肌層浸潤性膀胱癌治療選擇：對于可根治性切除的肌層浸潤性膀胱癌，新輔助化療聯合根治性膀胱切除和盆腔淋巴結清掃術是目前治療的金標準。經尿道取病理-化療2-4個周期-膀胱根治性切除±化療經尿道取病理、膀胱根治性切除±化療最大范圍切除腫瘤＋放療＋化療

王先生做完經尿道膀胱腫瘤的電切手術以后，拿著病理報告單來到鐘博士診室就診，看完他的病理報告以后，鐘博士讓他一個月以后再做一次電切手術，王先生感到很困惑，“為什么要做第2次電切手術呢？是不是第1次手術沒切干凈啊？”對此鐘博士為王先生解釋了膀胱腫瘤兩次電切手術的目的、意義、方法和時機。經尿道膀胱腫瘤電切（TURBT）既是診斷方式也是治療手段，是目前非肌層浸潤膀胱癌治療的金標準，英文簡稱TURBt，俗稱為“電切”。電切是使用電切鏡，通過患者的尿道進入膀胱進行手術，沒有皮膚可見的傷口。電切鏡是在膀胱鏡基礎上增加了切除環(huán)，通過高頻電外科發(fā)生器輸送切割電流和凝結電流?；颊咝枰砺樽砘蛴材ね饴樽砘蜓?。在TURBt手術時，醫(yī)生要先進行仔細的膀胱檢查，這也就替代了膀胱鏡的作用，這也就是為什么如果影像檢查高度懷疑腫瘤，可以直接手術不做局麻膀胱鏡的原因。醫(yī)生要評估腫瘤大小、部位、數量，以及兩側輸尿管口的位置和噴尿情況。確定腫瘤后，進行切除，切除范圍至少應達到肌層，這樣可以提供足夠標本判斷是否存在肌層浸潤，切除邊緣應擴大到腫瘤外2-3cm范圍，直到肉眼判斷腫瘤已切干凈。一、“二次電切”的提出和意義經尿道膀胱腫瘤電切術對膀胱腫瘤患者兼顧診斷、治療和判斷愈后三方面的作用。但遺憾的是，有研究報告，臨床上高達9%-49%患者的腫瘤分期被低估，此外不完全的TURBT術后所殘留的腫瘤，將顯著增加早期復發(fā)和進展的風險。正因為如此，有學者在臨床實踐中提出了“二次電切”的概念，并認為其在減少術后腫瘤復發(fā)，延緩進展中非常重要。1、糾正首次TURBT術后分期的錯誤Herr等報道了150例行二次電切的膀胱腫瘤患者，資料結果提示,96例首次電切為淺表性腫瘤(Tis,Ta,T1),其中19.8%的患者經再次電切證實有肌層浸潤。其次，首次分期為Ta或Tis的腫瘤，再次電切發(fā)現其中有24%的腫瘤為T1期，8%的腫瘤為T2期，而首次分期為T1期的腫瘤，再次電切，發(fā)現其中有27.6%為T2。分析原因，作者發(fā)現首次電切組織中缺失膀胱肌層是導致分期錯誤的重要原因。2、發(fā)現并清除殘留的腫瘤目前報道的TURBT術后腫瘤殘留率波動在4%-78%之間，且伴隨著首次手術時腫瘤侵犯深度的增加而增加，例如T1期的腫瘤術后的殘留率大約為33%-78%，而Ta期腫瘤僅6%。此外，術后腫瘤殘留率與首次電切時腫瘤的數目密切相關。Brausi等在一項歐洲癌癥腫瘤研究與治療組織(EORTC)的研究中發(fā)現,單發(fā)膀胱腫瘤殘留率僅為7%，而腫瘤數目超過5個患者的殘留率高達27%-40%.當然TURBT術后腫瘤殘留率還與腫瘤本身分級以及術后是否行即刻灌注治療有關。3二次電切降低非基層浸潤性膀胱腫瘤(NMIBC)術后復發(fā)及進展有研究報道340例NMIBC膀胱腫瘤患者,首次電切后有59%的患者在12個月內復發(fā)，而二次電切的患者僅有16%的患者復發(fā).同時研究還發(fā)現,一次電切后5年進展率為32%，而二次電切后僅有7%的患者進展.二、“二次電切”手術時間及技術要求我國2019版泌尿外科治療指南指出，在首次電切術后2-6周行二次電切，主要是經過此間隔時間后，首次電切引起的炎癥將消退，大家公認應在首次電切的相同部位進行，而且切除標本中應包含膀胱肌層組織。此外，可根據術中所見，決定是否在可疑部位做進一步電切或活檢。三、二次電切的指證對于NMIBC，如果醫(yī)生高度懷疑第1次切除有癌組織殘留（包括腫瘤多發(fā)，腫瘤較大或病理報告提示未見組織肌肉），需行二次電切，以糾正病理分期或被低估或處理手術中被忽略的腫瘤。國際主流學術團隊認為二次電氣的適應癥如下①首次TURBT不充分；②首次電切標本中沒有肌層組織（除外低級別/G1Ta期腫瘤和原位癌）；③T1期腫瘤。此外，對于某些無法耐受長時間手術，腫瘤體積較小，數目較少的肌層浸潤性膀胱腫瘤（MIBC）僅能型保留膀胱手術時，仍可考慮行電切或二次電切，術后根據病情輔助化療或放療。近年來由學者提出，對部分非基層浸潤膀胱腫瘤患者在首次電切術后進行二次電切，以減少首次電切時的腫瘤殘留，對腫瘤精準分析和改善患者的預后，二是電切的部位包括原腫瘤基底部位，原腫瘤周圍粘膜，其他的可疑腫瘤部位，必要時還應做隨機活檢，術中應特別注意切除至肌層，目前國內外多個泌尿外科學會組織制定的診療指南，均建議對部分非肌層浸潤膀胱，尿路上。國內外多個泌尿外科學會組織制定的診療指南，均建議對部分非基層浸潤的膀胱尿路上皮癌進行二次電切。王先生聽完鐘博士的解釋以后，對照自己的病理報告，明白了為什么鐘博士讓自己做第二次電切手術。二次電切會降低復發(fā)，延緩進展，減少膀胱全切，進而提高患者的生存質量。綜合國內外文獻資料，二次電切，主要適用的人群是高危的NMIBC，即T1期、G3、多發(fā)或體積大的腫瘤，膀胱原位癌、或高度懷疑有殘留癌組織及首次電切標本中未見肌肉組織的病例。而近年熒光膀胱鏡和窄譜膀胱鏡等新技術的興起，對提高首次手術手術癌癥清除率有所提高，但這些技術的普遍開展及有效性有待大樣本多中心的前瞻性研究進一步的驗證，似乎取代二次電切言之過早。

做完膀胱鏡下的活檢或是手術腫瘤切除，拿到病理報告看著病理診斷是不是一臉懵？眼前一串不明白的名詞又為自己心頭平添許多焦慮。這篇文章將帶你認識膀胱腫瘤的病理診斷。告訴你：什么是乳頭狀腫瘤？什么是尿路上皮癌？原位癌？異形增生/不典型增生？惡性潛能？什么是低級別、高級別？非浸潤、浸潤又是什么意思？觀前提醒：“原位癌”、“癌”、“瘤”、“增生”、“異形增生/不典型增生”等腫瘤命名詞匯雖然相似，但是它們在病理學中的含義可以天差地別。非專業(yè)人士很可能因為一字之差錯把良性腫瘤當成惡性，或是錯把惡性腫瘤當成良性。如果沒法在下文中確定地找到您感興趣的分類，還請咨詢專業(yè)的泌尿外科醫(yī)生或是病理科醫(yī)生。一、非浸潤性尿路上皮病變（Non-invasiveurothelialneoplasms）非浸潤性的尿路上皮病變是最常見的膀胱腫瘤性病變，這類病變中既包含良性腫瘤也包含惡性腫瘤（詳見下文）。其中“非浸潤”說明病變只局限于膀胱的表層，包括Ta，T1和Tis期膀胱癌，屬于這一大類中的惡性腫瘤預后相對較好，通過膀胱鏡進行手術——經尿道膀胱腫瘤切除術（TURBt）往往可以很好地控制病情，但是也較易復發(fā)。其中包括以下多種類型：1.1非浸潤性乳頭狀尿路上皮癌這類病變的特征是病灶在顯微鏡下由纖細的乳頭狀結構組成（這就是為什么叫“乳頭狀腫瘤”）。男女發(fā)生比約為2.9:1，臨床上大多數患者表現為血尿。在這類病變中，又可以根據癌細胞的形態(tài)分為“低級別”和“高級別”，分別代表了低惡性程度和高惡性程度（告訴你什么是低級別、高級別？）。（1）低級別非浸潤性乳頭狀尿路上皮癌（LGPUC）這類病變的復發(fā)率為48-77%，進展率（進展為更為嚴重的浸潤性尿路上皮癌）為3-11%。對于低級別的病變，一般推薦在經尿道膀胱腫瘤切除術（TURBt）后即刻進行單次的膀胱內灌注化療，以減少復發(fā)或進展至肌層浸潤性膀胱癌的風險。（2）高級別非浸潤性乳頭狀尿路上皮癌（HGPUC）這一類的病變相比低級別病變有更高的進展率，約為15-40%。所以這類病變的致死率也明顯高于低級別病變。對于高級別的病變，通常會在獲得病理報告后的一段時間內進行膀胱鏡復查，并且可能需要對原先的腫瘤區(qū)域進行再次切除（二次手術切除）。之后，還會使用結核疫苗——卡介苗（BCG）或諸如絲裂霉素C、表柔比星和吉西他濱的化療藥物進行膀胱內治療。由于這類病變具有一定的進展概率，所以建議在初次治療后密切隨訪。1.2尿路上皮乳頭狀瘤/乳頭狀尿路上皮腫瘤此類型也包括多種分型，如下：（1）低度惡性潛能的尿路上皮乳頭狀瘤（PUNLMP）惡性潛能未定的尿路上皮增生目前被認為是乳頭狀尿路上皮癌的前驅病變。低度惡性潛能的尿路上皮乳頭狀瘤具有較高的復發(fā)率，約為30-40%，進展為非浸潤性乳頭狀尿路上皮癌的幾率也較高（29%），但繼續(xù)進展為浸潤性疾病并最終造成死亡的可能性也非常小（什么是惡性潛能？）。。這類病變沒有被冠以“癌”之稱，在切除后也不需要進行膀胱內化療，但是仍然需要在治療后進行密切隨訪。（2）內翻性尿路上皮乳頭狀瘤內翻性乳頭狀瘤為良性腫瘤，屬于較為罕見的膀胱腫瘤，它在尿路上皮腫瘤中的占比小于1%，男性多見，男女比例約6:1。這類病變大多數為良性病程，也不易于復發(fā)，復發(fā)率<2%。1.3尿路上皮原位癌尿路上皮原位癌是指具有非乳頭狀結構的非浸潤性高級別尿路上皮癌（什么是原位癌？）。它分化較差，發(fā)生進展（肌層浸潤）、復發(fā)的概率顯著高于其他類型，占尿路上皮腫瘤的1-3%。原位癌在診斷性電切后建議輔以卡介苗（BCG）進行膀胱內灌注作為后續(xù)治療。是否需要根治性切除請咨詢主診醫(yī)生。1.4尿路上皮異形增生/尿路上皮不典型增生尿路上皮異形增生被定義為細胞結構存在異常，但這種異常又沒法被歸入尿路上皮原位癌，它被認為是一種“癌前病變”。癌前病變是指一類具有癌變傾向，但不一定都會變癌的非癌良性病變。目前對于這種病變的描述和研究甚少，不同病理醫(yī)生間診斷的可重復性差，這種病變與隨后發(fā)生原位癌的相關性并不十分清楚。所以目前對于這類病變仍然需要進行定期隨訪，警惕其發(fā)展成為原位癌。1.5惡性潛能未定/不確定惡性潛能的尿路上皮增生這是在2016年的WHO泌尿系統(tǒng)腫瘤分類中新加入的一類病變。這類病變主要發(fā)生在先前存在非浸潤性尿路上皮癌的患者，或存在于靠近乳頭狀病變的周圍膀胱黏膜中，這些病變便可能在初次治療后的膀胱鏡復查中被發(fā)現。目前對于這一類病變的研究尚少，所以對于這類病變仍然建議遵醫(yī)囑定期隨訪膀胱鏡。二、浸潤性尿路上皮癌（invasiveurothelialcarcinoma）浸潤性尿路上皮癌的特征為癌細胞侵入了膀胱更深層的組織中（浸潤又是什么意思？）。所以如果病理報告中出現了“浸潤性”這一字眼，那您要小心了。浸潤性尿路上皮癌的治療方式主要是通過膀胱鏡進行的經尿道膀胱腫瘤切除術（TURBt）加或不加膀胱內治療（膀胱內化療或膀胱內卡介苗治療），以及切除整個膀胱的根治性膀胱切除術。然而，如果病理報告中出現了“肌層浸潤”或“侵及肌層”等描述，說明癌細胞已經侵入了膀胱的肌肉組織，那么經尿道切除術可能不能充分切除腫瘤。在這種情況下，通常會考慮進行更積極的治療，如根治性膀胱切除術。在浸潤性尿路上皮癌這一類型下，WHO分類還確認了幾種不同的組織學亞型，包括了鱗狀分化、腺樣分化、巢狀變異型、微囊變異、微乳頭狀變異、肉瘤樣、透明細胞等。這些組織學亞型對疾病預后的影響較小，但是，其中一些亞型含有可用于靶向治療的基因變異，另一些亞型具有較強的侵襲性從而更容易發(fā)生轉移。限于篇幅，這些亞型之間的區(qū)別就不在此繼續(xù)展開了。結語除了上述這些較為常見的病理類型，膀胱原發(fā)腫瘤還包括：鱗狀細胞腫瘤、臍尿管癌、腺癌、神經內分泌腫瘤等。由于這些病理類型相對少見，也就不在此一一介紹。病理報告就像一張說明書，在癌癥的診斷和治療中起到了指導性的作用。了解自己的病理診斷有助于充分認識自身所患的疾病，更好地配合治療。最后，也請各位讀者妥善保存好自己的病理診斷報告，在每次就診過程中都能夠主動拿出這份“說明書”。

最近做膀胱腫瘤更愿意選擇整塊剜除的方式。有幾個優(yōu)勢：1.手術視野清晰，能完整徹底的切除瘤體。2.對于側壁腫瘤這種做法大大降低閉孔反射完成的副損傷。3.能夠深達肌層，又不切透膀胱，有助于術后病理判斷。缺點：1.不是所有位置的膀胱腫瘤都可以采用這種方式。2.剜除的病理標本較大的沒辦法完整取出，還需要分塊切除。3.廢腿廢機器。