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曹海峰主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 正畸科 開始正畸前，如果關(guān)節(jié)有明顯酸痛、張口困難等不適，建議先進(jìn)行關(guān)節(jié)治療，解決關(guān)節(jié)不適的癥狀，待顳頜關(guān)節(jié)情況穩(wěn)定6個(gè)月（不一定是中位），沒(méi)有進(jìn)展中的骨破壞，開始正畸；不良的咬合關(guān)系可能會(huì)影響顳下頜關(guān)節(jié)，引起關(guān)節(jié)彈響、疼痛等，一定要引起重視；正畸治療實(shí)現(xiàn)尖窩交錯(cuò)的良好咬合，對(duì)于維護(hù)關(guān)節(jié)健康也是有幫助的喔~2022年02月26日
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袁開放主治醫(yī)師 惠州市第三人民醫(yī)院 口腔科 隨著社會(huì)發(fā)展，生活工作節(jié)奏越來(lái)越快，越來(lái)越多的人們出現(xiàn)耳前區(qū)即顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)局部酸脹或疼痛、關(guān)節(jié)彈響和下頜運(yùn)動(dòng)障礙。疼痛部位可在關(guān)節(jié)區(qū)或關(guān)節(jié)周圍；并可伴有輕重不等的壓痛。關(guān)節(jié)酸脹或疼痛尤以咀嚼及張口時(shí)明顯。彈響在張口活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)。響聲可發(fā)生在下頜運(yùn)動(dòng)的不同階段，可為清脆的單響聲或碎裂的連響聲。常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)阻礙為張口受限，張口時(shí)下頜偏斜，下頜左右側(cè)運(yùn)動(dòng)受限等。此外，還可伴有顳部疼痛、頭暈 、耳鳴等癥狀。這其實(shí)是患上了顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病Tem-poromandibular Disorder(TMD)。 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病是口腔科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，是長(zhǎng)期困擾TMD患者甚至口腔醫(yī)師的疾病。分析其原因是由于顳下頜關(guān)節(jié)（TMJ)不僅結(jié)構(gòu)功能復(fù)雜，還是全身唯一的聯(lián)動(dòng)關(guān)節(jié)，而且與牙體、牙列、咬合、牙周、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)、中樞神經(jīng)、精神、心理，口頜功能密切相關(guān)；TMD多為多因素發(fā)病，病因不確定，不同的理論機(jī)制研究認(rèn)為與咬合，微小創(chuàng)傷、外傷、解剖生理結(jié)構(gòu)改變、免疫、激素變化、老化、退行性變等因素相關(guān)，與精神心理也存在密切關(guān)系。 當(dāng)局部酸脹或疼痛、關(guān)節(jié)彈響和下頜運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀出現(xiàn)時(shí)，我們?cè)撛趺醋隹梢允拱Y狀得到緩解呢？ 1.按摩疼痛的肌肉用示指、中指、環(huán)指以比引起疼痛略大的壓力在皮膚上畫圈。當(dāng)按摩咬肌時(shí)，將拇指置于口內(nèi)以提供對(duì)抗力，在用右手按摩左側(cè)咬肌或左手按摩右側(cè)咬肌時(shí)效果較好。 2.在疼痛區(qū)域使用熱敷、冰敷或熱敷與冰敷相結(jié)合處理a.每天使用熱毛巾或熱水袋熱敷2次-4次，每次20分鐘。 b.每天熱敷與冰敷2次-4次。在疼痛區(qū)域使用熱毛巾或熱水袋熱敷大約5分鐘（若疼痛加重則減少時(shí)間），隨后使用包裹冰塊的毛巾進(jìn)行冰敷。 c.使用包裹冰塊的毛巾進(jìn)行冰敷直到首次感到些許麻木，隨后去除冰塊。（這一過(guò)程約需10分鐘）。 3.盡量吃較軟的食物比如燉菜、水果罐頭、湯、雞蛋、燕麥片、酸奶等。避免嚼口香糖或食用較硬食物（如生胡蘿卜、堅(jiān)果等）或耐嚼的食物（如牛排、硬面包圈等），同時(shí)還需要用兩側(cè)咀嚼食物。 4.避免攝入咖啡因咖啡因會(huì)引起肌肉收縮和緊張?？Х纫蚧蚩Х纫驑铀幬锎嬖谟诳Х?、茶、大部分蘇打水及巧克力中。 5.保持牙齒放松除了吞咽和咀嚼食物時(shí)牙齒有輕度接觸外其他時(shí)候您的牙齒不應(yīng)有接觸。密切關(guān)注您是否有緊咬牙或磨牙習(xí)慣。人們經(jīng)常在發(fā)怒、開車、使用電腦、集中精力時(shí)緊咬牙。學(xué)會(huì)保持咀嚼肌松弛，牙齒分開，舌頭放松輕輕置于上頜前牙后面上腭部，上下頜牙齒保持有2-3mm的距離。 6.避免不良習(xí)慣避免不良習(xí)慣帶給咀嚼肌或關(guān)節(jié)不必要的負(fù)擔(dān)。這些習(xí)慣包括，但不限于叩齒、將下頜置于手上、咬頰、咬唇、咬指甲、咬手皮或其他放入您口中的東西、用舌頭抵牙齒或?qū)⑾骂M保持在不舒服或有張力的位置。 7.保持頭頸肩部的正確姿勢(shì)確保在辦公或使用電腦時(shí)保持良好的姿勢(shì)，避免不良姿勢(shì)習(xí)慣，比如用肩膀夾著電話。 8.良好的睡眠姿勢(shì)避免拉伸頸部或下頜的姿勢(shì)，比如趴著睡覺(jué)。若您側(cè)臥睡，請(qǐng)保持頸部和下頜成一直線。 9.規(guī)定時(shí)間放松并緩解下頜及頸部的張力。確保一天有一次或兩次放松并緩解下頜及頸部的張力。通常會(huì)從簡(jiǎn)單的放松方法中受益，比如坐在安靜的房間中聽著舒緩的音樂(lè)，洗個(gè)熱水澡，緩慢的深呼吸。一旦您學(xué)會(huì)了如何放松下頜及頸部的張力，當(dāng)張力出現(xiàn)時(shí)，及時(shí)釋放。 10.禁止大張口比如打哈欠、大叫或長(zhǎng)時(shí)間的口腔操作。 11.杜絕熬夜并加強(qiáng)體育鍛煉 熬夜時(shí)機(jī)體免疫力會(huì)下降，是TMD的常見(jiàn)誘發(fā)因素，應(yīng)盡力避免。同時(shí)應(yīng)積極加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)免疫力。 目前尚無(wú)TMD的治愈方法，您需要終生遵從這些指導(dǎo)方法。您的口腔醫(yī)生可能建議您在這些方法之外配合止痛、肌松藥物或接受其他治療。沒(méi)有單獨(dú)一種療法對(duì)于TMD完全有效，部分病人接受治療后無(wú)癥狀緩解（10%~20%的病人接受咬合治療后無(wú)緩解）?；谀陌Y狀以及致病因素，建議采用個(gè)體化的治療方案并可根據(jù)癥狀反應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修改。2021年12月02日2004
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李飛副主任康復(fù)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 康復(fù)醫(yī)學(xué)中心 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular disorders，TMD）是口腔臨床常見(jiàn)疾病，其影響約占人口的5%-12%，是導(dǎo)致疼痛和功能障礙常見(jiàn)的肌骨問(wèn)題，患病率僅次于慢性腰痛，目前已成為顯著的公共衛(wèi)生問(wèn)題。其癥狀主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)區(qū)疼痛，彈響和下頜運(yùn)動(dòng)異常。該病病程較長(zhǎng)，常具有自限性且易復(fù)發(fā)。 TMD患者注意事項(xiàng)： 1， 避免加重關(guān)節(jié)負(fù)荷，改正嚼口香糖，咬手指甲，緊咬牙等不良習(xí)慣 2， 避免偏側(cè)咀嚼，注意雙側(cè)后牙平衡咬合，避免進(jìn)食過(guò)硬食物 3， 注意正確的下頜位置，充分放松舌，舌頭前三分之一與口腔上壁輕觸，上下牙保持一個(gè)“舌尖”的距離，除了吃飯、睡覺(jué)、說(shuō)話時(shí)盡量保持 4， 打哈欠時(shí)候，舌尖抵住上顎，避免大張口 5， 避免趴著睡覺(jué)，長(zhǎng)時(shí)間單手托下巴 6， 保持良好的頭頸姿勢(shì)，減少頭前傾的姿勢(shì)有利于改善下頜后縮，如有頸椎病注意及時(shí)干預(yù) 7， 注意關(guān)節(jié)保暖，可以居家熱濕敷放松咀嚼肌 8， 注意勞逸結(jié)合，保持心情愉悅 9， 如有牙齒缺失請(qǐng)盡早到口腔科就診 10，如出現(xiàn)張口受限，關(guān)節(jié)疼痛或彈響嚴(yán)重影響了生活，請(qǐng)及時(shí)到醫(yī)院就診2021年10月20日3881
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王成剛主治醫(yī)師 蘭州大學(xué)口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 顳下頜關(guān)節(jié)盤可復(fù)性前移位（anterior disc displacement with reduction，ADDwR）是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的一種類型，常用的治療手段有手法復(fù)位、咬合板復(fù)位等。特征為關(guān)節(jié)盤在閉口位時(shí)處于前移位狀態(tài)，而在開口位時(shí)能夠恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)盤-髁突關(guān)系（盤-髁關(guān)系），臨床上常常以往返性的關(guān)節(jié)彈響為特征。部分患者隨著關(guān)節(jié)盤移位程度加重發(fā)展為不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位。表現(xiàn)為突然發(fā)生的、明顯的開口受限史，伴隨張嘴及咬物疼痛，耳前卡頓感。 對(duì)于顳下頜關(guān)節(jié)盤可復(fù)性前移位的治療，上海九院楊馳教授團(tuán)隊(duì)采用改良Twinblock治療并取得了良好的治療效果。85%的患者經(jīng)過(guò)咬合板治療，關(guān)節(jié)盤位置恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)彈響減輕或完全消失。顳下頜關(guān)節(jié)主委、北大傅開元教授采用這種前伸咬合板，取得良好的臨床效果。在臨床中，蘭州大學(xué)口腔醫(yī)院頜面外科關(guān)節(jié)門診也采用改良Twinblock前伸咬合裝置治療可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位，并取得良好效果。患者王某，男，16歲。以右側(cè)關(guān)節(jié)彈響伴張嘴及進(jìn)食疼痛就診。臨床檢查：右側(cè)關(guān)節(jié)壓痛，觸及摩擦音。CBCT:雙側(cè)關(guān)節(jié)前間隙明顯增寬，右側(cè)骨質(zhì)吸收，呈凹陷性缺損，髁突表面可見(jiàn)骨贅。治療：改良Twinblock前伸咬合板治療，佩戴咬合板時(shí)彈響消失。四個(gè)月咬合板佩戴，關(guān)節(jié)減壓。關(guān)節(jié)彈響及關(guān)節(jié)區(qū)疼痛完全消失，張口順暢。CBCT:髁突皮質(zhì)骨連續(xù)，骨贅消失，雙側(cè)關(guān)節(jié)前間隙較前明顯變窄。下頜前伸咬合板是目前治療可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位最有效的非手術(shù)方法，在有效復(fù)位關(guān)節(jié)盤同時(shí)，還可以促進(jìn)髁突良好的骨改建，但部分患者有較高的復(fù)發(fā)率。2021年08月22日6059
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李慧敏副主任醫(yī)師 武漢大學(xué)口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征是口腔頜面部最常見(jiàn)的疾病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜尚未完全明了。本癥的主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)彈響、下頜運(yùn)動(dòng)障礙等。多數(shù)屬關(guān)節(jié)功能失調(diào)或結(jié)構(gòu)性改變，一般來(lái)說(shuō)越早期進(jìn)行治療，治療周期越短效果越明顯；但少數(shù)病例也可發(fā)生器質(zhì)性改變。【未病先防，防大于治】，目前無(wú)癥狀的朋友們，你們需要好好保護(hù)關(guān)節(jié)～【既病防變，盡早治療】治療同時(shí)出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥狀的朋友們，以下幾點(diǎn)需要注意了：一、心理調(diào)適： 學(xué)習(xí)工作緊張、壓力大時(shí)一定要注意心理調(diào)節(jié)，切勿整日焦慮、郁悶，適當(dāng)壓力有益于進(jìn)步可不要過(guò)分，保持樂(lè)觀的心態(tài)，可以適量運(yùn)動(dòng)、親近大自然、聽音樂(lè)，放松心態(tài)，注意勞逸結(jié)合。 二、糾正不良習(xí)慣： 避免含胸駝背頸前伸的坐姿；上課、工作及休息時(shí)避免手托下巴；休息時(shí)不要趴著和側(cè)臥睡覺(jué)，否則會(huì)加重關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)，避免休息時(shí)張口呼吸；避免習(xí)慣性緊咬牙，下巴自然放松至下頜休息位，使關(guān)節(jié)周圍肌肉最放松；打呵欠、大笑時(shí)避免大張口 三、生活飲食注意：1. 雙側(cè)均勻咀嚼，避免偏側(cè)咀嚼；2. 進(jìn)食軟食，食物切成小片慢進(jìn)食，避免進(jìn)食韌性、有嚼勁以及黏性食物，雙側(cè)都不可以！3. 注意關(guān)節(jié)區(qū)保暖，夏季注意遠(yuǎn)離空調(diào)風(fēng)口對(duì)吹，冬季避免耳前區(qū)冷風(fēng)直吹；4. 每天早晚用熱毛巾或者熱水袋（45度左右）熱敷10-30分鐘；5.雙手輕輕按摩面部、額頭兩側(cè)、耳后及頸部。四、錯(cuò)合畸形、牙齒缺失及咬合干擾引起關(guān)節(jié)問(wèn)題牙齒缺失修復(fù)治療要趁早，出現(xiàn)長(zhǎng)期咬合干擾等導(dǎo)致的關(guān)節(jié)問(wèn)題，盡早就診擬定方案治療。2021年08月21日1995
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李慧敏副主任醫(yī)師 武漢大學(xué)口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 關(guān)節(jié)患者的日常保健1、平常注意避免食用堅(jiān)硬或韌性食物，像是堅(jiān)果、口香糖、排骨、脆骨等硬的食物，和麻薯、年糕等韌性和有嚼勁的食物都不要嘗試了，并且是兩邊關(guān)節(jié)都避免咀嚼，不是單側(cè)；2、張口訓(xùn)練者需堅(jiān)持半年以上，可配合熱毛巾或熱水袋熱敷，注意溫度不要過(guò)高，避免燙傷；3、保持良好作息時(shí)間、避免熬夜勞累，盡量不要熬夜，要睡好覺(jué)，保持充沛的精力；4、保持精神愉快，避免情緒緊張、焦慮、抑郁等，建議適量運(yùn)動(dòng)，健康的身體真的是革命的本錢，勞逸結(jié)合嘛！5、遵醫(yī)囑復(fù)查，不適隨診。關(guān)節(jié)注射治療的注意事項(xiàng)1、治療前，請(qǐng)患者向醫(yī)生護(hù)士主動(dòng)提供藥物過(guò)敏史，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物為透明質(zhì)酸鈉等大分子粘多糖，緩解關(guān)節(jié)疼痛，潤(rùn)滑關(guān)節(jié)，促進(jìn)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的改建；2、注射后，患者需按壓止血5分鐘，后在指定區(qū)域觀察，如無(wú)不適方可離開；3、注射后部分患者局部會(huì)有疼痛，時(shí)間持續(xù)約一周，必要時(shí)，可遵醫(yī)囑口服止痛劑，用藥前排除消化道疾病，避免引起胃腸不適；4、部分張口受限的患者，進(jìn)行關(guān)節(jié)腔注射后需進(jìn)行張口訓(xùn)練，每天約100次（即早、中、晚各30次）；5、若病情有發(fā)展，請(qǐng)及時(shí)來(lái)院就診。復(fù)診時(shí)間：1、進(jìn)行關(guān)節(jié)造影檢查的患者一周后進(jìn)行復(fù)查；2、進(jìn)行關(guān)節(jié)腔注射治療的患者兩周后進(jìn)行復(fù)查。2021年08月11日3724
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李慧敏副主任醫(yī)師 武漢大學(xué)口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 作者：李慧敏 柯金 龍星武漢大學(xué)口腔醫(yī)院顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病（temporo mandibular disorders，TMD）是口腔頜面部常見(jiàn)的疾病之一，是指精神因素、社會(huì)心理因素、咬合功能異常、外傷、微小創(chuàng)傷、免疫、睡眠障礙、全身及局部疾患等多因素導(dǎo)致的顳下頜關(guān)節(jié)及周圍咀嚼肌群出現(xiàn)功能、結(jié)構(gòu)與器質(zhì)性的改變。它不是指單一疾病，而是指具有相同或相似臨床癥狀的一組疾病的總稱。其主要臨床表現(xiàn)為顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)及（或）咀嚼肌疼痛、下頜運(yùn)動(dòng)異常和伴有功能障礙以及關(guān)節(jié)彈響、破碎音及雜音等，少部分患者同時(shí)伴有頭痛、耳部癥狀，甚至肩頸痛。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示發(fā)病率高達(dá)70%左右，發(fā)病年齡跨度大，好發(fā)于20~40歲年齡段，女性患病率明顯高于男性。除此以外，職業(yè)、生活習(xí)慣、氣候、種族、飲食習(xí)慣等方面導(dǎo)致患病人群有不同程度差異。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的最新分類國(guó)際牙科研究學(xué)會(huì)（International Associationfor Dental Research，IADR）經(jīng)多次研討和修訂，于2014年制定了基于癥狀問(wèn)卷和臨床檢查的常見(jiàn)TMD分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)（diagnostic criteria for temporo mandibular disorders，DC/TMD）。該分類包括兩部分，軸Ⅰ為臨床診斷；軸Ⅱ?yàn)樘弁础⒐δ苷系K和心理狀態(tài)評(píng)價(jià)。此分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)將顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的軸Ⅰ臨床診斷分為兩大類，第一類為疼痛性疾病，包括肌痛（局限性肌痛、肌筋膜痛、牽涉型肌筋膜痛）、關(guān)節(jié)痛和TMD頭痛。第二類為關(guān)節(jié)內(nèi)疾病，包括可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位、可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位伴絞鎖（簡(jiǎn)稱關(guān)節(jié)盤絞鎖）、不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位伴開口受限、不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位不伴開口受限、退行性關(guān)節(jié)病和關(guān)節(jié)半脫位。第二部分軸Ⅱ采用新的評(píng)價(jià)量表代替1992年TMD研究用分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)（research diagnostic criteria for TMD，RDC/TMD）分類中較為復(fù)雜的癥狀自評(píng)量表90，通過(guò)篩查和自我綜合評(píng)價(jià)工具更簡(jiǎn)單、可靠、有效，評(píng)價(jià)對(duì)患者和醫(yī)師易接受和解釋的與疼痛有關(guān)的心理社會(huì)功能。新的篩選工具包括慢性疼痛等級(jí)量表、疼痛部位圖、健康問(wèn)卷、口腔行為檢查、下頜功能障礙以及評(píng)價(jià)焦慮情緒與行為等。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的臨床檢查病史記錄除一般項(xiàng)目外，記錄患者就診要求解決的主要問(wèn)題，包括主訴有關(guān)的癥狀發(fā)生的時(shí)間、性質(zhì)、部位及程度等，包括疼痛、彈響或雜音及下頜運(yùn)動(dòng)障礙情況。如顳下頜關(guān)節(jié)疼痛，疼痛的部位在關(guān)節(jié)區(qū)還是咀嚼肌區(qū)；疼痛的時(shí)間，是晨起時(shí)疼痛、下午時(shí)還是其他時(shí)間疼痛；疼痛的性質(zhì)，疼痛是偶發(fā)還是持續(xù)，是否與大張口、咀嚼、進(jìn)食硬物、外傷、精神緊張、不良修復(fù)體等有關(guān)，以及對(duì)下頜功能的影響等。疼痛的輕中重程度可通過(guò)目測(cè)類比評(píng)分法（VAS）相對(duì)定量疼痛?？谇粰z查包括牙列情況，牙齒缺失、牙松動(dòng)、牙周病變等，記錄有無(wú)錯(cuò)牙合畸形、下頜運(yùn)動(dòng)與咬合的關(guān)系以及覆蓋和覆牙合等。在后牙咬合時(shí)，檢查上下切牙中線是否偏斜。下頜側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)，下切牙中線與上切牙中線的距離。下頜前伸時(shí)，上下切牙切緣的水平距離。檢查并記錄開口度和開口型（垂直型、左或右偏斜、擺動(dòng)）。觀察關(guān)節(jié)開口、閉口、側(cè)方、前伸運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，下頜運(yùn)動(dòng)的范圍和被動(dòng)張口度，有無(wú)關(guān)節(jié)疼痛。臨床檢查顳下頜關(guān)節(jié)檢查應(yīng)包括關(guān)節(jié)區(qū)的望診、觸診、聽診以及下頜運(yùn)動(dòng)的檢查。在確定治療方案前，應(yīng)采用TMD雙軸診斷方法對(duì)患者進(jìn)行軀體疾病和精神心理狀況的全面評(píng)估，這對(duì)患有慢性疼痛、病程遷延的存在明顯心理問(wèn)題的患者十分必要。影像學(xué)檢查及其他檢查影像學(xué)檢查包括X線檢查、計(jì)算機(jī)輔助斷層掃描（CT/CBCT）、核磁共振（MRI）、關(guān)節(jié)造影等檢查。其他檢查包括肌電圖檢查、下頜運(yùn)動(dòng)軌跡檢查、關(guān)節(jié)彈響記錄、實(shí)驗(yàn)室檢查、關(guān)節(jié)液檢查、病理學(xué)檢查等。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的診斷——疼痛類疾病DC/TMD分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)是一種基于癥狀問(wèn)卷（病史）和臨床檢查的臨床診斷工具，各項(xiàng)分類診斷的特異度較高，表明當(dāng)患者病史和臨床檢查符合DC/TMD分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，作出的診斷相對(duì)比較可靠。然而DC/TMD分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)僅依靠病史和臨床檢查作出初步判斷，DC/TMD部分分類的診斷敏感度較低，要準(zhǔn)確全面診斷或最終診斷，有時(shí)必須結(jié)合影像學(xué)或其他輔助檢查確認(rèn)。以下分類主要從軸Ⅰ臨床診斷進(jìn)行闡述。肌痛（ICD-9729.1）病史過(guò)去30天內(nèi)疼痛發(fā)生在下頜、顳部、耳內(nèi)、耳前、下頜運(yùn)動(dòng)或行使功能時(shí)引起疼痛，或功能障礙。臨床檢查時(shí)局限性肌痛常表現(xiàn)為僅捫診部位痛，如顳肌、咬肌，下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)肌痛；肌筋膜痛除捫診部位肌痛外，有放射痛，但局限在受累肌肉如顳肌、咬肌的范圍內(nèi)；牽涉性肌筋膜痛除捫診部位肌痛外，還牽涉到顳肌、咬肌范圍以外。臨床常表現(xiàn)為開口受限，但被動(dòng)張口時(shí)開口度可增大，但受累咀嚼肌疼痛。關(guān)節(jié)痛（ICD-9524.62）病史是在過(guò)去30天內(nèi)患者出現(xiàn)下頜、顳部、耳內(nèi)或耳前區(qū)域疼痛。常常由于下頜運(yùn)動(dòng)或行使功能時(shí)引起疼痛或功能障礙。結(jié)合臨床檢查，患者可明確指出疼痛的部位，顳下頜關(guān)節(jié)外側(cè)及周圍捫診有壓痛。大張口或被動(dòng)張口時(shí)，下頜側(cè)方或前伸運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)疼痛。與TMD有關(guān)的頭痛（ICD-9339.89；ICD-9784.0）這類患者的疼痛常發(fā)生在顳部，臨床檢查時(shí)顳肌捫診可導(dǎo)致頭痛，同時(shí)在開口、被動(dòng)張口、下頜側(cè)方或前伸等下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)可引起頭痛。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的診斷——關(guān)節(jié)內(nèi)疾病可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位（ICD-9524.63）關(guān)節(jié)盤前移位是關(guān)節(jié)盤后帶位于髁突橫嵴頂?shù)?1點(diǎn)30位置之前，使下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)受到障礙，當(dāng)髁突越過(guò)前移位的關(guān)節(jié)盤后帶時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響。結(jié)合病史，患者在30天內(nèi)表現(xiàn)有關(guān)節(jié)彈響，主要在下頜運(yùn)動(dòng)和行使功能時(shí)出現(xiàn)。臨床檢查時(shí)，患者開閉口運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)咔嗒、砰啪、咔嚓的彈響聲，或捫及彈響，也可出現(xiàn)在側(cè)方以及前伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，臨床上需重復(fù)三次以上檢查。在開口運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，常出現(xiàn)開口型偏斜和開口度略大于正常，但多數(shù)情況下，關(guān)節(jié)及周圍咀嚼肌無(wú)壓痛。關(guān)節(jié)盤移位需用磁共振明確診斷。可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位伴絞鎖（ICD-9524.63）病史為與可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位一樣在30天內(nèi)有關(guān)節(jié)彈響，同時(shí)可出現(xiàn)張口時(shí)卡住，患者必須做一個(gè)特殊的動(dòng)作，即將下頜偏向?qū)?cè)使關(guān)節(jié)盤回位，從而開口恢復(fù)正常?；颊呙枋鲇嘘P(guān)節(jié)彈響，同時(shí)有偶發(fā)張口時(shí)卡住的癥狀，即關(guān)節(jié)絞索，在張口卡住時(shí)常發(fā)生關(guān)節(jié)疼痛。這種間歇性的絞索癥狀可發(fā)生在一天內(nèi)任何時(shí)間，但常發(fā)生在晨起、長(zhǎng)時(shí)間緊咬牙以及咀嚼后。臨床檢查患者重復(fù)三次開閉口運(yùn)動(dòng)或側(cè)方運(yùn)動(dòng)以及前伸運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響聲，也可能無(wú)彈響，但被動(dòng)張口時(shí)可出現(xiàn)彈響。輔助的MRI檢查結(jié)果可能是可復(fù)性盤移位，也可能是不可復(fù)性盤移位表現(xiàn)。不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位伴開口受限（ICD-9524.63）患者在30天內(nèi)以張口受限為主要癥狀，大多數(shù)有關(guān)節(jié)彈響即可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位病史，后出現(xiàn)張口受限，不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位可伴有明顯的疼痛癥狀。臨床檢查時(shí)，患者開口度小于40mm，開口末下頜中線偏向患側(cè)，無(wú)關(guān)節(jié)彈響，關(guān)節(jié)區(qū)有壓痛。磁共振作為輔助診斷，可見(jiàn)開口位時(shí)關(guān)節(jié)盤仍位于髁突之前。由于不可復(fù)性盤前移位伴張口受限易于關(guān)節(jié)粘連、咀嚼肌攣縮及冠狀突過(guò)長(zhǎng)混淆，需注意鑒別。不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位不伴開口受限（ICD-9524.63）大多數(shù)患者有關(guān)節(jié)彈響的病史，后出現(xiàn)張口受限并逐漸恢復(fù)張口度，關(guān)節(jié)區(qū)有疼痛癥狀，部分患者疼痛癥狀不明顯。臨床檢查時(shí)，患者描述有不可復(fù)性盤前移位伴開口受限病史（開口度小于40mm），由于雙板區(qū)松弛以及關(guān)節(jié)韌帶被拉長(zhǎng)，關(guān)節(jié)盤變形，開口度可逐漸增大（大于40mm），關(guān)節(jié)區(qū)有壓痛，下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)可捫及摩擦音。影像學(xué)檢查中MRI檢查可見(jiàn)開口位時(shí)關(guān)節(jié)盤仍位于髁突之前，CBCT顯示關(guān)節(jié)間隙改變和骨質(zhì)改變。關(guān)節(jié)半脫位（ICD-9830.0）關(guān)節(jié)半脫位又稱為關(guān)節(jié)囊松弛，是指開口運(yùn)動(dòng)中髁突與關(guān)節(jié)盤復(fù)合體過(guò)度滑動(dòng)，超過(guò)關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前方，超出正常的活動(dòng)范圍，但閉口時(shí)可自動(dòng)回復(fù)到關(guān)節(jié)窩內(nèi)?；颊咴?0天內(nèi)大張口時(shí)出現(xiàn)閉口困難，有時(shí)需要手法復(fù)位，開口時(shí)有鈍響，部分患者大張口時(shí)有疼痛的癥狀。退行性關(guān)節(jié)?。↖CD-9715.18）退行性關(guān)節(jié)病是指顳下頜關(guān)節(jié)組織發(fā)生磨損與變質(zhì)并在關(guān)節(jié)表面形成新骨的非炎癥性病變。包括骨關(guān)節(jié)病或骨關(guān)節(jié)炎，大多數(shù)病例伴有關(guān)節(jié)疼痛為骨關(guān)節(jié)炎，沒(méi)有關(guān)節(jié)疼痛為骨關(guān)節(jié)病。骨關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)病的病史一般有30天，下頜運(yùn)動(dòng)或行使功能時(shí)出現(xiàn)彈響，患者主訴在下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)有雜音，大張口以及被動(dòng)張口時(shí)，下頜側(cè)方或前伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，可捫及關(guān)節(jié)雜音或摩擦音。骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生時(shí)，患者常有疼痛，主要發(fā)生在下頜、顳部、耳內(nèi)和耳前關(guān)節(jié)區(qū)，同時(shí)伴有開口受限和開口型偏斜。臨床檢查時(shí)關(guān)節(jié)外側(cè)及周圍有壓痛，咀嚼肌區(qū)壓痛，有自發(fā)性疼痛，可出現(xiàn)面部不對(duì)稱。退行性關(guān)節(jié)病需用CT/CBCT明確診斷，關(guān)節(jié)X線片可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，髁突、關(guān)節(jié)窩以及關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)出現(xiàn)退行性改變，如髁突骨皮質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)出現(xiàn)軟骨下囊性變、髁突前斜面唇狀增生，廣泛的骨質(zhì)硬化和（或）骨贅形成，髁突與關(guān)節(jié)窩磨平等。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的治療原則治療目的TMD的治療根據(jù)有無(wú)創(chuàng)傷分為保守治療、微創(chuàng)治療及手術(shù)治療。再依據(jù)臨床分類和臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度制定具體的治療方案，原則上首選創(chuàng)傷最小但效果最佳的方案，首先選擇理療、藥物、咬合板等無(wú)創(chuàng)治療和封閉、關(guān)節(jié)腔藥物注射、關(guān)節(jié)內(nèi)鏡等微創(chuàng)治療，當(dāng)保守治療無(wú)效后才選擇手術(shù)等有創(chuàng)治療。TMD的診療應(yīng)該從軀體軸Ⅰ和心理軸Ⅱ“雙軸”出發(fā)，對(duì)TMD患者進(jìn)行全面評(píng)估，在重視患者軀體癥狀的同時(shí)關(guān)注其存在的精神心理障礙，通過(guò)“雙軸診斷”進(jìn)行“雙軸治療”的個(gè)性化療法，并且對(duì)于情緒和心理問(wèn)題給予健康教育、心理輔導(dǎo)等精神治療。TMD的治療是一個(gè)復(fù)雜的綜合治療過(guò)程，遵循原則盡可能的緩解患者疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)等功能，以提高患者的生活質(zhì)量為目的。各類型疾病治療方法疼痛性疾病的治療以保守治療為主。在疼痛的早期或急性階段，囑患者進(jìn)食軟食，下頜休息或減少活動(dòng)，對(duì)其進(jìn)行熱敷、理療、針對(duì)性服用抗炎藥與鎮(zhèn)痛藥物。后期或慢性期要進(jìn)行張口訓(xùn)練，并輔以封閉治療、針灸、咬合板治療等。保守治療無(wú)效咀嚼肌疼痛導(dǎo)致的肌攣縮或硬化以及關(guān)節(jié)疼痛導(dǎo)致的關(guān)節(jié)退行性變需手術(shù)治療?？蓮?fù)性關(guān)節(jié)盤前移位以保守治療為主，選擇咬合板治療，可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位伴關(guān)節(jié)疼痛患者應(yīng)給予抗生素、止痛藥以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的微創(chuàng)治療。可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位伴絞鎖，若出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞鎖，可手法復(fù)位，再行咬合板治療。不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位伴開口受限的治療早期可用手法復(fù)位，復(fù)位后再行咬合板治療。出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)粘連可行關(guān)節(jié)腔沖洗、關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射以及關(guān)節(jié)內(nèi)鏡剝離與關(guān)節(jié)盤復(fù)位術(shù)，保守治療無(wú)效可行關(guān)節(jié)切開術(shù)、關(guān)節(jié)盤復(fù)位術(shù)等外科手術(shù)治療。不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位不伴開口受限的患者應(yīng)先給予抗生素、止痛藥以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療，以及關(guān)節(jié)腔沖洗的微創(chuàng)治療。保守治療無(wú)效可行外科手術(shù)治療，如關(guān)節(jié)內(nèi)鏡治療、關(guān)節(jié)切開術(shù)、關(guān)節(jié)盤復(fù)位術(shù)等。關(guān)節(jié)半脫位的治療以保守治療為主，限制大張口或進(jìn)行升頜肌群的訓(xùn)練，也可進(jìn)行注射治療包括關(guān)節(jié)囊注射50%葡萄糖或透明質(zhì)酸等。保守治療無(wú)效可進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)鏡直視下注射硬化劑，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)切除術(shù)，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)以及關(guān)節(jié)囊及韌帶加固等手術(shù)治療。退行性關(guān)節(jié)病治療主要以保守治療為主。藥物治療、理療以及開口訓(xùn)練可減輕肌肉與關(guān)節(jié)疼痛。骨關(guān)節(jié)病伴或不伴關(guān)節(jié)盤穿孔先行常規(guī)關(guān)節(jié)內(nèi)藥物注射治療和咬合板的保守治療，若無(wú)效可行手術(shù)治療，包括髁突高位切除術(shù)、關(guān)節(jié)盤修補(bǔ)術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)等。病例一——雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)盤移位主訴左側(cè)顳頜關(guān)節(jié)疼痛4~5月。病程患者于2013年8月第一次就診前4~5月出現(xiàn)左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)疼痛，張口及咀嚼時(shí)疼痛，咀嚼時(shí)更明顯，伴有彈響史。臨床檢查發(fā)現(xiàn)開口度1.5cm，開口型左偏。雙側(cè)關(guān)節(jié)外側(cè)及后區(qū)壓痛，推頜（+++），無(wú)明顯彈響。通過(guò)CBCT檢查（圖1）顯示左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)不可復(fù)盤移位，左側(cè)關(guān)節(jié)間隙改變，前間隙和上間隙較大。圖1 病例一CBCT檢查，A為治療前CBCT；B為治療后3個(gè)月CBCT；C為治療后一年CBCT；D為治療結(jié)束后半年隨訪CBCT在門診給予三次雙側(cè)關(guān)節(jié)上腔注射灌洗治療+雙側(cè)關(guān)節(jié)上腔透明質(zhì)酸注射治療后，顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)域疼痛逐漸減輕，張口度明顯改善并出現(xiàn)關(guān)節(jié)盤彈響。3月后復(fù)診，行CBCT檢查，顯示髁突未見(jiàn)明顯異常，關(guān)節(jié)間隙改變，前間隙較大。一年后復(fù)診主訴關(guān)節(jié)彈響要求治療，檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)關(guān)節(jié)開口末閉口末中度彈響。MRI檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)關(guān)節(jié)可復(fù)性盤移位，如圖2所示，配合咬合板治療，并定期調(diào)磨咬合板，醫(yī)囑張口訓(xùn)練并避免進(jìn)食硬物，一年內(nèi)經(jīng)定期復(fù)診和相應(yīng)治療后，患者張口度恢復(fù)正常，雙側(cè)關(guān)節(jié)彈響明顯減輕，且關(guān)節(jié)區(qū)及周圍咀嚼肌無(wú)明顯疼痛癥狀，復(fù)查CBCT示雙側(cè)髁突形態(tài)未見(jiàn)明顯異常。圖2 病例一MRI檢查，A為閉口位；B為開口位預(yù)后和隨訪戴用咬合板治療，期間定期復(fù)診檢查并調(diào)磨咬合板，期間患者遵醫(yī)囑。經(jīng)咬合板治療半年后左關(guān)節(jié)彈響輕微，彈響明顯減輕，停止戴咬合板。半年后復(fù)查，顳下頜關(guān)節(jié)無(wú)明顯疼痛，開口度正常，彈響明顯減輕，復(fù)查CBCT示雙側(cè)髁突形態(tài)未見(jiàn)明顯異常，間隙改善。病例二——雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病主訴雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)彈響伴前牙開牙合兩年（圖3~6）。圖3 病例二CBCT檢查，A為矢狀位；B為冠狀位圖4 病例二術(shù)前MRI檢查，A為閉口位；B為開口位圖5 病例二術(shù)后MRI檢查圖6 病例二關(guān)節(jié)造影檢查病程患者2年前出現(xiàn)雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)彈響，下頜逐漸后縮，前牙開牙合，無(wú)疼痛，現(xiàn)欲正畸治療前檢查顳頜關(guān)節(jié)。雙側(cè)關(guān)節(jié)檢查無(wú)開口受限，開口型正常，無(wú)明顯壓痛，輔助檢查行CBCT、MRI和關(guān)節(jié)造影示雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病+左側(cè)關(guān)節(jié)盤穿孔，門診以“雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病+左側(cè)關(guān)節(jié)盤穿孔”收治入院，入院后完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證行“左側(cè)關(guān)節(jié)盤手術(shù)+鄰近瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)+關(guān)節(jié)鏡術(shù)+備右側(cè)關(guān)節(jié)盤手術(shù)”，術(shù)后給予對(duì)癥抗炎、止血治療，出院談話，術(shù)后隨訪及康復(fù)治療。預(yù)后和復(fù)查術(shù)后半年復(fù)查，開口度正常，張口型無(wú)偏斜，雙側(cè)關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，復(fù)查MRI示雙側(cè)關(guān)節(jié)盤復(fù)位效果良好，關(guān)節(jié)盤形態(tài)恢復(fù)，術(shù)后配合正畸治療。2021年08月08日6141
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李家存主治醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院 醫(yī)療康復(fù)科 關(guān)節(jié)區(qū)的疼痛是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。═MD）的典型表現(xiàn)，很多患者的疼痛癥狀很難消除，逐步發(fā)展為慢性頑固性頜面痛，誘發(fā)焦慮或抑郁，影響生活質(zhì)量和幸福指數(shù)。 為什么TMD導(dǎo)致的頜面痛比較難治呢？ 多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，全身廣泛性炎癥（如風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎），脊柱及骨盆相關(guān)疾?。ㄈ珙i椎病，骨盆傾斜），精神心理因素（焦慮抑郁等）等都可以誘發(fā)或加重顳頜關(guān)節(jié)紊亂病的癥狀。 如果，你因TMD導(dǎo)致的疼痛久治不愈，如果你的醫(yī)生只是從顳頜關(guān)節(jié)局部治療。首先，你可以仔細(xì)觀察自己在什么情況下會(huì)加重疼痛癥狀，什么情況下癥狀會(huì)減輕？并把身體其他疼痛或不適告訴你的醫(yī)生，這對(duì)你會(huì)有很大幫助。 我反復(fù)強(qiáng)調(diào)，TMD患者自我管理和保護(hù)至關(guān)重要，保護(hù)好的口腔習(xí)慣，好的體態(tài)姿勢(shì)，對(duì)于TMD患者一定要糾正頭前傾不良姿態(tài)，這非常重要。 仔細(xì)回憶自己，有哪些不良習(xí)慣或體態(tài)？比如偏側(cè)咀嚼，緊咬牙，蹺二郎腿，趴著睡覺(jué)，喜歡吃堅(jiān)果，長(zhǎng)時(shí)間低頭看手機(jī)等，然后盡量去糾正這些，這對(duì)改善或減輕疼痛癥狀非常有益的，當(dāng)然好的心情也非常重要的。2021年06月20日1486
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張清彬主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 顳下頜關(guān)節(jié)科 張清彬 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院廣州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科張清彬據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和相關(guān)學(xué)者臨床研究，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。═empromandibular joint disorders,TMD）是口腔臨床的四大疾病之一：齲病、牙周病、錯(cuò)頜畸形、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的臨床癥狀包括“三大癥狀”+“三小癥狀”，三大癥狀包括下頜運(yùn)動(dòng)異常、疼痛、彈響與雜音；三小癥狀包括：頭痛、耳鳴、精神障礙。TMD近50多年來(lái)，一直被認(rèn)為是口腔領(lǐng)域的“疑難疾病”。究其原因，可能如下①病因不明晰；②無(wú)特效治療方法；③治療效果不確定；④與心理精神因素相關(guān)；⑤與免疫內(nèi)分泌因素相關(guān)。關(guān)于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的病因雖然歷經(jīng)幾十年的基礎(chǔ)與臨床研究，歷經(jīng)滄海桑田的世界變化，說(shuō)到顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的病因，回答是“It is unclear”。有人說(shuō)是“精神因素”，如焦慮、抑郁等引起；有人說(shuō)是激素異常所致，因?yàn)楹冒l(fā)于青少年，考慮與雌激素相關(guān)；有人說(shuō)是咬合因素，如牙缺失、智慧牙萌出、義齒不合適、充填有高點(diǎn)等；也有人說(shuō)是因?yàn)橐鼓パ?、緊咬牙所致；還有人說(shuō)是創(chuàng)傷因素，因?yàn)榘窝?、補(bǔ)牙、外傷外力所致，有人說(shuō)是因?yàn)槿硐到y(tǒng)性疾病所致，比如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。其實(shí)時(shí)至今日，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的病因不明，我們無(wú)法確定每一個(gè)病人具體是因?yàn)槭裁匆蛩貙?dǎo)致患病的，只能說(shuō)可能與某個(gè)或某些因素相關(guān)，目前國(guó)內(nèi)外專家的共識(shí)是基本認(rèn)可顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病是多因素致病的。關(guān)于是否需要治療和是否是不治之癥？臨床上，很多病人經(jīng)過(guò)多地診療，各地求醫(yī)“征途漫漫”，經(jīng)人介紹輾轉(zhuǎn)反側(cè)旅途辛苦，說(shuō)某某醫(yī)師說(shuō)“此病，回去熱敷理療一下就行了，不用治療”；也有醫(yī)師說(shuō)“別到處去了，此病無(wú)藥可治，是不治之癥”，這些話嚇哭了很多病人！目前，在國(guó)內(nèi)乃至國(guó)際的口腔界和顳下頜關(guān)節(jié)界，有專家說(shuō)手術(shù)不好，副作用大，進(jìn)行關(guān)節(jié)腔注射治療就行；有人說(shuō)不用注射治療，患者戴咬合板就行；還有人說(shuō)“此病，保守治療方法效果不佳，必須手術(shù)，只有手術(shù)才能有治愈的可能”。與此同時(shí)，關(guān)于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的治療方案也是“仁者見(jiàn)仁，智者見(jiàn)智”，眾說(shuō)紛紜。本課題組經(jīng)過(guò)7年超50000診次患者的治療經(jīng)驗(yàn)來(lái)說(shuō)，對(duì)于治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病，“個(gè)性化診療方案，也就是“看菜吃飯，量體裁衣”或者“到什么山上，唱什么歌”的策略是值得推薦的。根據(jù)多年和大量患者的臨床研究和臨床經(jīng)驗(yàn)，我們提出了廣醫(yī)口腔醫(yī)院“序列化、微創(chuàng)化、舒適化、數(shù)字化、人文化”的特色診療模式，簡(jiǎn)稱”廣口-五化診療模式“。臨床上首先應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估，臨床檢查配合核磁共振、CBCT或TMJ上下腔造影檢查，明確診斷，把病人分為三到五個(gè)不同的級(jí)別，不同的級(jí)別采用不同的方案，從保守治療到微創(chuàng)治療，再到開放手術(shù)治療。我們認(rèn)為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的治療“不能一刀切”，而應(yīng)該是不同患者采用不同的“個(gè)性化治療方案”，經(jīng)過(guò)大量的臨床實(shí)踐驗(yàn)證，該模式是可行的科學(xué)的治療模式，是值得推廣的適宜技術(shù)。無(wú)論哪一種診療方案，都有”兩面性“---優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，一個(gè)具有勝任力的醫(yī)生應(yīng)該是把診療方案的缺點(diǎn)最小化，一切為了病人的康復(fù)和身心健康。關(guān)于顳下頜關(guān)節(jié)盤的位置問(wèn)題TMD，一生相“關(guān)”，”盤-盤“不息。顳下頜關(guān)節(jié)盤是纖維結(jié)締組織，是一種類似于脆骨的“軟骨”，存在于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，把關(guān)節(jié)腔分為上腔和下腔。目前為止，大約80%左右的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病與關(guān)節(jié)盤相關(guān)，尤其是與關(guān)節(jié)盤的位置的改變相關(guān)。那么關(guān)節(jié)盤的位置應(yīng)該在什么位置？從解剖學(xué)來(lái)講，關(guān)節(jié)盤分為前帶、中間帶、后帶和雙板區(qū)。其中中間帶是最薄的，正對(duì)著關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的后斜面和髁突的前斜面，而關(guān)節(jié)盤的后帶是最厚的，其正對(duì)著髁突橫嵴和關(guān)節(jié)窩頂。臨床上，很多時(shí)候MR檢查提示關(guān)節(jié)盤前移位，側(cè)方移位或旋轉(zhuǎn)移位，患者也有相應(yīng)的癥狀，由此說(shuō)明關(guān)節(jié)盤的早期移位導(dǎo)致了顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的發(fā)生，因此患者最好或必須進(jìn)行顳下頜關(guān)節(jié)盤的復(fù)位。但是另一方面，在進(jìn)行臨床研究時(shí)，選擇了一批沒(méi)有癥狀的健康人群作為對(duì)照組，其中12%的人有關(guān)節(jié)盤的移位，但是沒(méi)有任何顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的癥狀；也有一些病人，臨床上進(jìn)行了關(guān)節(jié)盤手術(shù)復(fù)位，但是臨床癥狀依然存在。因此我們認(rèn)為顳下頜關(guān)節(jié)盤若發(fā)生早期移位，有條件最好進(jìn)行復(fù)位；但是如果保守治療方案實(shí)在無(wú)法復(fù)位，且病人適應(yīng)了關(guān)節(jié)盤移位后的位置，那就讓關(guān)節(jié)盤在移位的位置吧，只要患者沒(méi)有疼痛和功能障礙、能正常張口吃飯，沒(méi)有彈響聲，患者沒(méi)有進(jìn)一步的要求，那就可以了，就可以考慮不用進(jìn)行治療了。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病是口腔臨床常見(jiàn)的疑難疾病。我們深知每一個(gè)罹患此病的患者，都不容易。門診上常見(jiàn)到一些二三十歲的年輕人，全國(guó)到處求醫(yī)，甚至辭掉了工作或放棄了學(xué)業(yè)，個(gè)人認(rèn)為是很不值得的，每每遇到這樣的患者我總是竭盡全力為患者進(jìn)行”身心-雙軸治療“，有的病人好了很多，當(dāng)然有的病人依然沒(méi)有任何效果。進(jìn)入新時(shí)代，每個(gè)人都是追夢(mèng)人，都有自己的學(xué)業(yè)、工作、事業(yè)去做，每一個(gè)人要努力為實(shí)現(xiàn)中國(guó)夢(mèng)增磚加瓦，而不是深陷在這個(gè)特殊的疾病里不能自拔?；颊邆円贸觥奥勲u起舞、日夜兼程、風(fēng)雨無(wú)阻”的勇氣，愉悅的配合好，快樂(lè)的工作，幸福的生活。醫(yī)生則要做到”換位思考、大愛(ài)無(wú)疆“，拿出”千淘萬(wàn)漉雖辛苦，吹盡狂沙始到金“的勇氣，攻克TMD疑難疾病，切實(shí)做到”辦實(shí)事、開新局“。以上所言，非”專家共識(shí)“，診療指南，僅為一家之言，僅供參考?。?！2021年4月15日于廣州2021年04月15日2361
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李方副主任醫(yī)師 鄭州人民醫(yī)院 口腔科 我們?cè)诤芏嗳粘；顒?dòng)中都要使用到我們的顳下頜關(guān)節(jié)（比如談話、進(jìn)食、打哈欠、大笑），當(dāng)我們沒(méi)有從事這些活動(dòng)時(shí)，我們需要放松下頜肌肉和關(guān)節(jié)。但是很多人養(yǎng)成了習(xí)慣，使得他們的肌肉和關(guān)節(jié)得不到充分的休息，因此引起局部不適。下面的內(nèi)容可以幫助指導(dǎo)您如何減少TMD的疼痛。1. 按摩疼痛肌肉，這會(huì)使您感覺(jué)有效。用食指、中指、環(huán)指以比引起疼痛略大的壓力在皮膚上劃圈。a．當(dāng)按摩咬肌時(shí)，有些病人喜歡同時(shí)將拇指置于口內(nèi)以提供對(duì)抗力。這種方法在用右手按摩左側(cè)咬肌或左手按摩右側(cè)咬肌時(shí)效果較好。b．有些病人發(fā)現(xiàn)找到并按摩肌肉最疼痛部位大約1分鐘。注意不要太用力而傷到自己。2.在疼痛區(qū)域使用熱、冰或熱與冰相結(jié)合處理。使用您認(rèn)為疼痛緩解效果最好的方法，大部分病人選擇熱處理。a．每天熱處理2次或4次，每次20分鐘。有些病人選擇濕熱處理，而其他人覺(jué)得干熱處理一樣有效并且減少麻煩。濕熱處理可以通過(guò)使用熱水浸濕較薄的毛巾得到。毛巾可以通過(guò)圍在熱水瓶或放在經(jīng)保鮮膜隔熱的加熱板上來(lái)保溫。b．每天使用熱與冰處理2次或4次。在疼痛區(qū)域使用熱處理大約5分鐘（若疼痛加重則減少時(shí)間）。隨后使用包裹在薄層毛巾中的冰塊。c．使用包裹在薄層毛巾中的冰塊直到首次感到些許麻木，隨后去除冰塊。（這一過(guò)程約需10分鐘）3.盡量吃較軟的食物，比如燉菜、水果罐頭、湯、雞蛋、燕麥片、酸奶等。避免嚼口香糖或食用較硬食物（如生胡蘿卜）或耐嚼的食物（如焦糖、牛排、硬面包圈等），將其切成片，用兩側(cè)咀嚼食物。4.避免攝入咖啡因，因?yàn)樗鼤?huì)引起肌肉收縮和緊張?？Х纫蚧蚩Х纫驑铀幬锎嬖谟诳Х?、茶、大部分蘇打水及巧克力中。去咖啡因咖啡中也有咖啡因。5.除了吞咽時(shí)牙齒有輕度接觸外，其他時(shí)候您的牙齒不應(yīng)有接觸。密切關(guān)注您是否有緊咬牙或磨牙習(xí)慣。人們經(jīng)常在發(fā)怒、開車、使用電腦、集中精力時(shí)緊咬牙。學(xué)會(huì)保持咀嚼肌松弛，牙齒分開，舌頭放松輕輕置于上頜前牙后面上腭部。6.關(guān)注并避免多余的習(xí)慣帶給咀嚼肌或關(guān)節(jié)不必要的負(fù)擔(dān)。這些習(xí)慣包括，但不限于叩齒、將下頜置于手上、咬頰、咬唇、咬指甲、咬手皮或其它放入您口中的東西、用舌頭抵牙齒或?qū)⑾骂M保持在不舒服或有張力的位置。7.姿勢(shì)在TMD的癥狀中起作用。試著保持頭、頸和肩部姿勢(shì)。您可能會(huì)感覺(jué)使用小枕頭或成卷的毛巾支持下背部有所幫助。確保使用電腦時(shí)保持良好的姿勢(shì)，避免不良姿勢(shì)習(xí)慣，比如用肩膀夾著電話。8.您的睡眠姿勢(shì)也很重要。避免拉伸頸部或下頜的姿勢(shì)，比如趴著睡覺(jué)。若您側(cè)臥睡，請(qǐng)保持頸部和下頜成一直線。9.規(guī)定時(shí)間確保一天有一次或兩側(cè)放松并緩解下頜及頸部的張力。病人通常會(huì)從簡(jiǎn)單的放松方法中受益，比如坐在安靜的房間中聽著舒緩的音樂(lè)，洗個(gè)熱水澡，緩慢的深呼吸。一旦您學(xué)會(huì)了如何放松下頜及頸部的張力，持續(xù)監(jiān)測(cè)。當(dāng)張力出現(xiàn)時(shí)，及時(shí)釋放。10.禁止大張口，比如打哈欠、大叫、長(zhǎng)時(shí)間的口腔操作。11.一天4次使用扶他林乳膏涂抹受累區(qū)域?；蚍每寡谆蜴?zhèn)痛藥物，比如美洛昔康、塞來(lái)昔布等以減輕關(guān)節(jié)和肌肉疼痛。避免與咖啡因同服。目前尚無(wú)TMD的治愈方法，您需要終生遵從這些指導(dǎo)方法。您的口腔醫(yī)生可能建議您在這些方法之外配合接受其他治療。沒(méi)有單獨(dú)一種療法對(duì)于TMD完全有效，部分病人接受治療后無(wú)癥狀緩解（10%~20%的病人接受咬合治療后無(wú)緩解）?；谀陌Y狀以及致病因素，建議采用個(gè)體化的治療方案并可根據(jù)癥狀反應(yīng)修改。2021年03月27日1978
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