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劉海燕副主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 說明：本文轉(zhuǎn)自《中華兒科雜志》，僅為學術(shù)交流使用，如有侵權(quán)，請聯(lián)系刪除。引用本文:?中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組,中華兒科雜志編輯委員會.新生兒牛奶蛋白過敏診斷與管理專家共識（2023）[J].中華兒科雜志,2024,62(1):12-21.?摘要牛奶蛋白過敏（CMPA）是一個重要的公共衛(wèi)生問題，給患兒和家庭帶來了重大的經(jīng)濟、營養(yǎng)和生活質(zhì)量負擔，影響兒童的早期健康，其臨床表現(xiàn)缺乏特異癥狀及體征，嚴重程度不一，可累及皮膚、消化、呼吸等多個系統(tǒng)，易與新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）、敗血、喂養(yǎng)不耐受等混淆。中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組和中華兒科雜志編輯委員會組織制訂“新生兒牛奶蛋白過敏診斷與管理專家共識（2023）”，旨在對新生兒CMPA的臨床特點、診斷與鑒別診斷、治療與預防給予相應的推薦意見。牛奶通常是新生兒飲食中的第1種外來蛋白質(zhì)，牛奶蛋白過敏（cow′smilkproteinallergy，CMPA）是最常見的新生兒食物過敏性疾病，是機體對牛奶中部分蛋白質(zhì)分子發(fā)生的免疫反應，可由IgE介導、非IgE介導或兩者混合介導［1］。CMPA的發(fā)生率受地區(qū)差異和診斷標準的影響，范圍為0.5%~4.9%，母乳喂養(yǎng)嬰兒中CMPA的患病率約為0.5%［2］。我國報道0~2歲嬰幼兒CMPA發(fā)病率為0.83%~3.5%［3］。CMPA的真實患病率仍然存在爭議，因為其主觀感知遠高于確診CMPA的實際患病率。流行病學研究表明，過去幾十年里過敏性疾病的發(fā)病率和流行率都有所增加，這可能是由于復雜的環(huán)境、生活方式和飲食變化造成的［4］。對于新生兒CMPA尚缺乏確切的流行病學資料，研究顯示，一級親屬特別是父母食物過敏［5,?6］，孕母高齡、母妊娠期高壓力、剖宮產(chǎn)出生［7,?8］，新生兒胃腸道術(shù)后、抗菌藥物應用、胎兒宮內(nèi)致敏等是新生兒CMPA的高危因素［9,?10］。近10年來，我國相繼發(fā)布嬰幼兒CMPA專家共識［11,?12］，但新生兒CMPA臨床表現(xiàn)更加缺乏特異癥狀及體征，可累及皮膚、消化、呼吸等多個系統(tǒng)，易與新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizingenterocolitis，NEC）、敗血癥、喂養(yǎng)不耐受等混淆，使得早期識別和防治更加困難。中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組和中華兒科雜志編輯委員會聯(lián)合制訂“新生兒牛奶蛋白過敏診斷與管理專家共識（2023）”（簡稱本共識），旨在規(guī)范新生兒CMPA的癥狀識別、診斷與鑒別診斷、治療與預防，適用于兒科尤其是新生兒科醫(yī)生和護理人員使用。一、方法學中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組于2023年5月成立新生兒CMPA專家共識寫作小組，廣泛征求各專家的意見和建議，以國內(nèi)外的循證醫(yī)學證據(jù)為基礎，結(jié)合我國國情歷時6個月制訂本共識。本共識已在國際實踐指南注冊與透明化平臺（www.guidelines-registry.cn）注冊，注冊號為PREPARE-2023CN799。本共識檢索PubMed、WebofScience、Embase、中華醫(yī)學知識庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫建庫至2023年9月30日相關(guān)文獻，檢索關(guān)鍵詞為cattle/cow，milk/dairy，hypersensitivity/allergy/anaphylaxis，diagnosis，skinpricktest，patchtest，specificIgE，oralfoodchallenge，manage，therapy，treat，hypoallergenicformula，aminoacidformula，extensivehydrolyzedformula，partialhydrolyzedformula，soybasedformula，symptom，clinicalmanifestation，prevent，guideline，meta-analysis，review，randomizedclinicaltrials，infant，infancy，newborn，neonate，neonatal，premature，preterm，preemie，child及相對應的中文。自由詞為“cow′smilk”［Mesh］OR“cattlemilk”［Mesh］，“Infant”［Mesh］，“Hypersensitivity”［Mesh］，“Diagnosis”［Mesh］OR“preventionandcontrol”［Subheading］OR“therapy”［Subheading］OR“Therapeutics”［Mesh］及相對應的中文。文獻篩選標準：（1）納入標準：研究對象基線資料完整（人口學特征、臨床表現(xiàn)、家族史、喂養(yǎng)史）且其監(jiān)護人知情同意，通過倫理審批，無利益糾紛，研究類型為系統(tǒng)評價、隨機對照試驗、隊列研究、病例對照研究、病例系列、病例報告和臨床指南等。（2）排除標準：研究對象非人類新生兒，非臨床研究，非牛奶蛋白，未明確CMPA的定義、檢測手段及診斷標準，未明確干預或隨訪的方法。最終入選合格文獻90篇，包括診斷試驗2篇、系統(tǒng)綜述16篇，指南13篇，綜述12篇，隨機對照試驗9篇，隊列研究16篇，其他文獻22篇，其中在研究設計上具有較高質(zhì)量證據(jù)文獻25篇。二、新生兒CMPA推薦意見（一）新生兒CMPA癥狀識別推薦意見1：新生兒CMPA主要為非IgE介導類型，其臨床表現(xiàn)多樣且無特異性，多以血便起病，也有嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀，應及時識別并判斷病情輕重，以便進一步管理和治療。新生兒CMPA的主要類型為非IgE介導，通常發(fā)生在攝入過敏原2h后，一般為6~72h［13,?14］，為遲發(fā)型過敏反應。臨床癥狀多樣，常累及多個系統(tǒng)，可表現(xiàn)為食物蛋白誘導的過敏性直腸結(jié)腸炎、食物蛋白誘導性小腸結(jié)腸炎綜合征、食物蛋白誘導性腸病和Heiner綜合征等。最常見的類型是食物蛋白誘導的過敏性直腸結(jié)腸炎，目前雖未見新生兒期發(fā)生食物蛋白誘導性腸病的報道，但早產(chǎn)是其高危因素之一［15］。IgE介導的CMPA在新生兒期極為罕見，僅有個案報道［16,?17］，表現(xiàn)為蕁麻疹和過敏性休克；IgE和（或）非IgE共同介導的CMPA在新生兒時期僅有特應性皮炎，可表現(xiàn)為非濕疹樣表現(xiàn)、獨立的濕疹樣表現(xiàn)及混合型表現(xiàn)且不只局限于皮膚癥狀［18］。1.食物蛋白誘導的過敏性直腸結(jié)腸炎：為遠端結(jié)腸對食物蛋白的炎癥反應，由炎癥細胞浸潤造成腸上皮細胞的破壞。通常見于足月兒，多于出生后2~6周時出現(xiàn)癥狀［19］，母乳喂養(yǎng)者平均發(fā)病時間晚于配方喂養(yǎng)者［20］?；純阂话銧顟B(tài)良好，首發(fā)癥狀為血便，特征性表現(xiàn)為糞便中帶新鮮血絲、血點或血性黏液，亦可出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹瀉等。食物蛋白誘導的過敏性直腸結(jié)腸炎多于嬰兒期后期自行緩解，嚴重貧血及生長受限相對少見，但可能出現(xiàn)由長期慢性出血導致的輕度貧血［21］。2.食物蛋白誘導性小腸結(jié)腸炎綜合征：由食物抗原特異性T細胞活化增強所致，活化的T細胞分泌細胞因子，破壞腸道屏障，進一步增加對抗原的暴露，典型癥狀為急性食物蛋白誘導性小腸結(jié)腸炎綜合征反應?；純和ǔＴ诮佑|變應原后1~4h內(nèi)出現(xiàn)反復嘔吐、嗜睡和蒼白，同時伴隨脫水或腹瀉，腹瀉呈水樣便（偶爾為黏液血便），部分患兒出現(xiàn)低血壓，嚴重者可出現(xiàn)低體溫、代謝性酸中毒等。長期持續(xù)暴露于變應原導致的慢性食物蛋白誘導性小腸結(jié)腸炎綜合征表現(xiàn)為慢性腹瀉、生長受限以及中到重度的頻繁嘔吐［22,?23］。患兒若全身癥狀重且發(fā)生嚴重血便、腹脹等消化道癥狀，需要與敗血癥或NEC等疾病進行鑒別［24］。3.Heiner綜合征：較為罕見，表現(xiàn)為食物過敏導致的反復肺部浸潤、生長受限、含鐵血黃素沉著和貧血［25,?26］，Ortega-Espinosa等［27］報道1例以嘔血為主要癥狀的1月齡患兒，在規(guī)避牛奶蛋白后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。推薦意見2：鑒于早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，與足月兒相比，多數(shù)情況下早產(chǎn)兒發(fā)生CMPA時間更晚，癥狀更復雜，病情更嚴重，更易發(fā)生食物蛋白誘導性小腸結(jié)腸炎綜合征，應重視與NEC等疾病鑒別。Miyazawa等［28］和Morita等［29］發(fā)現(xiàn)，在多個新生兒重癥監(jiān)護病房中，CMPA病例中低出生體重兒占41%，表明早產(chǎn)兒CMPA發(fā)病率并不低且與足月兒發(fā)生CMPA的高危時間不同，足月兒發(fā)病中位年齡為3.5d，而早產(chǎn)兒為23d。另外，出生體重越低的患兒，發(fā)病時間越晚。造成這種情況的主要原因有兩個方面：一是喂養(yǎng)不當、腸道缺血等因素導致不成熟的腸上皮損傷；二是食物過敏所需的Th-2型免疫反應在早產(chǎn)兒校正胎齡30~32周才發(fā)育成熟［16，20］，但也有早產(chǎn)兒出現(xiàn)早發(fā)型CMPA的個案報道［30,?31］。這可能與羊水中的牛奶蛋白抗原穿過胎盤引起胎兒宮內(nèi)致敏有關(guān)。足月兒和早產(chǎn)兒發(fā)生CMPA多為非IgE介導，但兩者的臨床表現(xiàn)和嚴重程度有所差異。足月兒通常表現(xiàn)為食物蛋白誘導的過敏性直腸結(jié)腸炎，其臨床表現(xiàn)較為單一，可能僅為血便，也可能伴全身癥狀，Siu等［32］報道了1例出生胎齡37周足月兒于13日齡出現(xiàn)嚴重腹瀉、酸中毒及休克等癥狀。早產(chǎn)兒的臨床癥狀則不典型，單純?yōu)檠爿^少，更可能表現(xiàn)為食物蛋白誘導性小腸結(jié)腸炎綜合征，病情較為嚴重，甚至可能出現(xiàn)類似于NEC、敗血癥或休克的癥狀［29，33,?34］。（二）新生兒CMPA診斷與鑒別推薦意見3：多種嬰幼兒CMPA的篩查和診斷方法如外周血嗜酸性粒細胞、過敏原皮膚點刺試驗、血清IgE檢測等，由于局限性不能廣泛應用于新生兒。新生兒期CMPA主要依靠過敏高危因素、臨床癥狀與攝食關(guān)系、診斷性回避試驗效果以及排除其他相關(guān)疾病進行綜合分析診斷，應根據(jù)臨床嚴重程度采取有區(qū)別的診斷流程（圖1）。1.診斷性回避試驗：當患兒出現(xiàn)疑似CMPA癥狀時，若母乳喂養(yǎng)則母親回避含牛奶蛋白的食物，若牛奶配方喂養(yǎng)則根據(jù)病情嚴重程度選擇深度水解配方（extensivelyhydrolyzedformula，eHF）或氨基酸配方（aminoacidformula，AAF）回避，CMPA新生兒的臨床癥狀通常在回避后3~4d明顯緩解，2~4周消失［2，35］。重度CMPA患兒直接選擇AAF診斷性回避，但考慮到輕中度CMPA的嬰兒仍然存在一定比例對eHF不耐受，而AAF是無敏配方，也可以在診斷性食物回避期間考慮直接使用AAF替代。2.口服食物激發(fā)（oralfoodchallenge，OFC）試驗：雙盲、安慰劑對照的OFC測試是診斷CMPA的金標準［16，36］。對于輕中度的CMPA患兒可以考慮OFC。但新生兒CMPA主要為非IgE介導的遲發(fā)型過敏反應，采用OFC試驗診斷時可能遺漏癥狀導致誤診、漏診；另一方面由于費時、費力、家長依從性差且存在使新生兒病情惡化的潛在風險，新生兒不常規(guī)應用，尤其應避免用于基礎狀態(tài)差的新生兒和腸道及免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟的早產(chǎn)兒。3.腹部超聲：雖然超聲的無創(chuàng)性與簡便性可輔助新生兒CMPA與NEC進行鑒別診斷，但新生兒非IgE介導的CMPA腹部超聲表現(xiàn)與NEC腹部超聲表現(xiàn)有重疊，如腸壁增厚、腸系膜增厚、腹腔積液、腸蠕動異常等，還可出現(xiàn)腸管擴張、門靜脈積氣等嚴重表現(xiàn)。Guo等［37］發(fā)現(xiàn)CMPA的超聲表現(xiàn)為病變區(qū)腸管蠕動消失，病變區(qū)以外的腸段蠕動正常甚至增強，而NEC患兒病變部位外的腸段蠕動亦有減弱，甚至表現(xiàn)為全腹部的腸動力減弱或消失，動態(tài)監(jiān)測CMPA患兒在禁食或食物回避后恢復較快。由于超聲診斷具有主觀性，其對CMPA的診斷仍需有經(jīng)驗的醫(yī)生結(jié)合臨床識別。推薦意見4：新生兒CMPA以消化系統(tǒng)癥狀為主要臨床表現(xiàn)，通常表現(xiàn)為血便、腹脹、嘔吐等，需與NEC、感染性腸炎、胃腸道畸形、乳糖不耐受、胃食管反流病、其他直腸及肛門出血性疾病相鑒別。1.NEC：食物蛋白誘導性小腸結(jié)腸炎綜合征在急性期與NEC相似，故診斷食物蛋白誘導性小腸結(jié)腸炎綜合征需首先排除NEC。若患兒有過敏性疾病家族史、牛奶蛋白攝入史且回避牛奶蛋白癥狀得到緩解，均提示CMPA可能。同時，還需結(jié)合臨床特征、輔助檢查等進行鑒別。在臨床癥狀方面，食物蛋白誘導的過敏性直腸結(jié)腸炎是自限性疾病，一般狀態(tài)往往良好，可出現(xiàn)血便和腹脹，而NEC全身癥狀更重，可出現(xiàn)活動減少、反復嘔吐、皮膚蒼白、休克以及水樣或血性腹瀉等嚴重表現(xiàn)，體格檢查有腹膜炎體征［20，24］；實驗室檢查方面，NEC患兒一般出現(xiàn)白細胞比例減少或血小板減少及急性炎癥因子升高，而CMPA患兒嗜酸性粒細胞以及血小板計數(shù)升高；影像學方面，二者均會出現(xiàn)腸壁積氣，但NEC會出現(xiàn)腸梗阻、腸穿孔等嚴重表現(xiàn)，這種差異在足月兒中較為明顯，但在早產(chǎn)兒中差異不大，可能導致誤診。國內(nèi)外學者探討用腹部超聲鑒別二者［24，37］，發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒食物蛋白誘導性小腸結(jié)腸炎綜合征及NEC可出現(xiàn)腸壁積氣、門靜脈積氣改變，但NEC時會出現(xiàn)彌漫性的腸道蠕動變?nèi)趸蛳?，而CMPA僅累及局部腸袢，受累腸道以外的腸道可表現(xiàn)為蠕動正常甚至增加。禁食或食物回避后，CMPA患兒腸壁積氣、門脈積氣、腸蠕動恢復較快。2.感染性腸炎：新生兒尤其是足月兒CMPA需與感染性腸炎鑒別。在臨床癥狀方面，感染性腸炎患兒常出現(xiàn)發(fā)熱和腹瀉，病原學可能為細菌、病毒或真菌。病毒感染多為水樣腹瀉，細菌感染多為膿或膿血便。CMPA一般不發(fā)熱，牛奶蛋白致敏史也有助于鑒別診斷。實驗室檢查方面，感染性腸炎患兒白細胞可升高或明顯降低，CMPA患兒白細胞多正常或輕度升高；糞常規(guī)及細菌培養(yǎng)或病毒分離也有助于區(qū)分二者。3.胃腸道畸形：對于出現(xiàn)嚴重血便或腹脹及喂養(yǎng)不耐受的患兒，應與新生兒期出現(xiàn)的消化道畸形如腸套疊、腸旋轉(zhuǎn)不良、腸扭轉(zhuǎn)、腸閉鎖、先天性巨結(jié)腸等相鑒別，后者腹部X線、消化道造影或胃腸道超聲可見到相應形態(tài)及結(jié)構(gòu)異常。4.其他引起腸道出血性疾病：根據(jù)出血的程度可進行鑒別診斷。嚴重的出血除外科疾病外，注意排除凝血障礙和血小板減低癥等；輕度至中度出血注意排除肛門局部皮炎、肛裂或局部感染。例如，新生兒肛裂患者常合并便秘，查體可見肛周皮損。5.乳糖不耐受：是由乳糖酶絕對或相對缺乏導致的疾病，其特點是攝入乳糖后出現(xiàn)以腹瀉為主的消化道癥狀，而超早產(chǎn)兒更多表現(xiàn)為腹脹。腹瀉性質(zhì)多為黃綠色的稀水樣糊狀便，有酸臭味［38］。乳糖不耐受與CMPA臨床表現(xiàn)相似，部分患兒可能混合發(fā)病。由于母乳中乳糖含量明顯高于牛乳，乳糖不耐受在母乳喂養(yǎng)者中更常見。通過糞便還原糖測定及無乳糖配方試驗性治療等可鑒別。6.胃食管反流病：非IgE介導的CMPA可能出現(xiàn)類似胃食管反流癥狀，但是新生兒進行上消化道內(nèi)鏡、食管下括約肌壓力測定、食管pH值監(jiān)測以及OFC試驗都較為困難，使得CMPA與胃食管反流病不易鑒別［2，39］。內(nèi)鏡檢查、食管測壓和pH監(jiān)測結(jié)果正常也無法完全排除非糜爛性胃食管反流?。?0,?41］。建議在排除器質(zhì)性疾病及其他嚴重疾病的前提下，常規(guī)治療無效時先進行診斷性飲食回避試驗及OFC試驗。在此過程中實時評估CMPA風險，若癥狀不改善可進一步行內(nèi)鏡檢查，結(jié)果陽性或反流癥狀持續(xù)時進行抗酸治療［42］。（三）新生兒CMPA飲食管理推薦意見5：母乳喂養(yǎng)新生兒發(fā)生牛奶蛋白過敏時建議繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，母親嚴格回避含牛奶食品，并補充鈣及維生素D制劑，如果出現(xiàn)嚴重過敏癥狀，選擇AAF或eHF喂養(yǎng)。對于考慮CMPA的新生兒，應當鼓勵繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，同時母親需回避含牛奶蛋白的食物2~4周［43,?44,?45］。若因各種原因無法完全純母乳喂養(yǎng)需混合喂養(yǎng)時，建議臨床癥狀不重的CMPA患兒可選擇PHF或eHF喂養(yǎng)［46,?47,?48］。但當患兒出現(xiàn)以下情況時需暫停母乳，選擇AAF替代喂養(yǎng)［49,?50,?51］：（1）嚴重過敏癥狀，如嚴重的特應性皮炎，過敏性腸炎合并生長遲緩和（或）低蛋白血癥和（或）嚴重貧血，嗜酸性粒細胞性食管炎等；（2）母親嚴格回避飲食或母乳與eHF混合喂養(yǎng)2周后，患兒癥狀無明顯改善；（3）母親飲食回避后嚴重影響母親身心健康。既往國際推薦在母乳回避飲食無效時首選eHF替代喂養(yǎng)。然而，最新研究發(fā)現(xiàn)，在純母乳喂養(yǎng)嬰兒出現(xiàn)過敏癥狀時，eHF仍不能耐受，AAF總體獲益可能優(yōu)于eHF［50］。對于上述情況暫停母乳喂養(yǎng)，母親回避含牛奶食物2~4周后可再次母乳喂養(yǎng)。但如果過敏癥狀仍然復發(fā)，應考慮繼續(xù)采用低敏配方替代喂養(yǎng)。如果母親回避飲食后患兒癥狀改善，可在母親每周的飲食中重新引入牛奶食物。如果癥狀未再出現(xiàn)，母親則可停止飲食回避，如果癥狀再次出現(xiàn)，則應在哺乳期間持續(xù)飲食回避［52］。母親長期回避飲食情況下，建議母親同時補充鈣劑及維生素D制劑［2，53,?54］。推薦意見6：配方喂養(yǎng)新生兒發(fā)生牛奶蛋白過敏時推薦采用eHF或AAF喂養(yǎng)。配方喂養(yǎng)新生兒發(fā)生CMPA時，國際指南建議輕至中度臨床表現(xiàn)的患兒首選eHF替代喂養(yǎng)［39，53］。然而，在以下情況，可能需考慮更換為AAF喂養(yǎng)：（1）eHF治療不耐受、2~4周癥狀無好轉(zhuǎn)［55,?56］；（2）患兒出現(xiàn)嚴重過敏癥狀，如嚴重的特應性皮炎、過敏性腸炎合并生長遲緩和（或）低蛋白血癥和（或）嚴重貧血、嗜酸性粒細胞性食管炎等［50，57,?58,?59］；（3）母親及家人極其焦慮無法接受任何潛在的過敏風險。研究顯示，eHF喂養(yǎng)時仍有2%~10%非重癥患兒可能無法耐受，需更換為AAF喂養(yǎng)［60］，另有研究報道，對于eHF不耐受的患兒，AAF喂養(yǎng)能更好緩解過敏癥狀并改善生長［57，61］。周慧君等［62］從衛(wèi)生經(jīng)濟學評價指出相較于eHF，起始使用AAF替代喂養(yǎng)對于我國CMPA患兒治療具有一定的經(jīng)濟學優(yōu)勢。使用eHF或AAF替代喂養(yǎng)2~4周后，如患兒癥狀改善，應根據(jù)病情進行OFC試驗。若癥狀再次出現(xiàn)，應繼續(xù)eHF或AAF替代喂養(yǎng)至少3~6個月［52］。如果替代喂養(yǎng)后，患兒的過敏癥狀無緩解或OFC試驗呈陰性，則應排除新生兒CMPA，尋找其他病因。（四）新生兒CMPA營養(yǎng)管理推薦意見7：對于牛奶蛋白過敏新生兒，尤其是早產(chǎn)兒、低出生體重兒及小于胎齡兒，應定期進行生長和營養(yǎng)評估，個性化補充相應營養(yǎng)素。早產(chǎn)兒、低出生體重兒、小于胎齡兒等存在營養(yǎng)高風險的患兒在合并有CMPA時，腸道吸收功能降低，營養(yǎng)需求量相對增加［63,?64,?65］。在奶量充足的情況下，母乳、eHF、AAF等能夠滿足患兒的生理需求，但對存在營養(yǎng)高風險的患兒來說可能存在蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素供應不足情況。對于母乳喂養(yǎng)且合并有CMPA的營養(yǎng)高風險患兒，如有生長不良，可根據(jù)腸道耐受情況，對于出生胎齡<34周早產(chǎn)兒考慮添加母乳強化劑增加能量和蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素攝入。在母乳強化劑的選擇上，相較于牛乳來源的非水解的母乳強化劑，人乳來源的母乳強化劑可以大幅度改善早產(chǎn)兒的胃腸道癥狀（包括牛奶蛋白過敏）［66,?67］。然而，我國仍無法獲取人乳來源的母乳強化劑，故CMPA的早產(chǎn)兒應謹慎使用非水解的母乳強化劑。最新研究發(fā)現(xiàn)，深度水解的母乳強化劑不增加過敏發(fā)生率［68］，對于母乳喂養(yǎng)的CMPA患兒，如果存在生長不良可以考慮選擇。對于eHF、AAF喂養(yǎng)的CMPA患兒，建議嬰兒配方的滲透壓不應超過400mOsm/L（即450mOsm/kgH2O），常用的eHF和AAF均低于該推薦值［69］。部分患兒在奶量足夠的前提下仍存在生長不良，在保證提高eHF滲透壓仍在安全范圍的前提下，可以考慮提高eHF濃度以提高能量密度改善生長不良。母乳以及目前中國市場上eHF、AAF中的部分營養(yǎng)素并不能完全滿足營養(yǎng)高風險患兒需求，因此，對于CMPA的營養(yǎng)高風險患兒，除需按照生理需要量予以補充維生素D、鈣、磷等礦物質(zhì)外，還需注意因儲備及攝入不足、并發(fā)癥等所致各種營養(yǎng)素的缺失，予以個性化補充［70］。針對營養(yǎng)高風險新生兒，應密切監(jiān)測新生兒血清25-羥基維生素D、鈣磷濃度、堿性磷酸酶、電解質(zhì)、血紅蛋白等指標，必要時還需監(jiān)測血清微量元素、鐵蛋白、銅藍蛋白、甲狀腺素水平，了解新生兒營養(yǎng)狀況并補充各類外源性營養(yǎng)素，以免影響生長發(fā)育，并實施全面營養(yǎng)管理。（五）新生兒CMPA預防措施推薦意見8：鑒于母乳喂養(yǎng)對母子雙方的健康效應，避免生后早期引入含牛奶配方，可降低牛奶蛋白過敏風險。母乳蛋白質(zhì)為同種蛋白質(zhì)，而且存在少量來自母親的食物特異性抗原，如卵清蛋白、β-乳球蛋白、麥醇溶蛋白及花生等，可適當刺激嬰兒的免疫系統(tǒng)，促進免疫發(fā)育和免疫耐受，預防過敏發(fā)生［71,?72］。此外，母乳中豐富的低聚糖、分泌性IgA、細胞因子、益生菌等均有助于降低嬰兒食物過敏風險［73,?74］。證據(jù)表明［75］，母乳喂養(yǎng)的新生兒在出生后前3d接觸牛奶配方會增加CMPA的風險。因此，在出生后早期避免臨時補充牛奶配方可能會大幅降低幼兒期CMPA的風險［76］。母乳喂養(yǎng)的嬰兒在出生的最初幾天接觸牛奶可能會顯著增加CMPA的風險［77］。因此，應鼓勵新生兒期母乳喂養(yǎng)，避免生后早期引入牛奶配方，以降低過敏風險。在前瞻性隊列研究中，研究人員追蹤了6209例純母乳喂養(yǎng)的嬰兒是否發(fā)生CMPA，結(jié)果顯示，在產(chǎn)房暴露于牛奶蛋白是存在牛奶特異性IgE的重要危險因素［78］。母乳喂養(yǎng)的嬰兒接受牛奶配方補充（45.8%小于24小時齡的新生兒）患CMPA的風險比純母乳喂養(yǎng)的嬰兒高7.03倍［79］。開放的非盲臨床試驗中，母乳喂養(yǎng)中添加了AAF的牛奶配方（5ml/d，直到5月齡），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在嬰兒2歲時有16.8%的嬰兒對牛奶（IgE水平>350U/L）敏感，而母乳喂養(yǎng)-牛奶組的比例為32.2%（RR=0.52，95%CI?0.34~0.81）［75］。Sakihara等［80］的研究表明，31例在出生后3d內(nèi)未食用牛奶配方的嬰兒，無論他們后來的飲食如何，均未發(fā)生CMPA。推薦意見9：不推薦限制母親妊娠期、哺乳期牛奶及其制品飲食以預防CMPA。目前無證據(jù)顯示母親在妊娠期回避牛奶和雞蛋會減少子代過敏性疾病的發(fā)生［81］。對于有過敏的高危婦女，在妊娠期間采用抗原回避飲食并不能降低其子女患特應性疾病的風險，而且回避飲食可能對孕產(chǎn)婦和胎兒的營養(yǎng)產(chǎn)生不利影響［82,?83］。雖然有研究表明，在哺乳期對高風險婦女采取抗原回避飲食可能會降低其子代患特應性濕疹的風險，但還需進一步的臨床研究證實［82,?83］。推薦意見10：不推薦母乳喂養(yǎng)新生兒使用pHF預防CMPA，當不能母乳喂養(yǎng)或母乳不足時，過敏高風險的新生兒不推薦使用pHF或eHF降低CMPA風險。系統(tǒng)綜述顯示，與整蛋白牛奶配方降低牛奶蛋白過敏風險相比，使用pHF（涉及3572例嬰兒的5項隨機對照試驗），絕對效果從34%的下降到11%的增加不等。而對于eHF（涉及的3221例5項隨機對照試驗），絕對效果從減少4%到2%不等，這表明部分或eHF-乳清（whey，W）或eHF-酪蛋白（casein，C）可能不會降低食物過敏的風險［76］。同樣，Cochrane綜述也發(fā)現(xiàn)，在無法完全母乳喂養(yǎng)的高危嬰兒中，沒有證據(jù)支持使用水解配方喂養(yǎng)可預防CMPA。僅有極低質(zhì)量證據(jù)表明，與牛奶蛋白配方相比，短期使用eHF可預防嬰兒期CMPA的風險［84］。另有系統(tǒng)評價顯示，與使用牛奶蛋白配方相比，使用pHF（100%乳清）可顯著降低高風險兒童過敏性疾?。ㄌ貏e是特應性皮炎或濕疹）的發(fā)生率［85］。在這項評價中，對綜合結(jié)果貢獻最大的為德國嬰兒營養(yǎng)干預研究（Germaninfantnutritionalinterventionstudy，GINI研究），其為大型、設計良好、實施良好的隨機對照試驗，隨訪期為20年，試驗涉及2252名健康嬰兒，他們被隨機分配到3種水解配方中的1種（pHF-W、eHF-W、eHF-C）或基于完整牛奶蛋白的配方作為參考，結(jié)果顯示，在接受pHF-W或eHF-C與牛奶配方的嬰兒中，特應性皮炎的累積發(fā)病率降低。此外，在隨訪16~20年后，在高風險人群中，青春期后哮喘的患病率在eHF-C組和pHF-W組中均較低［86］。推薦意見11：沒有足夠的證據(jù)顯示補充益生菌、益生元或合生元、長鏈多不飽和脂肪酸、維生素D能預防CMPA。益生菌在促進免疫系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育成熟及產(chǎn)生免疫耐受方面發(fā)揮重要作用［87］。有證據(jù)顯示，母親在妊娠期或哺乳期應用益生菌可能會降低濕疹的發(fā)生率［88］。此外，患兒生后聯(lián)合應用AAF和益生菌可預防某些過敏癥狀如過敏性皮炎、反復發(fā)作性哮喘及蕁麻疹等發(fā)作［9］，然而，這些方法均不能減少過敏性疾病的發(fā)生［76］。膳食脂肪酸的攝入可能會影響炎癥和免疫耐受反應的發(fā)生［89］。有綜述指出，母親在妊娠期或哺乳期補充魚油可能會降低CMPA發(fā)生，然而證據(jù)尚不充足［76］。另外，母親在妊娠期和哺乳期補充維生素D以及嬰兒出生后補充維生素D均對過敏反應沒有影響。研究表明，維生素D與兒童CMPA發(fā)病率呈U型線性關(guān)系，CMPA可影響腸道對維生素D的吸收，導致維生素D水平低于同齡正常兒。在一定程度上，維生素D缺乏可增加CMPA的發(fā)病率，但過高同樣可導致其發(fā)病率增加［90］。建議每名嬰兒都補充維生素D，但對CMPA的預防作用尚無證據(jù)。總之，新生兒CMPA具有獨特的特點，不僅影響消化、皮膚、呼吸等各器官和系統(tǒng)功能，亦影響3歲以下嬰幼兒的生長發(fā)育。因此，需充分了解新生兒CMPA的高危因素，并早識別、早診斷、早治療。對于疑似CMPA的患兒，應給予合理的防治；而對于確診CMPA的患兒，需加強營養(yǎng)管理并動態(tài)監(jiān)測其生長發(fā)育。2024年01月25日
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李倩主治醫(yī)師 首都醫(yī)科大學附屬首都兒童醫(yī)學中心 皮膚科 另外呢，我們在進食晚過敏性的食物以后的一到兩天，我們的大便也會發(fā)生變化，首先會出現(xiàn)腹瀉啊，其次呢，特別嚴重的時候會有血塊，有血絲啊，出現(xiàn)便血的這么一個情況，當然大便的情況我們得除外好多其他的因素，比如說吃壞肚子了，凍著肚子了啊，咱們不能把這個也算在食物過敏的范疇之上，所以判斷起來有時候確實比較困難，因為混淆的因素非常的多，我們通常呢，還有一個方法啊，就是有兩個小小的實驗，一個叫做食物激發(fā)實驗，一個是食物回避實驗，顧名思義呢，就是如果我們覺得這個食物有可能過敏，那我們就在急性發(fā)作的階段，忌口這個食物一個月，如果我們觀察相關(guān)的過敏癥狀是不是就非常快的控制和消失了，同時呢，在這個疾病控制住的這個階段呢，我們在恢復這個飲食一點點啊，我們再吃一段時間，一個月左右，看看是不是相關(guān)的這種過敏的癥狀很快就給激發(fā)起來了，那如果咱吃就起過敏的癥狀，不吃過敏的癥狀就好轉(zhuǎn)的話，那這個是高度相關(guān)的，但是在臨床中，我們通常見到很多花。 媽媽好像吃或者是不吃，他這個濕疹和蕁麻疹還是沒有規(guī)律的在反反復復的發(fā)作，那在這樣的情況之下呢，我們不建議媽媽們盲目忌口，不然的話小寶會營養(yǎng)不良的，我是李醫(yī)生，關(guān)愛寶寶，請關(guān)注我2022年10月27日929
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李倩主治醫(yī)師 首都醫(yī)科大學附屬首都兒童醫(yī)學中心 皮膚科 如何判斷小寶是不是有食物過敏，這個有時候我們也很頭疼，家長也弄不清楚，嗯，總體來說呢，是理論結(jié)合實踐的這么一個方法，首先我們的理論呢，就是抽血做過敏源的檢測啊，我們醫(yī)院呢，是抽這個靜脈血啊，抽胳膊這個地方是不需要空腹的，目前呢，我們已經(jīng)有從最初的20項的過敏源增加到了29項啊，后期會把圖片放在這個地方，大家可以看一下啊，這中間主要包括一些食物和一些吸入性的東西，這是一方面，但做出來的這個檢驗的陽性呢，就并不代表我們一輩子都吃不了這個東西了，我們還得落腳到實踐當中，我們說的實踐呢，就是吃完這個東西，我們具體的一些過敏的癥狀是不是有加重，我們不吃了以后是不是有減輕，這個經(jīng)常是我們比較難以判斷的，簡單的來說呢，呃，我們食物過敏最最常見的一個皮膚上的表現(xiàn)，就是蕁麻疹，通常是在進食以后的兩個小時以內(nèi)，會以我們的面部，口中為主，全身的這種腫脹性的風團和風疙瘩，所以可能媽媽就說。 我消化一吃這個東西全身就腫，這個啊，是咱們高度懷疑食物過敏的同時呢，我們的消化道幾個星期可能會出現(xiàn)嘔吐，或者吃下去不久就開始腹痛，會有痙攣的這么一個情況。2022年10月27日927
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 不能。我們平時說到的過敏原檢查，一般是指牛奶蛋白皮膚點刺試驗或牛奶蛋白特異性IgＥ測定，這個檢查能判斷是否存在IgE介導的過敏，但是，如果是非IgE介導的話，該檢查提示為陰性。也就是說，如果過敏原檢查提示陰性，并不能排除牛奶蛋白過敏，非IgE介導介導的牛奶蛋白過敏往往需要通過試驗性膳食回避-口服食物激發(fā)，來明確診斷。也就是說，喝牛奶出現(xiàn)可疑的過敏癥狀，不喝牛奶后癥狀消失，而再接觸牛奶又出現(xiàn)類似的癥狀，那么支持牛奶蛋白過敏的診斷。這也是為什么我們經(jīng)常跟家長說的，過敏原檢測的結(jié)果只能作為參考，陽性的不代表肯定會有過敏的癥狀，陰性的不代表肯定就不會過敏。具體情況還是要通過細心觀察，結(jié)合寶寶寶的情況進行評估。2022年09月04日696
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 是通過抽血化驗，可以查90～100多項食物。在有些地方，這種針對IgG的檢測還被冠以「食物不耐受檢測」的名字。由于一次性檢測可以查詢更多的食物種類，「食物特異性IgG檢測」被家長們青睞有加，近些年變得越來越火。我在就診中經(jīng)常遇到這樣的家長，他們會主動要求進行這項檢測，期待根據(jù)檢測結(jié)果來指導孩子的飲食。事實上，這種食物特異性IgG檢測毫無科學依據(jù)，屬于智商稅不說，還可能影響孩子健康。為什么說食物特異性IgG檢測費錢又坑娃？No.1不能用于診斷食物過敏「食物特異性IgG檢測」是通過檢測血液中不同食物相關(guān)的特異性IgG升高水平，來評估某種食物是否過敏。比如血液中雞蛋相關(guān)的IgG高了，牛奶相關(guān)的IgG高了，那就認為這兩種食物會導致慢性過敏。事實上不少研究都指出，食物特異性IgG升高是免疫系統(tǒng)暴露于食物成分后的正常生理反應。也就是說，正常人體只要進食過某種食物，這種食物的特異性IgG就會升高，并不是過敏了才會升高。還有研究指出IgG可抑制IgE介導的免疫反應，當IgG升高時，不僅不代表過敏，反而意味著機體更耐受這種食物。??總之，從檢測原理上說，想通過某種食物相關(guān)的IgG水平升高來判斷哪些食物過敏，是完全行不通的。目前，除了利益相關(guān)從業(yè)者、機構(gòu)和實驗室會建議檢測之外，在全球范圍已經(jīng)發(fā)表的文獻中，沒有任何權(quán)威機構(gòu)推薦這項檢測，更沒有權(quán)威機構(gòu)認可這項檢測的價值。這些發(fā)表過反對聲明的機構(gòu)包括：中華醫(yī)學會；歐洲過敏和臨床免疫學會EAACI；美國變態(tài)反應、哮喘和免疫學會AAAAI；加拿大過敏和臨床免疫學協(xié)會CSACI；澳大利亞免疫和過敏學會ASCIA；英國過敏基金會；南非過敏學會；新加坡國大醫(yī)院兒科；德國柏林夏里特醫(yī)學院；……在《中國兒童食物過敏循證指南》中，也專門提到：目前的證據(jù)不支持食物特異性IgG檢測作為食物過敏的診斷依據(jù)。而很多「食物特異性IgG檢測」都把陽性結(jié)果分成6級，進一步解讀成輕度、中度和重度，并建議家長重度的別吃，中度的間斷吃，輕度的少吃，更是胡說八道，誤導家長。No.2不能用于診斷食物不耐受「食物不耐受」經(jīng)常跟「食物過敏」混淆，這也是導致很多人以為「食物特異性IgG檢測」能診斷食物不耐受的主要原因。實際上，「食物不耐受」跟「食物過敏」完全不是一回事。用檢測原理是免疫機制的「食物特異性IgG檢測」，去診斷與免疫機制無關(guān)的「食物不耐受」，也是完全說不通的。2022年09月04日1448
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金瑩瑩副主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學中心 風濕/免疫科 牛奶蛋白過敏常見于嬰幼兒，是由牛奶蛋白引起的異常免疫反應，發(fā)病機制可分為IgE或非IgE介導，亦或兩者混合介導。目前我國已有多項牛奶蛋白過敏的專家共識，但這些共識均未對IgE和非IgE介導的牛奶蛋白過敏進行區(qū)分。鑒于兩者在臨床上有著明顯不同，且嬰兒時期非IgE介導的牛奶蛋白過敏更為常見，故中華預防醫(yī)學會過敏病預防與控制專業(yè)委員會組織兒科消化、過敏/免疫、皮膚、營養(yǎng)和兒童保健專業(yè)專家，針對非IgE介導的牛奶蛋白過敏類型、臨床特征、診斷和營養(yǎng)干預，參考國際指南并結(jié)合我國臨床實踐制定了本指南。本指南的建議更適合基層醫(yī)師的理解和實踐，涉及非IgE介導的牛奶蛋白過敏問題共7大類42條建議。2022年06月07日1842
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楊珍副主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學中心 風濕/免疫科 呃，孩子三級雞蛋過敏，需要避免吃雞蛋多久啊，我們雞蛋的話呢，我們就是，嗯，做出來要具體的值的，就是要看你的年齡啊，那么如果是兩歲以下的，那么雞蛋做出來如果是埃及的抗體超過二的，那么它就肯定是過敏了，如果是兩歲以上的，那么雞蛋的抗體做出來是七以上的，那它肯定就是過敏了，這個這個情況下面就是要嚴格的回避，呃，所有的含氮的食品啊，然后呢，就是半年左右或者到一年左右，我們?nèi)筒镮及這個抗體，如果這個抗體呢，降到這個預測值以下了，那么我們再做考慮是不是做激發(fā)試驗，根據(jù)你既往的這個臨床表現(xiàn)，如果是一個非常嚴重的，以前碰到雞蛋就休克的啊，全身急性的蕁麻疹非常嚴重的，那么建議在醫(yī)院里面做，如果是發(fā)濕疹的，或者是拉肚子的，那么可以就是說在自己家里做這個激發(fā)實驗。2022年05月31日234
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2022年05月15日294
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