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李軍友副主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 皮膚科 急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病(acutegeneralizedexanthematouspustulosis，AGEP)是一種少見的皮膚病，發(fā)病率僅為1～5/1000000，于1980年由Beylot等報道并命名。一?病因及發(fā)病機制該病可由藥物、感染或其他因素誘發(fā)，約90%的患者發(fā)病前有用藥史，主要是抗生素(β-內(nèi)酰胺類最常見)、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗癲癇藥、降壓藥、化療藥物、生物制劑等。甲基強的松龍和地塞米松可用于治療AGEP，但也有誘發(fā)該病的報道。此外，與AGEP有關(guān)的誘因還包括:感染、紫外線照射、重金屬(如汞、鉈等)、蜘蛛咬傷等。AGEP的發(fā)病機制涉及幾種途徑，所有這些途徑都導(dǎo)致白細胞介素（IL）-8分泌增加以及中性粒細胞遷移和存活。斑貼試驗和體外試驗表明，AGEP是一種T細胞介導(dǎo)的對特定藥物或其他觸發(fā)物的遲發(fā)型超敏反應(yīng)。致病因子(主要為藥物)與機體接觸后，通過抗原遞呈細胞，激活特定的CD4+和CD8+T淋巴細胞。被激活的淋巴細胞快速增殖并遷移入真皮和表皮。致敏的CD8+T淋巴細胞隨后釋放穿孔素/顆粒酶B并通過Fas配體機制誘導(dǎo)表皮角質(zhì)形成細胞凋亡，致使組織破壞和表皮內(nèi)水皰形成。在AGEP的初期，水皰內(nèi)主要包含CD4+T淋巴細胞和角質(zhì)形成細胞。這些細胞釋放出大量的中性粒細胞趨化因子CXCL8，趨化中性粒細胞進入水皰，最終形成無菌性膿皰。CD4+T淋巴細胞接受抗原刺激后，在不同的條件下可分化成不同亞型的T淋巴細胞，執(zhí)行不同的功能。通過對藥物相關(guān)CD4+T淋巴細胞的分析發(fā)現(xiàn)，AGEP患者體內(nèi)主要的T淋巴細胞亞型為Th1細胞。Th1細胞主要分泌IL-2、IFN-γ和GM-CSF(粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子)等。這些細胞因子可與CXCL8發(fā)揮協(xié)同作用，促進形成無菌性膿皰。在一部分AGEP患者中，CXCL8會誘導(dǎo)CD4+T淋巴細胞分化成Th2細胞，分泌Th2類細胞因子，如IL-4和IL-5。IL-5是一種能刺激嗜酸性粒細胞生長和分化的強效刺激因子，這就可以解釋為何約30%的AGEP病例會出現(xiàn)外周血嗜酸性粒細胞升高。另外，在AGEP的發(fā)病過程中，Th17細胞可能也發(fā)揮了一定作用。Th17細胞釋放IL-17和IL-22。IL-17是一種能夠招募中性粒細胞的強效前炎性細胞因子，它也可以與角質(zhì)形成細胞釋放的CXCL8產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，促進膿皰形成。在分子遺傳學(xué)研究方面，近年來發(fā)現(xiàn)IL36ＲN基因突變與部分AGEP患者發(fā)病有關(guān)。IL36ＲN負責(zé)編碼IL-36受體拮抗劑IL-36Ｒa(interleukin-36receptorantagonist)。IL-36Ｒa在包括皮膚在內(nèi)的上皮組織中高度表達，屬于IL-1家族。它可以競爭性結(jié)合IL-36受體IL-1ＲL2(interleukin-1receptor-like2)，結(jié)合后IL1ＲL2不能招募IL-1受體輔助蛋白，從而抑制IL-36α、IL-36β、IL-36γ對下游促炎癥信號通路(MAPKs/NF-κB)的作用，避免炎癥反應(yīng)的發(fā)生。當(dāng)IL-36ＲN發(fā)生突變時，其編碼的IL36Ｒa結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，對IL-1ＲL2的拮抗能力減弱甚至喪失，而IL-36α、IL-36β、IL-36γ與IL-1ＲL2的結(jié)合則相應(yīng)增加，通過激活下游促炎癥信號通路，最終引起皮膚的炎癥反應(yīng)。二臨床表現(xiàn)AGEP通常在攝入致病藥物后24-48小時內(nèi)出現(xiàn)，尤其是抗生素的中位時間為24小時。然而，一些藥物致病潛伏期長達10-22天。前驅(qū)癥狀包括發(fā)熱（>38°C）和全身不適伴白細胞增多，特別是嗜酸性粒細胞增多，高達30%的患者伴有嗜酸性粒細胞增多。典型皮損表現(xiàn)為在全身皮膚彌漫性潮紅、腫脹的基礎(chǔ)上出現(xiàn)非毛囊性、淺表性、無菌性小膿皰。皮疹分布以屈側(cè)為主，最初常發(fā)生于面部或間擦部位，但很快泛發(fā)全身。黏膜及掌跖部位很少受累，少數(shù)患者有黏膜損害，但癥狀表現(xiàn)常輕微且局限。其他不常見的皮損尚有顏面水腫、水皰、紫癜或靶形皮損等。AGEP患者常伴發(fā)熱，體溫一般在38℃以上。膿皰和發(fā)熱一般持續(xù)約1周左右即迅速消退，繼發(fā)廣泛的脫屑。約20%的患者會出現(xiàn)系統(tǒng)受累，多為肝臟、腎臟及肺功能受損。肝臟受累包括肝細胞性損害和膽汁淤積性損害，均表現(xiàn)為肝酶升高。腹部超聲檢查顯示肝臟腫大或脂肪變性。腎臟受累時常表現(xiàn)為急性腎功能不全(少尿、血肌酐升高等)，如伴有血尿、蛋白尿則為器質(zhì)性腎功能不全。肺受累時可出現(xiàn)雙側(cè)胸腔積液，導(dǎo)致呼吸困難、低氧血癥。嚴(yán)重的AGEP患者可出現(xiàn)多器官功能障礙、彌漫性血管內(nèi)凝血，甚至死亡。三組織病理學(xué)AGEP組織病理學(xué)特征為角層下膿皰或棘層上部的Kogoj海綿狀微膿腫，角質(zhì)形成細胞壞死;真皮乳頭水腫，白細胞破碎性血管炎及血管周圍炎性細胞浸潤(主要為中性粒細胞及嗜酸性粒細胞)。AGEP的HE組織學(xué)顯示（a）角層下嗜酸性膿皰，（b）相鄰表皮中基底角質(zhì)形成細胞空泡化，伴有（c）上層真皮中由淋巴細胞、組織細胞、中性粒細胞和混合嗜酸性粒細胞組成的混合浸潤。放大倍數(shù)：40倍，插圖100倍。四診斷及鑒別診斷診斷依靠臨床及病理表現(xiàn)斑貼試驗可能有助于尋找可疑致敏藥物,建議一般在AGEP消退后4周內(nèi)進行，但在不良反應(yīng)發(fā)生后1年內(nèi)進行。斑貼試驗對AGEP的敏感性估計為50-58%。EuroSCAＲ評分對本病的診斷有一定幫助。AGEP主要需與以下無菌性膿皰病鑒別:①GPP:該病常反復(fù)發(fā)作，在膿皰出現(xiàn)前可有典型銀屑病的皮損，在原有斑塊或紅皮病皮疹上出現(xiàn)膿皰，膿皰可擴大融合形成“膿湖”。部分患者有家族史。組織病理表現(xiàn)為表皮呈銀屑病樣增生伴角化不全，棘層上部可見Kogoj微膿腫，真皮淺層毛細血管擴張、迂曲。以下可能有助于鑒別：（1）膿皰型銀屑病病變通常覆蓋鱗狀斑塊;（2）膿皰型銀屑病患者通常有斑塊型銀屑病的特征性病史;（3）合并癥不同，如銀屑病關(guān)節(jié)炎。此外，Shalom等人發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病和血脂異常與膿皰性銀屑病和藥物誘導(dǎo)銀屑病的相關(guān)性顯著高于AGEP。其他差異包括（4）AGEP的組織病理學(xué)更可能顯示中性和嗜酸性浸潤和壞死角質(zhì)形成細胞，而不是膿皰性銀屑病中的單純中性粒細胞浸潤。此外，在膿皰型銀屑病中，海綿形成更為突出，膿皰在表皮的水平高于AGEP。最后，膿皰型銀屑病通常有乳頭瘤狀增生和棘層肥厚，以及微膿腫，這在AGEP中是不存在的。然而，即使有這些報道的差異，組織學(xué)分化仍具有挑戰(zhàn)性。Vyas等人發(fā)現(xiàn)，在真皮炎癥浸潤中存在漿細胞樣樹突狀細胞標(biāo)記物CD123和MxA蛋白有助于區(qū)分膿皰性銀屑病和AGEP。CD161陽性也支持膿皰性銀屑病的診斷。②角層下膿皰病:該病是一種慢性良性復(fù)發(fā)性膿皰性皮膚病，中年婦女多見，臨床表現(xiàn)為環(huán)狀或匐形性群集、片狀分布的淺表松弛性膿皰，如波紋狀，有時可見到液平面。好發(fā)于身體皺褶處，如腋窩、腹股溝、乳房下及腹壁。黏膜、面部、頭部及肢端很少累及。組織病理改變?yōu)槲挥诒砥\層的角層下膿皰，膿皰內(nèi)主要為中性粒細胞，偶有嗜酸性粒細胞。膿皰下方表皮幾乎無改變，僅見浸潤的中性粒細胞、輕微的細胞間水腫。③區(qū)分AGEP和SJS/TEN的決定性方法是通過皮膚活檢。AGEP的組織學(xué)將顯示角層下或表皮內(nèi)嗜中性膿皰，而SJS/TEN將顯示全層角質(zhì)形成細胞壞死。此外還需要與IgA天皰瘡、嗜酸性膿皰性毛囊炎（Ofuji病）等進行鑒別。五治療及預(yù)后AGEP的主要治療方法是停用可疑致敏藥物。在由感染或其他誘因而不是藥物引起的病例中，病因治療是重要部分。其他情況下,主要是對癥/支持，因為AGEP通常是自限性的。支持性治療包括外用類固醇、退熱藥和抗組胺藥。在嚴(yán)重的病例中，可使用口服皮質(zhì)類固醇，據(jù)報道可減少住院時間和發(fā)病率。在極少數(shù)情況下，據(jù)報告AGEP由口服皮質(zhì)類固醇誘導(dǎo)。環(huán)孢霉素是重度AGEP的另一種選擇，其療效與口服皮質(zhì)類固醇相似，可用于類固醇難治性病例或有類固醇治療禁忌癥的患者。司庫奇尤單抗和英夫利昔單抗也被報道用于治療AGEP。Spesolimab是一種人源化IgG1單抗,以高親和力特異性結(jié)合IL-36R,并抑制IL-36激動劑的信號傳導(dǎo),可能對伴有IL-36RN基因突變的AGEP患者有效。在停用致敏藥物后，癥狀（包括皮膚特征）通常在幾天至2周內(nèi)迅速消退。當(dāng)AGEP消退時，受累皮膚通常會出現(xiàn)脫屑。AGEP的死亡率低于5%，在發(fā)生死亡的病例中，通常是由于多器官功能障礙、彌散性血管內(nèi)凝血或院內(nèi)感染。AGEP很少出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥，偶有合并可逆性急性腎功能衰竭的報道。參考文獻:[1]何永萍,汪盛.急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病研究進展[J].中國皮膚性病學(xué)雜志,2018,32(12):1464-1468.[2]ParisiR,ShahH,NavariniAA,MuehleisenB,ZivM,ShearNH,Dodiuk-GadRP.AcuteGeneralizedExanthematousPustulosis:ClinicalFeatures,DifferentialDiagnosis,andManagement.AmJClinDermatol.2023Jul;24(4):557-575.2024年04月07日
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王芳主治醫(yī)師 醫(yī)生集團-河北 線上診療科 今日門診，一老年女性，雙手背、腳腕紅腫膿皰脫皮結(jié)痂伴瘙癢，反復(fù)發(fā)作兩年遷延不愈，自行涂抹達克寧等藥膏無效。查體:已沒有明顯膿皰，以皮膚增厚裂口為主。查真菌陰性。問病史，是否有假牙？答有，兩年前裝的。讓其回憶假牙在前還是皮膚病在前？仔細回憶后承認(rèn)先安假牙，后發(fā)病。遂病因診斷明確——假牙導(dǎo)致的掌跖膿皰病。????告訴其治療分三步，1不行再2，2不行再3:????1.外用涂抹曲安奈德尿素膏。????2.口服四環(huán)素。????3.摘掉假牙。????提醒廣大已經(jīng)安裝假牙或鋼板等金屬植入物的患者:如果安裝異物后手腳紅斑膿皰結(jié)痂脫皮伴嚴(yán)重瘙癢的皮疹反復(fù)發(fā)作，則高度懷疑此病。不是濕疹，不是皮炎，不是癬，是掌跖膿皰?。∽罡镜闹委熅褪侨コ愇?。2023年10月13日286
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2023年05月10日47
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張海龍副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 皮膚科 長跖膿皰病治療怎么治療比較好？長膿皰病就是一個膿皰性銀屑病嘛。 呃，是相對特殊的，比較頑固的一個傳統(tǒng)治療就是用一些維甲酸類的藥啊，吃的抹的。 呃，再加上一些鈣，那個阿爾法第三的一些一些衍生物啊，就像我們阿布三醇之類的外用。 中藥泡洗啊，包藥包藥，其中就包括有黑藥膏啊，膠油這一類的。 呃，這都效果還不錯，那么目前呢，還有一些生物制劑啊，就包括早期的阿達木單抗。 還有現(xiàn)在的啊，事故汽油。 啊，就是抗白介時期的，還有抗白介。 呃，23的啊這類的。 都不錯。 啊，這效果都不錯啊，所以具體的要看你的情況了啊，到時候你可以過來找我們，或者在網(wǎng)上找我都可以。2023年04月20日19
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劉麗娟副主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 皮膚科 有一個患者問到了關(guān)于銀屑病的一個問題，他說長殖膿皰病為什么不去根？怎么才能治療？能有什么辦法長指膿皰病呢？其實它就是銀屑病。 啊，它是等于是發(fā)生在特殊位置的銀屑病，就是說你說長腫膿化病，它其實就是屬于牛皮癬啊，它屬于發(fā)生在長跖位置的一個特殊類型的銀屑病，那么剛才咱們說到了牛皮癬銀屑病它是不能除根兒的，對吧，它是個終身的疾病，那么長跖膿發(fā)病也一樣，它也不能出根兒，也是個終身疾病啊，目前來說呢，既往的一些藥物，比如說你可能原來用個強效激素，盧米松啊等等這些藥膏涂抹，比如說涂個呃卡布三醇，它對長指膿皰性一些病效果都不是很好。 外涂，單端外涂往往是不能控制疾病的，而且我們都知道長著膿皰性疾病往往是非常瘙癢的，而且呢，有時候會出現(xiàn)這種皸裂的情況，尤其是如果發(fā)生在腳底板兒啊，這些位置走路可能會都會受到影響，你發(fā)生在手部的位置的話啊，你做一些工作呀，對你的生活呢啊，就屬于我們用手，這個手的功能都會受到影響，嗯，這個病呢，目前來說呢，效果比較好的藥物就是說，嗯，一個呢，就是我們可以用啊，啊比如說雷公藤啊，這個中成藥也可以用到，比如說用到rva。 但是雷公藤RV的效果呢，也不是特別特別好，嗯2023年02月10日110
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2022年08月16日213
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邢衛(wèi)斌主任醫(yī)師 天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院 皮膚科 看圖識?。赫契拍摪挷????一中年男性，手掌、足底起紅斑、水泡、鱗屑6個月，時好時快，很痛苦，來醫(yī)院咨詢快速治療的方法。????診斷：掌跖膿皰病。????掌跖膿皰病，表現(xiàn)為為手掌和（或）腳底出現(xiàn)無菌性膿皰，膿皰消退后周圍可有紅斑、角化過度和皮膚脫屑。????本病病因不明，可能和金屬致敏、病毒感染、精神緊張、吸煙、遺傳等因素有關(guān)系。????本病治療相對困難，可以選擇口服阿維A膠囊、外用他扎羅汀貝他米松乳膏等治療。要想快速起效，可以考慮使用生物制劑，如司庫奇尤單抗注射液，具體方案請咨詢皮膚科醫(yī)生。2022年03月04日1292
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杜娟副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 皮膚科 防止膿皰病打生物制劑有用嗎？嗯，這個的話呢，是這樣的，我們目前的生物制劑它通過的啊，就是適應(yīng)癥的話呢，主要是中重度斑塊性的一個銀屑病是比較多的啊，那么長指膿皰病其實也屬于銀屑病里面的一個特殊部位的一個特殊類型啊，也基本屬于膿皰性銀屑病里面的一個類型，那么膿皰性銀屑病接下來我們會有一些新的生物制劑的一個上市，那么這些生物制劑目前還沒有進入臨床，所以這里就不與大家一一介紹了啊，但是目前我們現(xiàn)有的一些啊，生物制劑里面，其實雖然它的適應(yīng)者沒有寫張智膿泡病，但是呢，在日本啊，一些國家，它其實都使用過這樣的一類生物制劑啊，就是可以治療長齒膿皰病啊，它也有一些文獻有相應(yīng)的一個報道，但是這些數(shù)據(jù)的話呢，可能只有都只有100多例的一個報道啊，也是可能目前還缺少一個比較系統(tǒng)的一個規(guī)范的一個統(tǒng)計啊，但是呢，有報道股塞汽油單抗其實是可以治療這脂膿皰病的。2021年08月31日772
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膿皰瘡相關(guān)科普號
彭軍良醫(yī)生的科普號
彭軍良 主任醫(yī)師
上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
肛腸科
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邢衛(wèi)斌醫(yī)生的科普號
邢衛(wèi)斌 主任醫(yī)師
天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院
皮膚科
8936粉絲49.1萬閱讀
戴華拓醫(yī)生的科普號
戴華拓 主治醫(yī)師
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院
皮膚科
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