一、正常泌尿系統(tǒng)及生理排尿過程 雙側(cè)腎臟分泌尿液，然后經(jīng)雙側(cè)輸尿管流入膀胱，儲(chǔ)存在膀胱內(nèi)，達(dá)到一定容量時(shí)人會(huì)產(chǎn)生尿意，排尿時(shí)膀胱壁的肌肉收縮將尿液排到體外。因此膀胱負(fù)責(zé)儲(chǔ)存和排出尿液，二者構(gòu)成膀胱的完整功能。 二、膀胱全切 膀胱癌或其他膀胱良性疾病發(fā)展到一定程度，需要將膀胱整個(gè)切除。在男性中，需將膀胱、前列腺、精囊和周圍淋巴結(jié)切除，術(shù)后男性不再射精，許多男性可能無法勃起。在女性中，需將膀胱、卵巢、輸卵管、子宮、部分陰道和周圍淋巴結(jié)切除，移除子宮或部分陰道的女性在術(shù)后的最初幾個(gè)月內(nèi)可能難以進(jìn)行性生活。幾個(gè)月后，陰道內(nèi)的組織可能會(huì)松弛和拉長(zhǎng)，從而使性生活成為可能。 目前膀胱全切術(shù)通常在微創(chuàng)腹腔鏡下完成。 三、尿流改道 膀胱全切后，必然需要通過一定途徑將雙側(cè)輸尿管引流來的尿液排出體外，這個(gè)重建尿液外排的過程也就是尿流改道。分為可控性尿流改道和非可控性尿流改道兩種方式。 四、目前常用尿流改道方式 1、輸尿管皮膚造口：膀胱切除后，將雙側(cè)輸尿管直接拖出體表與皮膚縫合形成造口從而將尿液排出體外，需要佩戴造口袋來收集尿液。因?yàn)椴簧婕澳c道操作，手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)低，患者恢復(fù)相對(duì)快。但輸尿管內(nèi)需要長(zhǎng)期留置輸尿管支架管并且定期更換，以避免造口的狹窄。而且容易因逆行感染反復(fù)出現(xiàn)泌尿系感染。主要適用于高齡體弱、腫瘤晚期和只有一側(cè)腎臟的患者。 2、回腸膀胱術(shù)（回腸通道術(shù)）：這是目前國內(nèi)使用范圍較廣的尿流改道方式。術(shù)中截取約20cm的末端回腸，雙側(cè)輸尿管先吻合到這20cm游離腸段的一端，腸段的另一端引出體表造口。尿液通過輸尿管流入這段回腸，再通過這段回腸引流到體外，需要佩戴造口袋來收集尿液。這20cm回腸只是作為一個(gè)流出通道，不儲(chǔ)存尿液。因腸道管徑粗，不易攣縮，與皮膚縫合形成造口后不易狹窄，不需要長(zhǎng)期留置輸尿管支架管，避免了反復(fù)尿路感染帶來的腎臟損害。 3、回腸原位膀胱術(shù)：這是國外使用較多的尿流改道方式，目前在國內(nèi)大型醫(yī)院內(nèi)的應(yīng)用也越來越多。膀胱切除后，利用腸道重新構(gòu)建一個(gè)低張力的儲(chǔ)尿囊，雙側(cè)輸尿管與該囊吻合將尿液引流至該囊；儲(chǔ)尿囊出口與尿道重新吻合，利用原來尿道排出尿液，無需佩戴造口袋來收集尿液。因?yàn)樾聵?gòu)建的儲(chǔ)尿囊位于原來膀胱的位置，所以叫原位新膀胱。構(gòu)建儲(chǔ)尿囊最常用的組織為末端回腸和結(jié)腸。需要指出的是，儲(chǔ)尿囊只有存儲(chǔ)尿液的功能，無法感知尿液的多少，需要患者定時(shí)排尿，并且排尿時(shí)儲(chǔ)尿囊無法收縮為排尿提供動(dòng)力，需要患者利用腹壓排空尿液。另外，因?yàn)槟c道有吸收功能，利用腸道構(gòu)建的儲(chǔ)尿囊會(huì)吸收尿液中的各種物質(zhì)，有引起電解質(zhì)及體內(nèi)酸堿平衡的紊亂的可能性，需要定期檢測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)。 輸尿管皮膚造口術(shù)、回腸膀胱術(shù)需要患者終身佩戴造口袋，一方面造成生活的不便，另一方面也在一定程度上影響患者的正常社交，甚至對(duì)患者的心理狀況造成影響。對(duì)于一部分合適的患者，可以選擇回腸原位新膀胱。患者通過一段時(shí)間的鍛煉，可以獲得與正常人相近的排尿與控尿，在最大程度上恢復(fù)了術(shù)前的生理狀態(tài)；其次，原位新膀胱不需要長(zhǎng)期佩戴造口袋，在外觀上與正常人沒有明顯區(qū)別，既保證了體型的美觀，對(duì)患者的心理影響也較小，有利于患者更好地恢復(fù)社會(huì)活動(dòng)。第三，和輸尿管皮膚造口等需要長(zhǎng)期佩戴支架管的術(shù)式相比，術(shù)后對(duì)腎功能的保護(hù)更為可靠。目前，在一些西方發(fā)達(dá)國家，原位膀胱手術(shù)是首選的尿流改道方式。在國內(nèi)大型醫(yī)院原位膀胱術(shù)式開展的也越來越多。但是并非所有的患者都適合選擇原位新膀胱作為尿流改道方式，這是一項(xiàng)復(fù)雜的手術(shù)，對(duì)患者的身體情況和自我管理能力均有較高的要求。決定原位膀胱術(shù)成功的最重要因素是患者能接受長(zhǎng)期隨訪的依從性。患者必須身心健康，能夠認(rèn)識(shí)、理解新膀胱，以及新膀胱是如何發(fā)揮功能的。能夠術(shù)后積極鍛煉排尿，接受可能出現(xiàn)的夜間尿失禁，發(fā)生尿液潴留需要自行導(dǎo)尿，發(fā)生電解質(zhì)紊亂等代謝并發(fā)癥需要密切隨訪等，如果沒有這些先決條件，建議考慮選擇其它尿流改道方式?？傊瑳]有任何一種尿流改道方式是完美的，每種手術(shù)方式適應(yīng)的患者群不一樣，需要根據(jù)病情、患者的自我管理能力、患者個(gè)人意愿等綜合因素，選擇一種適合自己的尿流改道方式，以保證較高的生活質(zhì)量。

低危膀胱腫瘤：?jiǎn)伟l(fā)，直徑小于3厘米，TaG1/2.（單小a12）高危膀胱腫瘤：T1，G3，以及同時(shí)滿足（多發(fā)，復(fù)發(fā)，直徑大于3cm，TaG1/2.）。中危膀胱腫瘤：兩者之間類型。比如：多小a12，單大a12.

醫(yī)學(xué)的發(fā)展日新月異、飛速發(fā)展，尤其在外科手術(shù)方面，外科手術(shù)的進(jìn)步與科技的進(jìn)步、醫(yī)療器械的創(chuàng)新和發(fā)明戚戚相關(guān)，手術(shù)機(jī)器人就是一個(gè)典型的例子。 手術(shù)機(jī)器人，英文名叫surgical robot，是一種非常高端的微創(chuàng)手術(shù)設(shè)備，目前最常用的是達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人。當(dāng)然，手術(shù)機(jī)器人并不是機(jī)器人脫離醫(yī)生自己給患者做手術(shù)，而是機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的別稱，手術(shù)自始至終是由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生操控機(jī)器人完成手術(shù)，系統(tǒng)不能自動(dòng)運(yùn)行，也不能在沒有醫(yī)生操作的情況下自己進(jìn)行任何動(dòng)作。 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)主要由控制臺(tái)和機(jī)械臂組成。機(jī)器人手術(shù)時(shí)，根據(jù)患者病情的需要，由手術(shù)助手在患者的腹壁上打相應(yīng)的手術(shù)孔，通過手術(shù)孔把機(jī)械臂置入到患者體內(nèi)。在手術(shù)過程中，主刀醫(yī)生在控制臺(tái)上的操作被系統(tǒng)精確無誤的實(shí)時(shí)傳遞，并同步到預(yù)先置入到患者體內(nèi)的靈巧的機(jī)械臂上進(jìn)行手術(shù)操作。所以，手術(shù)質(zhì)量如何，仍然取決于主刀醫(yī)生的技術(shù)高低，機(jī)器人本身只是一種高端的腹腔鏡，可以協(xié)助醫(yī)生更加精準(zhǔn)、更加微創(chuàng)的完成手術(shù)。 “看得更清”、“做得更精”，這就是達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的特點(diǎn)。達(dá)芬奇機(jī)器人成像系統(tǒng)提供的是3D立體高清影像，主刀醫(yī)生無需佩戴3D眼睛，通過控制臺(tái)上的觀察鏡，即可獲取真實(shí)的3D高清立體影像，手術(shù)視野可以放大10倍，組織器官和血管神經(jīng)的結(jié)構(gòu)顯示的細(xì)致入微，術(shù)中可以進(jìn)行精細(xì)的解剖，許多在開放手術(shù)下或普通腹腔鏡下無法分辨的毛細(xì)血管可以提前處理，大大減少了術(shù)中的出血，提高了手術(shù)的安全性。主刀醫(yī)生實(shí)時(shí)精確操控的機(jī)械臂高度靈活，越是狹小的空間，優(yōu)勢(shì)越是明顯，機(jī)械臂的活動(dòng)、旋轉(zhuǎn)更加靈活，超越人手，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)濾除手部顫抖，操作比人手更加平穩(wěn)，完成手術(shù)更加精準(zhǔn)。 以機(jī)器人輔助前列腺癌根治性切除術(shù)為例，前列腺位于骨盆區(qū)域，空間極其狹小，毗鄰直腸，前列腺表面和周圍血管復(fù)雜豐富，開放手術(shù)操作困難，大出血、直腸損傷、長(zhǎng)期的尿失禁是常見的并發(fā)癥，以前在泌尿外科是公認(rèn)的難度最高的手術(shù)之一，國內(nèi)僅為數(shù)不多的幾家大醫(yī)院開展。隨著腹腔鏡手術(shù)的進(jìn)步，尤其是機(jī)器人手術(shù)的介入，前列腺癌根治性切除術(shù)開展變得越來越普遍，手術(shù)并發(fā)癥越來越少，手術(shù)效果越來越好，這也是一個(gè)“科技使人更輕松”的典型例證吧。 得益于達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人的巨大優(yōu)勢(shì)，前列腺癌根治性切除術(shù)、腎腫瘤保留腎單位的腎部分切除術(shù)、腎腫瘤合并癌栓的手術(shù)、膀胱腫瘤需要做全膀胱切除術(shù)等一些高難度的泌尿外科手術(shù)，以及普外科、婦科等學(xué)科的一些高難度手術(shù)變得更加安全，手術(shù)當(dāng)中出血就更少，損傷就更小，術(shù)后恢復(fù)就更快，最終真正使我們廣大的患者從科技發(fā)展、醫(yī)學(xué)進(jìn)步中實(shí)實(shí)在在的獲益，也為實(shí)現(xiàn)“健康中國”的宏大戰(zhàn)略助一份力量。

-----2020版中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)膀胱癌診療指南 本人作為中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)膀胱癌專家委員會(huì)成員參與編寫該指南

------2020版中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)膀胱癌診療指南 本人作為中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)膀胱癌專家委員會(huì)成員參與編寫該指南

首先，也是最最關(guān)鍵的一點(diǎn)是：膀胱腫瘤的最終診斷TxGx（x代表具體數(shù)字）。根據(jù)這個(gè)診斷，可以把膀胱腫瘤分為低危，中危，高危一共三個(gè)層次。 ------2020版中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)膀胱癌診療指南 本人作為中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)膀胱癌專家委員會(huì)成員參與編寫該指南

通過這個(gè)表格可以看出，根據(jù)膀胱腫瘤的分化程度和浸潤(rùn)深度可以判斷腫瘤進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)和死亡的概率 ------第11版坎貝爾泌尿外科學(xué)（2020年出版）

卡介苗灌注的常見副作用及其處理 膀胱尿路上皮癌是泌尿生殖系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤之一。膀胱內(nèi)卡介苗(Bacille Calmette-Guerin Vaccine，BCG)灌注治療至今仍是非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌最成功的免疫治療方法。國內(nèi)BCG膀胱灌注治療應(yīng)用越來越多，但對(duì)于灌注后出現(xiàn)的一些不良反應(yīng)/并發(fā)癥卻讓臨床泌尿外科醫(yī)生十分困擾，今天向大家介紹歐洲泌尿外科雜志上一篇關(guān)于處理BCG灌注治療后不良反應(yīng)/并發(fā)癥的處理方案文獻(xiàn)，與大家分享學(xué)習(xí)。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科朱一平 BCG膀胱灌注治療后不良反應(yīng)與菌株毒力、過敏反應(yīng)或院內(nèi)尿路感染有關(guān)。已報(bào)告的局部/全身感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病率為10 - 15%，這些并發(fā)癥包括：肉芽腫性前列腺炎或附睪炎、膀胱攣縮，全身性感染如肉芽腫性腎炎、腎膿腫、肺炎、肝炎、骨髓炎，危及生命的不良反應(yīng)可能與膿毒血癥或免疫過敏反應(yīng)相關(guān)。對(duì)于“常見的”和“不良的”副作用，由于定義模糊，所以使準(zhǔn)確評(píng)估該治療相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)存在困難，據(jù)估計(jì)其并發(fā)癥發(fā)生率約為5-10%。 其不良反應(yīng)主要包括以下幾個(gè)方面： 一.常見不良反應(yīng) 1.局部癥狀：膀胱炎，80%的患者可同時(shí)伴有排尿困難，40%的患者可同時(shí)伴有肉眼血尿； 2.全身癥狀：灌注治療后有大約30.5%的患者會(huì)出現(xiàn)低熱（ 48 h)永久停止BCG灌注。即刻評(píng)估：尿培養(yǎng)，血液檢查，胸部X線檢查。在進(jìn)行診斷評(píng)估同時(shí)，快速使用2聯(lián)抗生素治療。與感染控制專家討論對(duì)策。 BCG膿毒血癥 預(yù)防：至少在TURBt后2周再開始BCG的灌注（如果沒有血尿的體征和癥狀）。 停止BCG灌注。 嚴(yán)重感染： 1. 高劑量的喹諾酮或異煙肼，利福平和乙胺丁醇1.2g，每日一次，6個(gè)月。 2. 如果癥狀持續(xù)，早期使用高劑量的皮質(zhì)醇。 3. 考慮試驗(yàn)性覆蓋革蘭氏陰性細(xì)菌和/或腸球菌的非特異性抗生素。 過敏反應(yīng) 抗組胺藥和抗炎藥。 如果癥狀持續(xù)，高劑量的喹諾酮或異煙肼和利福平。 延遲治療至反應(yīng)解 總結(jié)： 1.預(yù)防被認(rèn)為是BCG灌注治療后不良反應(yīng)/并發(fā)癥最好的治療； 2.BCG灌注治療應(yīng)注意下列幾點(diǎn)：排除禁忌癥，特別是免疫缺陷、經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后2周內(nèi)或持續(xù)血尿,無菌尿培養(yǎng)是BCG灌注治療之前所必需的； 3.盡管BCG有潛在毒性，但提供了膀胱中、高危型淺表性移行細(xì)胞癌的最佳風(fēng)險(xiǎn)-收益比。

膀胱灌注注意事項(xiàng) 目的膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，以淺表性膀胱癌多見。膀胱灌注化療是預(yù)防其復(fù)發(fā)和進(jìn)展的重要措施，常用的灌注藥物有卡介苗、吉西他濱、羥基喜樹堿、表柔比星、絲裂霉素等。而恰當(dāng)?shù)墓嘧⒎椒ê途牡淖o(hù)理，可防止或減少患者在灌注治療過程中的不適，保證灌注治療的連續(xù)性，對(duì)提高治療效果，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)有著重要意義。 1. 灌注建議早晨，灌注前2小時(shí)少飲水或者不飲水，并排空膀胱； 2. 藥物保留時(shí)間建議在半小時(shí)至兩小時(shí)，后排空膀胱； 3. 灌注兩小時(shí)后建議多飲水，排空殘余藥物，減少膀胱刺激； 特殊情況處理 1. 若出現(xiàn)嚴(yán)重血尿、嚴(yán)重膀胱刺激癥狀等，可暫停及延遲灌注，并復(fù)查尿常規(guī)，給予抗感染止痛治療后再行規(guī)律灌注治療； 2. 灌注藥物易對(duì)膀胱粘膜刺激，出現(xiàn)輕微的尿頻、尿痛，可不必過度緊張，清淡飲食，多飲水后大部分患者都能緩解； 3. 如果反復(fù)嚴(yán)重血尿或者疼痛等不適，需減少用量或更換灌注藥物； 4. 部分患者因小便不能良好控制，導(dǎo)致灌注后尿液沾染到陰囊皮膚，建議即刻清水沖洗，如果出現(xiàn)皮膚破潰等，即刻來院就診。

膀胱腫瘤該怎么治療？ 一般分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療，手術(shù)治療有：經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT），術(shù)后用膀胱灌注治療預(yù)防復(fù)發(fā)、膀胱部分切除術(shù)、膀胱全切術(shù)。非手術(shù)治療包括放療和化療。 膀胱腫瘤手術(shù)后注意事項(xiàng) 1. 膀胱電切和部切術(shù)后，根據(jù)情況需進(jìn)行膀胱持續(xù)沖洗，尿色轉(zhuǎn)清后一般1-2天停止沖洗，可能會(huì)出現(xiàn)膀胱收縮痛，可通過深呼吸緩解疼痛。 2. 膀胱造瘺管于術(shù)后5-7天拔除，膀胱造瘺口愈合后可拔除導(dǎo)尿管。 3. 膀胱沖洗停止后，應(yīng)多飲水，以達(dá)到內(nèi)沖洗的目的。 4. 膀胱全切術(shù)后指導(dǎo)：術(shù)后2-3天禁食，胃腸減壓（視情況）待肛門排氣后拔除；腹壁造口不能被腹帶壓住，乳頭顏色正常應(yīng)為紅潤(rùn)、新鮮，注意觀察；術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)腸瘺，引流管或切口處會(huì)有糞樣物流出，我們會(huì)及時(shí)處理；保持造口周圍皮膚干燥，防止?jié)裾詈兔訝€。 轉(zhuǎn)載于公眾號(hào)，筆者李海燕