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李龍副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 泌尿外科 嗯，膀胱腫瘤最常見的一個臨床表現(xiàn)就是無痛性肉眼血尿，膀胱腫瘤，現(xiàn)在臨床基本上分為兩種，一種是肌層浸潤性膀胱腫瘤和基層非浸潤性膀胱腫瘤，對于非浸潤性的膀胱腫瘤，我們一般采取經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切的方式，然后術后輔以一些化療藥，定期膀胱灌注來治療，而肌層浸潤性膀胱腫瘤，這個時候它的治療就要接近一些按照指南來講旁肌層浸潤性膀胱腫瘤是要將整個膀胱全部切掉，我們就就是我們通常講的全膀胱手術做完手術之后我們還要做淋巴結(jié)清掃，根據(jù)淋巴結(jié)的陽性情況來確定下一步治療方案一般講如果說全膀胱術后淋巴結(jié)陽性的病人，他五年的生存率只有十生存期只有20%-30%所以膀胱腫瘤，最主要的一點就是要早發(fā)現(xiàn)，早治療，如果說早發(fā)現(xiàn)玉笏是非常好的。2019年04月19日
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郭勝杰主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 泌尿外科 膀胱腫瘤，通俗點就是膀胱內(nèi)長了腫瘤，那么得了膀胱腫瘤該怎么治么？ 首先要搞清楚膀胱內(nèi)那個地方長了腫瘤，腫瘤多大，多少，多深？ 然后還要看其他位置有沒有問題，比如說膀胱外面的脂肪有沒有侵犯，淋巴結(jié)有沒有腫大 還需要注意輸尿管和腎有沒有積水？ 有時還需要注意尿道是否也有問題？ 因此得了膀胱腫瘤，要怎么治還需要多方面的考慮，才能定治療方案 那么這些是不是就夠了么？其實還是不夠 為什么么？因為膀胱腫瘤要有區(qū)別，區(qū)別在哪里么？ 1、通常我們發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤最常見的是由于血尿，去先做個超聲，或者CT，部分會做膀胱鏡，我們看到的往往還是模糊的 什么意思么？ 就是說我們得到的信息只是膀胱內(nèi)有東西，具體是什么東西還沒有定性 那么有什么辦法可以把膀胱內(nèi)長的東西定性么？ 第一可以做膀胱鏡，取點東西化驗，可以得到是良性還是惡性的診斷，但是由于取得東西比較少，因此有時會誤診，或者只能說是皮毛，還不能完全診斷是哪個階段的疾病。 那么有什么辦法可以比較好的明確診斷么？2018年11月25日8403
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張崔建主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 泌尿外科 1、原位膀胱術（又稱：原位新膀胱、正位新膀胱、回腸代膀胱等）利用回腸、結(jié)腸等構(gòu)建儲尿囊來代替膀胱存儲尿液的功能，但無法產(chǎn)生尿液充盈的感覺，也無法像膀胱那樣為排尿提供動力優(yōu)點：無需體外佩戴造口袋，使用尿道排尿，男性可保持站立排尿，對患者心理影響比較小。缺點：1、因為在建立儲尿囊的過程中需要使用比較長的一段回腸或結(jié)腸，而腸道會吸收尿液中的雜質(zhì)以及干擾酸堿代謝，導致電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，所以每天需要大量喝水（一般2-3升）或吃堿性藥物來拮抗這種改變。2、因為新膀胱本身沒有尿液充盈的感覺，所以需要定時排尿以防充盈過度，一般2-3個小時一次，無論晝夜寒暑。3、新膀胱沒有收縮能力，需要借助腹壓（腹部肌肉收縮增加腹腔內(nèi)壓力）來將尿液擠出，這需要腹部肌肉收縮和盆底肌肉放松之間的協(xié)調(diào)，部分患者無法排出尿液或排尿后剩余尿液過多，從而需要自己定時從尿道插管來導尿（自家導尿）。4、因為使用腸段很長，會加重肝臟和腎臟負荷，引起腎功能緩慢下降，所以存在肝腎功能不全者選擇原位膀胱應該慎重。5、因為上述因素，需要術后嚴密隨訪，術后復查的時間間隔要短于其他改道方式，也就是復查更為頻繁。2、回腸膀胱術使用一段10-15cm的末端回腸作為輸出道，輸尿管與腸段的一端相連接，腸段另一端在體表做造口。尿液自腎臟分泌，經(jīng)輸尿管流過腸段引流出體外。用作輸出道的回腸腸段無儲存尿液功能，只是作為尿液流經(jīng)的通道。優(yōu)點：使用腸段很短，有效避免了尿液中電解質(zhì)吸收引起的酸堿及離子紊亂，也不需要像輸尿管皮膚造口那樣需要定期更換輸尿管支架管。在術后拔出輸尿管支架管后，只需要佩戴造口袋。無需頻繁復查，只需要關注腫瘤預后情況。因為手術相對于原位膀胱要操作簡單，圍手術期并發(fā)癥顯著減少。缺點：需要在體表造口，并佩戴造口袋，對于患者心理及社會行為會有一定影響。需要對造口定期清潔，尿液與造口周圍皮膚長期接觸容易引起皮炎。3、輸尿管直腸/乙狀結(jié)腸分流術輸尿管與直腸或乙狀結(jié)腸吻合，尿液流入直腸，而后經(jīng)肛門排出。選擇此術式的患者，需要排除直腸和乙狀結(jié)腸病變（腫瘤、炎癥性腸病等）。良好的肛門括約功能非常重要，決定了術后控尿的好壞。優(yōu)點：無需體表佩戴造口袋，尿液自肛門排出。直腸在尿液積存時會產(chǎn)生排便感覺，無需像原位膀胱一樣定時排尿。對于肛門括約肌功能正常的患者，可以實現(xiàn)對排尿的良好控制，很少引起尿失禁及夜間遺尿。缺點：尿液流入結(jié)腸也會引起水電解質(zhì)吸收現(xiàn)象，但很少引起電解質(zhì)及酸堿失衡。尿液和糞便一起經(jīng)肛門排出（糞便合流），會引起腹瀉癥狀，大部分患者經(jīng)一段時間后能夠逐漸適應。糞便合流以及蹲位排尿（男性）會對患者心理及社會行為造成一定困擾。部分文獻報道，遠期（10年以上）腸道腫瘤發(fā)生率有所升高。另外比較常見的遠期并發(fā)癥是感染及輸尿管直腸吻合口狹窄，通過一定技術手段可以降低其發(fā)生率。4、輸尿管皮膚造口術在膀胱切除后，輸尿管直接拖出體表做造口，尿液直接經(jīng)輸尿管流出體外。根據(jù)具體情況不同，造口可以在腹部一側(cè)，也可以是左右兩側(cè)分別造口。優(yōu)點：不使用腸道，不會使尿液中電解質(zhì)吸收而引起酸堿及離子紊亂。手術簡單，術后恢復快；不使用腸道，圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。缺點：需要在體表造口，并佩戴造口袋，對于患者心理及社會行為會有一定影響。需要對造口定期清潔，尿液與造口周圍皮膚長期接觸容易引起皮炎。此外，還需要放置輸尿管支架管以防止輸尿管狹窄，并定期更換。輸尿管導管堵塞及長期輸尿管插管，容易引起感染，導致腎盂腎炎，屬于復雜性感染，部分患者較難治愈。本文系張崔建醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年10月20日18574
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張崔建主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 泌尿外科 膀胱癌電切治療后會提供病理報告，這是后繼治療重要的參考依據(jù)，不同的病理結(jié)果，對應著不同的治療方式。如過病理提示有膀胱肌肉層侵犯，請參照條目1；如果病理提示標本中含有膀胱肌層，但是沒有侵犯肌層，請參照條目2；如果病理標本中不含有肌肉層，請參照條目3。條目1：對于有肌層侵犯的膀胱癌，當前標準的治療方式為膀胱根治性切除術，這也應該是患者的首選治療。如果因為個人意愿或身體條件無法接受膀胱全切，可以視條件接受保留膀胱的綜合治療，具體請參照個人網(wǎng)站內(nèi)的其他文章。條目2：非肌層侵犯性膀胱癌根據(jù)腫瘤及病理特征，可以分為低復發(fā)風險組、中度復發(fā)風險組和高復發(fā)風險組。低復發(fā)風險腫瘤：第一次發(fā)病，只有一個腫瘤，腫瘤＜3cm，無原位癌，病理TaG1（低級別腫瘤），上述條件需同時滿足；其治療參照項目2-1。高復發(fā)風險腫瘤：T1腫瘤，G3（高級別）腫瘤，合并原位癌，多發(fā)腫瘤，復發(fā)腫瘤，腫瘤＞3cm，上述條件符合一項即屬于高復發(fā)風險；治療參照項目2-2。既不屬于低風險也不屬于高風險的腫瘤歸入中危組，治療參照2-3。項目2-1：復發(fā)風險比較低，電切術后單次即刻灌注治療即可?；蛘咦袷中g醫(yī)生囑托，制定個體化灌注療程。灌注藥物為化療藥，常用包括：吡柔比星、表柔比星、吉西他濱、絲裂霉素等。項目2-2：高復發(fā)風險組患者腫瘤復發(fā)率高達70%左右，具有一定程度進展為肌層侵犯膀胱癌風險。術后灌注首選卡介苗，屬于免疫治療。當前全國范圍內(nèi)只有一種制劑可選（必賽吉），不良反應發(fā)生率高于化療藥。如果患者屬于多發(fā)或多次復發(fā)，合并原位癌，或合并不良病理類型，有脈管侵犯的任一種情況，比較積極的治療措施為膀胱根治性切除術。項目2-3：中度復發(fā)風險組，一般選擇化療藥物膀胱灌注治療。治療周期為一年：每周一次，灌注8次；每月一次，灌注10次。也可以選擇卡介苗灌注，可進一步降低復發(fā)率，但不良反應發(fā)生率高，經(jīng)濟負擔比較重。條目3：如果病理為TaG1（低級別）腫瘤，請參照項目2-1治療。否則應該接受二次電切治療，因為這種情況下得到的分期很可能不準，也就是分期會低估；并且存在腫瘤殘留的可能。所以二次電切有助于進一步獲得病理判斷，以指導后繼治療。本文系張崔建醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年05月14日14405
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李鵬超主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 泌尿外科 根治性全膀胱切除術是治療肌層浸潤性膀胱腫瘤的金標準。隨著泌尿外科腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡根治性全膀胱切除術，機器人根治性全膀胱切除術發(fā)展迅速，手術時間縮短、手術創(chuàng)傷小，患者術后恢復快。然而，相比較開放根治性全膀胱切除術，大多數(shù)中心根治性全膀胱切除術患者圍手術期和遠期并發(fā)癥并未降低，患者遠期生存率并未提高，一些常見的臨床問題，如患者術后腸道功能恢復，淋巴漏，輸尿管皮膚造口狹窄，輸尿管新膀胱吻合口狹窄腎積水，術后反復尿路感染全身感染，原位新膀胱術后排尿功能差等一系列問題，仍然是目前令諸多泌尿外科醫(yī)師頭疼的問題。如何又好又快的行根治性全膀胱切除術？我這里首先說的是好，快放在第二位。為什么呢？只是快，并發(fā)癥多，術后患者遠期生存率反而低，算不上好。全膀胱切除術的每一步都必須精細操作，盆腔淋巴結(jié)清掃的徹底性，輸尿管血供的保留，血管神經(jīng)束的保留，原位膀胱腸管的獲取，腸管連續(xù)性的恢復，原位膀胱重建，輸尿管新膀胱的吻合，新膀胱后尿道的吻合，都有很高的技術要求。長期臥床慢性腎病腎衰膀胱里長滿腫瘤的患者，83歲高齡的T3期膀胱癌患者，之前腸道手術史的T3期膀胱腫瘤患者，盆腔淋巴結(jié)浸潤的膀胱癌患者，外院反復膀胱腫瘤電切和部分切達5次手術的患者等等，均在我們團隊接受了滿意的全膀胱切除術，而且術后遠期生存效果好，并發(fā)癥少，生活質(zhì)量高，原因就是我們團隊長期以來堅持不懈努力，多次進行技術創(chuàng)新和改良，汲取國內(nèi)外多位大家的手術優(yōu)點，認真對待每一位患者，為每位患者量身打造，在規(guī)范化治療的基礎上實行個性化治療，精準治療。在把手術做好的基礎上，更加快速的完成手術，是每位外科醫(yī)師的追求，這就要求準確的手術規(guī)劃和設計，術中突發(fā)情況的預判和處理，嚴格按照解剖層次選擇最合適的手術方式。比如，行輸尿管皮膚造口的患者，輸尿管的血供保留就非常重要，不然，輸尿管造口就同意出現(xiàn)狹窄，術后反復感染，乳頭內(nèi)陷。行輸尿管新膀胱吻合時，輸尿管的血供保留就更加非常重要，否則容易導致輸尿管新膀胱吻合口狹窄，術后處理極其棘手，甚至無法處理，患者該側(cè)腎積水，感染甚至腎功能喪失，部分患者被迫行腎造瘺術。膀胱周圍存在天然的間隙，采用鈍性加銳性分離的方式可以顯著加快手術，縮短手術時間。血管神經(jīng)束的保留對于患者術后尿控和性功能的恢復都極其重要，此時就需要緊貼前列腺包膜行筋膜內(nèi)冷兵器切除，雖然少量增加了出血，但是患者的尿控和性功能得以保留，這些是使用超刀、ligasure等器械導致熱損傷發(fā)生后無法恢復的。同樣的3小時，4小時，5小時，6小時手術，患者的預后截然不同，并發(fā)癥發(fā)生率相差很大，需要外科醫(yī)師深刻反思，持續(xù)創(chuàng)新和改良解決臨床問題。本文系李鵬超醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年05月06日5416
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李鵬超主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 泌尿外科 根治性全膀胱切除術+盆腔淋巴結(jié)清掃是肌層浸潤性膀胱腫瘤治療的金標準。新輔助化療可以提高患者長期生存率，提高腫瘤治愈率。約50-60%的患者對以順鉑為基礎的化療有效，如何預判出化療敏感的膀胱腫瘤是泌尿外科醫(yī)師的熱點問題。目前世界上多個中心均為如何預判膀胱癌化療敏感性進行了深入研究。目前主流技術采用基因芯片進行聚類分析，包括美國MD Anderson腫瘤中心，TCGA隊列，LUND隊列等多個隊列的患者標本分析結(jié)果得到了相似的結(jié)論。根據(jù)腫瘤標本的分子生物學特征，患者可以被分為Luminal，Basal，P53-like型以及雙陰性型。類似的分法，Luminal，Basal和Claudin-low型?；颊邔煹姆磻皖A后信息顯示，Basal型對化療最敏感，Luminal型和P53-like型對化療敏感性較低。Claudin-low型屬于Basal型的一個亞型，但是免疫細胞浸潤顯著，提示這一亞型對以PD1、PDL1抗體為代表的免疫治療更加敏感。基因芯片技術目前尚不適應于臨床上大規(guī)模應用，采用免疫組化技術可以將Luminal，Basal型較好的區(qū)分，本中心采用優(yōu)化的免疫組化技術結(jié)合患者臨床表型可以較快而且準確的預判腫瘤的化療敏感性，顯著提高了目前腫瘤化療敏感性預判的準確性。膀胱癌化療敏感性的預判為患者提供了更加精準的治療方式。準確的預判有效將膀胱腫瘤在根治性切除之前降期，消除外侵的腫瘤細胞和微轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，利于提高腫瘤的治愈率，從而有效提高患者長期生存。本文系李鵬超醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年05月06日2797
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李鵬超主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 泌尿外科 對于大多數(shù)需要行根治性全膀胱切除的患者來說，術后生存質(zhì)量都大大降低，需要長期攜帶造口袋，更換單J管，生活極其不方便，回歸正常的社交生活非常困難，而且存在腎積水，造口狹窄，造口皮膚過敏，單J管經(jīng)常脫落等問題，給患者帶來了極大的困擾。為什么不造個新膀胱恢復自主排尿呢？原因存在于兩個方面，一是患者不適合再造新膀胱，二是新膀胱的并發(fā)癥多，對于很多泌尿外科醫(yī)師都是一個挑戰(zhàn)。（一）、臨床上確實有一部分患者不適合做新膀胱，比如T4期或者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腫瘤，但比例不高，約10%左右。部分患者回腸系膜特別短，不能重建新膀胱與后尿道吻合。對于T3期的腫瘤或者高級別的腫瘤，由于需要后續(xù)治療，患者和醫(yī)師可能傾向于輸尿管皮膚造口或者回腸流出道造口術，根據(jù)我們的治療方案，T3期的患者如果對于新輔助化療敏感，有效的降期，這部分患者完全具有選擇原位新膀胱的條件。實際上，約50-60%的患者對化療有效，而且目前的新輔助化療改良GC方案相對副作用低，臨床上未見不能耐受者，經(jīng)過新輔助化療，給患者創(chuàng)造了選擇原位新膀胱的機會。（二）、新膀胱并發(fā)癥多。原位新膀胱重建對外科醫(yī)師技術要求高，從膀胱的切除，血管神經(jīng)束的保留，腸管的選擇，最優(yōu)化新膀胱的設計（低張力，大容量，順應性好），新膀胱的重建，輸尿管新膀胱的吻合，新膀胱和后尿道的吻合，術后腸道功能的恢復，新膀胱尿瘺的預防和處理，新膀胱功能訓練和保養(yǎng)，是一個系統(tǒng)性大工程，每一步都要妥善處理，否則就會帶來并發(fā)癥。這也是很多泌尿外科醫(yī)師望而卻步的原因。我們接待過很多其他中心出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，術后反復感染代謝性酸中毒，腎積水甚至腎功能衰竭，反復腸梗阻等等。我們通過一系列技術創(chuàng)新和改良，將上述問題一一解決，術后短期和長期并發(fā)癥均遠遠低于國內(nèi)外其他中心報道的數(shù)據(jù)。給每位膀胱腫瘤患者個性化的診療，既提高腫瘤治愈率，又提高患者生活質(zhì)量，最大化避免術后攜帶造口袋，雖然我們付出大量的時間和精力，我們?yōu)橹械阶院馈；颊邼M意了，醫(yī)師滿意了，才是真正的勝利。本文系李鵬超醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年05月06日3455
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張雷副主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 泌尿外科 第一次來膀胱灌注，都要準備什么？門診膀胱灌注一般是在術后2周后開始。準備行第一次膀胱灌注前，需要有膀胱手術后的病理診斷報告，一般在術后2周在我院病案室復印病歷，其中可以獲得相關病理診斷報告。攜帶病理診斷報告到灌注門診（我院膀胱灌注門診為每周四上午，全年無休，可在掛號處當日掛號或114提前預約掛號），到診后主動與坐診醫(yī)生溝通，告知醫(yī)生是第一次來行膀胱灌注。醫(yī)生看過病理報告后，會開具抽血及尿檢，待檢查結(jié)果合格后，方可進行膀胱灌注。需要準備病歷本（掛號處可購買），以便醫(yī)生記錄相關信息。膀胱灌注一共要多久，間隔多久灌注一次？常規(guī)來說，術后膀胱灌注為1年期，一共18次灌注。前8次灌注為每周1次，之后10次是每月1次。灌注期間什么時候要預約膀胱鏡檢查？在第7、第11、第14、第17次膀胱灌注時，需要先完善感染篩查抽血化驗，之后攜驗血結(jié)果到膀胱鏡室預約膀胱鏡檢查。膀胱灌注和膀胱鏡檢查前后都需要注意什么？膀胱灌注和膀胱鏡檢查的前1天，需要提前服用抗生素預防泌尿系感染，檢查后也需要服用抗生素預防泌尿系感染，服用時間遵醫(yī)囑；另外，平時注意多飲水，避免吃辛辣食物；如果在灌注前有明顯尿頻、尿急、尿痛以及明顯血尿（有血塊排出）、發(fā)熱，請在就診時主動告知坐診醫(yī)生；注意保證充足營養(yǎng)攝入，適當活動，維持正常免疫力。本文系張雷醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年09月11日18469
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畢泗成副主任醫(yī)師 應急管理部應急總醫(yī)院 泌尿外科 可以的。對于男性病人，膀胱全切手術需要切除整個膀胱，整個前列腺及雙側(cè)精囊腺，還有部分輸精管。由于性神經(jīng)正好走行于這些器官的側(cè)后方，至前列腺位置達前列腺前上方，似面紗狀。因此手術過程中難免會損傷到這些神經(jīng)，其中前列腺部位的性神經(jīng)最易損傷。女性病人也是類似情況，手術需要切除整個子宮及部分陰道，導致陰道變短，性神經(jīng)難免損傷。不過，幸運的是，有一種新的技術，外國醫(yī)生稱為high-anterior technique(高前技術)，可以將神經(jīng)血管網(wǎng)細致地從膀胱及前列腺周圍自上及下地完整剝離下來，整個剝離過程不能有任何熱損傷或者機械斷開。由于不能進行熱力止血，因此可能會出現(xiàn)剝離部位滲血情況，但一般出血不嚴重，在尚能接受的范圍內(nèi)。此項技術適合適合年輕的性功能尚活躍的膀胱腫瘤患者，年齡偏大但尚有行活動者也可以考慮實施此技術，但需要與醫(yī)生術前充分溝通。對于女性病人，也可以采用此技術。以避免術后陰道干澀，性高潮缺失等問題。注：由于性神經(jīng)的解剖原因，在前列腺部位的性神經(jīng)已經(jīng)延伸至其前上方，呈面紗狀，因此最易損傷，而膀胱腫瘤病人一般前列腺尚未侵犯，因此，即使前列腺切除不干凈也不影響腫瘤根治效果。所以，應盡量保留前列腺部位的性神經(jīng)，使用以上技術。本文系畢泗成醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年05月21日3991
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膀胱腫瘤相關科普號
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