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潘家華主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 兒科 各位家長好。 寶寶呼吸。 老師不好。 怎么辦呢。 一般來講，這種情況。 有兩種。 第一種呢，就是寶寶。 如腹瀉時(shí)間不長的話。 是病毒感染造成的，往往怎么樣存在一個(gè)腸粘膜受傷以后。 造成乳糖酶分泌不足。 那意味著她沒有分泌不足造成的，這個(gè)腹瀉。 這種便便呢，往往大便的服裝便。 可以去泡泡。 有些酸味。 一般來講，我們建議嘞。 可以吃點(diǎn)。 無乳糖奶粉。 寶寶大便就會好轉(zhuǎn)了。 如果是母乳喂養(yǎng)的話嘞，不想停母乳的話呢，建議可以吃一點(diǎn)乳糖酶啊，比如講。 阿哥乳糖酶啊。 為了錢呃吃一次啊。 稍微大一點(diǎn)的寶寶吃一包入小的寶寶來呃。 呃，去吃半包就可以了。 第二種情況呢，就是。 寶寶是對奶過敏蛋白過敏啊。 這是怎么判斷嘞。 寶寶腹瀉時(shí)間比較長。 大便可以帶血啊，可以帶粘液。 那寶寶嘞，晚上咳的肚子也疼啊。 寶寶不愿吃奶。 這是一類表現(xiàn)，其次呢，寶寶往往里面會伴有濕疹啊。 這個(gè)面部濕疹。 特別頭頂部有濕疹，老百姓叫舅舅師就是醫(yī)生叫濕疹啊。 第三個(gè)呢，寶寶可能會有些寶寶鼻子不2020年03月16日
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劉春江主治醫(yī)師 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 兒科 一、牛奶過敏？水解蛋白配方奶粉和氨基酸配方奶粉為何物？ 母乳是所有足月兒出生后最初4-6月中最佳營養(yǎng)素來源?？墒强傆幸徊糠謱氊愐?yàn)檫@樣那樣的原因，不能母乳喂養(yǎng)，也總有一部分寶貝在食用配方奶粉的過程中發(fā)生牛奶蛋白過敏。母乳喂養(yǎng)是過敏高風(fēng)險(xiǎn)嬰兒的首選喂養(yǎng)方式，即使母乳喂養(yǎng)也有發(fā)生牛奶蛋白過敏的可能。 二、對牛奶過敏的嬰兒該怎么辦呢? ㈠、讓人寬慰的是，不僅醫(yī)生們對此已有充分的認(rèn)識，科學(xué)家們也早已發(fā)明了應(yīng)對過敏的配方奶粉：水解蛋白配方奶粉系列。而且世界各國有好多廠家的優(yōu)質(zhì)水解蛋白配方奶粉已經(jīng)上市，尤其值得一提的是，我國也已成功地研發(fā)出了自己的水解蛋白配方奶粉。譬如托菲爾部分水解蛋白奶粉等，可以說和國外各廠家的產(chǎn)品不分伯仲。 ㈡、據(jù)報(bào)道，我國40.9％的0~24月嬰幼兒曾發(fā)生或正在發(fā)生過敏性疾病的癥狀，其中大部分的過敏都是由食物引起的，而牛奶尤其是嬰兒最常接觸和致敏的過敏原。當(dāng)我們的寶貝真正發(fā)生牛奶過敏時(shí)，為了家長朋友們能有這方面的意識，懂得積極應(yīng)對，這里我把牛奶過敏時(shí)最常見的臨床表現(xiàn)都羅列出來： 1、胃腸道癥狀 惡心、嘔吐、溢奶、拒奶、腹瀉、腸脹氣、腸痙攣等。腹瀉多為水樣便、稀糊狀不消化便，少數(shù)帶有血絲，甚至肉眼血便。 2、皮膚黏膜癥狀 皮膚瘙癢、濕疹、蕁麻疹，嘴唇、舌、面部、咽部水腫、吞咽困難等。其中濕疹為牛奶蛋白過敏患兒最為常見的臨床表現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作，伴瘙癢，重者影響睡眠。急性蕁麻疹也比較常見，特點(diǎn)是在攝入牛奶后幾分鐘迅速出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為皮膚瞬時(shí)的瘙癢并伴紅斑，多是出現(xiàn)在臉部和食物接觸部位。 3、呼吸道癥狀 表現(xiàn)為流涕、噴嚏、鼻塞、咳嗽、喘息，咳喘很少單獨(dú)表現(xiàn)，大多數(shù)合并濕疹。 4、其他癥狀 有的僅表現(xiàn)為無故拒奶、頻繁哭鬧、煩躁不安；嚴(yán)重時(shí)發(fā)生呼吸衰竭、休克甚至死亡；反復(fù)發(fā)作則可導(dǎo)致缺鐵性貧血、生長發(fā)育落后、低蛋白血癥等。 ㈢、如上所述，各種過敏癥狀似乎很明確，可到目前為止，牛奶過敏的真正原因尚難以述說清楚，很可能和兒童腸道屏障功能不太完善、免疫功能不成熟，生活環(huán)境過于干凈、個(gè)體體質(zhì)不同、太早太晚接觸食物、抗生素濫用導(dǎo)致體內(nèi)菌群紊亂等有關(guān)。 ㈣、而且生活中真正發(fā)生牛奶過敏時(shí)，并不是很容易一下子就能對號入座的。往往是多次反復(fù)發(fā)生后或者突然發(fā)生急重癥時(shí)才會被最后確診的。牛奶過敏的確診，除了臨床表現(xiàn)和病史外，回避試驗(yàn)和激發(fā)試驗(yàn)是確診指標(biāo)。但因?yàn)檫^敏反應(yīng)本身的復(fù)雜性和危險(xiǎn)性，這里特別提醒大家牛奶過敏的確診一定是在醫(yī)生的幫助下才能完成！回避試驗(yàn)和激發(fā)試驗(yàn)也必須是在醫(yī)生的具體指導(dǎo)下才能進(jìn)行！家長切記不可貿(mào)然行事！ ㈤、但大家應(yīng)該了解：回避時(shí)間為3天到4周不等，具體根據(jù)過敏程度和喂養(yǎng)方式定，醫(yī)生會給出指導(dǎo)的；激發(fā)試驗(yàn)開始時(shí)間就是回避時(shí)間之后，也是要由醫(yī)生決定在醫(yī)院進(jìn)行還是在家進(jìn)行的。牛奶過敏一旦被確診，應(yīng)回避牛奶至少６個(gè)月或至9~12月齡。還要提醒的是，即使純母乳喂養(yǎng)的嬰兒也會有牛奶過敏發(fā)生，只是診斷起來又不一樣，一旦確診后，母親同樣需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下回避相關(guān)食物！ 三、牛奶過敏一旦確診后水解蛋白配方奶粉的選用卻是必須的。目前市面上水解蛋白配方奶粉分為三種： 1. 部分水解蛋白配方粉：也叫適度水解蛋白配方粉。在制作過程中降低了蛋白的抗原性，但仍保留有微量抗原活性，正是由于保留了部分抗原性，嬰兒持續(xù)少量牛奶蛋白抗原的攝入可以誘導(dǎo)免疫耐受。因此適度水解配方粉通常推薦用于特應(yīng)質(zhì)高風(fēng)險(xiǎn)嬰兒的初級干預(yù)，以及牛奶過敏的嬰兒經(jīng)過一段時(shí)間的完全水解蛋白配方粉治療后癥狀緩解后的續(xù)貫治療，以期誘導(dǎo)耐受。屬于預(yù)防用的低敏配方奶粉。 研究發(fā)現(xiàn)：出生后第一周接觸普通牛奶蛋白配方奶粉，其過敏風(fēng)險(xiǎn)是母乳喂養(yǎng)的四倍；而且過敏歷程一經(jīng)啟動(dòng)，無法治愈；早期牛奶蛋白過敏，將啟動(dòng)后期過敏性疾病。預(yù)防食物過敏是嬰兒過敏預(yù)防的首要環(huán)節(jié)。所以最新建議：對于過敏高危兒，在母乳不足時(shí)，盡早使用適度水解蛋白配方奶粉，并持續(xù)喂養(yǎng)至整個(gè)嬰兒期(1歲以內(nèi))，以降低過敏風(fēng)險(xiǎn)。 2. 深度水解蛋白配方粉：也叫完全水解蛋白配方粉。已經(jīng)顯著地降低了抗原性，能有效降低牛奶蛋白過敏的發(fā)生，主要用于治療大多數(shù)的牛奶過敏患者?？杀ＷC90％已確診的牛奶過敏兒童都能避免過敏反應(yīng)。屬于治療類配方奶粉。 3.氨基酸配方奶粉：完全沒有抗原性。對于使用深度水解蛋白配方奶粉時(shí)過敏癥狀持續(xù)存在的嬰兒要更換成這個(gè)。氨基酸配方奶粉作為嚴(yán)重全身過敏反應(yīng)、嚴(yán)重腸病并發(fā)低蛋白血癥或生長緩慢嬰兒的首選配方，可先使用1個(gè)月，然后換為深度水解蛋白配方奶粉，如果再次出現(xiàn)過敏癥狀，可一直使用氨基酸配方奶粉。只有10％的牛奶過敏兒童需用氨基酸配方奶粉。屬于治療類配方奶粉。 四、最后還需要提醒大家一點(diǎn)： 1、要注意經(jīng)常評估病情，及時(shí)轉(zhuǎn)換和停止水解蛋白配方奶粉。牛奶過敏雖然很麻煩，也可以很嚴(yán)重，有的還會持續(xù)至青春期，但可以肯定的是預(yù)后良好。約55%的牛奶過敏嬰兒，１歲之內(nèi)可耐受牛奶；75%以上的于３歲之內(nèi)可耐受牛奶；90%以上的于６歲之內(nèi)可耐受牛奶。這就要求家長在與疾病作斗爭的過程中，和大夫一起為孩子做必要的評估，及時(shí)調(diào)整治療方案。 2、當(dāng)經(jīng)過評估發(fā)現(xiàn)病情在好轉(zhuǎn)中時(shí)，就要及時(shí)地按照由氨基酸配方奶粉－深度水解蛋白配方奶粉－部分水解蛋白配方奶粉的順序，嘗試著轉(zhuǎn)換成正常的配方奶粉，我們并不贊成正常的孩子天天服用水解蛋白配方奶粉，那樣同樣不利于孩子身心的健康發(fā)育。因?yàn)樗獾鞍锥际鞘褂霉I(yè)化的酶，和人體產(chǎn)生的酶是有區(qū)別的，酶切后的氨基酸譜不同，可能會影響吸收。 3、另一方面，如深度水解蛋白配方奶粉中的蛋白質(zhì)分子量很小，寶寶的免疫系統(tǒng)無法對它產(chǎn)生有效的免疫應(yīng)答，與普通配方奶粉相比，長期食用不利于寶寶自身免疫的建立。2020年03月16日2562
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魯文東副主任醫(yī)師 滕州市中心人民醫(yī)院 兒科 食物過敏是由免疫機(jī)制介導(dǎo)的食物不良反應(yīng)，其中牛奶蛋白過敏（cow's milk protein allergy, CMPA）多見于嬰幼兒，為牛奶蛋白引起的異?；蜻^強(qiáng)的免疫反應(yīng)，可由IgE介導(dǎo)、非IgE介導(dǎo)或兩者混合介導(dǎo)。 牛奶蛋白過敏臨床表現(xiàn)牛奶蛋白過敏癥狀多樣，通常無特異性，最常累及消化道、皮膚黏膜和呼吸道。因此，病史應(yīng)重點(diǎn)詢問牛奶攝入與臨床表現(xiàn)的關(guān)系，包括癥狀出現(xiàn)的年齡、進(jìn)食后癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、癥狀是否均與進(jìn)食牛奶有關(guān)、停食牛奶后癥狀是否有改善、最近一次出現(xiàn)癥狀的時(shí)間等。家長記錄連續(xù)2周內(nèi)的飲食日記可提供更為可靠的病史資料。此外，對于有牛奶蛋白過敏高風(fēng)險(xiǎn)的兒童應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。 根據(jù)臨床表現(xiàn)可將牛奶蛋白過敏分為輕～中度和重度。 具有一種或多種下列癥狀為輕～中度牛奶蛋白過敏：①胃腸道：反復(fù)反流、嘔吐、腹瀉、便秘（伴或不伴肛周皮疹）、便血；②皮膚：濕疹樣表現(xiàn)、紅斑、風(fēng)團(tuán)、血管性水腫；③呼吸系統(tǒng)：非感染性流涕、慢性咳嗽及喘息；④一般情況：持續(xù)腸痙攣（≥3h/，≥3次／周，持續(xù)≥3周）。 具有1種或多種下列癥狀為重度牛奶蛋白過敏：①胃腸道：由于拒食、腹瀉、嘔吐或反流造成生長障礙、中到大量的便血造成血紅蛋白下降、蛋白丟失性腸病、內(nèi)鏡或組織學(xué)證實(shí)的腸病或潰瘍性結(jié)腸炎；②皮膚：嚴(yán)重滲出性濕疹樣表現(xiàn)伴有生長障礙、低蛋白性貧血或缺鐵性貧血；③呼吸系統(tǒng)：伴有呼吸困難的急性喉頭水腫或支氣管阻塞；④嚴(yán)重過敏反應(yīng)：癥狀進(jìn)展迅速、累及兩個(gè)以上器官系統(tǒng)，尤其是心血管系統(tǒng)，出現(xiàn)如血壓下降及心律失常等表現(xiàn)，甚至過敏性休克。 牛奶蛋白過敏的診斷方法（1）皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（skin prick test）：可采用新鮮牛奶或者商品化牛奶蛋白過敏原提取液進(jìn)行皮膚點(diǎn)刺，但新鮮牛奶點(diǎn)刺試驗(yàn)還存在標(biāo)準(zhǔn)化、感染等問題，需要謹(jǐn)慎對待。當(dāng)陽性對照（組胺：10 mg/ml）丘疹平均直徑d［（最長徑＋與之垂直橫徑）/2］≥3 mm，陰性對照（生理鹽水）丘疹平均直徑＜3mm時(shí)，牛奶蛋白抗原反應(yīng)的丘疹平均直徑較陰性對照大3 mm為陽性。皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)陰性可基本排除IgE介導(dǎo)的CMPA；陽性尚不能確診，需排除假陽性以及致敏狀態(tài)。皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)為體內(nèi)實(shí)驗(yàn)，可能出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)，必須在具備急救設(shè)施的醫(yī)院內(nèi)在?？漆t(yī)生監(jiān)督下操作。此外，皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)對非IgE介導(dǎo)的CMPA（如牛奶蛋白誘導(dǎo)的腸炎、結(jié)腸炎等）不具診斷價(jià)值。 （2）血清牛奶特異性IgE抗體測定：為體外篩查試驗(yàn)。牛奶特異性IgE抗體陽性而無臨床癥狀，考慮為臨床致敏狀態(tài)。隨牛奶特異性IgE濃度增加，出現(xiàn)需治療的癥狀幾率亦增加，但確診仍需口服牛奶激發(fā)試驗(yàn)。 牛奶蛋白誘導(dǎo)的食管炎、胃腸炎、結(jié)腸炎等多屬非IgE介導(dǎo)，或?yàn)榛旌闲停↖gE和非IgE共同介導(dǎo)），故難以用皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)和血清特異性IgE檢測結(jié)果判斷。若病史提示癥狀與牛奶攝入密切相關(guān)時(shí)，可行消化道內(nèi)鏡檢查。內(nèi)窺鏡檢查可獲取消化道黏膜標(biāo)本，若黏膜下嗜酸細(xì)胞每高倍視野＞15～20個(gè)，即可診斷為嗜酸細(xì)胞浸潤。由于食物蛋白進(jìn)入人體后都會誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生食物特異性IgG抗體，故臨床上不能以食物特異性IgG檢測作為篩查和診斷食物過敏的方法。 （3）牛奶回避、口服激發(fā)試驗(yàn)：口服激發(fā)試驗(yàn)開始前應(yīng)先進(jìn)行牛奶回避試驗(yàn)。飲食中回避牛奶或奶制品2～4周，記錄臨床癥狀；若癥狀改善，考慮該兒童臨床癥狀可能與CMPA有關(guān)，需行口服牛奶激發(fā)試驗(yàn)確診。口服牛奶激發(fā)試驗(yàn)包括開放激發(fā)試驗(yàn)（open challenge test）和雙盲安慰劑對照激發(fā)試驗(yàn)（double-blind placebo-controlled challenge test），后者是確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”。由于嬰幼兒多表現(xiàn)為客觀臨床癥狀，基本不受心理因素影響，故可用開放激發(fā)試驗(yàn)確診。激發(fā)試驗(yàn)時(shí)牛奶初始量以不能引起癥狀的小劑量開始，通常將1滴牛奶滴在嘴唇；激發(fā)量逐漸增加為0.5、1.0、3.0、10、30、50、100、200ml。每次增量間隔時(shí)間應(yīng)根據(jù)病史或懷疑的過敏類型來確定，一般為20～30 min。激發(fā)過程中監(jiān)測并記錄相關(guān)癥狀，當(dāng)激發(fā)試驗(yàn)誘發(fā)出癥狀，即可確診牛奶過敏。若未能誘發(fā)出癥狀，醫(yī)生應(yīng)指導(dǎo)家長離院后繼續(xù)觀察兒童表現(xiàn)至少72 h，并仔細(xì)記錄癥狀，以免漏診遲發(fā)型CMPA。 口服牛奶激發(fā)試驗(yàn)費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、家長與兒童的依從性差，且因存在一定風(fēng)險(xiǎn)，故須在具有急救設(shè)備的醫(yī)院內(nèi)并由專業(yè)人員實(shí)施。對于曾發(fā)生過嚴(yán)重CMPA反應(yīng)的患兒不宜進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)。 牛奶蛋白過敏的飲食管理及治療目前缺乏特異性治療方法。回避牛奶蛋白是最主要的治療措施。 （一）飲食管理治療牛奶蛋白過敏的最佳方法是回避牛奶蛋白，同時(shí)給予低過敏原性配方替代治療，以提供生長所需的能量及營養(yǎng)。 1．人乳喂養(yǎng)兒發(fā)生CMPA：繼續(xù)人乳喂養(yǎng)，母親需回避牛奶及其制品至少2周；部分過敏性結(jié)腸炎兒童母親需持續(xù)回避4周。若母親回避牛奶及其制品后兒童癥狀明顯改善，母親可逐漸加入牛奶，如癥狀未再出現(xiàn)，則可恢復(fù)正常飲食；如癥狀再現(xiàn)，則母親在哺乳期間均應(yīng)進(jìn)行飲食回避，并在斷離人乳后給予深度水解蛋白配方或氨基酸配方替代。因牛奶為鈣的主要來源，母親回避飲食期間應(yīng)注意補(bǔ)充鈣劑。 此外，嚴(yán)重CMPA患兒，母親飲食回避無效時(shí)，可考慮直接采用深度水解蛋白配方或氨基酸配方替代。 2．配方奶喂養(yǎng)兒發(fā)生牛奶蛋白過敏：≤2歲CMPA患兒應(yīng)完全回避含有牛奶蛋白成分的食物及配方，并以低過敏原性配方替代；＞2歲CMPA患兒由于食物來源豐富，可滿足生長發(fā)育需要，故可進(jìn)行無奶飲食。 （1）氨基酸配方：氨基酸配方不含肽段、完全由游離氨基酸按一定配比制成，故不具有免疫原性。對于牛奶蛋白合并多種食物過敏、非IgE介導(dǎo)的胃腸道疾病、生長發(fā)育障礙、嚴(yán)重牛奶蛋白過敏、不能耐受深度水解蛋白配方者推薦使用氨基酸配方。 （2）深度水解配方：深度水解配方是將牛奶蛋白通過加熱、超濾、水解等特殊工藝使其形成二肽、三肽和少量游離氨基酸的終產(chǎn)物，大大減少了過敏原獨(dú)特型抗原表位的空間構(gòu)象和序列，從而顯著降低抗原性，故適用于大多數(shù)患兒。＜10％牛奶蛋白過敏患兒不能耐受深度水解配方，故在最初使用時(shí)，應(yīng)注意有無不良反應(yīng)。 （3）大豆蛋白配方：以大豆為原料制成，不含牛奶蛋白，其他基本成分同常規(guī)配方。由于大豆與牛奶間存在交叉過敏反應(yīng)且其營養(yǎng)成分不足，一般不建議選用大豆蛋白配方進(jìn)行治療，經(jīng)濟(jì)確有困難且無大豆蛋白過敏的＞6月齡患兒可選用大豆蛋白配方；但對于有腸絞痛癥狀者不推薦使用。 （4）其他動(dòng)物奶：考慮營養(yǎng)因素及交叉過敏反應(yīng)的影響，故不推薦采用未水解的驢乳、羊乳等進(jìn)行替代治療。 3．牛奶特異性口服免疫療法：是指給患兒服用小劑量的牛奶蛋白以刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫耐受，此方法是目前治療食物過敏的研究熱點(diǎn)，但尚未廣泛用于臨床。 （二）藥物對癥治療常用的藥物包括腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑、抗組胺藥以及白介素-5抗體等。對于牛奶蛋白誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)因可危及生命，迅速處理十分重要。腎上腺素是治療嚴(yán)重過敏反應(yīng)的首要藥物。一旦發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)需立即使用1‰腎上腺素（1 mg/ml）0.01～0.3 mg/kg肌肉注射，必要時(shí)可15 min后重復(fù)1次。治療關(guān)鍵是維持呼吸道通暢和保持有效血液循環(huán)，其他治療藥物包括糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物及β受體拮抗劑等。 （三）隨訪牛奶及其制品回避過程中應(yīng)由?？漆t(yī)生及營養(yǎng)師共同監(jiān)測患兒生長發(fā)育狀況；同時(shí)教育家長在購買食品前應(yīng)先閱讀食品標(biāo)識，避免無意攝入。牛奶蛋白回避通常需持續(xù)3～6個(gè)月，在決定是否恢復(fù)常規(guī)飲食前應(yīng)進(jìn)行再評估，包括SPT或sIgE、牛奶蛋白激發(fā)試驗(yàn)。對于重癥患兒，再評估時(shí)sIgE仍處于高水平時(shí)，建議不再進(jìn)行牛奶蛋白激發(fā)試驗(yàn)，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行飲食回避。2020年03月09日2416
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2020年03月04日13890
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張?zhí)?i class="i-d-grade">副主任醫(yī)師 即墨區(qū)人民醫(yī)院 新生兒科 嬰幼兒牛奶蛋白過敏的常見臨床表現(xiàn)如下： 1、消化道：吞咽困難，頻繁反流，嘔吐±嘔血，腸絞痛，腹痛，厭食，拒食，腹瀉±蛋白質(zhì)丟失或便血，便秘±肛周皮疹。生長遲緩，大便OB（+），缺鐵性貧血。 2、皮膚：蕁麻疹（非感染、藥物等），特應(yīng)性濕疹，血管性水腫（嘴唇、眼瞼） 3、呼吸道：流涕，喘息，非感染性慢性咳嗽 4、全身表現(xiàn)：過敏反應(yīng)，休克、嚴(yán)重代謝性酸中毒，嘔吐，腹瀉（食物誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎綜合征，F(xiàn)PIES）2020年03月03日1499
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 最近呢，有有一個(gè)媽媽咨詢我呢說哎，我們家孩子很小，恩只有出生幾個(gè)月，為什么嗓子里邊老呼嚕呼嚕的聽到。 有聲音有聲音出來了，恩，他很緊張，我仔細(xì)問了一些情況呢，恩，我后來給他提了一些建議。 那兒童呢，嬰幼兒呢，會出現(xiàn)這種喉嚨里面有痰社會有痰這種呼嚕呼嚕的聲音是怎么回事呢，當(dāng)然呢，我們要排除他有先天性的疾病，比如說是囊腫或者是呃候補(bǔ)。 還有呢，呃，一些腫瘤，比如說乳頭狀瘤或者是其他的一些什么，腫瘤影響的呼吸道了，這是一個(gè)。 那我們最常見的呢，除了這些病以外呢，我們最常見的還有一種情況呢，就是過敏。 當(dāng)過敏了，以后呢，咽喉部會有輕度的水腫也會出現(xiàn)呼呼的呼嚕，這種情況呢，過敏是怎么造成的呢，很簡單，因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在的孩子呢，要么是牛奶要么是混合喂養(yǎng)，要么是單純的母乳喂養(yǎng)。 母乳喂養(yǎng)還好一些，但是呢，呃牛奶呀，或者寵物呀，就問題就多一些，因?yàn)閶雰耗?，可能對有些食物是過敏的，比如說牛奶。 比如說豆制品。 比如說，還有一些堅(jiān)果呢，還有些雞蛋哪，媽媽吃了也會引起孩子的那個(gè)過敏，那當(dāng)然混合啊，或者是單純的這種呃喂養(yǎng)呢，也會使得這種引起過敏的物質(zhì)，讓。 幼兒那個(gè)吃吃進(jìn)去，往2020年02月21日806
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劉海燕副主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 由于人工食品大量出現(xiàn)，以及飲食方式改變、環(huán)境污染等原因，近年來，過敏性疾病有增多的現(xiàn)象。在兒科，一些過敏性腸病常常被診斷為腸炎、痢疾等疾病而給予錯(cuò)誤的治療。同時(shí)，過敏性腸病患兒的媽媽們常表現(xiàn)出過度焦慮和糾結(jié)的狀態(tài)，鑒于此，筆者對小兒食物過敏性腸病診治中的一些思考以及需要強(qiáng)調(diào)的問題，與讀者分享、探討。 小兒食物過敏性腸病發(fā)生率可隨年齡增長而減少 正常成人每天與大量的外源性蛋白質(zhì)等食物接觸，依靠整體的免疫耐受機(jī)制和腸道的完整黏膜、正常微生物群和多種酶活性對食物進(jìn)行消化，因而并不產(chǎn)生過敏。但嬰兒腸壁不夠完整，腸黏膜嬌嫩、滲透性高，腸道屏障功能差；同時(shí)腸道黏膜上正常細(xì)菌的菌群建立不完善，容易發(fā)生正常菌群失調(diào)，這一系列因素導(dǎo)致當(dāng)小兒腸腔內(nèi)首次接觸某些食物時(shí)容易讓食物中的某些大分子物質(zhì)進(jìn)入腸壁，產(chǎn)生過敏性炎性反應(yīng)。 小兒過敏性腸病是小兒食物過敏最常見的表現(xiàn)。反復(fù)腹瀉是最常見的癥狀，患兒大便時(shí)好時(shí)壞，無全身發(fā)熱是其特點(diǎn)。可伴有嘔吐、腹痛、睡眠不安、體重不增等?；純撼Ｓ羞^敏體質(zhì)遺傳史，多在新生兒、小嬰兒期起病。病變部位可以涉及口腔、食管、小腸、結(jié)腸、直腸，腸道病變也有從黏膜充血水腫到腸壁損傷、出血、糜爛等輕重不同的表現(xiàn)。另外，腹瀉的次數(shù)和大便性狀變化多樣，重者可表現(xiàn)為帶血便或痢疾樣黏液便，大便鏡檢可見多個(gè)白細(xì)胞、紅細(xì)胞和膿細(xì)胞，潛血陽性等。因此，臨床上容易與腸炎、痢疾混淆。 值得一提的是，嬰兒食物過敏可能只是“生長發(fā)育中的問題”，因?yàn)榫凸P者目前的臨床經(jīng)驗(yàn)，多數(shù)小嬰兒階段的牛奶蛋白過敏在1～3歲(有些文獻(xiàn)中提示6歲)發(fā)生率明顯減少，所以說是“生長發(fā)育過程中的問題”。 過敏性腸病與腸炎、痢疾的區(qū)分 食物過敏可以因黏膜損傷或黏膜血管通透性增加引起痢疾樣大便或血絲便，也可僅表現(xiàn)大便中白細(xì)胞、紅細(xì)胞、膿細(xì)胞增加。膿細(xì)胞是指細(xì)胞膜或細(xì)胞核破損不完整的白細(xì)胞，由于既往多在痢疾和細(xì)菌性腸道感染的大便鏡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)而得名，在單純的血便患者中，當(dāng)血性物質(zhì)在腸道停留時(shí)間稍長，由于食物作用或滲透壓關(guān)系自然也可發(fā)生白細(xì)胞破損和惡臭(對麥麩過敏)，黏性樣物質(zhì)增多。因此嚴(yán)格意義上血性黏液便不能稱膿血便，最多只能稱“膿血樣”便。由此可見膿血便即是痢疾，白細(xì)胞多即是腸炎的說法是不準(zhǔn)確的。 依據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，對于有“膿血樣”便患兒，如果沒有發(fā)熱、血常規(guī)白細(xì)胞增高等其他感染癥狀及體征，要考慮過敏性腸病。 寫“食譜日志”有助于尋找過敏原 牛奶、雞蛋是最為常見的過敏食物。有人統(tǒng)計(jì)＜1歲嬰兒對牛奶過敏的發(fā)生率為2%～7.5%。其他易過敏的食物有小麥、魚、肉、米粉、花生、大豆和胡蘿卜、西紅柿、蘋果等。 目前對嬰幼兒的遲發(fā)性食物過敏沒有特異性的診斷手段，多為臨床診斷。雖然可以抽血做過敏原試驗(yàn)檢查，但由于嬰幼兒的敏感性差，陽性率不高，所以陰性也不能完全排除。比較可行的尋找小兒食物過敏原的方法是通過避免可疑食物，再觀察反應(yīng)。例如雞蛋過敏，可避食雞蛋，觀察患兒腹瀉等癥狀有無好轉(zhuǎn)。 在此，筆者提倡對過敏體質(zhì)尤其是表現(xiàn)食物添加不耐受、過敏的孩子，家長盡可能寫“食譜日志”，這樣可以及時(shí)明確哪些食物過敏以及過敏程度的變化。這種方法遠(yuǎn)較目前通過抽血檢查過敏原的方法可靠、經(jīng)濟(jì)，但需要家長細(xì)心觀察和配合。表1是一位母乳喂養(yǎng)媽媽寫的“食譜日志”，可供參考。 避免過敏原，適時(shí)添加輔食 避免過敏原是最有效手段 治療方面，避免過敏原是最有效的手段，但要有度。如何盡量避免過敏又使孩子獲得生長發(fā)育需要的足夠營養(yǎng)，這需要個(gè)體化的處理。另外，不建議常規(guī)使用抗生素、激素等治療。 輔食添加對過敏性疾病的作用 國外有許多追蹤達(dá)數(shù)年甚至10年以上的大量病例臨床研究，來探討輔食添加對過敏性疾病的作用。但由于添加輔食的復(fù)雜性，目前仍很難得出嬰兒何時(shí)或如何添加輔食、如何選擇最佳配方奶粉的統(tǒng)一結(jié)論。但較普遍的看法有以下幾點(diǎn)： ①喂養(yǎng)方式與嬰兒過敏有密切的關(guān)系； ②應(yīng)該提倡全母乳喂養(yǎng)； ③推遲嬰兒添加固體食物的時(shí)間，一般在4～6個(gè)月添加輔食為宜； ④全牛奶的添加時(shí)間應(yīng)延遲到12個(gè)月齡； ⑤過敏體質(zhì)高危嬰兒，2歲之前應(yīng)避免進(jìn)食雞蛋，3歲之前禁食花生、堅(jiān)果和魚。但一些研究結(jié)果顯示，還不能充分證明飲食干預(yù)對過敏性疾病具有積極預(yù)防作用，或者是否存在消極作用，仍需做更多的研究。 關(guān)于腹瀉期間的喂養(yǎng) 如急性、明確的單一過敏原(如雞蛋)的輕度過敏，可以停止攝入雞蛋4～6周，以后再逐步從小量開始添加，往往2～6個(gè)月可以獲得對雞蛋的耐受。而復(fù)雜的、多種的、有其他過敏癥狀的則要根據(jù)具體情況，或進(jìn)一步查找過敏原，在不斷探索中治療。這需要家長和醫(yī)生共同面對。 需要說明的是，對某種物質(zhì)或藥物過敏，不一定是長期的，更不一定是終生的。尤其是嬰幼兒期的過敏，多數(shù)在成長至兒童期消失或減弱。 鏈接：為什么有的患兒抗生素治療有效？ 有2種原因：①首次發(fā)生的過敏性腸病常為自愈性或呈現(xiàn)間斷反復(fù)發(fā)生病程，因此常將病程的自然過程認(rèn)為是抗生素治好的；②反復(fù)發(fā)生的過敏性腸病，可合并有條件致病菌的腸道感染，或稱為內(nèi)源性感染。此時(shí)用抗生素1～3 d即可使大便正常。然而，我們在門診也經(jīng)常遇到如果患兒誤認(rèn)為是痢疾、腸炎，在持續(xù)較長時(shí)間用抗生素時(shí)，反而使患兒又發(fā)生腸道菌群紊亂性腹瀉，并且抗生素可進(jìn)一步加重腸道黏膜刺激和損傷，引起食欲明顯下降，如此惡性循環(huán)使病程遷延。 作者 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院感染病科 陳賢楠2020年01月04日3376
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肖園主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 兒內(nèi)科 什么是牛奶蛋白質(zhì)過敏？其原因是什么？牛奶蛋白過敏（CMPA）是指人體免疫系統(tǒng)對牛奶中的蛋白質(zhì)所發(fā)生的異常反應(yīng)。免疫系統(tǒng)通?？梢员Ｗo(hù)我們的身體免受細(xì)菌或病毒的傷害。但在CMPA病例中，免疫系統(tǒng)對牛奶中的蛋白質(zhì)反應(yīng)異常，從而引起身體相應(yīng)器官發(fā)生損傷，常見受累的器官包括：-皮膚-呼吸道-消化道牛奶蛋白過敏非常普遍么？哪些孩子更容易出現(xiàn)牛奶蛋白過敏的癥狀CMA是最常見的食物過敏。尤其是嬰兒。有資料提示5%～15%的嬰幼兒在攝入牛奶蛋白質(zhì)后會出現(xiàn)異常反應(yīng)，并有臨床表現(xiàn)。目前的流行病學(xué)估計(jì)在嬰兒中CMA的患病率為2%～7.5%。當(dāng)孩子的父母或者同胞兄弟姐妹中有過敏性疾病的時(shí)候，孩子罹患CMA的風(fēng)險(xiǎn)要比那些沒有家族史的高。這些過敏性疾病通常包括：-哮喘-濕疹-過敏性鼻炎-過敏相關(guān)的消化道疾?。ㄟ^敏性結(jié)腸直腸炎、過敏性小腸結(jié)腸炎綜合征、嗜酸性粒細(xì)胞胃腸炎、嗜酸性粒細(xì)胞食管炎等）目前認(rèn)為母乳喂養(yǎng)對防止嬰兒出現(xiàn)CMPA有保護(hù)性作用。牛奶蛋白過敏都有哪些常見類型？根據(jù)其機(jī)制分，最主要有的三類：-IgE介導(dǎo)的（速發(fā)性過敏反應(yīng)）-非IgE介導(dǎo)的（遲發(fā)性過敏反應(yīng)）-有上述兩種混合介導(dǎo)的這兩類有著不同的臨床癥狀。IgE學(xué)名免疫球蛋白E，是在正常人體中存在的一類免疫球蛋白，能夠引起過敏性的癥狀，比如蕁麻疹、喘息、流涕等。在IgE介導(dǎo)的CMPA中，癥狀通常在攝入牛奶蛋白2小時(shí)內(nèi)就迅速出現(xiàn)。對于非IgE介導(dǎo)的CMPA，患兒的癥狀通常出現(xiàn)的更遲，常常在攝入牛奶蛋白后48小時(shí)后至1-2周內(nèi)出現(xiàn)。有那些表現(xiàn)和癥狀提示牛奶蛋白過敏呢？CMPA的癥狀和表現(xiàn)多種多樣?；純和ǔ憩F(xiàn)出由IgE和非IgE介導(dǎo)的臨床綜合征（即同時(shí)出現(xiàn)多種表現(xiàn)和癥狀）。IgE介導(dǎo)的反應(yīng)：常見的有-皮膚癥狀：蕁麻疹（皮膚上出現(xiàn)大塊的、充血呈淡粉紅色的風(fēng)團(tuán)樣皮疹）-呼吸道癥狀：喘息和呼吸困難可伴有鼻涕、噴嚏-消化道癥狀：口腔內(nèi)瘙癢和刺痛、口唇黏膜和舌頭的腫脹（電影中的香腸嘴）；惡心、腹痛、嘔吐，有時(shí)候伴有腹瀉-全身癥狀：這是最嚴(yán)重的，除了上述系統(tǒng)的癥狀，這是IgE介導(dǎo)的過敏會使患者的心血管系統(tǒng)出現(xiàn)異常，導(dǎo)致低血壓、心律失常，循環(huán)系統(tǒng)衰竭，我們稱之為過敏性休克，極有可能危及生命。不過CMPA較少引起這類嚴(yán)重反應(yīng)。大家在影視劇中見到的這種類型的食物過敏，通常是由堅(jiān)果類食物（花生）和海鮮所引起的。非IgE介導(dǎo)的反應(yīng)：最主要的是消化道和皮膚的各種癥狀：-反復(fù)的腹瀉、腸絞痛、嘔吐、黏液便、血便（少量或者大量都有可能）；-濕疹：瘙癢性的紅斑、丘疹或者丘皰疹，通常對稱分布于面部、肘、膝、臀、軀干，伴明顯的瘙癢，嚴(yán)重時(shí)有滲出-吸收不良的癥狀：生長發(fā)育落后、體重減輕、體重增加緩慢哪些檢查可以幫助診斷牛奶蛋白過敏？對于CMPA的診斷，目前沒有可靠的、敏感的檢測診斷方法。食物過敏原檢測檢測血液中相關(guān)的食物過敏原只是針對IgE介導(dǎo)的過敏，其檢測結(jié)果能夠幫助食物過敏的診斷，但只能做參考，不能確診。當(dāng)陰性結(jié)果時(shí)，對排除IgE介導(dǎo)的CMPA的診斷有較大價(jià)值，但不能夠排除非IgE介導(dǎo)的CMPA。而當(dāng)結(jié)果陽性時(shí)，只代表致敏，而不能診斷過敏。診斷是否成立得醫(yī)生根據(jù)病史、皮膚點(diǎn)刺甚至食物回避和激發(fā)試驗(yàn)的結(jié)果而定。因此單單依靠食物過敏原檢測的結(jié)果診斷CMPA和回避飲食比較不靠譜。食物特異性IgG檢測這項(xiàng)檢測在我國目前非常普遍，很多醫(yī)生給出的解釋是這項(xiàng)檢測結(jié)果是判斷食物不耐受和遲發(fā)性食物過敏的。然而事實(shí)并非如此。首先食物不耐受并非人體對過敏原產(chǎn)生的免疫反應(yīng)，而是我們的身體對某些成分不能消化、或者食物某些成分的特殊毒理作用直接所致的不良反應(yīng)。比如我國成人中相當(dāng)常見的乳糖不耐受，導(dǎo)致小腸無法消化吸收乳糖，乳糖在腸道細(xì)菌的作用下產(chǎn)酸、產(chǎn)氣，這些人在攝入乳制品后會出現(xiàn)腹部脹痛、排氣增多甚至腹瀉，雖然和過敏的癥狀類似，但其實(shí)并非身體出現(xiàn)了免疫反應(yīng)。既然不是免疫反應(yīng)，利用IgG來診斷食物不耐受就毫無根據(jù)了。目前歐洲過敏與變態(tài)反應(yīng)協(xié)會、美國與加拿大免疫與變態(tài)反應(yīng)協(xié)會均認(rèn)為食物特異性IgG只是機(jī)體暴露于食物后免疫系統(tǒng)出現(xiàn)的生理反應(yīng)而不是病理反應(yīng)，廣泛的存在于正常的健康成人和兒童中，并不代表機(jī)體已經(jīng)發(fā)生或者即將發(fā)生食物過敏。如何診斷牛奶蛋白過敏呢？既然沒有特異性的診斷檢測，CMPA的確診金標(biāo)準(zhǔn)是雙盲的食物回避與激發(fā)試驗(yàn)。然而這種雙盲試驗(yàn)不論國內(nèi)還是國外，實(shí)施起來均有困難。因此CMPA主要依靠詳細(xì)的病史詢問（家族過敏史、主要癥狀、癥狀出現(xiàn)的時(shí)間和飲食的關(guān)系）與體格檢查。如果完全回避牛乳制品后癥狀逐漸消失，而重新引入牛乳制品后癥狀復(fù)現(xiàn)，就需要高度懷疑CMPA了（對于IgE介導(dǎo)的速發(fā)型CMPA，重新攝入牛奶需要在醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)下進(jìn)行）。如何治療牛奶蛋白過敏-主要是回避含牛奶成分的飲食，目前通常使用的是深度水解的配方粉（eHF）。這種配方粉將牛乳中的蛋白分解成為極少引起過敏反應(yīng)的短肽，可以使90%的CMPA患兒的癥狀得到緩解。有些患兒使用eHF后癥狀無法緩解，那就需要采用游離氨基酸的配方粉進(jìn)一步治療。-對于母乳喂養(yǎng)的CMPA嬰兒，如果繼續(xù)采用母乳喂養(yǎng)，建議母親必須回避乳制品和大豆類。不建議過多的回避日常飲食，否則嬰兒發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)增大。如果母親回避乳制品和大豆類無效，建議直接采用eHF喂養(yǎng)。-不建議給予基于羊奶或者豆奶的配方奶制品進(jìn)行替代喂養(yǎng)。因?yàn)镃MPA患兒有很大比例對羊奶和豆奶存在交叉過敏的可能。牛奶過敏患兒今后會好么？好消息是CMPA大部分隨著年齡會緩解的。50%的孩子在1歲以后，75%的孩子在3歲后，90%的孩子在6歲左右會自發(fā)緩解。大部分嬰兒在回避含牛奶的飲食半年后，需要重新開始試著攝入牛乳制品。如果采用eHF喂養(yǎng)的孩子，半年后可以在醫(yī)生指導(dǎo)下采用部分水解配方粉進(jìn)行喂養(yǎng)，逐步過渡到適度水解的低敏配方粉。牛奶過敏患兒反復(fù)出現(xiàn)粘液血便怎么辦？有些CMPA孩子在回避牛乳后雖然癥狀好轉(zhuǎn)，但仍然會有反復(fù)的粘液血便。那么這個(gè)時(shí)候必須就醫(yī)讓醫(yī)生仔細(xì)分析。如果孩子只是反復(fù)在大便中見到一點(diǎn)點(diǎn)血絲、少許粘液，而其他方面（生長發(fā)育、營養(yǎng)狀況）均健康，那么不用太但心，這只是過敏性結(jié)腸直腸炎的常見情況，并不會給孩子的健康造成其他問題，不要因?yàn)樯倭康闹蹦c出血表現(xiàn)過分的回避飲食，否則營養(yǎng)不良對孩子造成的健康風(fēng)險(xiǎn)代價(jià)更大。但如果孩子出現(xiàn)報(bào)警癥狀：反復(fù)腹瀉、夜間腹瀉、大便中血量較多、體重不增、減輕，生長速率低于正常，甚至反復(fù)發(fā)熱、呼吸道感染或者感染性腸炎，那么必須去醫(yī)院進(jìn)一步完善各種檢查，以排除幼年型息肉、炎癥性腸病甚至免疫缺陷等疾病。2019年10月08日12276
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