尿頻是兒科門診中常常遇到的主訴，如果尿常規(guī)正常，排除尿路感染，會是什么疾病呢?尿頻的其中兩個最常見的疾病是什么？如何區(qū)分這兩個??？如何治療？特異性日間尿頻癥(EDUF)又稱為神經(jīng)性尿頻或精神性尿頻，是指白天尿急、尿頻，無尿痛或尿失禁，入睡后無癥狀，無遺尿，無相關(guān)解剖或神經(jīng)病學(xué)病理改變或感染、代謝異常的功能性疾病?？蓞⒖?014年國際兒童尿控協(xié)會(ICCS)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①僅有尿頻、尿急癥狀，且出現(xiàn)于白天及入睡前，間隔數(shù)分鐘至1小時不等。每次尿量不多，少于預(yù)計(jì)膀胱估計(jì)容量[EBC(mL)=30+(年齡×30)]的50%，一般<30mL，甚至僅數(shù)滴，每天總尿量在正常范圍。患兒玩興正濃或注意力集中時，排尿間隔延長，入睡后尿頻癥狀消失。②無尿痛(尿道口或下腹痛)、煩渴多飲、尿失禁，尿常規(guī)檢查正常。③排除原發(fā)性膀胱過度活動癥、遺尿癥、神經(jīng)源性尿失禁(神經(jīng)源性膀胱)、泌尿道感染、尿道綜合征、高鈣尿癥或代謝性疾病等引起尿頻的疾病。原發(fā)性膀胱過度活動癥(OAB)又稱為逼尿肌過度活躍癥，是指尿急、尿頻、夜尿次數(shù)增多或遺尿，可伴有急迫性尿失禁，無尿痛，無相關(guān)解剖或神經(jīng)病學(xué)病理改變或感染、代謝異常的臨床癥候群?？蓞⒖?014年國際兒童尿控協(xié)會(ICCS)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①尿急，突發(fā)的急迫排尿欲望，且很難推遲，常伴有尿頻，夜尿次數(shù)增多和遺尿癥狀，可伴或不伴有急迫性尿失禁，無尿痛、煩渴多飲。②膀胱測壓可見膀胱充盈期有逼尿肌過度活動，引起單個或多個振幅不一的壓力波，壓力>15cmH?O；膀胱容量小于正常，無膀胱排空障礙，殘余尿陰性。③不存在其它疾病，如泌尿系感染、相關(guān)解剖或神經(jīng)病學(xué)病理改變或代謝性疾病上述兩個疾病，通過病史、查體、輔助檢查等，可排除原發(fā)性膀胱過度活動癥、遺尿癥、神經(jīng)源性尿失禁（神經(jīng)源性膀胱）、隱性脊柱裂、先天性脊膜膨出、脊髓栓系綜合征、大腦發(fā)育不全、泌尿道感染、泌尿系統(tǒng)畸形、尿道口炎、尿道綜合征、高鈣尿癥或代謝性疾病等可能引起尿頻的疾病，明確診斷。特異性日間尿頻癥與原發(fā)性膀胱過度活動癥鑒別見下表：鑒別診斷1、遺尿癥：兒童常見的是原發(fā)性單癥狀性夜間遺尿癥，多自幼開始尿床，白天無何排尿異常，僅出現(xiàn)夜間遺尿，不伴有泌尿系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)的異常。而非單癥狀性夜間遺尿癥，白天伴有多尿等下尿道癥狀，常繼發(fā)于泌尿系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)的疾病。2、尿崩癥多飲多尿，每天飲水量可達(dá)300～400mL/kg或>3000mL/㎡。尿量＞2L/㎡。平時尿滲透壓＜300mmol/L或尿比重≤1.005，血漿滲透壓＞300mmol/L或血鈉＞145mmol/L，可診斷為尿崩癥。禁飲8小時，如血鈉增高＞145mmol/L，血漿滲透壓增高＞300mmol/L，尿滲透壓＜300mmol/L，尿比重≤1.010，尿滲透壓/血漿滲透壓之比值＜1，可診斷為尿崩癥。禁飲8小時，如尿滲透壓＞600mmol/L并穩(wěn)定1小時以上，尿滲透壓/血漿滲透壓之比值≥2，可排除尿崩癥，為精神性多飲。3、精神性多飲或稱為精神性多尿。大多為暫時性，可伴有其他神經(jīng)官能癥表現(xiàn)，有煩渴、多飲，由于喝水多，才導(dǎo)致多尿，每次尿量多。如果限制患者喝水，則尿量減少，尿比重可＞1.015，尿滲透壓＞600mmol/L。夜間睡眠一般不喝水，所以無多尿。精神性多飲患者能耐受口渴，尿崩癥患者不能耐受口渴。4、糖尿病有多飲多尿，可有遺尿，但有多食、消瘦?？崭寡巧?，尿糖陽性。5、特發(fā)性高鈣尿癥是一組原因不明的、血鈣正常而尿鈣排泄增多的疾病，可有家族性，表現(xiàn)為常染色體顯性遺傳。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿或鏡下血尿，部分患兒可伴有尿頻、尿急、尿痛、遺尿、白天尿失禁、多飲、腰痛、腹痛，以及泌尿道結(jié)石、感染的癥狀。兩次以上在正常飲食情況下，測定早餐后2小時尿鈣/尿肌酐(mg/mg)>0.21。兩次以上測定24小時尿鈣>0.1mmol/kg(4mg/kg)。6、尿道綜合征多見于成年女性，由于病毒、支原體、衣原體、厭氧菌等非細(xì)菌感染引起，也與精神因素有關(guān)。有膀胱刺激癥狀，即尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢、小腹墜脹等，疼痛癥狀可表現(xiàn)為尿道疼痛、下腹部疼痛、恥骨上疼痛、腰痛或性交痛。體檢可無任何體征。尿常規(guī)正常，尿培養(yǎng)無細(xì)菌生長。7、神經(jīng)源性膀胱又稱為神經(jīng)性膀胱、神經(jīng)原性膀胱、神經(jīng)源性尿失禁、神經(jīng)源性下尿路障礙等。兒童多為先天因素所致，如先天性脊柱裂、脊膜膨出、骶骨發(fā)育不良、脊髓栓系、肛門直腸畸形所致，少數(shù)后天獲得性是因椎體骨髓炎、脊髓炎、脊髓腫瘤、外傷致脊髓損傷、盆腔手術(shù)等所致?？蓪?dǎo)致膀胱出口梗阻、慢性尿潴留、膀胱輸尿管反流、反復(fù)泌尿道感染等，主要表現(xiàn)為大小便失禁、尿急、尿頻、排尿困難費(fèi)力、尿線無力、尿液渾濁，反復(fù)發(fā)熱和上尿路損害。8、泌尿道感染下泌尿道感染有膀胱刺激癥狀，即尿頻、尿急、尿痛等，女嬰可有外陰炎，外陰紅、小陰唇充血、癢或有分泌物或糜爛，男孩可有包莖合并尿道口炎，龜頭紅，可有分泌物。尿常規(guī)檢查尿離心沉渣中白細(xì)胞≥5個/高倍視野，細(xì)菌計(jì)數(shù)增多或細(xì)菌培養(yǎng)陽性。9、Hinman-Allen綜合征是罕見的學(xué)齡期與青少年嚴(yán)重的非神經(jīng)源性排尿功能障礙。多為男孩，有白天尿失禁、夜間遺尿、反復(fù)尿路感染、便秘或大便失禁、殘余尿量增加、慢性尿潴留，嚴(yán)重者發(fā)生腎衰竭。體檢一般正常，無明顯的神經(jīng)系統(tǒng)疾病體征，膀胱區(qū)常漲滿，直腸指診常發(fā)現(xiàn)大便梗阻。該病有典型的類似神經(jīng)原性膀胱的表現(xiàn)，卻無神經(jīng)系統(tǒng)疾病。典型的尿動力學(xué)表現(xiàn)有充盈期膀胱內(nèi)壓力明顯升高，排尿期逼尿肌反射功能明顯受損，常不能排盡尿液。10、功能失調(diào)性排泄綜合征(DES)多見于膀胱輸尿管反流、反復(fù)泌尿道感染患兒。不穩(wěn)定性膀胱，便秘，膀胱排空壓力高而膀胱有效容量低。當(dāng)膀胱收縮時，盆底肌和尿道外括約肌不適當(dāng)?shù)厥湛s，導(dǎo)致排尿壓增加、尿頻、無效排尿，無明顯解剖和神經(jīng)異常。

陳善聞劉罡人有三急，有些人可能有“很多急”：一喝水就想小便，睡前反復(fù)跑廁所，動不動就會“憋不住”……?醫(yī)學(xué)上，這種癥狀叫做“膀胱過度活動癥”（OAB）。它是一種常見的膀胱功能障礙，給人帶來很多不便和尷尬。?一．膀胱過度活動癥（OAB）定義?膀胱過度活動癥（OAB）定義為：“在沒有尿路感染（UTI）或其他明顯病理改變的情況下，尿急，通常伴有尿頻和夜尿，伴或不伴急迫性尿失禁（UUI）”為特征的綜合癥。在北美進(jìn)行的流行病學(xué)研究中報告，女性中的OAB患病率為16.9%，并且隨著年齡的增加而升高，65歲以上女性中的OAB患病率達(dá)到30.9%。來自歐洲的研究則顯示，40歲以上女性的總體患病率為16.6%。尿頻是OAB患者中最常見的癥狀（85%），而報告尿急和急迫性尿失禁的比例也分別達(dá)到54%和36%。?二．為什么會得本??？膀胱里有逼尿肌，它的收縮可以讓膀胱容量變小，就像是讓裝滿水的氣球變小，里面的尿液就會隨之排出。而本病患者的膀胱在尿液開始充盈時，逼尿肌收縮異常，過早地產(chǎn)生尿意，不能很好地儲存尿液?？茖W(xué)研究還發(fā)現(xiàn)本病可能還與代謝紊亂、情緒不佳泌尿道菌群失調(diào)等情況有關(guān)。?膀胱過度活動癥的發(fā)病原因尚不明確，目前認(rèn)為可能與以下幾種因素有關(guān)：膀胱逼尿肌不穩(wěn)定?膀胱外包裹的一層肌肉叫逼尿肌，如果儲尿期逼尿肌異常收縮，擠壓膀胱，會引起相應(yīng)的臨床癥狀。神經(jīng)中樞傳遞異常?中樞神經(jīng)或周圍神經(jīng)異常，尤其是膀胱傳入神經(jīng)異常，可導(dǎo)致膀胱過度活動癥的發(fā)生。膀胱感覺過敏?膀胱感覺過敏者在尿液較少時，就可能有排尿的欲望，引起膀胱過度活動癥。尿道功能異常?若存在前列腺炎或其他疾病，可能使膀胱鄰近組織的神經(jīng)受到刺激，從而導(dǎo)致膀胱過度活動癥。其他原因?精神疾病、激素代謝失常、女性的雌激素水平改變、盆底臟器脫垂等，都有可能造成或者加重膀胱過度活動癥。?三．病理生理學(xué)OAB癥狀是由于排尿周期中膀胱充盈階段逼尿肌的不自主收縮所致。這些不自主收縮被稱為逼尿肌過度活動，是由于乙酰膽堿誘導(dǎo)的膀胱毒蕈堿受體激活所致。然而，OAB并非等同于逼尿肌過度活動，因?yàn)榍罢呤腔诎Y狀的診斷，而后者則是一種尿動力學(xué)診斷。據(jù)估計(jì)，64%的OAB患者存在經(jīng)尿動力學(xué)檢查證實(shí)的逼尿肌過度活動，而83%的逼尿肌過度活動患者存在OAB的癥狀。?四．膀胱過度活動癥：檢查評估盡管OAB是一種癥狀性診斷，但所有患者仍需要進(jìn)行一些基本評估以確定診斷，并排除任何潛在的導(dǎo)致下尿路功能障礙的其他原因。1.所有尿失禁患者均應(yīng)留取中段尿以供進(jìn)行顯微鏡檢查、尿培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，從而除外下尿路感染。?2.為了排除排尿功能障礙，所有患者還均應(yīng)通過超聲或?qū)驒z測殘余尿量。?3.所有患者也均應(yīng)完成排尿日志，用于評估液體攝入量和排尿模式。除了記錄排尿和尿失禁的次數(shù)，還可以計(jì)算24小時平均尿量，以及日間和夜間尿量。?4.目前普遍認(rèn)為，尿急是OAB的“驅(qū)動癥狀”，在日間尿頻、夜尿癥和急迫性尿失禁形成中起到重要作用。?健康相關(guān)生活質(zhì)量（health-relatedqualityoflife，HRQoL）的評估可通過調(diào)查問卷的形式進(jìn)行，這些調(diào)查問卷不僅可以用于患者病情的量化分析和治療效果評估，而且可以作為生活受影響的嚴(yán)重程度和所采用應(yīng)對策略的衡量指標(biāo)。通用問卷（例如36項(xiàng)健康調(diào)查簡表）是QoL的總體評估指標(biāo)，因此適用于廣泛的人群和臨床疾??；而疾病特異性調(diào)查問卷（例如King’s健康問卷），則是專門針對下尿路癥狀設(shè)計(jì)。?5.尿動力學(xué)評估盡管大多數(shù)女性主訴的OAB癥狀均可以經(jīng)過簡單的檢查之后進(jìn)行管理，但存在難治性或復(fù)雜癥狀的女性則可能會從尿動力學(xué)檢查中受益。尿動力學(xué)檢查包括尿流率測定、充盈膀胱測壓和壓力/流速測定。對于存在難治性癥狀的患者而言，還可能從進(jìn)一步的膀胱尿道造影及動態(tài)尿動力學(xué)檢查中獲益。?6.膀胱尿道鏡檢查盡管膀胱鏡檢查對診斷OAB沒有幫助，但其可用于排除引起OAB相關(guān)癥狀的其他原因。對所有主訴存在“紅旗征”癥狀（例如血尿、膀胱疼痛綜合征、疑似膀胱腫瘤、膀胱結(jié)石、復(fù)發(fā)性尿路感染，以及反復(fù)的尿失禁）的女性，均應(yīng)考慮進(jìn)行膀胱鏡檢查。??五．膀胱過度活動癥的治療：?（一）一線治療：行為治療：行為治療主要包括生活方式指導(dǎo)、盆底肌肉訓(xùn)練(PFMT)、膀胱訓(xùn)練、輔助排尿。行為治療是首選治療OAB的方式。行為治療的方案如下。1.生活方式改變：減肥、戒煙、控制液體攝入量、減少咖啡和酒精的攝入，減少咖啡因碳酸飲料的攝入可以改善尿頻、尿急。2.盆底肌肌力訓(xùn)練：通過反復(fù)盆底肌肉群的舒縮，增強(qiáng)盆底肌肉功能，對抗逼尿肌的非抑制性收縮。增加盆底肌肉的收縮強(qiáng)度和持久性，可以抑制逼尿肌收縮，同時能夠上提膀胱尿道連接部，使患者有更好的控尿能力，盆底肌訓(xùn)練以重復(fù)、有規(guī)律的方式自覺收縮盆底肌肉，并堅(jiān)持至少3個月以上。壓力性、急迫性和混合性尿失禁患者是首選治療。?3.排尿時間管理：膀胱訓(xùn)練，按照自己設(shè)定的時間和規(guī)律定時排尿，逐漸延長排尿時間，延長至1.5‐2小時排尿一次，可以增強(qiáng)患者自身的排尿控制能力，避免精神因素的影響，降低膀胱的敏感性。??（二）二線治療：藥物治療?1.抗毒蕈堿藥物傳統(tǒng)上，耐受性、依從性和持久性限制了許多抗毒蕈堿藥物的使用，但隨著新型膀胱選擇性藥物的出現(xiàn)，得以實(shí)現(xiàn)每日一次給藥及不同給藥途徑，從而增加了堅(jiān)持藥物治療的可能性。目前已有許多獲得許可的抗毒蕈堿藥物可以使用，并且在最近的國際尿失禁咨詢委員會評估中，這些藥物均被列為1級證據(jù)和A級推薦。?在一項(xiàng)納入83項(xiàng)研究的系統(tǒng)綜述和薈萃分析中（涉及30,699例患者），通過對6種不同藥物（弗斯特羅定、奧昔布寧、丙哌唯林、索利那新、托特羅定和曲司氯胺）進(jìn)行評估，肯定了抗毒蕈堿藥物在OAB治療中的有效性?？傮w而言，與安慰劑相比，這些活性藥物治療可以實(shí)現(xiàn)顯著更高的控尿率：不同研究中各種藥物的匯總RR值為1.3~3.5（P?<0.01）。此外，抗毒蕈堿藥物治療在減少每天尿失禁發(fā)作次數(shù)、每天排尿次數(shù)和每天尿急發(fā)作次數(shù)方面也均更有效（具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義）。?2.換用或聯(lián)用新型β3受體激動劑米拉貝隆是首個獲批的用于膀胱過度活動癥（OAB）的β3受體激動劑，通過作用于β腎上腺素受體（β-ARs）選擇性松弛膀胱逼尿肌、促進(jìn)尿液儲存，從而增加膀胱容量和延長排尿間隔，且不影響膀胱排空。2018年，全球第一種，也是目前唯一1種β3受體激動劑——米拉貝?。ㄘ愄估┰谥袊鲜?，也給許多OAB患者帶來了希望。不同于傳統(tǒng)的M受體阻滯劑抑制膀胱逼尿肌收縮的機(jī)理，米拉貝隆通過促進(jìn)膀胱舒張改善尿頻尿急的癥狀，不良反應(yīng)少，與M受體阻滯劑聯(lián)用則會帶來更好的治療效果。EAU指南推薦的儲尿期癥狀治療藥物還包括M受體拮抗劑，但是M受體拮抗劑在LUTS患者應(yīng)用中存在急性尿潴留（AUR）的風(fēng)險，與M受體拮抗劑相比，米拉貝隆緩釋片（貝坦利）更安全，由于獨(dú)特的作用機(jī)制，可以改善LUTS患者排尿功能，不增加AUR發(fā)生風(fēng)險。B+A聯(lián)合應(yīng)用，是LUTS/BPH患者癥狀管理的新策略。B+A（β3受體激動劑+α1受體阻滯劑）聯(lián)合改善LUTS/BPH排尿功能，兩種藥物作用機(jī)制及作用靶點(diǎn)不同，能對應(yīng)改善患者排尿期和儲尿期癥狀。因此，常規(guī)治療無效的患者，可以考慮改用米拉貝隆或者加用米拉貝隆治療。?3.局部陰道雌激素治療：局部陰道雌激素治療增加了膀胱頸和尿道中部周圍的血流量，并緩解了子宮切除術(shù)后或絕經(jīng)后婦女的膀胱過度活動癥癥狀和壓力性尿失禁。已有證據(jù)表明，雌激素缺乏可能會增加OAB的發(fā)病風(fēng)險。來自動物實(shí)驗(yàn)的數(shù)據(jù)表明，雌激素可能會抑制膀胱平滑肌中Rho-激酶功能，進(jìn)而影響平滑肌收縮，但對其表達(dá)無影響。因此，絕經(jīng)后雌激素缺乏可能會導(dǎo)致發(fā)生OAB癥狀。已有體外研究顯示，卵巢切除大鼠的排尿量顯著減少，24小時的排尿頻率增加，并且伴有基礎(chǔ)和牽張誘導(dǎo)的乙酰膽堿釋放增加。與之相反，神經(jīng)纖維釋放的乙酰膽堿卻有所減少。這或許可以解釋為什么在絕經(jīng)后逼尿肌收縮力下降，而OAB癥狀的發(fā)生率卻相應(yīng)增加。值得注意的是，雌激素補(bǔ)充治療可以逆轉(zhuǎn)這些變化。?藥物依從性Meta分析示：12個月患者藥物依從率為12-39%，36個月降至0-16%。?（三）三線治療：骶神經(jīng)調(diào)控（SNM）、膀胱內(nèi)肉毒毒素注射（BTX-A）和脛后神經(jīng)刺激（PTNS）可作為謹(jǐn)慎選擇的患者三線治療方案。美國國家健康和護(hù)理卓越研究所(NICE)的指南規(guī)定，侵入性治療只能提供給那些在尿動力學(xué)檢查(UDS)中有記錄的逼尿肌過度活動(DO)的患者。1.骶神經(jīng)調(diào)控（SNM）和肉毒毒素注射（BTX-A）???骶神經(jīng)調(diào)控（SNM）和肉毒毒素注射（BTX-A）均為治療膀胱過度活動癥（OAB）有效的三線治療方法，兩者通過不同機(jī)制發(fā)揮作用。兩種方案該如何選擇？⑴【?骶神經(jīng)調(diào)控?】????骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)（Sacralneuromodulation，SNM）于1997年、1999年分布獲FDA批準(zhǔn)治療急迫性尿失禁、尿急-尿頻綜合癥；此外，還獲批用于治療非梗阻性尿潴留和慢性大便失禁（FI）。多發(fā)性硬化癥（MS）等神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的神經(jīng)源性膀胱（其中包含神經(jīng)源性O(shè)AB）雖未正式獲批，但現(xiàn)有研究及臨床應(yīng)用均證實(shí)該類患者療效及安全性與特發(fā)性O(shè)AB患者類似。少數(shù)研究也證實(shí)了SNM在兒童及妊娠患者中的療效和安全性。???SNM的作用機(jī)制尚未完全明確。對OAB患者，SNM可通過刺激骶神經(jīng)的軀體傳入成分抑制膀胱傳入活動，阻斷異常感覺向脊髓和大腦傳輸；抑制中間神經(jīng)元向腦橋排尿中樞傳遞感覺；SNM可通過激活骶神經(jīng)傳入纖維來抑制副交感運(yùn)動神經(jīng)元，從而阻止逼尿肌收縮。???SNM治療一般分兩期進(jìn)行，一期植入永久刺激電極并進(jìn)行體外刺激測試，測試2-4周，患者有效后再進(jìn)行脈沖發(fā)生器植入。分階段植入增加了驗(yàn)證患者反應(yīng)的時間，也允許重新程控，兩者都改善了臨床結(jié)局。????難治性O(shè)AB的一期SNM成功定義為癥狀改善超過50%，患者二期轉(zhuǎn)化率（患者完成植入脈沖發(fā)生器比例）為56-91%。從研究數(shù)據(jù)來看，SNM在治療的開始及長期（5年）均有明顯療效，長期有效率可達(dá)82%，且部分UUI患者可以實(shí)現(xiàn)長期完全治愈。（4項(xiàng)研究的薈萃分析報告稱，6個月時SNM后UUI的完全治愈率為39%，但5年時降至17%，10年時降至15%；另一項(xiàng)與藥物對比研究示，SNM組治療成功率、生活質(zhì)量改善均優(yōu)于藥物組，且SNM療效36個月和60個月時持續(xù)且顯著，5年時總體治療成功率為82%，45%的患者完全干燥。）⑵【?膀胱內(nèi)肉毒毒素注射?】???BTX-A于2013年獲FDA批準(zhǔn)用于治療OAB。FDA推薦臨床起始劑量為100U(部分研究應(yīng)用50U,150U,200U,300U)，建議每12周至16周的總劑量不應(yīng)超過360U。研究顯示BTX-A可以減少UUI發(fā)作次數(shù)、尿急、排尿次數(shù)，改善HRQoL評分等，但可能會引起殘余尿量（PVR）和清潔間歇導(dǎo)尿（CIC）次數(shù)增加。??BTX-A在OAB中通過抑制傳出神經(jīng)釋放乙酰膽堿來松弛逼尿肌發(fā)揮作用。其他研究表明，除了抑制乙酰膽堿的釋放外，它還會損害三磷酸腺苷，乙酰膽堿的釋放隨著年齡的增長和神經(jīng)源性逼尿肌過度活動(NDO)而增加。BTX-A還被認(rèn)為通過外周傳入脫敏和抑制嘌呤能受體表達(dá)對膀胱傳入有影響。對于那些能夠并且愿意自行導(dǎo)尿的患者而言，膀胱內(nèi)肉毒桿菌毒素A目前已被推薦作為治療難治性O(shè)AB的一線療法。在一項(xiàng)納入了557例OAB患者的大型多中心臨床Ⅲ期試驗(yàn)中，對使用100μ肉毒桿菌毒素A（保妥適?）的療效和安全性進(jìn)行了評估。總體而言，與安慰劑組相比，肉毒桿菌毒素A組患者的日常尿失禁發(fā)生率顯著降低，22.9%的患者實(shí)現(xiàn)了完全控尿，并且HRQoL也有相應(yīng)的顯著改善。總的來說，最常見的不良反應(yīng)是尿路感染，自行導(dǎo)尿時發(fā)生率為5.4%。長期研究表明，BTX-A膀胱壁注射的效果通常持續(xù)6～9個月。癥狀復(fù)發(fā)可重復(fù)注射。重復(fù)注射不降低療效，也不增加不良事件發(fā)生率。重復(fù)注射BTX-A的間隔時間應(yīng)＞3個月。?⑶【?療法比較?】?⑷【?療法并發(fā)癥?】SNM并發(fā)癥：????SNM植入需要在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，而植入后存在再手術(shù)風(fēng)險，需要再次手術(shù)的原因主要包括：分階段植入；不可充電的脈沖發(fā)生器電量耗盡后的更換；磁共振成像（MRI）的不兼容（目前已有部分設(shè)備兼容MRI，更適用于需要每年或每兩年進(jìn)行脊柱MRI以評估疾病進(jìn)展的MS等脊髓/脊柱疾病患者）；電極移位、斷裂；疼痛；失效；感染等。某研究示，在28.9個月的中位隨訪中，總再手術(shù)率為33%，其中翻修（電池更換等）為19%，移除（電極移位、斷裂等）為14%。?BTX-A并發(fā)癥：????BTX-A注射后常見的不良反應(yīng)是尿潴留，特別是在注射后的早期，患者可能會出現(xiàn)明顯的PVR增加，甚至需要CIC或CIC頻次增加，但隨著機(jī)體代謝掉部分BTX-A，PVR會隨之減少。????尿路感染是另一常見的并發(fā)癥。BTX-A注射后應(yīng)持續(xù)檢測是否存在UTI。研究示，BTX-A不同治療周期UTI發(fā)生率為13.5-24.1%。這與BTX-A注射后PVR增加有一定聯(lián)系。?2.經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激脛神經(jīng)是含有L4-S3神經(jīng)纖維的混合神經(jīng)，與支配膀胱和盆底神經(jīng)起源于相同的脊髓節(jié)段。因此，外周神經(jīng)調(diào)節(jié)可能在泌尿系統(tǒng)癥狀的治療中起到一定作用。經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激（percutaneoustibialnervestimulation，PTNS）是通過在內(nèi)踝上方脛骨后面的小腿臨時插針來實(shí)現(xiàn)的。治療在門診進(jìn)行，前12周每周進(jìn)行一次，然后通常每月進(jìn)行一次維持治療，每次持續(xù)30分鐘。PTNS已被證明是一種安全有效的治療方法，與藥物治療相當(dāng)。最近的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述和薈萃分析顯示，PTNS的匯總主觀成功率為61.4%（95%CI：57.5%~71.8%），客觀成功率為60.6%（95%CI：49.2%~74.7%）。PTNS在用于治療OAB等慢性病時的一個顯著缺點(diǎn)是需要反復(fù)刺激，因?yàn)槊扛?~12周癥狀會再次惡化。文獻(xiàn)中的長期數(shù)據(jù)仍很有限，很少有研究關(guān)注超過12個月的持續(xù)治療效果。最近的一項(xiàng)研究表明，PTNS治療對于OAB癥狀控制是一種安全、持久、有價值的長期治療選擇。（四)四線治療是手術(shù)??在罕見的嚴(yán)重病例中，任何其他類型的治療都難以治愈，可以進(jìn)行手術(shù)治療；一種四線療法。它僅針對選定的案例?；颊弑仨毘浞至私飧深A(yù)措施的后果，并且應(yīng)該非常積極。這些治療形式是不可逆的，具有顯著的發(fā)病率。膀胱的增大（膀胱成形術(shù)）是通過在其腔內(nèi)表面區(qū)域添加一個10-15cm的小腸環(huán)，最好是回腸（去管狀的腸段插入雙殼膀胱壁）。干預(yù)的并發(fā)癥可能是可怕的，包括阻塞、吻合口脫位、膿腫或瘺管。尿流改道是一種干預(yù)措施，涉及將輸尿管植入回腸段并創(chuàng)建皮膚造口?)。這些類型手術(shù)的長期并發(fā)癥包括電解質(zhì)紊亂、腎功能衰竭、尿路結(jié)石、回腸缺血和輸尿管狹窄、需要清潔間歇性自行導(dǎo)尿（用于膀胱增大）、腸道癥狀改變或UTI?。隨著神經(jīng)調(diào)節(jié)和肉毒桿菌毒素的引入，它們的使用已經(jīng)顯著減少。（五)五線治療是留置尿管。治療一般按照這個順序循序漸進(jìn)，也可以根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行方案的選擇。OAB是一種常見且令人痛苦的疾病，對HRQoL有顯著影響。雖然尿動力學(xué)檢查對于存在難治性或罕見癥狀的女性有所幫助，但是OAB的臨床診斷通常仍是基于排除性診斷。大多數(shù)存在OAB的女性最初可以從保守治療措施中獲益，但仍有許多女性最終需要接受藥物治療。對于存在難治性癥狀的OAB患者，換用另一類治療方法可能有效，并且現(xiàn)在已有相當(dāng)多的證據(jù)支持對癥狀持續(xù)的患者使用聯(lián)合治療?，F(xiàn)有的證據(jù)似乎也表明，雖然全身使用雌激素治療對于OAB沒有作用，但陰道使用雌激素是有效的，并且與抗毒蕈堿藥物具有協(xié)同作用。如果難治性O(shè)AB患者經(jīng)藥物治療未能改善，或許還可以從膀胱內(nèi)肉毒桿菌毒素或神經(jīng)調(diào)節(jié)治療中獲益。

你是否也出現(xiàn)過尿頻、尿急、尿憋不住漏到褲子上；或者總是排尿困難，小便解不干凈，膀胱里總有殘余尿？我的膀胱到底為什么失控，又應(yīng)該如何應(yīng)對呢？“失控”原因一：膀胱過度活動癥（OAB）膀胱過度活動癥是一種以尿急癥狀為特征的癥候群，常伴有尿頻和夜尿癥狀，可伴或不伴有急迫性尿失禁。尿急：突然產(chǎn)生強(qiáng)烈的排尿欲望，且很難抑制排尿沖動尿頻：日間排尿次數(shù)≥8次，每次尿量低于200ml急迫性尿失禁：伴隨突發(fā)的、強(qiáng)烈的尿意，出現(xiàn)不能自主控制的尿液漏出。夜尿：夜間排尿≥2次雖不似癌癥一樣致命，但“患了多動癥”的膀胱會讓人患上“社交癌”，對患者的工作、生活、社交造成極大的干擾?！笆Э亍痹蚨悍枪Ｗ栊阅蜾罅裟蜾罅羰侵赴螂變?nèi)的尿液無法正常排出，其中非梗阻性尿潴留指的是無機(jī)械性梗阻因素導(dǎo)致的無法自主排尿或殘余尿明顯增多的狀態(tài)，癥狀包括：排尿費(fèi)力、淋漓不盡排尿等待、排尿中斷反復(fù)尿路感染，伴排便困難等非梗阻性尿潴留的病因主要包括：原發(fā)性尿道括約肌痙攣（女性，F(xiàn)lowler‘s綜合癥），逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)等?！笆Э亍痹蛉荷窠?jīng)源性膀胱神經(jīng)源性膀胱是由于神經(jīng)病變或損傷（如脊髓損傷、卒中、多發(fā)性硬化）等導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控紊亂，從而對膀胱控制能力不足的疾病，膀胱不能受自己控制儲存和排出尿液，表現(xiàn)為：頻繁排尿，在不想上廁所時排尿；膀胱肌肉無法正常收縮，膀胱充滿尿液后漏尿；排尿困難，且排尿時難以排空尿失禁和尿潴留同時并存神經(jīng)源性膀胱若不及時治療，可能會進(jìn)一步造成上尿路損害、腎積水、尿路感染等問題。骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)——治療下尿路功能障礙疾病的新利器在治療的選擇上，醫(yī)生會根據(jù)病情的嚴(yán)重程度，來制定個體化的、有針對性的治療方案。比如，對于輕度尿急、尿急后漏尿（急迫性尿失禁）的患者，首先可以采用一些藥物，并建議患者調(diào)整生活習(xí)慣，如飲水時間、控制體重、膀胱訓(xùn)練等。而對于膀胱難以排空的尿潴留患者，可能會采用間歇導(dǎo)尿、藥物治療等。但對于癥狀頑固的患者，經(jīng)歷藥物治療或其他保守治療后無效，骶神經(jīng)調(diào)控手術(shù)（膀胱起搏器）成為治療的新利器。骶神經(jīng)調(diào)控是仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科極具特色的療法，在國際上也處于領(lǐng)先水平。它是一種在局麻狀態(tài)下即可完成的微創(chuàng)手術(shù)，醫(yī)生通過穿刺，將一根小小的電極放到骶神經(jīng)孔內(nèi)，通過電極向神經(jīng)發(fā)送弱電脈沖，讓紊亂的神經(jīng)信號逐漸恢復(fù)正常，從而調(diào)節(jié)膀胱、括約肌及盆底肌功能，達(dá)到安全有效地治療尿頻尿急、急迫性尿失禁、排尿困難、尿潴留，大便失禁等疾病的目的。對于神經(jīng)源性膀胱患者，骶神經(jīng)調(diào)控療法可有效保護(hù)上尿路功能（保腎），進(jìn)而逐步改善多種排尿障礙的癥狀：殘余尿量降低、導(dǎo)尿次數(shù)減少，尿液漏出的事件減少或消失了，從而逐步提高患者生活質(zhì)量。這一療法具有“微創(chuàng)、可逆、安全、有效”的特點(diǎn)，幫助患者重回自由、無憂、有尊嚴(yán)的生活，成為接受膀胱擴(kuò)大、尿流改道、膀胱造瘺等創(chuàng)傷較大手術(shù)前的更優(yōu)選擇。在仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科，骶神經(jīng)調(diào)控手術(shù)在日間手術(shù)室即可完成，最快24小時即可完成手術(shù)出院。宋醫(yī)生介紹骶神經(jīng)調(diào)控療法工作原理骶神經(jīng)調(diào)控療法相關(guān)問答:1.手術(shù)的成功率大概多高？整體而言，臨床上該療法的有效率大約在70%-80%，其中約有20-30%的人群改善效果欠佳或未能達(dá)到主觀滿意。如對癥狀的改善滿意，則后續(xù)植入永久刺激器；而一期手術(shù)后效果不佳的患友，只需后續(xù)將電極拔除即可。2.植入膀胱起搏器之后，它是個金屬的東西，會影響我日常生活嗎？這個不用過分擔(dān)心，“膀胱起搏器”的原理和“心臟起搏器”類似，采用的材料都是生物相容性很好的鈦材料，安全性有保障。植入膀胱起搏器后，平常生活幾乎不受影響，像是跑步、慢跑、行走、公路自行車運(yùn)動、游泳、性生活等運(yùn)動都可以正常進(jìn)行，但要注意避免在機(jī)場走安檢門、避免過于劇烈的運(yùn)動、避免透熱療法等。“膀胱起搏器”植入之后，廠家會寄給您一張患者識別卡，讓您在機(jī)場安檢等場合出示使用，在植入后，醫(yī)生會仔細(xì)和您交代注意事項(xiàng)，也會給您一本患者手冊供您參考。3.膀胱起搏器的電池在體內(nèi)可以用多久呢?電池沒電了要更換嗎?電池使用壽命大概在4-7年，電池的壽命取決于電極的放置位置是否精準(zhǔn)以及患者本人神經(jīng)反射敏感程度。如果電池耗盡癥狀出現(xiàn)反復(fù)，后續(xù)可以做一個更換刺激器的手術(shù)。4.這個療法在國內(nèi)應(yīng)用成熟嗎？骶神經(jīng)調(diào)控療法自1994年已經(jīng)開始應(yīng)用于臨床，累計(jì)造福全球37.5萬名病患，在我國已有數(shù)千名患者受益于骶神經(jīng)調(diào)控療法，該療法也正受到越來越多醫(yī)生和患者的認(rèn)可。仁濟(jì)醫(yī)院是國內(nèi)第一批開展骶神經(jīng)調(diào)控療法的單位，目前植入數(shù)量位居全國首位，團(tuán)隊(duì)多年的積累使得手術(shù)的有效率、定位準(zhǔn)確度均處于全國領(lǐng)先水平。

程控，即對電刺激參數(shù)的調(diào)整（觸點(diǎn)組合、電壓、脈寬、頻率）也是骶神經(jīng)調(diào)控療法中很重要的一環(huán)。這期視頻將為您解答以下問題：在一期術(shù)后以及二期術(shù)后的程控要用到哪些工具？一期術(shù)后測試時間是多長？間隔多久一次需要進(jìn)行程控？二期術(shù)后還需要經(jīng)常來醫(yī)院程控嗎？我自己在家可以對參數(shù)進(jìn)行調(diào)整嗎？

目前并沒有很好的手段來預(yù)估骶神經(jīng)調(diào)控療法的療效，唯一的評判標(biāo)準(zhǔn)就是通過一期手術(shù)以及術(shù)后的體驗(yàn)期來評估。整體而言，一期手術(shù)后的患者，有70%左右的患者達(dá)到預(yù)期療效選擇植入永久刺激器。在DSA手術(shù)室以及3D打印等技術(shù)的協(xié)助下，仁濟(jì)醫(yī)院骶神經(jīng)調(diào)控療法的有效率會更高一些，在70-80%左右。

在了解完骶神經(jīng)調(diào)控的一期和二期手術(shù)后，本期內(nèi)容帶你進(jìn)一步了解骶神經(jīng)調(diào)控療法的方方面面：骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)的原理：S3（骶3）神經(jīng)處放置電極，通過可控的放電，利用電脈沖影響骶神經(jīng)，從而調(diào)節(jié)膀胱、括約肌及及盆底的神經(jīng)反射，安全有效的地幫助患者恢復(fù)排尿和儲尿功能。骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)的發(fā)展歷程：90年代由美國的科學(xué)家發(fā)明，00年左右首次引入中國，在國內(nèi)已有20年的發(fā)展。仁濟(jì)醫(yī)院是國內(nèi)首批開展骶神經(jīng)調(diào)控手術(shù)的單位之一，在數(shù)量和質(zhì)量上全國領(lǐng)先。仁濟(jì)醫(yī)院的優(yōu)勢：【疑難患者診治】引入3D打印技術(shù)、VR技術(shù)，幫助骶骨畸形或危重患者獲得更好的療效?！臼中g(shù)又快又好】DSA下進(jìn)行骶神經(jīng)調(diào)控一期手術(shù)，使得手術(shù)更加快速且精準(zhǔn)，且提高了手術(shù)的成功率。

膀胱過度活動癥的特點(diǎn)尿急(Urgency）指一種突發(fā)、強(qiáng)烈，且很難被延遲的排尿欲望；尿頻(Frequency)指患者主觀感覺排尿次數(shù)過于頻繁，成人排尿次數(shù)達(dá)到:日間≥8次，夜間≥2次，每次排尿量＜200mL；急迫性尿失禁(UUI)指與尿急相伴隨、或尿急后立即出現(xiàn)的尿失禁現(xiàn)象。膀胱過度活動癥患者一般確診后建議首先行為訓(xùn)練，再考慮用藥；行為治療包括飲水控制和膀胱訓(xùn)練。訓(xùn)練要點(diǎn)：白天盡量忍尿，延長排尿時間；夜間不再飲水，同時避免刺激性、興奮性飲料，如咖啡、茶、酒等。延遲排尿訓(xùn)練方法：每次當(dāng)尿意出現(xiàn)時，盡量延遲10~15min再排尿，逐漸延長排尿時間，直到能每3~4h排尿一次，使每次排尿量>300ml。訓(xùn)練期間做好排尿日記，可以了解自己的尿頻程度和改善情況，同時增強(qiáng)自信心。膀胱過度活動癥的藥物治療口服藥物治療效果是比較好的，一般是M受體阻斷劑，可以抑制逼尿肌收縮，而緩解尿頻、尿急，臨床上有托特羅定、索利那新等。藥物主要是針對各種征狀對癥下藥，從而舒緩膀胱過度活躍癥的征狀，減低膀胱逼尿肌的不正常收縮，減少每日突發(fā)性尿急的次數(shù)，增加膀胱容量，減少小便的次數(shù)，改善膀胱在控制排尿上的功能，減少漏尿的情況。肉毒素治療膀胱注射肉毒素是把A型肉毒桿菌注射到膀胱的肌肉里，阻止膀胱神經(jīng)的傳導(dǎo)，使膀胱憋尿肌失去收縮力。一般來講，肉毒素能夠控制膀胱收縮半年，所以，建議患者每半年打一次。膀胱注射肉毒素能夠使癥狀改善80%，但是膀胱注射肉毒素最大的缺點(diǎn)是注射之后會引起排尿困難，有時候還需要通過導(dǎo)尿來解決后續(xù)問題。骶神經(jīng)調(diào)控治療骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)后能夠恢復(fù)基本生活，能夠長期有效，具有微創(chuàng)、可逆性、可體驗(yàn)性等優(yōu)勢，為常規(guī)治療無效的難治性O(shè)AB患者帶來希望。對于尿頻、尿急、急迫性尿失禁、神經(jīng)源性膀胱、間質(zhì)性膀胱炎、無梗阻性尿潴留、腸道功能改變等治療效果顯著。