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薛玉泉副主任醫(yī)師 西安交大二附院 泌尿外科 1.膀胱腫瘤灌注只適用于中低危、非肌層浸潤（淺表性）胱胱尿路上皮癌，行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)后； 2.高危膀胱腫瘤和肌層浸潤性膀胱腫瘤得切除膀胱，不適合行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除，因為術(shù)后也不需要做灌注化療； 3.膀胱灌注化療次數(shù)得根據(jù)腫瘤惡性程度、腫瘤數(shù)量、大小、首發(fā)還是復(fù)發(fā)等多方面因素決定； 4.對于首次發(fā)生的，單發(fā)，小的，低度惡性的腫瘤術(shù)后即刻灌注一次即可； 5.對于復(fù)發(fā)的、多發(fā)、大的、中高度惡性的腫瘤（滿足任何一個條件即可）一般需要術(shù)后一周一次，8-10次，一月一次，8-16次； 6.腫瘤數(shù)量越多，個數(shù)越多，惡性程度越高，需要灌注化療的次數(shù)也越多； 7.關(guān)于膀胱腫瘤電切灌注藥物選擇，請聽下一講。2020年04月05日
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瓦斯里江·瓦哈甫副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切（TURBT）是非肌層浸潤性膀胱癌主要的診斷和治療方式。大約1/3的患者首次電切術(shù)后復(fù)發(fā)是因為腫瘤殘留造成，特別是中、高分級的T1期膀胱癌。此外，由于電切技術(shù)和送檢腫瘤標本質(zhì)量問題，還可以造成一部分腫瘤的病理分期偏差。因此，我國和歐美指南推薦對非肌層浸潤性膀胱癌在首次電切術(shù)后2-6周內(nèi)進行二次電切，特別是對高風(fēng)險的T1期膀胱癌，可以降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率和進展率，并且可以獲得更準確的腫瘤病理分期。符合以下情況者建議行二次電切： 1. 首次TURBT不充分； 2. 首次電切標本中沒有肌層組織，TaG1（低級別）腫瘤和單純原位癌除外； 3. T1期腫瘤； 4. G3（高級別）腫瘤，單純原位癌除外。2020年12月29日3496
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曹明副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 泌尿外科 在門診經(jīng)常有病人會問，醫(yī)生我的手術(shù)是微創(chuàng)伐？聽到這種問題曹大夫一直非常煩躁，因為所謂的微創(chuàng)手術(shù)早已經(jīng)在泌尿外科普及了，幾乎所有的醫(yī)院所有的手術(shù)都是在微創(chuàng)條件下完成（除了極少數(shù)患者的確是不適合微創(chuàng)手術(shù)）。沒有大哪里來的?。看蠹叶际俏?chuàng)，這還有啥好問的，要讓曹大夫在那里說我這兒手術(shù)都是微創(chuàng)的，還真有一種黃婆賣瓜的感覺。 但是醫(yī)療技術(shù)的進步是無止境的，今天曹大夫要給大家介紹的就是可以讓曹大夫非常自豪的黃婆賣瓜的技術(shù)——單孔腹腔鏡/機器人技術(shù)。 在這里我們先來明確一下微創(chuàng)的定義，對于外科醫(yī)生微創(chuàng)從來不是傷口更小（雖然絕大多數(shù)老百姓都是這樣認為的），微創(chuàng)是真正的指在醫(yī)療器械的進步下，醫(yī)生在相同的手術(shù)切除范圍下進行更加精細的手術(shù)操作，避免小血管小神經(jīng)以及其他一切不必要的組織損傷。過去20年來，腹腔鏡手術(shù)在中國泌尿外科得到了廣泛的推廣，在腹腔鏡條件下，醫(yī)生獲得了更清晰和更準確的視野，先進的止血和分離器械使得手術(shù)幾乎在無出血環(huán)境下完成，極大減少了傳統(tǒng)開放手術(shù)的創(chuàng)傷，可以說是手術(shù)微創(chuàng)化的一個里程碑。但是，腹腔鏡手術(shù)在腹壁打4個孔5個孔甚至有的手術(shù)有6個孔的，再加上取標本的切口，把這些合在一起，從最后的切口大小來看真的符合病人們傷口至上的微創(chuàng)原則了么？ 秉持著病人的需求就是我們最大的推動力的原則，國內(nèi)外的專家開發(fā)了這項單孔腹腔鏡技術(shù)，應(yīng)該說這項技術(shù)完美的統(tǒng)一了患者和醫(yī)生對于微創(chuàng)的要求，在和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)無比相近的手術(shù)環(huán)境下，做到了幾乎無傷口的超微創(chuàng)技術(shù)。 經(jīng)過近兩年的嘗試與摸索，曹大夫和同事們目前已經(jīng)在大部分手術(shù)中推廣了這項臨床技術(shù)，譬如腎囊腫手術(shù)、腎部分切除術(shù)、前列腺癌根治術(shù)等。尤其在膀胱部分切除中這項技術(shù)有著無與倫比的優(yōu)勢，通過臍孔的切口手術(shù)后目測幾乎難以找到傷口，適用于臍尿管腫瘤和疾病，膀胱憩室腫瘤以及比較局限的膀胱腫瘤。附上今年我們完成的膀胱部分切除術(shù)后傷口照片，這樣的切口特別對于外觀要求較高的人士而言，真正可以滿足患者的需求。 那么這樣的新技術(shù)會不會很昂貴？單孔腹腔鏡會在傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上增加5千到8千元的費用，但好消息是在江浙滬（再遠曹大夫也不太清楚），這項手術(shù)技術(shù)完全在醫(yī)保覆蓋內(nèi)，病人僅需增加2000元左右的費用，也就是說一個膀胱部分切除手術(shù)，從住院到出院患者一般僅需負擔5千元左右的費用。 那么這項技術(shù)的局限性呢？單孔技術(shù)對于需要大范圍清掃的較晚期的腫瘤手術(shù)是不合適的，這項技術(shù)的操作難度要遠高于傳統(tǒng)的腹腔鏡，醫(yī)生需要較長的時間進行學(xué)習(xí)，在2019年的現(xiàn)在，上海也僅僅在少數(shù)的幾家大型綜合醫(yī)院的泌尿外科中開展，我們希望這項超微創(chuàng)手術(shù)的開展，為更多的患者帶來更好的預(yù)后。2019年11月02日3207
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朱照偉副主任醫(yī)師 鄭大一附院 泌尿外科 膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最為常見的惡性腫瘤之一。主要表現(xiàn)為紅色小便，呈淡紅色，鮮紅色或暗紅色，有些還有血塊。多數(shù)患者排尿時沒有明顯疼痛。膀胱腫瘤的手術(shù)治療方法很多，臨床上常用的包括：1 經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切：適用于低分期、低分級的非肌層浸潤性膀胱腫瘤。一般經(jīng)尿道手術(shù)，患者沒有傷口。采用電切鏡切除膀胱腫瘤組織及周圍粘膜，術(shù)后留置三腔尿管進行持續(xù)沖洗。為了預(yù)防膀胱腫瘤復(fù)發(fā)，術(shù)后24小時內(nèi)灌膀胱注化療藥物。出院之后，每周灌注一次，連續(xù)6周；然后，每月灌注一次，連續(xù)6個月。在首次電切術(shù)后，每3個月復(fù)查膀胱鏡，觀察有無腫瘤復(fù)發(fā)。另外，化療藥物只能預(yù)防膀胱腫瘤復(fù)發(fā)，不能預(yù)防腫瘤進展。對于高?；颊?，可以應(yīng)用卡介苗，預(yù)防腫瘤進展。2 膀胱全切：即膀胱癌根治術(shù)，適用于浸潤肌層的膀胱腫瘤、多次復(fù)發(fā)的非肌層浸潤膀胱腫瘤和膀胱原位癌等。膀胱切除之后，尿流改道主要有以下幾種方式：（1）原位回腸新膀胱：利用約45厘米回腸，通過縫合構(gòu)建新膀胱。兩側(cè)輸尿管和新膀胱吻合，新膀胱再和尿道吻合。這樣，尿液還是從尿道流出來。術(shù)后腹部不需要有造口袋，生活質(zhì)量較高，但是并發(fā)癥較多，如腸瘺，腸梗阻，新膀胱瘺，輸尿管新膀胱吻合口狹窄，膀胱尿道吻合口狹窄，尿失禁，性功能減退甚至喪失等。（2）回腸通道：利用約15厘米回腸，輸尿管和回腸近端吻合，回腸再拉到腹部做個造口，以后尿液從腹部造口出來（見下圖）。這種尿流改道，術(shù)后并發(fā)癥比原位回腸新膀胱少，是臨床上最常用的尿流改道方式。（3）輸尿管皮膚造口：直接把輸尿管拉到腹部造口（見下圖），不需要動回腸，手術(shù)簡單，并發(fā)癥較少。但是，術(shù)后每3月要更換輸尿管支架管。這種尿流改道方式主要適用于年齡大，基礎(chǔ)疾病比較多的患者?？傊C合根據(jù)患者的年齡、臨床分期和基礎(chǔ)疾病，選擇最適合患者的治療方法。首要目標就是延長患者的生存時間，其次還要提高患者的生活質(zhì)量。2019年10月01日4979
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鄢陽副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 泌尿外科 一般說來，90%以上的膀胱腫瘤是指的是來源于膀胱尿路上皮的惡性腫瘤，俗稱膀胱癌。膀胱癌和吸煙有密切關(guān)系，會引起血尿，不及時治療會需要切除膀胱，發(fā)生轉(zhuǎn)移則會威脅生命。 還有其他發(fā)生于膀胱周圍器官的腫瘤侵犯膀胱引起的腫瘤，常見有前列腺癌侵犯膀胱，結(jié)直腸腫瘤，子宮頸癌侵犯膀胱。偶有遠處黑色素瘤，乳腺癌，腎癌發(fā)生血行轉(zhuǎn)移到膀胱，形成腫瘤。還有膀胱橫紋肌肉瘤，平滑肌肉瘤以及血管肉瘤，這些腫瘤都惡性度極高，嚴重威脅患者生命。除此之外，發(fā)生在膀胱內(nèi)的腫瘤還有5%左右的幾率是良性的。比如膀胱的平滑肌瘤，血管瘤，膀胱神經(jīng)鞘留瘤等。這些腫瘤是良性的，多數(shù)是因為血尿或者體檢發(fā)現(xiàn)，積極治療后，一般不會復(fù)發(fā)，對生命威脅很小。少見的一種發(fā)生于膀胱的嗜鉻細胞瘤瘤，會出現(xiàn)排尿后昏厥心悸情況。目前由于嗜鉻細胞瘤劃入惡性腫瘤，膀胱嗜鉻細胞瘤因此也屬于惡性腫瘤，但是惡性程度較低。2019年08月14日3960
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汪良副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 泌尿外科 部分膀胱腫瘤的患者可以進行保留膀胱的手術(shù)，目前多采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，也有少數(shù)患者采用膀胱部分切除術(shù)。由于膀胱腫瘤有容易復(fù)發(fā)的特性，手術(shù)后的患者一定要定期復(fù)查隨訪。對于非肌層浸潤性膀胱癌患者的建議：1.單發(fā)，腫瘤直徑<3cm，病理類型為低級別尿路上皮癌的患者，建議在術(shù)后3個月進行一次膀胱鏡檢查。如果未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，建議6個月后再進行一次膀胱鏡檢查。開始的2年每半年檢查一次膀胱鏡，三個月做一次包括腎臟輸尿管膀胱的超聲檢查，建議每年檢查一次泌尿系CT檢查。無復(fù)發(fā)情況下，建議之后每年1次膀胱鏡檢查和影像學(xué)檢查（超聲檢查或者CT檢查）直到5年。2.多發(fā)，或者多次復(fù)發(fā)，病理類型為高級別尿路上皮癌、原位癌的患者應(yīng)在術(shù)后3個月進行膀胱鏡檢查。如果未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，隨后的膀胱鏡檢查和影像學(xué)檢查（包括超聲檢查或者CT檢查）應(yīng)該2年內(nèi)每3個月交叉重復(fù)進行1次，建議每年至少進行一次泌尿系CT檢查。在無復(fù)發(fā)的情況下，建議之后每6個月重復(fù)1次直到5年，以后每年復(fù)查1次。3.部分患者的隨訪復(fù)查方案需要根據(jù)實際情況調(diào)整。對于肌層浸潤性膀胱癌患者的建議：1.病理發(fā)現(xiàn)肌層浸潤性膀胱癌患者，建議在術(shù)后1-2個月內(nèi)再次行原病變部位電切術(shù)一次（二次電切手術(shù)-rTURBt），了解膀胱內(nèi)情況及切除腫瘤后病變部位基底部是否還有腫瘤組織殘存。2.病理發(fā)現(xiàn)肌層浸潤性膀胱癌患者，如果選擇采取保留膀胱手術(shù)方式，建議應(yīng)在3個月進行膀胱鏡檢查，并再次取組織進行病理學(xué)檢查。如果未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，隨后的膀胱鏡檢查和細胞學(xué)應(yīng)2年內(nèi)每3個月1次，2到5年每6個月重復(fù)1次，以后每年復(fù)查1次。3.病理發(fā)現(xiàn)肌層浸潤性膀胱癌患者，如果無法在膀胱鏡下切除腫瘤，應(yīng)該考慮行根治性手術(shù)治療。部分患者的隨訪復(fù)查方案需要根據(jù)實際情況調(diào)整。（以上是臨床常用方案結(jié)合個人觀點，僅供參考）2019年08月09日3947
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郭勝杰主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 泌尿外科 今天做了一臺手術(shù)，有點特殊患者男性，66歲，血尿1天住院CT檢查提示膀胱左側(cè)壁可見腫物，考慮膀胱癌擬行診斷性電切術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱左側(cè)壁腫物，約1cm，予以切除但是膀胱內(nèi)還可見洞中洞，就是膀胱內(nèi)有憩室，憩室內(nèi)還長腫瘤，而且還很大，怎么辦？先普及下膀胱憩室，就是膀胱壁變薄，像氣球一樣突出來，主要原因是前列腺增生，導(dǎo)致出口梗阻，壓力大，導(dǎo)致膀胱從薄弱的地方突出膀胱憩室比較少見，憩室內(nèi)長腫瘤更少見因為憩室很薄，長腫瘤，很難切，而且角度不好，因此處理更困難，容易膀胱穿孔考慮到只有一個憩室內(nèi)長腫瘤，果斷改更開放，行膀胱部分切，完整切除憩室及憩室內(nèi)腫瘤。由于憩室原因未去除，還需要后續(xù)治療前列腺增生。不過對于憩室內(nèi)長腫瘤還是比較少見，需要比較謹慎處理。2019年07月19日2667
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