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申紅日主任醫(yī)師 山西省兒童醫(yī)院 消化內(nèi)科 寶寶牛奶蛋白過(guò)敏真愁人，反復(fù)吐奶，腹瀉，長(zhǎng)濕疹！爸爸媽媽很無(wú)奈，寶寶們也很痛苦。而且新手父母在護(hù)理寶寶的時(shí)候會(huì)經(jīng)常遇到各種各樣的誤區(qū)： “牛奶不能喝，羊奶豆奶能喝嗎？” “母乳喂養(yǎng)總不會(huì)過(guò)敏吧？” 這些錯(cuò)誤的護(hù)理方法反而會(huì)加重寶寶的病情。近期雀巢健康科學(xué)在全國(guó)各地舉行義診活動(dòng)，許多媽媽也向醫(yī)生們提出了同樣的煩惱，快來(lái)一起看看專家們是怎么回答的吧！ 牛奶蛋白過(guò)敏是什么 牛奶蛋白過(guò)敏是最常見(jiàn)的嬰幼兒食物過(guò)敏。當(dāng)攝入牛奶蛋白時(shí)，寶寶的免疫系統(tǒng)會(huì)判定牛奶蛋白是“壞物質(zhì)”，因此產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)。牛奶蛋白過(guò)敏常發(fā)生在寶寶出生后的第一年，大多數(shù)牛奶蛋白過(guò)敏寶寶會(huì)出現(xiàn)濕疹、流鼻涕、便秘、反復(fù)哭鬧等癥狀。 由于牛奶蛋白過(guò)敏常發(fā)生在嬰幼兒時(shí)期——生長(zhǎng)第一高峰期，此時(shí)寶寶如果因?yàn)榕Ｄ痰鞍走^(guò)敏出現(xiàn)長(zhǎng)期拒食、腹瀉、嘔吐、反流等消化道癥狀，極其容易導(dǎo)致寶寶營(yíng)養(yǎng)不良，影響寶寶身體健康。1因此爸爸媽媽要是發(fā)現(xiàn)寶寶有牛奶蛋白過(guò)敏的癥狀，一定要引起重視盡早去醫(yī)院診治。 寶寶牛奶蛋白過(guò)敏怎么辦？2 1 純母乳喂養(yǎng) 母親回避飲食，忌吃牛奶及奶制品、魚蝦蛋、海鮮、酒釀、火鍋、牛羊肉及熱帶水果（菠蘿、榴蓮、牛油果、哈密瓜），可少量補(bǔ)充雞肉、豬肉。 2 轉(zhuǎn)用臨床驗(yàn)證低致敏性的深度水解或氨基酸配方粉 依據(jù)寶寶的過(guò)敏嚴(yán)重程度的不同，來(lái)決定給寶寶選擇什么樣的奶粉： 輕中度牛奶蛋白過(guò)敏：使用深度水解蛋白配方粉 重度牛奶蛋白過(guò)敏：使用氨基酸配方粉 Question1 寶寶吃低致敏性配方粉后多久才能好？ 在醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師的共同監(jiān)測(cè)下，牛奶蛋白過(guò)敏的治療應(yīng)該持續(xù)至孩子9-12月齡，治療時(shí)間至少持續(xù)6個(gè)月。治療6個(gè)月后，醫(yī)生會(huì)對(duì)寶寶進(jìn)行再次評(píng)估。在治療期間，寶寶的飲食應(yīng)嚴(yán)格回避含有牛奶蛋白的食物！ Question2 寶寶吃深度水解配方奶粉或氨基酸配方粉幾天后，過(guò)敏癥狀消失了，能不能直接轉(zhuǎn)成普通嬰幼兒奶粉？ 不可以！牛奶蛋白過(guò)敏的管理是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，有的媽媽在給寶寶食用無(wú)/低致敏性配方粉幾天后發(fā)現(xiàn)癥狀已經(jīng)緩解了，就自行轉(zhuǎn)成普通嬰幼兒配方粉，其實(shí)這是不合適的。因?yàn)榇藭r(shí)寶寶的體內(nèi)還是“致敏”狀態(tài)，若立即轉(zhuǎn)成普通嬰幼兒配方粉或者適度水解配方粉，很有可能會(huì)導(dǎo)致過(guò)敏癥狀反復(fù)出現(xiàn)、遷延不愈甚至更加嚴(yán)重。 Question3 牛奶蛋白過(guò)敏的寶寶可以喝羊奶嗎？ 不可以！經(jīng)常有人說(shuō)，孩子牛奶蛋白過(guò)敏不要緊，喝羊奶就行了，這種說(shuō)法非常不科學(xué)！ 因?yàn)樯窖蚰毯途d羊奶的乳蛋白序列同源性與牛奶非常相似，致敏物質(zhì)也很相近。所以如果寶寶牛奶蛋白過(guò)敏，在食用羊奶粉后也可能會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏癥狀！同樣的，牛奶蛋白過(guò)敏寶寶也不應(yīng)該喝豆奶！2020年02月03日
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2020年01月09日1738
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劉海燕副主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 由于人工食品大量出現(xiàn)，以及飲食方式改變、環(huán)境污染等原因，近年來(lái)，過(guò)敏性疾病有增多的現(xiàn)象。在兒科，一些過(guò)敏性腸病常常被診斷為腸炎、痢疾等疾病而給予錯(cuò)誤的治療。同時(shí)，過(guò)敏性腸病患兒的媽媽們常表現(xiàn)出過(guò)度焦慮和糾結(jié)的狀態(tài)，鑒于此，筆者對(duì)小兒食物過(guò)敏性腸病診治中的一些思考以及需要強(qiáng)調(diào)的問(wèn)題，與讀者分享、探討。 小兒食物過(guò)敏性腸病發(fā)生率可隨年齡增長(zhǎng)而減少 正常成人每天與大量的外源性蛋白質(zhì)等食物接觸，依靠整體的免疫耐受機(jī)制和腸道的完整黏膜、正常微生物群和多種酶活性對(duì)食物進(jìn)行消化，因而并不產(chǎn)生過(guò)敏。但嬰兒腸壁不夠完整，腸黏膜嬌嫩、滲透性高，腸道屏障功能差；同時(shí)腸道黏膜上正常細(xì)菌的菌群建立不完善，容易發(fā)生正常菌群失調(diào)，這一系列因素導(dǎo)致當(dāng)小兒腸腔內(nèi)首次接觸某些食物時(shí)容易讓食物中的某些大分子物質(zhì)進(jìn)入腸壁，產(chǎn)生過(guò)敏性炎性反應(yīng)。 小兒過(guò)敏性腸病是小兒食物過(guò)敏最常見(jiàn)的表現(xiàn)。反復(fù)腹瀉是最常見(jiàn)的癥狀，患兒大便時(shí)好時(shí)壞，無(wú)全身發(fā)熱是其特點(diǎn)?？砂橛袊I吐、腹痛、睡眠不安、體重不增等?；純撼Ｓ羞^(guò)敏體質(zhì)遺傳史，多在新生兒、小嬰兒期起病。病變部位可以涉及口腔、食管、小腸、結(jié)腸、直腸，腸道病變也有從黏膜充血水腫到腸壁損傷、出血、糜爛等輕重不同的表現(xiàn)。另外，腹瀉的次數(shù)和大便性狀變化多樣，重者可表現(xiàn)為帶血便或痢疾樣黏液便，大便鏡檢可見(jiàn)多個(gè)白細(xì)胞、紅細(xì)胞和膿細(xì)胞，潛血陽(yáng)性等。因此，臨床上容易與腸炎、痢疾混淆。 值得一提的是，嬰兒食物過(guò)敏可能只是“生長(zhǎng)發(fā)育中的問(wèn)題”，因?yàn)榫凸P者目前的臨床經(jīng)驗(yàn)，多數(shù)小嬰兒階段的牛奶蛋白過(guò)敏在1～3歲(有些文獻(xiàn)中提示6歲)發(fā)生率明顯減少，所以說(shuō)是“生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中的問(wèn)題”。 過(guò)敏性腸病與腸炎、痢疾的區(qū)分 食物過(guò)敏可以因黏膜損傷或黏膜血管通透性增加引起痢疾樣大便或血絲便，也可僅表現(xiàn)大便中白細(xì)胞、紅細(xì)胞、膿細(xì)胞增加。膿細(xì)胞是指細(xì)胞膜或細(xì)胞核破損不完整的白細(xì)胞，由于既往多在痢疾和細(xì)菌性腸道感染的大便鏡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)而得名，在單純的血便患者中，當(dāng)血性物質(zhì)在腸道停留時(shí)間稍長(zhǎng)，由于食物作用或滲透壓關(guān)系自然也可發(fā)生白細(xì)胞破損和惡臭(對(duì)麥麩過(guò)敏)，黏性樣物質(zhì)增多。因此嚴(yán)格意義上血性黏液便不能稱膿血便，最多只能稱“膿血樣”便。由此可見(jiàn)膿血便即是痢疾，白細(xì)胞多即是腸炎的說(shuō)法是不準(zhǔn)確的。 依據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于有“膿血樣”便患兒，如果沒(méi)有發(fā)熱、血常規(guī)白細(xì)胞增高等其他感染癥狀及體征，要考慮過(guò)敏性腸病。 寫“食譜日志”有助于尋找過(guò)敏原 牛奶、雞蛋是最為常見(jiàn)的過(guò)敏食物。有人統(tǒng)計(jì)＜1歲嬰兒對(duì)牛奶過(guò)敏的發(fā)生率為2%～7.5%。其他易過(guò)敏的食物有小麥、魚、肉、米粉、花生、大豆和胡蘿卜、西紅柿、蘋果等。 目前對(duì)嬰幼兒的遲發(fā)性食物過(guò)敏沒(méi)有特異性的診斷手段，多為臨床診斷。雖然可以抽血做過(guò)敏原試驗(yàn)檢查，但由于嬰幼兒的敏感性差，陽(yáng)性率不高，所以陰性也不能完全排除。比較可行的尋找小兒食物過(guò)敏原的方法是通過(guò)避免可疑食物，再觀察反應(yīng)。例如雞蛋過(guò)敏，可避食雞蛋，觀察患兒腹瀉等癥狀有無(wú)好轉(zhuǎn)。 在此，筆者提倡對(duì)過(guò)敏體質(zhì)尤其是表現(xiàn)食物添加不耐受、過(guò)敏的孩子，家長(zhǎng)盡可能寫“食譜日志”，這樣可以及時(shí)明確哪些食物過(guò)敏以及過(guò)敏程度的變化。這種方法遠(yuǎn)較目前通過(guò)抽血檢查過(guò)敏原的方法可靠、經(jīng)濟(jì)，但需要家長(zhǎng)細(xì)心觀察和配合。表1是一位母乳喂養(yǎng)媽媽寫的“食譜日志”，可供參考。 避免過(guò)敏原，適時(shí)添加輔食 避免過(guò)敏原是最有效手段 治療方面，避免過(guò)敏原是最有效的手段，但要有度。如何盡量避免過(guò)敏又使孩子獲得生長(zhǎng)發(fā)育需要的足夠營(yíng)養(yǎng)，這需要個(gè)體化的處理。另外，不建議常規(guī)使用抗生素、激素等治療。 輔食添加對(duì)過(guò)敏性疾病的作用 國(guó)外有許多追蹤達(dá)數(shù)年甚至10年以上的大量病例臨床研究，來(lái)探討輔食添加對(duì)過(guò)敏性疾病的作用。但由于添加輔食的復(fù)雜性，目前仍很難得出嬰兒何時(shí)或如何添加輔食、如何選擇最佳配方奶粉的統(tǒng)一結(jié)論。但較普遍的看法有以下幾點(diǎn)： ①喂養(yǎng)方式與嬰兒過(guò)敏有密切的關(guān)系； ②應(yīng)該提倡全母乳喂養(yǎng)； ③推遲嬰兒添加固體食物的時(shí)間，一般在4～6個(gè)月添加輔食為宜； ④全牛奶的添加時(shí)間應(yīng)延遲到12個(gè)月齡； ⑤過(guò)敏體質(zhì)高危嬰兒，2歲之前應(yīng)避免進(jìn)食雞蛋，3歲之前禁食花生、堅(jiān)果和魚。但一些研究結(jié)果顯示，還不能充分證明飲食干預(yù)對(duì)過(guò)敏性疾病具有積極預(yù)防作用，或者是否存在消極作用，仍需做更多的研究。 關(guān)于腹瀉期間的喂養(yǎng) 如急性、明確的單一過(guò)敏原(如雞蛋)的輕度過(guò)敏，可以停止攝入雞蛋4～6周，以后再逐步從小量開始添加，往往2～6個(gè)月可以獲得對(duì)雞蛋的耐受。而復(fù)雜的、多種的、有其他過(guò)敏癥狀的則要根據(jù)具體情況，或進(jìn)一步查找過(guò)敏原，在不斷探索中治療。這需要家長(zhǎng)和醫(yī)生共同面對(duì)。 需要說(shuō)明的是，對(duì)某種物質(zhì)或藥物過(guò)敏，不一定是長(zhǎng)期的，更不一定是終生的。尤其是嬰幼兒期的過(guò)敏，多數(shù)在成長(zhǎng)至兒童期消失或減弱。 鏈接：為什么有的患兒抗生素治療有效？ 有2種原因：①首次發(fā)生的過(guò)敏性腸病常為自愈性或呈現(xiàn)間斷反復(fù)發(fā)生病程，因此常將病程的自然過(guò)程認(rèn)為是抗生素治好的；②反復(fù)發(fā)生的過(guò)敏性腸病，可合并有條件致病菌的腸道感染，或稱為內(nèi)源性感染。此時(shí)用抗生素1～3 d即可使大便正常。然而，我們?cè)陂T診也經(jīng)常遇到如果患兒誤認(rèn)為是痢疾、腸炎，在持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間用抗生素時(shí)，反而使患兒又發(fā)生腸道菌群紊亂性腹瀉，并且抗生素可進(jìn)一步加重腸道黏膜刺激和損傷，引起食欲明顯下降，如此惡性循環(huán)使病程遷延。 作者 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院感染病科 陳賢楠2020年01月04日3376
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孫清梅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-福建 兒科 牛奶蛋白過(guò)敏患兒在9-12個(gè)月齡時(shí)，可以考慮重新引入牛奶蛋白。從引入致敏性低的烘烤后的牛奶蛋白開始，采用牛奶梯度方法逐步引入牛奶蛋白。 第一步：開始進(jìn)食每塊牛奶蛋白<1克的餅干，逐漸增加到整塊餅干，超過(guò)5周； 第二部：進(jìn)食其他含牛奶蛋白的烘烤食品，如蛋糕、華夫餅、蘇格蘭餅、黃油、人造奶油、調(diào)味的奶酪粉等； 第三部：進(jìn)食含熟奶酪或加熱的全奶成分，如奶油凍、芝士醬、披薩、大米布丁、巧克力包被的食品、發(fā)酵甜品、酸奶等。 第四步：鮮奶制品。 如果出現(xiàn)過(guò)敏癥狀再返回上一步。2019年10月20日1507
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甄立娜副主任醫(yī)師 河北省兒童醫(yī)院 呼吸科 經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，近20年來(lái)兒科疾病譜發(fā)生改變，過(guò)敏性疾病與自身免疫性疾病持續(xù)增加，其中過(guò)敏性疾病累及約25％的兒童。雖然多數(shù)食物過(guò)敏可隨年齡增長(zhǎng)而白愈，但研究顯示嬰幼兒期食物過(guò)敏可能會(huì)增加兒童后期其他過(guò)敏性疾病的發(fā)生率。兒童食物過(guò)敏越來(lái)越受到人們的重視，但是，人們很容易把食物過(guò)敏同各種類型的食物不良反應(yīng)混淆，以至于常把進(jìn)食后的腹脹、腹痛、反酸、心慌、頭痛等各種不適癥狀都一股腦兒算在食物過(guò)敏上，可實(shí)際上，很大一部分都不是真正的食物過(guò)敏。那么，困擾大家的食物過(guò)敏的問(wèn)題有哪些呢？什么是兒童食物過(guò)敏？真正的食物過(guò)敏是機(jī)體免疫機(jī)制介導(dǎo)的食物不良反應(yīng)，即食物蛋白引起的異?；蜻^(guò)強(qiáng)的免疫反應(yīng)，可由IgE或非Igr介導(dǎo)。表現(xiàn)為一疾病群，癥狀累及皮膚、呼吸、消化、心血管等系統(tǒng)。根據(jù)免疫機(jī)制的不同可將食物過(guò)敏分為3類：①IgE介導(dǎo) (速發(fā)型)；②非IgE介導(dǎo)(遲發(fā)型)；③IgE／非IgE介導(dǎo)(遲發(fā)型)3類。IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏常常是速發(fā)型的，通常在進(jìn)食后30分鐘到2小時(shí)內(nèi)發(fā)作癥狀。當(dāng)IgE與特定食物蛋白質(zhì)結(jié)合時(shí)，組胺等化學(xué)物質(zhì)就會(huì)釋放到體內(nèi)，引發(fā)各種癥狀，可能出現(xiàn)全身瘙癢、皮膚潮紅、風(fēng)團(tuán)、口唇或眼瞼腫脹、吞咽不適、咳嗽、喘息、呼吸困難、嘔吐、腹瀉、頭暈、黒矇，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的喉頭水腫、低血壓休克而危及生命。人類幾乎可能對(duì)任何食物過(guò)敏，最常見(jiàn)的食物過(guò)敏原包括：雞蛋、牛奶、花生、堅(jiān)果、魚類、貝類、大豆和小麥，據(jù)統(tǒng)計(jì)，這8種食物過(guò)敏原大約占到了總體反應(yīng)數(shù)的90%。非IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏常常是遲發(fā)性的，通常在進(jìn)食數(shù)小時(shí)或者數(shù)天后發(fā)生，常會(huì)引起胃腸道癥狀，包括反復(fù)嘔吐、慢性腹瀉、便血、體重減輕或吞咽困難。這類食物過(guò)敏通常需要仔細(xì)的問(wèn)診，依賴于病史進(jìn)行診斷，有時(shí)還需要變態(tài)（過(guò)敏）反應(yīng)科和小兒消化科共同會(huì)診，并進(jìn)行內(nèi)窺鏡檢查來(lái)幫助診斷。食物不耐受是食物過(guò)敏嗎？食物不耐受是非免疫介導(dǎo)的食物不良反應(yīng)，包括機(jī)體本身代謝異常(如乳糖酶缺乏)或是機(jī)體對(duì)某些食物內(nèi)含的藥物成分(如久置奶酪中含的酪胺)的易感性增高等。比如乳糖不耐癥，這是因?yàn)闄C(jī)體因各種原因缺乏乳糖酶來(lái)消化牛奶中存在的乳糖，而導(dǎo)致的一種代謝紊亂，癥狀主要表現(xiàn)為進(jìn)食牛奶后的腹脹、腹部不適和腹瀉。這類情況主要通過(guò)病史診斷，有時(shí)偶爾需要進(jìn)行氫呼氣試驗(yàn)確診，并不需要進(jìn)行食物過(guò)敏原的檢查，這類患者也不需要完全戒斷乳制品，只需要進(jìn)食無(wú)乳糖制品就可以了。目前有些醫(yī)院會(huì)進(jìn)行所謂“食物不耐受”的抽血檢查，檢測(cè)的是“食物特異性IgG”，這類免疫系統(tǒng)的抗體的具體臨床意義迄今仍未完全明了，不能單純基于抗原特異性IgG和IgG4抗體滴度檢測(cè)診斷過(guò)敏性疾病，也不能作為進(jìn)行食物規(guī)避或藥物治療的依據(jù)。所以在臨床接診患者時(shí)，是否需要選用這種檢測(cè)方法，以及如何解讀這種檢測(cè)的結(jié)果，都要非常慎重。食物不良反應(yīng)都是食物過(guò)敏？食物不良反應(yīng)是由食物或食物添加劑引起的所有臨床異常反應(yīng)，包括食物過(guò)敏、食物不耐受和食物中毒，前兩者合稱為食物的非毒性反應(yīng)。比如巧克力、阿斯巴甜、味精、硝酸鹽/亞硝酸鹽、酒精和咖啡因中的化學(xué)物質(zhì)，可能引發(fā)偏頭痛、心慌、皮膚潮紅或各種情緒變化等不適癥狀。這些反應(yīng)一般不會(huì)有生命危險(xiǎn)，但由于同樣缺乏可用于確診的測(cè)試，診斷主要依賴于問(wèn)診和觀察。另外一類食物不良反應(yīng)也可能是毒性作用的結(jié)果，例如來(lái)自錯(cuò)誤處理或變質(zhì)的食物。食物中毒引起的皮膚或胃腸道癥狀可能類似于過(guò)敏反應(yīng)。然而，食物中毒反應(yīng)常會(huì)同時(shí)影響數(shù)人，而如果再次食用經(jīng)過(guò)正規(guī)處理的同種食物，則不會(huì)出現(xiàn)不良癥狀。食物過(guò)敏的患兒更容易發(fā)生呼吸道過(guò)敏癥狀食物過(guò)敏患者呼吸道癥狀的患病率較非食物過(guò)敏患者顯著升高, 而近一半因食物誘發(fā)的全身過(guò)敏反應(yīng)患者也并發(fā)呼吸道癥狀。食物過(guò)敏反應(yīng)常并發(fā)呼吸道癥狀包括鼻塞、鼻癢、噴嚏、咳嗽和喘息等。食物變應(yīng)原可誘發(fā)無(wú)癥狀的氣道高反應(yīng)或有癥狀的哮喘反應(yīng), 食物過(guò)敏誘發(fā)的全身性過(guò)敏反應(yīng)也更易并發(fā)呼吸道癥狀。食物顆粒在咀嚼和吞咽時(shí), 或由于胃食管反流進(jìn)入氣道, 直接激活氣道內(nèi)肥大細(xì)胞引發(fā)呼吸道癥狀; 其次, 完整的食物變應(yīng)原被胃腸道吸收后可能通過(guò)血循環(huán)進(jìn)入肺臟致敏; 此外, 胃腸道過(guò)敏反應(yīng)時(shí)釋放的多種炎性反應(yīng)因子亦可能間接地誘發(fā)下呼吸道癥狀。如何診斷食物過(guò)敏對(duì)于食物過(guò)敏，不能盲目地依賴某一項(xiàng)檢測(cè)而輕易下結(jié)論，否則，白白受罪抽血扎針、過(guò)度限制飲食、降低生活質(zhì)量姑且不談，要是影響了幼兒的生長(zhǎng)發(fā)育就得不償失了；另一方面，如果沒(méi)有查出真正的食物過(guò)敏原，則會(huì)隨時(shí)面臨過(guò)敏嚴(yán)重發(fā)作進(jìn)而危及生命的風(fēng)險(xiǎn)。因此，懷疑食物過(guò)敏的患者，需要由有經(jīng)驗(yàn)的變態(tài)（過(guò)敏）反應(yīng)?？漆t(yī)師進(jìn)行完整的病史采集，結(jié)合檢查結(jié)果，細(xì)致地鑒別診斷。有的患者甚至需要在變態(tài)（過(guò)敏）反應(yīng)?？七M(jìn)行食物激發(fā)試驗(yàn)才能確診，進(jìn)而予以合理的用藥和防護(hù)。食物過(guò)敏需要終生回避嗎？如何回避？目前，對(duì)于所有經(jīng)食物激發(fā)試驗(yàn)確診的食物過(guò)敏， 各國(guó)指南均建議嚴(yán)格回避誘發(fā)癥狀的食物。然而在兒童時(shí)期，90％以上的食物過(guò)敏與雞蛋、牛奶、花生、大豆、小麥、魚、蝦、堅(jiān)果有關(guān)，它們是兒童營(yíng)養(yǎng)的重要來(lái)源。當(dāng)兒童因?yàn)槭澄镞^(guò)敏而回避一種或多種食物時(shí)，若未進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)及干預(yù)，常會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及生長(zhǎng)受限。因此，科學(xué)回避過(guò)敏原至關(guān)重要。1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：對(duì)于確診的食物過(guò)敏患兒，在飲食回避前應(yīng)首先進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，盡可能在出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題前開始營(yíng)養(yǎng)咨詢和干預(yù)。對(duì)于食物過(guò)敏兒童的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估應(yīng)包括詳細(xì)的病史及飲食史采集，并進(jìn)行體格生長(zhǎng)及臨床評(píng)估，必要時(shí)通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查了解營(yíng)養(yǎng)素缺乏情況。目前尚無(wú)針對(duì)食物過(guò)敏兒童單獨(dú)的營(yíng)養(yǎng)需要量標(biāo)準(zhǔn)，因此各國(guó)仍推薦參照正常兒童營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量對(duì)息兒進(jìn)行膳食評(píng)估，了解過(guò)敏患兒膳食攝人情況是否合理。2.回避過(guò)敏原及飲食替代：牛奶過(guò)敏是兒童期最常見(jiàn)的食物過(guò)敏之一，牛奶回避比其他食物回避更易造成營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足及生長(zhǎng)不良?；純簯?yīng)繼續(xù)母乳(母親回避牛奶及其制品，同時(shí)補(bǔ)充鈣和維生素D)或替代配方(深度水解或氨基酸配 方)喂養(yǎng)至2歲；2歲后，通過(guò)膳食評(píng)估和指導(dǎo)以保證必需宏量和微量營(yíng)養(yǎng)素充足。需要注意的是，對(duì)于>6月齡嬰兒，如果能耐受大豆，強(qiáng)化大豆配方可作為牛奶的替代品， 因?yàn)樗堑鞍缀椭镜妮^好來(lái)源。其他植物飲品如大米， 杏仁和土豆“奶”蛋白和脂肪含量非常低，不適合作為牛奶替代品。對(duì)于幼兒，由于回避牛奶飲食也同時(shí)回避了常見(jiàn)的脂肪來(lái)源，建議在膳食中加入充足的植物油(如大豆油、玉米油等)以滿足脂肪、必需脂肪酸和能量的需要。在回避其他常見(jiàn)的食物過(guò)敏原時(shí)，由于其所含營(yíng)養(yǎng)成分可以很容易從其他食物中獲得，故只要飲食均衡多樣化，通常不容易造成營(yíng)養(yǎng)缺乏。由于多數(shù)食物過(guò)敏可隨兒童年齡增長(zhǎng)而自愈，故每 6個(gè)月應(yīng)重新評(píng)估過(guò)敏食物的耐受性。當(dāng)過(guò)敏食物已獲得耐受，盡早在飲食中重新引入者，可顯著增加兒童的身高水平。3.降低食物過(guò)敏原性：通常，過(guò)敏性食物抗原對(duì)熱和酶較穩(wěn)定，但是經(jīng)物理處理，如加熱和加壓仍可在一定程度上減少其免疫原性。推測(cè)加熱這些特定的食物可能導(dǎo)致蛋白質(zhì)構(gòu)象的改變，使攝人的人僅產(chǎn)生較輕微的過(guò)敏，這可能是一種更容易緩解的過(guò)敏表型。然而必須強(qiáng)調(diào)的是引加熱食物緩解癥狀僅適用于輕度過(guò)敏患兒，一些兒童可對(duì)加熱處理后的產(chǎn)品發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，因此臨床上必須經(jīng)過(guò)敏醫(yī)生嚴(yán)格評(píng)估、指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)，如有嚴(yán)重的過(guò)敏性鼻炎、特應(yīng)性皮炎、哮喘等過(guò)敏性疾病或過(guò)敏反應(yīng)史，或近期添加后有明確過(guò)敏反應(yīng)時(shí)，不應(yīng)盲目嘗試。4.家長(zhǎng)教育：過(guò)敏性疾病治療是否有效還取決于家長(zhǎng)教育，這在食物過(guò)敏治療中尤其重要。教育家長(zhǎng)閱讀食品標(biāo)簽是營(yíng)養(yǎng)咨詢的重要部分。除了閱讀標(biāo)簽外，食物過(guò)敏個(gè)體和家庭還必須學(xué)習(xí)制作安全食物的方法，在準(zhǔn)備食物時(shí)盡量避免交叉接觸，優(yōu)先準(zhǔn)備不含過(guò)敏原成分的食物，制備含有過(guò)敏原成分的菜肴時(shí)應(yīng)避免過(guò)敏患兒接近，并且各種廚房用品都應(yīng)在使用后用清水、洗潔精等清洗干凈，避免過(guò)敏原成分殘留。2019年10月10日1811
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劉海燕副主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 如果懷疑CMPA，家長(zhǎng)可以進(jìn)行診斷性回避試驗(yàn)：立即停止嬰幼兒食物中的牛奶及制品。更換氨基酸奶粉（如紐康特）?；乇軙r(shí)間常建議為２～４周。如果看到效果，牛奶蛋白過(guò)敏的診斷可能性就很大了。 存在牛奶蛋白過(guò)敏的常見(jiàn)情況有以下情況： 1、如吃普通奶粉后皮膚短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫、嘔吐、出現(xiàn)大范圍濕疹等為表現(xiàn)。 2、慢慢出現(xiàn)大范圍濕疹、便血、肛門出血等為表現(xiàn)。 3、慢性腹瀉、便中帶血、或打嗝放屁腹脹明顯，生長(zhǎng)緩慢表現(xiàn)。 4、早期出現(xiàn)喘息，或反復(fù)感染或咳嗽長(zhǎng)期遷延不愈，但抗過(guò)敏治療有效。 對(duì)人工喂養(yǎng)兒來(lái)說(shuō)，如果確診為牛奶蛋白過(guò)敏，應(yīng)嚴(yán)格禁止食用牛奶為基質(zhì)的配方粉、含牛奶蛋白的輔食及其它奶制品，如羊奶等。回避期間的食物應(yīng)是深度水解配方。但有19%的孩子有可能還是會(huì)過(guò)敏。 對(duì)嚴(yán)重過(guò)敏或危及生命的表現(xiàn)者，還是首選氨基酸配方粉。對(duì)６個(gè)月以上嬰兒，確實(shí)不能接受氨基酸的味道或不能承受氨基酸粉的費(fèi)用，可選豆基配方。若２周內(nèi)癥狀沒(méi)有改善，說(shuō)明嬰兒對(duì)豆基配方也過(guò)敏，只能選擇氨基酸粉。 對(duì)２歲以上幼兒或兒童，回避期間食物應(yīng)為固體食物和不含牛奶蛋白的液體食物。應(yīng)嚴(yán)格避免羊奶及制品,因羊奶與牛奶蛋白之間有高度交叉過(guò)敏性。一定要注意隱藏于食物中的過(guò)敏原。 據(jù)悉，牛奶蛋白過(guò)敏的孩子不是終身存在的，75%在3歲左右能夠好轉(zhuǎn)。 孩子否是真正的牛奶過(guò)敏，有條件的話，還是在醫(yī)生指導(dǎo)下做一些化驗(yàn)，比如血常規(guī)，過(guò)敏源檢測(cè)，這些都是不可缺少的試驗(yàn)。當(dāng)然，實(shí)驗(yàn)室檢查如果是陰性，也不能完全排除過(guò)敏。 家長(zhǎng)們要記住，孩子的身體有智慧，孩子不愛(ài)吃的食物不要強(qiáng)求孩子吃，越小的孩子靈性越高。我的家長(zhǎng)要多觀察，記錄食物日記很重要。 忌口是一個(gè)重要的治療手段之一，但是要看到效果需要一個(gè)過(guò)程，至少2到4周以上，不能太急躁。很多家長(zhǎng)吃了幾天，覺(jué)得沒(méi)效果，就認(rèn)為醫(yī)生的診斷有問(wèn)題。世界上沒(méi)有神醫(yī)，更沒(méi)有神藥，藥到立即病除的藥物是不可能有的。 當(dāng)然,以上方法也有可能擴(kuò)大診斷,具體建議帶孩子醫(yī)院就診,做一些相關(guān)的檢查,比如過(guò)敏原,血常規(guī),免疫功能等,有助于診斷.2019年08月13日10905
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陳棟主治醫(yī)師 山東大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 新生兒科 導(dǎo)讀：牛奶蛋白過(guò)敏是嬰幼兒最常見(jiàn)的食物過(guò)敏反應(yīng)，全球約2-7.5%的嬰幼兒患有牛奶蛋白過(guò)敏。這些寶寶們多數(shù)表現(xiàn)為濕疹、腹瀉、腸絞痛甚至便血，病情有輕有重，處理方案各不相同。本文就寶媽關(guān)心的十個(gè)問(wèn)題進(jìn)行科普解答，讓寶媽們初步了解此病。問(wèn)題列舉如下：我的寶寶純母乳喂養(yǎng)，會(huì)得牛奶蛋白過(guò)敏嗎？牛奶蛋白過(guò)敏的寶寶，和正常寶寶有何不同？醫(yī)生建議我使用特殊奶粉，我該選擇什么奶粉？牛奶蛋白過(guò)敏的寶寶該吃藥嗎？這種疾病能一下子就診斷出來(lái)嗎？過(guò)敏源要查嗎？牛奶蛋白過(guò)敏的寶寶，母乳和羊奶可以吃嗎？牛奶蛋白過(guò)敏的寶寶，終生都不能喝牛奶嗎？濕疹是與牛奶蛋白過(guò)敏相關(guān)的疾病嗎？首先向各位寶媽說(shuō)明，以上這些問(wèn)題的答案全部都出自權(quán)威醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，且由醫(yī)苼君翻譯成白話現(xiàn)代文，供各位寶媽閱讀。 1.我的寶寶純母乳喂養(yǎng)，會(huì)得牛奶蛋白過(guò)敏嗎？有可能！寶媽驚呼：“什么，我又不是牛！”純母乳喂養(yǎng)的寶寶，大約200個(gè)寶寶中會(huì)有1例過(guò)敏，其概率差不多相當(dāng)于30選7的福利彩票中了末等獎(jiǎng)。母乳喂養(yǎng)寶寶的牛奶蛋白過(guò)敏癥狀往往比較輕。如果萬(wàn)一中招，寶媽需要忌口乳制品（注意，不僅僅是牛奶哦，奶酪、冰淇淋、白巧克力等等這些又香又甜的食物均屬于乳制品?。?、雞蛋和堅(jiān)果，持續(xù)2-4周。如果寶媽誠(chéng)懇的忌口感動(dòng)了過(guò)敏源，寶寶癥狀慢慢消失了，則說(shuō)明有效（飲食回避有效），寶媽每周可添加1種食物，觀察寶寶是否有再次過(guò)敏的現(xiàn)象發(fā)生。如果寶寶鴻運(yùn)當(dāng)頭沒(méi)有過(guò)敏，則寶媽可以繼續(xù)吃這種食物了；但如果寶寶再次發(fā)生過(guò)敏，悲催的寶媽整個(gè)母乳喂養(yǎng)期間都不能再吃這種食物了可是，有些寶寶過(guò)敏反應(yīng)太頑固，即使寶媽很努力的忌口，寶寶仍然過(guò)敏而且過(guò)敏癥狀很嚴(yán)重（飲食回避無(wú)效），可以直接更換醫(yī)學(xué)用途奶粉了。 2.牛奶蛋白過(guò)敏的寶寶，和正常寶寶有何不同？ 理論上，牛奶蛋白過(guò)敏的寶寶可以出現(xiàn)如下病癥，標(biāo)紅色的為重癥牛奶蛋白過(guò)敏表現(xiàn)： 胃腸道方面，嘔吐、腹痛、便血、腹瀉、便秘、腹脹、吸吮困難、拒乳；皮膚方面，特應(yīng)性皮炎（濕疹）； 呼吸方面，可導(dǎo)致喉頭水腫影響呼吸； 最嚴(yán)重的，過(guò)敏性休克；遠(yuǎn)期影響，生長(zhǎng)受限。 新生兒期最常見(jiàn)的癥狀為便血、腹脹、腹瀉。重癥牛奶蛋白過(guò)敏的寶寶，胃腸道癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，久治不愈，并且還可能有大量便血、遷延不愈的濕疹、喉頭水腫的情況。 3.醫(yī)生建議我使用特殊奶粉，我該選擇什么奶粉？首先，醫(yī)苼君強(qiáng)調(diào)，母乳喂養(yǎng)是預(yù)防牛奶蛋白過(guò)敏最有效的方法之一。如果確實(shí)有指征選用奶粉，各種水解奶粉的功效如下：深度水解奶粉：推薦指數(shù)——100顆星，對(duì)于90%的牛奶蛋白過(guò)敏嬰幼兒有效；味道比較差，需要讓寶寶有一段時(shí)間的適應(yīng)。此類奶粉品牌如藹兒舒、紐太特等。氨基酸配方奶粉：從不首選，如果前面深度水解奶粉治療無(wú)效，就該氨基酸配方奶粉出手了，100%不含過(guò)敏源，對(duì)于超過(guò)95%的牛奶蛋白過(guò)敏嬰幼兒有效（醫(yī)學(xué)上沒(méi)有100%的事情，這個(gè)概率已經(jīng)非常高了），療效杠杠的；但其味道更差，還牽扯一個(gè)叫做“滲透壓高”的概念，不做首選。此類奶粉品牌如紐康特、恩敏舒。部分水解奶粉：有報(bào)道說(shuō)，僅對(duì)50-66%的牛奶蛋白過(guò)敏嬰幼兒有效，因此僅用于預(yù)防，不用于治療。一旦寶寶確診了牛奶蛋白過(guò)敏，基本都不選它。其他動(dòng)物奶（如羊奶）：不推薦，有報(bào)道說(shuō)對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏的寶寶，對(duì)羊奶過(guò)敏的概率是90%。 4.牛奶蛋白過(guò)敏的寶寶該吃益生菌嗎？ 需要的。益生菌雖然不能治療牛奶蛋白過(guò)敏，但其可以減輕牛奶蛋白過(guò)敏的胃腸道癥狀，因此是可以服用的哦。益生菌選什么？這是個(gè)好問(wèn)題，目前世界各大國(guó)家的醫(yī)學(xué)指南并沒(méi)有指明哪個(gè)品牌最好，因此各種益生菌療效可能相差無(wú)幾。但益生菌建議服用藥品裝的益生菌（藥準(zhǔn)字），不要使用保健品的益生菌（食準(zhǔn)字），兩者的差異是標(biāo)藥準(zhǔn)字的在動(dòng)物和真人身上（這些志愿者會(huì)給予豐厚的回報(bào)，一次給幾千塊這樣子；某些化療藥和抗生素試藥者給上萬(wàn)塊這樣子）都做過(guò)試驗(yàn)，食準(zhǔn)字的僅在動(dòng)物身上做過(guò)試驗(yàn)。吃多久？這個(gè)有推薦，是1個(gè)月。 5.這種疾病能一下子就診斷出來(lái)嗎？一句話回答，是大孩子可以，小寶寶有難度。確診流程很繁瑣，什么激發(fā)試驗(yàn)、皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（不抽血的過(guò)敏源篩查，小寶寶有難度）等等，各地開展這些試驗(yàn)的年齡層次都是不同的，只能因地而異了。但對(duì)于小寶寶尤其是新生兒，確診的流程是這樣的：如果寶寶接觸了奶粉，寶媽接觸了牛奶制品（范圍超激廣，從奶酪到旺仔小饅頭），產(chǎn)生了過(guò)敏癥狀；然后寶寶立即更換了奶粉，或者寶媽立即摒棄了乳制品，寶寶過(guò)敏癥狀消失了，那么基本就可以確診（稱為擬診）牛奶蛋白過(guò)敏了（回避試驗(yàn)陽(yáng)性）。 那么抽血檢查的過(guò)敏源準(zhǔn)確嗎？過(guò)敏一般是免疫球蛋白E（IgE）作亂所致，但小嬰兒牛奶蛋白過(guò)敏有概率是二班情況（并非IgE介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)）。而抽血檢測(cè)一般是查IgE（或查IgG，這更不靠譜，反映的是媽媽的過(guò)敏情況而不是寶寶的），因此抽血檢查的過(guò)敏源如果是陽(yáng)性，說(shuō)明寶寶目前對(duì)于此物過(guò)敏（過(guò)敏并非是永久的，是會(huì)有變化的）；如果是陰性，不能說(shuō)明此物不過(guò)敏（就是啥也說(shuō)明不了）。 6.牛奶蛋白過(guò)敏的寶寶，母乳和羊奶可以吃嗎？ 母乳喂養(yǎng)寶寶有0.5%的概率合并牛奶蛋白過(guò)敏，但一般癥狀比較輕微，母乳仍舊可以吃，但寶媽應(yīng)該忌口所有乳制品、雞蛋和堅(jiān)果；若寶媽已經(jīng)忌口了，寶寶癥狀不好轉(zhuǎn)且出現(xiàn)了上述嚴(yán)重過(guò)敏的癥狀（重癥牛奶蛋白過(guò)敏），就不要吃母乳了，直接更換為深度水解奶粉。 上文已經(jīng)說(shuō)過(guò)，牛奶蛋白過(guò)敏的寶寶有90%對(duì)羊奶過(guò)敏，因此羊奶不推薦。 7.牛奶蛋白過(guò)敏的寶寶，終生都不能喝牛奶嗎？不是這樣的。奶粉喂養(yǎng)的寶寶，特殊奶粉喂養(yǎng)（牛奶蛋白回避）至少要3-6個(gè)月，然后才能嘗試更換普通奶粉喂養(yǎng)。在再次使用普通奶粉喂養(yǎng)的時(shí)候，是需要就診，并且聽從醫(yī)生意見(jiàn)的。如果寶寶是純母乳喂養(yǎng)，寶媽首先應(yīng)該忌口雞蛋、堅(jiān)果、乳制品，至少2周；如果寶寶有嚴(yán)重濕疹或者便血，則忌口持續(xù)4周。寶寶癥狀緩解后，每周添加1種食物，如寶寶再次過(guò)敏則不能再吃這種食物；如果寶寶不過(guò)敏，則以后都不需要忌口這種食物。 8.濕疹是與牛奶蛋白過(guò)敏相關(guān)的疾病嗎？ 是的。一般而言，濕疹是牛奶蛋白過(guò)敏的癥狀之一。輕癥的濕疹可以僅涂抹藥膏，如復(fù)方蛇脂軟膏等；而嚴(yán)重的濕疹，則需要依照牛奶蛋白過(guò)敏來(lái)進(jìn)行治療。 9.額外問(wèn)題：這些奶粉我買不到，可以聯(lián)系醫(yī)苼君購(gòu)買嗎？ 醫(yī)苼君首先推薦兩個(gè)人，分別是馬云（旗下的淘寶）和劉東強(qiáng)（旗下的京東），各大品牌均有旗艦店。如果覺(jué)得那倆人不太靠譜，醫(yī)苼君也可以幫助寶媽與代理商溝通，中間不收取費(fèi)用，但郵寄途中的問(wèn)題醫(yī)苼君也不負(fù)責(zé)解決哦。 參考文獻(xiàn)： 《中國(guó)嬰幼兒牛奶蛋白過(guò)敏診治循證建議》（2013版） 《嬰幼兒牛奶蛋白過(guò)敏的診斷》（2014） 《嬰幼兒牛奶蛋白過(guò)敏國(guó)內(nèi)外指南解讀》（2018） 《新生兒牛奶蛋白過(guò)敏診斷及治療現(xiàn)狀》（2018）2019年07月19日24899
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王慧欣主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 新生兒中心 過(guò)敏寶寶使用氨基酸和深度水解配方粉后大便呈綠色或墨綠色糊狀便，媽媽們比較擔(dān)心。讓我來(lái)告訴你原因。 膽汁是一種消化液，在消化過(guò)程中有乳化脂肪的作用，膽汁通過(guò)膽管排到小腸上部，與食物混合，膽汁含膽紅素和膽綠素，呈黃綠色。到結(jié)腸時(shí)膽綠素被其中菌群還原成膽紅素，大便變成黃色。如果腸道有炎癥、蠕動(dòng)很快或者食物在腸道中停留時(shí)間過(guò)短，膽綠素來(lái)不及被還原成膽紅素就從大便中排出，使大便呈現(xiàn)綠色。另外，寶寶補(bǔ)鐵后大便也有變黑的現(xiàn)象。 氨基酸配方，深度水解配方中的蛋白質(zhì)屬于要素膳或半要素膳，相當(dāng)于在體外“消化”過(guò)，所以在寶寶體內(nèi)停留時(shí)間比普通配方短。 如果單純由氨基酸或者深度水解配方粉引起的大便變綠，可通過(guò)觀察寶寶大便性狀及大便次數(shù)（是否規(guī)律）來(lái)判斷大便是否正常。換句話說(shuō)如果寶寶精神狀態(tài)，飲食睡眠等情況都比較好，隨著寶寶飲食的多樣化，大便顏色性狀會(huì)有改善或者進(jìn)步。但不使用深度水解或者氨基酸奶粉的寶寶出現(xiàn)大便綠色請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)，鑒別診斷消化不良或者其他胃腸道疾病。2019年07月12日3563
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