不能停藥。帕金森病的治療手段，無論是藥物或手術(shù)治療，只能改善患者的癥狀，并不能阻止病情的發(fā)展，更無法治愈。藥物的作用是緩解癥狀，停藥后癥狀又會出現(xiàn)，而且可能加快疾病進(jìn)展。因此，一.旦確診帕金森病，就需要終生服藥。

引起手抖的原因很多，最常見的是帕金森病和特發(fā)性震顫等，一般是需要藥物治療和手術(shù)治療的。但是，有一種手抖它是不需要手術(shù)和吃藥的，就是藥物性手抖。比如，有很多長期口服西比靈（鹽酸氟桂利嗪）的患者會出現(xiàn)手抖，這種手抖一般停藥之后癥狀就會減輕或消失，不需要過多的干預(yù)。所以遇到手抖一定要到正規(guī)醫(yī)院就診，不可以聽信偏方或者不正規(guī)的宣傳廣告。

1、帕金森患者病齡十一年，18-24歲癲癇，24歲面癱，目前顫抖，腿軟拖步，說話慢，聲音小，寫不了字，做事困難，目前這種狀況如何調(diào)整用藥，多巴絲肼片如果分四次服用怎樣調(diào)整藥量威海患者性別女性，年齡68歲，病齡十一年。疾病類型:帕金森病。既往病史：18-24歲癲癇，24歲面癱，體檢時說有結(jié)核鈣化，45歲不寧腿綜合征。目前用藥情況：早上：多巴絲肼片半片，鹽酸普拉克索0.25一片半；中午：多巴絲肼片四分之一片加八分之一片，鹽酸普拉克索一片半，司來吉蘭半片；晚上：多巴絲肼片四分之一片加八分之一片，鹽酸普拉克索一片半。目前主要癥狀：顫抖，腿軟拖步，腳抬不起來，說話慢，聲音小，寫不了字，做事困難。想要咨詢的問題：請問教授目前這種狀況如何調(diào)整用藥，多巴絲肼片如果分四次服用怎樣調(diào)整藥量，謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：患者女性，68歲，病史十一年，病史的確很長。以前在年輕的時候有過癲癇，后來有過面癱，體檢的時候又結(jié)合鈣化，45歲有不寧腿綜合征，大家可以發(fā)現(xiàn)在二十年前有不寧腿，不寧腿綜合征有很大比例的患者會進(jìn)展為帕金森病，大家要知道這一點，進(jìn)展為帕金森病的風(fēng)險比較高。目前來看早晨用藥是美多芭半片，普拉克索是0.5的一片半，中午美多芭四分之一加八分之一，就八分之三唄，不到半片，普拉克索一片半，司來吉蘭半片，還有晚上又是八分之三的美多芭，普拉克索一片半。我想這個患者對于自己的劑量這么精確的控制一定有她的道理，咱們看一下患者有震顫，腿軟拖步，腳抬不起來，說話也慢，聲音小，寫不了字，做事困難。她想問目前這種情況下如何調(diào)藥，美多芭如果分四次服藥怎樣調(diào)整劑量。我覺得這是個體化的一個問題，首先調(diào)整用藥的問題，你現(xiàn)在每次除了早晨是半片，其它都不到半片，都是八分之三。這種情況下如果說依然有這種問題的話，就要延長你藥物的時間，增加藥量，你可不可以嘗試中午服用半片的美多芭，晚上也服用半片的美多芭，看效果怎么樣，能不能改善你腿軟抬不起步的情況。另外是震顫，其實普拉克索你可以增加到兩片，可以嘗試一下，如果增加到兩片依然解決不了你的問題，我倒是建議十余年的患者應(yīng)該盡早進(jìn)行手術(shù)，不要在后面拖。分四次服用的話，我能理解你不想增加藥物的劑量，還有一種理解是你增加藥物的劑量是不是會導(dǎo)致你的異動，因為你沒有寫異動的情況，如果你有異動的話，你分四次服用是沒有問題的，就是每次八分之三都可以，目前對你的病程，十一年病程患者的劑量，八分之三是可以的，但是我還是想看到這個病人，因為沒有看到，僅僅憑一些字面上大體的一些理解吧，我想目前的治療方案就是這樣的，建議是剛才的這種建議。你要有條件可以到門診，因為我是每個周二上午的門診，再做一個評估。2、僵直型帕金森患者病齡十二年，既往患過腦血栓，腦梗死，已經(jīng)做過腦起搏器手術(shù)，目前右手抖，右邊身子無力，不能翻身，雙腿發(fā)沉，腰疼，容易饑餓，小便不好，尿不出來，雙腿不能走路，想問小便困難，尿潴留，這些癥狀怎么治療？煙臺海陽患者性別女性，年齡73歲，病齡十二年。疾病類型：僵直型帕金森病。既往病史：腦血栓，腦梗死，2023年1月做腦起搏器手術(shù)。目前用藥情況：美多芭每次四分之三片，一天三次，服藥時間為每次飯前服用；金剛烷胺每次一片，一天兩次，服藥時間為早上和中午飯后服用。目前主要癥狀：右手有一點抖，右邊身子無力，不能翻身，雙腿發(fā)沉，發(fā)漲，腰疼，容易饑餓，小便不好，尿不出來，雙腿不能走路。想要咨詢的問題：請問教授目前小便困難，尿潴留，這些癥狀怎么治療？謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：患者女性，73歲，病史十二年，在今年一月份的時候在外院做了DBS手術(shù)，我看看手術(shù)的效果，是美多芭每次四分之三片，一天三次，就飯前服用。金剛烷胺每次一片，一天兩次，還有主要是癥狀是右手有一點抖，右邊身子沒有力量，不能翻身，雙腿發(fā)沉發(fā)脹，腰疼，容易饑餓，小便不好，排尿困難，有尿潴留的情況，雙腿走路困難，她主要是想問小便困難，尿潴留的這種情況怎么解決。對這類的情況，大家最多問的一種是什么？大家可能都會知道最擔(dān)心的是尿頻尿急尿失禁，夜間頻繁的排尿，會出現(xiàn)這種情況，影響睡眠，影響正常的生活。如果患者出現(xiàn)了排尿困難，尿潴留的情況，我想一定是先進(jìn)行B超檢查或者殘余尿量的檢查，為什么呢？絕大部分是膀胱過度活動這種情況，刺激性的癥狀，也有一少部分患者會出現(xiàn)排尿困難的情況，不管是男性女性，我們都建議做一個B超看看有沒有尿路梗阻的情況，如果有的話對癥治療，如果沒有的話可以通過間歇性的導(dǎo)尿，就是間斷的導(dǎo)尿，維持膀胱生理狀態(tài)，促進(jìn)膀胱功能穩(wěn)定，這是非常重要的。因為有的時候患者就不在意，排尿困難排不出來就算了，但是我還是建議進(jìn)行間歇的導(dǎo)尿，把尿排出來以后，起碼膀胱正常的功能你維持，維持一段時間之后才有機會再恢復(fù)一部分膀胱的功能。3、帕病八九年，已做DBS手術(shù)一年半，剛開始邁步有時還是有點費勁，轉(zhuǎn)彎時抬腳抬不動，情緒不高，是否能把泰舒達(dá)換成國產(chǎn)的普拉克索，如果可以如何調(diào)整藥物？如果換成了普拉克索對起步困難有改善嗎？用藥時間長了如果出現(xiàn)了副作用，還能不能再換成泰舒達(dá)？泰安新泰患者性別女性，年齡60歲，病齡八九年。疾病類型：帕金森病。既往病史：2021年12月10日做DBS手術(shù)。目前用藥情況：美多芭每次半片，一天三次；泰舒達(dá)每次一片，一天三次；金剛烷胺早上半片，中午一片。目前主要癥狀：剛開始邁步有時還是有點費勁，轉(zhuǎn)彎時抬腳抬不動，情緒不高。想要咨詢的問題：請問教授是否能把泰舒達(dá)換成國產(chǎn)的普拉克索，如果可以如何調(diào)整藥物？如果換成了普拉克索對起步困難有改善嗎？換成普拉克索以后，用藥時間長了如果出現(xiàn)了副作用，還能不能再換成泰舒達(dá)？謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：患者女性，60歲，病史八九年，前段時間在我們這兒做過手術(shù)，我們再看看她具體的情況，術(shù)后一年半多，現(xiàn)在是美多芭半片，一天三次，泰舒達(dá)三次，金剛烷胺一片，兩次。剛開始邁步的時候還是有點費勁，轉(zhuǎn)彎抬腳的時候有點費勁，情緒不高，她想問能不能把泰舒達(dá)換成國產(chǎn)的普拉克索，如果可以如何調(diào)整用藥。如果換成普拉克索，對起步困難有沒有改善，這是一方面。另外換成普拉克索以后，如果用藥時間長，出現(xiàn)副作用，能不能再換成泰舒達(dá)。其實對于患者調(diào)整用藥我們都是建議你如果感覺這種藥用的時間比較長，而且感覺藥效越來越不理想，你可以調(diào)整，但是我建議調(diào)整的時候不建議你一鍋端，不建議你把所有的泰舒達(dá)都換成普拉克索，你可以先把一頓泰舒達(dá)換成普拉克索，看看這個階段對比之前有沒有變化，先換一個禮拜看有沒有變化。但是換的過程中大家要注意泰舒達(dá)和普拉克索兌換的劑量就是目前一片的泰舒達(dá)相當(dāng)于0.25毫克普拉克索的兩片，如果原來吃一片一次的話，那么就要服用兩片的普拉克索來替代，先用其中的一頓來替代。另外一點就是抬腿有困難，我經(jīng)常給患者建議在家要訓(xùn)練高抬腿，要改善凍結(jié)步態(tài)。高抬腿還有音樂的節(jié)奏感和地面的標(biāo)識物，標(biāo)識的橫線，都對這種凍結(jié)布態(tài)有所幫助，所以這點我想還是大家應(yīng)該注意的。另外目前來講雷沙吉蘭在步態(tài)障礙中有些文獻(xiàn)報道，有些病人也反映對步態(tài)障礙應(yīng)該是有一定的幫助，但是少數(shù)患者有受益，但并不是所有的患者都有受益，所以大家用的時候選擇性使用，因為本身這藥就比較貴。4、帕病十三年，2017年做過腦起搏器手術(shù)，目前美多芭起效后，近一周身體不穩(wěn)，不能和原來一樣，行動自如，和正常人差不多，美多芭起效后，身體不穩(wěn)是什么原因？需要調(diào)整用藥？還是調(diào)機器參數(shù)？聊城患者性別男性，年齡57歲，病齡十三年。疾病類型：帕金森病。既往病史：2006年出過車禍，2017年2月做腦起搏器手術(shù)。服用藥物以及用法用量：美多芭每次八分之五片，一天三次；泰舒達(dá)每次一片，一天兩次。目前主要癥狀：美多芭起效后，近一周身體不穩(wěn)，不能和原來一樣，行動自如，和正常人差不多。想要咨詢的問題：請問教授吃美多芭有效時，身體不穩(wěn)，是怎么回事？需要調(diào)整用藥？還是調(diào)機器參數(shù)？謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：患者男士，57歲，病史十三年，我知道了，因為患者是在六年前做的手術(shù)，很久了，看看他目前的情況，因為這個患者有很長時間我沒見過他，現(xiàn)在十美多芭每次每八分之三片，一天三次。泰舒達(dá)每次一片，一天兩次。因為六年的手術(shù)了，最近一周感覺起效以后身體不穩(wěn)，不能像原來一樣行動自如和正常人差不多了，身體不穩(wěn)是什么情況，是需要用藥還是調(diào)整參數(shù)。如果是說你在藥量沒有變化的時候出現(xiàn)了身體不穩(wěn)，有這么兩種因素，一方面疾病有進(jìn)展，另外一方面再就是一些其它的合并的疾病或者是說情緒或者勞累對疾病從側(cè)面產(chǎn)生的影響。先說疾病的進(jìn)展，因為帕金森病大家都知道在一定時期內(nèi)相對穩(wěn)定，但是過了藥物的蜜月期，它成一個急性進(jìn)展過程。對這類的患者如果疾病進(jìn)展，出現(xiàn)了平衡障礙，我們建議還是先調(diào)整參數(shù)，既然做手術(shù)，能用參數(shù)來調(diào)整，機器來參數(shù)，我們經(jīng)常用機器，這是一方面。另外一方面你要再回顧一下最近這一周之前有沒有過度勞累，天氣的變化或者說一些情緒的變化或者感冒發(fā)燒這些影響，如果有的話，我們先把這個因素剔除掉，觀察一段時間，不要盲目的上來就調(diào)整參數(shù)，調(diào)整用藥，調(diào)完之后發(fā)現(xiàn)回不了原來一個好的狀態(tài)，尤其是對于一些長期穩(wěn)定的，說實話在我中心70%左右的患者做完手術(shù)以后就再不聯(lián)系了，患者覺得我做完手術(shù)以后非常好了，我不需要再去醫(yī)院進(jìn)行調(diào)整，這部分病人我們即使見不到病人，我們也是開心的，但是有的時候的確是有很長時間我們也想見見患者比較好的狀態(tài)，有的時候會打電話隨訪。對這類的患者，如果這個患者出現(xiàn)了病情的變化，比如疾病的進(jìn)展，我們需要調(diào)參數(shù)的時候一定不要回避，該調(diào)調(diào)，如果調(diào)的話還能調(diào)到原來的狀態(tài)，那不是更好嗎，所以說我的建議分這兩方面來提供。

患者性別女性，年齡70歲，病齡七年。疾病類型：帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次半片，一天三次；森福羅每次一片，一天三次；金剛烷胺每次一片，一天兩次；雷沙吉蘭一天一次一片。目前主要癥狀：肢體僵硬，面具臉，曾經(jīng)打過肉毒素，近期主要是幻覺嚴(yán)重，睡眠行為異常，還經(jīng)常夢游，家里人如果沒發(fā)現(xiàn)，自己一個人在夜里出去很危險。想要咨詢的問題：請問教授帕金森患者病情嚴(yán)重到什么程度才會出現(xiàn)夢游，有辦法治療嗎，目前用藥治療有效果嗎，聽其他病友說到過手術(shù)治療，手術(shù)能改善夢游的癥狀嗎，謝謝李教授。今天的重點話題是關(guān)注帕金森患者出現(xiàn)夢游怎么辦，夢游這個話題以前從來沒有講過，其實夢游是帕金森患者睡眠障礙的一種表現(xiàn)，有的患者有，有的患者沒有。我們經(jīng)常講RBD，就是快速動眼期睡眠行為異常中的一個特殊表現(xiàn)類型，經(jīng)常講有的患者晚上會大喊大叫，有的患者晚上拳打腳踢，但是也有個別患者會出現(xiàn)夢游的情況，今天我們就這個重點話題給大家聊一下。這個患者女性，70歲，病史七年，病史不短，目前用藥美多芭每次半片，一天三次。森福羅每次一片，一天三次，還有金剛烷胺每次一片，一天兩次，雷沙吉蘭一天一次?，F(xiàn)在主要的問題就是僵硬，面具臉，曾經(jīng)打過肉毒素，近期主要是幻覺比較嚴(yán)重了，睡眠行為異常。我覺得這個家屬還是很了不起，知道睡眠行為異常，經(jīng)常夢游，家里人如果沒有發(fā)現(xiàn)的話，自己一個人在夜里出去很危險，其實家里就是擔(dān)心這方面的因素。她想問帕金森病情嚴(yán)重到什么程度才出現(xiàn)夢游，有沒有辦法治療，有沒有藥物治療效果有效，聽其他病人說手術(shù)治療，手術(shù)能不能改善夢游的癥狀，這是她一系列的問題。我想對于夢游這個癥狀還是想給大家解釋一下，對于帕金森來講，帕金森的睡眠障礙有很多種，有一些包括夢魘，做惡夢，有些睡覺打呼嚕打鼾，有些入睡困難，還有的晚上大喊大叫，經(jīng)常叫醒這種，還有夢游。不同的情況我們都需要進(jìn)行一些記錄，為什么經(jīng)常跟大家講要記錄帕金森的日記，我們中心是一個功能中心，既治療帕金森病，也治療顱神經(jīng)，比方說面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛，還有一個重點的就是癲癇，我們經(jīng)常會讓患者記癲癇日記。最近這些年我們也會叮囑患者記帕金森日記，你把日常的一些異常情況，不管是運動癥狀還是非運動癥狀都記下來，然后記錄下對藥物敏感的程度，記錄下藥量的變化，記下藥量起效的時間，開期多長時間，關(guān)期多長時間，有沒有并發(fā)癥，有沒有異動、凍結(jié)、翻身困難這些情況，有沒有排尿困難，這樣的話拿過來以后醫(yī)生一目了然就知道你目前應(yīng)不應(yīng)該調(diào)藥，是應(yīng)該調(diào)藥還是應(yīng)該手術(shù)，基本上就非常清楚了，對患者也非常有用，也處于一個正規(guī)的治療目的。我想還是給大家簡單介紹一下睡眠障礙，睡眠障礙目前來講有很多種，剛才我簡單講了一下，最常見的就是失眠，一是入睡不容易，一個是睡著以后容易醒，大家經(jīng)常講我是碎片化的睡眠，睡一會醒一會，醒一會再睡一會，有的醒了以后很難再睡。還有白天過度的嗜睡，有些患者躺著睡，睡不著，但是白天坐著就能睡著，吃著飯就能睡著，尤其是吃完飯以后接著就能睡著，真的是很不好的情況，其實是帕金森白天過度嗜睡的情況。還有睡眠紊亂相關(guān)的呼吸障礙，就是在睡覺過程中節(jié)律不好，呼吸也有問題。當(dāng)然這種呼吸障礙包括了幾種，也包括了堵塞性的呼吸暫停，有的可能家屬會有發(fā)言權(quán)，覺得這個患者怎么睡著睡著不喘氣了，很嚇人，過一會突然憋醒一下，張大嘴，又醒了，又喘上氣來了，頻繁的發(fā)生這種呼吸暫停容易導(dǎo)致大腦的缺血缺氧，容易加重帕金森患者缺血事件的出現(xiàn)。晚上睡覺期間患者感覺腿沒地方放，我們叫不寧腿綜合征，必須得腿活動活動才能睡覺，才能躺著。還有我們說快速動眼期的睡眠行為異常就RBD就包括了我們今天要講的夢游的情況，今天既然講了夢游，就把睡眠障礙的一些情況跟大家講一下，總體講一下這幾個表現(xiàn)，先講失眠吧，失眠有幾個表現(xiàn)，就是入睡有問題，再是睡眠啟動、維持、鞏固有障礙有問題，所以經(jīng)?；颊哒f有失眠，碎片化的睡眠，睡眠效率不好，而且發(fā)生概率很高，對帕金森患者來說有一半一半，一半以上的患者說有睡眠障礙。當(dāng)然有的統(tǒng)計說我的中心調(diào)查才30%，有的中心說我的患者人群有80%都是睡眠障礙，每個中心面對的患者個體化不一樣，總體上來說是超過一半以上的患者有睡眠障礙，這是具體的情況。因為睡眠障礙的確是包括了方方面面很多的問題，我們有一些藥物可以進(jìn)行睡眠障礙的治療，大家也經(jīng)常有指導(dǎo)有佐匹克隆、褪黑素，這些都有一些有效的治療，當(dāng)然還有的患者說我服用阿普唑侖行不行？可以，對你有效就可以。還有一些白天過度嗜睡，有一些藥物能不能對患者能夠改善，白天是干什么呢？盡量保持清醒，保持清醒以后你可以加強康復(fù)鍛煉，但是有的患者就不行，就是沒有意識的就進(jìn)入到睡眠了，坐著坐著就睡眠了，而且沒有先兆，沒有說犯困或者說有其它的一種躺下的表現(xiàn)，一般是輕微的困倦一下就睡著了。這種白天的過度嗜睡很影響患者的生活質(zhì)量，這種情況多巴胺的用藥，不管美多芭也好還有其它的一些比如說年齡大，進(jìn)展比較迅速，高速進(jìn)展期，還有步態(tài)障礙的患者容易出現(xiàn)白天嗜睡，還有情緒低落的情況也容易出現(xiàn)白天過度嗜睡，出現(xiàn)白天嗜睡就會影響到運動功能，而且會影響到認(rèn)知功能。大家會發(fā)現(xiàn)一個問題，你出現(xiàn)了白天的過度嗜睡，也叫發(fā)作性睡眠，說睡就睡著了，但患者的認(rèn)知往往是不理想的，就是記事也不好，方方面面的功能都受到影響。其實我們可以干預(yù)，如果出現(xiàn)白天過度嗜睡，我們要求吃飯的時候不要吃的過飽，吃的過飽的話會誘發(fā)嗜睡，一般我們會對受體激動劑不管是普拉克索也好、吡貝地爾也好，會適當(dāng)減量，這是一方面。另外一方面我們再講講其它的，就是呼吸的問題，在睡眠過程中出現(xiàn)了呼吸暫停會導(dǎo)致睡眠過程中的低氧血癥，出現(xiàn)這種情況怎么辦，而且發(fā)生率還不低，有的統(tǒng)計百分之二三十，有的統(tǒng)計百分之五六十，就說明發(fā)生率是不低的。在這種情況下我們首先要監(jiān)測患者到底有還是沒有，目前來說睡眠監(jiān)測儀是非常方便的，有很多家庭因為患者打呼嚕打鼾就買了監(jiān)測儀，我們叫多導(dǎo)的睡眠監(jiān)測，這種監(jiān)測很便攜，非常方便，在家里家用的這種可以判斷患者有沒有睡眠過程中的呼吸暫停這種情況。這種情況在普通人群里面不少見，一般來講在普通非帕金森人群里面的胖子，就是體重比較高的容易出現(xiàn)，肥胖的患者容易出現(xiàn)，但是在帕金森里面這種肥胖，患者胖還是瘦和你發(fā)生睡眠過程中的呼吸暫停沒有很明顯的關(guān)系，就有很多消瘦的患者也會出現(xiàn)呼吸暫停，這說明體重肥胖不是引起帕金森睡眠過程中呼吸暫停的主要因素。什么是引起帕金森病患者睡眠過程中呼吸暫停的主要因素呢？大家都知道中線癥狀是怎么樣，經(jīng)常給大家講中線癥狀，聲音變小了，邁步邁不出去了，姿勢有障礙，平衡有問題，有了凍結(jié)步態(tài)，這叫中線癥狀，這類對于上半部分的中線癥狀就聲音變小，咽喉部的肌肉，他的功能障礙，運動功能障礙導(dǎo)致了上呼吸道的阻塞，大家知道這是帕金森一個特有的情況，就是咽喉部肌肉的運動障礙導(dǎo)致上呼吸道肌肉阻塞。上呼吸道就是嗓子，大家可以理解為咽喉部這個地方出現(xiàn)了肌肉運動障礙，那么就會導(dǎo)致夜間突然的打呼嚕也好打鼾也好，突然呼吸暫停也好，是跟它相關(guān)的。而且出現(xiàn)了這些癥狀之后，往往會伴隨認(rèn)知能力減退，我們說帕金森的認(rèn)知障礙和帕金森癡呆和它是相關(guān)的，所以說我們對這方面非常重視。如果有怎么辦，其實可以用小型的呼吸機，大家千萬別大意，覺得打呼嚕打了一輩子，這患者的老伴說打呼嚕打了一輩子，就繼續(xù)打吧，沒什么多大影響，其實不然的，一般出現(xiàn)呼吸暫停我們建議用氣道的正壓通氣，就小型呼吸機，睡眠過程中有睡眠監(jiān)測，當(dāng)出現(xiàn)暫停的時候用小型呼吸機來幫助他進(jìn)行正壓通氣來幫助呼吸，這樣可以改善通氣，改善患者的認(rèn)知，讓患者在睡眠過程中也保證大腦供血的情況，降低癡呆風(fēng)險。另外睡眠過程中有睡眠障礙就不寧腿綜合征，不寧腿很好解釋，在躺著的情況下，當(dāng)然白天的情況下腿有強烈的不適感，必須要活動活動，不活動的話完全忍不住，而且晚上往往容易加重發(fā)作，這種情況和睡眠周期有一定的關(guān)系，密切相關(guān)。如果出現(xiàn)了，我們怎么處理，這是我比較在意和重視的，目前來說夜間如果出現(xiàn)不寧腿綜合征的話，我們一般會推薦受體激動劑，比方說普拉克索、羅匹尼羅、羅替高汀貼片等等這類有一定的作用，當(dāng)然如果受體激動劑效果不好，有別的藥可以嘗試，比方說加巴噴丁、普瑞巴林這些藥物，對不寧腿也有一定的作用，當(dāng)然你DBS手術(shù)也能明顯的改善不寧腿綜合征。最后我想言歸正傳，說說夢游的問題，夢游其實就是RBD的其中一種表現(xiàn)形式，有的病人表現(xiàn)在夢里面表演，這種情況我們第一反應(yīng)首先來確診怎么監(jiān)測他，是還是不是，我們現(xiàn)在有一些睡眠的監(jiān)測，比如說多導(dǎo)睡眠圖，就監(jiān)測這種圖，可以提示患者在深睡眠，就是快速動眼期這種睡眠，在這個時期病人往往會表現(xiàn)出表演這種感覺，就是拳打腳踢、大喊大叫甚至起來以后不走這種情況。雖然發(fā)生概率并不是特別高，但是我們認(rèn)為它是有一些預(yù)示、預(yù)警，如果出現(xiàn)快速動眼期睡眠行為異常，我們說往往后期發(fā)展不是太好，就是有大喊大叫情況的患者比沒有睡眠大喊大叫情況的將來預(yù)后要差，而且未來這部分病人可能會有比較嚴(yán)重的運動并發(fā)癥，比如凍結(jié)步態(tài)、異動，這部分患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙和幻覺的比例也是比較高的，所以我們要嚴(yán)格重視，非常重視這類情況。處理這部分癥狀的因素，我們首先要保證臥室的安全，如果患者在睡眠過程中是無意識發(fā)作的，大家一定要記住這是無意識出現(xiàn)的，沒有意識出現(xiàn)怎么辦呢，他拳打腳踢甚至起來走了磕倒摔倒，意外受傷怎么辦，所以我們首先要保證臥室的安全，臥室安全了，平常我們經(jīng)常給大家講床頭柜要包好角，這種硬質(zhì)的床頭柜不要放在床頭上，你哪怕把床頭柜撤下來，你這個床要用矮床，即使患者掉到床底下也沒有摔傷的風(fēng)險。另外這個床腿，有的掉到床底下再翻個轱轆，一下子撞到床角了，磕的鼻青臉腫的，你把床腿用軟包包起來，也能起到預(yù)防的作用。還有你要把地面鋪好軟裝，比如鋪地毯，鋪地毯也有很好的作用，或者是木地板也行。如果患者有外出夢游這種情況，你可以把家里這些玻璃器皿都?xì)w置好，門不要開放，要上鎖。有沒有藥物可以治療，當(dāng)然可以進(jìn)行相關(guān)藥物治療，對于RBD我們首先要排除一些能夠加重這種情況的因素，比方說一些抗抑郁藥我們要剔除，另外我們可以增加一些藥物，比方說氯硝西泮，氯硝西泮這個藥物四分之一的劑量對于RBD就是夢游這類的癥狀都有比較好的療效，我想這個可能對大家有所幫助。當(dāng)然還有一些其它的藥物，大家也在不斷的進(jìn)行新的研發(fā)，比方說蛋氨酸，可以抑制大腦的一些活動，而且能夠有效的清除睡眠過程中快速動眼期的抽搐痙攣，對RBD患者有一定的幫助，當(dāng)然未來可以通過一些臨床實驗來改善患者的這些癥狀。我想藥物是一方面，當(dāng)然出現(xiàn)了這種情況以后，尤其是有幻覺還要控制幻覺，控制幻覺的一些藥物我想喹硫平也好，氯氮平也好，都有各自的一些副作用，大家在用之前一定要去?？崎T診進(jìn)行就診來進(jìn)行診療。從目前患者的用藥，我想提點建議，金剛烷胺一天兩次在患者有幻覺而且夢游的前提下，我倒不建議這么大劑量的金剛烷胺，你把金剛烷胺的量減一減，每次半片吧，因為這會增加夜間睡眠異常和幻覺的這種反應(yīng)。雖然說患者的病史已經(jīng)足夠長了，可能會因為疾病本身出現(xiàn)幻覺，但我感覺幻覺的產(chǎn)生我們也要排除藥物引起的副作用，比方說金剛烷胺這類的藥物，這點要注意。另外一點可以到醫(yī)院進(jìn)行評估，看是不是該做手術(shù)了，從癥狀來看的話已經(jīng)應(yīng)該考慮做手術(shù)了，不要耽誤。

帕金森治療有哪些誤區(qū)帕金森病是中老年人的常見病，但由于帕金森的病因至今沒有明確，所以治療誤區(qū)很多，不斷有患者走彎路、吃錯藥。但是許多患者仍舊急功近利，大劑量不按規(guī)范的吃藥，或者輕信他人進(jìn)行不規(guī)范的手術(shù)，錯失了最佳治療導(dǎo)致他們生活質(zhì)量急劇下降，從而造成極其惡劣的后果。其實，只要治療方法合理，便可以取得長期滿意的效果。日前，由國內(nèi)多位帕金森領(lǐng)域頂級專家共同參與編寫的科普版《帕金森病治療指南解讀》正式出版。從此中摘取以下片段，希望能幫助更多人認(rèn)識帕金森病，走出治療誤區(qū)，為健康贏得主動權(quán)。怎樣選擇合理的正規(guī)治療、少走彎路是醫(yī)患間最關(guān)心的問題之一。從臨床診療中發(fā)現(xiàn)，目前人們對于帕金森病治療普遍存在的七大誤區(qū)：誤區(qū)一誤區(qū)一：一發(fā)病就該吃藥帕金森患者不是吃幾個療程藥后癥狀緩解就可停服，而是如果一旦吃上，需要堅持吃藥。然而，需要提醒的是，藥物治療最有效的時間一般是4～6年，隨著吃藥時間延長，療效越來越低，劑量越來越大。長期吃藥后會出現(xiàn)肢體不自主舞蹈樣動作和藥效作用來去無蹤的副作用。因此，過早或過晚服用藥物都是錯誤的。如果癥狀輕微，可以暫時不吃藥，但如果癥狀明顯，就應(yīng)該及時吃藥，以控制癥狀。誤區(qū)二誤區(qū)二：藥物首選多巴胺制劑有些病人剛開始吃藥就選擇效果最明顯的多巴胺制劑。但殊不知，該類藥物效果明顯，同時也可能讓副作用提早出現(xiàn)。因此，對年齡較輕的早期病人，應(yīng)選擇多巴胺激動劑，該類藥物雖然效果欠佳，但可推遲藥物副作用出現(xiàn)；對年齡較大的早期病人，可應(yīng)用多巴類藥物。隨著病情發(fā)展，需要的藥物劑量越來越大，因此吃藥需要做到“細(xì)水長流，不求全效”，即劑量盡可能小，長期規(guī)律地服用，能達(dá)到80%左右效果即可。誤區(qū)三誤區(qū)三：吃藥無效方選擇外科治療到中晚期，吃藥效果不理想，即使藥量加大，藥物療效也不滿意，癥狀影響到工作和生活，或藥物副作用較大，應(yīng)考慮用外科治療。在早期，癥狀較輕，吃藥效果又好，不需要手術(shù)；在晚期，即使手術(shù)，效果也不理想。因此，外科治療通常在發(fā)病后5年進(jìn)行，對以震顫為主要癥狀的病人；因為震顫對外科治療反應(yīng)比較好，在發(fā)病3年后也可以進(jìn)行手術(shù)。誤區(qū)四誤區(qū)四：毀損術(shù)應(yīng)做雙側(cè)帕金森病最早的外科治療方法是毀損術(shù)，即通過射頻熱凝腦內(nèi)異常興奮神經(jīng)核團(tuán)，來消除帕金森病癥狀。平時我們聽說的“細(xì)胞刀”就是這種方法。毀損術(shù)治療較經(jīng)濟(jì)，如果做一邊，可控制對側(cè)肢體癥狀。但它是一種破壞性手術(shù)，約4%～10%病人術(shù)后出現(xiàn)腦出血、靶點偏差等并發(fā)癥。毀損術(shù)一般只能做一側(cè)，如果做雙側(cè)，并發(fā)癥高達(dá)30%。因此，國外很少有人做毀損術(shù)，國內(nèi)做這種手術(shù)的人數(shù)也在減少，但單側(cè)毀損術(shù)還是比較適合由于經(jīng)濟(jì)原因不能進(jìn)行腦起搏器治療的單側(cè)癥狀帕金森病病人。誤區(qū)五誤區(qū)五：腦起搏器裝不得腦起搏器是近40年來帕金森病治療上的最大進(jìn)展，是目前世界上最有效的外科治療方法。手術(shù)在腦內(nèi)神經(jīng)核團(tuán)植入電極，把脈沖發(fā)生器埋藏在胸部皮下，脈沖發(fā)生器發(fā)出電刺激，通過皮下導(dǎo)線，傳到腦內(nèi)電極，抑制不正常的神經(jīng)放電，使其消除癥狀。目前全球有約10萬的帕金森病病人接受了腦起搏器治療。國外治療率達(dá)8%，而我國運用腦起搏器治療僅為所有帕金森病人的0.125%。誤區(qū)六誤區(qū)六：定期更換電池需開顱腦起搏器治療不破壞腦組織，是一種可逆性的神經(jīng)調(diào)節(jié)治療，且不影響今后新的方法治療，但是費用較高，起搏器電池耗完后(一般在4～6年左右)需要更換脈沖發(fā)生器。在更換脈沖發(fā)生器時，不需要對腦部進(jìn)行任何手術(shù)，只要在胸口皮下組織取出電池更換新的儀器便可。誤區(qū)七誤區(qū)七：動了手術(shù)就無需吃藥吃藥與外科手術(shù)治療兩者互不對立。吃藥不是為了不手術(shù)，手術(shù)也并不為了不吃藥。因為帕金森患者在中晚期，即使加大藥物劑量，療效持續(xù)時間也很短，病人大部分時間處于無藥性作用狀態(tài)。而起搏器治療主要目的是改善病人的無藥性作用時的癥狀，大大提高生活質(zhì)量，減少吃藥劑量。

靜止性震顫在1998年的專家共識中被定義為當(dāng)肢體沒有被患者有意識的運動所激活，并且完全被對抗重力而支撐著的情況下，發(fā)生的震顫。單純的靜止性震顫是不常見的。靜止性震顫有時候會和姿勢性震顫混淆在一起，尤其是當(dāng)患者看似被支撐，然而實際并未完全放松的情況下。這種時候，區(qū)別它們的辦法是令患者稍做活動，活動時減少的部分是靜止性震顫，活動時或保持姿勢時不能減少甚至加重的部分，是姿勢性震顫。靜止性震顫是帕金森病的特征性震顫，它有很多特點。點擊圖片左上文字鏈接閱讀更多：“帕金森”的靜止性震顫但是這個“特征性”要如何理解呢？是不是說如果有靜止性震顫，就一定是帕金森病的呢？帕金森病的震顫實際上并不等同于靜止性震顫。帕金森病的震顫是多變的，至少1998年的專家意見中，帕金森病的震顫實際上是用帕金森病來定義的，而不是用震顫的特征來定義的。換句話說，專家似乎想表達(dá)一種觀點：如果病人是帕金森病，那么不管病人如何震顫，那些震顫都是帕金森病的震顫。所以，實際上，帕金森病人也可以有姿勢性震顫和運動性震顫。而且，靜止性震顫也不只存在于帕金森病，其他多種疾病也可以出現(xiàn)靜止性震顫。下面列出專家共識中認(rèn)為可能出現(xiàn)靜止性震顫的疾病：可能出現(xiàn)靜止性震顫的疾?。号两鹕。òㄇ嗄晷团两鹕。┒嘞到y(tǒng)萎縮肝豆?fàn)詈俗冃赃M(jìn)行性蒼白球萎縮亨廷頓病Fahr病多巴反應(yīng)性肌張力障礙原發(fā)性震顫多發(fā)性硬化神經(jīng)梅毒神經(jīng)萊姆病腦內(nèi)占位（腫瘤、囊腫、血腫、動靜脈畸形、腦血管損害、外傷）甲狀旁腺功能亢進(jìn)低鎂血癥低鈣血癥維生素B12缺乏汞中毒鉛中毒一氧化碳中毒錳中毒砷中毒DDT中毒抗精神病藥物利血平特苯那嗪甲氧氯普胺鋰黃體酮（醋酸甲羥孕酮）哌克昔林?可卡因戒斷心因性震顫參考資料：DeuschlG,BainP,BrinM.ConsensusstatementoftheMovementDisorderSocietyonTremor.AdHocScientificCommittee.MovDisord.1998;13Suppl3:2-23.

一、帕金森病手術(shù)適應(yīng)證診斷必須是原發(fā)性帕金森病，遺傳性或各種基因型帕金森病。排除繼發(fā)性帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征。二、把握好手術(shù)時期手術(shù)不易過早，早期癥狀比較輕，服藥效果比較好，藥量也不大。這部分帕友手術(shù)效果雖然也好，但服藥能解決，就不需要手術(shù)。一般要在發(fā)病4年后，經(jīng)正規(guī)藥物治療，效果不佳或者出現(xiàn)開關(guān)現(xiàn)象、異動等運動障礙并發(fā)癥者可考慮手術(shù)。以震顫為主要癥狀，癥狀比較重，藥物治療效果不佳帕友，發(fā)病3年后也可考慮手術(shù)。帕金森病早期誤診率比較高，可能有繼發(fā)性帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征等不能完全排除；在發(fā)病4年后診斷往往能明確。但如果是震顫為主要癥狀，震顫嚴(yán)重者在很早期就能明確診斷。藥物對震顫治療效果相對較差，但手術(shù)效果較理想，所以震顫嚴(yán)重者如果藥物治療效果不佳，可適當(dāng)早點手術(shù)。手術(shù)也不易過晚，到藥物治療已經(jīng)無效，終日臥床，平衡很差，認(rèn)知明顯下降，嚴(yán)重幻覺或者精神癥狀就不能手術(shù)。到很晚期，患者高齡，腦萎縮明顯，體力和抵抗力下降，往往有嚴(yán)重吞咽困難，手術(shù)風(fēng)險也增加。所以總的來說，DBS治療適合中期、中晚期帕金森病患者。在開展早期，DBS通常用于伴有嚴(yán)重異動癥或者嚴(yán)重開關(guān)現(xiàn)象、經(jīng)藥物反復(fù)調(diào)整后效果不佳的晚期帕金森病患者，也就是藥物治療不得已最后才手術(shù)。但隨著DBS治療效果的進(jìn)一步公認(rèn)，手術(shù)有效性和安全性的提高，DBS知識在醫(yī)生和患者中的普及，設(shè)備的改進(jìn)和可充電技術(shù)的應(yīng)用，費用下降，DBS也用于早期運動障礙并發(fā)癥的患者。即提出早期刺激，也就是在藥物治療蜜月期過后，出現(xiàn)癥狀波動、異動和開關(guān)現(xiàn)象等，DBS治療窗就打開，就可以考慮DBS治療。我們也發(fā)現(xiàn)適當(dāng)提早手術(shù)給患者帶來更大獲益，安全性也提高。尤其年輕帕友，目前可充電脈沖發(fā)生器質(zhì)保有15年，20年，25年的，折算成每年治療費用也不高，應(yīng)該提倡帶著DBS繼續(xù)工作和生活，讓我們帕友有更好的精神面貌做自己喜歡做的事，而不是沒有病倒，先把自己嚇倒，過早辭去工作，病休在家。三、急性左旋多巴沖擊試驗我們大家都知道術(shù)前評估很重要。術(shù)前評估包括運動癥狀、非運動癥狀、認(rèn)知、抑郁和焦慮等量表評估，術(shù)前腦磁共振、心肺功能、肝腎功及出凝血功能等檢查。在癥狀評估中，急性左旋多巴沖擊試驗尤為重視，因為急性左旋多巴沖擊試驗往往被認(rèn)為是預(yù)測術(shù)后效果的重要指標(biāo)。運動癥狀越重，UPDRSIII評分越高；運動癥狀越輕，UPDRSIII評分越低。急性左旋多巴沖擊試驗癥狀改善率就是最嚴(yán)重（基線）時癥狀評分減去服1.5倍等效劑量左旋多巴后最好狀態(tài)時評分，除以最嚴(yán)重（基線）時評分乘以100%：如果沖擊試驗改善率大于30%，提示術(shù)后效果較好，改善率越高手術(shù)效果越好，即服藥后癥狀改善越明顯手術(shù)效果也越好。但是越來越多的研究表明，急性左旋多巴沖擊試驗對術(shù)后遠(yuǎn)期效果預(yù)測意義不大，甚至沒有意義。我們研究也發(fā)現(xiàn)，對診斷明確的，以震顫為主要癥狀，或者震顫伴有僵直為主要癥狀者，即使左旋多巴沖擊試驗癥狀改善率小于30%，DBS手術(shù)效果還是非常明顯，并且與沖擊試驗癥狀改善率大于30%的患者相比沒有明顯區(qū)別。帕金森病晚期患者，因為存在癥狀波動、異動、胃排空異常，評估時停藥時間也不易過久，急性左旋多巴沖擊試驗癥狀改善率也不一定很準(zhǔn)確反映藥物治療效果，從而影響手術(shù)效果預(yù)測。改善率是一個總的癥狀改善情況，如果有震顫和凍結(jié)步態(tài)的患者，手術(shù)訴求是要改善凍結(jié)步態(tài)，術(shù)前評估發(fā)現(xiàn)患者服藥后凍結(jié)步態(tài)沒有改善而震顫等其他癥狀改善，左旋多巴沖擊試驗癥狀改善率也可能大于30%。如果進(jìn)行手術(shù)，盡管震顫是改善了，但凍結(jié)步態(tài)可能依舊，帕友還是不滿意。四、手術(shù)目標(biāo)癥狀患者手術(shù)目標(biāo)主要想改善哪些癥狀，這些手術(shù)目標(biāo)癥狀我們能不能解決？以震顫、僵強強直為目標(biāo)癥狀的可以考慮手術(shù)，因為這些癥狀手術(shù)效果較好。對一般的癥狀波動、異動和開關(guān)現(xiàn)象手術(shù)效果也比較好，也可考慮手術(shù)。對嚴(yán)重的異動和開關(guān)現(xiàn)象手術(shù)是一種必要的手段，因為通過藥物調(diào)整來改善癥狀的潛力很小。如果繼續(xù)服藥，異動和開關(guān)現(xiàn)象勢必越來越重。這種情況應(yīng)積極建議手術(shù)，手術(shù)適應(yīng)證可適當(dāng)放寬。對以凍結(jié)步態(tài)，如果服藥后步態(tài)明顯改善的，可以手術(shù)；如果服藥后步態(tài)改善不明顯，不建議手術(shù)。手術(shù)對吞咽困難、構(gòu)音障礙、平衡問題效果很有限，不建議手術(shù)，手術(shù)適應(yīng)證要從嚴(yán)掌握。只有在服藥后這些癥狀有明顯改善才考慮手術(shù)?？傊?，我們在選擇患者時要全面分析病情、癥狀類型和嚴(yán)重程度、藥物種類和劑量、服藥效果和副作用、甚至患者年齡、訴求和期望值，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗來綜合考慮。

海軍軍醫(yī)大學(xué)（原第二軍醫(yī)大學(xué)）第一附屬醫(yī)院（上海長海醫(yī)院）是國內(nèi)最早開展腦深部電刺激術(shù)（deepbrainstimulation,DBS，俗稱腦起搏器）治療帕金森病的醫(yī)院之一。從2000年開展首例帕金森病DBS治療至今已有23年。在這23年中，我院帕金森病DBS治療從無到有，從個案手術(shù)探索到常規(guī)手術(shù)，在手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方法、手術(shù)器材、術(shù)后程控、手術(shù)效果、手術(shù)例數(shù)、手術(shù)并發(fā)癥和副作用掌控等方面都發(fā)生了很大變化。今天我們來回顧一下20多年我院這方面的發(fā)展歷程，供大家一起分享。一、開展DBS治療的背景--帕金森病外科治療最早探索可以追溯到1890年，但直到上世紀(jì)50年代后期隨著腦立體定向儀和腦立體定向圖譜的發(fā)明和應(yīng)用，通過立體定向破壞帕金森病腦內(nèi)異常興奮的神經(jīng)核團(tuán)或者神經(jīng)傳導(dǎo)束的毀損術(shù)使得手術(shù)效果明顯提高，并發(fā)癥減少，手術(shù)得以推廣。當(dāng)時國內(nèi)也有這方面手術(shù)的零星報道。1968年左旋多巴的問世，藥物治療效果得以極大提高，改善了患者癥狀，提高了生活質(zhì)量。當(dāng)時對帕金森病藥物治療很樂觀，手術(shù)治療也慢慢進(jìn)入低谷。但是左旋多巴經(jīng)過數(shù)年至十余年的使用，患者出現(xiàn)了療效下降、運動障礙并發(fā)癥，使得上世紀(jì)80年代外科治療帕金森病的探索又再次進(jìn)入人們的視野。1992年國外Laitinen教授報道了蒼白球毀損術(shù)能全面緩解帕金森病運動癥狀，這個報道引起了全世界神經(jīng)外科的關(guān)注，各國都再次相繼開展帕金森病毀損術(shù)治療。我國也不例外，在上個世紀(jì)90年代后期，北京宣武醫(yī)院和西安唐都醫(yī)院在國內(nèi)首先開展微電極導(dǎo)向核團(tuán)毀損術(shù)（也叫“細(xì)胞刀”）治療帕金森病。當(dāng)時我科王文仲主任和周曉平主任認(rèn)識到這個領(lǐng)域是今后神經(jīng)外科發(fā)展的一大熱點，就指定我重點學(xué)習(xí)該項治療技術(shù)。1997年和1998年周曉平主任和我兩次赴西安唐都醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)。在1999年我院引進(jìn)立體定向儀、微電極記錄系統(tǒng)和射頻儀（當(dāng)時也是國內(nèi)唯一一家醫(yī)院出資購買，不是公司投放），也轟轟烈烈開展了帕金森病毀損術(shù)治療，在上世紀(jì)末和本世紀(jì)初我們共做了近500例毀損術(shù)。在這個熱潮下，國內(nèi)有的甚至不是神經(jīng)外科醫(yī)生也改行做帕金森病手術(shù)，再加上一些媒體不切實際的宣傳，短短幾年國內(nèi)有近萬例帕友進(jìn)行了毀損術(shù)。由于經(jīng)驗不足和對療效過于樂觀，部分患者手術(shù)效果不佳和出現(xiàn)并發(fā)癥的情況時有發(fā)生。1999年我國正式引進(jìn)DBS，以一種全新的手術(shù)方式出現(xiàn)。因為DBS更加安全、有效，逐漸取代了毀損術(shù)，毀損術(shù)也就熱了7年左右。但毀損術(shù)至今仍然是除了DBS之外，帕金森病外科治療最常用術(shù)式。目前國內(nèi)外干細(xì)胞治療、神經(jīng)生長因子治療和基因治療都還處在實驗研究階段，到常規(guī)應(yīng)用于臨床還有很長的路要走，對帕友們只是一種期待而不是現(xiàn)實。目前干細(xì)胞治療、神經(jīng)生長因子治療和基因治療效果不及DBS。帕金森病是腦黑質(zhì)神經(jīng)元變性壞死，黑質(zhì)產(chǎn)生的多巴胺化學(xué)物質(zhì)減少，導(dǎo)致控制運動的腦神經(jīng)環(huán)路神經(jīng)元和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)放電異常而表現(xiàn)各種癥狀。毀損術(shù)和DBS手術(shù)方法類似，都是通過立體定向等技術(shù)，前者是把射頻電極，后者是把刺激電極，插入異常發(fā)電的神經(jīng)元或者神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)——靶點。毀損術(shù)是通過射頻熱凝等方法把異常興奮靶點破壞掉，而DBS只是通過外加電脈沖，改變靶點異常放電。這種電脈沖能量很低，是可逆的，不破壞靶點原有的結(jié)構(gòu)，不影響今后新的方法治療。只是改變靶點異常興奮，重塑神經(jīng)通路，使之改邪歸正，所以更加合理。我們前期毀損術(shù)的開展也為后來順利開展DBS手術(shù)奠定了堅實的技術(shù)基礎(chǔ)。二、對帕金森病診治水平的提高我們作為神經(jīng)外科醫(yī)生，在接觸帕金森病手術(shù)治療之前，帕金森病的知識主要來源于大學(xué)課本和臨床上零星病例的接觸。自從亞專業(yè)定在帕金森病外科后，我們就開始慢慢學(xué)習(xí)帕金森病知識，同時在臨床上積極積累經(jīng)驗，逐漸成為運動障礙疾病的專家。帕金森病的表現(xiàn)十分豐富，真是千變?nèi)f化，世界上沒有兩個完全相同表現(xiàn)的帕金森病病人，一般的影像學(xué)檢查沒有辦法確診。掌握了臨床表現(xiàn)后才能作出帕金森病正確診斷。藥物治療是帕金森病最基本、有效、經(jīng)濟(jì)和安全的治療方法。只有在藥物效果不好或者副作用大，外科治療預(yù)期效果又比較好，且沒有手術(shù)禁忌證的帕友才選擇外科治療。所以要成為帕金森病外科治療專家，一定要學(xué)會帕金森病診斷和藥物治療，全面掌握藥物治療和手術(shù)治療的利弊，知此知彼，才能挑選出適合適外科治療的患者手術(shù)，即帕金森病外科治療專家應(yīng)該是神經(jīng)內(nèi)科專家加上一把嫻熟的手術(shù)刀。帕金森病手術(shù)效果預(yù)期是改善帕友癥狀，提高生活質(zhì)量的功能神經(jīng)外科手術(shù)，而不是救命的手術(shù)，所以帕友和家屬要求都比較高，萬一有什么手術(shù)并發(fā)癥，往往難以接受，所以醫(yī)生的工作壓力也很大。我們一直在努力鉆研技術(shù)，精益求精，期望做到萬無一失，提高手術(shù)效果和安全性。帕金森病手術(shù)操作對神經(jīng)外科醫(yī)生來講并不十分復(fù)雜，但是一些細(xì)節(jié)問題往往決定成敗，需要不斷的摸索和積累。做上幾例、幾十例手術(shù)都很順利，那是應(yīng)該的，但做上幾百例，幾千例，都不發(fā)生任何問題也是不可能的。做多了就能總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題。術(shù)后藥物的調(diào)整和刺激參數(shù)的程控又是一個全新的領(lǐng)域，我們又從零開始學(xué)習(xí)，在實踐中不斷提高認(rèn)識。不同癥狀要選擇不同刺激參數(shù)，有共性問題，也有個性問題，需要我們?nèi)ヌ剿骱涂偨Y(jié)。總之，對帕金森病手術(shù)有了20多年的認(rèn)識，今天才能成為富有臨床經(jīng)驗的帕金森病外科治療專家。三、DBS治療體系的形成帕金森病手術(shù)操作也就是2個多小時，但術(shù)前評估、術(shù)后開機、教育、程控和藥物調(diào)整等需要花費很多時間，帕金森病病情也不是一成不變的，術(shù)后刺激參數(shù)和藥物治療要隨著病情變化而調(diào)整。帕金森病從接診準(zhǔn)備手術(shù)開始，就需要我們終身服務(wù)的，絕不能做了手術(shù)就不管，不能出現(xiàn)帕友找不到手術(shù)醫(yī)生的情況。因此，對醫(yī)生來說，不僅手術(shù)要做好，更要后續(xù)的服務(wù)能跟上。醫(yī)生不僅對帕友的問題、疑惑要及時解答，還要求能主動關(guān)心帕友，主動為帕友做力所能及的事。功能神經(jīng)外科是神經(jīng)外科的一個亞?？?，而帕金森病外科只是功能神經(jīng)外科的一個重要組成部分。大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生一輩子也不做帕金森病手術(shù)。要使這個亞?？颇荛L期運轉(zhuǎn)，并不斷壯大，要建立一個有一定規(guī)模的專業(yè)體系，否則后續(xù)服務(wù)很容易中斷。我們這個體系的建立也是從無到有，再到專的形成過程。從最早手術(shù)器械的引進(jìn)、人員的配備、制度的建立、流程的統(tǒng)一到團(tuán)隊的高度專業(yè)化我們也經(jīng)歷了20多年。剛開始5年，我們帕金森病團(tuán)隊DBS手術(shù)權(quán)重在所有手術(shù)中只占5%。只有專，才能精，也就是說一個醫(yī)生只看一個病，做一種手術(shù)，就能集中精力把一個病看好。在這20多年中，我們帕金森病手術(shù)的量和質(zhì)都得到逐步提升。最近7年，我們團(tuán)隊基本只收治帕金森病患者，DBS手術(shù)占所有手術(shù)的95%，也就是說我們團(tuán)隊的95%以上精力都放在如何做精做細(xì)DBS上。目前帕金森病手術(shù)專業(yè)化率應(yīng)該是國內(nèi)外最高的。高度的手術(shù)專業(yè)化率提高了手術(shù)操作的熟練性，手術(shù)流程的通暢性，從而更好保證手術(shù)質(zhì)量。我們團(tuán)隊核心人員不是很多，但核心成員基本固定。我們參加了第一版和第二版《中國帕金森病DBS療法專家共識》、《中國帕金森病DBS術(shù)后程控指南》制定。大家都很能干，吳曦副教授在2017年獲得第二屆美敦力ACTIVA全國青年醫(yī)師程控病例大賽總決賽冠軍，在2019年獲得中華醫(yī)學(xué)會第五屆全國青年醫(yī)師手術(shù)技能大賽的亞軍。楊春暉主治醫(yī)師在2019年獲得第二屆全國品馳神經(jīng)調(diào)控大賽總決賽冠軍；在2021年獲得首屆景昱全國神經(jīng)調(diào)控大賽冠軍。苑青醫(yī)師年輕有為，在2019年獲得美敦力ACTIVA全國青年醫(yī)師病例大賽南方賽區(qū)二等獎。團(tuán)隊成員工作既有分工又有合作。術(shù)前評估和術(shù)后隨訪規(guī)范，有專人評估、隨訪和電腦數(shù)據(jù)庫錄入，為帕友提供術(shù)前免費評估服務(wù)。為了發(fā)揮DBS的最大治療效果，解除帕友后顧之憂，專業(yè)團(tuán)隊隨時為帕友提供術(shù)后服務(wù)。為了方便帕友術(shù)后隨訪，每周有2天固定的帕金森病門診程控，一些疑難的帕友也預(yù)約到病房免費程控。開展遠(yuǎn)程程控，為遠(yuǎn)道而來帕友和來院不方便帕友提供方便。在新冠肺炎疫情前每年舉辦2次大型帕金森病線下科普教育活動，獲得帕友一致好評。有QQ群、微信群及好大夫在線等線上教育體系，通過在線咨詢服務(wù)，隨時隨地與帕友進(jìn)行交流，為帕友排憂解難。四、DBS手術(shù)例數(shù)和協(xié)助兄弟醫(yī)院開展情況從2000年1月開始，2022年12月我們醫(yī)院單個手術(shù)團(tuán)隊共做了2306例帕金森病DBS手術(shù)（圖7）。年植入量成增長態(tài)勢，剛開始每年也就幾例，前10年，總共也只有181例，增加到近來每年200-250例左右。從2000年到2003年，有個快速增長期，在2004年到2010年，進(jìn)入一個平臺期，植入量有增長，但增長不多，從2011年到2018，又進(jìn)入快速增長期。DBS治療帕金森病相對其他療法還是比較年輕的，我們在積極學(xué)習(xí)、探索、總結(jié)的同時，也協(xié)助其他兄弟醫(yī)院開展此項新技術(shù)，為此項技術(shù)在國內(nèi)推廣作出重要貢獻(xiàn)。先后協(xié)助開展的兄弟醫(yī)院有上海華山醫(yī)院、上海仁濟(jì)醫(yī)院、上海第一人民醫(yī)院、上海中山醫(yī)院、上海同濟(jì)醫(yī)院、上海冬雷腦科醫(yī)院、上海德濟(jì)醫(yī)院、上海藍(lán)十字醫(yī)院、浙江省第二人民醫(yī)院、浙江省邵逸夫醫(yī)院、杭州武警醫(yī)院、浙江省臺州人民醫(yī)院、江蘇省立醫(yī)院、江蘇省腦科醫(yī)院、溫州第一人民醫(yī)院、南京東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院、無錫人民醫(yī)院、無錫第二人民醫(yī)院、蘇州第二附屬醫(yī)院、湖南腦科醫(yī)院、昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、北京海軍總醫(yī)院、烏魯木齊軍區(qū)總院、武漢軍區(qū)總醫(yī)院、重慶西南醫(yī)院、福州軍區(qū)總醫(yī)院、江西贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院等。

【基礎(chǔ)知識】帕金森病的疼痛帕金森病(Parkinson’sdisease,PD)近年的研究發(fā)現(xiàn)，超過90%的PD患者會出現(xiàn)非運動癥狀。有研究顯示將近70%的PD患者會發(fā)生疼痛，而這些患者中又有近三分之一以上患者同時有兩種及兩種以上的疼痛。在PD患者中，疼痛癥狀一直未受到足夠的重視，未得到及時合理的治療，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。所以早期確立PD疼痛的診斷及有效的治療策略顯得尤為重要。帕金森疼痛的分類1、肌肉骨骼痛（傷害性疼痛）肌肉骨骼痛是帕金森疼痛最常見的形式，在所報道的PD疼痛中，有40%~90%屬于肌肉骨骼痛。肌肉骨骼痛通常來源于姿勢異常、強直和運動不能導(dǎo)致的癥狀波動，因此導(dǎo)致痛性張力異常。最典型的痛性張力異常經(jīng)常發(fā)生在早晨，因為此時多巴胺能神經(jīng)的興奮性最低，而運動不能和僵直最嚴(yán)重，與運動不能相關(guān)的疼痛經(jīng)常發(fā)生于晚上，因此需要與不寧腿綜合征導(dǎo)致的夜間痛相鑒別。臨床上比較常見的表現(xiàn)是位于頸部、四肢近端、脊柱旁和腓腸肌的酸痛或者緊箍痛。常見的肌肉骨骼痛包括：肩痛、背痛、運動癥狀相關(guān)性疼痛和自主神經(jīng)功能衰竭相關(guān)性疼痛。2、內(nèi)臟痛（傷害性疼痛）在PD患者中，腹痛和一些其他性質(zhì)的胃腸道不適（如吞咽困難）是很常見的。有一些PD患者會出現(xiàn)由于肛門括約肌不自主的張力障礙性收縮而引起的疼痛。這些癥狀與胃腸道功能異常（包括胃腸道自主神經(jīng)功能衰竭）有關(guān)，可以導(dǎo)致腸蠕動減慢，造成痛性便秘。3、神經(jīng)根痛（神經(jīng)病理性疼痛）PD患者的神經(jīng)根痛的發(fā)生率明顯高于普通人群。研究發(fā)現(xiàn)，在出現(xiàn)神經(jīng)根痛的PD患者中，大約有三分之二有神經(jīng)根的損害；并推斷慌張步態(tài)、駝背及肌張力障礙均會導(dǎo)致腰間盤承受更多的壓力，從而導(dǎo)致腰間盤脫出，并因此出現(xiàn)神經(jīng)根痛。4、中樞性疼痛（神經(jīng)病理性疼痛）PD的中樞痛可以是間斷性的也可以是持續(xù)性的，疼痛的性質(zhì)為彌漫痛、燒灼痛或者是緊箍痛。這種疼痛與典型的中樞痛（如卒中后中樞痛）是不同的，在病理、生理機制及臨床特征上都是不同的。5、帕金森先兆痛（混合痛）臨床上有一些PD患者以嚴(yán)重的疼痛為首發(fā)癥狀，大部分為肩痛或髖部疼痛，到典型的運動癥狀出現(xiàn)并診斷為帕金森病，可能要經(jīng)歷幾個月甚至幾年的時間。有研究發(fā)現(xiàn)，PD一經(jīng)診斷，這種疼痛想當(dāng)然被認(rèn)為與PD的運動癥狀相關(guān)，并歸為骨骼肌肉痛，但是不容忽略的是在運動癥狀出現(xiàn)之前的很長時間疼痛就已經(jīng)出現(xiàn)了，所以推測不能排除在基底節(jié)內(nèi)部有其他的導(dǎo)致疼痛的病理、生理機制在發(fā)揮作用，臨床任然需要更多的研究來證實。6、靜坐不能相關(guān)疼痛（混合痛）在有一些PD患者中，會出現(xiàn)一種主觀感覺，患者自認(rèn)為不能忍受或者保持一種姿勢，需要不斷地活動或者改變體位，而這種癥狀嚴(yán)重的時候，患者會認(rèn)為這是一種疼痛。如果這種癥狀發(fā)生在晚上，則需要與不寧腿綜合征引起的夜間痛相鑒別。7、抑郁和疼痛（混合痛）在慢性疼痛和PD的患者中，抑郁發(fā)生的頻率非常高，與沒有抑郁的PD患者相比，那些合并抑郁的患者更容易出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛癥狀。綜上所述，帕金森病疼痛發(fā)生率非常高，而且是非常重要的非運動癥狀，近年來受到越來越多的神經(jīng)病學(xué)家及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)專家的重視，有關(guān)這方面的研究已經(jīng)深入到病理、生理機制的層面上。雖然在這一領(lǐng)域已經(jīng)取得了很多突破，但是仍然存在很多問題。比如我們?nèi)绾螠?zhǔn)確的將PD相關(guān)的疼痛進(jìn)行分類？需要更為科學(xué)的PD疼痛分類標(biāo)準(zhǔn)，以便于對于不同類型的疼痛給與更有針對性的治療，從而提高PD疼痛藥物治療的療效，提高PD患者的生存質(zhì)量。

這個周二繼續(xù)跟大家聊帕金森的一些問題，因為前期每次講之前，都給會大家發(fā)出一個預(yù)告，預(yù)告這一期講的主題，這一期的主題很多帕友也很關(guān)心，因為這個是有關(guān)于膀胱活動障礙的問題，對帕友來講就是尿頻、夜尿增多，甚至說來不及、尿失禁的情況，很遺憾他有這樣的生活質(zhì)量，幾乎每一個門診都有這種情況，患者來到門診以后，對患者來說心理壓力很大，經(jīng)常有時候憋不住尿，憋不住尿以后尿褲子，有的時候病史比較長的、癥狀比較重的這一類患者，一進(jìn)屋聞著味就知道，這個患者有尿褲子的情況，出現(xiàn)尿失禁，這一類的患者，他的社交活動，包括他的生活自理能力完全是減退的狀態(tài)。我們今天針對特殊病例來了解相關(guān)膀胱活動障礙一系列的發(fā)病的原理是什么原因，接下來怎么樣表現(xiàn)，有沒有有效的治療，給大家一個方法。咱們先看一下具體的病例，這個患者女性65歲，這個患者時間很短，病史一年多，確診了三個月，診斷是一個帕金森綜合征，在我們醫(yī)院就診過，目前用藥的情況是美多芭每次四分之一片，一天三次，森福羅每次一片，一天三次，雷沙吉蘭一天一片，現(xiàn)在主要的問題是走路沒有平衡感，走路晃晃蕩蕩站不直，不能轉(zhuǎn)身，我想早期只有一年的帕金森病的患者感受不到，什么樣的情況之下能感受到，只有過了五六年以后的帕金森患者才會感受到這種不能轉(zhuǎn)身的痛苦，你一轉(zhuǎn)身就要摔倒，一轉(zhuǎn)身就要摔倒。對于已有一年帕金森綜合征的患者，他描述說不能轉(zhuǎn)身、起床或者是躺下都需要人拉著，自己也不能翻身，最近半年出現(xiàn)了嚴(yán)重的尿失禁，幾乎是無法自理，也有嚴(yán)重的便秘，他想問帕金森初期的患者會出現(xiàn)尿失禁的癥狀嗎？應(yīng)該怎么治療。首先從他的癥狀來看，我們會判斷他應(yīng)該不是一個典型的帕金森病，因為典型的帕金森病患者隨著時間的延長會出現(xiàn)尿路的問題，我們說膀胱功能障礙是屬于哪一個癥狀？屬于非運動癥狀，運動癥狀大家很了解，非運動癥狀的其中的自主功能神經(jīng)紊亂，他屬于這一類，只有到了發(fā)病的中后期，比如說過里五六年以后，出現(xiàn)了尿頻，夜尿增多，逐漸逐漸出現(xiàn)了尿失禁，當(dāng)然我們需要排除一些其他的問題，比如說前列腺的問題，女性盆底肌的一些問題，就可以診斷了。對于帕金森疊加綜合征的患者，尤其是MIC是多系統(tǒng)萎縮的患者，這一些患者在發(fā)病早期出現(xiàn)了運動癥狀之前，比方說你出現(xiàn)了行動遲緩，或者是僵硬，平衡問題之前就有可能出現(xiàn)尿頻尿急的情況，隨著病情的加重，逐漸出現(xiàn)了尿失禁的情況。接下來，給大家簡單介紹一下，膀胱功能障礙，我剛才講到的自主神經(jīng)功能障礙里面最常見的一個癥狀，一般來講，左旋多巴胺，美多芭也好，息寧也好，對于有一部分的患者他能夠改善這種尿頻、尿急的情況，但是也有一些研究，當(dāng)然一說研究，大家經(jīng)常會開玩笑說，李教授講了，這個研究有可能會改善，也有可能會加重，的確不同的人群發(fā)病機制不一樣，大家千萬要注意，同樣的藥物用在同一疾病的患者身上，得到的效果不一樣，有一些患者用了左旋多巴胺、美多芭之類的藥物之后，反而加重了膀胱的癥狀。從根本上來講，我們就要了解他到底是什么原因?qū)е碌哪蝾l尿急，對膀胱功能障礙來說他的中樞在哪里？大腦內(nèi)有一個排尿中樞，這個排尿中樞間接的受多巴胺的影響，又扯到多巴胺了，當(dāng)腦內(nèi)的多巴胺受到影響，或者是數(shù)量減少的時候，通過間接或者是有一些抑制類的神經(jīng)遞質(zhì)，一環(huán)接一環(huán)，最終像傳導(dǎo)鏈一樣，傳導(dǎo)到下位的尿道，引起了尿頻尿急。除了沿著中樞往上傳導(dǎo)之外，多巴胺減少還能夠影響到大腦皮層對排尿反射的控制，因為我們都知道這個排尿中樞是在腦干里面，腦干上面還有更上層的調(diào)節(jié)機構(gòu)就是大腦皮層，我們經(jīng)常給專科醫(yī)生講，下丘腦等等的高級中樞對于排尿中樞、排尿反射的影響有控制，一般來講。男性的帕金森患者，一般來說他處于充盈狀態(tài)的時候，比如說膀胱充滿的時候，整個司令部的活性比正常人低，目前我們要了解一下，發(fā)病的原理是跟左旋多巴胺有關(guān)系，當(dāng)然也跟其他的神經(jīng)病學(xué)是有關(guān)系的，知道了他發(fā)病的原因之后，我們會研究，發(fā)病率大約有一半左右的帕金森患者會出現(xiàn)膀胱活動障礙，真對于同齡人來說，劃一個比較的橫線，你會發(fā)現(xiàn)60-70歲的正常人群遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于帕金森患者的膀胱活動障礙，所以說這的確是有明顯的差異。我們印象中間覺得那性比女性多，其實尿頻、尿急是女性要多于男性發(fā)病率的，不是說上來一位患者就是尿失禁，最多的癥狀是晚尿增多，晚上睡覺的時候，患者好起夜，要起夜排尿，其中大部分尿頻尿急的為主，不到30%的患者有尿失禁的情況，這是針對于帕金森病的患者，不是帕金森綜合征，我說的是帕金森的患者，而且這種尿失禁的關(guān)系和嚴(yán)重程度，比如說尿頻、夜尿增多的程度和疾病進(jìn)展程度是相關(guān)的，疾病病程越長，疾病病情越重，夜尿增多、尿頻尿失禁的情況越嚴(yán)重。我們經(jīng)常說膀胱刺激癥狀。我經(jīng)常跟大家講一個問題，疾病分兩個不同的時期。第一個時期，早期刺激癥狀，大家可以理解，我以前跟大家講過，聽力受到影響的時候，聽神經(jīng)、耳蝸神經(jīng)受到影響，早期的時候是耳鳴，耳朵響，跟知了叫一樣，隨著發(fā)展，慢慢不像知了叫了，像火車轟隆隆的叫法，早期的高調(diào)耳鳴是一個早期的刺激癥狀，說明聽力受影響了，隨著時間的延長，影響越來越重，出現(xiàn)了低調(diào)的耳鳴開始有點破壞的癥狀了，到了最后聽力下降，完全聽不到，破壞癥狀，這是一個發(fā)病的過程。對于膀胱功能障礙，早期的刺激癥狀就是尿頻，到了后期的破壞癥狀就是梗阻——尿不出來了。一般來說梗阻的相對少，所以我們對于膀胱刺激癥狀的定義就是尿頻，同時伴有尿急、夜尿增多，當(dāng)然這些情況我們首先要排除其他的合并癥，有一些老年男性，比如說有前列腺的問題，還有女性盆底肌的問題，或者是排除一些尿路感染，或者是其他尿路的病理性的改變，排除了這些之后，沒有其他的影響了，單純帕金森引起的，我們就可以定義為膀胱刺激癥狀。這些情況我們怎么來評判他的嚴(yán)重程度，最好讓患者去記排尿的日記，大家經(jīng)常講，李教授讓我記一下臥立位的血壓，還有一些癲癇的患者需要記癲癇的日記，帕金森需要記帕金森的日記，帕金森日記是用藥癥狀相關(guān)的一個情況，比如說幾點吃藥、幾點起效、維持幾個小時，是不是有劑末現(xiàn)象等等，排尿日記很重要，記錄每一次排尿的量，排尿的時間，尿急的程度，通過這一系列我們來判斷，這是一個無創(chuàng)的評判方法，當(dāng)然臨床還有一些更加精準(zhǔn)的，那是有創(chuàng)傷的檢查，比方說尿動力檢測和膀胱鏡檢測，因為這兩個檢測是判斷患者是不是存在這種膀胱功能障礙的一個金標(biāo)準(zhǔn)，但是我們一般不首先使用。為什么？因為這種侵入性的有創(chuàng)檢查可能會導(dǎo)致尿路感染，也會增加尿潴留的風(fēng)險，所以一般不作為首選。那么對于一些多系統(tǒng)萎縮，比方說今天這位患者的情況，我們一般會主張一個是排尿日記，另外一個B超、超聲，做一個超聲，看一下殘余尿量怎么樣，因為多系統(tǒng)萎縮是疊加綜合征的膀胱的殘余尿量會增多，而且括約肌的運動神經(jīng)元會減少，這種在低壓綜合征，帕金森綜合癥里邊是比較多見的，括約肌神經(jīng)元的減少，減少以后，它會導(dǎo)致尿失禁，頻繁的尿失禁，反而在帕金森病這里邊并不明顯。所以說，疊加綜合征和帕金森病的排尿障礙，它表現(xiàn)方式是不一樣的，一般來講綜合征的患者，排尿的障礙往往出現(xiàn)在疾病的早期，而帕金森病出現(xiàn)尿頻尿急的這種情況，往往出現(xiàn)在運動癥狀的中后期。但是并不是所有的，一般來說有一半以上的這種多系統(tǒng)萎縮就是綜合征患者，他的泌尿系統(tǒng)的膀胱功能障礙，會早于運動癥狀，這是它的一個特點。那么，我們知道它的特點以后，怎么來治療？所有的治療方式大家都發(fā)現(xiàn)一個特點，首先推薦的是一個非藥物治療，行為療法，比如說飲水是不是控制，定期的排尿，減少尿失禁帶來的局部褥瘡感染的可能性，這種行為療法通過適當(dāng)?shù)娘嬎?，有?guī)律的飲水去改變你的排尿習(xí)慣，這樣的話也能改善尿失禁的情況，如果通過行為療法，不能夠達(dá)到你的目的，那么我們就說藥物，大家快說這簡單的，藥物到底怎么治療藥物，剛才我講了，美多芭這類藥物的確是能夠改善一部分患者尿頻尿急等癥狀，但是也有的能夠加重。研究發(fā)現(xiàn)，美多芭能夠提高膀胱的儲尿能力，憋尿吃了藥之后，有些患者憋尿能力增強了，不至于說尿頻很嚴(yán)重，但是對某一些患者就不行，如果美多芭不管用的話，我們會怎么處理，就會用一些抗膽堿藥物，這時候就排頭兵，作為首選，抗膽堿的藥物大家有沒有印象，治療帕金森病，大家可以回憶一下，最常用的治療帕金森的抗膽堿的藥物就是鹽酸苯海索，但是這個時候我們不會用鹽酸苯海索來治療尿頻尿急的癥狀。目前用來治療膀胱刺激癥狀的藥物，有奧昔布寧，還有索利那新、托特羅定等等，但這些藥物它的確是有說有笑，但是一定要注意它的副反應(yīng)，比方說，就像氨坦一樣，鹽酸苯海索一樣，有著便秘，口干，認(rèn)知下降，這些副作用是比較常見的，對于帕金森患者，尤其是老年的帕金森患者，超過60歲的，尤其是我們要注意什么，認(rèn)知下降，以前我們都覺得它作用于外周受體，它不會導(dǎo)致認(rèn)知能力下降，但是最近的一些研究，因為積累的病例越來越多了，發(fā)現(xiàn)它也存在認(rèn)知下降的可能性。現(xiàn)在有一些新藥，比方說以前講過米拉貝隆，米拉貝隆它是一種特殊的腎上腺素的受體激動劑，它對膀胱刺激癥有改善作用，同時，它又不影響認(rèn)知能力，我講的藥名并不適合于所有的尿頻、尿急、膀胱活動癥，這種患者并不是適合所有的，那么其他的藥也可以是做一些選擇，比方索利那新，達(dá)非那新。目前來看對認(rèn)知影響也不大，也沒有相關(guān)的報道，也可以選擇使用，當(dāng)然你選擇哪一種藥一定要經(jīng)過正確的評估。那么除了這類的藥物，還有沒有其他的一些手段，當(dāng)藥物效果不理想的情況下，我們有沒有其他手段，當(dāng)然也有，我們通過DBS手術(shù)的時候，我們可以發(fā)現(xiàn)，通過DBS治療，做了大量病例以后，在我的中心，我做的這些手術(shù)的患者里邊，有大約30%以上的患者，DBS手術(shù)以后，這種夜尿增多，尿頻尿急的情況得到了明顯的改善，這是出乎早期，這是出乎我們意料的。為什么？因為我們術(shù)前給患者講的時候，談的時候，DBS手術(shù)的主要的目的是改善患者的運動功能，比方說你的僵直、遲緩、震顫，改善這些功能的，但是隨著手術(shù)量的增多，我們發(fā)現(xiàn)相當(dāng)比例的患者，夜尿得到了明顯的改善，尿頻尿急的情況得到了改善，同時，夜間的睡眠得到改善，因為你夜間不用頻繁的起床了，沒有膀胱溝的活動影響睡眠情況，睡眠好了，白天癥狀就是成比例的這種提高，當(dāng)然有些患者沒有條件去做DBS手術(shù)。那么，我們可以用一些干預(yù)的方法，比方說肉毒素的方法進(jìn)行膀胱注射，膀胱里的局部注射肉毒素也可以改善，泌尿肌的一個過度活動，的確是能夠改善，因為膀胱的局部注射肉毒素，不僅僅是對帕金森病的膀胱過度活動癥有效，對于這種帕金森綜合癥的患者，比方說多系統(tǒng)萎縮的患者也有明顯的改善，有一些帕金森綜合征的患者，注射膀胱注射肉毒素以后，發(fā)現(xiàn)排尿的次數(shù)明顯的減少了，生活質(zhì)量也明顯的提高了，而且患者在使用肉毒素的時候，我們最擔(dān)心肉毒素注射到泌尿肌以后，泌尿肌會不會松弛，我的膀胱會不會擴(kuò)大，我的殘余尿量會不會增多，會不會出現(xiàn)尿潴留的情況，尿不出來這種情況，我們發(fā)現(xiàn)這種情況還真是很少出現(xiàn)，不是說沒有，很少出現(xiàn)。目前的報道的話，很少出現(xiàn)這一類，但是用的時候我們要謹(jǐn)慎使用，實在是沒有別的太好的辦法的時候，我們會才會應(yīng)用。當(dāng)然你用了它之后，沒有絕對的有利的一方面，也有一些副反應(yīng)，比方說局部應(yīng)用肉毒素以后，也存在這種少量的患者出現(xiàn)尿潴留，或者出現(xiàn)這種疲勞，嗜睡這種情況。那么綜上所述，我剛才講了這么多，首先，我們還是推薦行為療法，讓患者有比較好的一個排尿的習(xí)慣，養(yǎng)成一個排尿習(xí)慣以后，再進(jìn)行進(jìn)一步的治療，再進(jìn)行進(jìn)一步的藥物，DBS手術(shù)，或者是肉毒素一系列的治療，這一系列的問題并不是說普適性的，不是說所有的患者都適合的，但是我想對于這種嚴(yán)重的尿失禁，我們是可以考慮的，首先一點，今天的重點話題，對這位患者的首先不適合DBS手術(shù)。對于這種進(jìn)展非常迅速的帕金森綜合征的患者，而且伴有嚴(yán)重的平衡問題，沒法轉(zhuǎn)身，沒有平行感，嚴(yán)重的平衡問題的帕金森患者，我們不主張進(jìn)行手術(shù)，這是一個界限，這種情況我還是建議藥物治療，那么這種情況我建議你先增加一點美多芭，既然進(jìn)展這么快，暫時不要去考慮未來三五年以后藥物會不會產(chǎn)生各種各樣的副反應(yīng)，你如果覺得四分之一達(dá)不到藥效，你可以嘗試先提高單次的劑量，比方說我單次我服用了半片，看看我的尿失禁的情況有沒有改善，運動癥狀，平衡感有沒有改善，我們可以先提高單次的用量看一下，嘗試一下看看有沒有改善，因為現(xiàn)在最迫切的一個問題是我們先用藥，用藥物不行的話，尿失禁也可以應(yīng)用，我剛才講的這些藥物可以嘗試索林那新，米拉貝隆這些藥物去嘗試使用，但是要注意其他的一些藥物會不會導(dǎo)致便秘加重的情況。首先一定要有?？漆t(yī)生，如果上述的藥物還不行的話，也可以嘗試肉毒素的使用。帕金森患者經(jīng)常心慌，脖子僵直，言語不清晰，舌頭僵硬，全身無力，服用美多芭和息寧有嚴(yán)重異動現(xiàn)象，想問是劑末現(xiàn)象呢？還是抑郁癥導(dǎo)致的呢？患者性別男性，年齡62歲。疾病類型：僵直型帕金森病。目前用藥情況：早上七點：息寧一片；中午：芬必得四分之三片；下午三點：芬必得四分之三片；晚上七點：息寧一片；達(dá)靈復(fù)一天一次一片，每天早飯后服用；雷沙吉蘭一天一次一片，每天早飯后服用。目前主要癥狀：一天中有三次左右心慌，脖子僵直，言語不清晰，舌頭僵硬，全身無力，服用美多芭和息寧有嚴(yán)重異動現(xiàn)象。想要咨詢的問題：請問教授這是劑末現(xiàn)象呢？還是抑郁癥導(dǎo)致的呢？謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：患者男性62歲，目前用藥是早上早上起來息寧一片，中午芬必得四分之三片，還有下午也有芬必得，晚上七點，息寧，達(dá)靈復(fù)一天一次一片，都是早飯后服用，雷沙吉蘭也是一天一片，也是早飯后服用，他現(xiàn)在感覺一天中間有三次左右的心慌，脖子僵硬，語言不清楚，舌頭僵硬，全身無力，服用美多芭、息寧有嚴(yán)重異動的情況，想問這是劑末現(xiàn)象還是抑郁癥導(dǎo)致的。首先患者沒有給我一個信息，病史有多少年，從你服藥的情況，我判斷你病史有五年以上，那么這種情況，你要判斷一下，你這種三次的心慌，脖子僵硬是在藥物的關(guān)期出現(xiàn)，藥物慢慢失效以后出現(xiàn)的，還是在藥物起效的時候出現(xiàn)的，這是比較關(guān)鍵的一個問題，如果是在藥物關(guān)期出現(xiàn)，這是一個關(guān)期心慌，那么有很多的患者會有這種關(guān)期的這種癥狀，那么這種心慌的癥狀我們分兩類來看，有這種憋悶感，腹部緊縮，胸部也緊縮，那么這是一種運動癥狀。那么還有一類，在關(guān)期以后出現(xiàn)了心慌，這是一種非運動癥狀，這是兩類癥狀，有時候會合并到一個患者身上，那么這時候我們就要延續(xù)，盡量把藥物的開期延長，但是如果出現(xiàn)了嚴(yán)重的異動情況，那么你再增加藥物不利于癥狀的改善，患者一定是到了應(yīng)該做手術(shù)的一個時期，所以這種情況如果有嚴(yán)重異動，息寧是一個長效的話，你控制不了移動，那我就建議你還用服用小劑量的美多芭，你可以嘗試，比方說你要半片美多芭有異動，你就減到八分之三片，服用多次，一天可以服用多次。比方說服用三次或四次，這樣的話，既能改善你的異動，也能夠把整個藥效鋪的更長，我想你服用芬必得是不是有疼痛的這種表現(xiàn)，帕金森疼痛還是應(yīng)該用帕金森相關(guān)的藥物去改善，這是一個用藥指導(dǎo)，但是我還是建議，通過你這種情況，雖然沒報病史，但是我還建議你要手術(shù)，尤其有有嚴(yán)重的異動的情況，因為你再往下拖，異動也很難控制，即使做手術(shù)也很難控制，因為我們靶點的選擇，它有一個折中，如果是我單純的是為了運動并發(fā)癥是考慮你的異動的話，我會把靶點做一個相應(yīng)的調(diào)整，那么對于這種運動癥狀改善可能就會稍微打一個折扣，術(shù)后的刺激，我注重異動了，下面腹側(cè)的靶點，腹側(cè)的觸點，相對給的刺激相對少，那么對于運動癥狀的改善，相對要降低一些，所以我建議不要出現(xiàn)了嚴(yán)重的移動再去考慮手術(shù)，一定要在合適的時機，剛剛開始出現(xiàn)運動并發(fā)癥的時候，積極的進(jìn)行治療，這是我的一個觀點和主張。帕病三年多，全身無力，僵硬，走路困難，運動遲緩，頭沉腿沉，唾液增多，吃藥后惡心嘔吐，近期用藥藥效時間短了，目前這種狀況是否可以做手術(shù)？手術(shù)后能改善哪些癥狀？患者性別女性，年齡50歲，病齡三年多。疾病類型：帕金森病。既往病史：失眠，焦慮。目前用藥情況：美多芭每次四分之一片，一天三次；鹽酸普拉克索0.25每次一片，一天三次；息寧每次四分之一片，一天三次；雷沙吉蘭一天一次一片。目前主要癥狀：全身無力，有點僵硬，走路困難，運動遲緩，頭沉腿沉，頭有緊繃繃的感覺，唾液增多，吃藥后惡心嘔吐。想要咨詢的問題：請問教授用藥藥效時間短了，目前這種狀況可以做手術(shù)嗎？手術(shù)后能改善哪些癥狀？謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：患者女性的，50歲，病史三年多，有失眠焦慮，美多芭每次四分之一片，一天三次，還有普拉克索，0.5的每次一片，一天三次，息寧的每次四分之一片，一天三次，還有雷沙吉蘭一片，主要的是乏力，僵硬，走路困難，還有運動遲緩，頭沉腳沉，頭有緊繃的感覺，唾液增多，吃藥以后惡心嘔吐，目前用藥，藥效時間短了，目前這種情況可以做手術(shù)嗎，手術(shù)能改善哪些癥狀，首先我要判斷你的病史是三年多嗎，是不是三年多，如果我經(jīng)常給患者糾正，你的病史的時間很多患者說，剛發(fā)病一年就不好了，右側(cè)發(fā)病，左側(cè)完全沒問題，但是一檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)也比較重了，只不過患者沒有覺察到自己出現(xiàn)了問題，所以我們的病史還要再往前推，可能大家都能理解，看我門診的患者都能理解我表達(dá)的意思。在早期疾病具有欺騙性，要隱匿性疾病，很難發(fā)現(xiàn)他早期的癥狀，但是病史還要往前推，推著算，如果出現(xiàn)了這一系列的走路拖步，走路困難，運動遲緩，藥效不理響，而且關(guān)鍵是對藥物不耐受，吃藥以后有明顯的胃腸道的癥狀，我們建議評估一下，進(jìn)行一個評估，評估的過程，首先我會給你調(diào)整用藥，比方說普拉克索適當(dāng)?shù)臏p量，適當(dāng)減量以后我看癥狀有沒有緩解，是不是再提高一下美多芭和息寧的劑量，如果提高了之后，患者癥狀有改善了，那么我們可以用現(xiàn)有的治療方案去進(jìn)行治療，不是所有的藥物都會引起惡心嘔吐，但是有的患者的確會。在我做手術(shù)的患者中間，我印象中，因為手術(shù)患者的確比較多，因為不下十個患者，是因為藥物不能夠耐受，做的手術(shù)，吃什么藥都吐，怎么都不行，用什么藥都都不行，即使用貼片也不行，最后在發(fā)病的三四年左右，因為凸顯運動并發(fā)癥以后，就開始做手術(shù)，手術(shù)以后效果很好，但是大部分患者對藥物的耐受還是沒問題的，逐漸后期會出現(xiàn)一系列胃腸道的反應(yīng)，這是正常的，所有建議患者先進(jìn)行評估，至于手術(shù)以后改善的癥狀，遲緩僵硬，這些都會有非常顯著的改善。帕金森患者病齡五年，左腿腳顫抖，步伐不協(xié)調(diào)，雙腳疼痛，晚上睡覺四肢發(fā)麻，膝關(guān)節(jié)疼痛，服藥后頭暈惡心嗜睡，根據(jù)所述的病情變化，是否可以調(diào)整用藥患者性別女性，年齡60歲，病齡五年，帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次半片，一天三次；普拉克索片每次一片，一天兩次。目前主要癥狀：左腿腳有時顫抖，步伐不協(xié)調(diào)，雙腳有時疼痛，晚上睡覺四肢發(fā)麻，膝關(guān)節(jié)疼痛，服藥后頭暈惡心嗜睡。想要咨詢的問題：請問教授根據(jù)所述的病情變化，請給予調(diào)整藥物的建議，謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：患者女性60歲，病史五年，美多芭每次半片，一天三次，還有普拉克索，每次一片，一天兩次，主要問題是左腿和左腳有震顫，有時候有震顫，步伐不協(xié)調(diào)，雙腳有時候有疼痛，晚上睡覺四肢發(fā)麻，膝關(guān)節(jié)疼痛，服藥以后頭暈惡心、嗜睡，那么也有類似藥物的副反應(yīng)，讓我根據(jù)目前的情況調(diào)整用藥，震顫的話，建議藥物不一定能夠覆蓋全天的劑量，受體激動劑尤其是對震顫的這種情況，你可以把它分開使用，甚至說如果0.25，你可以適當(dāng)?shù)脑黾右淮?，夜間增加一次，因為你晚上的藥效你覆蓋不了。你晚上睡覺四肢有不舒服，發(fā)麻發(fā)脹的這種感覺，夜暈會影響睡眠，您可以嘗試一下夜間，把美多芭的半片放到夜間，或者夜間再增加一次半片，或者夜間增加一次半片的息寧和普拉克索的一片，你嘗試一下，看看夜間的癥狀有沒有改善，如果是說有明顯的改善，那你可以再延用一段時間，如果是說夜間改善以后又不行了，那還是建議五年的話還是做一個手術(shù)評估。青海離這兒雖然很遠(yuǎn)，但是我們中心做的青?；颊?，至少也得有四五個了。帕金森綜合征患者病齡三年半，走路快容易摔倒，走路需要別人攙扶，沒人攙扶無法走路，說話不清楚，想問如何改善走路快的癥狀患者性別男性，年齡60歲，病齡三年半。???疾病類型：帕金森綜合征。既往病史：腦梗。目前用藥情況：美多芭每次半片，一天三次，每次飯前服用。目前主要癥狀：走路快容易摔倒，走路需要別人攙扶，沒人攙扶無法走路，說話不清楚。想要咨詢的問題：請問教授如何改善走路快的癥狀，謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：患者男性的，60歲，病史三年半，診斷是帕金森綜合征，現(xiàn)在是美多芭每次半片，一天三次，飯前服用，我再強調(diào)一遍，剛才有一個飯后接著服用息寧和美多芭，我們一般是建議，左旋多巴制劑，放在飯前半個小時或一個小時服用，盡量在飯前一個小時服用，那么有的人對藥不行，空腹服用我就受不了，你飯后一個半小時服用，那也可以，現(xiàn)在患者主要癥狀是走路快，容易摔倒，走路需要別人攙扶，沒人攙扶無法走路，說話也不清楚。這是個什么癥狀？這是典型的一個帕金森的中線癥狀，又叫中軸癥狀，會影響到語言，說話慢慢聲音越來越低，說話不清楚，甚至?xí)骺谒?，喝水可能會嗆，這是中線，我們?yōu)槭裁唇兄休S，因為這些癥狀位于人體的中線部位，步態(tài)的障礙，會有前沖步態(tài)，走起來剎不住車，但是你想起步的時候反而困難了，這種往往會有凍結(jié)步態(tài)，不敢自己獨立走，邁步邁不出去，那么這種患者，我們建議在早期出現(xiàn)凍結(jié)步態(tài)的早期進(jìn)行手術(shù)，因為凍結(jié)步態(tài)的確是我們一個治療的一個難點和痛點，我們用了很多靶點，針對于凍結(jié)步態(tài)的，比方說PPN有益于常規(guī)的丘腦底核和蒼白球內(nèi)測部的CPI，那么有些患者會受益，但是，PPN的角條盒的DBS，它起效相對維持的時間短，大部分患者在一年之后效果就不好了。那么我們現(xiàn)在也會用一些其他的部位的刺激，比方說脊髓電刺激頸髓放在脊髓電刺激，放在高脊髓的位置，頸部來改善它的，凍結(jié)步態(tài)也能達(dá)到一定的效果，但是我們也發(fā)現(xiàn)，我們做了一些DBS，把電極放到靶點以后，它的深度進(jìn)行一定的調(diào)節(jié)之后，因腹側(cè)的靶點，有的患者的凍結(jié)步態(tài)也有了明顯的改善，尤其是對一些術(shù)前這種凍結(jié)步態(tài)對藥物敏感的，比方說凍結(jié)步態(tài)在術(shù)前，我服了藥以后，步態(tài)就明顯改善了，那么術(shù)后我們通過DBS手術(shù)，這種患者的步態(tài)也得到明顯的改善，當(dāng)然凍結(jié)步態(tài)也好，說話不清楚也好。首先，所有的治療方法都是一些非藥物、非手術(shù)的方法，我是最推薦康復(fù)治療、康復(fù)鍛煉，比方今天我在門診給一個患者講了很長時間，怎么去做有節(jié)奏的一些邁步、高抬腿，走地表有標(biāo)志性的橫線，走人行道的時候或者走石板路的時候你邁過、跨過縫隙，跨過石板和石板之間的縫隙邁過去，也能夠緩解，可以嘗試一下，因為我們?nèi)豪锩娑加泻芏鄡鼋Y(jié)步態(tài)康復(fù)訓(xùn)練的方法，你可以照著去嘗試，如果還是不行，你就到門診來找我，我來給你做一個評估。