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李夢(mèng)強(qiáng)主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 泌尿外科 患者40歲，女性，因“全子宮術(shù)后15天，陰道流液2天”入院?，F(xiàn)病史：因“子宮多發(fā)肌瘤”，故2023.02.18外院行全麻下行“腹腔鏡下全子宮+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)”，術(shù)后切口愈合好，無不適，術(shù)后第4天出院。入院前2天無明顯誘因出現(xiàn)陰道不自主流液，無法控制，色澄清，量中，再次就診我院，擬“輸尿管陰道瘺？”收住入院。既往：發(fā)現(xiàn)“高血壓”10余年，規(guī)律口服“絡(luò)活喜1#qd”左側(cè)輸尿管及左側(cè)腎盂輕度擴(kuò)張積水，左側(cè)輸尿管盆段可見一竇道與陰道相連，陰道內(nèi)可見造影劑。超聲：左側(cè)輸尿管擴(kuò)張，內(nèi)徑約0.6cm。右側(cè)輸尿管未見擴(kuò)張。膀胱未見明顯異?；芈?。子宮未探及。檢查期間見陰道腔逐漸擴(kuò)張，最大時(shí)范圍約5.9cm（長(zhǎng)徑）×4.4cm（寬徑）×2.3cm（厚徑），陰道上段前壁似見連續(xù)性中斷，徑約0.3cm，向膀胱后壁后方延伸可見一液性區(qū)，范圍約1.7cm×0.8cm，待排除膀胱陰道痿。輸尿管陰道瘺，待排除膀胱陰道瘺輸尿管陰道瘺的診斷：①輸尿管損傷婦科良性疾病術(shù)后。②陰道漏尿，術(shù)后第1～3周，出現(xiàn)尿瘺。③腎盂、輸尿管擴(kuò)張。膀胱陰道瘺的診斷：①陰道不自主漏尿。②超聲檢查陰道上段前壁似見連續(xù)性中斷。兩者鑒別：可通過臨床癥狀進(jìn)行鑒別，前者漏尿時(shí)間與體位無關(guān)，后者漏尿時(shí)間與體位和瘺孔的位置相關(guān)；可通過膀胱鏡檢查鑒別。行腹腔鏡左輸尿管膀胱再植術(shù)+膀胱陰道修補(bǔ)術(shù)+左輸尿管留置DJ管+膀胱鏡檢查術(shù)1、膀胱鏡檢查術(shù)，術(shù)中診斷膀胱陰道瘺患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)尿道置入輸尿管鏡：鏡下見膀胱內(nèi)尿液清澈，雙側(cè)輸尿管口可見，噴尿清，輸尿管間峭上方可見一瘺口，探查瘺口直通陰道，遂予以留置導(dǎo)絲，可見從陰道引出，診斷為膀胱陰道瘺，撤出輸尿管鏡，留置膀胱導(dǎo)尿管。2、建立氣腹，暴露左側(cè)輸尿管取臍上2cm做一長(zhǎng)約1.2cm橫切口直視下進(jìn)腹，置入12mm戳卡，接氣形成氣腹，置鏡后分別于左（兩個(gè)）、右下腹分別作5mm、5mm、10mm切口。并置入相應(yīng)戳卡，探查；部分大網(wǎng)膜、乙狀直腸及其系膜粘連于左側(cè)盆壁，直腸及系膜粘連于陰道殘端，鈍銳性分離陰道殘端及左側(cè)盆壁粘連。暴露左側(cè)輸尿管，左側(cè)輸尿管下段見一破口，見尿液流出。3、腹腔鏡左輸尿管膀胱再植術(shù)+左輸尿管留置DJ管①橫斷輸尿管作外翻乳頭超聲刀打開左側(cè)后腹膜，暴露左側(cè)髂血管，于其前方找到左輸尿管，分離左側(cè)輸尿管下段，于破口水平橫斷輸尿管，近端進(jìn)行剖開0.5cm作外翻乳頭，內(nèi)置Y7腫瘤支架管一根于輸尿管內(nèi)，膀胱注鹽水200ml，分離上推腹膜反折，于左前壁切開一舌形。②乳頭植入吸出膀胱內(nèi)液體，將乳頭連同雙J管一端完全植入膀胱，予倒刺線將左輸尿管末端乳頭與膀胱切口吻合并縫合膀胱切口，最后在植入點(diǎn)上緣,再將腹膜及膀胱漿膜與輸尿管外膜縫合兩針,完成乳頭植入。4、膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)①分離瘺孔沿膀胱陰道瘺孔邊緣切開膀胱壁，在膀胱壁和陰道壁之間作潛行分離，距瘺孔緣約2cm；沿瘺孔邊緣剪去瘢痕組織。②縫合瘺孔用可吸收線縱向全層間斷縫合陰道壁；膀胱壁切口用可吸收線，行間斷或連續(xù)雙層縫合，第一層縫合全層，第二層加固，再次膀胱注入生理鹽水300ml，未見吻合口及膀胱縫合切口鹽水漏出。③留置導(dǎo)尿管留置盆腔引流管自左下腹穿刺口引出，逐個(gè)關(guān)閉穿刺口。囑保持導(dǎo)尿管引流通暢2周，術(shù)順，術(shù)中出血約150ml。輸液1500ml，術(shù)畢尿管通暢，尿色清患者安返病房，予抗感染、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持處理。輸尿管吻合部位多選擇在膀胱后頂壁，術(shù)中采用"插入式"輸尿管膀胱抗反流吻合術(shù)。此法能形成最穩(wěn)定的乳頭，構(gòu)建很好的抗反流機(jī)制。如下圖：參考文獻(xiàn)：中華泌尿外科雜志2018年9月第39卷第9期ChinJUrol,September2018,Vol.39,No.9吳偉培,徐桂彬,蘇鄭明.輸尿管陰道瘺分析及治療研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2022,38(14):2427-2430.引用自：潘鐵軍.女性輸尿管陰道瘺的外科治療進(jìn)展[J].中華泌尿外科雜志,2017,38(10).白遵光,王昭輝,代睿欣,朱首倫,潘俊,吳濤.乳頭插入法在腹腔鏡輸尿管膀胱再植術(shù)中的抗反流效果[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2017,14(21):74-77.現(xiàn)任福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院泌尿外科行政副主任、中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)青年委員、福建省醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)秘書、福建省醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)青年委員，福建衛(wèi)生報(bào)健康大使。現(xiàn)為博士生導(dǎo)師。以第一作者或通訊作者在SCI引源雜志及國(guó)內(nèi)核心期刊發(fā)表論文約二十篇。申請(qǐng)專利數(shù)項(xiàng)。熟悉各種泌尿外科疾病的診治，已主刀完成手術(shù)數(shù)千例。近年來主要專注于泌尿系統(tǒng)腫瘤的診治，尤其是前列腺癌、膀胱癌、腎腫瘤等疾病的微創(chuàng)手術(shù)治療及其綜合治療。擅長(zhǎng)機(jī)器人（腹腔鏡）下前列腺癌、膀胱癌、腎癌等手術(shù)，以及前列腺癌和膀胱癌的保留血管神經(jīng)束手術(shù)，復(fù)雜腎腫瘤的切除和保腎手術(shù)。通過優(yōu)化手術(shù)流程，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了患者的快速康復(fù)水平。應(yīng)患者病情需要，近年開展了多項(xiàng)復(fù)雜手術(shù)，如保留周圍組織的前列腺癌手術(shù)、保留前列腺尖部的全膀胱切除+原位新膀胱手術(shù)、全機(jī)器人腎癌下腔靜脈瘤栓取出手術(shù)、輸尿管癌輸尿管全切并腸代輸尿管手術(shù)、機(jī)器人輔助結(jié)腸代膀胱等手術(shù)。撰寫作者：藍(lán)靜媛指導(dǎo)老師：李夢(mèng)強(qiáng)江紹欽終審：竇瑞玲2023年04月18日
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王志剛主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 胃腸外科 直腸膀胱瘺哦，這是一個(gè)非常非常的專業(yè)并且小眾的話題啊，痔上膀胱瘺呢叭較少見啊呃，怎么會(huì)漏呢啊，那臨床也會(huì)碰到，多半是啊，我們經(jīng)過呃治療之后出現(xiàn)的，也就是說是醫(yī)源性的啊，比方講手術(shù)。 手術(shù)之后的損傷導(dǎo)致了瘺，那么還有一種呢，呃，是這個(gè)直腸穿孔啊，慢性穿孔形成一個(gè)內(nèi)瘺，比方講有這個(gè)克隆氏病，直腸炎癥，或者是直腸腫瘤穿孔啊，穿透啊，鄰居嘛，直腸和膀胱鄰居嘛，形成了呢內(nèi)漏。 那么其實(shí)還有一種比較常見的原因呢，就是放射線啊，就是我們的放療，因?yàn)橹蹦c腫瘤有的有的病病人呢，需要術(shù)后放療或者術(shù)前做放療。 那么放療之后出現(xiàn)的放射線的損傷導(dǎo)致痔、腸膀胱瘺，這個(gè)其實(shí)倒真的不少見的。 那么一旦出現(xiàn)了這個(gè)漏呢，通常來說它是不可能自愈的啊，自自己不會(huì)愈合的，通常要要治療它的話，是要經(jīng)過手術(shù)的啊。 啊，那么這個(gè)手術(shù)呢，要區(qū)別就是說它是哪種原因?qū)е碌穆┌。怯械娜司蜁?huì)。 不手術(shù)會(huì)怎么樣呢？會(huì)出血，會(huì)反復(fù)的尿路感染，小便里面帶著大便啊，各種尿路感染，這種也是非常非常痛苦的一種表現(xiàn)啊，那個(gè)我想病人問這個(gè)問題呢，可能是碰到了這個(gè)這個(gè)問題啊，可能要更加具體的來呃，個(gè)體化的來看。 這個(gè)過去的病史，治2023年04月13日55
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王剛成主任醫(yī)師 鄭大一附院 腹盆部腫瘤外科 經(jīng)膀胱及陰道修補(bǔ)膀胱陰道瘺修補(bǔ)為啥容易失??？腹盆部腫瘤外科王剛成最近做了不少膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)，這些患者一般均有一到兩次經(jīng)膀胱或陰道修補(bǔ)術(shù)的經(jīng)歷，但均未成功。所以今天探討一下為啥經(jīng)膀胱及陰道行膀胱陰道修補(bǔ)術(shù)容易失敗？首先聲明一下，經(jīng)膀胱與陰道修補(bǔ)膀胱陰道瘺容易失敗，但并不否定這種修復(fù)方法的作用，該方法仍具有一定的應(yīng)用性，必須把握好其適應(yīng)癥。探討膀胱陰道瘺容易失敗的原因之前先說說膀胱陰道瘺形成及修補(bǔ)膀胱陰道瘺手術(shù)的機(jī)理：膀胱陰道瘺形成的機(jī)理：膀胱破口》》》中間路徑》》》陰道破口，上述三個(gè)環(huán)節(jié)從膀胱到陰道形成通路，構(gòu)成膀胱陰道瘺的形成。任何一個(gè)環(huán)節(jié)不通，則形不成膀胱陰道瘺。修補(bǔ)膀胱陰道瘺的機(jī)理：1.促進(jìn)膀胱破潰口愈合。2.切斷瘺尿途徑。3.封堵陰道殘端。所以，治療膀胱陰道瘺主要是上述三個(gè)環(huán)節(jié)，最主要的是膀胱破口的愈合，這是漏尿的根源。其次隔離膀胱破口與陰道破口。如果兩個(gè)破口不能相通，則行不成膀胱陰道瘺。最后封堵，促進(jìn)陰道破口愈合。如果僅有膀胱漏口，沒有陰道破口的存在，就沒有膀胱陰道瘺的存在。膀胱陰道瘺容易失敗的原因：1.膀胱漏口不容易愈合。膀胱周圍都是空腔臟器，如陰道、腸道，沒有依托的具有生機(jī)的組織提供營(yíng)養(yǎng)、保護(hù)層。所以單純從膀胱里面進(jìn)行縫合膀胱破口，雖然縫在一起，但膀胱壁太薄，缺少保護(hù)層，缺少營(yíng)養(yǎng)、血運(yùn)，猶如空中樓閣一樣，幾天后在尿液的浸泡下，逐漸開裂。2.膀胱破口與陰道破口距離太近。無論經(jīng)膀胱還是經(jīng)陰道修補(bǔ)，都沒有隔離兩個(gè)漏口，尿液很容易從一個(gè)空腔流到另外一個(gè)空腔。3.陰道殘端或陰道破口愈合能力差。陰道與膀胱存在同樣一個(gè)問題，均是空腔臟器，缺少保護(hù)層、血運(yùn)、營(yíng)養(yǎng)，愈合困難。在炎癥、瘢痕、尿液的刺激下，愈合難上加難。所以經(jīng)陰道修補(bǔ)修補(bǔ)也是困難重重。膀胱陰道瘺怎樣修補(bǔ)成功率高？根據(jù)失敗的具體原因去糾正這些原因。1.采取措施促進(jìn)膀胱愈合。給膀胱破口提供保護(hù)層、愈合的環(huán)境，提供血運(yùn)及營(yíng)養(yǎng)。常見方法：帶蒂大網(wǎng)膜、腸系膜、肌瓣這些自體具有生命的自體組織覆蓋膀胱后壁。2.阻斷兩個(gè)破口的漏尿途徑。利用上述自身組織隔離兩個(gè)破口。3.促進(jìn)陰道殘端或破口愈合。陰道破口的愈合同樣需要自身組織充當(dāng)保護(hù)層，包裹破口。4.必要時(shí)體外引流尿液。讓整個(gè)膀胱處于無尿狀態(tài)，減少尿液的刺激。本人通過上述措施治療膀胱陰道瘺18例，成功率很高。當(dāng)然經(jīng)膀胱或陰道修補(bǔ)膀胱陰道瘺，前提是破口小，周圍組織新鮮，生機(jī)好，周圍組織豐富，可以采取經(jīng)膀胱漏口及陰道漏口錯(cuò)位、交叉縫合達(dá)到治愈目的。然而，多數(shù)膀胱陰道瘺形成后，漏口周圍組織炎癥、水腫明顯，質(zhì)脆，生機(jī)能力差，自身愈合能力差，特別是一些組織經(jīng)過放療后，局部炎癥水腫更甚，必須依靠其它組織的支援才能愈合。這就是多數(shù)患者經(jīng)膀胱或陰道修補(bǔ)膀胱陰道瘺容易失敗的原因。2023年04月04日266
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張俊隆主治醫(yī)師 中山一院 泌尿外科 膀胱陰道瘺屬于膀胱與陰道的異常通道，導(dǎo)致尿液從陰道不自主漏出（圖1）。對(duì)于新發(fā)且瘺口小的膀胱陰道瘺，可嘗試行保守治療，包括停留尿管、抗感染及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。但成功率不高，大部分膀胱陰道瘺均需要行手術(shù)治療。膀胱陰道瘺的手術(shù)治療方式多樣，包括：經(jīng)腹、腹腔鏡及經(jīng)陰道途徑等。早期，大多開展經(jīng)腹開放手術(shù)，需要開大口子，切開皮膚、皮下及肌層。并且，術(shù)中需經(jīng)過曾經(jīng)手術(shù)的區(qū)域，往往粘連嚴(yán)重，損傷周圍器官的風(fēng)險(xiǎn)高。另外，經(jīng)腹手術(shù)，患者術(shù)后腸道恢復(fù)慢，進(jìn)食時(shí)間可能延后，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充不及時(shí)，不利于傷口愈合等。后期雖然有腹腔鏡的手術(shù)開展，但因術(shù)中粘連，腹腔鏡手術(shù)難度的，且腹腔鏡下縫合的要求高，具有很大的挑戰(zhàn)。經(jīng)陰道途徑的膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中暴露清晰，直達(dá)瘺口，術(shù)中縫合確切，補(bǔ)瘺成功率高。不僅如此，經(jīng)陰道途徑手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后第1天即可進(jìn)食，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。目前，我中心為國(guó)內(nèi)較早開展經(jīng)陰道途徑行膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)，積累了大量的經(jīng)驗(yàn)。目前補(bǔ)瘺成功率高（高達(dá)82.4%，相比既往經(jīng)腹途徑的成功率還高，后者補(bǔ)瘺成功率80.8%）只要陰道條件可，術(shù)中暴露良好，有條件完全分離瘺口周圍疤痕組織，徹底切除疤痕，均可考慮行經(jīng)陰道途徑修補(bǔ)瘺口。2022年09月04日673
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張曉薇主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 婦產(chǎn)科 一例復(fù)雜性膀胱陰道瘺的診療經(jīng)過分享?------張曉薇團(tuán)隊(duì)最近成功救治了一位困擾2年多的尿瘺一位來自貴州48歲的趙女士，2年前因“子宮肌瘤、宮頸高級(jí)別癌前病變”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行開腹全子宮切除術(shù)，術(shù)后第五天就出現(xiàn)陰道持續(xù)漏尿，診斷“全子宮切除術(shù)后膀胱陰道瘺”，留置導(dǎo)尿管足足半年，僅能呆在家無法出門和工作，隨后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行第一次開腹經(jīng)膀胱入路膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)，但很遺憾，術(shù)后一月拔除尿管后趙女士的陰道漏尿癥狀根本無改善，且較漏尿更加重了。無奈之下，趙女士在2021年1月去北京一家大醫(yī)院求醫(yī)，診斷“膀胱陰道瘺”，膀胱見兩個(gè)瘺口直徑1.5cm和1cm，行機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱入路二次膀胱陰道瘺修補(bǔ)+雙側(cè)輸尿管支架置入術(shù)，術(shù)后2周拔除輸尿管支架，3周拔除導(dǎo)尿管，但拔除尿管后仍有陰道漏尿，且在尿急時(shí)體位改變后漏尿癥狀加重。長(zhǎng)期的陰道瘺尿嚴(yán)重影響著趙女士的生活，導(dǎo)致她嚴(yán)重的焦慮、失眠，甚至達(dá)絕望的地步。經(jīng)多家醫(yī)院的醫(yī)生的推薦于今年11月趙女士找到了廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的張曉薇教授團(tuán)隊(duì)，入院后再次為趙女士做了仔細(xì)的檢查，并組織泌尿外科、影像科、超聲科、心理科等一起做了MDT討論?！t色箭頭指向?yàn)榘螂钻幍蜡浀寞浛谠谧龊贸浞值男g(shù)前準(zhǔn)備后，2021-12-9張曉薇教授團(tuán)隊(duì)為其進(jìn)行了第三次的補(bǔ)瘺手術(shù)，采用經(jīng)陰道膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)（經(jīng)陰道入路Latzko‘s膀胱陰道瘺修補(bǔ)手術(shù)），多次修補(bǔ)術(shù)形成的疤痕，加之復(fù)合兩個(gè)瘺口之間形成竇道，使手術(shù)難度加大，在狹小的通道中逐層修補(bǔ)，操作醫(yī)生的體位受限可想而知，經(jīng)過1個(gè)多小時(shí)的精細(xì)分離及縫合，手術(shù)順利完成，術(shù)后留置尿管28天，2022-1-6趙女士返回我院門診拔除尿管，排尿順暢，膀胱陰道瘺完全治愈了，2年多的痛苦日了終于熬到頭了，臉上暴露出欣喜的笑容。膀胱陰道瘺主要是指膀胱與陰道間存在異常通道，膀胱內(nèi)的尿液經(jīng)瘺口從陰道流出，持續(xù)陰道漏尿嚴(yán)重影響患者的生活，且反復(fù)尿道和膀胱感染，痛苦不堪。其病因主要包括：1、產(chǎn)科分娩損傷引起的膀胱陰道瘺；2、醫(yī)源性損傷：經(jīng)腹或腹腔鏡或經(jīng)陰道子宮切除或盆腔病灶切除等手術(shù)時(shí)損傷膀胱；3、惡性腫瘤的盆腔放療、晚期的宮頸癌等盆腔器官癌腫、膀胱結(jié)核等也可引發(fā)本病。目前，因產(chǎn)科分娩助產(chǎn)技術(shù)的提高，產(chǎn)時(shí)膀胱損傷造成膀胱陰道瘺明顯減少，而盆腔難度大的手術(shù)過程損傷膀胱和輸尿管相對(duì)增多。局部陰道閉合的Latzko’s技術(shù)尤其適用于子宮切除術(shù)后的膀胱陰道瘺，初次修補(bǔ)后的治愈率為93%-100%。作為一個(gè)首選的手術(shù)，該技術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、失血量少、術(shù)后病率低的優(yōu)點(diǎn)。目前，在張曉薇教授的帶領(lǐng)下廣醫(yī)附一院女性盆底中心團(tuán)隊(duì)對(duì)局部陰道閉合的Latzko’s技術(shù)進(jìn)行了改良，成功進(jìn)行各類復(fù)雜型膀胱陰道瘺修補(bǔ)手術(shù)數(shù)十例，各位患者術(shù)后均恢復(fù)良好，手術(shù)成功率非常高若患者發(fā)現(xiàn)有陰道漏尿情況，一定要注意及時(shí)進(jìn)行治療，避免耽誤病情。??????????廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院女性盆底中心???????????王蘇、張曉薇2022年2月13日2022年03月03日726
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吳實(shí)堅(jiān)主治醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 泌尿外科 近期收治了1名55歲男性患者，因發(fā)現(xiàn)排尿尿液中帶有糞便2年就診。入院初步診斷為：膀胱直腸瘺。詳細(xì)詢問病史，無外傷史、手術(shù)史。否認(rèn)結(jié)核病史，無胃腸道病史。入院后進(jìn)行了詳細(xì)的檢查，結(jié)核PPD試驗(yàn)、尿找抗酸桿菌均為陰性。膀胱鏡檢可見左輸尿管內(nèi)側(cè)直徑約0.5cm的瘺口，可見糞便排出取瘺口周圍黏膜組織及三角區(qū)粘組織活檢，均提示急慢性炎癥。進(jìn)一步行腸鏡及粘膜活檢，未見明顯的腸道腫瘤病變及炎性改變。經(jīng)科室內(nèi)詳細(xì)討論病情，制定了治療方案，于2018年08月12日在腹腔鏡下行膀胱直腸瘺修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)過程順利，從膀胱內(nèi)分離出瘺口及竇道，直至直腸。用可吸收線縫合膀胱及直腸兩端瘺口。并取周圍組織加蓋于兩瘺口間。術(shù)后直接留置肛管及導(dǎo)尿管，未行結(jié)腸造瘺?；颊咝g(shù)后恢復(fù)順利，3周后拔除導(dǎo)尿管排尿正常，未發(fā)現(xiàn)尿瘺。▽▽▽小結(jié) 膀胱直腸瘺較為少見，該病由炎癥引起者占60%, 腸道惡性腫瘤引起者占20%, 還有外傷和盆腔手術(shù)所引起。膀胱腸瘺的發(fā)病機(jī)制可歸納為兩類: (1) 病理性膀胱腸瘺; (2) 損傷性膀胱腸瘺。前者又包括: (1) 腸源性因素; (2) 膀胱源性因素。其中以腸源性因素為主, 占90%以上, 包括腸道的特異性、非特異性急性、慢性感染, 腸道惡性腫瘤, crohn's 病及其他。膀胱源性因素引起的膀胱腸瘺雖然少見, 但病因更復(fù)雜, 如膀胱腫瘤、結(jié)石、異物、膀胱炎性壞疽、結(jié)核等, 均可引起膀胱腸瘺。有文獻(xiàn)報(bào)告認(rèn)為膀胱巨大結(jié)石和膀胱畸胎瘤亦可引起膀胱結(jié)腸瘺。此外,外傷與醫(yī)源性損傷, 尤其是盆腔手術(shù)、腔內(nèi)操作在膀胱腸瘺中也占有相當(dāng)比例。 回顧此例患者的病因較為少見，術(shù)前無外傷、手術(shù)史病史，相關(guān)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的結(jié)核、腫瘤或腸道潰瘍病史?？紤]慢性感染所致膀胱直腸瘺可能性大。2021年03月22日2246
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張曉薇主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 婦產(chǎn)科 一位被尿瘺困擾了33年的女性 -----張曉薇教授團(tuán)隊(duì)使她撿回了自信 該女性在35年前剖宮產(chǎn)分娩了第一個(gè)寶寶，術(shù)后沒有特別不適，無漏尿，排尿也正常。2年后從自然陰道分娩了第二胎，但不幸的是，產(chǎn)后即出現(xiàn)陰道漏尿，伴排尿不盡感和下腹部墜脹。2周后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)膀胱有一個(gè)瘺口與陰道前壁和宮頸相通，已診斷是膀胱宮頸陰道瘺，瘺口長(zhǎng)達(dá)4.5cm。(圖1)曾就診多家醫(yī)院，談及手術(shù)難度及成功率問題，讓該女性決定暫放棄手術(shù)治療，戴尿墊足足33年，生活之難可想而知。 2020年11月經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院推薦找到了廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院張曉薇教授。張曉薇教授團(tuán)隊(duì)經(jīng)詳細(xì)檢查和分析該女性的病情，認(rèn)為是產(chǎn)傷引起的膀胱宮頸陰道瘺，關(guān)鍵問題是瘺口較大，膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)瘺口位于膀胱后壁中段經(jīng)膀胱三角區(qū)達(dá)尿道內(nèi)口僅距離2mm，而且與宮頸貫通，術(shù)前宮頸也發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變。該膀胱陰道瘺屬于復(fù)雜尿瘺，除了病程特別長(zhǎng)，瘺口位置還非常特殊，瘺周圍組織的疤痕增生異常嚴(yán)重，要解決這種復(fù)雜尿瘺手術(shù)難度大，手術(shù)技術(shù)要求高，失敗率高，且還面臨術(shù)后排尿功能障礙等問題。 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院女性盆底?？茝垥赞苯淌趫F(tuán)隊(duì)，術(shù)前對(duì)此病例是經(jīng)陰道修補(bǔ)還是經(jīng)開腹或者腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行認(rèn)真的討論，最終決定行腹腔鏡手術(shù)。術(shù)中首先在膀胱輸尿管鏡下插入輸尿管支架，對(duì)瘺周邊的組織進(jìn)行精細(xì)分離，腹腔鏡下切除子宮，成功修補(bǔ)了長(zhǎng)達(dá)4.5cm的大瘺口，同時(shí)保留了該患者膀胱頸和尿道的功能，整個(gè)手術(shù)過程僅僅花了1個(gè)半小時(shí)，最終解決了困擾她33年的尿瘺。 術(shù)后停留2周導(dǎo)尿管和留置輸尿管支架1個(gè)月。拔除尿管和輸尿管支架后，這位患者終于能自己控制排尿，徹底擺脫了“陪伴”她30載的尿不濕，終于拾回她生活的自信?；颊呒凹覍賹?duì)張曉薇教授團(tuán)隊(duì)感激不盡，她們的笑容是我們醫(yī)者最大的慰藉。 膀胱陰道瘺常見的原因是產(chǎn)傷、婦科手術(shù)、放療引起的膀胱損傷。隨著產(chǎn)科技術(shù)的提高，產(chǎn)傷引起的膀胱陰道瘺明顯降低，而婦科手術(shù)過程中由于盆腔粘連、重復(fù)多次的剖宮產(chǎn)、腹腔鏡手術(shù)熱損傷，放療后膀胱損傷發(fā)生率在增加。對(duì)于產(chǎn)傷引起的尿瘺容易合并多部位、特殊部位的復(fù)雜瘺。術(shù)前瘺的精準(zhǔn)定位，排除多部位的瘺、膀胱陰道瘺合并輸尿管瘺等，了解瘺周圍組織疤痕化及血供的情況，是否合并下尿路感染，膀胱內(nèi)異物等。 膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)大部分患者首選陰式路徑修補(bǔ)。但是對(duì)于膀胱宮頸陰道瘺這一類復(fù)雜的尿瘺，同時(shí)存在宮頸瘺口和宮頸癌前病變的患者，則需要同時(shí)切除子宮后修補(bǔ)瘺口，選擇經(jīng)腹路徑，尤其腹腔鏡路徑更有優(yōu)勢(shì)。腹腔鏡具有微創(chuàng)，瘺口周邊組織分離的層次更清晰，出血少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院女性盆底?？茝垥赞苯淌趫F(tuán)隊(duì)具有豐富的尿瘺修補(bǔ)經(jīng)驗(yàn)，除了產(chǎn)傷、婦科手術(shù)損傷原因外，還包括放療引起的膀胱陰道瘺，均進(jìn)行個(gè)體化的手術(shù)方案選擇，并加強(qiáng)了術(shù)前術(shù)后綜合管理，明顯提高了尿瘺修補(bǔ)手術(shù)的成功率。2021年01月28日1146
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朱照偉副主任醫(yī)師 鄭大一附院 泌尿外科 泌尿生殖道瘺是指生殖道與泌尿系統(tǒng)間的異常通道，主要表現(xiàn)為陰道不自主漏尿，其發(fā)生率不高但嚴(yán)重影響婦女的身心健康和生活質(zhì)量臨床以膀胱陰道瘺和輸尿管陰道瘺最常見對(duì)于泌尿生殖道瘺的處理，目前臨床實(shí)踐中可選擇的方式較多，但并不規(guī)范，因此有必要對(duì)泌尿生殖道瘺的診治達(dá)成一定的共識(shí)，以便給臨床處理提供指導(dǎo)性建議膀胱陰道瘺的發(fā)生多與臨床操作有關(guān)，在發(fā)達(dá)國(guó)家，90%的患者為醫(yī)源性膀胱損傷造成，包括婦科手術(shù)盆腔腫瘤放化療，其中經(jīng)腹全子宮切除術(shù)后最常見，發(fā)生率為0.1%～0.2% 輸尿管陰道瘺是輸尿管損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床上常見于婦產(chǎn)科手術(shù)損傷，約90%的輸尿管損傷發(fā)生于經(jīng)腹全子宮切除術(shù)，其次是盆腔腫瘤放療一 處理時(shí)機(jī)膀胱陰道瘺手術(shù)治療的最終目的是確切修補(bǔ)防止術(shù)后復(fù)發(fā)，達(dá)到解剖和功能上的恢復(fù)除手術(shù)中即刻發(fā)現(xiàn)的膀胱陰道損傷推薦給予立即修復(fù)，其他醫(yī)源性損傷產(chǎn)生的瘺一般需等待3～6個(gè)月，待手術(shù)瘢痕軟化損傷界線固定及沒有自愈可能后，再考慮手術(shù)由于婦科普外科惡性腫瘤術(shù)后導(dǎo)致的膀胱陰道瘺，原則上在修補(bǔ)前需評(píng)估患者生存時(shí)間如果合并有輸尿管陰道瘺，則必須嚴(yán)密觀察腎積水情況，必要時(shí)先行處理，以保證在等待時(shí)間內(nèi)不會(huì)發(fā)生感染及腎功能損傷輸尿管陰道瘺的治療原則是恢復(fù)輸尿管的連續(xù)性，保護(hù)患腎功能，引流外滲尿液如術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷應(yīng)立即修復(fù)，輸尿管的損傷往往較為嚴(yán)重如輸尿管完全離斷，但一般輸尿管周圍血供破壞不嚴(yán)重，因此及時(shí)修復(fù)的成功率較高對(duì)于延遲發(fā)生的輸尿管陰道瘺的處理時(shí)機(jī)，本共識(shí)認(rèn)為應(yīng)盡可能越早越好，但還需考慮輸尿管損傷的時(shí)間和類型盆腔組織情況及患者一般狀況，同時(shí)患者的原發(fā)病情及相關(guān)后續(xù)治療也應(yīng)作為綜合參考依據(jù)二 膀胱陰道瘺治療方法1.保守治療：對(duì)術(shù)后即刻發(fā)現(xiàn)的瘺口＜3 mm的單純性膀胱陰道瘺可留置導(dǎo)尿管3～4周，同時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染若留置尿管后仍有陰道漏尿，則建議行手術(shù)修補(bǔ)2.經(jīng)腹途徑膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)：適用于陰道條件差的患者；膀胱容量小或順應(yīng)性低，術(shù)中需同時(shí)行膀胱擴(kuò)大成形術(shù)的患者；合并輸尿管梗阻或輸尿管瘺，需同時(shí)行輸尿管再植的患者；復(fù)雜性膀胱陰道瘺或合并腸瘺，以及其他需手術(shù)的腹腔內(nèi)疾?。话螂鬃訉m瘺及經(jīng)陰道修補(bǔ)失敗的復(fù)發(fā)瘺等情況3.經(jīng)膀胱途徑膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)：適用于瘺口位于膀胱三角區(qū)上部膀胱底部的高位膀胱陰道瘺；陰道狹窄暴露困難無法經(jīng)陰道修補(bǔ)的膀胱陰道瘺；膀胱子宮瘺及經(jīng)陰道修補(bǔ)失敗的復(fù)發(fā)瘺4.經(jīng)陰道途徑修補(bǔ)術(shù)：適用于有足夠大的陰道容積，必要時(shí)可行會(huì)陰側(cè)切；陰道壁柔軟，血供未受損；瘺口周圍有足夠的正常陰道壁放療患者需仔細(xì)評(píng)價(jià)對(duì)于非巨大的膀胱陰道瘺(瘺口直徑＜2.5 cm)瘺口周圍瘢痕化較輕的重復(fù)修補(bǔ)手術(shù)的患者可優(yōu)先選擇該術(shù)式對(duì)于有多次經(jīng)腹手術(shù)史，腹腔內(nèi)臟器粘連嚴(yán)重腹膜后組織血供較差的患者，推薦首選經(jīng)陰道修補(bǔ)治療5.尿流改道：復(fù)雜型膀胱陰道瘺修補(bǔ)失敗或局部條件差難以進(jìn)行修補(bǔ)的情況下可選擇行尿流改道處理，包括不可控尿流改道可控尿流改道及原位新膀胱等幾種方式(三) 輸尿管陰道瘺治療方法輸尿管陰道瘺的治療方法取決于輸尿管損傷的部位時(shí)間及程度對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷，應(yīng)即刻處理，如輸尿管血供相對(duì)較好，且損傷范圍不大，可選擇單純輸尿管損傷修補(bǔ)術(shù)或輸尿管端端吻合術(shù)如損傷范圍較大則不建議行輸尿管端端吻合術(shù)，推薦行輸尿管膀胱再植術(shù)如輸尿管損傷水平較高，可行膀胱壁肌瓣輸尿管吻合術(shù)嚴(yán)重的高位輸尿管損傷較罕見，可行回腸代輸尿管或自體腎移植處理對(duì)于術(shù)后發(fā)現(xiàn)的輸尿管陰道瘺，如輸尿管損傷較輕，輸尿管連續(xù)性較好，可通過輸尿管鏡置入輸尿管支架，推薦留置支架時(shí)間為3個(gè)月，部分瘺口較小的患者可通過輸尿管支架引流完全自愈[12]對(duì)于輸尿管損傷嚴(yán)重如輸尿管完全離斷接近離斷，以及輸尿管損傷段完全閉鎖等情況，或輸尿管支架無法置入時(shí)，推薦積極手術(shù)治療，手術(shù)方式包括輸尿管膀胱再植術(shù)膀胱壁肌瓣輸尿管吻合術(shù)回腸代輸尿管術(shù)及輸尿管皮膚永久造口術(shù)等臨床處理時(shí)應(yīng)根據(jù)患者全身和局部情況選擇合適的治療方法對(duì)于全身情況較好局部炎癥不明顯的患者，一經(jīng)診斷，應(yīng)積極做出處理但對(duì)于全身情況較差，或局部組織炎癥嚴(yán)重，組織廣泛壞死的患者，優(yōu)先處理原則是通過經(jīng)皮腎穿刺引流術(shù)引流尿液，控制炎癥，改善腎功能，待患者全身情況改善穩(wěn)定后再行二期手術(shù)對(duì)于惡性腫瘤術(shù)后患者，考慮其全身整體狀況及可能要接受放化療，易導(dǎo)致輸尿管陰道瘺復(fù)發(fā)或病情遷延不愈等情況的發(fā)生，建議行輸尿管皮膚永久造口等尿流改道手術(shù)2019年10月22日5506
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姜亞卓主任醫(yī)師 陜西省人民醫(yī)院 泌尿外科 膀胱造瘺手術(shù)是尿流改道手術(shù)的一種，分為臨時(shí)性造瘺和永久性造瘺，其目的是引流尿液，保護(hù)腎功能。多數(shù)永久性造瘺用于無法耐受手術(shù)，同時(shí)又無法自主排尿的患者，多數(shù)是老年前列腺增生癥伴有無法穩(wěn)定的內(nèi)科疾病。臨時(shí)性造瘺用于暫時(shí)性引流尿液，如尿道狹窄，其他嚴(yán)重疾患伴有尿道梗阻，暫時(shí)不能處理尿道的患者。永久性或長(zhǎng)期造瘺手術(shù)的術(shù)后護(hù)理很關(guān)鍵，那么做了膀胱造瘺之后需要注意什么呢？1、手術(shù)后2周拆除傷口縫線此處的縫線是用來加固膀胱造瘺管，避免造瘺管意外脫落而需要二次手術(shù)，術(shù)后2周時(shí)，造瘺通道已經(jīng)初步長(zhǎng)成，縫線的意義就不大，可以拆除了。2、術(shù)后規(guī)律更換造瘺管和引流袋為確保造瘺管更換順利，建議到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行更換，如果確實(shí)不方便，也可以了解社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員是否有更換經(jīng)驗(yàn)。第一次更換造瘺管建議在術(shù)后45天左右，以后建議每個(gè)月更換1次，而引流袋需要根據(jù)類型定期更換，抗返流引流袋2周更換1次，普通引流袋每周更換1次。3、夾閉造瘺管的時(shí)機(jī)以及監(jiān)測(cè)殘余尿夾閉造瘺管是為了預(yù)防膀胱長(zhǎng)期處于空虛狀態(tài)后引起膀胱萎縮，無法儲(chǔ)存尿液。一般情況，為保證造瘺通道形成順利，在術(shù)后早期需要膀胱處于空虛狀態(tài)，所以，建議術(shù)后2周內(nèi)不用夾閉造瘺管；2周后開始白天夾閉，夾閉期間需要注意，如果尿意明顯，可在自行排尿后松開夾閉處，將剩余尿液（殘余尿）排入引流袋，并使用量杯進(jìn)行測(cè)量，建議每天測(cè)2-3次并記錄。如果超過2小時(shí)仍無尿意，建議直接松開夾閉處，以防止膀胱過度充盈。夜間為避免影響睡眠，建議可以不進(jìn)行夾閉。4、造瘺口局部如何消毒造瘺口周圍因長(zhǎng)期受到造瘺管刺激，會(huì)有紅腫以及分泌物滲出，此時(shí)不必驚慌，多數(shù)不屬于感染，可以請(qǐng)?？漆t(yī)生判斷一下。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，每天使用75%酒精消毒4-5次，酒精既可以消毒，又可以保持局部清潔、干燥。5、如何保護(hù)造瘺管，避免脫落造瘺管一般使用氣囊導(dǎo)尿管，氣囊固定后不易脫落。平時(shí)需要注意避免活動(dòng)時(shí)將造瘺管以及引流袋掛到固定物體上，尤其是睡覺后，翻身時(shí)容易被拉拽而脫落。如果確實(shí)不慎脫落，應(yīng)記住第一時(shí)間前往醫(yī)院進(jìn)行重新留置，造瘺通道很容易閉合（長(zhǎng)?。话阍殳浌苊撀?4小時(shí)后，重新留置就不易成功。6、怎樣隱藏造瘺管如果需要外出，又不愿意被別人看到造瘺管，可以將造瘺管引流袋取掉，換成堵頭，注意每次更換時(shí)需要使用酒精消毒（建議隨身攜帶消毒用酒精片），然后需要小便的時(shí)候，取掉堵頭即可像平時(shí)一樣小便。7、如何減少感染風(fēng)險(xiǎn)造瘺管屬于異物，容易造成污染甚至細(xì)菌感染，這時(shí)候，多飲水，保持造瘺管通暢，定時(shí)更換造瘺管、引流袋，定期消毒造瘺口，都可以有效預(yù)防感染的發(fā)生。如果護(hù)理得當(dāng)，造瘺管可以保持長(zhǎng)期攜帶而無并發(fā)癥，所以保持良好的心態(tài)，積極配合治療，膀胱造瘺患者也可以有較好的生活質(zhì)量。本文系姜亞卓醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年09月10日15213
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蔣晨副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 泌尿外科 活動(dòng)：鼓勵(lì)患者術(shù)后72小時(shí)后家屬陪護(hù)下下床適當(dāng)活動(dòng)，活動(dòng)期間注意保護(hù)導(dǎo)管；應(yīng)盡量避免增加腹壓的活動(dòng)和動(dòng)作！術(shù)后3月禁止陰道檢查及性生活！飲食：術(shù)后需排氣后方可進(jìn)食流質(zhì)，并逐步恢復(fù)至正常飲食；術(shù)后飲食無特殊忌口，以易消化和高營(yíng)養(yǎng)飲食為主，適當(dāng)補(bǔ)充水果、蔬菜及粗纖維食物，保持大便通暢、不費(fèi)力；如出現(xiàn)便秘，可適當(dāng)使用開塞露或服用緩瀉藥物幫助排便。導(dǎo)管及紗布：腹腔鏡下膀胱陰道瘺術(shù)后常規(guī)留置：陰道內(nèi)紗布、腹腔內(nèi)負(fù)壓引流管、導(dǎo)尿管、膀胱造瘺管。陰道內(nèi)紗布：術(shù)后48-72小時(shí)取出，如有陰道內(nèi)滲血等情況則需延長(zhǎng)留置時(shí)間；負(fù)壓引流管：常規(guī)術(shù)后1周拔除，如有漏尿等情況，視術(shù)后引流情況決定拔除時(shí)間； 導(dǎo)尿管：常規(guī)術(shù)后2-3周拔除，一般術(shù)后尿瘺2周可以拔除導(dǎo)尿管，而放療引起的尿瘺需留置導(dǎo)尿3周；膀胱造瘺管：常規(guī)保留4-8周，必要時(shí)根據(jù)實(shí)際情況予以調(diào)整，如放療后尿瘺患者需留延長(zhǎng)留置膀胱造瘺時(shí)間，拔除前發(fā)現(xiàn)尿外滲或尿瘺情況的患者，需繼續(xù)留置膀胱造瘺。術(shù)后留置導(dǎo)尿管及膀胱造瘺管期間，因保持管道通暢，導(dǎo)尿管和膀胱造瘺管同為引流膀胱內(nèi)尿液，因此，隨著體位的變化，兩根管的引流量會(huì)有不同變化，這是正?，F(xiàn)象，無需過于擔(dān)心。傷口：術(shù)后應(yīng)注意避免高危因素，包括吸煙、感染、糖尿病及長(zhǎng)期使用類固醇等，以免影響傷口愈合。常規(guī)術(shù)后1周即可拆線，拆線后即可帶管淋浴，但需保持切口及引流管周圍干潔，即淋浴后需將切口及導(dǎo)管周圍擦干，并應(yīng)用外噴藥物消毒處理。膀胱造瘺管需自行護(hù)理，保持導(dǎo)管周圍干潔，早晚2次外用藥物消毒。膀胱痙攣：留置膀胱造瘺管及導(dǎo)尿管容易導(dǎo)致膀胱痙攣，主要表現(xiàn)為腹痛、強(qiáng)烈的尿意、引流管尤其是導(dǎo)尿管周圍有尿液噴出等表現(xiàn)，常規(guī)處理：1.檢查兩根導(dǎo)管是否有折疊、引流不暢、導(dǎo)管位置改變等；2.下腹部局部濕毛巾熱敷可一定程度上緩解上述癥狀；3.應(yīng)用膽堿能藥物對(duì)癥治療。上述處理并不一定能完全緩解膀胱痙攣，但上述癥狀會(huì)在拔除導(dǎo)尿管和膀胱造瘺管后消失。藥物：膀胱陰道瘺患者皆合并不同程度的尿路感染，一般術(shù)前即開始應(yīng)用對(duì)癥的藥物進(jìn)行抗感染治療，術(shù)后靜脈用藥結(jié)束后需按照醫(yī)囑口服藥物繼續(xù)治療；常規(guī)術(shù)后應(yīng)用膽堿能藥物抑制膀胱痙攣。膀胱造瘺管的拔除：在拔除負(fù)壓引流管、導(dǎo)尿管后，需先行夾閉膀胱造瘺管，自行排尿，明確無陰道漏尿后，方可拔除膀胱造瘺管。復(fù)診計(jì)劃：復(fù)診時(shí)間按照出院醫(yī)囑，常規(guī)為術(shù)后3周、4周、8周、12周、6月、1年。特殊情況，另行安排，復(fù)診時(shí)請(qǐng)務(wù)必?cái)y帶出院小結(jié)。本文系蔣晨醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2015年05月26日5505
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膀胱瘺相關(guān)科普號(hào)
朱照偉醫(yī)生的科普號(hào)
朱照偉 副主任醫(yī)師
鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院
泌尿外科
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王剛成醫(yī)生的科普號(hào)
王剛成 主任醫(yī)師
鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院
腹盆部腫瘤外科
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王志剛醫(yī)生的科普號(hào)
王志剛 主任醫(yī)師
上海市第六人民醫(yī)院
胃腸外科
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