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沈海波主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 嗯。 就是有一位病友提到，就是多家醫(yī)院聯(lián)系了要切除膀胱，那么顧及自己的生活質(zhì)量，現(xiàn)在有沒有啊，保留膀胱治療的方法??？那么這個現(xiàn)在呢，事實(shí)上從國內(nèi)國外的這個新的研究的觀點(diǎn)來看呢，在符合標(biāo)準(zhǔn)的前提下，的確我們是可以給一些患者啊，進(jìn)行這個保膀胱的這個手術(shù)的這個治療方式，那么主要的治療方式呢，是第一個就是我們還是需要在膀胱鏡下，把膀胱內(nèi)可建造的腫瘤呢，給它切除，然后呢，在同步的做一些放療和全身的化療及免疫治療。 那么現(xiàn)在，現(xiàn)有的這個，呃，數(shù)據(jù)來看呢，大概一年保膀胱的成功率呢，大概在50%左右，所以呢，嗯，當(dāng)然這種他有很多的這個。 這個限制的條件啊，比如說年齡是一個因素，第二個啊，這個膀胱腫瘤是不是造成了腎臟的積水，或者說膀胱腫瘤是不是已經(jīng)長到前列腺里面去了。 或者跟周圍的組織有沒有影響，還有你做的這個影像學(xué)檢查里面有沒有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移啊，如果這些都沒有的話，年齡在70歲以內(nèi)的話啊，如果想要考慮做膀胱保留膀胱的手術(shù)啊，我們我們我們醫(yī)院也正在開展，所以呢，應(yīng)該是沒有任何問題，歡迎這位患者呢，可以到上海來啊，到到我們醫(yī)院來就診啊，然后來看這個，看一看到底什么情況啊。2022年06月05日
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孟祥姣主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 放療科 腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移基礎(chǔ)是血管的生成，血管為腫瘤的生長提供氧和營養(yǎng)腫瘤細(xì)胞的不斷增殖導(dǎo)致體積增大，當(dāng)瘤體體積大于2mm3，原有血管不能提供足夠的氧，腫瘤組織內(nèi)處于低氧環(huán)境需要發(fā)展獨(dú)立的血管系統(tǒng)維持腫瘤自身生長，開始分泌VEGF等因子促使血管生成，使其迅速生長，并提供轉(zhuǎn)移途徑，VEGF是已知的唯一在整個腫瘤生命周期中表達(dá)的血管生成因子，VEGF持續(xù)表達(dá)，始終是血管生成的重要介導(dǎo)因子。VEGF在多種惡性腫瘤中高表達(dá)：肺癌、甲狀腺癌、乳腺癌、胃癌、結(jié)腸癌、腎癌、膀胱癌、卵巢癌、宮頸癌、膠質(zhì)瘤、血管瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤等?？寡馨邢蜇惙ブ閱慰?、阿帕替尼、安羅替尼能夠使血管正?；?，達(dá)到抗腫瘤的作用。然而具有顯著療效的同時，和其他腫瘤藥物一樣，也有一定的不良反應(yīng)。1.高血壓定義：高血壓指以體循環(huán)動脈血壓（收縮壓和/或舒張壓）增高為主要特征（收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg），可伴有心、腦、腎等器官的功能或器質(zhì)性損害的臨床綜合征。發(fā)病特點(diǎn)：高血壓多在服藥后2周內(nèi)出現(xiàn)，為持續(xù)性，且不隨用藥連續(xù)2周停藥1周的給藥周期波動。防治建議：既往罹患高血壓的患者開始治療前應(yīng)充分控制血壓，治療過程中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血壓。用藥6周內(nèi)每天監(jiān)測血壓，后續(xù)用藥期間每周監(jiān)測血壓2～3次，發(fā)現(xiàn)血壓升高或出現(xiàn)頭痛、頭暈癥狀時，應(yīng)及時就診并接受降壓藥物治療，當(dāng)血壓（收縮壓大于等于160mmHg，舒張壓大于等于100mmHg）時應(yīng)暫停鹽酸安羅替尼治療或進(jìn)行劑量調(diào)整。多數(shù)使用噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪，也可考慮血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）如貝那普利、卡托普利，血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）如纈沙坦、厄貝沙坦，β受體阻滯劑如比索洛爾、美托洛爾，鈣離子拮抗劑（鑒于藥物相互作用原因，對ACEI類不能控制的高血壓可酌情選擇鈣離子拮抗劑）如（左旋）氨氯地平、非洛地平、硝苯地平。嚴(yán)重者建議聯(lián)合用藥控制。2.手足皮膚反應(yīng)定義：手足皮膚反應(yīng)指服藥后手掌和腳底出現(xiàn)皮膚變紅、腫脹、剝落、水泡、皸裂或出血等復(fù)合表現(xiàn)，常伴有疼痛，腫脹。發(fā)病特點(diǎn)：手足皮膚反應(yīng)多在給藥2周內(nèi)出現(xiàn)，出現(xiàn)以上癥狀進(jìn)行對癥治療后常可減輕或緩解處理建議：如果出現(xiàn)痛性皮膚改變（如剝落，水泡，出血，腫脹，角化過度）；影響工具性日常生活活動，建議加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔，避免繼發(fā)感染；避免壓力或摩擦；使用潤膚霜或潤滑劑，局部使用尿素乳膏/軟膏、維生素A/B/E、鹵米松乳膏、雙氯芬酸二乙胺乳膏等治療3.出血抗血管生成藥物引起的出血事件常見于兩種不同形式，一類是輕度的黏膜相關(guān)出血，另一類是嚴(yán)重的腫瘤相關(guān)出血。發(fā)病特點(diǎn)：目前各項(xiàng)研究報(bào)道的出血事件包括——咯血、鼻衄、牙齦出血、喉出血、消化道出血、肺出血、腦出血、指（趾）甲下出血、陰道出血等，其中咯血發(fā)病率最高，在肺癌治療中應(yīng)加以重視。防治建議：對于高危出血患者應(yīng)慎用鹽酸安羅替尼。研究中常用止血藥物為氨甲環(huán)酸、垂體后葉素、酚磺乙胺、維生素K1以及云南白藥等。常用提升血小板計(jì)數(shù)藥物為復(fù)方皂礬丸、生血丸、重組人白介素-11等。4.蛋白尿定義：由于腎小球?yàn)V過膜的濾過作用和腎小管的重吸收作用，健康人尿中蛋白質(zhì)（多指分子量較小的蛋白質(zhì)）的含量很少(每日排出量小于150mg)，蛋白質(zhì)定性檢查時，呈陰性反應(yīng)。當(dāng)尿中蛋白質(zhì)含量增加，普通尿常規(guī)檢查即可測出，稱蛋白尿。發(fā)病特點(diǎn)：蛋白尿是抗血管生成藥物治療較為常見的不良反應(yīng)，大約40%的患者會產(chǎn)生無癥狀性蛋白尿。防治建議：建議患者每6周檢查尿常規(guī)，對連續(xù)2次尿蛋白≥++者需進(jìn)行24h尿蛋白測定，根據(jù)不良反應(yīng)嚴(yán)重程度進(jìn)行用藥策略調(diào)整。24小時尿蛋白定量檢測≥3.5g，延遲給藥。2周能恢復(fù)至＜2級，后續(xù)用藥降低一個劑量水平用藥5.高脂血癥發(fā)病特點(diǎn)：高甘油三酯血癥是一種異族性甘油三酯蛋白合成或降解障礙。防治建議：建議調(diào)整為低脂飲食。2級或更高級別的高膽固醇血癥（≥775mmol），或2級或更高級別的高甘油三酯血癥（≥2.5×正常值上限），應(yīng)在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下使用降血脂類藥物治療。常用治療藥物為阿托伐他汀以及瑞舒伐他汀等6.牙齦口腔腫痛防治建議：針對牙齦口腔腫痛，應(yīng)保持口腔清潔、進(jìn)食后刷牙，注意控制疼痛，減少多重感染，阻止口腔黏膜炎進(jìn)一步加重。推薦使用包括含利多卡因、碳酸氫鈉或氯己定等含漱劑或相應(yīng)的涂劑對癥處理，促進(jìn)愈合。注意均衡營養(yǎng)和水的攝取，個性化膳食，避免熱、辛辣食物，禁煙酒，禁用含酒精的含漱劑。必要時可到口腔科就診。發(fā)生牙齦口腔腫痛時，可采取包括暫停用藥、下調(diào)1個劑量直至永久停藥措施。盡管抗血管生成藥物有這些副作用，但大多經(jīng)過處理可緩解，在應(yīng)用之前要嚴(yán)格篩查患者的一般情況，患者若有潰瘍、惡性高血壓、出血傾向不用或減量應(yīng)用，出現(xiàn)不良反應(yīng)及時告知主管醫(yī)生。使用抗血管生成藥物后監(jiān)測血液，若出現(xiàn)頭痛頭暈應(yīng)立即聯(lián)系醫(yī)生。2022年06月04日5656
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胡恒龍副主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 泌尿外科 ????導(dǎo)語：這是一位灌注卡介苗三年的膀胱腫瘤患者的經(jīng)歷，并不是所有的人都會有類似的藥物灌注反應(yīng)，但是所有人都需要類似的樂觀向上的堅(jiān)持。如果你也有自己的故事，也可以寫出來與他人分享。我說一下自己的膀胱灌注卡介苗經(jīng)歷????我在灌注的前一年半的時間里，從沒有吃過消炎藥更沒有打過消炎針。一般都是48小時內(nèi)硬扛，不停的喝水，溫白水，苦蕎水，維c泡騰片水等等。然后不停走路，一般下午2點(diǎn)左右灌注的，2小時后開始排尿，并且每20分鐘上一趟衛(wèi)生間一直到凌晨3點(diǎn)才能緩和，就可以睡個把小時再上廁所了。一般3天左右就沒什么難受的了。????在灌第六次的時候，那個反應(yīng)是全身所有的關(guān)節(jié)都在痛，直接把我疼哭了。老公拿了一顆左氧讓我吃，我想了想沒吃，硬扛的，因?yàn)橄胫?8小時后就會緩解了。之后再沒有類似的反應(yīng)了。????并且我第一年剛剛灌到每月灌一次的時候，武漢疫情封城76天，相當(dāng)于中間停了三個月，4月解封后立馬去看醫(yī)生，復(fù)查沒事，但醫(yī)生說因疫情卡介苗中斷，這在醫(yī)學(xué)史上沒有出現(xiàn)過，建議再每周一次灌注，喚醒卡介苗的功效。于是，我又開始了一個星期灌一次，灌了一個月之后開始每月一次。我相當(dāng)于經(jīng)歷了兩次每周灌一次。????復(fù)查的時候鏡檢提示膀胱里面有炎癥，醫(yī)生告訴我，這個是卡介苗的正常反應(yīng)。如果沒有炎癥怎么抗癌呢？這種炎癥不是外侵式的，是用藥的正常反應(yīng)，如果你沒有特別難受的反應(yīng)可以不管它。所以我就沒有吃消炎藥。直到一年半的一次硬鏡（當(dāng)時軟鏡壞了）檢查，可能是對尿道損傷太大了，那之后的一次灌注疼死了，打了三天的頭孢＋左氧。????現(xiàn)在是三年了，說這句話像是云淡風(fēng)，但過程真的是痛苦。想想自己的三年就這樣硬扛著過來了。我的醫(yī)生說，這個是癌癥，哪有不難受的呢？一個感冒還得難受幾天咧。????病友們，和病魔做斗爭，就得自身意志堅(jiān)定，為了自己和家人，要堅(jiān)強(qiáng)。加油！都會越來越好的！除了生死，其它都是擦傷。PS：如果出現(xiàn)灌注后的不良反應(yīng)，大家不必須硬抗，積極聯(lián)系主治醫(yī)生，絕大部分不舒服是可以通過藥物治療減輕和緩解的。2022年05月31日1652
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朱照偉副主任醫(yī)師 鄭大一附院 泌尿外科 膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤之一。我曾經(jīng)寫過一篇文章，膀胱腫瘤：該選擇電切還是全切？對于浸潤肌層的膀胱癌或者多次復(fù)發(fā)的非肌層浸潤性膀胱癌，往往需要采用膀胱癌根治術(shù)。其實(shí)，這個手術(shù)步驟非常復(fù)雜，并不是單純的切除膀胱。一個成功的膀胱癌根治術(shù)，包括三大步驟：1.膀胱根治性切除；2.盆腔淋巴結(jié)清掃；3.尿流改道。前兩個步驟主要是從腫瘤根治的角度，要把原發(fā)病灶切除干凈，要把轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)清掃干凈，與腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、預(yù)期壽命密切相關(guān)。尿流改道雖然放在最后，但也很重要，與術(shù)后并發(fā)癥和生活質(zhì)量密切相關(guān)。尿流改道主要包括三種方式：1.原位膀胱術(shù)（一般用回腸）；2.Bricker回腸通道術(shù)；3.輸尿管皮膚造口術(shù)（雙側(cè)或者單側(cè)）。從手術(shù)操作難度上看，第1種最難，第3種最簡單；從圍手術(shù)期并發(fā)癥和術(shù)后康復(fù)上看，第1種并發(fā)癥最多，康復(fù)最慢，第3種并發(fā)癥最少，康復(fù)最快。有些臨床分期較晚的患者，如果采用了原位膀胱術(shù)，一旦出現(xiàn)吻合口狹窄、新膀胱瘺、尿失禁、排尿困難等并發(fā)癥，處理起來非常麻煩，影響后續(xù)接受進(jìn)一步的輔助治療。甚至有些原位膀胱的患者，因?yàn)槟[瘤復(fù)發(fā)、吻合口狹窄等原因，又不得不接受再次手術(shù)，將尿流改道方式改為Bricker回腸通道術(shù)。有些臨床分期較早的患者，如果采用了輸尿管皮膚造口術(shù)，患者每3月左右需要來院更換輸尿管支架管，增加了醫(yī)療費(fèi)用。最近一年，我接診了2例輸尿管皮膚造口的患者，因?yàn)檩斈蚬苤Ъ芄芏氯?、反?fù)感染、腎積水等原因來我院治療，將尿流改道方式改為Bricker回腸通道術(shù)。如何為患者選擇尿流改道方式呢？根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，要綜合考慮患者的年齡、身體狀況、心理情況、腫瘤分期、病理分級和預(yù)期壽命等，選擇一個更適合的尿流改道方式。比如，對于年輕、身體狀況好的患者，可以考慮原位回腸膀胱術(shù)；對于年齡較大、基礎(chǔ)疾病較多的患者，可以考慮輸尿管皮膚造口術(shù)；而Bricker回腸通道術(shù)適用于大多數(shù)患者，在臨床上應(yīng)用最多。做膀胱癌根治術(shù)，通過根治性切除膀胱和徹底清掃盆腔淋巴結(jié)，可以讓患者活得更久；通過合理的尿流改道方式，可以兼顧患者的生活質(zhì)量，讓患者活得更好。2022年05月26日550
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王晶晶副主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 腫瘤科 膀胱癌患者新希望根治性保留膀胱治療王晶晶中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院腫瘤中心副主任醫(yī)師今天我要討論的內(nèi)容是關(guān)于膀胱癌患者的治療，給大家介紹一種不用切除膀胱的根治性的療法，為膀胱癌患者帶來新的希望。膀胱癌在臨床上根據(jù)有無基層的侵犯，分為非基層浸潤性膀胱癌和基層浸潤性膀胱癌。非基層浸潤性膀胱癌是很早期的病變，通過電切灌注就可以治愈，而一旦基層浸潤，病情就較嚴(yán)峻了。對于基層浸潤性膀胱癌的治療，目前國際多個權(quán)威指南推薦了兩種策略，一種呢是根治性膀胱。 切除術(shù)第二呢是同步放化療保留膀胱的策略，大型的研究呢都顯示兩者的治療效果幾乎相等，因此國外的保膀胱治療比例非常的高。在我國根治性膀胱切除術(shù)仍然是目前的主流治療，可是術(shù)后患者生活質(zhì)量明顯的下降，因此很多患者不耐受手術(shù)，也不愿意進(jìn)行手術(shù)，他們可選擇三聯(lián)療法保留膀胱的策略。三聯(lián)療法保留膀胱策略是先最大程度的電切手術(shù)，再進(jìn)行同步放化療?，F(xiàn)在免疫治療在膀胱癌中取得了很好的療效，還可以在此基礎(chǔ)上加上免疫治療來增效。那給大家?guī)韼讉€實(shí)例。病例一我們可以看到上圖是患者治療前的CT圖，可以看到膀胱的右后壁有一個腫塊，經(jīng)過治療。 好以后，下圖可以見腫塊已經(jīng)完全的消失，2022年05月23日415
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楊春光副主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 泌尿外科 肌層浸潤性膀胱癌（MIBC）威脅患者生存，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及后續(xù)致死性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是MIBC進(jìn)展的主流方式。目前，全膀胱切除術(shù)（RC）+盆腔淋巴結(jié)清掃（LND）是MIBC主流的手術(shù)方式，術(shù)后5年腫瘤特異性生存期（CSS）約50%。RC對排尿、性生活等功能造成毀損，腫瘤控制率卻不理想，提示目前主流的治療方法、理論有較大的提升空間。NatureGenet和NatureCancer陸續(xù)刊文報(bào)道，早期腫瘤就開始播散并潛伏在其他器官中，其“蘇醒”可能是腫瘤臨床轉(zhuǎn)移的主要原因。因此，全膀胱手術(shù)治療的主要意義在于清除局灶病變避免進(jìn)一步播散，以減少致死性的轉(zhuǎn)移；有利于實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)的器官切除才是值得的，否則是徒勞的。上述研究提示，MIBC行RC的必要性值得進(jìn)一步探討?；趯獍螂装┗颊邤?shù)據(jù)庫的深度分析和團(tuán)隊(duì)先行先試的臨床經(jīng)驗(yàn)，我攜團(tuán)隊(duì)成員發(fā)現(xiàn)了有趣的規(guī)律：T2期MIBC全人群分析時，RC比膀胱部分切除術(shù)（PC）患者生存期（OS和CSS）更長，RC淋巴結(jié)清掃比例顯著高于PC(92.0%vs.45.4%,P<0.01)；單獨(dú)分析行LND和未行LND的膀胱癌患者時，RC和PC的生存期數(shù)據(jù)均未見顯著性差異。進(jìn)一步傾向性評分匹配控制偏倚后，T2期膀胱癌患者行PC與RC時生存期更加相近，說明T2期膀胱癌患者RC和PC的腫瘤控制效果相當(dāng)。上述數(shù)據(jù)庫中，約20%T2期膀胱癌患者行PC，遠(yuǎn)高于國內(nèi)。因此，對于T2期膀胱癌患者，原發(fā)病灶的充分切除和淋巴結(jié)的充分清掃是控制腫瘤的主要方式；經(jīng)過篩選且技術(shù)上可行時，T2期膀胱癌患者和醫(yī)生應(yīng)盡量選擇膀胱部分切除術(shù)。主要參考文獻(xiàn)：LongG,HuZ,LiuZ,YeZ,WangS,WangD,YangC.PartialandRadicalcystectomyProvidesEquivalentOncologicOutcomesinT2BladderCancer(unpublisheddata).2022年05月09日497
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吳開杰副主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 ①腫瘤安全性的最大化：繼發(fā)腫瘤概率很低，回腸更低（0.02%-0.05%）。②副作用的最小化：MSKCC的Clavien系統(tǒng)并發(fā)癥評價(jià)，泌尿、胃腸道和感染90天內(nèi)高達(dá)58–64%。③患者生活質(zhì)量最優(yōu)化：功能良好的原位新膀胱（ONB）患者生活質(zhì)量是最好的。④手術(shù)及管理成熟：手術(shù)技術(shù)成熟，時間可控，醫(yī)護(hù)和隨訪團(tuán)隊(duì)強(qiáng)。Studer新膀胱示意圖回顧性分析了瑞士、德國、美國及ICUD-EAU行膀胱全切術(shù)后尿流改道術(shù)（UD）數(shù)據(jù)，分為頂尖研究所（例如Bern、USC、Ulm等）、領(lǐng)先癌癥中心及人群三類。結(jié)果發(fā)現(xiàn)瑞士和美國可控膀胱＜15%，而德國high-volume和領(lǐng)先癌癥中心ONB可達(dá)30%，而頂尖研究所可達(dá)75%。但Lowrance報(bào)道了美國Vanderbilt大學(xué)醫(yī)學(xué)中心泌尿外科2000-2005年553例RC患者UD中Bricker術(shù)占61%，ONB占36%。但2000年ONB占47%，2005年降至21%。高齡、女性、合并癥多、分期高是影響ONB選擇的因素。限制其開展的原因：手術(shù)時間長，步驟復(fù)雜；對外科醫(yī)生技術(shù)要求更高；手術(shù)并發(fā)癥多；術(shù)后管理復(fù)雜；患者依從性要求高。指南推薦ONB開展策略：推薦high-volume中心（至少40-50例/年）、high-volume醫(yī)師（至少25例/年）。技術(shù)熟練，手術(shù)時間可控。儲尿囊構(gòu)建：可選擇腹腔鏡或機(jī)器人微創(chuàng)策略，目前主流仍是腔外構(gòu)建儲尿囊。機(jī)器人手術(shù)：全腔內(nèi)成為可能，但主要集中在高水平教學(xué)醫(yī)院。除了保留神經(jīng)的膀胱切除、功能尿道的精細(xì)解剖（最好保留NVB以提升尿控排便、性功能，至少無瘤側(cè)應(yīng)盡可能保留，采取筋膜內(nèi)切除，勿用能量器械；沿著髂外、髂內(nèi)、髂總血管，避免清掃髂總近1/3，防止損傷下腹下神經(jīng)叢主干），還需注意回腸截取和新膀胱儲尿囊的構(gòu)建（保留回盲瓣和末端25cm回腸，避免腸通過時間多快、VitB12缺乏，膽汁酸引起的腹瀉及尿/膽石癥；離斷腸管用剪刀，別用電刀；手工恢復(fù)腸道連續(xù)性選端端吻合，避免側(cè)側(cè)吻合；對系膜緣去管化；為了瘤控輸尿管盡可能留短）；輸尿管在新膀胱再植（輸尿管植入用端側(cè)吻合，因狹窄不選抗反流乳頭狹窄）；新膀胱入盆及及與尿道的吻合（將乙狀結(jié)腸和小腸袢從骨盆中拉出，為儲尿囊騰空間；將一只手放在新膀胱的根部后，另一只手放在腸系膜關(guān)閉縫線的上方幫助儲尿囊推向盆底，雙手同時向盆底拉；折曲手術(shù)臺縮短距離；盆腔結(jié)構(gòu)恢復(fù)腹膜化，攤平新膀胱出口于盆底，避免漏斗狀開口；可吸收線縫合儲尿囊開口和膜性尿道，縫線過尿道括約肌帶2-3mm，在粘膜邊緣出針。縫線過儲尿囊時，應(yīng)盡可能多帶腸漿肌層，在粘膜層邊緣出針，避免粘膜嵌入縫合線間）。機(jī)器人術(shù)中吻合新膀胱和尿道有優(yōu)勢術(shù)前checklist-1：充分評估，醫(yī)患充分溝通；無淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；確保腫瘤徹底切除，切緣（-），最好T2以內(nèi)；腎功正常、肝功正常；男前列腺尿道或女膀胱頸部活檢（-）；無尿道狹窄、尿失禁；沒必要指導(dǎo)間斷清潔導(dǎo)尿；不需要特殊腸道準(zhǔn)備，術(shù)前晚進(jìn)高碳水化合物。優(yōu)化麻醉：快速康復(fù)（ERAS）理念：減少全身阿片類藥物的使用，可使用胸段硬膜外鎮(zhèn)痛（TEA）；持續(xù)去甲腎上腺素，減少輸液，使手術(shù)視野更清晰，減少失血量，減少術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后管理-即刻：術(shù)后6h開始膀胱沖洗；盡早撤止疼泵；術(shù)后盡早拔除單J管，注意監(jiān)測血?dú)?，口服碳酸氫鈉2–6g；術(shù)后膀胱造影后拔除尿管。術(shù)后管理-康復(fù)：拔除尿管后加強(qiáng)盆底肌鍛煉。訓(xùn)練患者坐立排尿，排盡球部尿道“最后一滴尿”。飲水1.5-2L/d，防止低血容量和酸中毒；警惕代酸（乏力、食欲差、腹部不適、嘔吐），注意補(bǔ)充NaCl；夜間鬧鈴（每3h，過渡到4-5h）。機(jī)器人輔助下根治性膀胱全切聯(lián)合體外Studer原位新膀胱安全可行，相較于開放及腹腔鏡，機(jī)器人輔助下腹腔鏡具有術(shù)中失血少、術(shù)后康復(fù)速度快等優(yōu)勢，且腫瘤治療效果與開放及腹腔鏡相似。47例患者中無一例發(fā)生圍手術(shù)期死亡，早期并發(fā)癥多發(fā)生于術(shù)后30天內(nèi)且多為輕度，以麻痹性腸梗阻多見，機(jī)器人可減少早期并發(fā)癥。Studer新膀胱術(shù)后復(fù)查吳醫(yī)生推介：我院【膀胱癌亞專業(yè)組】常規(guī)開展達(dá)芬奇機(jī)器人Studer原位新膀胱術(shù)，讓適合的患者術(shù)后遠(yuǎn)離終身“掛尿袋子”的擔(dān)憂。參考文獻(xiàn)：1、StuderUE,book,Springer,2015.2、樊俊杰，楊波，裴昕奇，張興，李旭東，范晉海，李磊，賀大林，吳開杰.膀胱全切聯(lián)合Studer原位新膀胱術(shù)后并發(fā)癥的標(biāo)準(zhǔn)化分析.現(xiàn)代泌尿外科雜志，，2020，25(8)，709-712.（通訊作者）3、樊俊杰，楊波，裴昕奇，李旭東，范晉海，李磊，賀大林，吳開杰.根治性膀胱全切聯(lián)合體外Studer原位新膀胱術(shù)47例臨床病理特征及預(yù)后分析.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2020，25(1)，40-45.（通訊作者）2022年05月07日1444
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吳開杰副主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 根治性膀胱全切+尿流改道術(shù)是治愈性手術(shù)方式，是肌層浸潤性膀胱癌（MIBC）外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)，也適合于部分無法保留膀胱的非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC），可根據(jù)醫(yī)院條件和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)選擇開放、腹腔鏡或機(jī)器人術(shù)式。患者對醫(yī)生的選擇最好是每年主刀例數(shù)超過20例為佳，因?yàn)槿螂浊谐敲谀蛲饪撇襟E最復(fù)雜、耗時最長、并發(fā)癥最常見的手術(shù)之一。EAU有關(guān)MIBC行根治性膀胱全切術(shù)的推薦指南隨著腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)的推廣，目前全膀胱切除的學(xué)習(xí)曲線逐漸縮短，該技術(shù)在國內(nèi)絕大多數(shù)地市級以上醫(yī)院常規(guī)都能開展，但限于綜合治療理念和操作熟練程度，手術(shù)效果和圍手術(shù)期并發(fā)癥仍存在差別，目前在綜合性三甲教學(xué)醫(yī)院，微創(chuàng)手術(shù)和快速康復(fù)（ERAS）已成為主流，并實(shí)現(xiàn)手術(shù)步驟的模式或程序化，手術(shù)時間和術(shù)后住院天數(shù)大幅縮短。模式化全膀胱切除步驟主要包括以下幾部分（以常見的男性為例）：1、“精雕細(xì)琢”的盆腔淋巴結(jié)清掃（PLND）PLND是根治性膀胱全切術(shù)的必需步驟，可根據(jù)術(shù)者習(xí)慣在切除膀胱前或后進(jìn)行，但高質(zhì)量的PLND將顯著影響患者術(shù)后的腫瘤學(xué)控制效果和并發(fā)癥發(fā)生概率。本人推薦先清掃再切膀胱，理由是在精力最旺盛的時候做最精細(xì)的操作，有助于提高清掃的質(zhì)量和有效減少操作誤傷。推薦步驟：左右有別，先右再左。右側(cè)識別輸尿管跨髂血管處后，按照標(biāo)準(zhǔn)PLND范圍，沿著臍側(cè)韌帶規(guī)則打開腹膜備用，內(nèi)環(huán)口離斷輸精管，然后按照外、遠(yuǎn)、內(nèi)、近的逆時針方向以生殖股神經(jīng)、旋髂深淋巴結(jié)、股深淋巴結(jié)、臍側(cè)韌帶、閉孔神經(jīng)出Marcille窩處等為landmark整塊切除盆腔淋巴結(jié)，特別注意保護(hù)閉孔神經(jīng)及閉孔動靜脈。期間充分顯露髂內(nèi)動靜脈，hem-o-lok夾閉并切斷臍側(cè)動脈，采取“無鉗夾法”游離輸尿管及肉膜至膀胱入口，側(cè)方向內(nèi)撥離膀胱并打開盆底筋膜。左側(cè)需充分游離乙狀結(jié)腸，然后同右側(cè)整塊切除盆腔淋巴結(jié)。如標(biāo)準(zhǔn)清掃范圍內(nèi)顯示明顯腫大淋巴結(jié)，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)考慮轉(zhuǎn)移可能，需進(jìn)一步行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃，清掃髂總及骶前區(qū)域淋巴結(jié)。2、“大刀闊斧”的膀胱切除一旦高質(zhì)量完成PLND，其實(shí)很多膀胱切除的準(zhǔn)備步驟已就緒，例如輸尿管游離、臍側(cè)韌帶離斷、盆底筋膜打開。后續(xù)步驟推薦：后方沿著道格拉斯窩打開腹膜，沿著精囊平面游離并打開狄氏筋膜，前方打開恥骨后間隙，暴露好DVC并縫扎。能量平臺或者h(yuǎn)em-o-lok夾閉并離斷膀胱側(cè)蒂，沿著前列腺包膜層面繼續(xù)向前離斷NVB，旋轉(zhuǎn)膀胱前列腺并在遠(yuǎn)離DVC游離和顯露尿道。hem-o-lok夾閉并離斷尿道，創(chuàng)面妥善止血。期間需要注意的四個細(xì)節(jié)：（1）狄氏筋膜的銳性打開，對后續(xù)快速離斷膀胱前列腺NVB很重要，務(wù)必處理好；（2）盆底筋膜打開后推撥盆底肌肉，精細(xì)解剖DVC并使用2-0倒刺線縫合，是減少出血的有效措施；（3）旋轉(zhuǎn)膀胱前列腺是暴露和精細(xì)游離前列腺尖部功能尿道的好辦法；（4）4-0倒刺線加強(qiáng)縫合側(cè)血管蒂及尿道殘端能避免最后盆腔創(chuàng)面需要的再次止血步驟，以縮短手術(shù)時間。男女盆腔解剖既相似又不同，相似的地方有：（1）PLND解剖及思路男女相同，很多結(jié)構(gòu)也兩性相通，例如男性之精索與女性之子宮圓韌帶；（2）類似男性膀胱前列腺及精囊腺整塊切除，女性也可推薦膀胱子宮及卵巢的整塊切除。不同的地方有：（1）女性需處理卵巢漏斗韌帶，以阻斷卵巢血供；（2）前方女性膀胱出口短而寬，無明顯DVC結(jié)構(gòu)，可不單獨(dú)縫扎；（3）提前需安置舉宮杯或者填塞紗部，后方女性直接打開宮頸，沿著陰道側(cè)壁離斷NVB；（4）裝袋的標(biāo)本可經(jīng)陰道取出，需采用2-0倒刺線連續(xù)縫合陰道壁。機(jī)器人手術(shù)在全膀胱切除中的最大優(yōu)勢在于精細(xì)的手術(shù)操作和術(shù)者三臂的自我暴露，讓困難手術(shù)變得簡單可行。例如PLND過程中精細(xì)的解剖有助于提高淋巴結(jié)清掃的質(zhì)量，例如三臂的良好暴露在分離狄氏筋膜時讓視野更清晰，也可以通過旋轉(zhuǎn)膀胱前列腺（男）和牽拉子宮附件（女）時讓離斷NVB效率更高。特別是適合于局部分期較高、既往盆腔有手術(shù)史、一助配合不熟練、老年高齡或合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病的患者。ERAS是指采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期一系列優(yōu)化措施，來減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，加快患者術(shù)后康復(fù)速度，最早由丹麥哥本哈根大學(xué)的HenrikKenlet教授在2001年提出。涉及術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的一系列理念更新，具體包括：術(shù)前管理：術(shù)前宣教、戒煙戒酒、糾正貧血、藥物管理、糾正營養(yǎng)不良、禁食及口服碳水化合物和腸道準(zhǔn)備。術(shù)中管理：手術(shù)方式及切口選擇、預(yù)防性抗生素、麻醉管理、體溫管理、血容量管理。術(shù)后管理：疼痛管理、預(yù)防惡心嘔吐、液體管理、早期進(jìn)食，高蛋白飲食、盡早下床活動、引流管/鼻胃管/尿管、并發(fā)癥的預(yù)防。我院【膀胱癌亞專業(yè)組】常規(guī)開展davinci機(jī)器人根治性膀胱全切+PLND術(shù)，平均耗時90-120min，幾乎零出血的手術(shù)+覆蓋圍手術(shù)的ERAS理念，讓全膀胱切除這一泌尿外科“最大的”手術(shù)真正微創(chuàng)化。參考文獻(xiàn)：1、WitjesJA,etal.EuropeanAssociationofUrologyGuidelinesonMuscle-invasiveandMetastaticBladderCancer:Summaryofthe2020Guidelines.EurUrol.2021.2、吳開杰，董小鑫，賀大林.如何又快又好地完成一臺高質(zhì)量腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù).現(xiàn)代泌尿外科雜志，2020，25(11)，953-957.2022年05月07日1520
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葉定偉主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 李先生去年查出得了膀胱癌，由于腫瘤多發(fā)范圍廣，屬于高危非肌層浸潤性膀胱癌，做了電切術(shù)后接受卡介苗膀胱灌注。但是在術(shù)后復(fù)查膀胱鏡時，發(fā)現(xiàn)腫瘤又復(fù)發(fā)了。醫(yī)生建議他做全膀胱切除手術(shù)。李先生著急了，自己還年輕，把膀胱切除了怎么辦。他慕名來到葉定偉教授的門診，想詢問除了切除手術(shù)，還有沒有治療的方法。最近葉定偉教授牽頭發(fā)起、經(jīng)全國泌尿腫瘤專家共同深入討論制定的《中國膀胱癌保膀胱治療多學(xué)科診治協(xié)作共識》在《中華腫瘤雜志》上發(fā)表，該共識對肌層浸潤性膀胱癌（MIBC）和非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）保膀胱治療的相關(guān)臨床證據(jù)進(jìn)行了梳理和總結(jié)，對膀胱癌保膀胱的診療路徑和方案給出了推薦。1.?什么樣的患者適合保膀胱？卡介苗灌注失敗時應(yīng)根據(jù)患者個體情況考慮全膀胱切除手術(shù)或保膀胱治療，若患者不適合或拒絕全膀胱切除手術(shù)，可以選擇保膀胱治療。目前，臨床研究中常用的BCG無應(yīng)答定義是患者接受足療程的卡介苗治療后（5～6次灌注治療以及1～2次維持灌注治療后）出現(xiàn)以下情況：（1）12個月內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)或復(fù)發(fā)性原位癌，伴或不伴Ta或T1期腫瘤復(fù)發(fā)；（2）6個月內(nèi)復(fù)發(fā)的Ta或T1期高級別腫瘤；（3）BCG足療程誘導(dǎo)治療后第1次評估出現(xiàn)T1期高級別腫瘤復(fù)發(fā)。2.?保膀胱治療方案：對于卡介苗灌注失敗或無應(yīng)答的高危膀胱癌患者，若選擇保膀胱治療，最大化膀胱腫瘤電切手術(shù)仍是主要的手術(shù)治療措施，術(shù)后需要進(jìn)行輔助治療以降低復(fù)發(fā)和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。膀胱內(nèi)藥物灌注治療是主要的輔助治療方案，常用的藥物有吉西他濱、多西他賽等化療藥物。新型免疫治療、基因治療、抗體偶聯(lián)藥物、溶瘤腺病毒等新型藥物通過灌注入膀胱也取得了一定療效。免疫治療時代下，PD-1/PD-L1抗體已成為患者保膀胱策略的重要組成部分。3.?如何定期復(fù)查？卡介苗灌注失敗或無應(yīng)答的膀胱癌患者，保膀胱治療期間應(yīng)每3個月復(fù)查膀胱鏡、尿脫落細(xì)胞學(xué)，每6～12個月進(jìn)行影像學(xué)檢查（超聲、CT和MRI等）。若患者出現(xiàn)尿脫落細(xì)胞學(xué)陽性，而膀胱鏡、影像學(xué)檢查均陰性，應(yīng)在3個月內(nèi)進(jìn)一步復(fù)查尿脫落細(xì)胞學(xué)，若反復(fù)陽性，應(yīng)進(jìn)行膀胱內(nèi)隨機(jī)活檢、尿道前列腺活檢以及上尿路的檢查。葉定偉教授膀胱癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)經(jīng)過充分的評估和討論之后，確定李先生可以進(jìn)行保膀胱治療。團(tuán)隊(duì)制定了個體化的治療方案，建議李先生首先做最大化的經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，將膀胱內(nèi)的病灶完全切除。手術(shù)后李先生開始接受吉西他濱膀胱灌注化療，同時使用免疫治療藥物治療方案。目前術(shù)后一年復(fù)查膀胱鏡沒有發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，保住了膀胱。在保證生存的基礎(chǔ)上，改善患者的生活質(zhì)量是腫瘤治療的永恒主題，已有證據(jù)表明，保膀胱綜合治療相較于傳統(tǒng)膀胱根治性切除術(shù)，可在保證生存的同時明顯改善患者的生活質(zhì)量。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的膀胱癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)專家結(jié)合現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及國內(nèi)膀胱癌保膀胱治療的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)制定了肌層浸潤性膀胱癌患者的保膀胱治療指南。以多學(xué)科診療模式為基礎(chǔ)，在保膀胱多學(xué)科診療的組織架構(gòu)和工作流程、保膀胱治療的患者選擇、治療方案、隨訪監(jiān)測以及保膀胱治療復(fù)發(fā)后的方案選擇等方面具有豐富的經(jīng)驗(yàn)。在卡介苗灌注失敗/無應(yīng)答的患者保膀胱策略中，最大化TURBT仍是主要的手術(shù)治療措施。藥物治療方面，免疫治療可作為這部分患者保膀胱治療的新方案，增加患者保膀胱機(jī)會的同時不耽誤根治性膀胱切除術(shù)的最佳治療窗。2022年04月26日2146
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