，應嚴格遵循消除癥狀、恢復關(guān)節(jié)功能的原則，而不是僅追求復位關(guān)節(jié)盤。 二、ADDwoR物理治療的適應證 筆者所在TMD課題組進行臨床研究時遵循TMD研究用診斷標準（research diagnostic criteria for TMD，RDC/TMD），該標準將TMD分為3類：Ⅰ類為肌疾患、Ⅱ類為關(guān)節(jié)盤移位，Ⅲ類包括關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)病。Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ類可同時存在。ADDwoR患者屬于Ⅱ類中的b型（伴張口受限）和c型（不伴張口受限）。Ⅱb型患者合并肌筋膜疼痛和骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)在臨床中也不少見。對于ADDwoR患者，物理治療的適應證即為伴張口受限和（或）疼痛，而無癥狀的ADDwoR則無需干預。 三、物理治療的3M技術(shù)處理張口受限和疼痛 大多數(shù)ADDwoR患者同時存在張口受限和疼痛，綜合應用物理治療的3M技術(shù)，即物理因子療法（physical modality therapy）、手法治療（manual therapy）和運動療法（movement therapy），可同時處理這兩大主癥。物理因子療法包括超短波、激光、超聲等治療；手法治療包括咀嚼肌按摩和關(guān)節(jié)松動術(shù)（joint mobilization，JM）；運動療法包括姿勢控制、運動軌跡和穩(wěn)定性訓練。已有研究證實，3M技術(shù)聯(lián)合應用的臨床療效優(yōu)于單一技術(shù)。 1．張口受限的處理： 根據(jù)發(fā)病時間的長短，ADDwoR可分為急性期和慢性期兩大類。對比急性期和慢性期患者影像學改變可見，大部分急性期患者的關(guān)節(jié)盤形態(tài)良好，附著韌帶及軟組織改變較少，髁突骨質(zhì)正常；而慢性期關(guān)節(jié)盤有明顯變形或變性，甚至發(fā)展為關(guān)節(jié)盤穿孔、周圍韌帶等附著結(jié)構(gòu)改變和髁突骨質(zhì)吸收破壞。對于急性期張口受限，手法復位關(guān)節(jié)盤是一種快速有效且安全無創(chuàng)的方法，其通過解除關(guān)節(jié)盤"卡"在髁突前方的狀態(tài)，即刻改善張口度并緩解疼痛，同時還能恢復正常的關(guān)節(jié)盤-髁突關(guān)系，阻止關(guān)節(jié)盤和髁突的進一步受損。有學者認為，對于急性張口受限時間≤2個月的ADDwoR患者，手法復位相對容易成功，因為該時間段內(nèi)關(guān)節(jié)盤變形變性程度輕，關(guān)節(jié)內(nèi)粘連少，且盤后區(qū)的彈性纖維仍有一定彈性，從而在手法復位過程中關(guān)節(jié)盤有一定的后移能力。 因此，筆者建議對張口受限時間≤2個月的急性期ADDwoR患者采用此法治療。囑患者仰臥位，先輕柔按摩顳下頜關(guān)節(jié)周圍肌肉使之放松，治療師一手固定患者額頭，同時用食指和中指定位于髁突處，感知髁突的運動和關(guān)節(jié)處的彈響，另一只手抓握患者患側(cè)下頜（一側(cè)大拇指指腹按壓于下頜磨牙處，其余四指放置于頦孔區(qū)的下頜骨下緣處），沿髁突長軸向前下牽伸，并示意患者最大張口。當復位操作中治療師感觸到關(guān)節(jié)盤回復的臺階感或聽到彈響聲，之后患者張口度即刻明顯增大，即代表復位成功。成功復位后須即刻配戴再定位牙合墊，并配合運動治療，提高顳下頜關(guān)節(jié)靜態(tài)和動態(tài)的穩(wěn)定性，以維持關(guān)節(jié)盤-髁突關(guān)系。筆者所在課題組收納了44例急性期（病程≤2個月）ADDwoR患者，進行手法復位并繼以牙合墊和運動治療，隨訪MRI顯示，治療結(jié)束后1~3個月20例患者（45%）關(guān)節(jié)盤-髁突關(guān)系正常；而其中19例短期隨訪為正常關(guān)節(jié)盤-髁突關(guān)系的患者繼續(xù)隨訪6個月和（或）1年，MRI示正常關(guān)節(jié)盤-髁突關(guān)系的患者分別有18和15例。 即便成功復位，關(guān)節(jié)盤仍有再移位的可能。因此，對于急性期患者，治療開始前就應與患者交代清楚，同時告知患者疾病的治療原則，治療有效的標準并不在于是否成功復位關(guān)節(jié)盤，消除癥狀、恢復關(guān)節(jié)功能才是疾病治療的主要目標。一旦發(fā)生再移位，將放棄手法復位治療。 對于急性期復位失敗包括復位后再移位的患者或慢性期ADDwoR患者，可通過JM滑動髁突將前移位的關(guān)節(jié)盤推向更前方，以增加關(guān)節(jié)盤的活動性，從而恢復張口功能。JM的治療要點：患者平臥于治療床上，治療師戴手套，按摩放松咀嚼肌，一手大拇指伸入口腔內(nèi)置于磨牙區(qū)域，另一手穩(wěn)定顴骨及感受下頜骨髁突的活動?？趦?nèi)手施力，分別向遠端、前方和側(cè)方持續(xù)牽引關(guān)節(jié)囊，即長軸牽引、向前滑動及側(cè)向滑動?？谇活M面外科醫(yī)師也有增加張口度的下頜操作手法（mandibular manipulation，MM）。一項關(guān)于關(guān)節(jié)鏡造影觀察MM治療后關(guān)節(jié)盤-髁突關(guān)系的臨床研究提示，增加關(guān)節(jié)盤的活動性是有效的ADDwoR治療方式。 2．疼痛的處理： ADDwoR患者的疼痛來源不同，部位和性質(zhì)各異，需要仔細分辨，進行個性化治療。部分ADDwoR患者的疼痛由ADD張口受阻所致，手法復位關(guān)節(jié)盤后，關(guān)節(jié)運動恢復正常，疼痛即刻緩解。關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥反應明顯的ADDwoR患者，表現(xiàn)為明顯的關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)運動時疼痛加重，MRI可見關(guān)節(jié)上腔內(nèi)有關(guān)節(jié)積液，超短波、超聲波、激光治療等物理因子治療可減輕炎癥反應、提高痛閾，明顯緩解癥狀。對于慢性期ADDwoR患者，由于患側(cè)髁突活動受限導致關(guān)節(jié)運動異常，患者多伴肌筋膜疼痛，通過JM改善髁突活動的同時給予肌筋膜手法治療及物理因子治療，改善局部血液循環(huán)，分離纖維粘連，可明顯減輕患者疼痛。 此外，下頜運動軌跡和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓練可加強神經(jīng)肌肉控制，增強本體感覺，重建正確的張閉口模式，使患者在日常生活中關(guān)節(jié)運動的自我管理能力提高，降低疾病復發(fā)的可能。已有研究發(fā)現(xiàn)，頸椎與下頜骨的位置有密切聯(lián)系，頸椎位置的變化可對咀嚼肌下頜骨的運動以及下頜姿勢位產(chǎn)生影響。前伸頭位（foreword head position）時下頜骨髁突位置相對靠后，髁突可能壓迫盤后組織，造成關(guān)節(jié)炎癥和肌肉痙攣，翼外肌痙攣可使關(guān)節(jié)盤發(fā)生前移位，不利于關(guān)節(jié)盤-髁突關(guān)系的修復，因此，加強頸椎姿勢的控制尤為重要。 四、醫(yī)學健康教育的重要性 TMD的發(fā)病機制目前尚不清楚，但其并非單一因素所致，行為、生物、環(huán)境、社會及情感認知等多種因素均參與TMD的發(fā)生發(fā)展。已有研究證實，TMD的發(fā)生發(fā)展多與口腔不良習慣相關(guān)，如頻繁咀嚼口香糖、咬指甲、咬嘴唇、喜食硬物等。由于患者的個體行為在疾病發(fā)生發(fā)展中起重要作用，因此對患者進行醫(yī)學健康教育對疾病治療成功與否至關(guān)重要。 患者首診時，需向其說明TMD的發(fā)病原因、疾病轉(zhuǎn)歸、治療方法等，同時了解患者日常生活中與加重顳下頜關(guān)節(jié)負荷有關(guān)的不良習慣，如偏側(cè)咀嚼、緊咬牙、食用過多硬食、托下頜等。指導患者學習顳下頜關(guān)節(jié)的正常休息位即下頜姿勢位，并囑患者將食物切成較小的碎片后食用，雙側(cè)咀嚼食物，避免大張口（即在無痛范圍內(nèi)張口），舌頭抵住上腭打哈欠等，糾正患者日常的不良習慣及頸肩部不良姿勢等。醫(yī)學健康教育應貫穿整個治療過程，于每次治療前后詢問并再次提醒患者。 五、多學科合作 物理治療不是萬能的，TMD治療本身就需要多學科合作。對于ADDwoR患者最常見的張口受限和疼痛問題，物理治療張口受限的效果常較好。對于慢性期ADDwoR患者，尤其是老年患者合并骨關(guān)節(jié)病的關(guān)節(jié)疼痛，單靠物理治療往往很難奏效，需要配合藥物和牙合墊治療。另外，關(guān)節(jié)疼痛的患者還可能存在心理問題，可產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，此類患者須配合心理治療。深覆牙合患者的咀嚼肌在咀嚼及閉口動作時電活動明顯增加。若有明顯的病理性因素為TMD致病原因，則需轉(zhuǎn)交口腔相關(guān)?？铺幚?。青少年ADDwoR患者伴髁突骨吸收及面部不對稱，則需口腔頜面外科會診。 綜上所述，康復醫(yī)學科治療ADDwoR患者時，應強調(diào)醫(yī)學健康教育的重要性，治療策略上不聚焦影像學上前移位的關(guān)節(jié)盤，對于張口受限時間≤2個月的ADDwoR患者，可嘗試手法復位繼以牙合墊和運動治療維持關(guān)節(jié)盤-髁突關(guān)系。即便如此，恢復解剖關(guān)系也不是物理治療的終點，而是通過物理治療的3M技術(shù)，達到恢復關(guān)節(jié)功能的治療目的。2020年12月03日
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肖湘主任醫(yī)師 深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院 康復醫(yī)學科 有的人在打哈欠時關(guān)節(jié)卡住，嘴巴張不開；有的人張閉口時腮幫子疼痛，俗稱掛鉤疼；有的人腮幫子總是咯噔咯噔響。這些癥狀多半是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular disorder），簡稱TMD。 常見癥狀 顳下頜關(guān)節(jié)是頜面部唯一的關(guān)節(jié)，也是全身最復雜的關(guān)節(jié)之一。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病常常表現(xiàn)為咀嚼肌疼痛、關(guān)節(jié)彈響、張閉口運動偏移（開口或閉口時下巴的路線比較曲折）或受限（即張不開嘴了），簡而言之，關(guān)節(jié)疼、關(guān)節(jié)響、張嘴受限，這三個是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的常見癥狀。 那么有多少人中招了呢？文獻報道該病的患病率在成人中高達25% ~50%，大部分表現(xiàn)為關(guān)節(jié)區(qū)彈響等輕微臨床癥狀，部分患者會出現(xiàn)較嚴重的臨床癥狀（疼痛、張口受限等），需要尋求相關(guān)治療?；颊咛弁床课徊灰欢ň窒拊诰捉兰?，可放射至其它部位（見圖1）。 發(fā)病原因 1、 精神因素、社會心理因素：如抑郁焦慮狀態(tài)； 2、 不良生活習慣，如長期單側(cè)咀嚼食物、經(jīng)常咀嚼較硬的食物等； 3、外傷、微小創(chuàng)傷，如磨牙、咀嚼的時候突然咬到硬物； 4、咬合關(guān)系紊亂，如常見的“地包天”、“天包地”； 5、系統(tǒng)性疾病，如類風濕性關(guān)節(jié)炎。 常累及肌肉: 顳肌、 咬肌、 翼內(nèi)肌、 翼外肌、二腹肌。 治療方法 確診了顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病，很多患者最關(guān)心的是：要不要做手術(shù)？馬緒臣教授（中華口腔醫(yī)學會顳下頜關(guān)節(jié)病學牙合學專業(yè)委員會前任主任委員）說：“顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的治療首先應采取可逆性的綜合保守治療,只有在可逆性的綜合保守治療失敗后,才考慮不可逆的非保守性治療。最初所有的治療必須是保守、可逆和非侵入性的。這是必須嚴格遵循的治療原則”。 非外科治療方法對超過90%的患者有效。 康復醫(yī)學科治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病有以下手段： 一、健康教育：改掉偏側(cè)咀嚼、咬硬物、托腮等不良習慣，避免大張口，保持下頜息止位。 二、焦慮、抑郁等心理問題是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的重要誘因，部分顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者需要進行心理評估及治療。 三、藥物治療：非甾體類消炎藥（洛索洛芬、扶他林乳膏等）、三環(huán)類抗抑郁藥、加巴噴丁等。 四、物理治療-- 3M（ Manual、Movement、Modality） 技術(shù) ： Manual即手法治療，包括軟組織松解 、關(guān)節(jié)松動術(shù)等。還要注意處理與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病相關(guān)的頸肩部疼痛。 Movement即運動療法，包括肌肉控制訓練、回盤訓練、張閉口軌跡訓練、主動側(cè)移 、主動前伸、咀嚼功能訓練 Modality即物理因子治療，包括超聲波（扶他林導入）、短波超短波、沖擊波、超激光、中頻脈沖治療等。 五、白天咬合過緊或夜磨牙者，建議晚上戴頜墊。 六、傳統(tǒng)康復治療，包括針刺、艾灸。 肖湘博士：羅湖醫(yī)院康復科學科主任，康復醫(yī)學與理療學博士，中國康復醫(yī)學會青年委員，世界中聯(lián)疼痛康復常務理事。擅長顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病、腦卒中、脊髓損傷、周圍性面癱、頸椎病、腰椎間盤突出、肩周炎、鼾癥失眠、骨科術(shù)后等疾病的康復。在國家級核心期刊發(fā)表論文14篇，SCI收錄論文5篇，國際物理醫(yī)學與康復醫(yī)學學會第7次世界大會收錄論文1篇。獲2018年度中國產(chǎn)學研合作創(chuàng)新一等獎。 肖湘博士出診時間： 羅湖醫(yī)院康復醫(yī)學科門診（深圳市友誼路47號門診樓5樓1號診室）：周二全天、周五下午、周日全天（聯(lián)系電話：25650005-1012）； 羅湖醫(yī)院春風分院康復醫(yī)學科門診（春風路2069號220房）：周三全天（聯(lián)系電話：0755-82140355）。2020年11月24日3304
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孫紅副主任醫(yī)師 蕪湖市第一人民醫(yī)院 口腔科 顳下頜紊亂綜合征（TMD）是常見的顳下頜關(guān)節(jié)疾病。主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)區(qū)的疼痛、張口或咀嚼時關(guān)節(jié)出現(xiàn)彈響或雜音、關(guān)節(jié)運動異常或障礙，嚴重的時候會出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞鎖、張口受限，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。 TMD的治療針對病因及其發(fā)展的階段先選擇保守的療法，如：理療、封閉、藥物治療和調(diào)整咬合關(guān)系等，當顳下頜關(guān)節(jié)疼痛和功能異常且保守治療無效時，我們可以選擇外科手段進行干預。關(guān)節(jié)穿刺術(shù)是微創(chuàng)小手術(shù)，可以有效的減緩疼痛，增大張口度，消除關(guān)節(jié)積液，有效的改善口腔健康。使用生物相容性較好的沖洗液，進行關(guān)節(jié)上腔沖洗可以稀釋并灌洗出引起關(guān)節(jié)疼痛的物質(zhì)，減輕關(guān)節(jié)盤與關(guān)節(jié)窩之間的粘連，改善關(guān)節(jié)癥狀。 雙針法關(guān)節(jié)灌洗術(shù)2020年11月17日3046
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王舒澤醫(yī)師 中國醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征有三個發(fā)展階段：功能紊亂、結(jié)構(gòu)紊亂、關(guān)節(jié)器質(zhì)性破壞。臨床上，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征主要有三個癥狀：下頜運動障礙表現(xiàn)為開口過大或過小、開口型異常；關(guān)節(jié)區(qū)疼痛主要表現(xiàn)在關(guān)節(jié)運動時關(guān)節(jié)區(qū)及關(guān)節(jié)周圍軟組織疼痛，伴有不同程度的壓痛，一般無自發(fā)疼痛；關(guān)節(jié)彈響及雜音主要表現(xiàn)為開口運動時的彈響音、破碎音、摩擦音，響聲發(fā)生在下頜運動的不同階段。部分患者可伴有頭痛、眼癥、語言困難等。 一般認為，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征是由于精神壓力造成咀嚼肌痙攣、咬合創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)負荷過重、寒冷刺激等綜合因素所致，主要表現(xiàn)為下頜運動異常、疼痛、運動時彈響以及頭痛、聽力下降、頸部發(fā)硬，對于患者的生活和工作都有很大影響，并且顳頜關(guān)節(jié)紊亂病反復發(fā)作，給患者造成很大痛苦。 藥物治療 藥物治療是常見的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征的治療方式，可以有效緩解癥狀，常用的藥物有鎮(zhèn)痛劑、抗炎藥、皮質(zhì)類固醇、抗焦慮藥物、肌肉松弛劑、三環(huán)類抗抑郁藥物、中藥等。 鎮(zhèn)痛藥可以減輕患者的痛苦，還可以減少因疼痛而引起的繼發(fā)性炎癥疾病，如肌肉收縮引發(fā)的放射痛。非阿片類鎮(zhèn)痛劑對輕、中度的急性顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征引起的疼痛有效，阿片類藥物只能短期應用于嚴重的急性疼痛。非類固醇抗炎藥有鎮(zhèn)痛和抗炎效果，用于炎性過程引起的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征疼痛，但是要謹慎評估消化道刺激及焦慮性患者。 物理治療 物理療法是治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征的重要方法，包括理療、手法治療、康復訓練等，常用的理療方法有超短波治療、超聲波治療、紅外線治療、磁療、直流電離子導入治療等。 理療 超短波或短波：采用小功率治療儀，患側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)處對置法或斜對置法，微熱量； 紅外線：垂直照射患部，距離20-30cm，20分鐘； 磁療：磁療具有較好的解痙作用，可使患者咀嚼肌松弛，緩解疼痛和功能受限，還可以改善局部血液循環(huán)而起到消炎、鎮(zhèn)痛的作用，有利于患者康復。將磁頭固定于患側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)處，20分鐘； 激光：低強度氦-氖激光局部照射，5-10mm，10分鐘； 微波治療：微波治療可以促進局部血液循環(huán)，增強新陳代謝，提高免疫功能和改善局部營養(yǎng)及促進傷口愈合，緩解疼痛，促進水腫吸收，解除肌肉痙攣。微波治療儀照射患側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)處，電極與治療部位距離2.5cm，微熱量，每次治療5-10分鐘； 超聲波治療：聲頭置于患側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)處，固定法，0.4-0.5W/cm2，每次治療8-10分鐘； 中頻電：中頻電可加快組織血液循環(huán)和新陳代謝，增加感覺及運動神經(jīng)的興奮性，提高局部痛閾，有鎮(zhèn)痛作用，還可以使水腫消散，促進致痛物和炎癥產(chǎn)物排出，還有松解粘連、軟化組織的作用，可以止痛、消炎、緩解肌肉痙攣和改善肌筋膜張力等，有利于肌肉功能恢復。采用調(diào)制中頻電或音頻電療儀，將兩個小圓電極并置于患側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)處或?qū)χ糜陔p側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)處，耐受量，20分鐘。 康復訓練 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征的康復訓練包括疼痛肌的按摩、肌肉的拉伸等長張力運動、開閉口運動等。 按摩：用揉點法在患側(cè)下關(guān)、聽宮等穴位及其周圍軟組織軟揉，并點按合谷穴，注意動作要輕柔，以患者可耐受為限。 開閉口訓練：雙手握拳抵住頰部，患者緩緩地張口，保持1-2秒后再閉口，訓練時將一次性壓舌板或筷子置于患側(cè)的下面，每次被動開口至有疼痛感，注意開口度最大不超過3cm，每次訓練15-20分鐘。 預防 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者在飲食上要注意，避免咀嚼生冷堅硬的食物如堅果類，進食軟食，不要將口張得過大，避免有任何咬緊牙關(guān)的情況發(fā)生，冬季要注意面部的防寒保暖。精神上，要保持良好情緒狀態(tài)，放松心情，消除緊張心理。避免一些引起下頜關(guān)節(jié)功能障礙的活動，如嚼口香糖、咬手指甲、咬牙和磨牙等。2020年08月31日6924
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張平副主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。═emporomandibular Disorders，TMD）是一組涉及顳下頜關(guān)節(jié)、咀嚼肌和所有相關(guān)組織的骨骼及神經(jīng)肌肉疾病的總稱。該病在人群中具有一定的普遍性，文獻報道人群中顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)癥狀的患病率在成人中高達55%~80%，大部分表現(xiàn)為關(guān)節(jié)區(qū)彈響等輕微臨床癥狀，其中約3.6%~7%的患者會出現(xiàn)較嚴重的臨床癥狀（疼痛、張口受限等），需要尋求相關(guān)治療。但因該類疾病具有病因機制復雜、臨床表現(xiàn)個體差異大、診斷手段局限、治療方法存在較大爭議、多數(shù)患者需要多學科聯(lián)合治療等特點，因此常成為臨床醫(yī)生較為棘手的問題。 我國于1997年第二屆全國顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征研討會上將該類疾病正式更名為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病。臨床分類分型包括：①咀嚼肌紊亂疾??；②關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾病；③炎性疾病類；④骨關(guān)節(jié)病類。該分類相較國外有關(guān)TMD的分類方法，具備了簡明清晰、系統(tǒng)全面的特點，且便于臨床應用。 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的發(fā)展一般分為早、中、晚三個階段，分別為功能變化階段、結(jié)構(gòu)變化階段及關(guān)節(jié)器質(zhì)性破壞階段。隨著疾病的發(fā)生發(fā)展，患者可表現(xiàn)出關(guān)節(jié)區(qū)的疼痛、彈響，關(guān)節(jié)絞鎖、張口受限，頜面部肌肉的痙攣、疼痛，髁突的吸收等癥狀，進而導致顏面形態(tài)的變化，影響顏面美觀。同時由于口面部及頭部的疼痛等癥狀導致患者的焦慮、抑郁及軀體癥狀，影響患者精神心理健康。 自2016年《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》頒布以來，全民健康已經(jīng)成為國家的重要醫(yī)療發(fā)展戰(zhàn)略，在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者治療中主要目標是平衡穩(wěn)定的關(guān)節(jié)、肌肉和咬合關(guān)系，實現(xiàn)較為理想的功能咬合，并保持患者的心理健康。 隨著目前社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，人們對美的追求也越來越高，因此顏面美觀已成為牙科治療中非常重要的指標之一。本文將針對臨床常見顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的發(fā)生發(fā)展對顏面美觀及身心健康的影響進行簡要的概述。 咀嚼肌紊亂疾病 咀嚼肌紊亂疾病一般是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病發(fā)展的早期功能變化階段，其雙軸診斷標準DC-TMD將咀嚼肌紊亂類疾病分為咀嚼肌痛、肌筋膜痛及放射性肌筋膜痛?；颊咄ǔＶ髟V疼痛與咀嚼、吞咽以及說話等功能活動有關(guān)，有些患者可出現(xiàn)特定方向的放射性疼痛，如頭部或頸肩部等。該階段顳下頜關(guān)節(jié)的盤髁關(guān)系可能仍保持正常，X線及顳下頜關(guān)節(jié)磁共振成像（MRI）等輔助檢查均較難發(fā)現(xiàn)明確的病理性變化。在早期的咀嚼肌紊亂病患者中，主要表現(xiàn)為咀嚼肌的酸脹、疼痛，下頜運動受限?；颊叱０l(fā)生急性的咬合紊亂，主要是由于肌肉疼痛障礙引起下頜靜息位置的改變，導致牙齒接觸時咬合位置的改變，另外可伴有關(guān)節(jié)區(qū)的疼痛。當咀嚼肌紊亂持續(xù)較長時間時，臨床上則表現(xiàn)為咀嚼肌的痙攣、肥大及疼痛，并常伴有夜磨牙、緊咬牙等口腔副功能運動增加，出現(xiàn)較為嚴重的牙齒磨耗，面下三分之一高度降低，頜位發(fā)生顯著變化。 該類疾病是口面痛的主要類型之一，可不同程度地影響患者的咀嚼、吞咽、說話等口腔功能，同時可影響患者的心理健康，導致患者發(fā)生焦慮等心理問題。當咀嚼肌紊亂導致咀嚼肌的痙攣、肥大，可引起下頜角嚼肌附著區(qū)的明顯增生，導致下頜角肥大；另外口腔副功能運動增加可引起咬合關(guān)系的變化，當患者發(fā)生明顯的前牙磨耗時，前牙長、寬、高及其與鄰牙的美學比例發(fā)生改變，影響牙齒的美觀；同時上頜前牙的切緣磨耗會影響上前牙的暴露量，影響唇齒關(guān)系的協(xié)調(diào)（圖1）；下頜前牙的重度磨耗在臨床上也較為常見，常引起下頜前牙牙冠的暴露量明顯降低，覆頜加深，并可出現(xiàn)牙本質(zhì)敏感甚至牙髓暴露；而當后牙發(fā)生嚴重磨耗時則引起面下三分之一高度降低，均會導致面部比例的不協(xié)調(diào)，影響面部美觀；部分患者也可能出現(xiàn)髁突的吸收，導致升支高度降低，下頜骨發(fā)生后下旋轉(zhuǎn)，導致面下三分之一高度增加及前牙區(qū)開頜，嚴重影響患者的顏面美觀及功能（圖2）。 圖1 患者女，29歲，上頜切牙磨耗明顯，導致前牙美學比例失調(diào)；上下頜后牙嚴重磨耗（箭頭所示），導致前牙覆頜加深；臨床表現(xiàn)為嚼肌及顳肌區(qū)的壓痛，但關(guān)節(jié)區(qū)表現(xiàn)為正常盤髁關(guān)系 圖2 患者女，27歲，夜磨牙習慣，嚼肌肥大，下頜角區(qū)嚼肌粗隆顯著增生，嚼肌及顳肌痙攣、壓痛，關(guān)節(jié)區(qū)表現(xiàn)為不可復性關(guān)節(jié)盤前移位及髁突吸收 關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾病 盤髁關(guān)系異常 關(guān)節(jié)盤的可復性前移位及不可復性前移位是盤髁關(guān)系異常中最常見的兩種類型，在人群中發(fā)生率約為30%左右，多數(shù)患者無主訴癥狀，因此臨床就診率不高。可復性關(guān)節(jié)盤前移位大多只表現(xiàn)為開口及閉口過程中的彈響，多數(shù)患者并不伴隨其他相關(guān)臨床癥狀。但在可復性關(guān)節(jié)盤移位發(fā)生的初始階段，患者常出現(xiàn)關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、階段性開口受限及咀嚼肌疼痛。當患者的可復性盤移位發(fā)生后，多數(shù)患者的相關(guān)疼痛等臨床癥狀消失，只出現(xiàn)開口及閉口過程中的彈響。而在由可復性關(guān)節(jié)盤移位向不可復性關(guān)節(jié)盤移位發(fā)展的過程中，患者常出現(xiàn)關(guān)節(jié)盤絞鎖癥狀，急性期表現(xiàn)為嚴重的張口受限及關(guān)節(jié)區(qū)劇烈疼痛。部分患者需進行相關(guān)治療；另有部分患者可能經(jīng)過自身的下頜運動或關(guān)節(jié)區(qū)的按摩，恢復正常的下頜運動，并且彈響消失，造成癥狀消失的假象。關(guān)節(jié)盤的內(nèi)外側(cè)移位可單獨發(fā)生或者與關(guān)節(jié)盤前移位伴發(fā)，也可出現(xiàn)張閉口過程中的彈響及關(guān)節(jié)區(qū)或咀嚼肌的疼痛。關(guān)節(jié)盤后移位以及關(guān)節(jié)盤穿孔、破裂等臨床發(fā)生率較低，在此不做討論。 如患者在關(guān)節(jié)盤移位發(fā)生的過程中出現(xiàn)關(guān)節(jié)盤絞鎖、張口受限等情況，則會嚴重影響患者的咀嚼、進食等功能，且劇烈的疼痛常導致患者失眠、無法正常工作，嚴重影響患者的心理及健康狀態(tài)。 臨床上關(guān)節(jié)盤的可復性前移位及不可復性前移位常導致下頜運動軌跡的異常，單側(cè)的關(guān)節(jié)盤前移位常導致下頜運動偏向患側(cè)，雙側(cè)的關(guān)節(jié)盤移位常由于兩側(cè)關(guān)節(jié)盤移位發(fā)生的時機與嚴重程度不一致，出現(xiàn)下頜運動的偏擺或者偏斜，引起口腔副功能增加，導致非正常的牙齒磨耗。髁突骨質(zhì)退行性改變、髁突骨關(guān)節(jié)炎等骨關(guān)節(jié)病類問題是關(guān)節(jié)盤前移位患者中最常發(fā)生的問題?？蓮托躁P(guān)節(jié)盤前移位患者中出現(xiàn)髁突骨質(zhì)退行性改變的病例較少，但在雙側(cè)的不可復移位成人患者中，髁突退行性改變發(fā)生率較高，患者常發(fā)生髁突的吸收，升支高度變短，引起前牙區(qū)開頜，且隨著髁突吸收的發(fā)展，患者常主訴前牙開頜呈現(xiàn)漸進性地加重；單側(cè)不可復性關(guān)節(jié)盤移位中則常出現(xiàn)髁突的吸收，出現(xiàn)下頜升支的變短，導致下頜偏斜（圖3）。部分生長發(fā)育期患者則可能因不可復性的關(guān)節(jié)盤前移位引起單側(cè)或者雙側(cè)髁突的發(fā)育不足，導致前牙開頜、下頜后縮或者面部偏斜。關(guān)節(jié)盤的內(nèi)外側(cè)移位也會對顏面部的美觀有一定的影響，可造成患者面部的暫時性或永久性偏斜。 圖3 患者女，15歲，右側(cè)不可復性關(guān)節(jié)盤前移位，左側(cè)正常盤髁關(guān)系；頦部右偏3 mm，右側(cè)磨牙完全遠中，左側(cè)磨牙關(guān)系中性，下頜中線右偏3 mm 關(guān)節(jié)動度異常 關(guān)節(jié)動度減小 由于炎癥或外傷因素激發(fā)的關(guān)節(jié)韌帶纖維化、髁突粘連甚至關(guān)節(jié)強直等均會直接影響患者的張口度，影響患者的進食及咀嚼功能，從而影響消化。髁突的粘連或強直如發(fā)生在幼年或者生長發(fā)育期，則會嚴重影響髁突的發(fā)育，導致下頜升支高度的嚴重不足、小下頜畸形或者前牙開，嚴重影響患者的顏面美觀及口腔功能；且由于面部美觀的異常一般較為嚴重，患者常出現(xiàn)抑郁等心理問題。 關(guān)節(jié)動度過大 開口度過大或者顳下頜關(guān)節(jié)習慣性脫位是由于關(guān)節(jié)周圍韌帶的松弛或者開頜肌群的運動過度，如出現(xiàn)急性的顳下頜關(guān)節(jié)脫位，則導致患者的劇烈疼痛，無法閉口，需到醫(yī)院行顳下頜關(guān)節(jié)復位術(shù)；如果已出現(xiàn)習慣性脫位，則常需患者在大笑、打哈欠等情況下用手進行輔助，防止下頜脫位，影響患者的日常生活。 炎性疾病類 關(guān)節(jié)內(nèi)無菌性炎癥包括滑膜炎可引起關(guān)節(jié)上下腔內(nèi)積液，引起關(guān)節(jié)區(qū)的疼痛，頜位也可能發(fā)生一定的變化，影響患者的健康。 骨關(guān)節(jié)病類 退行性骨質(zhì)改變 臨床上，髁突退行性骨質(zhì)改變一般表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)盤的形態(tài)變化和磨損，關(guān)節(jié)軟骨下層骨質(zhì)出現(xiàn)增厚或發(fā)生改建。髁突退行性骨質(zhì)改變常與不可復性關(guān)節(jié)盤移位存在一定的相關(guān)性，患者一般曾經(jīng)歷關(guān)節(jié)彈響、摩擦音或下頜功能運動疼痛。 骨關(guān)節(jié)炎 顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（TMJ-OA）是髁突退行性骨質(zhì)改變較為嚴重的一種，表現(xiàn)為一定程度的炎性反應、關(guān)節(jié)軟骨的破壞及髁突軟骨下骨的吸收。骨關(guān)節(jié)炎可能是關(guān)節(jié)盤移位、關(guān)節(jié)退行性變等多種關(guān)節(jié)疾病的最終常見發(fā)展結(jié)局，但目前文獻報道并不存在必然性。 特發(fā)性髁突吸收 特發(fā)性髁突吸收（Idiopathic condylar resorption, ICR）也稱進展性髁突吸收（Progressive condylar resorption，PCR），是一種病因及發(fā)病機制均不清楚、多發(fā)于青年女性的一種漸進性的髁突吸收性疾病，人群中發(fā)病率約為2%。患者常常表現(xiàn)為進行性髁突骨質(zhì)吸收，下頜升支高度顯著性降低，導致下頜發(fā)生順時針方向旋轉(zhuǎn)， 平面角及下頜平面角變大，造成后牙早接觸、前牙開頜、下頜后縮并最終導致嚴重的骨性Ⅱ類開頜。 其他髁突骨關(guān)節(jié)病變 類風濕性髁突骨關(guān)節(jié)炎、髁突骨壞死等髁突骨關(guān)節(jié)相關(guān)性疾病發(fā)病率較低，且常和全身性的骨關(guān)節(jié)病或系統(tǒng)性疾病有關(guān)，在此不做贅述。以上幾種常見的骨關(guān)節(jié)病隨著病程的發(fā)生發(fā)展，初期主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)區(qū)的疼痛及彈響、摩擦音或破碎音等癥狀，頜位關(guān)系變化相對較小，主要會對患者的日常生活造成一定困擾，對面部美觀的影響相對較小。但隨著疾病的進一步發(fā)展，髁突發(fā)展為明顯的骨關(guān)節(jié)炎或者出現(xiàn)特發(fā)性髁突吸收時，一般患者的關(guān)節(jié)區(qū)彈響可能變得不甚明顯，但主要出現(xiàn)下頜骨形態(tài)學的變化，并引起患者的前牙開頜、下頜后縮，有些患者僅有個別后牙接觸，咀嚼、語音等口腔功能受到嚴重影響。同時該類患者常出現(xiàn)面部形態(tài)的嚴重破壞，正面觀可見面下三分之一高度顯著增高，側(cè)面觀呈典型骨性Ⅱ類下頜后縮特征，嚴重影響面部美觀（圖4）。且因患者的病程進展速度快，患者心理的準備不足，患者常出現(xiàn)嚴重的焦慮及體象認知障礙等心理問題，可能會對關(guān)節(jié)的狀態(tài)有一定的負反饋作用，導致髁突的進一步吸收，使面部畸形進一步加重。 圖4 患者女，22 歲，雙側(cè)進展性髁突吸收，錐形束CT（CBCT）重建顯示雙側(cè)嚴重髁突吸收、變平，下頜升支高度變短；臨床表現(xiàn)為漸進性前牙區(qū)開，下頜骨后下旋轉(zhuǎn)，面下1/3高度增加；關(guān)節(jié)MRI顯示雙側(cè)不可復性旋外前移 某些原發(fā)性顳下頜關(guān)節(jié)疾病包括先天發(fā)育異常、髁突骨折、腫瘤等均會嚴重影響頜面部的生長發(fā)育，對顏面美觀、口腔功能及心理狀態(tài)造成嚴重影響，該類疾病主要屬于口腔外科范疇，本文在此不做贅述。 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的治療 目前TMD尚缺乏特效的治療手段，常用的治療方法總結(jié)如下。 藥物治療 常用的藥物有止痛藥、肌松藥等。 物理治療 主要包括全身的放松及局部的理療、熱敷等治療，可以緩解部分咀嚼肌或者關(guān)節(jié)的疼痛癥狀。 保守的咬合治療板、調(diào)、結(jié)合正畸及修復治療等保守的咬合治療是較為常用的治療方法，可以對部分患者起到緩解咀嚼肌紊亂癥狀、改善髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的位置、恢復部分早期的可復性關(guān)節(jié)盤移位、重建咬合平衡等目的。 可復性關(guān)節(jié)盤移位/不可復性關(guān)節(jié)盤移位的保守治療 北京大學附屬口腔醫(yī)院傅開元教授，上海交通大學附屬第九人民醫(yī)院蔡斌教授等通過研究證明部分可復性關(guān)節(jié)盤移位可通過前伸板或者手法復位的方式恢復正常的盤髁關(guān)系。如關(guān)節(jié)盤已發(fā)生不可復性關(guān)節(jié)盤移位，在急性期通過前伸板或者手法復位的方式仍可以解決部分患者的關(guān)節(jié)絞鎖癥狀、并可治療部分不可復性關(guān)節(jié)盤移位。 可復性關(guān)節(jié)盤移位/不可復性關(guān)節(jié)盤移位的微創(chuàng)手術(shù)治療 當關(guān)節(jié)盤移位無法復位同時伴發(fā)髁突退行性改變或者髁突吸收時，尤其在青春期患者中，髁突的生長發(fā)育仍未完成，此階段發(fā)生可復性關(guān)節(jié)盤移位/不可復性關(guān)節(jié)盤移位可能導致嚴重的雙側(cè)或者單側(cè)髁突發(fā)育不足，引起嚴重的下頜后縮或偏頜。該類患者可以通過關(guān)節(jié)鏡的復位手術(shù)恢復關(guān)節(jié)盤的位置，促進髁突的生長。上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院楊馳教授研究顯示應用楊氏關(guān)節(jié)盤復位術(shù)復位早期移位的關(guān)節(jié)盤，可以促進髁突重建或者恢復髁突正常生長發(fā)育。 正頜/關(guān)節(jié)外科治療 如髁突發(fā)生特發(fā)性髁突吸收或者嚴重的骨關(guān)節(jié)炎或髁突吸收，導致嚴重的下頜后縮或者前牙開頜，則可能需要正頜外科或關(guān)節(jié)外科進行正畸正頜聯(lián)合治療或者顳下頜關(guān)節(jié)的置換。 心理評估及治療 焦慮、抑郁或者軀體癥狀等心理問題是TMD的重要致病因素，部分TMD患者需要精神科醫(yī)生的心理評估及治療。 神經(jīng)內(nèi)科的檢查診斷及治療 當患者出現(xiàn)病因不明的口面部疼痛時，則需要聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)科對口面部疼痛的發(fā)病原因進行鑒別診斷，進而進行相應治療。 其它治療 尚有一些如關(guān)節(jié)腔的清洗、受累肌肉的局部注射、針灸等方法也被部分學者用于TMD的治療中。 總結(jié) 綜上所述，常見的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病在發(fā)生、發(fā)展過程中，無論是咀嚼肌紊亂、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常還是進一步發(fā)展為嚴重的髁突吸收或者骨關(guān)節(jié)病，每個過程都可能對患者的身心健康及顏面美觀造成一定影響。因此顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病常需要通過關(guān)節(jié)科、口腔外科、口腔正畸科、口腔修復科、正頜外科、康復科、中醫(yī)科、神經(jīng)內(nèi)科、精神科等多學科聯(lián)合診療，才能獲得較為理想的臨床治療效果，實現(xiàn)顏面美觀、口腔功能及身心健康的總體目標。2020年08月30日17151
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黃郁林主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學附屬番禺中心醫(yī)院 耳鼻喉科 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂（Tempormandibularjoint disorder,TMJD）是頜面部常見病之一，是多病因多癥狀的復雜疾病。此病癥好發(fā)于青壯年，以20-35歲患病率最高，并且女性發(fā)病率較高（女：男=3:1），與壓力關(guān)系密切。40%自愈，90%通過生活方式、理療、藥物等保守療法都能得到緩解。廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院耳鼻喉科黃郁林廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院耳鼻喉科黃郁林 顳下頜關(guān)節(jié)簡稱為下頜關(guān)節(jié)，其結(jié)構(gòu)復雜，是連接下頜和頭骨的滑動關(guān)節(jié)。顳下頜關(guān)節(jié)是唯一的聯(lián)動關(guān)節(jié)，有三種移動方式：上下、前后和兩側(cè)。為面部左右雙側(cè)聯(lián)動關(guān)節(jié)，具有一定穩(wěn)定性和多方向的活動性。3條關(guān)節(jié)韌帶：顳下頜韌帶、莖突下頜韌帶、蝶下頜韌帶。主要功能：懸吊下頜，限制下頜運動在正常范圍之內(nèi)。 癥狀：1.顳下頜關(guān)節(jié)疼痛： 關(guān)節(jié)紊亂時的疼痛早上起床時不明顯，會隨著日?；顒蛹斑M食慢慢加重，重者會伴有牙疼、頭痛2.張口受限：3.關(guān)節(jié)彈響。 病因：1、咬合因素： 牙齒有過度磨損、磨牙缺失太多、不良的假牙、近期看牙時進行不良修復體或牙合墊過高使牙合間距離增大等，使得關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)失去了平衡，可導致顳下頜關(guān)節(jié)紊亂。2、創(chuàng)傷因素： 夜間磨牙，喜歡咬硬物，長期嚼口香糖，臉部受到寒冷刺激、與人打架傷到臉、去美容院進行了美容導致微小創(chuàng)傷、突然咬硬物或者打哈欠時張開口過大，這些都可以導致關(guān)節(jié)勞損和挫傷、咀嚼肌功能失調(diào)而誘發(fā)此病。3、其它因素： 現(xiàn)代人因生活節(jié)奏緊張使得精神過于緊張、情緒急躁激動等，也是容易誘發(fā)此病的因素。 診斷：1、好發(fā)于青壯年，女性多見；2、一般都有顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂征的病史；3、有關(guān)節(jié)彈響、疼痛的主訴癥狀，疼痛與下頜運動、咀嚼有關(guān)；4、檢查時發(fā)現(xiàn)顳頜關(guān)節(jié)運動異常（開口度過大過小，開口型偏斜歪曲）。 治療：綜合治療（即對癥治療+去除治病因素）。1、改正不良習慣： 吃軟的食物，并分為小塊；保證每一口咀嚼都不疼；不要咀嚼口香糖。避免緊咬牙、磨牙；不要趴著睡覺；避免含胸駝背頸前伸的坐姿。保持心情愉悅，避免急躁，多去戶外運動不要熬夜，有研究表明不良情緒和不規(guī)律的作息可能會增加罹患TMD的風險。學會精神上放松，過度緊張者可輔以藥物治療，夜晚磨牙厲害者可佩戴咬牙合墊睡覺。2、關(guān)節(jié)疼痛者可遵醫(yī)囑服用止痛藥，還可行利多卡因關(guān)節(jié)腔封閉注射。理療可選用局部紅外線照射，每次20分鐘，1日1次，連續(xù)照射1周為1個療程。 顳下頜關(guān)節(jié)的管理：大部分患者的顳下頜關(guān)節(jié)都不在正確的位置上，下頜骨向后上方偏移，表現(xiàn)出來就是后牙咬上時，上排門牙深深的包裹著下排門牙（俗稱天包地），這種情況下關(guān)節(jié)后方的壓力是非常大的。顳下頜關(guān)節(jié)休息位是關(guān)節(jié)壓力最小的位置，為了減輕關(guān)節(jié)壓力，因此患者需要盡可能長的時間保持這個姿勢，尤其是對于關(guān)節(jié)疼痛和復位的患者至關(guān)重要。 顳下頜關(guān)節(jié)休息位：上下牙微微分開不要接觸，同時下排門牙較上排門牙偏后2mm左右（不要偏后過多），舌頭自然的貼在上顎，嘴唇合上。 咀嚼肌的自我按摩放松：咬肌、顳肌等肌肉的自我按摩能緩解肌肉的緊張及疼痛，沿著肌肉走向或垂直肌肉走向每次按摩5min，每天2-3次，尤其是睡醒后（注意力量要深透不要在皮膚上摩擦)。 姿勢的調(diào)整：不良的坐姿、站姿，如頸前伸含胸駝背的錯誤姿勢有可能會加重顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的癥狀。練習靠墻站、胸大肌的牽伸、背部肌肉訓練。2020年05月28日3324
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劉志明副主任醫(yī)師 武漢大學人民醫(yī)院 口腔科 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的稱呼是上個世紀，也就是2000年以前，部分醫(yī)生稱為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病。隨著醫(yī)學的不斷的進步，可以概括的稱顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)各種各樣的疾病，稱為顳下頜關(guān)節(jié)病。武漢大學人民醫(yī)院口腔科劉志明顳下頜關(guān)節(jié)病分為關(guān)節(jié)盤的移位、關(guān)節(jié)盤穿孔，還有一些骨關(guān)節(jié)病等等。對于顳下頜關(guān)節(jié)病的治療，簡單的分為以下幾點，第一個，對于早期的，比顳頜關(guān)節(jié)滑膜方面的病變，滑膜炎，會導致患者的顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)出現(xiàn)疼痛，在張口、吃飯時出現(xiàn)疼痛，可以通過簡單的服用非甾體類的抗炎藥物，或局部的熱敷、理療，都可能緩解患者的癥狀，從而治愈。第二個，有一些顳下頜關(guān)節(jié)的彈響、關(guān)節(jié)盤穿孔、骨關(guān)節(jié)病，對于上面說的這些疾病，還是要做影像學的判斷，在后期再這個進行(牙合)墊的治療、關(guān)節(jié)腔的灌洗、關(guān)節(jié)腔的注射，甚至做關(guān)節(jié)腔的微創(chuàng)手術(shù)治療方式來治療這種疾病。2020年05月16日2066
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2020年04月21日2778
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趙艷明醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 線上診療科 你有沒有一張嘴吃東西，耳朵前面就疼，張大嘴更疼呢...有時還吃不了硬東西，一吃硬的東西就疼..一吃東西就聽見耳邊咯嘣咯嘣的響聲，這到底是怎么回事什么原因呢？如果你有這種類似情況的，那么你就可能患上了顳（niè）下頜關(guān)節(jié)紊亂癥。首先不要驚訝，其實張不開嘴也是??！顳下頜關(guān)節(jié)紊亂不僅會累及顳下頜關(guān)節(jié)和咀嚼肌，還可能影響頭部、頸部和肩部肌肉 。常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、咀嚼肌疼痛、頭痛、關(guān)節(jié)雜音、關(guān)節(jié)絞索（意思就是開口運動過程中出現(xiàn)卡頓）以及張口受限等。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的發(fā)病率和患病率很高，居齲齒、牙周病和錯（牙合）畸形之后口腔科的第四大疾病。通常，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的早期癥狀輕微，容易被忽略。隨著病情發(fā)展，部分患者可能會出現(xiàn)不同程度的持續(xù)慢性疼痛或下頜運動功能障礙等癥狀。關(guān)節(jié)慢性傷痛或活動困難會影響說話、飲食及吞咽，繼而影響整體生活質(zhì)量。不能吃不能說話，嚴重性可想而知了。1顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的癥狀有哪些？先來了解一下顳下頜關(guān)節(jié)到底是什么給你們放大局部看到，顳下頜關(guān)節(jié)由三個部分組成：一個是下面的髁（kē）突，也就是下巴部分的骨頭；一個是上面的關(guān)節(jié)窩。這兩者形成了球窩關(guān)系。然后中間還有關(guān)節(jié)盤，就是一塊有彈性的軟骨。球窩關(guān)系可以理解為，你把你的左手略微張開，右手變成一個拳頭，那么右手拳頭被包在左手里，中間還有一塊有彈性的軟骨，大概就是這個關(guān)系▽當張開嘴巴的時候，你的關(guān)節(jié)涉及旋轉(zhuǎn)和滑動兩種運動。小張口時，主要是轉(zhuǎn)動▽張口大一點，就有了滑動▽而那塊軟骨，也在關(guān)節(jié)運動的時候，有了相應的運動和形變。當我們張閉口時耳朵前面有聲音，就是那塊軟骨在張閉口過程中沒有正常運動，彈來彈去。當那塊軟骨在不正常的位置彈不回去，就是嘴巴張不開的情況了▽而下面的髁突，也就是下巴部分的骨頭和軟骨之間，也是不正常的關(guān)系，所以會有疼痛癥狀▽反復發(fā)作的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂，會引起關(guān)節(jié)韌帶柔韌性下降，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，兩側(cè)關(guān)節(jié)不平衡，附著的肌肉也會出現(xiàn)肌張力的差異，因此容易出現(xiàn)左右臉不對稱的情況▽這種病的早期癥狀通常比較輕，持續(xù)時間短，但癥狀會隨時間進展而加重。2顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的原因◆經(jīng)常單側(cè)咀嚼：吃飯或者吃零食的時候，經(jīng)常單側(cè)咀嚼。顳下頜關(guān)節(jié)是負重關(guān)節(jié)，每次咀嚼尤其是咬硬物都會造成輕微磨損，然而時間一長，就會加重關(guān)節(jié)的負荷，從而誘發(fā)疾病?！艚?jīng)常緊咬牙關(guān)：經(jīng)常緊咬牙關(guān)，或者不說話的時候，上下牙齒卻接觸到。下頜的運動都是靠咀嚼肌運動控制的，如果一直維持上下牙齒接觸，會發(fā)生關(guān)節(jié)運動紊亂，積累細微的損傷，誘發(fā)此病?！艟駢毫Υ螅壕窬o張，或者壓力大的時候人往往會不由自主的表現(xiàn)出聳肩和緊咬牙，這樣肩膀脖子和咀嚼肌都會緊張，顳下頜關(guān)節(jié)和頸椎可以算同一系統(tǒng)，都會發(fā)生相關(guān)的問題?！纛i椎姿勢不良：主要是現(xiàn)代人經(jīng)常面對電腦，和手機，整天低頭。在頭前伸的情況下，舌骨周圍的肌肉會會牽拉下頜骨，會影響下頜的運動軌跡，干擾關(guān)節(jié)。3已經(jīng)中招怎么辦？一般而言，很多人的癥狀只是錯位、聲響，平日里可能不影響生活，但是如果休息不好、壓力大、情緒煩躁或者低落、抵抗力下降的時候，可能關(guān)節(jié)會有疼痛張不開口的表現(xiàn)了。所以，對于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的病人，首先要保證休息質(zhì)量，解決或緩解全身系統(tǒng)性問題。不要咬太硬的東西:以煮熟的花生米為標準，比熟花生米硬的盡量不吃。避免只用一邊吃東西（偏側(cè)咀嚼）。避免大張口，打哈欠的時候要用手托著下巴。如果是牙齒問題引起的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂，先把該拔的智齒拔掉，缺失的牙該補的補上，需要做正畸就正畸，恢復良好的咬合關(guān)系即可。2019年11月07日5162
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張淵岫副主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院 口腔正畸科 在之前的文章中，我們已經(jīng)了解到：對于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂引起的面部區(qū)域疼痛，其發(fā)病原因包括牙齒咬合，創(chuàng)傷，心理，深層疼痛源和副功能，除此以外，還有一個非常重要的因素是個體適應性。 在這幾個影響因素中，口腔科醫(yī)生可以改變的，主要就是牙齒咬合。要改變咬合，有很多方法：關(guān)節(jié)科醫(yī)生可以使用咬合板/合墊，正畸科醫(yī)生可以正畸治療移動牙齒，修復科醫(yī)生可以進行合重建。有的時候甚至需要多學科聯(lián)合治療。而咬合板/合墊治療是相比之下最具有可逆性的治療。所以很多患者往往會嘗試這種治療方式。 但是很多時候醫(yī)生卻會說，合墊的治療效果是不確定的。這又是為什么呢？ 我們知道，咬合因素只是關(guān)節(jié)疼痛的諸多因素之中很小的一個影響因素，而咬合板治療針對的也僅僅是為了改善咬合，因此它的治療效果因人而異。 不過對于咬合板治療，我們也不必過于悲觀，首先就臨床效果而言，運用不同的合板可以解決很多臨床問題。 其次，理論上來說，雖然每個人的發(fā)病原因不同，但對于同一個個體而言，在其他因素和個體適應性恒定的基礎(chǔ)上，若咬合條件越惡劣（錯合畸形越嚴重），那么他達到適應和穩(wěn)態(tài)的可能性就越低。 所以在確定存在有咬合問題的情況下，合板治療也是較為積極的方法。只是有些時候，由于心理精神等原因沒有去除，合板的治療效果就會大打折扣。 筆者從國外了解到，某些資深的診療中心，在多因素共同治療的情況下，配合咬合板治療，效果是非常樂觀的。 這也給我們一個啟示，關(guān)節(jié)疼痛確實是多因素共同作用的機體問題，需要全方位的診療理念。2019年10月08日3447
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