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王曉晶副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 泌尿外科 病例介紹：患者男性，59歲。因"肉眼血尿1周入院"。超聲及CTU提示膀胱右側(cè)壁2cm大小占位?；颊呷朐汉笮薪?jīng)尿道銩激光膀胱腫瘤整塊剜除術(shù)，術(shù)后病理提示肌層非浸潤性尿路上皮癌。病例總結(jié)：傳統(tǒng)膀胱腫瘤電切手術(shù)是將膀胱腫瘤碎塊化切除，易造成腫瘤的膀胱腔內(nèi)播散及手術(shù)創(chuàng)面的種植，這也是膀胱腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率高的主要原因之一。而銩激光膀胱腫瘤整塊剜除，可將腫瘤“連根拔除”，可有效避免腫瘤碎塊化造成的播散及種植。而且激光止血效果較電切更好，對于側(cè)壁腫瘤不會(huì)引起閉孔神經(jīng)反射，手術(shù)更安全。2023年07月31日
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倪少濱主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 泌尿外科 膀胱腫瘤尿血一般考慮這3種治療方法：藥物治療、三腔引流管道沖洗膀胱以及手術(shù)切除腫瘤。那么選擇哪個(gè)治療方法呢？首先要根據(jù)膀胱腫瘤患者的尿血程度來判斷。如果尿血程度較輕，就可以采用保守的治療方式，如多飲用溫開水，同時(shí)服用云南白藥這類止血藥物，一般就能有較為不錯(cuò)的治療效果。但是如果患者血尿情況較為嚴(yán)重，甚至內(nèi)有大量血塊，往往需要患者采用留置三腔導(dǎo)尿管持續(xù)行膀胱沖洗，這樣能防止血凝塊形成，也可以通過放置三腔引流管，用干凈鹽水沖洗，沖出血凝塊。要是患者血尿情況非常嚴(yán)重，并且膀胱內(nèi)有較大的腫塊的話，這種情況下，建議還是選擇手術(shù)切除腫塊?？梢圆捎媒?jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，同時(shí)要將需要進(jìn)行切除的腫瘤，進(jìn)行病理學(xué)分析，之后再?zèng)Q定是將膀胱的部分切除，還是全部切除。2023年05月23日179
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倪少濱主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 泌尿外科 80多歲老人發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤后，需要到泌尿外科就醫(yī)，對于膀胱腫瘤的類型不同，其治療方法也不同，如非肌層浸潤性膀胱癌可以進(jìn)行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，或膀胱鏡下進(jìn)行鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)治療。如果為肌層浸潤性膀胱癌，則只能通過放療、化療等方式進(jìn)行治療。1、非肌層浸潤性膀胱癌：當(dāng)老人沒有明顯的手術(shù)禁忌證時(shí)，通?？梢栽谌橄逻M(jìn)行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，或在膀胱鏡下進(jìn)行鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)。術(shù)后通常需要膀胱局部灌注化療，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，此時(shí)可以明顯改善局部腫瘤，改善病人的生存率，延長壽命；2、肌層浸潤性膀胱癌：由于80多歲老人年齡較大，無法進(jìn)行膀胱全切手術(shù)或尿流改道手術(shù)治療，由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，對于80多歲老人通常不能耐受，只能采取放療、化療、靶向治療等方法。膀胱腫瘤常見的病理類型還有上尿路上皮腫瘤，通常會(huì)出現(xiàn)上尿路同時(shí)伴發(fā)腫瘤的可能性。所以，在發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤后通常需要進(jìn)行上尿路檢查，如通過CT尿路成像檢查，如CTU檢查，可以發(fā)現(xiàn)腎盂輸尿管有無占位性病變。如果同時(shí)發(fā)現(xiàn)腎盂輸尿管有占位性病變時(shí)，除治療膀胱腫瘤外，還需要治療上尿路上皮腫瘤。上尿路上皮腫瘤通常病變惡性度較高，當(dāng)發(fā)生上尿路上皮腫瘤時(shí)，如年齡＜80歲以下，常采用腎、輸尿管及膀胱袖狀切除術(shù)，同時(shí)進(jìn)行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，這樣可以明顯改善術(shù)后生存率。80歲以上的老人發(fā)現(xiàn)上尿路同時(shí)合并腫瘤時(shí)，通常采取保守治療的方式。2023年05月23日136
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徐丁副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)常見的腫瘤之一，分為非肌層浸潤性膀胱癌和肌層浸潤性膀胱癌。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）是非肌層浸潤性膀胱癌的主要治療方法。相較于傳統(tǒng)的開放手術(shù)，TURBT沒有皮膚切口，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快。但TURBT也有其特殊性，下面就和各位患者談?wù)剬τ赥URBT這一手術(shù)方式，您需要知道的注意事項(xiàng)。1.?為了對膀胱腫瘤進(jìn)行準(zhǔn)確的評估，術(shù)前根據(jù)需要，會(huì)對患者行盆腔磁共振和尿路增強(qiáng)CT的檢查。在做這些檢查時(shí)，和B超一樣，需要患者提前1-2小時(shí)憋尿，讓膀胱充盈起來，這樣可以讓我們更清晰地看到膀胱腫瘤的大小、位置、浸潤深度等信息，有助于更好地制定手術(shù)方案。2.?TURBT手術(shù)雖然沒有傷口，但往往需要全身麻醉。這是因?yàn)榘螂變蓚?cè)有閉孔神經(jīng)穿過，在切除膀胱兩側(cè)的腫瘤時(shí)，容易發(fā)生閉孔發(fā)射，造成膀胱穿孔和出血，而全麻可以有效降低閉孔反射的發(fā)生率。因此，手術(shù)前，病人需要行相關(guān)檢查評估心肺功能，如果心肺功能不佳的患者，還需要麻醉科醫(yī)生會(huì)診，評估麻醉風(fēng)險(xiǎn)，決定麻醉方式。3.?TURBT術(shù)后需要留置導(dǎo)尿和膀胱持續(xù)沖洗。留置導(dǎo)尿時(shí)間的長短取決于術(shù)中切除的深度和范圍，大多在3-14天之間，切除范圍大，切除深度深的，留置導(dǎo)尿時(shí)間相應(yīng)延長，等膀胱內(nèi)傷口基本愈合后方可拔除尿管。留置導(dǎo)尿后很多患者會(huì)有尿頻尿急、甚至漏尿等膀胱刺激癥狀，這是正常表現(xiàn)，在尿管拔除后，這些癥狀就會(huì)自然消失。如果膀胱刺激癥狀較為嚴(yán)重，可以適當(dāng)用一些藥物來緩解。留置導(dǎo)尿時(shí)間較久的，可以出院后在門診拔除尿管。4.?TURBT術(shù)后尿色發(fā)紅是很常見的。如果表現(xiàn)為淡血性尿液，不必驚慌失措，建議多飲水，避免長時(shí)間憋尿、避免用力排便。如果尿液顏色較深較濃，并且伴有多發(fā)血塊，建議及時(shí)來院就診。5.?TURBT術(shù)后病理診斷一般需要等待1-2周，在此期間，請耐心等待。后續(xù)治療方案，醫(yī)生將會(huì)依據(jù)病理診斷和免疫組化結(jié)果，決定是否需膀胱灌注治療、灌注治療的藥物選擇、是否需再次電切、是否需要切除整個(gè)膀胱或行全身性治療等。2023年05月20日861
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倪少濱主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 泌尿外科 膀胱腫瘤電切術(shù)后注意事項(xiàng)有哪些?出院注意事項(xiàng)：1、膀胱灌注化療前少喝水，膀胱灌注化療后多喝水，減少藥物對膀胱的刺激，必要時(shí)口服消炎藥預(yù)防感染?；熕幬镆话阍诎螂變?nèi)保留30分鐘即可。2、膀胱灌注化療之后若出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等表現(xiàn)，可能發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診和治療，必要時(shí)暫停灌注化療，直至感染治愈后方可繼續(xù)灌注。3、必須定期復(fù)查：復(fù)查內(nèi)容為膀胱B超和膀胱鏡，從手術(shù)日期開始計(jì)算，三個(gè)月后復(fù)查B超或膀胱鏡，再過三個(gè)月復(fù)查膀胱鏡或B超，再過三個(gè)月復(fù)查B超或膀胱鏡，以此類推。不建議僅查B超，因?yàn)锽超不能發(fā)現(xiàn)小的復(fù)發(fā)腫瘤，膀胱鏡應(yīng)至少半年查一次。4、如果隨訪期間出現(xiàn)血尿，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院檢查腫瘤是否復(fù)發(fā)。5、肝腎功能、內(nèi)臟超聲等其他復(fù)查內(nèi)容應(yīng)聽從醫(yī)生的意見。6、戒煙戒酒，少吃辛辣刺激性飲食。少喝咖啡、濃茶等刺激性飲料。2023年03月29日102
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鐘山副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 王先生做完經(jīng)尿道膀胱腫瘤的電切手術(shù)以后，拿著病理報(bào)告單來到鐘博士診室就診，看完他的病理報(bào)告以后，鐘博士讓他一個(gè)月以后再做一次電切手術(shù)，王先生感到很困惑，“為什么要做第2次電切手術(shù)呢？是不是第1次手術(shù)沒切干凈啊？”對此鐘博士為王先生解釋了膀胱腫瘤兩次電切手術(shù)的目的、意義、方法和時(shí)機(jī)。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切（TURBT）既是診斷方式也是治療手段，是目前非肌層浸潤膀胱癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)，英文簡稱TURBt，俗稱為“電切”。電切是使用電切鏡，通過患者的尿道進(jìn)入膀胱進(jìn)行手術(shù)，沒有皮膚可見的傷口。電切鏡是在膀胱鏡基礎(chǔ)上增加了切除環(huán)，通過高頻電外科發(fā)生器輸送切割電流和凝結(jié)電流。患者需要全身麻醉或硬膜外麻醉或腰麻。在TURBt手術(shù)時(shí)，醫(yī)生要先進(jìn)行仔細(xì)的膀胱檢查，這也就替代了膀胱鏡的作用，這也就是為什么如果影像檢查高度懷疑腫瘤，可以直接手術(shù)不做局麻膀胱鏡的原因。醫(yī)生要評估腫瘤大小、部位、數(shù)量，以及兩側(cè)輸尿管口的位置和噴尿情況。確定腫瘤后，進(jìn)行切除，切除范圍至少應(yīng)達(dá)到肌層，這樣可以提供足夠標(biāo)本判斷是否存在肌層浸潤，切除邊緣應(yīng)擴(kuò)大到腫瘤外2-3cm范圍，直到肉眼判斷腫瘤已切干凈。一、“二次電切”的提出和意義經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)對膀胱腫瘤患者兼顧診斷、治療和判斷愈后三方面的作用。但遺憾的是，有研究報(bào)告，臨床上高達(dá)9%-49%患者的腫瘤分期被低估，此外不完全的TURBT術(shù)后所殘留的腫瘤，將顯著增加早期復(fù)發(fā)和進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。正因?yàn)槿绱耍袑W(xué)者在臨床實(shí)踐中提出了“二次電切”的概念，并認(rèn)為其在減少術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，延緩進(jìn)展中非常重要。1、糾正首次TURBT術(shù)后分期的錯(cuò)誤Herr等報(bào)道了150例行二次電切的膀胱腫瘤患者，資料結(jié)果提示,96例首次電切為淺表性腫瘤(Tis,Ta,T1),其中19.8%的患者經(jīng)再次電切證實(shí)有肌層浸潤。其次，首次分期為Ta或Tis的腫瘤，再次電切發(fā)現(xiàn)其中有24%的腫瘤為T1期，8%的腫瘤為T2期，而首次分期為T1期的腫瘤，再次電切，發(fā)現(xiàn)其中有27.6%為T2。分析原因，作者發(fā)現(xiàn)首次電切組織中缺失膀胱肌層是導(dǎo)致分期錯(cuò)誤的重要原因。2、發(fā)現(xiàn)并清除殘留的腫瘤目前報(bào)道的TURBT術(shù)后腫瘤殘留率波動(dòng)在4%-78%之間，且伴隨著首次手術(shù)時(shí)腫瘤侵犯深度的增加而增加，例如T1期的腫瘤術(shù)后的殘留率大約為33%-78%，而Ta期腫瘤僅6%。此外，術(shù)后腫瘤殘留率與首次電切時(shí)腫瘤的數(shù)目密切相關(guān)。Brausi等在一項(xiàng)歐洲癌癥腫瘤研究與治療組織(EORTC)的研究中發(fā)現(xiàn),單發(fā)膀胱腫瘤殘留率僅為7%，而腫瘤數(shù)目超過5個(gè)患者的殘留率高達(dá)27%-40%.當(dāng)然TURBT術(shù)后腫瘤殘留率還與腫瘤本身分級以及術(shù)后是否行即刻灌注治療有關(guān)。3二次電切降低非基層浸潤性膀胱腫瘤(NMIBC)術(shù)后復(fù)發(fā)及進(jìn)展有研究報(bào)道340例NMIBC膀胱腫瘤患者,首次電切后有59%的患者在12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，而二次電切的患者僅有16%的患者復(fù)發(fā).同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn),一次電切后5年進(jìn)展率為32%，而二次電切后僅有7%的患者進(jìn)展.二、“二次電切”手術(shù)時(shí)間及技術(shù)要求我國2019版泌尿外科治療指南指出，在首次電切術(shù)后2-6周行二次電切，主要是經(jīng)過此間隔時(shí)間后，首次電切引起的炎癥將消退，大家公認(rèn)應(yīng)在首次電切的相同部位進(jìn)行，而且切除標(biāo)本中應(yīng)包含膀胱肌層組織。此外，可根據(jù)術(shù)中所見，決定是否在可疑部位做進(jìn)一步電切或活檢。三、二次電切的指證對于NMIBC，如果醫(yī)生高度懷疑第1次切除有癌組織殘留（包括腫瘤多發(fā)，腫瘤較大或病理報(bào)告提示未見組織肌肉），需行二次電切，以糾正病理分期或被低估或處理手術(shù)中被忽略的腫瘤。國際主流學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì)認(rèn)為二次電氣的適應(yīng)癥如下①首次TURBT不充分；②首次電切標(biāo)本中沒有肌層組織（除外低級別/G1Ta期腫瘤和原位癌）；③T1期腫瘤。此外，對于某些無法耐受長時(shí)間手術(shù)，腫瘤體積較小，數(shù)目較少的肌層浸潤性膀胱腫瘤（MIBC）僅能型保留膀胱手術(shù)時(shí)，仍可考慮行電切或二次電切，術(shù)后根據(jù)病情輔助化療或放療。近年來由學(xué)者提出，對部分非基層浸潤膀胱腫瘤患者在首次電切術(shù)后進(jìn)行二次電切，以減少首次電切時(shí)的腫瘤殘留，對腫瘤精準(zhǔn)分析和改善患者的預(yù)后，二是電切的部位包括原腫瘤基底部位，原腫瘤周圍粘膜，其他的可疑腫瘤部位，必要時(shí)還應(yīng)做隨機(jī)活檢，術(shù)中應(yīng)特別注意切除至肌層，目前國內(nèi)外多個(gè)泌尿外科學(xué)會(huì)組織制定的診療指南，均建議對部分非肌層浸潤膀胱，尿路上。國內(nèi)外多個(gè)泌尿外科學(xué)會(huì)組織制定的診療指南，均建議對部分非基層浸潤的膀胱尿路上皮癌進(jìn)行二次電切。王先生聽完鐘博士的解釋以后，對照自己的病理報(bào)告，明白了為什么鐘博士讓自己做第二次電切手術(shù)。二次電切會(huì)降低復(fù)發(fā)，延緩進(jìn)展，減少膀胱全切，進(jìn)而提高患者的生存質(zhì)量。綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)資料，二次電切，主要適用的人群是高危的NMIBC，即T1期、G3、多發(fā)或體積大的腫瘤，膀胱原位癌、或高度懷疑有殘留癌組織及首次電切標(biāo)本中未見肌肉組織的病例。而近年熒光膀胱鏡和窄譜膀胱鏡等新技術(shù)的興起，對提高首次手術(shù)手術(shù)癌癥清除率有所提高，但這些技術(shù)的普遍開展及有效性有待大樣本多中心的前瞻性研究進(jìn)一步的驗(yàn)證，似乎取代二次電切言之過早。2023年03月09日399
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