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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 今天我想給大家講一下帕金森有一些特殊癥狀，說特殊也不是很特殊，因為在我的患者人群中間也是比較常見的一個癥狀，今天關(guān)注帕金森患者出現(xiàn)了嚴重的胸悶和上腹部肌張力過高該怎么辦的問題，我一說這個癥狀馬上有共鳴說我也有這個情況，個體差異比較大，因為每一個患者的癥狀的確是千差萬別，有的輕有的重。今天在門診有一個患者說李教授你給我開的這個藥，回家我這個村里還有一個患者，跟我癥狀差不多，我能不能讓他吃這個藥，你不要讓別人抄你的“作業(yè)”，為什么不能抄作業(yè)呢，你用這個藥，別人用這個藥合不合適，劑量和服用的方法都是不同的，每一個人的劑量不一樣，中間出現(xiàn)千差萬別的情況，這種情況大家不要當專家，把我的經(jīng)驗介紹給你，一些康復鍛煉的經(jīng)驗，包括一些對于帕金森分期的一些經(jīng)驗，這個可以分享，但是服藥的體會感受每個人是不同的。還有的患者今天給我講，條件不好，雷沙吉蘭太貴，我值不值得長期吃，我說這個藥不在于貴和賤，在于這個藥對于患者本人有沒有幫助，它的好的一面是為主還是副作用明顯增多，我們要綜合考慮分析，不一定說貴的藥就一定有用，很多用的很便宜的藥，十幾塊錢的藥就能夠達到作用了，這個就是好藥。言歸正傳，今天患者是男性的69歲，病史十四年，病史很漫長，目前用藥的情況是美多芭每次半片，一天三次，森福羅每次一片，一天三次，晚上阿普唑侖兩片，喹硫平半片，因為之前有右手的震顫，右側(cè)的肌張力增高，這些癥狀有所減輕，但是近半年以來感覺整天胸悶，大家可以看整天胸悶，上腹部的肌肉肌得很難受，平躺以后能夠緩解，睡著以后醒來，只要睡好了，清醒以后，癥狀就有所改善，但是不到五分鐘，癥狀又重新出現(xiàn)，這很是難受，他想咨詢，這種情況是不是因為大腦大量缺少多巴胺引起的胸肌上腹部肌肉的肌張力過高所導致的，應(yīng)該怎么改善。這個患者提的問題相對來說比較專業(yè)的問題了，為什么說這么講呢，因為我們從目前的治療來講，有一些患者最常見的運動的癥狀，運動并發(fā)癥也好，畢竟十多年的病史了，各種各樣的并發(fā)癥，有的是出現(xiàn)了異動，有的出現(xiàn)了肌張力障礙，比方說在藥物關(guān)期，藥效消退的時候，小腿，足底，足趾有痙攣，這些他是沒有關(guān)的，左旋多巴胺的血藥濃度比較低有關(guān)系，一般是在夜間出現(xiàn)。一般來說增加藥物的劑量就可以緩解了，還有一些運動并發(fā)癥大家比較了解的這么劑末現(xiàn)象，開關(guān)現(xiàn)象這個都了解了，因為什么呢？在左旋多巴胺的有效劑量不足是有關(guān)系的，當然其他的開關(guān)現(xiàn)象，比如說頻繁的開關(guān)這些都是有這方面的情況，還有凍結(jié)步態(tài)的。那么這些和什么有關(guān)系？和疾病的病程，到底是三年五年還是十年八年每一個人是不一樣的，病程出現(xiàn)的時間都是不同的，這些運動并發(fā)癥怎么去區(qū)分，這是我們要從癥狀去入手，結(jié)合這個患者是全天對應(yīng)這半年感覺整天的胸悶，上腹部肌肉難受，但是我們要問一個問題，問一個什么問題呢？你可以服用一次藥物來排除一下，比方說當患者出現(xiàn)了胸悶，憋氣，尤其是上腹部不好的時候，我們在我們病房手術(shù)之前會給病人查體，這個患者說不行，胸悶了，李主任你快過來看一看，他撩開衣服的時候你就看到，正常人是看不到腹肌的，我們經(jīng)常說練出八塊腹肌的輪廓，這是很難的。對于那個患者來說我是比較吃驚的，肌肉的線條非常的清楚，收縮的非常的明顯，包括胸部都是處于一個緊縮的，你能感受到他的緊縮感，他的難受，他的憋悶，他是每一天這個藥勁一過就腹痛，上腹部肌肉緊張，胸悶，他說李教授我不用你給我解決胳膊腿活動的問題，你只要能給我解決憋悶，胸悶，腹部發(fā)緊，往里面收得緊的感覺，我就是百分之百滿意了。患者這么講，我們就能夠理解到，這個癥狀對患者的影響是有多么大，我講我經(jīng)治的很多類似的患者，這個患者有一個特點，往往在藥物的關(guān)期出現(xiàn)，藥物起效以后這個癥狀略微有所緩解，早期的患者會不會出現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)早期的患者很少出現(xiàn)這種情況，往往隨著時間的延長，病程的延長，病程比較長的患者更容易出現(xiàn)這種憋悶，上腹部的緊縮感，而且非常痛苦，對生活的影響非常大，就覺得活不過來那種感覺。一般來說出現(xiàn)了這種情況，給患者的建議首先第一條一定是排除心臟和肺的問題，明明有的時候知道這是帕金森引起的，但是我依然讓患者出現(xiàn)做心臟的彩超，心電圖，查查心肌酶，如果沒有問題，我們就放心大膽的針對帕金森來進行處理，這時候怎么驗證，比方說這個患者你可以做一次短暫的小的沖擊，平時每次吃板片的美多芭，這時候為了驗證他你可以吃個四分之三甚至說吃一片，四分之三比原來的劑量多一點，吃完之后你觀察這個癥狀有沒有略微的緩解，如果有略微緩解的話，那就是帕金森本身的一個問題，但是在服藥之前一定還是要做一個心臟肺功能的檢查，我們還是要排除心臟心源性的問題。如果是有緩解，我們就要針對帕金森來進行治療，的確是在藥物的劑量末期，左旋多巴胺水平降低以后，引起了胸腹部肌肉的一個張力過高，跟他有一定的關(guān)系，這時候你會發(fā)現(xiàn)不僅僅胸腹部肌肉緊縮難受，你肢體的活動度包括凍結(jié)步態(tài)都會在同一個時間段有加重，當然他有一個波動，不一定完全同步，但是他有一個相輔相成的進展。出現(xiàn)這種情況有這么幾種解釋，大家可以聽一下，一方面藥物蜜月期隨著病程的延長慢慢的過去，原來吃半片，我現(xiàn)在吃半片藥物沒有起效，其實是起效了，這個時候我們需要怎么做呢，一方面增加藥物的劑量，另外一方面增加服藥的頻率，還有增加服藥的種類，我們講多藥聯(lián)合，但是很多患者說你講的我們都懂，藥物的蜜月期過去之后要改變治療的一個策略，方向，多藥聯(lián)合，但是之后我們發(fā)現(xiàn)了一個什么問題，增加了藥物的劑量，增加了藥物的種類，癥狀依然不見明顯的緩解，這說明什么問題，大家一定要在合適的時間選擇合適的治療，因為發(fā)病的前四年，五年患者癥狀比較平穩(wěn)的時候，癥狀對于藥物的反應(yīng)非常敏感，哪怕吃四分之一的藥物感覺跟正常的年輕人沒有多大差別，能工作、能干活、能跑、能跳，但是隨著時間的延長發(fā)現(xiàn)不是那么回事了，藥物解決不了所有的問題，這個時候就要選擇藥物聯(lián)合手術(shù)治療。在臨床見到的患者太多，在剛剛過藥物蜜月期進行手術(shù)的患者他術(shù)后的質(zhì)量比大多數(shù)的帕金森患者要高很多，為什么呢？因為我們經(jīng)常講藥物的手術(shù)治療的窗口期，窗口期其實也分三六九等的，窗口期的頭半段我們經(jīng)常開玩笑說這是窗口期的黃金窗口期為什么這么講呢，在窗口期的前半段，做完DBS手術(shù)以后，患者的獲益程度遠遠高于在后半段做手術(shù)的患者，而且在窗口期的早期進行手術(shù)的患者，長期的生活質(zhì)量都遠高于后期，其實在臨床最頭疼的患者是什么樣子的呢，就是在窗口期的后期，這個窗口期馬上就要關(guān)掉了。比方說，這個患者推著輪椅，或者家屬推著過來說最近這一個月不能下床了，只能推著輪椅動，而且患者的認知也開始衰退，反應(yīng)開始遲鈍，家里覺得對患者照顧的難度，患者的生存質(zhì)量都嚴重的下降了，到了很多人實在沒有辦法了，想求助于外科，作為手術(shù)醫(yī)生，我想這也是萬不得已的一個方案，到了這個時候外科醫(yī)生只能接過來處理，因為藥物內(nèi)科醫(yī)生沒有太好的一個方案去改善患者生活質(zhì)量，但是對于外科醫(yī)生來說的確是一個非常難辦的一個問題。對于這個患者來講的話，可以先嘗試一下，用藥的劑量的調(diào)整，手術(shù)能夠改善憋喘、憋悶的這種情況，因為在我做的這些患者中間絕大部分的手術(shù)前的胸悶，上腹部的這種緊縮感，在術(shù)后得到的明顯的緩解，另外這個患者服用喹硫平是不是有幻覺了，畢竟十四年病史了，是不是有幻覺，這時候如果是有幻覺的話，那么增加藥物的劑量可能會加重患者的程度，我想這也不是一個解決方案，單純參加藥物的劑量不是一個很好的解決方案，我們最終的解決方案就是通過手術(shù)治療一方面改善癥狀，另外一方面減少藥物使用的劑量，減輕因為藥物帶來的相應(yīng)的一些副反應(yīng)，這是最終治療的愿景。我想今天針對重點話題我想就說這么多，因為畢竟出現(xiàn)嚴重的胸悶和上腹部肌張力過高的這種情況，并不是所有的患者存在，存在于一部分的患者中間，在我這兒見的比較多，我的一點治療經(jīng)驗。但是對于所有的患者來講，我想第一條還是先排除嚴重的心源性的疾病，肺部的疾患導致的胸悶，千萬不要想帕金森到時候胸悶，李教授講了這是帕金森導致的，我什么也不看，這是不行的，大家一定要學會理性的分析，先去排除其他的問題，然后再歸到帕金森的一個原因。帕金森患者病齡七年，有肝癌病史和糖尿病病史，主要癥狀顫抖，動作緩慢，核磁磁查，垂體有三毫米腫瘤，手抖和右手手指頭不好使，和垂體異常信號有關(guān)系嗎？做DBS手術(shù)，垂體的異常信號，需要再詳細檢查嗎？如何調(diào)整用藥？患者性別女性，年齡69歲，病齡七年。疾病類型：帕金森病。既往病史：有肝癌病史和糖尿病病史。目前用藥情況：美多芭每次三分之一片，一天三次；森福羅每次一片，一天三次；金剛烷胺一天一次半片；司來吉蘭一天一次一片。目前主要癥狀：顫抖，動作緩慢。想要咨詢的問題：請問教授核磁磁查，垂體有三毫米腫瘤，手抖和右手手指頭不好使，和垂體異常信號有關(guān)系嗎？做DBS手術(shù)，垂體的異常信號，需要再詳細檢查嗎？如何調(diào)整用藥，如果加藥需要加多少量？還用加別的藥物嗎？謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：患者女性的69歲，病史七年，這個患者有肝癌，現(xiàn)在用藥是美多芭每次三分之一，一天三次，現(xiàn)在美多芭總量是一片的劑量，森福羅每次一片，一天三次，還有金剛烷胺一次半片，司來吉蘭一次一片，他這種服藥的劑量的確是有很大的心理負擔，因為我們從他的藥量就可以看到。為什么呢？藥物劑量，不敢用過多的藥物劑量去治療，為什么？因為有肝癌病史，肝功是一個障礙，所以用藥用多了，長期服藥一定對肝腎功能有損害，尤其是對于肝功能異常的患者，用藥是比較謹慎，司來吉蘭對肝功的影響是比較大的，大家一定記住柯丹對肝功的影響是比較大的，如果正在服用柯丹的患者，我是建議，按照標準來講每個月要查一次肝功，有的時候一個月查的太頻怎么辦，你至少三個月要查一次，最低的要求，至少三個月要查一次，因為可能有的患者說我查了一年兩年都沒有問題，但是一年兩年沒有問題，并不代表以后沒有問題，他會出現(xiàn)累及的一個效果，所以大家一定要注意用藥的過程中也要定期的復查肝腎功、血常規(guī)這些。有些患者我甚至要多講一句，有一些有幻覺的患者，最近我們經(jīng)常給有幻覺的患者排除的藥物的副作用之外，我們會應(yīng)用喹硫平來改善幻覺的癥狀，患者說用了藥以后，幻覺有明顯的改善，之前我們是用氯氮平，血液學也有一些明顯的副作用，減少這些副作用，對我們用藥還是相對比較謹慎的，目前主要的癥狀有這么震顫，動作遲緩，震顫和動作遲緩，他想問進行磁共振檢查垂體有三毫米的腫瘤，現(xiàn)在手抖和右手手指不好使，和垂體的異常信號有沒有關(guān)系。帕金森的震顫一般來講和垂體沒有明顯的關(guān)系，垂體沒有明顯的關(guān)系，如果做DBS手術(shù)，垂體的異常信號需要再詳細檢查嗎，如何調(diào)整用藥，如何加藥需要加多少量，還用加別的藥物嗎，這是這個患者提出的要求，因為這個患者有很多的一般情況，有糖尿病還有肝臟腫瘤的一個情況，我想他在群里面也發(fā)了他做的一些檢查，我再看一下他查的肝臟的情況，稍微耽誤大家一點時間。查的顱腦磁共振顯示腦室后角有一些點狀的缺血灶，垂體的一些異常信號，另外血糖是7.1，血脂是略高的，肝功沒有問題，膽紅素略高，雖然有過肝癌的病史，但是肝功還是可以的，我想藥物可以增加，問題倒不大，但是對于已經(jīng)有肝癌的患者，局部已經(jīng)有肝臟纖維化，我們叫肝硬化的一個情況，可能是有的，不主張增加太多的藥物，垂體的腫瘤我建議你查一個垂體的激素系列，垂體的激素系列包括的范圍比較廣，既包括了泌乳素、包括了生長激素包括了皮質(zhì)醇，還包括TSH，分泌激素，這些激素為什么要查，有一部分的垂體瘤的患者會伴有T3、T4的一個增高，血液里面的甲狀腺素的增高，甲狀腺素增高，可能有的患者會有這種震顫的情況我們要區(qū)分一下，你可以查一下，查一下很簡單，做一個區(qū)分，如果沒有TSH、T3、T4的異常我想這就是帕金森病引起的。這種情況做DBS應(yīng)該還是做評估，我還是建議你做評估，如果做評估如果沒有禁忌的話，或者說你的其他合并疾病，不影響你生命的長度，我建議做手術(shù)，手術(shù)結(jié)束以后你整體用藥的劑量會減少，對肝臟的負擔也會降低，因為所有的治療都圍繞一個中心點，生活質(zhì)量，如果能改善人的生活質(zhì)量，我還是建議的，因為在我的這個中心，不管是肝癌的，肺癌的還有腦腫瘤的，甲狀腺癌的很多腸道腫瘤的，有很多很多的患者合并腫瘤。我們在術(shù)前都做了生存的一個分析，就覺得未來三至五年原來合并的腫瘤不至于影響到生命，我們做完手術(shù)之后至少三至五年的生活質(zhì)量的改善，這個手術(shù)非常值得做，這個是毫不猶豫就做這方面合并惡性腫瘤的患者，我們手術(shù)經(jīng)驗是很豐富的。這一點建議。高齡帕金森患者病齡十年，小便失禁，進食嗆咳，反復咳嗽有痰，有抑郁癥，目前這種狀況應(yīng)該怎樣治療？患者性別女性，年齡78歲，病齡十年，帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次半片，一天三次；森福羅每次一片，一天三次；司來吉蘭一天一次一片。目前主要癥狀：小便失禁，進食時出現(xiàn)嗆咳，反復有咳嗽，有痰，無力咳出，情緒不穩(wěn)定，有抑郁癥。想要咨詢的問題：請問教授目前這種狀況應(yīng)該怎樣治療，需要調(diào)整用藥嗎？謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：患者女性的78歲，年齡很大了，病史十年，診斷帕金森病，現(xiàn)在用藥是美多芭每次半片，一天三次，森福羅是每次一片，一天三次，司來吉蘭每次一片，目前有小便失禁的情況，進食的時候出現(xiàn)嗆咳，反復有咳嗽，有痰，沒有力量咳出，情緒不穩(wěn)定，有抑郁癥。他想目前這種情況應(yīng)該怎么治療，需不需要調(diào)整用藥，是這樣的，因為帕金森隨著時間的延長，如果你確診了是帕金森病的話，那我就沒有什么顧慮了，為什么這么講呢，因為你病史比較短，如果發(fā)病兩三年就出現(xiàn)了尿頻、尿失禁，反復的嗆咳，我的診斷是不是帕金森病我就要打一個問號了，有可能是帕金森疊加綜合癥，因為很早就出現(xiàn)了癥狀，尿頻、尿失禁，有可能是帕金森疊加了綜合征，那么這種病史的情況下，十年的病史出現(xiàn)了嗆咳癥狀，尿頻、尿失禁，這都是跟疾病進展是相關(guān)的。另外還有一點，如果增加藥物的劑量，不能夠改善，這個藥物劑量對78歲的老人來講已經(jīng)是不少了，已經(jīng)是可以了，如果你可以改長效，比方說美多芭換成長效的息寧可以嘗試一下，因為每一個人的敏感不一樣，有的人說我對美多芭不敏感，我吃息寧就是特別好，有的人說我對息寧不行，吃了沒有用，吃美多芭是特別管用，除了美多芭其他藥物都不行，森福羅也好，泰舒達也好都不行，個體差異的確很大，我倒是建議你可以嘗試先調(diào)整一下用藥，畢竟78歲的老人了，可以藥物來調(diào)整看看效果怎么樣，還有一點，現(xiàn)在普遍的老齡人老齡化以后，老年人的一個身體狀態(tài)比較之前要明顯好很多。七八十歲的老人你看上去不像這個年齡段的人，今天在門診上也是有一個78歲的一個男性的患者，他的陪人，他的老伴跟他是同齡，老伴陪他來，但是我看兩個老人都像60多歲的一個狀態(tài)，我說你們倆長得真年輕，老太太在那里笑，好像是那個意思，但是身體覺得不像60多歲那么有活力，另外照顧患者晚上睡不好覺，殫精竭慮的也受到很大的影響，這個治療非常積極。我們只要耐受手術(shù)就要求做手術(shù)，不僅對70多歲的老人，對80多歲的老人我們也做了很多的手術(shù)，有很多的這種案例，只要心肺功能能夠耐受手術(shù)，我想這也不是手術(shù)的絕對禁忌，但是大家在術(shù)前對手術(shù)要有一個清晰的認識，你做手術(shù)的目的是什么，是改善小便失禁還是來改善嗆咳、咳痰，手術(shù)對這些方面的確是它的弱項。手術(shù)本身可以很好的改善患者肢體活動的靈活性，可以改善你的肌張力，夜間的翻身，生活的治理這個能夠改善，但是對于明顯的嗆咳，聲音的變低，這個改善并不是太高，大家一定要有一個心理預(yù)期，我改善了我的生活質(zhì)量，我所有的癥狀都想改善，很抱歉，帕金森并不是一個非常完美的一個解決方案。目前，對于所有的疾病來說都很難有完美的解決方案，但是他能夠很大程度上，目前現(xiàn)階段來講是一個最好的解決方案。我們只能說客觀的去分析這種治療方法，在這兒為什么要給大家強調(diào)這一點呢，每一種治療方案出現(xiàn)的時候，我們一定要客觀、全面的去分析它，不要神化它，不要說你這個病人做了手術(shù)之后保證100%的完好，這個醫(yī)生一定是一個野醫(yī)生，野大夫，我們非常反感這種醫(yī)生的出現(xiàn)，因為他對這種治療方法不去做研究，不去分析，盲目的夸大，吹牛皮，誤導了一部分患者這一點是我們非常厭惡的一種行為，我們一定要根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗和前期的一些研究方案，臨床實驗，我們?nèi)プ隹陀^的分析，雖然做了上千例的手術(shù)，積累了一部分的經(jīng)驗，從我們的經(jīng)驗可以看出。目前現(xiàn)階段來講，DBS對于進入到過了藥物蜜月期的患者來說是一個最佳的解決方案，我想遼寧的老人可以參考一下，對于他來講，也可以應(yīng)用長效的藥物，長效的比方說息寧這個藥物來解決、來替代看看有沒有更好的改變，還有一點就是疫情過去之后，很多帕金森患者的癥狀一下子就加重了，而且沒有任何好轉(zhuǎn)的跡象，疫情是一個誘發(fā)因素，是一個誘因，雪上加霜，我們經(jīng)常說有沒有雪中送炭，他不是，他是雪上加霜，很多患者一下就被打倒了。原來在疫情之前還能夠正常的行走，雖然有一點凍結(jié)步態(tài)，略微不能自理，穿衣服有困難，但是疫情之后一下子就變成不能夠行走，需要靠輪椅來維持一個生活，這種情況我們知道疾病是進展的，只不過在疫情的這種一下子變本加厲的情況下，整體的疾病加重，這是我們一定要采取緊急措施去改變它，通過一些藥物聯(lián)合手術(shù)，聯(lián)合康復治療來改變他，如果不去短期做改變的話，這種疾病的嚴重程度還會進一步的加重。帕病兩年，左胳膊震顫，麻疼厲害，右胳膊麻，動作緩慢遲鈍，僵硬，嗜睡，需要怎么治療才能有好的治療效果？患者性別男性，年齡70歲，病齡兩年，帕金森病。目前用藥情況：多巴絲肼片每次半片，一天三次。目前主要癥狀：左胳膊震顫嚴重，麻疼厲害，右胳膊麻，動作緩慢遲鈍，有僵硬感，嗜睡。想要咨詢的問題：請問教授吃什么藥，需要怎么治療才能有好的治療效果？謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：患者男性的70歲，病史兩年，用藥美多芭每次半片，一天三次，現(xiàn)在主要是震顫，左側(cè)肢體震顫嚴重，麻木、疼痛也很明顯，右側(cè)麻木，動作遲緩有僵硬的情況，有嗜睡的情況，他想問吃什么藥，需要怎么治療才會有好的治療效果，因為患者所描述的主觀感受有震顫的情況，我想還需要查體，我要查肌張力的情況，快幅動作，因為我今天也給大家講了快幅動作的問題，怎么去自我評價，自我評估。在我的抖音平臺，快幅動作當成康復的手段這是我要給大家強調(diào)的，這都是題外話，因為有一部分患者沒有理解，李教授平常教我做快幅動作我每天在家練，我要把手練的非常靈活，做的時間長了以后發(fā)現(xiàn)一個問題，腕關(guān)節(jié)因為每一個環(huán)節(jié)都要給他們做示范，我發(fā)現(xiàn)我的腕關(guān)節(jié)開始有一點不舒服，一定不要做過度的快幅工作的鍛煉，這不叫鍛煉，這叫自測，每一個患者你隔三個月你可以做做快幅動作看看動作有沒有變遲鈍，每三個月給自己弄一個視頻作為一個證據(jù)，和三個月之前再對照一下我動作有沒有變慢?？祻褪鞘裁匆馑寄?，康復我建議的就是做做廣播操，伸展運動，打打太極拳，能夠把肢體更好的、最大幅度的伸展開的這種運動，對帕金森是最有利的，這種震顫嚴重我們都明白，往往對美多芭效果并不是特別好，可以用受體激動劑來調(diào)整，比方說吡貝地爾泰舒達，普拉克索，這些藥物可以來嘗試治療一下，不管吃哪一種都要從小劑量開始，比方說泰舒達你可以從四分之一片開始，森福羅，就是說普拉克索你可以從半片開始嘗試，但是不要一下吃，李教授說從半片開始，我就從半片開始，我也很聽話，我加到了一片，一片不行兩片，兩片不行，三片，這種是不行的，我們還是要既定的藥物，增加劑量的時候一定要和你的主觀醫(yī)生做好溝通，不要盲目去增加劑量，增加劑量帶來的一些嚴重后果是后期很難處理的?？梢試L試，不要聯(lián)合。但是這種受體激動劑，泰舒達也好，森福羅也好，選一種就可以了，如果還不行的話，可以考慮一下司來吉蘭也可以，這樣的話看看癥狀有沒有改善。如果對于這些藥物服用完之后發(fā)現(xiàn)癥狀沒有改善，還是抖得非常明顯，對于這種藥物難治性的震顫我想手術(shù)是一個最佳的解決方案。帕病七年，僵硬，身體晃悠，容易跌倒，僵硬走不動吃什么藥效果好？目前這種狀況如何調(diào)整用藥方案？患者性別男性，年齡68歲，病齡七年，帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次一片，一天三次；泰舒達每次一片，一天三次；司來吉蘭每次一片，一天兩次，服藥時間為早上和下午。目前主要癥狀：走不動，僵硬，身體晃悠，容易跌倒。想要咨詢的問題：請問教授一直吃著藥，有時候僵硬，走不動吃什么藥效果好？目前這種狀況如何調(diào)整用藥方案？李衛(wèi)國教授解答：患者男性的68歲，病史七年，現(xiàn)在用藥病史七年比較長了，用藥是美多芭每次一片，一天三次，泰舒達每次一片，一天三次，司來吉蘭每次一片，一天兩次，他服藥的還是比較有規(guī)律的，現(xiàn)在主要問題是走不動僵硬，走不動僵硬，身體晃悠容易跌倒說明什么，有凍結(jié)步態(tài)，有平衡的障礙，我考慮可能也有姿勢的問題。他想問現(xiàn)在一直吃藥，有時候僵硬走不動，吃什么藥好，對于大多數(shù)患者來說及時吃藥抓緊時間手術(shù)，為什么要抓緊?時間手術(shù)，都容易頻繁跌倒了，我剛才已經(jīng)說了，窗口期最后馬上要停藥，這個時候你做手術(shù)獲益的程度是遠遠低于剛剛窗口期打開的時候，病史七年了，病史七年也就處于要抓緊時間做手術(shù)的階段，而不是說可做可不做的情況了，如果說你依然還想吃藥的話，你可以增加金剛烷胺嘗試一下，金剛烷胺早上半片，中午半片可以嘗試一下，但是不建議靠藥物階段來改善你的生活質(zhì)量，我還是建議盡早的評估，這個沒有什么好去爭執(zhí)的，好去討論的，因為很明確的，手術(shù)的一些適應(yīng)癥時期。我們有很多非常遺憾的這些病例什么的，早期建議患者手術(shù)，患者說再等等，再拖拖。因為你不能強迫患者去做手術(shù)，醫(yī)生為難的地方就在這兒，你等過了一兩年回來以后發(fā)現(xiàn)，他坐輪椅了，這個時候他非常強烈的要求來做手術(shù)，做了以后有改善，但是遠遠達不到你兩年前建議他做手術(shù)實際的效果，所以醫(yī)生有很多的遺憾，遺憾在于這個溝通沒有做到患者能夠充分的理解，其實我們希望把每一個患者都變成醫(yī)生，每一個患者都變成帕金森的專家，這些我們就覺得工作做到家了，患者可能會最大程度的獲益，這是我個人的一個心愿。2023年03月24日
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病：病程不同，治療策略不同帕金森病：病程不同，治療策略不同帕金森病是中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性變性疾病，病理改變主要是中腦黑質(zhì)神經(jīng)元變性壞死，黑質(zhì)神經(jīng)元產(chǎn)生多巴胺。多巴胺是人體一個很重要的神經(jīng)遞質(zhì)，它與另一種遞質(zhì)——乙酰膽堿相互拮抗保持平衡，使人體能夠活動自如、完成精細動作。人們很早就在尋找能替代、補充腦內(nèi)多巴胺的物質(zhì)來治療帕金森病。由于血液和腦子之間存在血腦屏障，直接口服多巴胺或靜脈應(yīng)用多巴胺因血腦屏障阻隔到不了腦內(nèi)。上世紀60年代，科學家終于發(fā)明了能夠透過血腦屏障的左旋多巴，左旋多巴進入腦內(nèi)后，經(jīng)腦內(nèi)多巴脫羧酶脫羧變成多巴胺，能迅速地緩解帕金森病的所有癥狀，因此左旋多巴治療也成了帕金森病治療名副其實的金標準。臨床最常用的藥物美多芭和息寧，就是復方左旋多巴。目前認為，一旦診斷為帕金森病，應(yīng)該盡早開始藥物治療，對今后整個帕金森病治療成敗起著關(guān)鍵作用。帕金森早期早期治療分非藥物治療和藥物治療。非藥物治療包括人士和了解疾病、補充營養(yǎng)、加強鍛煉、堅定戰(zhàn)勝疾病的信心，以及社會和家庭的理解、關(guān)心、支持。帕金森病早期，藥物治療目標應(yīng)兼顧改善運動癥狀、預(yù)防運動并發(fā)癥的發(fā)生，建議單獨應(yīng)用多巴胺受體激動藥和單胺氧化酶抑制藥，癥狀改善欠佳者或社會工作要求較高者可聯(lián)合應(yīng)用小劑量左旋多巴，用優(yōu)化的小劑量多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，力求達到療效最佳，維持時間較長，降低運動障礙并發(fā)癥發(fā)生率的治療目標?？桃庋泳徸笮喟偷氖褂脮r間，對預(yù)防運動并發(fā)癥的發(fā)生并無顯著意義。從發(fā)病年齡來講，對早發(fā)型患者，一般先選用多巴胺受體激動劑（普拉克索、卡麥角林、羅匹尼羅）或單胺氧化酶—B抑制劑（司來吉蘭、雷沙吉蘭）多巴胺受體激動劑或單胺氧化酶—B抑制劑可以推遲左旋多巴的應(yīng)用。晚發(fā)型患者首選復方左旋多巴。左旋多巴宜從小劑量開始，堅持“劑量滴定”原則，逐漸緩慢加量，力求“盡可能以小劑量達到滿意臨床效果”。帕金森病進展期帕金森病病情進展期，患者日常生活和活動能力、生活質(zhì)量因運動并發(fā)癥而嚴重受損，治療策略應(yīng)采用藥物治療，甚至手術(shù)治療減輕癥狀，改善運動并發(fā)癥，降低服藥劑量、降低病殘率，提高患者生活質(zhì)量。帕金森病常伴有運動障礙并發(fā)癥，包括癥狀波動、異動癥、“開關(guān)現(xiàn)象”和“凍結(jié)現(xiàn)象”，不同運動并發(fā)癥類型的發(fā)生機制和治療策略各不相同，明確其類型是采取合理治療的前提。目前，國內(nèi)外均根據(jù)不同運動并發(fā)癥類型制定相應(yīng)的治療策略，具體應(yīng)用時建議充分考慮患者情況，強調(diào)個體化藥物治療，可以使運動并發(fā)癥降低到最輕程度?？刹扇∫韵麓胧?尋找交叉點，可取得較好療效，而又不引起異動；2增加服藥次數(shù)，減少每次用藥劑量，每日用藥劑量不變；3改用控制劑型，適當增加劑量；4加用其他半衰期相對較長的藥物，如多巴受體激動劑等，以提供相對持續(xù)的多巴胺能刺激，同時可以減少左旋多巴用量；5加用兒茶酚-氧-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑（COMT-1）,以增加左旋多巴的生物利用度；6推薦腦起搏器治療（DBS）。溫馨提示確定治療方案前，伴運動并發(fā)癥的帕金森病患者及其家屬應(yīng)建立個人日記，詳細記錄其臨床癥狀、運動并發(fā)癥出現(xiàn)時間、服藥時間及藥物種類、劑量和頻率等。這些信息可以最迅速地幫助臨床醫(yī)師對運動并發(fā)癥的類型和原因作出精準判斷，以便正確選擇適宜的治療方案。帕金森病晚期帕金森病晚期患者吃藥后出現(xiàn)嚴重運動障礙并發(fā)癥，不吃藥又動不了，吃藥又加重異動，形成惡性循環(huán)。腦起搏器治療給帕金森病患者，尤其是有運動并發(fā)癥的患者帶來“柳暗花明又一村”的效果，打斷了上述惡性循環(huán)，提高了患者的生活質(zhì)量。腦起搏器是繼上世紀60年代左旋多巴發(fā)明后，帕金森病治療的最大進展。在本世紀初，腦起搏器治療時機通常選擇在帕金森病晚期，也就是出現(xiàn)嚴重的異動、“開關(guān)現(xiàn)象”等運動障礙并發(fā)癥后，因此一般患者病程平均為12年左右，但目前有提前的趨勢。雖然腦起搏器治療帕金森病有很多優(yōu)勢，但并不是所有的帕金森患者在患病的任何階段都可以選擇這種治療方法。我國腦起搏器治療“指南”明確規(guī)定了患者的適應(yīng)癥和手術(shù)時機。適應(yīng)癥：1.?原發(fā)性帕金森病患者；2.?曾經(jīng)使用過左旋多巴藥物治療且有效者；3.?藥物治療療效明顯下降，出現(xiàn)運動不能或運動障礙等并發(fā)癥，嚴重影響生活質(zhì)量者；4.?排除老年性癡呆和精神疾病患者。手術(shù)時機：1.?診斷明確的帕金森病患者；2.?病程5年以上的患者，有些患者震顫嚴重且藥物治療效果不好的，可以適當提前到3年；3.?年齡小于75歲的患者，個別身體狀況良好，心肺功能正常，經(jīng)評估可適當放寬至80歲左右；4.?左旋多巴治療曾經(jīng)有效的患者；5.?帕金森病病情在2.5~4期的患者；6.?對手術(shù)期望值合理的患者。裝了腦起搏器是不是就可以不吃藥了？不是的。藥物治療是帕金森病最基本的治療方法，早期控制癥狀非常有效，即使是病情發(fā)展到中晚期藥物療效減退的階段，藥物仍然發(fā)揮著不可替代的作用。只是帕金森病中晚期癥狀愈來愈重，藥物療效和毒副作用的矛盾越來越突出，即使加大藥物劑量，療效持續(xù)時間也很短、效果有限，大部分時間處于無藥性作用狀態(tài)。這時患者需要借助腦起搏器消除神經(jīng)核團異常興奮，幫助患者延長藥物作用的時間，減少吃藥劑量，減少異動等藥物副作用，提高生活質(zhì)量。因此，兩者治療方法并不對立，吃藥不是為了不手術(shù)，手術(shù)也并不是為了不吃藥。對中晚期帕金森病患者最佳的治療手段應(yīng)是“一手拿著帕金森藥物，一手拿著腦起搏器”！總之，帕金森病是一種進展性疾病，癥狀特點不斷演變、進展，不同的病程階段應(yīng)采用不同的治療策略，才能取得較為滿意的治療效果，延緩疾病的進展。2023年03月23日9243
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 一文帶你讀懂腦起搏器手術(shù)的常見問題腦起搏器手術(shù)的那些事兒01哪些帕金森病人適合接受DBS手術(shù)？根據(jù)2012年發(fā)布的《中國帕金森病腦深部電刺激療法專家共識》，腦深部電刺激療法的適應(yīng)癥主要有以下幾種：（1）原發(fā)性帕金森病。（2）服用復方左旋多巴曾經(jīng)有良好療效（3）療效已明顯下降或出現(xiàn)嚴重的運動波動或異動癥，影響生活質(zhì)量。（4）除外癡呆和嚴重的精神疾病。由于每個帕金森病患者的病情差異較大，因此診療應(yīng)遵循個體化原則，制定符合個人病情的治療方案。如果患者希望接受腦起搏器治療，可先與神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生討論自己是否適合該療法，進行下一步的篩查評估，然后做出選擇。02DBS療法臨床使用多少年？?有多少患者接受過此療法？1987年，法國醫(yī)生Benabid攜手美敦力共同研發(fā)并成功開展了全球首例腦深部電刺激（DBS）手術(shù)。截止目前，美敦力腦起搏器的臨床應(yīng)用已超過30年，造福全球150,000患者。該療法在國內(nèi)發(fā)展近20年，治療的安全性和有效性得到公認，已成為帕金森病的首選外科治療方法。03?腦起搏器電池壽命有多少年？不同型號和刺激參數(shù)設(shè)置的腦起搏器，電池壽命不同，而電池壽命也取決于參數(shù)的設(shè)置，患者需根據(jù)自己的病情選擇合適的型號。美敦力可充電腦起搏器經(jīng)過歐洲CE和美國FDA雙重權(quán)威認證，使用壽命長達15年。04為什么患者需要進行詳細的術(shù)前評估？任何手術(shù)都有嚴格的適應(yīng)癥，篩選合適的患者是保證手術(shù)效果的前提條件。帕金森病的診斷是非常復雜的，一些非典型的帕金森癥表現(xiàn)和原發(fā)性帕金森病很像，但這部分患者手術(shù)效果不佳，所以嚴格的神經(jīng)內(nèi)科術(shù)前評估非常重要。05手術(shù)可以改善??異動癥、凍結(jié)步態(tài)和構(gòu)音障礙嗎？根據(jù)患者的具體癥狀，可采取術(shù)后程控，配合藥物治療和康復訓練，來改善上述癥狀。如果患者在程控中出現(xiàn)刺激引起的上述不良反應(yīng)，醫(yī)生可以通過改變電壓、脈寬及頻率，使用交叉電脈沖等程控功能，更換觸點等方法來控制癥狀，盡可能規(guī)避副反應(yīng)。06一般手術(shù)前住院檢查、手術(shù)到出院??時間需要多長？每位患者的住院時間因人而異，通常從入院檢查，到接受手術(shù)，再到出院，平均需要約1-2周時間。07做完手術(shù)后，其他人能??看到我植入的腦起搏器嗎？一般情況下，是不會發(fā)現(xiàn)的。整套DBS系統(tǒng)埋藏于患者體內(nèi)，如果患者的身材過瘦，也許可以在胸部皮膚表面摸到一小塊凸起，但穿衣服以后并不容易被發(fā)現(xiàn)。8DBS手術(shù)是全麻嗎？目前有部分醫(yī)院實施了全麻的DBS手術(shù)。一般來說，常規(guī)的腦起搏器手術(shù)分為兩個部分，第一部分是局麻，患者在清醒狀態(tài)下與醫(yī)生交流，感受電極植入后的震顫、僵直等癥狀的改善。待確認改善結(jié)果后，進入第二個部分，對患者實施全麻，植入電池。9手術(shù)之前可以吃飯嗎？手術(shù)的第二部分為全麻，術(shù)前需要禁水禁食。10手術(shù)過程會產(chǎn)生嚴重的疼痛感嗎？腦起搏器手術(shù)是可逆的、微創(chuàng)的，一般不會產(chǎn)生嚴重的疼痛感，患者不必過于擔心。在頭骨鉆孔時會有些疼痛，但麻醉能夠減輕這個過程中和之后的不適感。在刺激器電池植入以后個別患者會感到上胸部的疼痛，直到植入部位完全的愈合，此階段僅僅需要少量的鎮(zhèn)痛劑。11術(shù)后病人需要平臥嗎？?多長時間可以下地活動？患者在麻醉清醒后不做劇烈運動，平臥側(cè)臥均可，24小時后方可下床活動。12術(shù)后可以使用手機和家用電器嗎？可以，美敦力ACTIVA系列腦起搏器不含有磁簧開關(guān)（無磁鐵功能），生活中的磁場（如電磁爐、冰箱、電腦等）不會造成意外關(guān)機，患者的治療更安全。13腦起搏器刺激會產(chǎn)生噪音嗎？腦起搏器刺激不會產(chǎn)生噪音，整個系統(tǒng)是沒有聲音的，不會干擾日常生活，患者請放心。14術(shù)后可以運動嗎？運動是否受限？我們建議患者在手術(shù)植入后1個月內(nèi)不要劇烈運動，待囊袋愈合及電極穩(wěn)定后可以進行正常的工作生活，包括適當?shù)倪\動和鍛煉。新一代美敦力ACTIVA系列腦起搏器的延伸導線具備15%的延展性，提高患者舒適度和活動范圍，也不必擔心術(shù)后的頸部活動導致斷裂。15裝了起搏器后，是否可以坐飛機和火車出行？可以?；颊咴诿看纬鲂星?，請隨身攜帶好患者植入設(shè)備識別卡，在安檢前出示給工作人員，即可免去機器安檢。16植入起搏器后，是否可以停藥？大多數(shù)患者可以在術(shù)后緩慢減少藥量，但藥物的調(diào)整需遵循醫(yī)生的指導，根據(jù)自身的病情決定，不能自行停藥。藥物和手術(shù)治療并不矛盾，術(shù)后患者可配合藥物治療和康復鍛煉，達到最佳療效。17術(shù)后是否可以進行核磁等相關(guān)檢查？研究表明，70%的DBS術(shù)后患者在未來需要做核磁檢查。目前，美敦力ACTIVA系列腦起搏器是唯一通過FDA和CE雙重認證的DBS系統(tǒng)，患者可以放心進行1.5T的全身核磁檢查。18腦起搏器電池沒電怎么辦？腦起搏器的電池電量耗盡前3個月左右的時間，患者程控儀將收到更換電池警報，患者應(yīng)及時聯(lián)系醫(yī)生進行檢測，以便安排電池更換手術(shù)，或者可撥打患者關(guān)愛熱線400-820-6787進行咨詢。電極和導線是無需更換的，僅需更換刺激器電池即可（常規(guī)手術(shù)時間為1小時）。美敦力腦起搏器的充電方式是非常靈活的，患者可以根據(jù)自身需求選擇最適合自己的充電頻率（每天/隔天/每周/隔周均可），同時我們建議大家盡可能不要讓電量低于50%，確保您可以持續(xù)地接受治療，避免因忘記“充電”而導致體內(nèi)刺激器沒電帶來治療停止的意外發(fā)生。需要注意的是，電量耗盡后，若50天內(nèi)仍沒有充電，電池將進入過量放電狀態(tài)。美敦力可充電腦起搏器帶有過量放電的保護功能，允許2次過量放電的機會。19患者出國旅游或定居海外怎么辦？無論您是出國旅游，還是定居海外，使用美敦力ACTIVA系列腦起搏器的患者均可以享受全球統(tǒng)一品質(zhì)的售后保障，保證您出行無憂2023年03月20日9171
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毛之奇主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 神經(jīng)外科 呃，請問一下帕金森病手術(shù)外地醫(yī)保以報銷嗎？黑龍江那一般來說，從我們現(xiàn)代的經(jīng)驗來看，黑龍江的病人帕金森病的手術(shù)，他設(shè)備費是不給報的，他只報住院費，那住院費可能大概就報2萬多塊錢左右，那呃，像這種的話，其實我經(jīng)常建議我的病人，你可以辦個異地結(jié)算的醫(yī)保，就直接來我這里做手術(shù)，那就按北京醫(yī)保做，你辦個異地結(jié)算醫(yī)保，我們現(xiàn)在國家是不限制異地結(jié)算的，只要你去申請都給你通過，然后你在我這里做手術(shù)，他就按北京醫(yī)保走了，那大概就可以保五六萬塊錢，就每一個手術(shù)可以報五六萬塊錢左右。 那呃就呃，當然到時候就直接呃在我們這邊，我們這邊也幫你做手術(shù)，你也可以更省錢一點。2023年03月14日71
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陶英群主任醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病的手術(shù)治療目前推薦的是腦深部電刺激，俗稱“腦起搏器”，簡稱為DBS。DBS術(shù)后患者運動癥狀較術(shù)前會有明顯改善，因此患者服用的藥物劑量也會隨之減少。文獻報道，DBS術(shù)后患者藥物總劑量可減少30%-50%。但在患者術(shù)后的不同階段，需要調(diào)整的藥物劑量和品種是不一樣的。另外不同的手術(shù)靶點，藥物調(diào)整也是不一樣的。丘腦底核（STN）-DBS術(shù)后減少藥物的可能性較大，而內(nèi)側(cè)蒼白球（Gpi）-DBS術(shù)后減藥的空間較小。DBS手術(shù)的圍手術(shù)期在DBS手術(shù)的圍手術(shù)期，即術(shù)后當天或術(shù)后一周左右，年齡大的患者或者術(shù)前有認知功能障礙、精神障礙的患者，術(shù)后容易出現(xiàn)幻覺、煩躁、譫妄等精神癥狀。在這個時候，建議減量甚至停用可引起精神障礙的藥物，如安坦、金剛烷胺、多巴胺受體激動劑等。嚴重的患者可臨時給予鎮(zhèn)靜藥物（如苯二氮卓類藥物），加用非典型抗精神病藥物（如氯氮平、喹硫平），可加用膽堿酯酶抑制劑（如卡巴拉丁、多奈哌齊）。同時圍手術(shù)期的患者因為術(shù)后的微損毀效應(yīng)會出現(xiàn)異動癥狀，此時可臨時減少多巴胺能藥物，待微損毀效應(yīng)消退后可重新恢復原劑量。DBS術(shù)后半年在術(shù)后半年內(nèi)是常見的減藥時期，并且在術(shù)后一個月開機時減藥最為明顯。最先減停的藥物是單胺氧化酶B抑制劑（如司來吉蘭、雷沙吉蘭）和兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑（如恩他卡朋），而復方左旋多巴（多巴絲肼片、卡左雙多巴緩釋片）、多巴胺受體激動劑（鹽酸普拉克索片、吡貝地爾緩釋片、羅匹尼羅等）往往會被保留下來，但相應(yīng)的劑量會減少?；颊叩乃幬飶姆钡胶啠归g服用的多巴胺能藥物最先可能被停用，白天服藥的次數(shù)也可能減少。但是每個患者對于術(shù)后癥狀的改善程度不同，因此藥物調(diào)整劑量也不盡相同。DBS術(shù)后減藥的影響DBS術(shù)后患者減藥有可能帶來一些問題，包括患者減少多巴胺能藥物后出現(xiàn)淡漠和抑郁。淡漠是指患者動機和情感缺乏，既不高興也不悲傷、無所謂的感覺。在帕金森病患者中，淡漠往往合并認知功能受損和抑郁。當DBS術(shù)后患者出現(xiàn)淡漠時，可加用左旋多巴藥物或者多巴胺受體激動劑，也可以加用抗抑郁藥物改善抑郁癥狀。另外，DBS術(shù)后患者大量減藥時臨床經(jīng)常會出現(xiàn)無力感，故術(shù)后減藥建議緩慢減量。同時DBS術(shù)后開機的患者經(jīng)常出現(xiàn)一些異動癥狀，而如果刺激參數(shù)下調(diào)后原有的運動癥狀又改善不理想時，可以加用金剛烷胺抗異動。隨著患者對于刺激參數(shù)的耐受程度增加，異動也會慢慢適應(yīng)并消失，這時候可以停用金剛烷胺。最后，隨著時間的發(fā)展，DBS術(shù)后患者的帕金森癥狀逐漸進展，并且有些癥狀并不能被手術(shù)明顯改善，比如構(gòu)音障礙、步態(tài)姿勢異常、認知功能障礙等，這種情況下可試將左旋多巴類藥物加量改善運動癥狀，加用多奈哌齊或卡巴拉汀改善認知功能，加用金剛烷胺可對于步態(tài)有一定改善。同時也可以通過康復訓練改善構(gòu)音障礙和步態(tài)姿勢異常。綜上所述，DBS術(shù)后帕金森藥物有一定的減少，藥物的品種和數(shù)量均有減少，化繁為簡。但隨著病情的進展，帕金森病的藥物需要重新進行調(diào)整和增加。另外，DBS術(shù)后調(diào)藥需要個體化，每個患者癥狀和合并的并發(fā)癥不同，導致調(diào)整藥物的劑量和種類會有所不同。帕金森病患者不能抱有DBS術(shù)后都只有減藥的想法，很多DBS術(shù)后的患者后期可能需要加用其他的藥物改善癥狀。2023年03月06日293
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陶英群主任醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)外科 眾所周知，并不是所有的帕金森病人都適合做DBS手術(shù)。首先，我們患者要到正規(guī)醫(yī)院的帕金森病門診進行疾病的診斷和確診。如果是已經(jīng)確診的帕金森病人，是否適合DBS手術(shù)，可以通過以下幾個方面來進行初步的判斷：1是否確診為原發(fā)性帕金森病患者是否是診斷確切的原發(fā)性帕金森病，這個一般需要帕金森專病醫(yī)生進行確診，如果是繼發(fā)性帕金森病或帕金森疊加綜合征等情況不建議手術(shù)。2患者的病程患者得病的時間，即病程要大于等于4年，對藥物控制欠佳的以震顫為主的帕金森病人，病程可適當放寬至3年。3藥物治療有效病人現(xiàn)在或曾經(jīng)對美多芭等藥物的反應(yīng)情況良好，即藥物治療有效，所謂的藥物治療有效是指，患者經(jīng)過醫(yī)生指導用藥后，如果患者自己感覺吃藥后有明顯改善或改善好于50%等，一般證明藥物治療有效，而這類病人可能就適合手術(shù)，當然我們臨床手術(shù)前還要進行嚴格的藥物測試，一般要求美多芭沖擊試驗改善要大于等于30%。4年齡年齡不能太大，以往限制在75歲以下，而現(xiàn)在隨著預(yù)期年齡的增加，如果病人一般身體狀況良好，適當放寬至80歲也沒問題。5無精神疾病和手術(shù)禁忌癥病人沒有嚴重的智力下降，如癡呆等；沒有嚴重的精神癥狀，如抑郁等；而且要求病人沒有外科手術(shù)的禁忌癥，如心肺功能嚴重障礙、凝血功能障礙、危及生命的惡性腫瘤等。總體而言，適合手術(shù)的帕金森病人要少于不適合手術(shù)的病人，因此如果醫(yī)生建議病人做腦起搏器手術(shù)，那對病人而言是十分幸運的，他將獲得除了藥物治療之外的另一種可以顯著改善其生活質(zhì)量的治療手段。當然，所有的門診初步評估認為適合手術(shù)的病人一般入院后都還要進行嚴格的術(shù)前評估，確認適合手術(shù)后方可進行手術(shù)治療。DBS手術(shù)危險嗎？腦起搏器手術(shù)最早是在1987年由法國的Benabid教授實施，國內(nèi)是在1998年，因此至今手術(shù)的時間有30多年了。從技術(shù)角度而言，目前該手術(shù)已經(jīng)十分成熟。帕金森病的手術(shù)屬于神經(jīng)外科的微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)損傷很小、安全性較高，如果手術(shù)順利，患者術(shù)后當日就可以在床上活動，第二天就可以正常下地活動了。任何手術(shù)都有一定的風險，腦起搏器手術(shù)最主要的風險就是出血和感染，但這種概率僅為1%-5%，因此發(fā)生率很低。腦起搏器手術(shù)對各方面的細節(jié)要求極高，因此要求醫(yī)生從各方面細節(jié)入手，把并發(fā)癥降到最低。帕友和家屬們不必過度擔心。DBS手術(shù)是局麻還是全麻做？傳統(tǒng)的帕金森病腦起搏器手術(shù)主要在患者清醒狀態(tài)下應(yīng)用局部麻醉，通過電生理記錄等方法來進行，這也是目前多數(shù)醫(yī)院采取的手術(shù)方式，即局麻下植入顱內(nèi)電極。需要注意的是患者上頭架時可能會有一定的心理負擔。近期，在國內(nèi)外，包括北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院在內(nèi)的多家中心采取了全身麻醉下的腦起搏器手術(shù)。術(shù)中通過影像學融合或電生理記錄等方法定位神經(jīng)核團，結(jié)果顯示患者手術(shù)效果同既往局麻手術(shù)沒有差異，甚至在一些細節(jié)方面，如減少手術(shù)并發(fā)癥等方面要優(yōu)于傳統(tǒng)局麻手術(shù)，同時也大大減輕了患者術(shù)中的焦慮和不適等情況。其中北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院更是建立機器人輔助DBS手術(shù)標準，制定神經(jīng)外科機器人手術(shù)中國專家共識。在國際上首次系統(tǒng)提出“全麻機器人DBS手術(shù)”，發(fā)表于國際權(quán)威帕金森病期刊Nature子刊《NPJParkinson’sDisease》（IF8.65，中科院一區(qū)TOP期刊），獲得國際權(quán)威專家的高度認可，將成為未來DBS手術(shù)的發(fā)展趨勢。全麻機器人DBS手術(shù)比傳統(tǒng)手術(shù)方式更加安全、精準、微創(chuàng)，使手術(shù)時間從傳統(tǒng)的平均5小時縮短到2小時以內(nèi)，誤差更小，患者的體驗和療效更好。五年內(nèi)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科機器人DBS手術(shù)團隊累計完成2500余臺機器人手術(shù)，包括400余臺DBS，800余側(cè)DBS電極植入，在國內(nèi)外權(quán)威期刊發(fā)表機器人DBS手術(shù)臨床論著文章34篇，國際上首次提出并推廣《機器人校正注冊法》、《陶氏DBS評分法》、《全麻機器人DBS手術(shù)》，既提高了DBS手術(shù)精準度和安全性，也改善了機器人輔助DBS手術(shù)后療效，為牽頭制定專家共識的打下堅實的科研基礎(chǔ)。2021年7月，來自40余家國內(nèi)權(quán)威神經(jīng)外科中心的60余位專家參與制定的《神經(jīng)外科手術(shù)機器人輔助腦深部電刺激手術(shù)的中國專家共識》正式發(fā)布，建立、指導和規(guī)范機器人輔助DBS手術(shù)的臨床實踐和推廣應(yīng)用。目前全麻下的機器人輔助DBS手術(shù)被國內(nèi)越來越多的醫(yī)院引入，造福了患者。對于局麻還是全麻DBS手術(shù)，目前認為均可以，不同的醫(yī)院可以結(jié)合自己的具體情況進行選擇，可參考以下幾個方面進行考慮：1患者的心理承受能力如果患者的心理素質(zhì)差，有焦慮，多疑，懼怕手術(shù)，暈針暈血等，可選擇全麻手術(shù)。2患者的身體狀況如果患者不能耐受停藥、不能長時間平躺、流涎嚴重易嗆咳等可選擇全麻手術(shù)。3術(shù)者的經(jīng)驗和醫(yī)療中心的條件如果滿足全麻手術(shù)的條件，如有腦電覺醒程度的檢測儀器等，可酌情考慮全麻手術(shù)。4帕金森病患者什么時候做手術(shù)最好？總體而言，對于適合手術(shù)的病人越早做手術(shù)，效果越好，即常說的早做早受益。臨床上，根據(jù)帕金森病的嚴重程度可分為五期，一般對2-4期的患者是最適合手術(shù)的患者，2-4期一般是一個比較長的時間段，簡單講，病人出現(xiàn)了運動功能并發(fā)癥就可以早期進行手術(shù)了，這時病人的受益是最大的。目前很多病人存在著一個誤區(qū)，就是我要等著一直到疾病后期或藥物效果不好了再進行手術(shù)，實際上這是一個很大的誤區(qū)。簡單說，如果某個病人55歲得病，其預(yù)期壽命是80歲，他如果60歲手術(shù)，你可能獲益20年高質(zhì)量的生活，相反的，如果他等到70歲再做手術(shù)，他的身體條件是否能耐受手術(shù)尚不可而知，即是否還適合手術(shù)都可能成為問題，如出現(xiàn)了癡呆等情況就不能做手術(shù)了，而且即使仍適合做手術(shù)，那他的手術(shù)效果就會變差，獲益時間也會縮短，也就是說錯過了手術(shù)的最佳時期5腦起搏器手術(shù)總體效果如何？目前，國內(nèi)外大宗臨床病例總結(jié)證明：第一，對于適合手術(shù)的帕金森病人，手術(shù)效果良好；第二，這種手術(shù)效果可持續(xù)終生，甚至有研究認為該手術(shù)對大腦神經(jīng)元可能有保護作用；第三，適合手術(shù)的病人，手術(shù)+藥物的治療效果要優(yōu)于單純手術(shù)或單純藥物治療。但是，我們要清楚，目前而言帕金森病是不能治愈的，隨著病程的延長，其臨床癥狀會逐漸加重，而對于做完手術(shù)的病人，我們也可以通過調(diào)整腦起搏器的參數(shù)和藥物兩種手段來控制癥狀，提高臨床治療效果，從而改善生活質(zhì)量。行DBS手術(shù)是手術(shù)治療帕金森病的第一步，也是非常關(guān)鍵的一步，術(shù)者的手術(shù)技術(shù)，手術(shù)團隊的整體配合度、選擇框架還是機器人輔助都可能影響著電極植入的精準度；術(shù)后患者參數(shù)的調(diào)控同樣是非常重要的，這關(guān)系到患者今后是否能真正的改善生活質(zhì)量，實現(xiàn)手術(shù)的預(yù)期目標。北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院每周二、周四全天神經(jīng)調(diào)控門診，由專業(yè)調(diào)控醫(yī)生出診，極大的方便了需要調(diào)控的帕金森病患者，已經(jīng)累計為DBS術(shù)后患者程控近萬次，是北方地區(qū)最大的神經(jīng)調(diào)控中心。調(diào)控醫(yī)生會根據(jù)每位患者的實際情況進行參數(shù)調(diào)節(jié)與藥物調(diào)整相結(jié)合的方式，進行個體化調(diào)控，確保讓每一位患者都能處于最舒服的狀態(tài)。調(diào)控不是簡單增加或者降低電極刺激參數(shù)，而是調(diào)控醫(yī)生與患者面對面，通過近距離觀察患者的癥狀變化，同時在問診過程中對患者進行心理疏導，及時發(fā)現(xiàn)患者服藥情況是否正常，心理狀態(tài)是否正常。只有真正的了解了患者的實際情況，才能最有效的給予患者調(diào)控方案，給患者帶來最大的獲益，這種面對面近距離的調(diào)控是網(wǎng)絡(luò)遠程調(diào)控不能比擬的。前者能更好的對患者進行心理疏導，更準確的把握患者的實際情況。選擇合適的患者，由國際頂尖的北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科團隊進行手術(shù)，術(shù)后有最專業(yè)的調(diào)控中心保駕護航，這樣的手術(shù)效果，您會滿意嗎？2023年03月06日112
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李海洋主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 隨著老齡化社會的日益加劇，帕金森病患者也逐年增多，這部分病友在過了藥物治療“蜜月期”之后，即使增加藥物劑量，治療效果也沒有那么明顯了，副作用和并發(fā)癥也逐漸顯現(xiàn)，這時除了藥物治療外，腦起搏器治療是最佳方法。但往往腦起搏器費用，讓很多家庭望而卻步，有很多患者因病致貧，日子更加艱難。??在全省相關(guān)帕金森病專家及很多帕友的共同呼吁和努力下，2023年3月1日起河南省將執(zhí)行最新的新增和修訂醫(yī)療服務(wù)價格項目的通知，其中G330201062的神經(jīng)刺激器植入術(shù)納入醫(yī)保乙類。對于河南的帕友來說無疑是一個開年重磅好消息！河南省人民醫(yī)院是省內(nèi)最早一批開展帕金森病DBS手術(shù)的醫(yī)院之一，同時也為滿足患者就醫(yī)需求，幫助帕金森病患者精準就醫(yī)，進一步提升就醫(yī)體驗，河南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)外科共同聯(lián)合成立了帕金森病及運動障礙病專病門診，面向患者開展帕金森病的專業(yè)診斷、治療等全流程管理。近年來，醫(yī)保政策變化靈活性較大，有手術(shù)意向的病友們注意了！即日起，通過報名河南省人民醫(yī)院DBS術(shù)前就診、評估及手術(shù)預(yù)約的綠色通道，提前搶占第一波河南醫(yī)保福利。2023年02月17日1653
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劉亞麗主治醫(yī)師 蘭州大學第二醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病病因就是腦內(nèi)黑質(zhì)神經(jīng)元凋亡，多巴胺含量減少，而多巴胺和乙酰膽堿是紋狀體內(nèi)兩種最重要的神經(jīng)遞質(zhì)，這兩種遞質(zhì)功能相互拮抗，治療本病的藥物原理是維持兩種遞質(zhì)的平衡，使癥狀得以改善，藥物是帕金森病的首選治療方法，用藥需長期進行。有患者疑問：藥物是不能隨意停的，停了會怎么樣？首先，如同降壓藥一樣，不吃降壓藥物，過幾天你的血壓就又會變得非常高，同樣的，如果你把治療帕金森病的藥物停了，過不了幾天，等藥勁過去了，你的癥狀就會變嚴重了。其次，就是左旋多巴是不能突然停藥的，突然停藥會引起嚴重后果，醫(yī)學上叫惡性撤藥綜合征，嚴重時有可能會危及生命。所以，平時多注意看看藥物是不是快吃完了，提前買好。帕金森病患者應(yīng)該要做到按時服藥，這是最重要的。治療帕金森病的藥物有很多種，有些藥物一天得吃好幾次，再加上治療其它疾病的，總共算下來一天得吃不少。很多帕金森病患者一天需要服用藥物的種類超過3-4種。由于要吃的藥太多，而且大部分藥要吃好幾次，所以，有時沒記住，忘了吃，有時該吃3次的，結(jié)果只吃了1次。那結(jié)果自然是影響疾病有效的控制。所以，為了能夠按時服藥，每一個人做一個服藥時間表，雖然簡單，但非常實用。第一列記上該吃的藥物時間、名字，后面根據(jù)一天吃幾頓，寫上每頓吃藥的時間和劑量，然后定上鬧鐘，這樣就不容易搞錯了。最后一列還有一個備注，如果出現(xiàn)什么不舒服，幾點發(fā)生的，你都可以記下來，以后你有什么情況需要來看醫(yī)生，你把這張表拿出來，醫(yī)生就可以根據(jù)它來幫你調(diào)整用藥。其次，藥物服用的時間問題。比如這兩個藥，司來吉蘭和金剛烷胺，應(yīng)該在早晨、中午服用，最好在下午4點之前，不要在晚上吃，吃了會怎么樣？會睡不著，會引起失眠、多夢。還有一個藥要特別注意，必須與左旋多巴搭配服用才有效，單獨吃是無效的。2023年02月08日76
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