膀胱軟鏡—讓膀胱鏡檢查不再痛苦！ 非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌術(shù)后即使采用膀胱灌注治療，仍有最高近70%的復(fù)發(fā)率及30%的進(jìn)展率。因此患者術(shù)后需要定期復(fù)查，對(duì)于高?；颊呱踔列枰?月復(fù)查一次。目前的影像學(xué)檢測(cè)技術(shù)，不管是B超、CT或者磁共振，只能看到膀胱壁異常增厚或突向膀胱腔內(nèi)的病變，對(duì)于一些微小或者扁平的粘膜病灶，只有通過(guò)膀胱鏡檢查才能發(fā)現(xiàn)確診，因此膀胱鏡至今仍是膀胱癌診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但較多患者，尤其男性患者，比較畏懼膀胱鏡檢查甚至因拒絕進(jìn)行膀胱鏡檢查而沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)及進(jìn)展，從而延誤治療，甚至危急生命。 傳統(tǒng)的膀胱鏡是一種金屬硬鏡（圖1），男性的尿道平均20cm長(zhǎng)，有兩處彎曲（恥骨前彎和恥骨下彎）。因此，在膀胱硬鏡檢查時(shí)，男性患者常常要忍受很大的痛苦，甚至少部分患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重膀胱痙攣而無(wú)法完成檢查。在國(guó)外，這種檢查往往采用全身麻醉才能進(jìn)行。另外，如果操作醫(yī)生不夠熟練，同時(shí)被檢查者又極度恐懼的情況下，甚至?xí)斐蓢?yán)重的尿道損傷。 膀胱軟鏡是采用復(fù)合材料制作的可彎曲的“軟管”（圖2），和傳統(tǒng)膀胱硬鏡相比，有較多優(yōu)點(diǎn)： 1、膀胱軟鏡損傷小。由于鏡體柔軟，管徑細(xì)（和導(dǎo)尿管相似），子彈頭設(shè)計(jì)（圖3），在尿道表面麻醉下插入尿道時(shí)幾乎無(wú)痛苦，患者耐受良好，基本不會(huì)對(duì)尿道和膀胱造成損傷。相對(duì)于硬鏡，軟鏡更容易為患者接受，對(duì)于膀胱癌患者更容易接受定期檢查。 2、對(duì)體位要求低。傳統(tǒng)膀胱硬鏡檢查時(shí)，患者只能采用截石位。而膀胱軟鏡檢查時(shí)，除截石位外，患者還可采用平臥位甚至側(cè)臥位，這對(duì)于年邁等各種原因?qū)е孪轮y關(guān)節(jié)外展困難的患者來(lái)說(shuō)是個(gè)福音！（圖4） 3、膀胱軟鏡視野更清晰。軟鏡屬于電子數(shù)碼成像，具有極高的圖像分辨率。同時(shí)膀胱軟鏡還具有NBI（窄普光成像）功能，該技術(shù)是目前膀胱檢查診斷最靈敏的檢測(cè)手段?。▓D5）從而發(fā)現(xiàn)更早期及微小的癌變。 4、膀胱軟鏡檢查無(wú)盲區(qū)：由于鏡體柔軟，鏡體頭端可以上彎210°，下彎120°，視野無(wú)死角。甚至能“鉆入”膀胱憩室、12點(diǎn)頸口近前壁等硬鏡無(wú)法到達(dá)區(qū)域進(jìn)行檢查（圖5）。 綜上，膀胱軟鏡結(jié)合最先進(jìn)的窄普光成像，可有效進(jìn)行膀胱腫瘤的診斷。既能降低膀胱癌患者的檢查痛苦，又能提高早期膀胱腫瘤的檢出率，需要預(yù)約的患者可至王曉晶醫(yī)生專(zhuān)病門(mén)診預(yù)約。 門(mén)診預(yù)約時(shí)間：周三上午膀胱腫瘤專(zhuān)病門(mén)診。

王先生做完膀胱腫瘤的電切手術(shù)以后，拿著病理報(bào)告來(lái)到葉定偉主任的門(mén)診就診，看完他的病理報(bào)告以后葉定偉主任讓他一個(gè)月以后再做一次電切手術(shù)。 王先生感到很疑惑，為什么要做第二次電切手術(shù)？是不是第一次手術(shù)沒(méi)切干凈?。繉?duì)此，葉定偉主任為王先生解釋了膀胱腫瘤二次電切手術(shù)的目的、意義、方法和時(shí)機(jī)。 膀胱腫瘤電切術(shù)后存在復(fù)發(fā)率、進(jìn)展率高等問(wèn)題，因此如何采取有效的措施防治腫瘤的復(fù)發(fā)和進(jìn)展，一直是大家所關(guān)注的焦點(diǎn)。 1 二次電切的概念 近年來(lái)，有學(xué)者提出對(duì)部分非肌層浸潤(rùn)膀胱腫瘤患者在首次電切術(shù)后進(jìn)行二次電切，以減少首次電切時(shí)腫瘤殘留、對(duì)腫瘤精準(zhǔn)分期和改善患者的預(yù)后。二次電切的部位包括：原腫瘤基底部位、原腫瘤周?chē)つ?、其他的可疑腫瘤部位，必要時(shí)還應(yīng)作隨機(jī)活檢，術(shù)中應(yīng)特別注意切除至肌層。目前，國(guó)內(nèi)外多個(gè)泌尿外科學(xué)會(huì)組織制定的診療指南均建議對(duì)部分非肌層浸潤(rùn)膀胱尿路上皮癌進(jìn)行二次電切。 2 二次電切在膀胱腫瘤精準(zhǔn)診斷中的價(jià)值 2.1 發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤殘留病灶 由于腫瘤的數(shù)目、大小位置、分期、局部黏膜水腫以及操作技術(shù)等原因，膀胱腫瘤電切手術(shù)后往往會(huì)存在腫瘤殘留。相關(guān)研究顯示，電切術(shù)后腫瘤殘留率波動(dòng)在27%~78%，二次電切可以針對(duì)首次電切術(shù)后膀胱腫瘤的殘留病灶以及可疑部位進(jìn)行有效處理。 2.2 對(duì)膀胱腫瘤精準(zhǔn)分期 由于術(shù)后病理中肌層缺失等原因，胱腫瘤電切手術(shù)術(shù)后常存在分期被低估的情況。有研究顯示缺失肌層組織導(dǎo)致49％的患者腫瘤分期被低估，而不同分期的膀胱腫瘤治療方式完全不同。當(dāng)分期為T(mén)2及以上，就需要做根治性全膀胱切除術(shù)，改變了患者的治療路徑及預(yù)后。2%~28%電切術(shù)后診斷為T(mén)1期腫瘤的患者在二次電切后被證實(shí)為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，二次電切可以糾正9%~49%患者的病理分期。因此建議首次電切組織中未發(fā)現(xiàn)肌層應(yīng)為再次電切的指征，特殊是當(dāng)腫瘤級(jí)別較高時(shí)。由此可見(jiàn)，二次電切可以有效的對(duì)膀胱腫瘤患者進(jìn)行準(zhǔn)確分期，從而對(duì)患者進(jìn)行精準(zhǔn)治療。 3 二次電切在膀胱腫瘤治療中的價(jià)值 二次電切可以顯著降低腫瘤復(fù)發(fā)率，延緩進(jìn)展，提高患者的生存率，從而改善患者的預(yù)后。高危膀胱腫瘤患者二次電切后的5年復(fù)發(fā)率為37%，而單次電切術(shù)后5年復(fù)發(fā)率為60%，因此二次電切可以顯著的減少腫瘤殘留和降低腫瘤復(fù)發(fā)率。 4 二次電切適應(yīng)證與手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 我國(guó)膀胱腫瘤診療指南推薦的二次電切適應(yīng)證為：①首次TURBT不充分； ②首次電切標(biāo)本中沒(méi)有肌層組織；③T1期腫瘤；④G3（高級(jí)別）腫瘤，單純?cè)话┏狻? 那么，是否所有T1期腫瘤均需要進(jìn)行二次電切？這需要以腫瘤大小、位置、侵犯深度臨床參數(shù)等對(duì)T1期腫瘤的進(jìn)行精準(zhǔn)分型，從而進(jìn)一步優(yōu)化二次電切的適應(yīng)證。 對(duì)于有保留膀胱指征或意愿的肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤患者，行二次電切是否可行？有學(xué)者對(duì)患者進(jìn)行了二次電切及術(shù)后輔助放、化療并進(jìn)行了60個(gè)月的隨訪(fǎng)。研究發(fā)現(xiàn)接受二次電切的患者生存率為68%，沒(méi)有做二次電切的患者為41%。因此，對(duì)行保留膀胱治療的肌層浸潤(rùn)性腫瘤患者，二次電切術(shù)可以獲得更佳的預(yù)后。 關(guān)于二次電切的手術(shù)時(shí)機(jī)？由于首次TURBT術(shù)后間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)影響后期灌注化療，而間隔時(shí)間過(guò)短，膀胱內(nèi)黏膜炎性水腫等反應(yīng)易與腫瘤病變混淆而影響術(shù)者判斷，因此，大多數(shù)報(bào)道及指南均推薦術(shù)后2~6周進(jìn)行二次電切。 王先生聽(tīng)完葉主任的解釋以后，對(duì)照了自己的病理報(bào)告，明白了為什么葉主任讓自己做第二次電切手術(shù)。 二次電切手術(shù)可以對(duì)膀胱腫瘤進(jìn)行精確診斷、降低復(fù)發(fā)和進(jìn)展率，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，是對(duì)單次膀胱腫瘤電切手術(shù)的有效補(bǔ)充。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科對(duì)于膀胱腫瘤的二次電切手術(shù)具有豐富的經(jīng)驗(yàn)。特別是對(duì)于第一次手術(shù)效果欠佳的患者，有了再一次接受規(guī)范手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。

膀胱腫瘤患者術(shù)后完全可以恢復(fù)正常飲食。生活上僅需要戒煙和避免接觸染料等化工制品，因?yàn)榱餍胁≌{(diào)查發(fā)現(xiàn)這兩類(lèi)物質(zhì)容易誘發(fā)膀胱腫瘤。此外，研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期服用匹格列酮，一種治療糖尿病的口服降糖藥，可能與膀胱癌的發(fā)病有關(guān)。

最近120萬(wàn)一針的CART治療血液系統(tǒng)腫瘤的消息刷爆網(wǎng)絡(luò)。吸引大家的關(guān)鍵點(diǎn)，其一是其高昂的價(jià)格，其二是其宣傳的療效，似乎已經(jīng)將腫瘤這一世界性難題完全攻克。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，CAR-T療法是指，從患者體內(nèi)分離出T細(xì)胞，然后在體外對(duì)T細(xì)胞進(jìn)行改造，使其表達(dá)能夠識(shí)別癌細(xì)胞的CAR，接著將這類(lèi)CAR-T細(xì)胞進(jìn)行擴(kuò)增，最后回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，發(fā)揮抗癌作用。目前，CAR-T療法在治療血液學(xué)腫瘤方面取得令人矚目的成績(jī)。全球已有兩款CAR-T療法獲批上市，分別是諾華的Kymriah和Kite Pharma的Yescarta，可用于治療急性淋巴細(xì)胞白血病和特定類(lèi)型的非霍奇金淋巴瘤。然而，在實(shí)體瘤治療方面，如膀胱癌等，CAR-T療法的表現(xiàn)卻不盡如人意。目前其在國(guó)內(nèi)外并未獲得相應(yīng)的適應(yīng)癥，僅限于臨床試驗(yàn)階段。

尿頻可以見(jiàn)于以下幾種情況： 1、炎癥：是引起尿頻、尿急最常見(jiàn)的原因，急性膀胱炎、結(jié)核性膀胱炎、尿道炎、腎盂腎炎、外陰炎等都可出現(xiàn)尿頻。 2、泌尿系統(tǒng)結(jié)石：比如膀胱結(jié)石 ，尿道結(jié)石 ，結(jié)石刺激膀胱，引起尿頻、尿急的癥狀。 3、腫瘤性疾?。罕热绨螂啄[瘤 、尿道腫瘤、老年男性的前列腺腫瘤等，當(dāng)腫瘤刺激膀胱或者是尿道時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)尿頻、尿急的癥狀。 4、刺激：比如膀胱內(nèi)的異物或者是放療引起的放射性膀胱炎等疾病，也會(huì)引起尿頻、尿急的癥狀。 5、尿量增加：在生理情況下，由于進(jìn)水量增加，尿量也會(huì)增多，便出現(xiàn)尿頻。在病理情況下，如部分糖尿病、尿崩癥患者飲水多，排尿次數(shù)也多。