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張米橋副主任醫(yī)師 湖南省直中醫(yī)醫(yī)院 兒童醫(yī)學(xué)中心 門診越來越多的慢性腹瀉原因，并非細菌感染或則病毒感染那樣簡單，您考慮到了是過敏嗎？近年來，由于生活方式及生活環(huán)境的改變，變應(yīng)性疾病發(fā)病率逐年提高。牛奶在嬰兒食譜中是最普遍、最富營養(yǎng)的飲品，但嬰兒飲用牛奶有可能會發(fā)生過敏反應(yīng)，也是最常見的。 首先和大家分享一個病例，最近接診有個2胎患兒，8個月，母親一來診室就說：張醫(yī)生我兒子反復(fù)腹瀉2月呢，大便檢查又是白細胞3?，紅細胞2?，給我兒子開頭孢克肟，都腹瀉這么久，孩子都沒長體重呢，后詳細詢問病史，患兒母親5個多月產(chǎn)假一休完回單位上班母乳減少，添加牛奶后兒子就開始大便不好，解尿液大便，而且有血絲，并且寶寶又長濕疹，吃過阿莫西林，益生菌，腹瀉癥狀無好轉(zhuǎn)，該患兒確實是典型的腸炎改變大便，診斷明確過敏引起腹瀉的腸炎，抗生素治療無效。后來過敏原檢查，牛奶蛋白3級，尿乳糖酶檢測不耐受，所以處理予以停牛奶喂養(yǎng)，繼續(xù)母乳，搭配腹瀉奶粉或則氨基酸奶粉治療，次日寶寶大便恢復(fù)正常，家長很高興。讓大家了解一下關(guān)于牛奶蛋白過敏的一些知識： 牛奶蛋白過敏（cow's milk protein allergy，CMPA）是指由牛奶蛋白引起的異?；蜻^強的免疫反應(yīng)，純母乳喂養(yǎng)的嬰兒也可能發(fā)生牛奶蛋白過敏，患病率為 2%～3%，常見于 2 歲以下嬰幼兒。 1.牛奶蛋白過敏的主要原因 牛奶過敏是嬰幼兒最常見的食物過敏問題，發(fā)病率高。其發(fā)病原因復(fù)雜，主要有： 1. 嬰幼兒腸道屏障發(fā)育的不成熟和免疫系統(tǒng)發(fā)育的不完全。 2. 腸道環(huán)境對食物過敏的形成起重要作用。 3. 牛奶蛋白的高抗原性。 4. 室內(nèi)煙草煙霧暴露。 5. 遺傳因素。 2.牛奶蛋白過敏常見的臨床表現(xiàn) 牛奶蛋白過敏臨床表現(xiàn)多種多樣，累及多個系統(tǒng)。輕癥影響患兒皮膚及夜間睡眠情況，重癥對多個臟器功能有影響，甚至出現(xiàn)生長發(fā)育滯后，最常見的是消化系統(tǒng)癥狀、皮膚黏膜癥狀和呼吸系統(tǒng)癥狀。 1. 胃腸道癥狀 惡心、嘔吐、溢奶、拒奶、腹瀉、腸脹氣、腸痙攣等。腹瀉最常見，表現(xiàn)多為水樣便、稀糊狀不消化便，少數(shù)帶有血絲，甚至肉眼血便。 2. 皮膚黏膜癥狀 皮膚瘙癢、濕疹、蕁麻疹，嘴唇、舌、面部、咽部水腫等。其中濕疹為牛奶蛋白過敏患兒最為常見的臨床表現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作，伴瘙癢，重者影響睡眠。急性蕁麻疹也比較常見，特點是在攝入牛奶后幾分鐘迅速出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為皮膚瞬時的瘙癢并伴紅斑，多出出現(xiàn)在臉部和食物接觸部位。 3. 呼吸道癥狀 表現(xiàn)為流涕、噴嚏、鼻塞、咳嗽、喘息，咳喘很少單獨表現(xiàn)，大多數(shù)合并濕疹。 4. 其他癥狀 如缺鐵性貧血、生長發(fā)育落后、低蛋白血癥等。2017年05月01日
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王克副主任醫(yī)師 徐州市婦幼保健院 中醫(yī)兒科 母乳是嬰兒的最佳食品，可是當(dāng)母乳不足的時候，就只能添加配方奶粉了。不久前，3個月的琳琳，隨著“飯量”增大，媽媽母乳已經(jīng)不夠了，無奈之下，家長只好添加配方奶粉喂養(yǎng)。沒想到的是，添加奶粉第三天，琳琳面部就出現(xiàn)紅色的小疹子，開始只是面部少許，隨后幾天逐漸增多并漫延到軀干、四肢，晨起還伴有咳嗽。到醫(yī)院檢查確認(rèn)是濕疹，而這個過敏原就是奶粉中的牛奶蛋白。嬰幼兒的食物過敏中，更多的是來源于奶粉中的蛋白，主要表現(xiàn)就是濕疹。對于有家族過敏史的家庭來說，孩子濕疹的發(fā)病率更高。 喝了配方奶粉3個月寶寶起濕疹2016年10月12日7283
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文利平副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 變態(tài)（過敏）反應(yīng)科 文利平 急診室的故事 我們以一例牛奶過敏的真實病例開始我們的故事。 李**，男，18歲。主訴牛奶過敏史18年，過敏性休克2次?；颊甙霘q左右添加少量奶制品后出現(xiàn)速發(fā)型過敏反應(yīng)，癥狀包括蕁麻疹，顏面部和喉頭水腫，皮膚接觸牛奶后也會出現(xiàn)接觸局部的蕁麻疹。不僅牛奶，羊奶也可誘發(fā)癥狀。此后患者一直嚴(yán)格禁食各種奶制品。2011年7月20日第一次發(fā)作休克，在外進食番茄炒蛋蓋澆飯和飲料后很快出現(xiàn)全身蕁麻疹、顏面部水腫，腹絞痛腹瀉，呼吸困難，意識喪失約10分鐘，大小便失禁。2015年7月13日第二次發(fā)作，晚飯在外進食芹菜炒豬肉，青椒豆干、油炸帶魚，面食（饅頭），飯后很快出現(xiàn)全身皮膚瘙癢，風(fēng)團紅斑，顏面部和雙手腫脹，口咽部水腫，呼吸困難，心慌，窒息感，昏厥。2次發(fā)作中，患者均立即自行服用西替利嗪一片（10mg），強的松4片（20mg），效果不好。2次均送急診，查血壓及血氧均降低，立即予以腎上腺素肌肉注射后癥狀緩解。根據(jù)患者自己的分析，第一次發(fā)作可能是飲料中含有少量牛奶成分所致，第二次可能是饅頭中含有的牛奶成分所致。兩次發(fā)作過程中，患者事先并不知道這些食物中混入牛奶。在進行食物皮膚點刺過程中，常規(guī)牛奶過敏原點刺液1:10稀釋后，點刺處仍出現(xiàn)巨大局部反應(yīng)，并出現(xiàn)輕微喉頭水腫，心慌，測血壓正常，立即平臥位，口服西替利嗪10毫克，休息20分鐘后癥狀好轉(zhuǎn)，皮膚反應(yīng)12小時后才完全消退。查血清IgE檢查結(jié)果如下：總IgE241 KUA/L ，牛奶IgE 78KUA/L(5級)，酪蛋白 55.4KUA/L(5級)。α- 乳白蛋白 20.1KUA/L (4級) ，β- 乳球蛋白21.0KUA/L(4級) 。戶塵螨IgE 24KUA/L，花粉、霉菌等氣傳過敏原皮膚試驗和IgE檢查均為陰性，其他食物包括小麥、雞蛋清、魚、花生、堅果、蝦、蟹、肉類等IgE和皮膚試驗均為陰性。 病例分析：此病表現(xiàn)為典型的IgE介導(dǎo)的速發(fā)型食物過敏反應(yīng)。病史中多次發(fā)作暴露于奶制品后速發(fā)型過敏反應(yīng)，皮試和血清IgE檢查均支持牛奶過敏的診斷。從過敏程度來說，屬于高度敏感患者。兩次發(fā)作均由于隱性過敏原暴露所致（含奶飲料和含奶面點），患者被動地，不經(jīng)意地暴露于危險的食物過敏原。 1，對這種高度敏感的患者，微量的過敏原暴露即可導(dǎo)致嚴(yán)重的全身反應(yīng)，本病例兩次發(fā)生癥狀的誘因都是因為在外進食時不慎進食含牛奶的食物所致。由此提示： 在進食前應(yīng)仔細閱讀食品標(biāo)簽； 由于無法控制食材種類，應(yīng)盡可能避免在外進食； 除了“明面”上的食物過敏原，食物過敏患者應(yīng)警惕“隱性”過敏原暴露和過敏原“污染”； 2.對于嚴(yán)重過敏的患者，抗組胺藥物和激素均無助于減少過敏性休克的風(fēng)險，腎上腺素是出現(xiàn)全身過敏反應(yīng)的首選用藥，應(yīng)該隨身攜帶腎上腺素針劑。在我國現(xiàn)階段市場上無法購買到預(yù)充藥物的自注射腎上腺素筆，應(yīng)隨身攜帶腎上腺素針劑和醫(yī)院開具的醫(yī)療證明，就近到醫(yī)療單位注射。值得指出的是，患者在發(fā)生癥狀的時候，首先一定不要慌張，尤其應(yīng)避免到處奔跑，應(yīng)立即采取平臥體位，有利于保證“司令部”中樞神經(jīng)系統(tǒng)大腦的供血，以免讓自己失去控制。同時也應(yīng)備用口服抗組胺藥物和支氣管擴張劑萬托林，在輕度發(fā)作者有助于緩解皮膚瘙癢等癥狀。 認(rèn)識牛奶過敏 牛奶中含有多種蛋白質(zhì)，其中，酪蛋白、乳清蛋白（包括α-乳清蛋白和β-乳球蛋白）占牛奶蛋白含量的80%以上，也是牛奶中的主要過敏原組分?；颊呖赡軐ζ渲械娜魏我环N蛋白組分過敏，也有可能同時對這幾種蛋白組分過敏的情況很常見。然而，很多牛奶過敏患者也會對奶中某些濃度非常低的蛋白過敏，如牛乳鐵蛋白、牛血清白蛋白和牛免疫球蛋白。有部分患者僅對這些次要過敏原組分過敏。加熱和發(fā)酵可以降低乳清蛋白的過敏原性，尤其是β-乳球蛋白，這可能是由于熱不穩(wěn)定性蛋白質(zhì)在受熱變性后喪失了構(gòu)象表位。這或許可以解釋為什么許多患者可更好地耐受烘焙食品中的牛奶成分。但加熱不能改變酪蛋白的過敏原性，如果患者是對酪蛋白組分過敏為主，則臨床表現(xiàn)更重，也更有可能不耐受酸奶或高溫加工的牛奶制品。 牛奶過敏是幼兒最常見的食物過敏，據(jù)統(tǒng)計，4歲以下兒童中約2%會有牛奶過敏，其中以1-2歲的兒童為主，3歲以上的兒童的牛奶過敏患病率較低，約為0.6%?？梢?，牛奶過敏隨著年齡增加逐漸減輕，明確診斷的牛奶過敏成人患病率僅0.1%-0.3%，低于兒童。 牛奶過敏的本質(zhì)是人體對牛奶蛋白的異常免疫應(yīng)答，這些免疫應(yīng)答可分為IgE抗體介導(dǎo)和/或非IgE抗體介導(dǎo)的。IgE介導(dǎo)的牛奶誘發(fā)性反應(yīng)通常在攝入食物后的幾分鐘至2小時內(nèi)迅速發(fā)生。這些反應(yīng)可表現(xiàn)為皮膚、口咽部、上下呼吸道、胃腸道和/或心血管的體征和癥狀。反應(yīng)可包括從輕微到危及生命的全身性過敏反應(yīng)。在兒科及混合年齡人群中，牛奶是繼花生、堅果之后第三常見的食物誘導(dǎo)性全身過敏反應(yīng)的觸發(fā)物，也是常見的致死性或接近致死性食物誘導(dǎo)性全身性過敏反應(yīng)的觸發(fā)物。對于高度敏感的患者，偶然的觸碰接觸可引起局部蕁麻疹，在工作或家庭環(huán)境中吸入含牛奶液滴的（烹飪或加工）蒸汽可能會引起呼吸道癥狀。 非IgE介導(dǎo)的反應(yīng)：通常在攝入食物超過2小時后延遲發(fā)作。主要包括： 食物蛋白誘發(fā)的小腸結(jié)腸炎綜合征：表現(xiàn)為攝入過敏原后2-4小時內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的嘔吐和腹瀉，造成重度脫水、嗜睡，有時甚至還會造成休克； 蛋白質(zhì)誘導(dǎo)的直腸炎/直腸結(jié)腸炎：表現(xiàn)為6月齡之前，臨床表現(xiàn)為帶血絲的黏液性稀便，偶爾會有腹瀉，患病嬰兒其他方面的一般狀況良好，以母乳喂養(yǎng)或標(biāo)準(zhǔn)配方奶喂養(yǎng)。牛奶和大豆是其主要致敏食物； 胃食管反流：表現(xiàn)為反酸、嘔吐等癥狀。目前認(rèn)為可能部分患者和牛奶過敏相關(guān)； 嬰兒腹絞痛：飲食在嬰兒腹絞痛中所起的作用尚存爭議。有研究顯示，在部分患病嬰兒中，改用基于大豆或水解牛奶的配方食品或從膳食中去除牛奶后，腹絞痛癥狀有所改善，而再激發(fā)則會加重癥狀 便秘：牛奶過敏或耐受不良是嬰兒和兒童便秘的原因之一，特別是難治性慢性便秘 此外，特應(yīng)性皮炎/濕疹、過敏性嗜酸細胞性胃腸道疾病 （喂養(yǎng)障礙、嘔吐、腹痛、吞咽困難和食物嵌塞等）發(fā)病機制中可能既包括IgE介導(dǎo)，也包括非IgE機制介導(dǎo)的牛奶過敏反應(yīng)。 牛奶不耐受是怎么回事？ 一項大型成年人群的流行病學(xué)調(diào)查中，患者自己報告的“牛奶過敏”患病率為4.3%。然而，明確診斷的牛奶過敏成人患病率僅0.1%-0.3%，遠低上述數(shù)字。自報“牛奶過敏”的人中大部分都是攝入奶或含奶制品后腹瀉、腹痛以及腸胃脹氣。實際上，這類人群多半是不耐受牛奶中的乳糖所致。腸道乳糖酶水平低是造成這些癥狀的原因，感染等造成的黏膜損傷或乳糖酶基因表達減少均可造成腸道乳糖酶水平低，以基因表達減少造成者更為常見。 對于嬰兒，母乳或者代母乳是主要食物，乳糖占其每日能量攝取量的35%-55%，乳糖攝取量隨著斷奶食物的引入而降低，并最終接近成人攝取水平（西方生活方式中通過乳糖攝取的能量約占5%左右）。乳糖消化是整個乳糖吸收過程中的限速步驟。乳糖在腸道吸收細胞的微絨毛膜上被乳糖酶水解為葡萄糖和半乳糖。在乳糖酶缺乏的個體中，高達75%的乳糖未經(jīng)小腸吸收便被直接排入盲腸和結(jié)腸。乳糖在結(jié)腸內(nèi)被腸道菌群轉(zhuǎn)變?yōu)槎替溨舅岷蜌錃?，產(chǎn)生醋酸鹽、丁酸鹽和丙酸鹽。短鏈脂肪酸在結(jié)腸黏膜被吸收，從而使不易吸收的乳糖被回收用作能量利用。新生兒的結(jié)腸通過這一機制對乳糖進行再利用，腸道乳糖酶活性較低的成人也通過這一機制來適應(yīng)持續(xù)攝取乳糖。在乳糖酶缺乏的患者，乳糖會在腸道中由細菌作用下分解變成乳酸，從而破壞腸道的堿性環(huán)境，而使腸道分泌出大量的堿性消化液來中和乳酸。所以容易發(fā)生腹瀉等癥狀。 其實，牛奶不耐受在成年人其實并一定都是“病態(tài)”。乳糖不耐受跟哺乳動物“斷奶”這一生理過程有關(guān)。對哺乳動物來說，斷奶就意味著要脫離母親的懷抱，要開始獨立地面對殘酷的自然界?；谶@種原因，對母親的強烈依賴會使得他們的斷奶歷程非常的艱難，哺乳動物在自然演化和隨機試驗的過程中，找到了一條“一勞永逸”的解決辦法，這就是通過“斷奶基因”的調(diào)控，讓斷奶期的小動物體內(nèi)停止生產(chǎn)乳糖酶。沒有乳糖酶，小動物在喝母乳后出現(xiàn)莫名其妙的腹瀉，如此反復(fù)多次，動物就成功的斷奶了。 作為高等動物的人類是怎么樣的呢？ 人類將大型哺乳動物作為肉類來源，關(guān)到圍欄里，已經(jīng)上萬年歷史，由于畜養(yǎng)牲畜非常的寶貴，數(shù)量是有限的，不可能隨意地頻繁地宰殺吃肉，牛奶及牛奶制品作為畜牧業(yè)的副產(chǎn)品，逐漸成為畜牧業(yè)為生人群的主要食物來源之一。考古發(fā)現(xiàn)了公元前4000多年關(guān)于人類直接飲用牛奶情景的壁畫，說明人類進食動物乳制品的歷史長達數(shù)千年歷史。在原始社會，由于人口的快速增長，人類不得不進行大遷移。部分進入北歐苦寒之地的人類，因為得不到充足的日照，不能發(fā)展大規(guī)模的農(nóng)業(yè)，只能靠畜牧業(yè)來維持生存。由于不能殺這些動物來獲得持續(xù)的食物，奶制品就成為比較經(jīng)濟的，優(yōu)質(zhì)的食物和熱量來源，這些地區(qū)的人類族群就開始了漫長的基因突變過程。實際上，人類這一自我基因改造過程，從幾千年前開始，到現(xiàn)在都還沒有結(jié)束。初期的淘汰可能是比較殘酷的：部分人由于不能有效消化奶制品，身體就會比較體弱多病（因為沒有其他食物來源），可能就不能成功地把自己的基因傳下去。優(yōu)勝劣汰，經(jīng)過這樣的一代一代的自然選擇，以畜牧業(yè)為主要生活方式的人類，終于成功地馴化了自己的斷奶基因，使得他們在成年以后仍然能夠大量進食奶類食物。這種乳糖耐受的基因是常染色體顯性遺傳特征。這是一種比較“優(yōu)勢”的，容易傳下去的遺傳方式。而生活在其他地區(qū)，例如非洲、亞洲等熱帶亞熱帶地區(qū)的人類祖先，以及美洲印第安原住民、大洋洲原住民等族群，主要發(fā)展了農(nóng)業(yè)文明，由于有足夠的植物性食物獲得能量。由于氣候適宜開荒種地，安居樂業(yè)。在這樣的農(nóng)業(yè)文明，乳制品并不是飲食結(jié)構(gòu)中不可分割的一環(huán)，也就是說，即使沒有牛奶和奶制品，也不會影響到這一族群的生存，“斷奶基因”沒有得到馴化，成年期進食乳制品后，會出現(xiàn)腹瀉腹痛等癥狀。 其他的導(dǎo)致乳糖不耐受的比較少見的疾病包括： 早產(chǎn)：32周之前出生的早產(chǎn)兒其腸道乳糖酶活性較低； 常染色體隱性遺傳病：先天性乳糖酶缺乏，罕見，多見于芬蘭人群，嬰兒自出生起就存在嚴(yán)重腹瀉，這一疾病通常是致命的； 細菌過度生長或滯留綜合征：可導(dǎo)致小腸內(nèi)膳食乳糖發(fā)酵增加，常常造成乳糖不耐受的癥狀； 炎癥：任何形式的胃腸道黏膜損傷（例如腸炎），這些損失會造成腸絨毛變扁平或腸上皮損傷； 繼發(fā)性疾病引起的乳糖不耐受，多數(shù)需要在原發(fā)病痊愈后數(shù)月才能逐漸恢復(fù)。 全球平均有75%的人成年后會出現(xiàn)乳糖不耐受的癥狀。因此，與其將之稱作疾病，還不如說是自然狀況更合適。由于乳糖不耐受并不被視為一種病，因此實際上采取的治療措施旨在消除癥狀，同時幫助患者適應(yīng)乳糖攝取量逐步增加。 和牛奶過敏的情況不同，有乳糖不耐癥的人不是一旦攝入微量乳糖立即出現(xiàn)腹瀉等癥狀，而是當(dāng)攝入超過一定量之后才會出現(xiàn)。所以大多數(shù)有乳糖不耐癥的人仍然是可以喝牛奶的，只是不能過量。比如雖然日本人九成以上有乳糖不耐受，但大多數(shù)人可以每天喝200毫升的牛奶而沒有任何不適。 作為乳糖不耐受高發(fā)人群的我們。可以采取的措施包括： 降低膳食乳糖攝取量； 使用其他營養(yǎng)素替代品以維持能量和蛋白質(zhì)攝取量； 進食牛奶時，同時添加進食乳糖酶（我國已有市售產(chǎn)品）； 維持鈣和維生素D的攝取量； 感染性腹瀉時，應(yīng)暫停乳類食物過敏，因為感染將引起腸胃功能的暫時低下，乳糖酶分泌減少或活性降低，持續(xù)飲奶會引起繼發(fā)性乳糖不耐受，應(yīng)等腹瀉癥狀完全緩解一段時間以后再恢復(fù)進食奶類食物； 乳糖酶在人體中如果長期不用將降低甚至消失，隨反復(fù)進食牛奶,乳糖酶將持續(xù)生成。乳糖不耐受的人應(yīng)該堅持喝牛奶一段時間，可少量多次，腹瀉現(xiàn)象可能逐漸減輕； 食物不耐受等同于食物過敏？ 近年來，經(jīng)常會有患者拿著檢查報告單，說當(dāng)?shù)蒯t(yī)生告知，自己的鼻炎、咳嗽、濕疹、蕁麻疹等等各種癥狀，凡此種種，都是喝牛奶等食物惹的“禍”。食物IgG的陽性被有些醫(yī)生解讀為“慢性過敏”，告訴患者“這種過敏當(dāng)時看不出癥狀，但是時間長了會導(dǎo)致?lián)p害免疫力”，建議患者長期避免進食。 然而，在按照醫(yī)生的建議避免進食牛奶以及所有奶制品數(shù)月乃至數(shù)年之后，癥狀往往并沒有好轉(zhuǎn)，有些反而加重。有些患兒因為嚴(yán)格遵從醫(yī)囑嚴(yán)格進行多種蛋白類食物禁忌，甚至導(dǎo)致了營養(yǎng)不良、發(fā)育遲滯、貧血等問題。有的患兒2歲時檢查雞蛋、牛奶、小麥IgG陽性，完全避免進食一年后，3歲時復(fù)查IgG，大米和西紅柿又出現(xiàn)陽性，孩子陷于“沒有食物可吃”的悲慘境地，家長也非常困惑和苦惱“這孩子可咋養(yǎng)”？ 實際上，目前主流的變態(tài)反應(yīng)學(xué)界認(rèn)為食物不耐受的臨床意義并不明確，不能得到臨床實踐的證實。反而根據(jù)這個結(jié)果進行的嚴(yán)格的食物控制會帶來一些營養(yǎng)失衡（主要是蛋白質(zhì)營養(yǎng)）的問題，這個問題倒是在我們病人中屢見不鮮。從某種意義來說， 食物不耐受檢測的陽性率本身就“應(yīng)該”高，因為腸道粘膜淋巴小結(jié)和腸系膜淋巴結(jié)生成的漿細胞主要產(chǎn)生IgA抗體來執(zhí)行對進食食物的免疫排除功能，同時會產(chǎn)生少量的sIgG入血，這就是為什么我們吃什么，血液里就有可能能查到什么食物的sIgG，導(dǎo)致陽性率偏高； sIgG升高是長期暴露的結(jié)果，是逐漸形成的； 相當(dāng)一部分是生理性的，不會引起不適或疾??； 不能把食物IgG陽性解讀成sIgE陽性，讓患者長期忌口，要嚴(yán)格根據(jù)病史、癥狀及體征進行綜合判斷，不要盲目地建議禁食或替代療法。 實際上，如果用“食物不耐受”在專業(yè)搜索引擎上進行文獻檢索，主要指的是“乳糖不耐受”。如前文所述，乳糖不耐受，并不是對牛奶蛋白的不耐受，而是對乳糖這種糖類的消化功能方面因為遺傳進化方面的問題不能耐受，出現(xiàn)的癥狀也主要是腹瀉腹痛，并不是典型的速發(fā)型過敏癥狀。 因此，這個“食物IgG陽性”=“食物不耐受”=“食物過敏并應(yīng)該采取嚴(yán)格忌口措施”的解讀方式有偷換概念之嫌。尤其是在某些診所診斷患兒牛奶、雞蛋等食物“不耐受”的比例高達80%以上，則肯定是有誤導(dǎo)之嫌疑，造成極大的臨床混亂狀態(tài)，患者及家屬的困惑。 附錄： 乳糖不耐受癥在不同人群中的比例 耐受乳糖的變異基因為顯性基因，即在兩個等位基因中，只要有一個顯性基因，則表現(xiàn)顯性性狀，即耐受乳糖。只有當(dāng)兩個等位基因都為隱形的不耐乳糖基因時，才會表現(xiàn)為乳糖不耐受。 人群 取樣人數(shù) 不耐比例 等位基因頻率 瑞典人 N/A 2% 0.14 澳大利亞白人 160 4% 0.20 瑞士人 N/A 10% 0.316 美國白人 245 12% 0.346 芬蘭人 134 18% 0.424 非洲圖西人 N/A 20% 0.447 非洲富拉（Fula）人 N/A 23% 0.48 非裔美國人 20 75% 0.87 澳大利亞原住民 44 85% 0.922 非洲班圖（Bantu）人 59 89% 0.943 華人 71 93% 0.964 泰國人 134 98% 0.99 印第安人 24 100% 1.002016年10月08日25619
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許鵬飛主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 兒科 近20年來，隨著工業(yè)化進程的加快，物質(zhì)生活的提高，兒童過敏疾病有越來越多的趨勢，造成不少家長的困擾。過敏寶貝的父母總是急切地問：要怎么做才能避免寶寶變成過敏兒？過敏性疾病相對比較復(fù)雜，避免的方法很多，包括藥物預(yù)防、避免接觸過敏原、避免空氣污染和飲食禁忌。但食物過敏的預(yù)防相對簡單，就是忌食過敏的食物，隨著孩子消化功能的完善，腸道發(fā)育的成熟，食物過敏就會明顯減輕。下面主要談?wù)勈澄镞^敏的發(fā)生和各種癥狀： 說過敏復(fù)雜是由于過敏性疾病牽扯面太廣，包括各種細胞因子和抗體。在抗體里不但有我們大家比較熟悉的速發(fā)過敏反應(yīng)IgE抗體，也包括遲發(fā)過敏反應(yīng)IgG抗體。IgE和抗原結(jié)合可以直接激活嗜酸細胞、嗜堿細胞、肥大細胞，釋放炎性介質(zhì)，造成皮膚、粘膜的水腫和急性炎癥，這就是速發(fā)過敏反應(yīng),一般在遇到過敏原半個小時和2個小時之內(nèi)就出現(xiàn)癥狀。比如：春季和秋季遇到花粉導(dǎo)致的眼睛癢癢：過敏性結(jié)膜炎；打噴嚏、流鼻涕：過敏性鼻炎；遇到灰塵、螨蟲或者動物皮毛導(dǎo)致的咳嗽氣喘：哮喘。這些問題有很大的規(guī)律性和重復(fù)性，容易被病人和醫(yī)生發(fā)現(xiàn)和預(yù)防。而IgG抗體就要復(fù)雜很多，由于IgG抗體是人體抵抗各種感染性疾病的一個因子，人體含量很多，很多醫(yī)生就容易忽略，認(rèn)為特異性IgG沒有意義，特別是一些老牌專家。 我們從抗體的演變來看一下抗體是如何形成的，抗體是人類發(fā)展過程為了對抗外來入侵形成的自然免疫產(chǎn)物，當(dāng)外來物入侵的時候，抗體就會和外來物質(zhì)（我們稱之為抗原）結(jié)合，讓這個外來物體更加顯著和容易識別，然后由人體各種抵抗因子把外來物體殺死，這些抵抗因子包括吞噬細胞和自然殺傷細胞（人體的警察部隊，數(shù)量少、機動能力強）。 IgE抗體我們稱之為一無是處的抗體，當(dāng)初的產(chǎn)生主要是用來對抗寄生蟲的，幾千年前，人類的祖先主要在野外生活，以生食為主，大約壽命只有30歲左右，主要的疾病就是寄生蟲感染，人類主要的防衛(wèi)武器就是IgE抗體。隨著生活以及居住條件的改善，寄生蟲病就越來越少。而人類本能的作戰(zhàn)能力并沒有退化，并且隨著生活水平的增加還得到強化，IgE抗體首先把一些沒有危害的吸入性的東西作為外來物體進行抵抗，發(fā)生強烈的排除反應(yīng)，就是我們說的過敏反應(yīng)。特別是污染物PM10，污染物越大，遇到的抵抗就越強，也就是過敏性越強。PM2.5個頭比較小，可以隨著呼吸自由出入呼吸道甚至直接到達細支氣管，直接造成呼吸道粘膜的損傷，由于個頭小，IgE抗體不認(rèn)為是有害的入侵，所以和過敏的關(guān)系不是很大。由于IgE抗體個子比較大，主要游離于粘膜層，所以它對抗的主要是吸入過敏原，還有部分通過腸粘膜的食物過敏原，所以表現(xiàn)的癥狀以粘膜為主，比如：眼癢、鼻子癢、打噴嚏、咳嗽、胃腸粘膜的表現(xiàn)是肚子疼和拉肚子。所以我們說IgE是人類進化的陷阱，簡直是一無是處！ IgG抗體是人類對抗各種疾病的主要因子，數(shù)量多，作用強大，相當(dāng)于人體的軍隊，和白細胞共同構(gòu)成國防體系。我們注射的疫苗就是為了產(chǎn)生特異性的IgG來對抗各種嚴(yán)重的傳染病。其實IgG也是好戰(zhàn)分子，隨時監(jiān)測著身體的各種變化，防范敵人的入侵。如果這種防范過分強大，好事也就變成壞事了。食物過敏就是這樣，各種蛋白質(zhì)通過人體的消化系統(tǒng)要分解成氨基酸或者幾個氨基酸組成的短肽，吸收進入人體，才能被吸收利用。但由于孩子消化系統(tǒng)發(fā)育不完善和酶發(fā)育不成熟，導(dǎo)致蛋白質(zhì)不能被完全消化分解成氨基酸或者短肽，有相當(dāng)部分是多肽（超過10個氨基酸），孩子的腸道屏障發(fā)育也不成熟，這些多肽就會被吸收入血。人體本能的就認(rèn)識氨基酸和短肽，不認(rèn)識多肽，就認(rèn)為多肽是外來入侵者，從而人體就會產(chǎn)生IgG抗體進行標(biāo)記和結(jié)合，從而殺死和排除這類多肽物質(zhì)，這就是食物過敏的發(fā)生。這種排外和防衛(wèi)不是溫和的，而是激烈的戰(zhàn)斗，結(jié)果就是一地雞毛。 IgG抗體分子量比較小，和抗原結(jié)合以后不能被吞噬細胞這些警察部隊就地消滅，可以隨著血液到達全身各處，在補體參與發(fā)生更為復(fù)雜的免疫反應(yīng)，發(fā)生的時間上不是速發(fā)，而是遲發(fā)。所以和IgE介導(dǎo)的以粘膜為主的表現(xiàn)不同，IgG介導(dǎo)的過敏反應(yīng)是全身的反應(yīng)，遲發(fā)過敏反應(yīng)會有以下癥狀： 消化道：腹痛、腹瀉、便秘、口腔潰瘍、脹氣等； 皮膚：濕疹、蕁麻疹、干燥、過度角化、痤瘡等； 神經(jīng)：頭暈、偏頭痛、睡眠障礙、高熱驚厥、癲癇等； 精神：焦慮、憂郁、多動、注意力渙散、暴躁易怒等； 呼吸：哮喘、慢性咳嗽、慢性鼻炎、鼻竇炎、打呼嚕等； 肌肉骨骼： 關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)疼痛等； 泌尿生殖：尿頻、尿急、陰道瘙癢等； 心血管：胸痛、高血壓、心律不齊等 食物過敏最主要的就是蛋白過敏，特別是一些分子量比較大的蛋白質(zhì)，比如雞蛋蛋白和牛奶的酪蛋白，這些蛋白的分子比較大，很難完全消化分解成氨基酸和短肽，就容易過敏，當(dāng)吸收入血的多肽被排除體外的時候，人體就會出現(xiàn)相對蛋白缺乏，從而出現(xiàn)一些另外一些癥狀。比如、頭發(fā)干枯，沒有光澤，皮膚干、皮膚黑，生長發(fā)育緩慢，還有就是抵抗力下降。 人體的抵抗力包括白細胞、抗體和各種生物因子，人體本身是一個帶菌狀態(tài)，絕大部分細菌都是無害菌，對人體沒有危害。也有少部分是有害菌，但也不能興風(fēng)作浪，由于人體有這些衛(wèi)士，并且處于平衡狀態(tài)。當(dāng)有害菌入侵?jǐn)?shù)量增加的時候，人體就會自動動員更多的抵抗力量來參與戰(zhàn)斗。這狀態(tài)就要求人體有武器儲備，或者原材料儲備，當(dāng)機體需要的時候能供得上武器或者原材料。 白細胞、抗體和生物因子的主要成分就是蛋白質(zhì)，基本上3-7天就要更換一次，人體本來就需要有優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)來保障。當(dāng)過敏的孩子食用雞蛋和牛奶（被認(rèn)為是優(yōu)質(zhì)蛋白）以后，部分蛋白在體內(nèi)就會和抗體結(jié)合，人體不能利用，通過腎臟排泄，造成蛋白相對不足，這種相對不足平時還不能顯現(xiàn)，但是當(dāng)遇到毒力比較強的病毒或者細菌的時候，就顯得巧婦難為無米之炊，人體就不能制造更多的武器，造成抵抗力相對不足。 食物過敏最好的預(yù)防辦法就是避免食入過敏的食物，及時檢查食物過敏源，包括速發(fā)過敏和遲發(fā)過敏，特別是下一孩子是檢查的重點：1、6個月之前已經(jīng)得過2次肺炎或者氣管炎的、濕疹嚴(yán)重或者濕疹反復(fù)發(fā)作的，一歲之前得過3次氣管炎或者肺炎的2、一歲左右出現(xiàn)下頜抖動、全身或者部分不自動抖動，或者有無熱驚厥。3、反復(fù)打嗝、放屁、哭鬧、拉肚子或者便秘的。4、2歲之前出現(xiàn)張嘴睡覺或者打呼嚕的。5、3歲之前出現(xiàn)高熱驚厥的。2012年10月09日13470
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