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宮大鑫副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 泌尿外科 在美國男性中，膀胱癌是繼前列腺癌，肺癌和結(jié)直腸癌之后排名第四位的常見惡性腫瘤，2008年估計約有68,810 例新發(fā)病例，約有14,100例病人死于該疾病[1]。而在我國，膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤。膀胱癌是所有惡性腫瘤當(dāng)中復(fù)發(fā)率最高的，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）術(shù)后有10％～67％的患者會在12個月內(nèi)復(fù)發(fā)，術(shù)后5年內(nèi)有24％～84％的患者復(fù)發(fā)。但是膀胱腫瘤又具有惡性程度低，存活時間長的特點。許多患者，由于多次復(fù)發(fā)，需要多次手術(shù)，無數(shù)次復(fù)查，不僅醫(yī)療費用高，檢查痛苦多，而且造成嚴(yán)重的心理負擔(dān)。例如在美國，雖然前列腺癌常見，但是膀胱癌的花費是前列腺癌的兩倍多，可達20.2億美元。另外由于多次復(fù)發(fā)，生存期較長，隨訪率較高，可以積累豐富資料，對于探討腫瘤的復(fù)發(fā)規(guī)律有重要的價值。膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)和多種臨床因素有關(guān)，其中最重要的是腫瘤的分級和分期，其他因素，如腫瘤的數(shù)量，腫瘤大小，既往復(fù)發(fā)率，是否伴發(fā)原位癌，也是影響復(fù)發(fā)的重要因素。根據(jù)上述因素可以將膀胱癌分為低危組：單個,TaG1,直徑≤3cm；高危組：T1G3,多中心,或者高復(fù)發(fā),Cis；中危組:所有其他類型腫瘤,Ta-1,G1-2,多發(fā),直徑>3cm[2]。不同風(fēng)險度的膀胱癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險是不同的，一年復(fù)發(fā)率為15-61%，五年復(fù)發(fā)率為31-78%。因此在臨床膀胱鏡檢查，手術(shù)中，病理檢查中應(yīng)該注意對上述因素的進行準(zhǔn)確詳細的描述。例如經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切時，切除的標(biāo)本必須包括肌層，否則將無法辨別腫瘤的分期為Ta, T1或者T2。較大腫瘤周圍可能伴隨原位癌，腫瘤周圍粘膜應(yīng)該單獨切除送檢。較大腫瘤三種切除成分，腫瘤組織，肌層組織和腫瘤周圍組織，應(yīng)分別送檢。在切除時，應(yīng)該盡量避免采用燒灼。壞死和燒灼的組織可能影響分期和分級。1973年的膀胱癌組織學(xué)分級法根據(jù)癌細胞的分化程度分為高分化、中分化和低分化3級，分別用grade l、2、3，2004年WHO公布了新的分級法，此分級法將尿路上皮腫瘤分為低度惡性傾向尿路上皮乳頭狀腫瘤、低分級和高分級尿路上皮癌。多種指南多推薦采用WHO（2004）分級法，目前還沒有新的不同分級腫瘤復(fù)發(fā)率的報道，應(yīng)該加強該方面的研究。膀胱腫瘤屬于多基因異常病變，其發(fā)生和多種基因有關(guān)，同樣這些基因也影響著腫瘤的復(fù)發(fā)。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)膀胱癌的發(fā)生和TP53，P15，P16 ，RB , erb-b2， p21-ras, c-myc, c-jun等基因的突變有關(guān)。另外3、5、9、7、11、17 號染色體的畸變，微衛(wèi)星不穩(wěn)定也影響著腫瘤的復(fù)發(fā)。尿液中發(fā)現(xiàn)如下腫瘤標(biāo)志物，如膀胱腫瘤抗原，核基質(zhì)蛋白22等，可以早期診斷和及早發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。近年來發(fā)現(xiàn)的腫瘤標(biāo)記物，如端粒酶、存活素(survivin)、透明質(zhì)酸和透明質(zhì)酸酶、黏液素-7、核基質(zhì)蛋白(BLCA-4)、微衛(wèi)星序列分析和單核苷酸多態(tài)性分析等，在診斷膀胱癌的研究中顯示了較高的敏感性和特異性，可以用于腫瘤隨訪和復(fù)發(fā)診斷。膀胱腫瘤的發(fā)生和復(fù)發(fā)，可能和多種基因的突變有關(guān)，單一一種基因或者腫瘤標(biāo)志物檢測對診斷和預(yù)測腫瘤復(fù)發(fā)價值有限，應(yīng)該聯(lián)合應(yīng)用，基因芯片技術(shù)可能是很好的解決途徑。腫瘤的VEGF，PCNA，MVD等指標(biāo)的檢測，可以預(yù)測腫瘤的復(fù)發(fā)，單一指標(biāo)價值不大，應(yīng)綜合分析。已經(jīng)有很多研究證實首次電切后有不同程度的腫瘤殘余。腫瘤復(fù)發(fā)可能有四種因素，TUR不完全，病變被忽略，腫瘤術(shù)中種植，鏡下病變發(fā)展成為肉眼病變。一篇報道綜合分析了再次TUR腫瘤殘余率，為33-76%，2-29%腫瘤分期有所增高[3]。部分學(xué)者主張常規(guī)進行再次TUR。而反對者認為再次TUR可以造成腫瘤的種植，可以導(dǎo)致腫瘤進展至肌層，血行和淋巴轉(zhuǎn)移率增高?？梢酝ㄟ^提高TUR技術(shù)來降低腫瘤的殘余率。目前認為應(yīng)該選擇性的進行再次TUR。EAU指南認為，再次TUR應(yīng)該再考慮在第一次TUR不完全時進行。例如較大腫瘤，多發(fā)腫瘤，送檢標(biāo)本中不含有肌肉組織，高級別非肌層浸潤腫瘤， 或者首次TUR診為T1期腫瘤。二次電切可以減少術(shù)后復(fù)發(fā)，但更應(yīng)重視首次電切，如果能確切切除至深肌層，周邊切除足夠范圍，沒有必要行再次TUR。如果電切鏡下難以明確是肌層組織，必要時術(shù)中肌層活檢，明確基底是肌肉組織，術(shù)后沒有必要再次TUR手術(shù)。術(shù)后三個月常規(guī)復(fù)查可以早期充分發(fā)現(xiàn)由于各種原因造成的腫瘤復(fù)發(fā)，而不至于造成延誤診治。為預(yù)防膀胱腫瘤復(fù)發(fā)，可以采取膀胱灌注化療。方案有術(shù)后即刻膀胱灌注化療、術(shù)后早期膀胱灌注化療及維持膀胱灌注化療和BCG膀胱灌注化療。 對于中危和高危的非肌層浸潤性膀胱癌，術(shù)后24小時內(nèi)即刻膀胱灌注治療后，建議繼續(xù)膀胱灌注化療，每周1次，共4～8周，隨后進行膀胱維持灌注化療，每月1次，共6～12個月。灌注持續(xù)時間目前還是有爭議的。非肌層浸潤性膀胱癌維持灌注治療6個月以上時不能繼續(xù)降低腫瘤的復(fù)發(fā)概率，也有研究發(fā)現(xiàn)維持灌注1年可以降低膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)概率。膀胱灌注化療常用藥物包括阿霉素、表柔比星、絲裂霉素、吡柔比星、羥喜樹堿等。不同醫(yī)生有不同的選擇，到底哪種藥物最有效，最佳藥物濃度是多少，目前還沒有統(tǒng)一方案。不同的復(fù)發(fā)風(fēng)險腫瘤患者應(yīng)該采取什么樣藥物，什么樣療程，需要進一步研究優(yōu)化。應(yīng)該建立膀胱癌數(shù)據(jù)庫，加強隨訪工作，探索膀胱癌復(fù)發(fā)規(guī)律，預(yù)防膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)。鑒于膀胱腫瘤多中心發(fā)生的特點，在膀胱腫瘤的隨訪過程中，應(yīng)該同時考慮到上尿路發(fā)生腫瘤的可能性，應(yīng)該進行相應(yīng)的檢查。何種膀胱腫瘤容易發(fā)生上尿路腫瘤，有多大風(fēng)險，復(fù)查頻率，應(yīng)該采取何種檢查還需要進一步研究。在膀胱腫瘤復(fù)發(fā)的早期診斷中，腫瘤標(biāo)志物的篩查，特別是多種聯(lián)合應(yīng)用，可能有重要的價值。多種標(biāo)志物有不同的價值，如何聯(lián)合應(yīng)用，選幾種，有待于進一步研究。膀胱鏡檢查在膀胱腫瘤的隨訪中有不可取代的價值。5-氨基乙酰丙酸(5-ALA)熒光膀胱鏡檢查能夠發(fā)現(xiàn)普通膀胱鏡難以發(fā)現(xiàn)的小腫瘤、不典型增生或原位癌。最早期推薦行膀胱鏡復(fù)查為每月一次，后來定為每三個月一次，時間至少可以追溯到1936年。定為三個月的原因文獻還沒有具體報道。美國泌尿協(xié)會推薦每三至六個月復(fù)查膀胱鏡，共三年，以后每年一次[4]。美國國家綜合癌癥網(wǎng)也有類似推薦。有學(xué)者認為對于低級別 Ta 期腫瘤，如果徹底切除腫瘤，三個月后膀胱鏡復(fù)查結(jié)果陰性的話，可以適當(dāng)?shù)慕档蛷?fù)查頻率。不分復(fù)發(fā)風(fēng)險大小，對所有腫瘤患者采取相同的隨訪方案顯然是不適當(dāng)?shù)?，?yīng)該進一步深入研究，建立個性化的隨訪方案。就膀胱癌復(fù)發(fā)機制有以下幾種機制。（1）多中心病變學(xué)說。（2）腫瘤種植學(xué)說。（3）免疫抑制學(xué)說。（4）病變殘留學(xué)說。除了這幾種因素是膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)的原因之外，尿中致癌物質(zhì)的刺激可能是術(shù)后再發(fā)膀胱癌的直接原因。目前關(guān)于尿中致癌物質(zhì)引發(fā)膀胱癌知之甚少，應(yīng)該重視和加強膀胱癌患者尿中致癌物質(zhì)的研究，探索膀胱癌發(fā)生和復(fù)發(fā)的機制，從而改變患者尿液中的成份，預(yù)防再發(fā)膀胱癌。伴隨著分子生物學(xué)的進步和檢查手段的完善，人類在醫(yī)學(xué)又面臨許多的新的困惑，分子生物學(xué)的發(fā)展和檢查手段的進步，并不能給疾病的治療帶來革命性的進步，我們必須以新的思維宏觀的角度來處理撲面而來的萬千復(fù)雜信息，得出科學(xué)結(jié)論和決策。中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會已經(jīng)成立了膀胱癌協(xié)作組，并建立了腫瘤隨訪數(shù)據(jù)庫，為開展大規(guī)模，多中心，隨機，對照，前瞻性研究提供了基礎(chǔ)，為綜合利用病人信息提供了可能。以數(shù)據(jù)庫為基礎(chǔ)，建立人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，可以提供成本效益最優(yōu)的隨訪方案，膀胱鏡和細胞學(xué)的檢查的間隔可能根據(jù)病人復(fù)發(fā)風(fēng)險不同而調(diào)整，而不是固定的。已經(jīng)有這樣的經(jīng)驗?zāi)Ｐ吞峁┝顺晒Φ姆蔷€性隨訪策略。神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)可以預(yù)測腫瘤復(fù)發(fā)和進展風(fēng)險，改善診斷手段，優(yōu)化治療手段，改變傳統(tǒng)隨訪策略。參考文獻：1. American Cancer Society. Cancer Fascts and Figures. 2008. Atlanta.2. Sylvester RJ, van der Meijden AP, Oosterlinck W, et al.Predicting recurrence and progression in individual patients with stage TaT1 bladder cancer using EORTC risk tables: a combined analysis of 2596 patients from seven EORTC trials. Eur Urol 2006;49:466-477.3. Sivalingam S, Probert JL, Schwaibold H. The role of repeat transurethral resection in the management of high-risk superficial transitional cell bladder cancer. BJU Int. 2005;96:7597-7562.4. Morey SS. American Urological Association issues guidelines on the management of bladder cancer. Am Fam Physician. 2000;61:3734-3736.2011年07月14日
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查金智主任醫(yī)師 安慶一一六醫(yī)院 泌尿外科 膀胱腫瘤診治10問答---膀胱腫瘤病人你知道了嗎？ 一、為什么會得膀胱腫瘤，與那些因素有關(guān)？ 引起膀胱腫瘤的病因很多，一般認為發(fā)病與下列危險因素相關(guān)。1 ．長期接觸某些致癌物質(zhì)的職業(yè)人員，如染料、紡織、皮革、橡膠、塑料、油漆、印刷等，發(fā)生膀胱癌的危險性顯著增加。現(xiàn)已肯定主要致癌物質(zhì)是聯(lián)苯胺、汗蔡胺、4 一氨基雙聯(lián)苯等。潛伏期長，可達15 一40 年。對致癌物質(zhì)的易感性個體差異極大。2 ．吸煙是最常見的致癌因素，大約l / 3 膀胱癌與吸煙有關(guān)（這是比較保守的數(shù)據(jù)哦）。吸煙致癌可能與香煙中含有多種芳香胺的衍生物致癌物質(zhì)有關(guān)。吸煙量越大，吸煙史越長，發(fā)生膀肌腫瘤的危險性也越大。3 ．膀胱慢性感染與異物長期刺激會增加發(fā)生膀胱癌的危險，如膀胱結(jié)石、膀胱憩室、埃及血吸蟲病膀胱炎等容易誘發(fā)膀胱癌，以鱗癌多見。4 ．其他長期大量服用鎮(zhèn)痛藥非那西丁、內(nèi)源性色氨酸的代謝異常等，均可能為膀胱癌的病因或誘因。近年大量研究資料表明，多數(shù)膀胱癌是由于癌基因的激活和抑癌基因的缺失等誘導(dǎo)形成，使移形上皮的基因組發(fā)生多處病變，導(dǎo)致細胞無限增殖，最后形成癌。 二、膀胱癌有哪些病理類型？ 組織類型95 ％以上為上皮性腫瘤，其中絕大多數(shù)為移行細胞乳頭狀癌、鱗癌和腺癌各占2 ％一3 ％。近1 / 3 的膀胱癌為多發(fā)性腫瘤。非上皮性腫瘤極少見，多數(shù)為肉瘤如橫紋肌肉瘤，好發(fā)于嬰幼兒。 三、如何反映膀胱癌的惡性程度？ 主要看分化程度，1973 年，世界衛(wèi)生組織（WHO ）根據(jù)膀胱腫瘤細胞的分化程度將其分為乳頭狀瘤；尿路上皮癌1級，分化良好，惡性程度較低；尿路上皮癌11 級，中度分化，惡性程度中等；尿路上皮癌111 級，分化不良，惡性程度較高。為了更好地反映腫瘤的危險傾向，2004 年，WHO 將膀胱等尿路上皮腫瘤分為乳頭狀瘤、乳頭狀低度惡性傾向的尿路上皮腫瘤、低級別乳頭狀尿路上皮癌（惡性程度較低）和高級別乳頭狀尿路上皮癌（惡性程度較高）。 四、如何知道膀胱癌是早期還是晚期？ 主要看腫瘤的浸潤深度和轉(zhuǎn)移情況，浸潤深度是腫瘤臨床（T ）和病理（P ）分期的依據(jù)。根據(jù)癌浸潤膀肌壁的深度（乳頭狀瘤除外），多采用TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)分為：Tis 原位癌；T 。無浸潤的乳頭狀癌；Tl 浸潤粘膜固有層；T2 ：浸潤肌層，又分為T2a浸潤淺肌層（肌層內(nèi)1 / 2 ) , T2b 浸潤深肌層（肌層外1 / 2 ) ; T3 浸潤膀胱周圍脂肪組織，又分為T3a 顯微鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯膀胱周圍組織；T3b 肉眼可見腫瘤侵犯膀胱周圍組織；T 4；浸潤前列腺、子宮、陰道及盆壁等鄰近器官。臨床上習(xí)慣將Tis 、T 。、和T 1，期腫瘤稱為表淺膀胱癌一般屬于早期腫瘤。 腫瘤的擴散主要向膀胱壁內(nèi)浸潤，直至累及膀胱外組織及鄰近器官。淋巴轉(zhuǎn)移是最主要的轉(zhuǎn)移途徑，主要轉(zhuǎn)移到盆腔淋巴結(jié)，如閉孔、骼內(nèi)、外及骼總淋巴結(jié)群。浸潤淺肌層者約50 ％淋巴管內(nèi)有癌細胞，浸潤深肌層者幾乎全部淋巴管內(nèi)有癌細胞，浸潤至膀胱周圍者，多數(shù)已有遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移多在晚期，主要轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨和皮膚等處。腫瘤細胞分化不良者容易發(fā)生浸潤和轉(zhuǎn)移。 五、什么癥狀出現(xiàn)可能會有膀胱腫瘤存在？ 早期的膀胱癌可以沒有任何癥狀 血尿是膀胱癌最常見和最早出現(xiàn)的癥狀。常表現(xiàn)為間歇性肉眼血尿，可自行減輕或停止，易給病人造成“好轉(zhuǎn)”或“治愈”的錯覺而貽誤治療。尿液中發(fā)現(xiàn)血塊或尿內(nèi)混有“腐肉”樣壞死組織排出也要高度警惕；三角區(qū)及膀胱頸部腫瘤可梗阻膀胱出口，造成排尿困難，甚至尿儲留。浸潤癌晚期，在下腹部恥骨上區(qū)可觸及腫塊，堅硬，排尿后不消退。六、膀胱癌是如何診斷的？ 1、中老年出現(xiàn)無痛性肉眼血尿，應(yīng)首先想到泌尿系腫瘤的可能2、尿液檢查---在病人新鮮尿液中證實確為血尿 3、B超發(fā)現(xiàn)不隨體位移動的膀胱腫物，B 超簡便易行，能發(fā)現(xiàn)直徑0 . 5 Cm 以上的腫瘤，可作為病人的最初篩選。能了解腫瘤部位、大小、數(shù)目及浸潤深度，初步確定臨床分期。 4、膀胱鏡檢查：膀胱鏡檢查可以直接觀察到腫瘤所在部位、大小、數(shù)目、形態(tài)、有蒂還是廣基，初步估計基底部浸潤程度等。檢查中可發(fā)現(xiàn)腫瘤與輸尿管口及膀胱頸的關(guān)系。發(fā)現(xiàn)腫塊后可以腫瘤活檢送病理檢查，必要時應(yīng)隨機活檢，可以確診膀胱腫瘤。5、其他檢查可以進一步了解膀胱癌的嚴(yán)重程度：靜脈腎盂造影（IVU） 可了解腎盂、輸尿管有無腫瘤以及膀胱腫瘤對上尿路影響，如有患側(cè)腎積水或腎顯影不良，常提示腫瘤已侵及輸尿管口。膀胱造影可見充盈缺損。CT 和MRI 多用于浸潤性癌，可以發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤膀胱壁深度以及局部轉(zhuǎn)移腫大的淋巴結(jié)。膀胱雙合診可了解腫瘤大小、浸潤的范圍、深度以及與盆壁的關(guān)系。七、如何選擇治療方法 治療以手術(shù)治療為主。根據(jù)腫瘤的臨床分期、病理并結(jié)合病人全身狀況，選擇合適的手術(shù)方式。 原則上Ta 、Tl 及局限的分化較好的T2 期腫瘤，可采用保留膀胱的手術(shù)。T a、T 1：期腫瘤，以經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（常稱電切手術(shù) ）為主要治療方法。如無電切設(shè)備，可作膀胱開放手術(shù)。為預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，術(shù)后可采用膀胱內(nèi)藥物灌注治療。常用藥物有絲裂霉素、阿霉素、經(jīng)基喜樹堿及BCG 等，每周灌注1 次，8 次后改為每月灌注l 次，共2 年。 較大、多發(fā)、反復(fù)發(fā)作及分化不良的T2期和T3 期腫瘤以及浸潤性鱗癌和腺癌，應(yīng)行膀胱全切除術(shù)同時行尿流改道。一般采用非可控性回腸膀胱術(shù)或結(jié)腸膀胱術(shù)等。根治性膀胱全切除術(shù)是膀胱浸潤性癌的基本治療方法。 T3 期腫瘤如分化良好、單個局限、如病人不能耐受膀胱全切者可采用膀胱部分切除術(shù)，可提高術(shù)后病人生活質(zhì)量。 年老體弱者，腫瘤比較晚期，不能耐受較大手術(shù)的可作輸尿管皮膚造口術(shù)，手術(shù)簡單，可解決晚期膀胱癌的出血之苦，但輸尿管口易發(fā)生狹窄。 八、早期膀胱癌電切術(shù)后要注意什么？ 保留膀胱的各種手術(shù)治療，約50 ％在2 年內(nèi)腫瘤可能復(fù)發(fā)，且常不在原來部位，實際上為新生腫瘤。約10 ％一15 ％的復(fù)發(fā)腫瘤惡性程度有增加趨勢，對復(fù)發(fā)腫瘤治療及時仍有可能治愈。因此，任何保留膀胱手術(shù)后的病人都應(yīng)密切隨診，每3 個月作1 次膀朧鏡檢查，2 年無復(fù)發(fā)者，改為每半年1 次。 為預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，術(shù)后可采用膀胱內(nèi)藥物灌注治療。常用藥物有絲裂霉素、阿霉素、經(jīng)基喜樹堿及BCG 等。術(shù)后膀胱灌洗分為術(shù)后即刻灌洗和術(shù)后定期灌洗。術(shù)后即刻灌洗一般在術(shù)后當(dāng)天進行的膀胱灌洗，對部分膀胱腫瘤效果明顯。術(shù)后定期灌洗一般在術(shù)后1-2周，術(shù)后排尿已經(jīng)恢復(fù)正常再開始灌洗，一般每周灌注1 次，8 次后改為每月灌注l 次，共2 年。灌洗時要注意：灌洗前排空尿液，灌洗后藥物在膀胱內(nèi)保留30-45分鐘不等（不同的藥物時間不同）病人在四個方向（仰臥、左側(cè)臥。右側(cè)臥、俯臥）各約10分鐘，結(jié)束后飲水排空尿液。 九、膀胱腫瘤如何預(yù)防？ 預(yù)防對膀胱腫瘤目前尚缺乏有效的預(yù)防措施，但對密切接觸致癌物質(zhì)的職業(yè)人員應(yīng)加強勞動保護，嗜煙者及早戒除，可能防止或減少腫瘤的發(fā)生。對保留膀胱的手術(shù)后病人，膀胱灌注化療藥物及BCG ，可以預(yù)防或推遲腫瘤的復(fù)發(fā)。 十、膀胱腫瘤的病人差異性很大，腫瘤本身也有不同特點，經(jīng)治醫(yī)生水平也有不同，所以診斷和治療存有差異，個體化的治療方案是必需的2011年05月28日9875
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張心如副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 泌尿外科 膀胱腫瘤發(fā)病率高嗎？膀胱腫瘤是常見的泌尿系腫瘤，男多于女，約為4:1，在國外，膀胱腫瘤的發(fā)病率在男性泌尿生殖器腫瘤中僅次于前列腺癌，居第2位；在國內(nèi)則占首位。男性一生中罹患膀胱癌的可能達1/27，女性也可達到1/85。吸煙和染發(fā)是目前公認的致膀胱癌的危險因素。膀胱腫瘤早期有哪些表現(xiàn)？膀胱腫瘤最早期的信號是血尿，腫瘤侵犯到膀胱粘膜，引起小血管破壞出血，使得尿液混有血液，表現(xiàn)出血尿。一般是整個尿程都呈一樣紅色或淡粉紅色，但沒有疼痛不適感覺，所以稱為無痛性血尿。血尿有可有間歇性，間隔長短不一，有的幾周至幾個月不等。應(yīng)當(dāng)注意的是：血尿的輕重與腫瘤大小不成正比例關(guān)系。大腫瘤不一定尿血量就多，相反小腫鎦也可引起大量血尿，所以不要以為血尿輕就認為平安無事了。因此只要發(fā)現(xiàn)尿血就應(yīng)引起警覺，盡早去泌尿外科進行檢查，早期確診才會有好的后果。膀胱腫瘤有哪些治療方法？以手術(shù)治療為主，應(yīng)根據(jù)腫瘤的病理并結(jié)合病人的全身情況選擇最適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法。絕大多數(shù)膀胱腫瘤為移行細胞癌，且75–85%的初發(fā)患者均為早期，其范圍大多局限在膀胱粘膜層或粘膜下組織內(nèi)，并向膀胱腔內(nèi)生長，大都可采用通過內(nèi)窺鏡經(jīng)尿道切除腫瘤，保留膀胱?，F(xiàn)在常用電切，激光等。腫瘤較大、多發(fā)、反復(fù)發(fā)作，腫瘤病理級別較高或腫瘤向膀胱壁外浸潤性生長，以及一些其他類型的腫瘤如鱗癌和腺癌，則應(yīng)行膀胱全切除術(shù)。膀胱腫瘤的治療效果怎樣？保留膀胱的各種手術(shù)治療，盡管采用膀胱內(nèi)高濃度化療藥物灌注，2年以內(nèi)仍有超過半數(shù)腫瘤要復(fù)發(fā)，但腫瘤復(fù)發(fā)后仍有可能治愈; 再加上約10%—15%有惡性程度增加趨勢，所以任何保留膀胱的手術(shù)后病人都應(yīng)有嚴(yán)密的隨診。而膀胱全切除患者5年生存率16%—48%，大多與手術(shù)時腫瘤浸潤深度及病人本身的免疫能力有關(guān)。為什么要行膀胱鏡檢？膀胱鏡檢查可以可以了解膀胱粘膜的情況，如膀胱粘膜的潰瘍，缺損，新生物等，當(dāng)然還包括新生物的部位，大小，形狀，發(fā)現(xiàn)小到2毫米的病灶，而現(xiàn)代無創(chuàng)影象技術(shù)指示的病灶往往超過5毫米。由于膀胱腫瘤有易復(fù)發(fā)的特點，膀胱鏡檢可發(fā)現(xiàn)較小的病灶，有利于及時治療，對淺表性膀胱腫瘤的患者，一般需于術(shù)后每3月作膀胱鏡檢查一次，持續(xù)至少2年。我院目前膀胱腫瘤的治療狀況目前我院開展多種方法治療膀胱腫瘤，對于淺表性膀胱腫瘤，主要采用腔內(nèi)技術(shù)切除局部的腫瘤病灶，方法包括等離子體電切，2微米激光等技術(shù)，特別是2微米激光技術(shù)為目前世界領(lǐng)先的腔內(nèi)治療技術(shù)，具有出血少，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢，自2008年引進2微米激光后，我院已成功治療淺表性膀胱腫瘤患者300余例。對于浸潤性膀胱腫瘤切除膀胱后，應(yīng)用了多種尿液引流方式，包括輸尿管皮膚造瘺，回腸輸出道，原位新膀胱，回腸可控輸出道等技術(shù)，根據(jù)患者實際情況選擇合理重建方式。2011年03月22日5903
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陳勇輝主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 泌尿外科 一、為什么會得膀胱腫瘤，與那些因素有關(guān)？ 引起膀胱腫瘤的病因很多，一般認為發(fā)病與下列危險因素相關(guān)。1 ．長期接觸某些致癌物質(zhì)的職業(yè)人員，如染料、紡織、皮革、橡膠、塑料、油漆、印刷等，發(fā)生膀胱癌的危險性顯著增加?，F(xiàn)已肯定主要致癌物質(zhì)是聯(lián)苯胺、汗蔡胺、4 一氨基雙聯(lián)苯等。潛伏期長，可達15 一40 年。對致癌物質(zhì)的易感性個體差異極大。2 ．吸煙是最常見的致癌因素，大約l / 3 膀胱癌與吸煙有關(guān)（這是比較保守的數(shù)據(jù)哦）。吸煙致癌可能與香煙中含有多種芳香胺的衍生物致癌物質(zhì)有關(guān)。吸煙量越大，吸煙史越長，發(fā)生膀肌腫瘤的危險性也越大。3 ．膀胱慢性感染與異物長期刺激會增加發(fā)生膀胱癌的危險，如膀胱結(jié)石、膀胱憩室、埃及血吸蟲病膀胱炎等容易誘發(fā)膀胱癌，以鱗癌多見。4 ．其他長期大量服用鎮(zhèn)痛藥非那西丁、內(nèi)源性色氨酸的代謝異常等，均可能為膀胱癌的病因或誘因。近年大量研究資料表明，多數(shù)膀胱癌是由于癌基因的激活和抑癌基因的缺失等誘導(dǎo)形成，使移形上皮的基因組發(fā)生多處病變，導(dǎo)致細胞無限增殖，最后形成癌。 二、膀胱癌有哪些病理類型？ 組織類型95 ％以上為上皮性腫瘤，其中絕大多數(shù)為移行細胞乳頭狀癌、鱗癌和腺癌各占2 ％一3 ％。近1 / 3 的膀胱癌為多發(fā)性腫瘤。非上皮性腫瘤極少見，多數(shù)為肉瘤如橫紋肌肉瘤，好發(fā)于嬰幼兒。 三、如何反映膀胱癌的惡性程度？ 主要看分化程度，1973 年，世界衛(wèi)生組織（WHO ）根據(jù)膀胱腫瘤細胞的分化程度將其分為乳頭狀瘤；尿路上皮癌1級，分化良好，惡性程度較低；尿路上皮癌11 級，中度分化，惡性程度中等；尿路上皮癌111 級，分化不良，惡性程度較高。為了更好地反映腫瘤的危險傾向，2004 年，WHO 將膀胱等尿路上皮腫瘤分為乳頭狀瘤、乳頭狀低度惡性傾向的尿路上皮腫瘤、低級別乳頭狀尿路上皮癌（惡性程度較低）和高級別乳頭狀尿路上皮癌（惡性程度較高）。 四、如何知道膀胱癌是早期還是晚期？ 主要看腫瘤的浸潤深度和轉(zhuǎn)移情況，浸潤深度是腫瘤臨床（T ）和病理（P ）分期的依據(jù)。根據(jù)癌浸潤膀肌壁的深度（乳頭狀瘤除外），多采用TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)分為：Tis 原位癌；T 。無浸潤的乳頭狀癌；Tl 浸潤粘膜固有層；T2 ：浸潤肌層，又分為T2a浸潤淺肌層（肌層內(nèi)1 / 2 ) , T2b 浸潤深肌層（肌層外1 / 2 ) ; T3 浸潤膀胱周圍脂肪組織，又分為T3a 顯微鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯膀胱周圍組織；T3b 肉眼可見腫瘤侵犯膀胱周圍組織；T 4；浸潤前列腺、子宮、陰道及盆壁等鄰近器官。臨床上習(xí)慣將Tis 、T 。、和T 1，期腫瘤稱為表淺膀胱癌一般屬于早期腫瘤。 腫瘤的擴散主要向膀胱壁內(nèi)浸潤，直至累及膀胱外組織及鄰近器官。淋巴轉(zhuǎn)移是最主要的轉(zhuǎn)移途徑，主要轉(zhuǎn)移到盆腔淋巴結(jié)，如閉孔、骼內(nèi)、外及骼總淋巴結(jié)群。浸潤淺肌層者約50 ％淋巴管內(nèi)有癌細胞，浸潤深肌層者幾乎全部淋巴管內(nèi)有癌細胞，浸潤至膀胱周圍者，多數(shù)已有遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移多在晚期，主要轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨和皮膚等處。腫瘤細胞分化不良者容易發(fā)生浸潤和轉(zhuǎn)移。 五、什么癥狀出現(xiàn)可能會有膀胱腫瘤存在？ 早期的膀胱癌可以沒有任何癥狀 血尿是膀胱癌最常見和最早出現(xiàn)的癥狀。常表現(xiàn)為間歇性肉眼血尿，可自行減輕或停止，易給病人造成“好轉(zhuǎn)”或“治愈”的錯覺而貽誤治療。尿液中發(fā)現(xiàn)血塊或尿內(nèi)混有“腐肉”樣壞死組織排出也要高度警惕；三角區(qū)及膀胱頸部腫瘤可梗阻膀胱出口，造成排尿困難，甚至尿儲留。浸潤癌晚期，在下腹部恥骨上區(qū)可觸及腫塊，堅硬，排尿后不消退。六、膀胱癌是如何診斷的？ 1、中老年出現(xiàn)無痛性肉眼血尿，應(yīng)首先想到泌尿系腫瘤的可能2、尿液檢查---在病人新鮮尿液中證實確為血尿 3、B超發(fā)現(xiàn)不隨體位移動的膀胱腫物，B 超簡便易行，能發(fā)現(xiàn)直徑0 . 5 Cm 以上的腫瘤，可作為病人的最初篩選。能了解腫瘤部位、大小、數(shù)目及浸潤深度，初步確定臨床分期。 4、膀胱鏡檢查：膀胱鏡檢查可以直接觀察到腫瘤所在部位、大小、數(shù)目、形態(tài)、有蒂還是廣基，初步估計基底部浸潤程度等。檢查中可發(fā)現(xiàn)腫瘤與輸尿管口及膀胱頸的關(guān)系。發(fā)現(xiàn)腫塊后可以腫瘤活檢送病理檢查，必要時應(yīng)隨機活檢，可以確診膀胱腫瘤。5、其他檢查可以進一步了解膀胱癌的嚴(yán)重程度：靜脈腎盂造影（IVU） 可了解腎盂、輸尿管有無腫瘤以及膀胱腫瘤對上尿路影響，如有患側(cè)腎積水或腎顯影不良，常提示腫瘤已侵及輸尿管口。膀胱造影可見充盈缺損。CT 和MRI 多用于浸潤性癌，可以發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤膀胱壁深度以及局部轉(zhuǎn)移腫大的淋巴結(jié)。膀胱雙合診可了解腫瘤大小、浸潤的范圍、深度以及與盆壁的關(guān)系。七、如何選擇治療方法 治療以手術(shù)治療為主。根據(jù)腫瘤的臨床分期、病理并結(jié)合病人全身狀況，選擇合適的手術(shù)方式。 原則上Ta 、Tl 及局限的分化較好的T2 期腫瘤，可采用保留膀胱的手術(shù)。T a、T 1：期腫瘤，以經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（常稱電切手術(shù) ）為主要治療方法。如無電切設(shè)備，可作膀胱開放手術(shù)。為預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，術(shù)后可采用膀胱內(nèi)藥物灌注治療。常用藥物有絲裂霉素、阿霉素、經(jīng)基喜樹堿及BCG 等，每周灌注1 次，8 次后改為每月灌注l 次，共2 年。 較大、多發(fā)、反復(fù)發(fā)作及分化不良的T2期和T3 期腫瘤以及浸潤性鱗癌和腺癌，應(yīng)行膀胱全切除術(shù)同時行尿流改道。一般采用非可控性回腸膀胱術(shù)或結(jié)腸膀胱術(shù)等。根治性膀胱全切除術(shù)是膀胱浸潤性癌的基本治療方法。 T3 期腫瘤如分化良好、單個局限、如病人不能耐受膀胱全切者可采用膀胱部分切除術(shù)，可提高術(shù)后病人生活質(zhì)量。 年老體弱者，腫瘤比較晚期，不能耐受較大手術(shù)的可作輸尿管皮膚造口術(shù)，手術(shù)簡單，可解決晚期膀胱癌的出血之苦，但輸尿管口易發(fā)生狹窄。 八、早期膀胱癌電切術(shù)后要注意什么？ 保留膀胱的各種手術(shù)治療，約50 ％在2 年內(nèi)腫瘤可能復(fù)發(fā)，且常不在原來部位，實際上為新生腫瘤。約10 ％一15 ％的復(fù)發(fā)腫瘤惡性程度有增加趨勢，對復(fù)發(fā)腫瘤治療及時仍有可能治愈。因此，任何保留膀胱手術(shù)后的病人都應(yīng)密切隨診，每3 個月作1 次膀朧鏡檢查，2 年無復(fù)發(fā)者，改為每半年1 次。 為預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，術(shù)后可采用膀胱內(nèi)藥物灌注治療。常用藥物有絲裂霉素、阿霉素、經(jīng)基喜樹堿及BCG 等。術(shù)后膀胱灌洗分為術(shù)后即刻灌洗和術(shù)后定期灌洗。術(shù)后即刻灌洗一般在術(shù)后當(dāng)天進行的膀胱灌洗，對部分膀胱腫瘤效果明顯。術(shù)后定期灌洗一般在術(shù)后1-2周，術(shù)后排尿已經(jīng)恢復(fù)正常再開始灌洗，一般每周灌注1 次，8 次后改為每月灌注l 次，共2 年。灌洗時要注意：灌洗前排空尿液，灌洗后藥物在膀胱內(nèi)保留30-45分鐘不等（不同的藥物時間不同）病人在四個方向（仰臥、左側(cè)臥。右側(cè)臥、俯臥）各約10分鐘，結(jié)束后飲水排空尿液。 九、膀胱腫瘤如何預(yù)防？ 預(yù)防對膀胱腫瘤目前尚缺乏有效的預(yù)防措施，但對密切接觸致癌物質(zhì)的職業(yè)人員應(yīng)加強勞動保護，嗜煙者及早戒除，可能防止或減少腫瘤的發(fā)生。對保留膀胱的手術(shù)后病人，膀胱灌注化療藥物及BCG ，可以預(yù)防或推遲腫瘤的復(fù)發(fā)。 十、膀胱腫瘤的病人差異性很大，腫瘤本身也有不同特點，經(jīng)治醫(yī)生水平也有不同，所以診斷和治療存有差異，個體化的治療方案是必需的2010年04月04日16510
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李顯文主任醫(yī)師 深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院 泌尿外科 一、病理 膀胱腫瘤可分為兩大類，即來源于上皮組織和非上皮組織的腫瘤。原發(fā)于上皮組織的惡性腫瘤（約95%）又包括：①移行上皮癌(90%以上)；②鱗狀上皮癌；③腺癌；④未分化癌。非上皮組織來源的惡性腫瘤（約95%）又包括：①肉瘤：以橫紋肌肉瘤較多，一般好發(fā)于小兒，也可出現(xiàn)平滑肌肉瘤、纖維肉瘤、血管肉瘤；②惡性淋巴瘤；③惡性黑色素瘤。膀胱腫瘤的惡性程度以“級”（grade）表示，即腫瘤分化程度。最早使用的是Broder4級法。其中Ⅲ及Ⅳ級很難區(qū)別，近年來多采用3級法：Ⅰ級：腫瘤的細胞分化良好，其結(jié)構(gòu)用核的異形性稍有差異分，偶見核分裂，通常不累及固有層。Ⅱ級：顯示腫瘤細胞分化不良，除上皮增厚外，細胞極性消失，中等度核異形性出現(xiàn)，核分裂常見。Ⅲ級：為腫瘤細胞不分化形，與正常上皮毫無相似之處，核分別多見，此級相當(dāng)于Broder法的Ⅲ和Ⅳ級。一般說來，級與浸潤性成正比，Ⅰ級膀胱腫瘤發(fā)生浸潤的可能性為10%，Ⅱ級為50%，Ⅲ級為80%。二、腫瘤分期1.TNN分期原發(fā)腫瘤（T）分期：Tx：無法對原發(fā)腫瘤作出估計。T0：無原發(fā)性腫瘤的證據(jù)。Tis：原位癌。Ta：非浸潤性乳頭狀癌。T1：腫瘤侵犯上皮下結(jié)締組織。T2a；腫瘤侵犯淺表肌肉（內(nèi)半）。T2b：腫瘤侵犯深部肌肉（外半）。T3：腫瘤侵犯膀胱周圍組織。 T3a：顯微鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯膀胱周圍組織。 T3b：肉眼可見腫瘤侵犯膀胱周圍組織（膀胱外腫塊）。T4：腫瘤已侵犯下列之一：前列腺、子宮、陰道、盆壁、腹壁。 T4a：腫瘤侵犯前列腺、子宮或陰道 T4b：腫瘤侵犯盆壁或腹壁。區(qū)域淋巴結(jié)（N）分期：Nx：淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移無法評估。N0：淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。N1：單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑≤2cm。N2：單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑＞2cm、≤5cm?；蚨鄠€淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑均≤5cm。N3：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑＞5cm。遠處轉(zhuǎn)移（M）分期：Mx：轉(zhuǎn)移范圍無法評估。M0：無遠處轉(zhuǎn)移。M1：有遠處轉(zhuǎn)移。2.臨床分期O期：TisN0M0；TaN0M0。Ⅰ期：T1N0M0。Ⅱ期：T2N0M0。Ⅲ期：T3aN0M0；T3bN0M0。Ⅳ期：T4N0M0；任何T，N1-3，M0；任何T，任何N，M1。三、腫瘤播散及轉(zhuǎn)移方式 膀胱癌轉(zhuǎn)移形式，常見三種即：直接浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移及血行轉(zhuǎn)移。1.直接浸潤 膀胱癌可向膀胱周圍鄰近組織直接浸潤轉(zhuǎn)移。癌細胞穿透基底膜而進入粘膜下層，并且經(jīng)常向肌層和膀胱外脂肪甚至外層腹膜浸潤。晚期膀胱癌可發(fā)生盆腔周圍浸潤或遠外轉(zhuǎn)移。當(dāng)腫瘤浸潤到后尿道、前列腺及直腸時，會出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。當(dāng)腫瘤位于一側(cè)輸尿管口，引起輸尿管浸潤，可造成一側(cè)輸尿管擴張、腎積水。2.血行轉(zhuǎn)移 膀胱癌的血行轉(zhuǎn)移多發(fā)生在晚期，腫瘤侵及血管后，腫瘤細胞進入血液可造成肝、肺、骨骼等處的轉(zhuǎn)移。3.淋巴轉(zhuǎn)移 膀胱腫瘤經(jīng)淋巴途徑轉(zhuǎn)移是最常見的一種轉(zhuǎn)移途徑。首先通過肌層淋巴管，當(dāng)腫瘤侵及膀胱壁淋巴管，使得有一部分病例發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。若腫瘤已擴展至膀胱壁個脂肪組織，則盆腔淋巴結(jié)幾乎均有轉(zhuǎn)移、并可能已經(jīng)向腹主動脈旁淋巴結(jié)發(fā)展。腫瘤常轉(zhuǎn)移到骼內(nèi)、骼外、閉孔淋巴結(jié)群，或可到骼總淋巴結(jié)。4.腫瘤細胞直接種植 腫瘤細胞直接種植可以出現(xiàn)在手術(shù)過程中，術(shù)后在膀胱切口處或皮膚切口下發(fā)生腫塊，約占10%。2009年04月05日14378
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