神經綜述：功能性帕金森綜合征診斷與治療功能性帕金森綜合征系心理因素而非神經系統(tǒng)器質性病變導致的帕金森綜合征，嚴重影響患者日常功能和生活質量。由于與帕金森病的部分癥狀存在重疊，故在臨床診斷過程中易漏診或誤診，因此早期識別和準確診斷對制定治療方案和預后至關重要。本文總結功能性帕金森綜合征的陽性癥狀與體征以及輔助檢查在診斷與鑒別診斷中的作用，比較其與原發(fā)性帕金森病的鑒別特點，以提高臨床醫(yī)師對疾病的診斷與鑒別診斷以及治療能力。功能性帕金森綜合征（FP）系指無法用器質性疾病解釋的帕金森綜合征，常伴隨心理問題或社會行為障礙。該病主要好發(fā)于女性（62.1%），平均發(fā)病年齡為45.7歲，自出現(xiàn)癥狀至最終確診時間平均5年，其中50%患者為突然發(fā)病，約1.4%患者可同時伴有神經功能障礙如疼痛、姿勢異常等。雖然功能性帕金森綜合征與原發(fā)性帕金森病同樣可嚴重影響患者日常功能和生活質量，但兩種疾病的干預措施及預后不盡一致，因此早期識別、準確診斷對患者預后至關重要。功能性運動障礙（FMD）是功能性神經系統(tǒng)疾病（FND）的常見亞型，其人群發(fā)病率尚不明確，占運動障礙門診就診患者的2%-10%，其中功能性震顫（40%）和功能性肌張力障礙（31%）為常見亞型，而功能性帕金森綜合征相對較少，僅占5%。目前尚缺乏對功能性帕金森綜合征的足夠認知，其真實患病率有可能被低估，隨著對疾病認識的深入以及診斷標準的逐步建立，臨床醫(yī)師從越來越多的非典型運動障礙中識別出功能性帕金森綜合征，使其在運動障礙專病門診的發(fā)病率逐漸升高。一、診斷與鑒別診斷功能性帕金森綜合征的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)（癥狀與體征）和輔助檢查，首診即獲得確診者僅占25%，因此對于非典型病例，應通過詳細詢問病史及查體發(fā)現(xiàn)陽性癥狀或體征，并進行系統(tǒng)性輔助檢查以早期明確診斷；此外，還應注意與帕金森病的鑒別診斷。1.臨床表現(xiàn)存在以下臨床特征中至少5項［其中1項必須是（1）或（2）］即可診斷為功能性帕金森綜合征。（1）完成快速連續(xù)動作時緩慢而費力（伴痛苦表情或嘆氣）且無運動幅度逐漸下降，但分散注意力后可恢復至正常運動速度。（2）后拉試驗測試姿勢穩(wěn)定性呈異常反應，對于導致姿勢不穩(wěn)的輕微干擾可出現(xiàn)夸大的怪異反應，表現(xiàn)為連枷臂、向后趔趄而無跌倒。（3）突發(fā)震顫，主要發(fā)生于優(yōu)勢手。（4）震顫累及部位、頻率和方向多變，分散注意力可使震顫強度減弱。（5）震顫肢體被外力約束固定時，震顫波及其他部位。（6）對被動運動表現(xiàn)出明顯的主動對抗，一般不表現(xiàn)為“齒輪”樣強直，若出現(xiàn)“齒輪”樣強直可隨注意力分散而減輕。（7）出現(xiàn)口吃、低聲細語、胡言亂語。（8）出現(xiàn)其他心因性特征如“撤退”性乏力（give-wayweakness），表現(xiàn)為患者手臂、腿部最初抵抗檢查者施力，隨后突然“撤退”，不再具有肌肉抵抗力；以及非器質性感覺喪失及其他心因性運動障礙。2.輔助檢查（1）神經影像學：紋狀體多巴胺轉運蛋白成像（DaTscan）是利用示蹤劑對腦組織多巴胺轉運蛋白（DAT）進行功能顯像的成像技術，通過顯示多巴胺能神經回路退行性變以區(qū)分帕金森病及其他相關帕金森綜合征，功能性帕金森綜合征患者黑質紋狀體多巴胺能神經回路功能正常。但臨床解讀DaTscan陰性結果應謹慎，DaTscan顯像正常并非均診斷為功能性帕金森綜合征，也有可能是抗精神病藥物誘發(fā)的帕金森綜合征、部分血管性帕金森綜合征或部分遺傳性帕金森病；此外，DaTscan顯像異常亦不能排除功能性帕金森綜合征，這是由于部分功能性帕金森綜合征患者可能并發(fā)帕金森病。近年研究顯示，功能性帕金森綜合征患者亦存在腦功能改變，fMRI有可能成為其診斷依據。（2）肌電圖震顫分析：肌電圖可通過分析震顫頻率、幅度和肌電爆發(fā)模式進行診斷與鑒別診斷。帕金森病的典型震顫為4-6Hz靜止性震顫，且隨自主運動而消失。功能性帕金森綜合征的震顫頻率更高，通常為6-11Hz，受累肢體存在共激活現(xiàn)象（co-activation），即受累肢體被動運動時阻力增高，若阻力消失則震顫消失，對側肢體自主運動時受累肢體的震顫頻率可隨之改變；同時，受累肢體還存在夾帶現(xiàn)象（entrainment），即囑患者對側肢體以與震顫頻率不同的特定頻率（敲擊頻率）做出拍打動作，受累肢體的震顫頻率則轉變?yōu)榕c對側肢體敲擊頻率相一致。功能性帕金森綜合征患者的震顫幅度可隨肢體負重的增大而增加，而帕金森病患者的震顫幅度呈減小或保持不變。功能性帕金森綜合征與原發(fā)性帕金森病的震顫肌電爆發(fā)模式亦不同，帕金森病患者表現(xiàn)為主動肌和拮抗肌同步或者交替的規(guī)律肌電活動，而功能性帕金森綜合征患者通常表現(xiàn)為交替變化的不規(guī)律肌電活動。（3）安慰劑試驗：服用小劑量（25mg）卡比多巴后觀察患者的藥效反應具有一定鑒別診斷價值，這是由于卡比多巴無法透過血-腦屏障，服藥后癥狀明顯改善則支持功能性帕金森綜合征的診斷。但亦有學者提出，即使是帕金森病患者也可表現(xiàn)出安慰劑試驗陽性，因此應謹慎判讀陽性結果。3.鑒別診斷功能性帕金森綜合征與帕金森病部分臨床特征重疊，功能性帕金森綜合征有可能是帕金森病的早期表現(xiàn)，應長期隨訪以明確其是否轉化為帕金森病。不同于帕金森病，功能性帕金森綜合征患者并不出現(xiàn)α-突觸核蛋白病的前驅癥狀，如便秘、抑郁情緒、嗅覺喪失或快速眼動睡眠期行為障礙（RBD）。功能性帕金森綜合征的運動癥狀與帕金森病看似相同，均表現(xiàn)為靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢不穩(wěn)，但仍具有提示功能性疾病的特征。（1）震顫：表現(xiàn)為復雜的靜止性、姿勢性和動作性震顫，突然發(fā)病，病程無進展，且震顫形式、頻率、幅度和肌電爆發(fā)模式可變；震顫強度常隨注意力集中而加劇，隨注意力分散而減輕。（2）運動遲緩：患者動作緩慢且費力，但連續(xù)動作中并不出現(xiàn)進行性速度減慢或幅度下降，即動作緩慢但不會越來越慢，有別于帕金森病真性運動遲緩。（3）肌強直：肌張力增高是非自主抗拒的結果，即對被動運動的不自主抵抗，而非真正的“齒輪”樣強直。但應注意，老年人也可發(fā)生非自主抗拒，尤其是老年癡呆患者。（4）姿勢不穩(wěn)：呈非典型步態(tài)異常和姿勢不穩(wěn)，后拉試驗姿勢穩(wěn)定性呈陽性，如手臂甩動、向后趔趄而不跌倒可資鑒別。（5）藥物反應性：嘗試服用小劑量（25mg）卡比多巴（安慰劑試驗），若服藥后癥狀明顯改善則支持功能性帕金森綜合征診斷；嘗試服用卡比多巴-左旋多巴，若服藥后癥狀戲劇性改善或完全無效均提示功能性帕金森綜合征，帕金森病患者應用左旋多巴療效良好。二、治療與預后功能性帕金森綜合征確診后，首先應向患者解釋診斷結果，并進行科普宣教，如果無法僅通過健康教育改善癥狀，則建議進行專門的康復治療；其次，心理治療、藥物治療、經顱磁刺激（TMS）等治療方式也占據重要地位。許多功能性帕金森綜合征患者被運動癥狀長期困擾甚至失能，癥狀持續(xù)時間短、早期診斷、醫(yī)患之間建立良好信任關系均提示預后良好。（1）心理治療：心理治療方法應根據患者的精神障礙而定，應有精神科或心理科醫(yī)師參與治療。心理暗示療法、認知行為療法（CBT）等心理治療可以有效改善癥狀，兩種方法可同時應用，也可序貫進行。（2）藥物治療：主要是針對共?。ń箲]、抑郁等）的藥物治療，包括選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）西酞普蘭、帕羅西汀和文拉法辛等。（3）經顱磁刺激：經顱磁刺激治療可明顯改善癥狀。盡管經顱磁刺激的作用通常歸因于神經調控，通過改變神經回路的異常模式，以利于患者再學習正常的運動模式、形成正常的神經回路。但對功能性帕金森綜合征患者而言，經顱磁刺激的作用可能更多依賴于心理暗示和安慰劑效應。總之，神經科、精神科、心理科醫(yī)師共同參與的多學科、多模式干預將是功能性帕金森綜合征的治療趨勢。綜上所述，功能性帕金森綜合征臨床易漏診或誤診，其診斷應更多關注陽性癥狀與體征，神經影像學、神經電生理監(jiān)測或安慰劑試驗等對明確診斷具有輔助意義。功能性帕金森綜合征一經明確診斷，應盡早治療，神經科、精神科、心理科醫(yī)師共同參與的多學科、多模式干預有助于制定準確、有效的治療方案。中國現(xiàn)代神經疾病雜志?2023年8月第23卷第8期

患者性別男性，年齡66歲，病齡五六年。疾病類型：帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次半片，一天三次；普拉克索每次一片，一天三次；苯海索一天一次一片；恩他卡朋片一天一次半片，每天晚上睡前服用。目前主要癥狀：肢體僵硬，面具臉，抑郁，便秘，近期自己不能排小便，每天需要通過用兩次利尿藥物才能正常排小便，排尿非常困難，已在當地醫(yī)院泌尿外科住院治療。想要咨詢的問題：請問教授泌尿方面的問題是否和帕金森有關系？做了腦起搏器手術后是否對小便的癥狀有改善呢？目前當地醫(yī)院看是否需要做膀胱手術方面的治療，謝謝李教授。今天的重點話題，就是關注帕金森患者出現(xiàn)了排尿困難，和帕金森是不是相關的問題。那么這個患者呢？男性的，66歲。我簡單介紹一下他的具體情況，他的發(fā)病的時間大約是五六年的時間，診斷是帕金森病?，F(xiàn)在的主要的吃藥的情況給大家講一下，是美多芭，每次半片，一天三次。另外呢，普拉克索每次一片，一天也是三次。苯海索，還有苯海索，一天就一片，恩他卡朋，一天一次就吃半片，是每天晚上睡覺之前服用，那么它服用的這些策略呢？我想從我的角度來講，能夠理解。簡單講一下它策略吧，因為放到晚上服用呢。恩他卡朋是聯(lián)合美多芭同時服用，可以延長在夜間的一個這個左旋多巴的一個作用時間，延長時間。但是從它的用藥的一個頻率來講，可能少一次。也就是說，美多芭一天三次在三餐之前，三餐前的一個小時。這個服用以后呢？那么恩他卡朋放在睡前服用，就單獨服用的話起不到很好的效果，一定要和美多芭聯(lián)合服用，同時服用，這樣才能達到一個比較好的用藥的一個效果。目前主要的癥狀呢，是肢體僵硬，有點抑郁，便秘，近期自己不能排小便，每天都需要通過兩次利尿藥才能正常排小便。排尿非常困難，已經在當地的泌尿外科住院治療了。他想問這個排尿方面的問題適不適合帕金森相關，做了腦起搏器手術以后，是否對小便的癥狀有改善？目前當醫(yī)院看是否需要做膀胱的手術，其實他咨詢的問題就是一個排尿困難的問題，我想啊，排尿啊，排尿困難，就或者說這個排尿方面的一些障礙。我們把它歸于帕金森的一個自主說明神經功能紊亂啊，自主適應功能紊斷這一類的屬于帕金森病的非運動癥狀。那么在這大類癥狀里邊況。尤其是排尿的障礙呢多見，多見一些就是尿頻，尿勤，尿失禁。那么這類尿頻的情況界定尿頻的情況呢？我想大家可以通過一些方法去解決，但是今天我們的重點話題是排尿困難的問題，那么對于這類的患者呢，的確，我們說帕金森到了后期，尤其是在疾病的中后期，會出現(xiàn)尿潴留的情況。大家這個字兒念潴留啊，三點水一個豬啊，尿潴留。就說排尿困難，尿潴留有一類的患者，帕金森病的患者可能會出現(xiàn)，另外帕金森疊加綜合征的患者也容易出現(xiàn)。那么出現(xiàn)的這種情況的確是不如這個膀胱啊，過度激動啊，這種表現(xiàn)就是尿頻尿急這種好處理，因為尿潴留呢？除了用利尿藥反復用，我們不建議，為什么不建議呢？反復的用利尿藥會導致體內的這種電解質的紊亂。電解質是什么，以前我給大家講過，就是鈉、鉀，就是這些離子，就大家可以理解成為鹽分啊，體內的鹽分的一個丟失，容易導致這個鈉、鉀的一種不平衡，甚至有這種比較風險比較高的這種可能性。那么出現(xiàn)到后期反復出現(xiàn)，我們首先要判斷是什么原因，那么帕金森病可以導致，但是這種癥狀呢？尤其尿潴留這種癥狀就排尿困難，它對帕金森的藥物反應不是很敏感。比方說啊，你睡眠的問題，睡眠問題不好解決，你可能用完藥以后肢體僵硬、震顫得到緩解，那么你睡眠可能也會得到改善。但是對于排尿困難這種，你用藥藥量再多，他對這個效果不明顯。那么另外一些情況呢？到了這種情況，我看這個患者還吃的苯海索，苯海索那么在這種出現(xiàn)尿腫瘤的這種情況就不建議再繼續(xù)使用。它對有一部分尿潴留的患者呢，可能會產生這種加重的情況。我不知道這個包先生這個患者是不是在線？那么苯海索呢？除了會加重這種尿潴留這種情況，另外呢，對于60歲以上的老人，會有一部分老人會因為服用這類藥物導致認知功能的障礙?；蛘呒又厮瓉硪呀洿嬖诘恼J知功能，就是老人出現(xiàn)了這種中度的認知障礙。或者是癡呆以后呢再用苯海索，那么這種癥狀就會雪上加霜。所以一定判斷，當患者出現(xiàn)的就是記事兒越來越腦子不清楚了，記事兒不行，執(zhí)行能力不行，好忘事這種叫謹慎使用苯海索這類的藥物。那么首先如果出現(xiàn)了，我們是不是判斷它一定是帕金森的這個癥狀，我們要排除，排除法。排除法怎么排除呢？先進行一個泌尿系的檢查，不管是做B超也好，看看前列腺有沒有問題，尤其是男性，看前列腺有沒有問題，如果有問題，那么我們先解決前列腺的問題，是不是因為有壓迫導致尿道的狹窄。產生的尿尿潴留，這個是我們要首先要排除的。另外，可以做這個尿路的檢查，看看尿系輸尿管啊，包括尿道啊，有沒有狹窄。排除了這一系列的問題啊，本身就是泌尿系統(tǒng)存在的問題以后，那么我們這時候才能夠考慮它可能是帕金森引起的。帕金森病的確也有一部分患者有非常嚴重的這種泌尿系的問題，就是尿頻尿急啊，或者說那個尿潴留啊，排尿困難這種情況。再往下看哈！他說是否做腦起搏器以后對小便的癥狀有改善？很遺憾做腦起搏器對于這種尿潴留的這種情況改善不明顯，但是有一部分尿頻尿急的患者在手術以后感覺這個癥狀得到了明顯的改善。但并不是所有的尿頻尿急就是膀胱過度活動這種情況，并不是所有的都會有改善，有一部分完成。比方說在我這兒做手術的患者，在術后自己經常給我打電話或者發(fā)微信講，你要說我現(xiàn)在這個手術以后一個周感覺嗅覺就開始恢復了，原來鼻子什么味兒也聞不到，嗅覺開始恢復了。有的在三個月以后，嗅覺完全恢復到正常。那么也有的患者呢，是術后睡眠呢，得到了很明顯的改善。那么我們原來講啊，就是腦起搏器手術，是針對于帕金森患者的運動癥狀。那么這一類的患者的確運動癥狀會得到明顯的改善，震顫啊，僵直啊，還有這個緩慢動作遲緩會得到明顯假設。但是依然有很多的患者啊，30％到50%的患者，他的非運動癥狀也得到了明顯的改善。這非運動癥狀就包括睡眠啊，包括情緒啊，包括嗅覺這一類的癥狀，那么很自然啊，有的是相輔相成的，有的是經過著神經調節(jié)得到了改善。那么對于這類患者來說呢？他想問是不是需要做膀胱的手術，因為以前我做的很多的患者，有一小部分因為的確是因為排尿困難做了這個留置尿管。早期留置尿管，留置尿管也不行，又膀胱造瘺。但是我們首先要排除原因，如果認清了，那就是因為泌尿系的問題，我們可以這么做，如果不是泌尿系的話，我們就可以針對膀胱做相應的治療。群里有很多問題哈，我想先回答一部分問題。第一個呢是問，說：主任，你好，首先感謝你的醫(yī)治，我已經開機半個月了，開機以后一直處于興奮狀態(tài)，說話像喝醉一樣，最近說話有點結巴，不流暢，屬于正常狀態(tài)嘛。這開機以后是這樣，很多怕友開機以后呢，一下子感覺到這個獲得新生啊。獲得新生以后呢，運動癥狀得到了顯著改善，但是一直處于那種比較亢奮的一個狀態(tài)。這種情況我們說如果是過度的興奮，尤其是說話啊，語言出現(xiàn)的一種，好像是其實這是一種異動的一種表現(xiàn)。異動的表現(xiàn)就過度的興奮啊，手舞足蹈啊，說話這個有的時候他不是說不說話，就是有的時候說話感覺是有點不是特別流暢，那么我們這種情況觀察一段時間啊，開機半個月，先不要著急調參數，你先穩(wěn)定的一個半月左右穩(wěn)定一個半月左右。當參數完全穩(wěn)定下來，我們再有針對性的進行參數的調節(jié)。比方說對于針對異動的這種表現(xiàn)來講的話，我們會首先應用被測的觸點啊，這是我們一個成控的一個策略，然后逐漸地向俯側去移動，然后再改善相應的癥狀。當應用得到控制以后呢，我們會再進行相應的調節(jié)。這是第一個問題，這是算是還有一些，因為今天晚上我們講的是帕金森相關的一個主題啊，還有一些非相關的啊。這個患者的問題是，您好，一六年確診帕金森病，白四五次，晚四五次，之前起不來，需要人晚上加了息寧半片。我理解的是意思是白天吃藥四五次，晚上吃藥四五次。應該是這樣，就是晚上需要人加了息寧以后是不是這種情況，還是白天排尿啊？這個是我不確定啊，是你服藥還是排尿？這個次數你再講一遍啊。上一個排尿的問題，就是晚上起不來需要加息寧，那么這種屬于一個晚上尤其是晚上四五次的這種排尿呢。屬于一個尿頻的情況，我們講就剛才我講的膀胱過度活動癥這種問題。那么這種情況的話，我們可以先判斷啊，先判斷這種情況是不是有影響，有影響的話，你晚上如果加了息寧半片兒，說現(xiàn)在晚上可以自己起來三次，只需要人扶一次，是因為增加了息寧，使夜間的這個活動能力得到了一定的提高，所以才有癥狀的改善。那么這種情況我倒建議啊，你可以先做一下評估，先做一下評估看一看，尤其是晚上起身困難，我們講翻身困難啊，翻身困難這種表現(xiàn)呢，往往和凍結步態(tài)是相關聯(lián)的，就是這個患者到了中后期，到了中后期以后呢，會出現(xiàn)凍結步態(tài)，這是運動并發(fā)癥的一種，就想邁步邁不出去，尤其是著急的時候啊，或者是過紅綠燈的時候，因為今天咱們這有幾個病人凍結步態(tài)非常嚴重。下來說，越是著急的時候，凍結步態(tài)越嚴重。那過馬路碰見紅綠燈，要想過馬路，那么凍結步態(tài)就邁不出去，這風險很大。那么這種凍結步態(tài)和晚上這個翻身的困難往往發(fā)生在同一個時間點，那么這種時間點就預示著患者進入了運動并發(fā)癥的時期。這個可以進行手術的評估。尿頻沒沒有變化，我想你先到門診進行評估吧，因為有一些藥物可能在線直播啊，那不允許講啊，他也不讓講，有一些藥物。有一些藥物可以改善啊，可以改善，改善的這個方法還是比較多的。還有一個呢，就是說家里有個老人，是多系統(tǒng)萎縮的C型啊。MSA的，MSA的C型,確診兩年半了，說話越來越不清楚，走路需要攙扶，能做DBS嗎？是這樣啊，在MSA那多系統(tǒng)萎縮這一類的這種癥狀來講的話，首先我們一般不推薦做手術，絕大部分90％以上的患者我們都不建議手術，為什么呢？因為這類的疾病呢，按照它經典就是比較典型的病例來講的話，它進展比較快，進展比較快就病程比較短。對這種病程比較短的患者的話，那么他做手術對他來說幫助是非常有限的，甚至沒有幫助。而且絕大部分的疊加綜合癥啊，包括MSA，就是這個多系統(tǒng)萎縮，它對于帕金森相關的一些藥物不敏感沒有效。對沒有效果這種患者我們不建議做手術。其實做手術對于患者沒有多大的幫助，但是另外一類啊，在這一大類的患者里邊，有非常小比例的比例非常小，不到10％的患者呢，病程比較長。這是什么意思呢？就是這個疾病進展的比較緩慢。在我中心里邊有幾個患者，有幾個患者病程超過了五年，就是說在進展的時候和帕金森這個發(fā)展速度幾乎是一樣。甚至有的比帕金森進展的還慢。就是在發(fā)病五六年的時候，才逐漸出現(xiàn)了一些疊加綜合征的一些表現(xiàn)，而且他對藥的反應性非常好，就吃一點兒藥，這個改善的非常明顯啊，對藥物的應答非常好，那么這類的患者也有相應的一些蜜月期。就是過了這個時期之后，對藥物慢慢的越來越不敏感，那么對這類的患者評估以后進行手術?；颊呤中g后改善的也非常好啊。這個不是絕對的，不是百分之百。但是對于你講的這個兩三年，兩三年就進展到不能獨立行走啊，不建議啊，不建議手術。尤其是帕金森的疊加綜合征這個癥狀啊，它有小腦型，我們說P型，帕金森型啊，這個C型我們說不建議。他有講了，剛才這個多系統(tǒng)萎縮患者對美多芭和雷沙吉蘭是有效的啊。震顫有效，有效果，但是它不僅僅是震顫，它有平衡的問題，還有這個體位性低血壓的問題，那么還有睡眠的問題，幻覺的問題等等，它合并很多。那么這個我想第一個重點話題我想就討論到這兒吧。講的是應該是首先大方向先進行排除，排除是不是合并有泌尿系統(tǒng)的問題，如果有的話，建議盡快手術來改善這個排尿的問題。如果沒有的話，那么我們就要考慮叉尿管，叉尿管或者說是進行膀胱造瘺，然后再評估，然后再評估這個是不是做DBS手術來改善運動癥狀。然后改善運動癥狀之后呢，在其他的相應癥狀看有沒有相應的改善。

DBS治療運動障礙疾病的優(yōu)點除了手術創(chuàng)傷小、副作用少，最大的優(yōu)點是療效可以調控?？筛鶕颊卟煌呐R床表現(xiàn)和嚴重程度，通過調整刺激參數（電壓、脈寬和頻率）及不同刺激電極組合（單極刺激、雙極刺激、交叉電脈沖等）達到最佳的療效和最少的副作用。醫(yī)生通過專業(yè)的程控儀對各種參數進行程控，患者也可以通過簡易程控儀進行開關機和簡單的刺激電壓進行調整。DBS程控主要依靠醫(yī)生豐富的臨床經驗，本文歸納相關的程控知識，主要通過介紹帕金森病患者DBS的程控要點，希望能給需要了解DBS程控技術的朋友提供借鑒和參考。一、開啟刺激器開機（開啟刺激器）是DBS術后程控中最重要的一個步驟。開機時可測試植入電極每個觸點在不同刺激電壓的療效及副作用，從而確定每個電極觸點的“治療閾值”，最終選擇最佳的觸點進行長期刺激。開機測試結果必須詳細記錄，包括各刺激觸點的療效和副作用，各個觸點對不同的臨床癥狀的改善情況（如哪個觸點對強直改善較好，哪個觸點對震顫改善較好等），并根據各個刺激觸點的總體效果進行先后排序，該記錄可作為患者長期隨訪調整刺激參數的重要指導依據。良好的開機測試結果是保證DBS長期療效的重要因素，準確的開機測試記錄可避免在以后的隨訪過程中毫無目的地更換電極觸點，同時可作為設定和搭配不同刺激觸點組合的重要依據。1．開機時間??患者在植入腦深部刺激電極后，由于電極植入對核團的機械性毀損會出現(xiàn)“微毀損效應”，同時患者臨床癥狀可稍有緩解，其作用類似毀損術效果。該效應和植入電極后周圍細胞和組織的水腫有關。一般術后1～2周電極周圍水腫消失，“微毀損效應”也逐漸減退。為避免“微毀損效應”對刺激療效評估帶來的影響，開機一般在術后數周進行（通常為術后4周）。部分患者臨床癥狀較嚴重，藥物控制欠佳，希望盡早開機，可在術后2周進行（經醫(yī)生評估微毀損效應已消失）。2．開機前準備?PD患者開機前需停用治療PD的藥物至少，以避免藥物療效的干擾，同時患者需存在較明顯臨床癥狀，以供測試時評估。開機最好選擇在上午進行，夜間作為藥物洗脫期可減少患者停藥的痛苦，同時充足的睡眠可保證患者較良好的精神狀態(tài)和配合，以保證開機測試的順利進行。開機時最好選擇較安靜的場所進行，以減少開機測試給患者帶來的疲勞和外界干擾。同時最好有較寬敞的場地，可以觀察患者步態(tài)情況。3．首次開機注意事項（1）根據患者的手術靶點和主要癥狀（震顫、強直等）進行初次程控；（2）檢查患者的手術傷口；（3）在第一次程控時，檢查并記錄設備的電阻值；（4）先程控病情較重肢體的一側，再程控較輕的一側；（5）確定每個觸點的域值和副作用，從而確定每個電極觸點的“治療域值”；（6）對于雙側程控，程控一側時，另一側最好保持關機狀態(tài)，以避免對側刺激可能帶來的干擾。4．電阻測試??首次程控時，檢查并記錄設備的電阻值，以保證設備的良好運行。操作界面中，測試電阻選擇電極電阻（electrodeimpedance）進行所有電極觸點組合的電阻進行測試。一般電阻值正常范圍為50～4000Ω，電阻值＞4000Ω，提示連接斷路（電極斷裂等原因），電阻值＜50Ω則提示連接短路（電極故障等原因）。如電阻值測試存在異常，可再次將測試電壓提升至3.0V進行重新測試。5．開機流程（以PD患者為例）（1）開機前評估：開機前先評估和記錄患者各臨床癥狀（強直、震顫、運動遲緩等）的嚴重程度，作為基線狀態(tài)。調整電壓后震顫和運動遲緩的改善通常較緩慢（數十秒至數分鐘），同時容易受患者情緒（緊張時震顫加重）和配合程度（疲勞可加重運動遲緩）的影響。強直對調整電壓后改善較快（20～30秒內），受外界因素干擾較少，是最穩(wěn)定的癥狀（可隨刺激開關重復出現(xiàn)）。因此，強直可作為療效評價的可靠指標。如患者的強直癥狀不嚴重，可通過對側肢體的鏡像運動（伸握拳或手指拍打動作）來增高同側肢體的肌張力。震顫、運動遲緩、步態(tài)也可作為療效評估的癥狀。（2）開機測試：開機測試過程中保持脈寬60μs，頻率130Hz不變，主要以調整刺激電壓為主，刺激方式為單極刺激：脈沖發(fā)生器（internalpulsegenerator，IPG）為正極，電極觸點為負極。（3）程控順序：先程控病情較重肢體的一側，再程控較輕的一側。開機時通常從淺到深的觸點的順序，逐一測試各觸點的療效和副作用。（4）刺激電壓：刺激電壓起始通常為1.0V，每次遞增0.5～1.0V（根據患者的耐受情況），每次調整電壓均記錄各臨床癥狀的改善情況及副作用，以確定電壓治療的域值和副作用。一般電壓＜4.0V，且患者無明顯副作用時可采用快速增加電壓模式。如電壓＞4.0V，或患者已經開始出現(xiàn)輕度副作用，則采用緩慢增加電壓模式，以減少患者的不適感。測試中如增加電壓后患者出現(xiàn)不能耐受的副作用，則需立即更換刺激觸點；如增加電壓后患者無明顯副作用，一般電壓增加至6.0V左右可更換刺激觸點。（5）療效評估：調整刺激電壓20～30秒后開始評估癥狀，記錄時可采用“+～++++”描述各癥狀的嚴重程度并記錄在不同電壓時癥狀的變化，也可采用改善率的形式記錄各癥狀在不同電壓的改善程度。（6）更換觸點：更換刺激觸點時，因前一觸點較高的電壓可能帶來后遺效應，需等待數分鐘待癥狀恢復至基線狀態(tài)才開始下一觸點的評估。（7）副作用觀察：記錄副作用時，需記錄過高電壓刺激靶點所致的副作用（如異動、面肌抽搐等）和刺激周圍組織所致的副作用（如構音困難、復視、胸悶等）。刺激出現(xiàn)異動副作用提示觸點位置較準確，如出現(xiàn)刺激周圍組織所致副作用則提示觸點位置不佳。（8）注意事項：所有觸點測試結束后，綜合比較各觸點的療效和副作用，把療效電壓閾值最低（開始出現(xiàn)療效電壓最低的觸點）和副作用電壓閾值最高（開始出現(xiàn)副作用電壓最高的觸點）作為最佳刺激觸點。同時對各觸點的優(yōu)缺點進行排序，以便長期隨訪程控時作為參考。雙側電極各選擇一個最佳的刺激靶點開始長期電刺激治療，起始脈寬60μs，頻率130Hz，起始電壓不宜過高，1.0～1.5V為宜，暫繼續(xù)維持原來藥物劑量不變，待患者逐步適應，2周后可囑患者回訪再適當增加電壓。二、程控參數設置程控即通過控制和改變刺激參數（電壓、脈寬和頻率）及不同刺激電極組合（單極刺激、雙極刺激、交叉電脈沖等）來調整DBS治療效果。程控的復雜性：①每側電極有4個觸點，理論上有＞64種的觸點組合方式；②頻率：2～250Hz；③脈寬：60～450μs；④電壓：0.5～10.5V。實際上，常用的參數組合有以下幾種：①單極刺激>>雙極刺激；②通常使用一個觸點，很少用兩個相鄰的觸點；③頻率：130～180Hz(很少用到250Hz)；④電壓≤3.6V(很少更高)；⑤脈寬60～90μs(偶爾120μs)。1．電極選擇與搭配：每側電極4個觸點可設置為正極和負極，IPG可設為正極或取消設置，因此不同的電極搭配可形成不同的刺激環(huán)路。通常的設置可設置為單極刺激、雙極刺激和雙負極刺激。（1）單極刺激：單極刺激是目前最常采用的刺激模式，即IPG為正極（C+），選擇一個觸點為負極，也稱為單負極刺激。單負極刺激可在刺激點周圍輻射形成一個圓形的電流擴散區(qū)域。單極刺激輻射范圍較大，耗能小，療效較好。（2）雙極刺激：即將同一根電極的一個觸點設置為正極，另一個觸點設置為負極，同時取消IPG正極。雙極刺激輻射范圍比單極小，在兩個電極之間形成一個狹長的電流區(qū)域。因輻射范圍小，故副作用較單極刺激小，尤其適用于異動癥較嚴重的患者。但療效較弱，因此要提高療效，需要更大的電壓或電流。（3）雙負極刺激：即IPG為正極（C+），選擇相鄰的兩個觸點均設置為負極（查看開機記錄選擇療效最佳的兩個觸點）。雙極刺激產生兩個負極的疊加效應，故產生的電流能量更強，適用于單極刺激各參數均明顯升高時仍不能較好地改善癥狀的患者。其缺點是耗電量較大，兩個電極刺激輻射范圍廣，電流重疊區(qū)域能量較高，容易出現(xiàn)刺激相關副作用。2．電壓療效：電壓是DBS最常調整和最有效的參數，調整電壓對患者癥狀改善最快，療效肯定。升高電壓可增加對神經纖維刺激的輻射距離，直接增加刺激電流，單極刺激電流幅度達到1mA時，對周圍神經組織的刺激輻射范圍可達到2mm。在醫(yī)用程控儀中，操作者可隨意設定電壓參數，患者簡易程控儀僅能在一定安全范圍內調整，通常為±0.4V，每次按鍵調整幅度可設置為0.05V或0.1V。根據能量計算公式，DBS總體能量釋放（totalelectricalenergydelivered，TEED）=[(電壓2×脈寬×頻率)/電阻]×1秒，可見調整電壓產生的能量最大，耗電量最少。電壓很少調整到9.5V，一般調整范圍為0.5～3.6V。當電壓＜3.6V時，耗電量和電壓成正比；超過3.6V時，耗電量陡然上升，耗電量指數倍數增加，而療效卻改善不明顯。當電壓超過3.6V時，則需考慮調整脈寬或頻率進行程控。3．脈寬療效：DBS雙側刺激裝置的脈寬可調整范圍為60～450μs。時值（Chronaxies）是評估刺激神經纖維興奮性和所有脈寬的依據。丘腦對DBS刺激所需時值為65μs，蒼白球則為75μs。STN-DBS治療PD研究中，有學者認為脈寬的療效欠佳，而且耗電量較大，過高的脈寬可縮窄電壓有效治療窗，脈寬一般建議維持在60μs，當電壓＞3.6V癥狀改善不佳時才進一步調整脈寬。近期不少研究發(fā)現(xiàn)，調整脈寬可改善震顫、強直癥狀；脈寬＞90μs可顯著增加刺激容積，可適用于調整電壓后療效欠佳的患者。4．頻率療效：調整頻率只增加刺激強度，提高刺激效能，但并不擴大刺激范圍。一般頻率＞100Hz才使DBS達到穩(wěn)定治療效果。有研究表明，低頻刺激（＜10Hz）可加重PD癥狀，刺激頻率＞50Hz才逐步顯現(xiàn)治療效果，并在130Hz達到最佳治療效果，頻率超過130Hz時療效增加較緩慢，并在200Hz形成一個平臺期，超過200Hz后療效不會繼續(xù)提高。刺激參數中，電壓和脈寬可以雙側電極各自調整，然而頻率僅有一個脈沖發(fā)生器產生，故頻率必須雙側同步調整，這樣大大限制了頻率的調整范圍。綜合以上因素，頻率一般建議維持在130Hz，患者癥狀加重時，建議首先調整電壓，其次調整脈寬，以上兩個參數療效欠佳或出現(xiàn)不能耐受副作用時再考慮調整頻率。近期也有不少研究表明，高頻刺激可改善震顫，而低頻刺激（60～130Hz）可顯著改善步態(tài)癥狀，但仍缺少大樣本的研究進一步證實。在程控過程中需調整頻率時，建議可適當增加/減少頻率（30～40Hz），初步觀察患者哪個調整方向有改善的趨勢，再進一步細化調整頻率。5．參數調整建議：對于初步接觸程控的，建議采用單極刺激，維持脈寬60μs及頻率130Hz不變，以調整電壓為主。對程控參數較熟悉的，如調整電壓療效欠佳，則可考慮適當調整脈寬、頻率，或嘗試改用雙負極刺激、雙極刺激等模式。參數調整的原則為：①最佳癥狀控制；②最小副作用；③延長脈沖發(fā)生器電池壽命（對使用可充電裝置患者則不需要考慮電池壽命）。6．程控流程常用的程控流程如下（1）程控前準備：建議停藥6～12小時，以觀察單純DBS的療效；（2）傾聽患者主訴及評估患者癥狀（包括強直、震顫、遲緩、步態(tài)等）；（3）打開程控儀，觀察既往開關機情況，記錄患者程控前參數；（4）輸入患者信息，以便保留數據；（5）開始程控，以調整電壓為主，必要時調整脈寬、頻率或更改電極搭配（詳見上述各參數療效）；（6）每次調整參數后評估和記錄患者改善情況及有無副作用；（7）設定最佳參數；（8）囑患者服藥，觀察藥物聯(lián)合DBS的治療效果及有無異動等副作用；（9）記錄程控后參數；（10）程控結束，交代患者注意事項（如調整藥物等）。門診時間：武漢同濟主院區(qū)周二上午武漢同濟光谷院區(qū)周二下午

當帕金森病遇上體位性低血壓（OH）！論壇導讀：帕金森?。≒arkinson'sdisease，PD）是最常見的運動障礙疾病。患者除表現(xiàn)為特殊的運動癥狀外，PD也導致許多非運動性癥狀，如癡呆、慢性便秘、嗅覺減退、快速眼動期睡眠行為障礙、慢性疲勞、日間嗜睡、直立耐受不能等，在非運動性癥狀中最為突出的表現(xiàn)是血壓的變化。直立性低血壓(Orthostatichypotension，OH)是帕金森病(PD)患者認知障礙的一個潛在可變危險因素，而且嗅覺減退和快速眼動睡眠行為障礙(RBD)與帕金森病的自主神經功能障礙密切相關。直立性低血壓(Orthostatichypotension，OH)的特征是在站立或頭向上傾斜的三分鐘內，收縮壓(SBP)下降超過20mmHg或舒張壓(DBP)下降超過10mmHg。這種情況是由心血管自主反射受損引起的，特別是通過站立時去甲腎上腺素水平沒有增加而檢測到的交感神經激活減弱。此外，仰臥時的去甲腎上腺素值可以告知自主反射弓內的損傷水平。低去甲腎上腺素水平出現(xiàn)在外周或神經節(jié)后交感神經去神經，而中樞形式的自主神經衰竭，即多系統(tǒng)萎縮(multiplesystematrophy，MSA)的患者出現(xiàn)正常或甚至高去甲腎上腺素水平，表明神經節(jié)前病變。盡管有證據表明交感神經血管收縮受損，但我們先前報道了一種與站立時去甲腎上腺素水平過度升高相關的新的、獨特的OH亞型稱之為高腎上腺素能直立性低血壓(hyperOH)。盡管與沒有這種特征的OH相比，hyperOH患者的自主神經損害較輕，但長期結果和全因死亡率仍有待確定。此外，考慮到正常或增加的去甲腎上腺素通常與向神經退行性自主神經紊亂(如MSA)的現(xiàn)象轉化相關。PD的病理生理特征是腦內黑質多巴胺能神經元的丟失和路易小體的形成，此外，島葉皮質、下丘腦、小腦、迷走神經背側核、脊髓的中間外側柱、交感神經節(jié)以及腸肌層和粘膜下層亦出現(xiàn)相似的病理變化。這些控制自主神經功能區(qū)域的病理變化，與單純自主神經功能障礙的病理變化非常相似，可以使心血管反射弧對血壓的調節(jié)變得紊亂，使支配心室肌的交感神經作用產生異常。PD血壓異常包括體位性低血壓（OH，大部分為神經源性OH（NOH）））、臥位高血壓（SH）及餐后低血壓（PPH），OH在臨床中更為常見。因而，體位變化時患者血壓不能得到及時有效的調節(jié)，導致了OH的發(fā)生。另外，抗PD藥物會誘發(fā)或加重OH，擾亂心血管的自主神經功能。幾乎所有的多巴胺能藥物均會擾亂直立位時機體對血壓和心率的調節(jié)。一項研究發(fā)現(xiàn)33.1%的PD患者用藥前有OH，50.8%的受試者在左旋多巴治療期間有左旋多巴后急性OH（AOHPL）。對左旋多巴反應較好的PD患者在服用左旋多巴后可能有較低的平均動脈壓(MAP)和較嚴重的收縮壓下降。當運動機能惡化時，血壓升高，反之亦然。有益反應是AOHPL的危險因素(OR=1.624，P=0.017)?？梢夾OHPL在PD患者中非常常見，建議有危險因素的PD患者應監(jiān)測LCT期間的血流動力學變化，以避免口服左旋多巴后出現(xiàn)AOHPL。血壓的波動是復雜的、多因素的，可能是PD和左旋多巴共同作用的結果。最新一項研究分析了78例初發(fā)PD患者的皮質厚度、皮質下灰質體積和認知功能，這些患者接受了直立傾斜試驗以診斷OH。采用蒙特卡羅校正的全腦分析顯示，在OH患者中，嗅覺減退與扣帶溝邊緣分支的皮質厚度減少相關，該區(qū)域的皮質厚度僅與OH患者的認知功能相關。皮質下灰質體積分析表明，在OH患者中，重度RBD與左側海馬和雙側杏仁核體積減少相關。該研究得出的結論是即使在PD早期，OH也通過與RBD和嗅覺減退相互作用而影響灰質萎縮和認知功能障礙。OH可能會加重嗅覺減退或RBD引起的腦病變。直立性低血壓(OH)可以在早期帕金森病(PD)中觀察到，并且它與更快速的疾病進展相關，且對患者認知有不利的影響。已經研究18F-FBB對PD伴OH(PD+OH)的臨床意義，已被研究為估計腦灌注和淀粉樣變性病的有用生物標志物，并且其早期攝取可以被解釋為代謝活性的標志。在新發(fā)、早期和未用藥的PD患者中，在PDNo-OH和PD+OH患者之間觀察到尾狀核連接的不同亞臨床模式。每個半球的尾狀核與預先指定的認知相關區(qū)域相聯(lián)系。BP不穩(wěn)定性改變了模式化的相關性，但是這些改變并沒有最終導致認知的組間差異。這一發(fā)現(xiàn)表明早期帕金森病固有的認知彈性。一項研究發(fā)現(xiàn)未用藥PD患者的疲勞進展和疲勞相關因素，并首次研究了未用藥PD患者疲勞和OH之間的縱向聯(lián)系。疲勞是一種常見的NMS，在未用藥的PD中患病率為17.5%，它不是持續(xù)性的，但可以在病程中改變。OH和抑郁是未用藥PD患者疲勞惡化的最相關預測因子。在平均23.3個月的隨訪期后，疲勞的發(fā)生率和平均PFS評分相似。與非疲勞組相比，疲勞組的OH患病率更高，自主神經癥狀、抑郁、焦慮和睡眠障礙加重。疲勞的進展與OH的存在和未用藥PD的抑郁改變相關。相反，年齡、性別、疾病持續(xù)時間、焦慮和睡眠障礙與疲勞的進展沒有顯著關聯(lián)。多系統(tǒng)萎縮(MSA)和帕金森病(PD)在其早期階段具有相似的臨床表現(xiàn)。自主癥狀，如直立性低血壓(OH)和排尿及勃起功能障礙，是MSA的主要標志。國際帕金森和運動障礙學會的研究將神經源性和癥狀性OH添加到前驅PD的標準中。OH可以說是自主神經衰竭最常見的癥狀。它對α-突觸核蛋白病的殘疾有個別的負面影響，反映了PD的“惡性”表型。根據血漿去甲腎上腺素水平、神經影像學檢查和神經藥理學檢查的結果，伴有OH的PD患者心臟交感神經支配的喪失最為明顯。相反，MSA患者有完整的心臟交感神經支配。目前公認的是帕金森病的病變通常位于節(jié)后，而多發(fā)性硬化則位于節(jié)前。δ心率(HR)/δ收縮壓(SBP)-3分鐘比值0.492bpm/mmHg被認為可以區(qū)分神經源性OH和非神經源性OH；然而，該指數在中樞和外周形式的自主神經功能障礙之間沒有差異。?FrontNeurol.2023Jan26;14:1070943.測量活動站立時的心率和SBP變化，這種方法在臨床上應用更廣泛。Fanciulli等人進一步研究了PD和MSA患者的神經原性直立性低血壓(nOH),并證明當傾斜試驗設備不可用時，δHR/δSBP代表了一種有價值的nOH床旁篩查。連續(xù)逐搏無創(chuàng)血壓監(jiān)測分析主動站立試驗可以識別OH及其變異，包括初始直立性低血壓(IOH)、延遲恢復、經典直立性低血壓(COH)、延遲直立性低血壓(延遲OH)。雖然它們的病理生理學還沒有被確定，但是主要的問題是所有變異的分布仍然未知。PD患者由于疾病本身和抗帕金森?。≒D）藥物可能會擾亂自主神經功能，誘發(fā)或加重OH。因此，在對PD患者進行診治的過程中，應認識到PD患者一些非運動癥狀，特別是OH存在的可能，及早進行診治。同時對PD患者進行健康宣教，讓患者認識到OH的危害并主動預防OH的發(fā)生，避免過大的血壓波動，盡量減輕OH對身體的不良影響。

帕金森病的診斷標準診斷標準帕金森病表現(xiàn)復雜，因此其特征分解為核心癥狀、支持標準、警示標準和絕對排除標準，滿足必要的條件后即可診斷為臨床確診和臨床可能的帕金森病。具體診斷標準如下：?核心癥狀：帕金森癥狀，是診斷帕金森病的第一步，具備①加上②中兩條癥狀的一條，即可診斷為帕金森癥。①運動遲緩。②靜止性震顫或肌強直。臨床確診的帕金森?。??不存在絕對排除標準和警示征象。??至少2條支持標準。臨床很可能的帕金森?。??不存在絕對排除標準。??支持標準條數多于警示征象條數。??警示征象不能多于2條。?支持標準：1.對多巴胺能治療明確且顯著有效。在初始治療期間，患者功能恢復正?；蚪咏Ｋ?。缺乏初期治療明確記錄時，顯著療效包括：①癥狀改善與否與藥物劑量相關，通過客觀評價（UPDRSⅢ評分改善>30%）或主觀評估（由患者或照料者提供的可信的顯著改變的明確記錄）記錄以上改變。癥狀輕微者無參考意義。②明顯的“開-關”期癥狀波動，且在某種程度上包括可預測的劑末現(xiàn)象。“開-關”現(xiàn)象是指癥狀在突然緩解（開期）與加重（關期）之間波動，與服藥的時間、血藥濃度無關，不可預知。劑末現(xiàn)象是指每次服藥后藥效維持時間越來越短，每次到用藥后期會出現(xiàn)帕金森病的癥狀惡化，直到再次服藥后癥狀才能逐漸好轉。2.存在左旋多巴誘發(fā)的異動癥。3.既往或本次體格檢查存在單個肢體的靜止性震顫?。4.存在嗅覺喪失，或頭顱超聲顯示黑質異常高回聲或MIBG閃爍顯像，提示心臟失交感神經支配。?絕對排除標準：存在以下任何1項即可排除帕金森?。?、存在明確的小腦異常，如小腦性步態(tài)、肢體共濟失調或小腦性眼動異常。2、向下的垂直性核上性凝視麻痹，或向下的垂直性掃視選擇性減慢。3、發(fā)病后5年內，診斷為行為變異型額顳葉癡呆或原發(fā)性進行性失語。4、發(fā)病3年后仍局限于下肢的雙側帕金森樣癥狀。5、多巴胺受體阻滯劑或多巴胺耗竭劑治療誘導的帕金森綜合征，其劑量和時程與藥物誘導的帕金森綜合征一致6、盡管病情為中等嚴重程度，但患者對高劑量左旋多巴治療缺乏顯著的治療應答。7、明確的皮質復合感喪失（如在主要感覺器官完整的情況下出現(xiàn)皮膚書寫覺和實體辨別覺損害)，及明確的肢體觀念運動性失用或進行性失語。8、分子神經影像學檢查突觸前多巴胺能系統(tǒng)功能正常。9、存在可能導致帕金森綜合征或疑似與患者癥狀有關的其他疾病的證據，或專業(yè)醫(yī)師基于完整的診斷性評估判斷其可能為其他綜合征，而非帕金森病。?警示征象：1、發(fā)病后5年內出現(xiàn)快速進展的步態(tài)障礙，以至于需要經常使用輪椅。2、運動癥狀或體征在發(fā)病5年或5年以上完全無進展，除非這種病情的穩(wěn)定是與治療相關的。3、早期延髓功能障礙，即發(fā)病后5年內出現(xiàn)嚴重發(fā)音困難或構音障礙(絕大部分的言語難以被理解)或嚴重吞咽困難(需進軟食，鼻飼或胃造瘺進食)。4、吸氣性呼吸功能障礙，即在白天或夜間出現(xiàn)吸氣性喘鳴或者頻繁的吸氣性嘆息。5、發(fā)病后5年內出現(xiàn)嚴重的自主神經功能障礙，包括:①體位性低血壓:站立后3分鐘內，收縮壓下降>30mmHg或舒張壓下降>15mmHg，并排除脫水、藥物或其他可能解釋自主神經功能障礙的疾病;②嚴重的尿潴留或尿失禁:不包括女性長期或低容量壓力性尿失禁;不包括簡單的功能性尿失禁，如不能及時如廁;男性患者須排除前列腺疾病，且伴發(fā)勃起障礙?！ぐl(fā)病3年內由于平衡障礙導致反復跌倒(>1次/年)。6、發(fā)病10年內出現(xiàn)不成比例的頸部前傾(肌張力障礙)或手足攣縮。盡管病程>5年，不出現(xiàn)以下任何1種常見的非運動癥狀:①睡眠障礙;②自主神經功能障礙(便秘，日間尿急，癥狀性體位性低血壓):③嗅覺減退;④精神障礙(抑郁、焦慮或幻覺)。7、其他無法解釋的錐體束征，表現(xiàn)為錐體束性肌無力或明確的病理反射亢進，排除輕度的反射不對稱以及孤立性的跖趾反應(偶發(fā)頸椎狹窄等)。8、雙側對稱性帕金森綜合征，患者或照料者報告雙側癥狀起病，無側別優(yōu)勢，客觀檢查亦未觀察到側別優(yōu)勢。

知“帕”不怕|專家?guī)阏J識帕金森“異動癥”藥物治療帕金森病，最有效果的就是復合左旋多巴制劑，對震顫，僵直，行動遲緩都有良好改善，但服用五年左右，會出現(xiàn)副作用，我們稱為“異動癥”。什么是“異動癥”“異動癥”常表現(xiàn)為軀干、肢體的不自主的或舞蹈樣多動或肌張力失常。有以下三種類型：(1)峰劑量的異動癥或肌張力失常是異動癥最常見的形式。(2)關期異動癥或肌張力失常。在每劑左旋多巴療效消退時出現(xiàn)，以腿、足痙攣較多見。(3)雙相異動癥：上述兩種異動癥在同一患者中出現(xiàn)，比較難處理。那么出現(xiàn)帕金森病“異動癥”該怎么辦？此種副作用可能出現(xiàn)在藥物效果最好的時候，也可能出現(xiàn)在藥物馬上要失效的時候，即一天之內可能反復出現(xiàn)多次。單純依靠藥物調整，很難糾正這種副作用，減少左旋多巴制劑固然可以減輕舞蹈樣動作，但原有的帕金森癥狀必然會加重。一旦出現(xiàn)異動癥，臨床處理很麻煩，最好的辦法當然推遲其發(fā)生，目前早期預防策略主要為起始治療使用多巴胺激動劑。多巴胺受體激動劑CALM-PD研究證實：與左旋多巴起始治療相比，多巴胺受體激動劑起始治療可以延遲和減少異動癥的發(fā)生。其次，要科學規(guī)范地用藥，臨床上有些患者卻忽視這點，不去醫(yī)院由專業(yè)醫(yī)生對其病情進行判斷調藥，擅自調整劑量和換藥，今天聽別人說這種藥有效就去試，那種藥好就去加。服藥時間不規(guī)律，不管用藥間隔時間、用藥劑量，只要自己狀態(tài)好就行。這也是導致異動癥出現(xiàn)比較常見的原因。如果異動癥是嚴重的，影響到了生活自理，經過藥物的調整也不能解決，可以考慮行外科微創(chuàng)手術治療。微創(chuàng)腦起搏器DBS手術成為治療帕金森病的首選有效治療方法，不僅十分顯著地改善了帕金森病患者的運動癥狀、十分明顯地提高了生活質量，而且，這種治療具有長期的有效性與安全性，與不進行手術的患者比較，疾病的進展也可減慢。

面對帕金森病你是否還心存疑惑？問題一：帕金森病能否治愈？帕金森病無法治愈，帕金森病是發(fā)生于中老年人的神經系統(tǒng)退行性變性疾病。主要的病變部位是腦內黑質。黑質里的多巴胺能神經元變性壞死，數量減少。這種神經元數量減少到一定程度的時候就開始出現(xiàn)癥狀。隨著時間的進展，殘存的多巴胺能神經元也越來也少，癥狀也就越來越嚴重。問題二：帕金森病發(fā)展到什么時候應該考慮手術治療？對于大部分帕金森病患者來說，在起病的早期，左旋多巴治療效果顯著，吃藥后癥狀改善明顯，這個時期持續(xù)大約4-5年的時間，在這個時期還不需要手術治療。當服用美多芭、息寧、安坦、金剛烷胺等藥物，療效降低，或服藥后出現(xiàn)開關現(xiàn)象、劑末現(xiàn)象、異動癥等，此時病情影響正常的生活與工作，就該考慮手術治療。開關現(xiàn)象：是指帕金森病癥狀在突然緩解和突然加重之間轉換，緩解時常有不自主運動，加重時全身僵硬、寸步難行。劑末現(xiàn)象：又稱療效減退，是指每次用藥后有效控制癥狀時間縮短，患者服藥后不久癥狀控制最好，幾小時后，癥狀逐漸加重，一直到下一次服藥后，癥狀又減輕。異動癥：是指帕金森病患者出現(xiàn)跳舞樣運動，肢體不受控制而隨意運動。運動并發(fā)癥早期進行腦深部電刺激手術，可比較充分發(fā)揮DBS的長期療效，DBS治療在改善運動癥狀和運動并發(fā)癥的同時，有望減少左旋多巴的劑量，降低運動并發(fā)癥的影響。但是，受醫(yī)療水平和經濟社會條件的限制，國內帕金森病患者通常在疾病的晚期才考慮手術治療。當藥物無法取得滿意的療效時即可考慮手術。在權衡風險和獲益的前提下，適當提前進行DBS治療，使得患者在有限的病程中充分受益于DBS的長期療效。問題三：腦部手術風險是不是很大？腦深部電刺激是立體定向手術，手術創(chuàng)傷小。手術中利用MRI、電生理記錄儀器、定向儀器和神經導航等先進的設備，可以避開重要的神經血管，避免了盲目性，手術范圍在1mm以內，屬于微創(chuàng)手術。術后發(fā)生腦出血的幾率小于1%。問題四：老年人能不能耐受手術？腦深部電刺激手術分兩個步驟：第一步是腦內電極植入。在這個過程中，患者采用局部麻醉，因此患者大部分時間處于清醒狀態(tài)，手術時間大約2-3小時。第二步是在胸部植入脈沖發(fā)生器。在這個過程中，患者采用插管全麻，手術時間大約1小時。對于大部分患者來說，只要不是有較嚴重心腦肺疾病，一般情況的老年人接受這個手術是很安全的。問題五：手術治療效果如何？根據接受腦起搏器治療的帕金森病患者效果統(tǒng)計來看，運作癥狀改善效果顯著。術后可全面改善帕金森病患者的肢體震顫、肌肉僵直、運動遲緩、平衡障礙等。經過數月刺激，根據實際情況還可減少藥物的服用劑量，減輕開關現(xiàn)象、劑末現(xiàn)象、異動癥等。