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倪少濱主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 泌尿外科 膀胱腫瘤尿血一般考慮這3種治療方法：藥物治療、三腔引流管道沖洗膀胱以及手術切除腫瘤。那么選擇哪個治療方法呢？首先要根據(jù)膀胱腫瘤患者的尿血程度來判斷。如果尿血程度較輕，就可以采用保守的治療方式，如多飲用溫開水，同時服用云南白藥這類止血藥物，一般就能有較為不錯的治療效果。但是如果患者血尿情況較為嚴重，甚至內(nèi)有大量血塊，往往需要患者采用留置三腔導尿管持續(xù)行膀胱沖洗，這樣能防止血凝塊形成，也可以通過放置三腔引流管，用干凈鹽水沖洗，沖出血凝塊。要是患者血尿情況非常嚴重，并且膀胱內(nèi)有較大的腫塊的話，這種情況下，建議還是選擇手術切除腫塊?？梢圆捎媒?jīng)尿道膀胱腫瘤電切術，同時要將需要進行切除的腫瘤，進行病理學分析，之后再決定是將膀胱的部分切除，還是全部切除。2023年05月23日
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倪少濱主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 泌尿外科 80多歲老人發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤后，需要到泌尿外科就醫(yī)，對于膀胱腫瘤的類型不同，其治療方法也不同，如非肌層浸潤性膀胱癌可以進行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術，或膀胱鏡下進行鈥激光膀胱腫瘤切除術治療。如果為肌層浸潤性膀胱癌，則只能通過放療、化療等方式進行治療。1、非肌層浸潤性膀胱癌：當老人沒有明顯的手術禁忌證時，通?？梢栽谌橄逻M行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術，或在膀胱鏡下進行鈥激光膀胱腫瘤切除術。術后通常需要膀胱局部灌注化療，預防腫瘤復發(fā)，此時可以明顯改善局部腫瘤，改善病人的生存率，延長壽命；2、肌層浸潤性膀胱癌：由于80多歲老人年齡較大，無法進行膀胱全切手術或尿流改道手術治療，由于手術創(chuàng)傷較大，對于80多歲老人通常不能耐受，只能采取放療、化療、靶向治療等方法。膀胱腫瘤常見的病理類型還有上尿路上皮腫瘤，通常會出現(xiàn)上尿路同時伴發(fā)腫瘤的可能性。所以，在發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤后通常需要進行上尿路檢查，如通過CT尿路成像檢查，如CTU檢查，可以發(fā)現(xiàn)腎盂輸尿管有無占位性病變。如果同時發(fā)現(xiàn)腎盂輸尿管有占位性病變時，除治療膀胱腫瘤外，還需要治療上尿路上皮腫瘤。上尿路上皮腫瘤通常病變惡性度較高，當發(fā)生上尿路上皮腫瘤時，如年齡＜80歲以下，常采用腎、輸尿管及膀胱袖狀切除術，同時進行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術，這樣可以明顯改善術后生存率。80歲以上的老人發(fā)現(xiàn)上尿路同時合并腫瘤時，通常采取保守治療的方式。2023年05月23日136
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葉定偉主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 前段時間有位70多歲得了膀胱癌的老先生來葉教授門診，咨詢是否可以爭取保留膀胱，延續(xù)較高的生活質(zhì)量。這位患者是一位肌層浸潤性膀胱癌患者，已輾轉(zhuǎn)多個城市、多家醫(yī)院，醫(yī)生均建議行膀胱癌根治術，也就是全膀胱切除術，術后腹部皮膚造口排尿。但是老先生本人非?？咕馨螂兹惺中g，不愿意接受術后腹部掛袋子排尿，所以來到葉教授門診，希望有其他合適的方案爭取保留膀胱。膀胱癌是泌尿外科常見的惡性腫瘤之一，在我國，膀胱癌的發(fā)病率也逐年增加，2020年中國新發(fā)膀胱癌病例數(shù)為85,694例。對于肌層浸潤性膀胱癌，根治性膀胱切除術是目前國內(nèi)外指南推薦的標準治療方法。對于高危的非肌層浸潤性膀胱癌，在經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術聯(lián)合卡介苗膀胱灌注后，若出現(xiàn)治療失敗，也建議首選根治性膀胱切除術。但由于患者自身基礎疾病以及手術導致的生活質(zhì)量下降，許多患者不適合或拒絕根治性膀胱切除術。因此，尋找根治性膀胱切除術以外能夠達到治愈的、保留膀胱的治療方案顯得極為重要。以復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院葉定偉教授牽頭的“中國腫瘤醫(yī)院泌尿腫瘤協(xié)作組”去年發(fā)布了《中國膀胱癌保膀胱治療多學科診治協(xié)作共識》，對于膀胱癌保膀胱治療做出了針對性、具有中國特色的意見與建議。共識中指出，并非所有膀胱癌患者，尤其是肌層浸潤性膀胱癌患者都適合保膀胱，除了患者本人具有良好依從性、膀胱功能較好以外，腫瘤本身應無淋巴結與遠處轉(zhuǎn)移、分期為T2期、腫瘤盡可能通過膀胱電切切干凈、無腫瘤壓迫導致的腎積水、腫瘤未合并原位癌、腫瘤不呈彌漫性生長等。保膀胱的標準治療是三聯(lián)治療（trimodalitytherapy,TMT），主要包括三部分。一是最大化的經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術，這是TMT治療的關鍵組成部分，手術的首要目的是在保證安全的情況下，盡可能徹底切除腫瘤組織，其次在于評估患者是否適合保留膀胱。二是標準的放療，方案為體外放療（externalbeamradiationtherapy,EBRT），起始劑量為膀胱與盆腔淋巴結40Gy，后續(xù)膀胱單獨增量至46～54Gy，最后腫瘤瘤床增量至64～65Gy。三是化療，其作用包括放療增敏以增加局部控制和減少遠處轉(zhuǎn)移。目前保膀胱治療也出現(xiàn)了新的探索方向，特別是以免疫檢查點抑制劑（PD-1抗體、PD-L1抗體、CTLA-4抗體）為方案的免疫治療已成為目前研究的熱點，包括TMT方案聯(lián)合單藥免疫治療、單用或雙免疫檢查點抑制劑聯(lián)合放療以及聯(lián)合使用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術、化療和免疫治療進行保膀胱治療等。這位老先生來了葉教授門診后，經(jīng)過與其本人及家屬的反復溝通，入院進行了膀胱鏡檢查、泌尿系統(tǒng)造影（CTU）等評估，在確定膀胱內(nèi)目前無肉眼殘留病灶、無上尿路積水后，采用了經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術后單用PD-1抗體的免疫治療方案，進行保膀胱治療。上周患者已接受了6個療程的PD-1抗體治療，復查膀胱鏡、尿脫落細胞學檢查、泌尿系統(tǒng)造影（CTU）等均為陰性?；颊弑救藢τ谥委熜Ч譂M意，目前繼續(xù)PD-1抗體治療中。復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科治療的膀胱癌患者治療效果好，生存率改善出重，據(jù)統(tǒng)計，復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科治療的膀胱癌患者5年生存率達74%，高于同期中國總體膀胱癌5年生存率71%。雖然膀胱癌術后易復發(fā)，但是通過科學、規(guī)范的治療，選擇專業(yè)的醫(yī)生團隊，膀胱癌患者的生活質(zhì)量與生存時間，將得到最大化的改善。2023年04月30日318
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陳明副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 泌尿外科 最近120萬一針的CART治療血液系統(tǒng)腫瘤的消息刷爆網(wǎng)絡。吸引大家的關鍵點，其一是其高昂的價格，其二是其宣傳的療效，似乎已經(jīng)將腫瘤這一世界性難題完全攻克。簡單來說，CAR-T療法是指，從患者體內(nèi)分離出T細胞，然后在體外對T細胞進行改造，使其表達能夠識別癌細胞的CAR，接著將這類CAR-T細胞進行擴增，最后回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，發(fā)揮抗癌作用。目前，CAR-T療法在治療血液學腫瘤方面取得令人矚目的成績。全球已有兩款CAR-T療法獲批上市，分別是諾華的Kymriah和Kite Pharma的Yescarta，可用于治療急性淋巴細胞白血病和特定類型的非霍奇金淋巴瘤。然而，在實體瘤治療方面，如膀胱癌等，CAR-T療法的表現(xiàn)卻不盡如人意。目前其在國內(nèi)外并未獲得相應的適應癥，僅限于臨床試驗階段。2021年09月09日7748
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寧豪副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 泌尿外科 一、正常泌尿系統(tǒng)及生理排尿過程 雙側腎臟分泌尿液，然后經(jīng)雙側輸尿管流入膀胱，儲存在膀胱內(nèi)，達到一定容量時人會產(chǎn)生尿意，排尿時膀胱壁的肌肉收縮將尿液排到體外。因此膀胱負責儲存和排出尿液，二者構成膀胱的完整功能。 二、膀胱全切 膀胱癌或其他膀胱良性疾病發(fā)展到一定程度，需要將膀胱整個切除。在男性中，需將膀胱、前列腺、精囊和周圍淋巴結切除，術后男性不再射精，許多男性可能無法勃起。在女性中，需將膀胱、卵巢、輸卵管、子宮、部分陰道和周圍淋巴結切除，移除子宮或部分陰道的女性在術后的最初幾個月內(nèi)可能難以進行性生活。幾個月后，陰道內(nèi)的組織可能會松弛和拉長，從而使性生活成為可能。 目前膀胱全切術通常在微創(chuàng)腹腔鏡下完成。 三、尿流改道 膀胱全切后，必然需要通過一定途徑將雙側輸尿管引流來的尿液排出體外，這個重建尿液外排的過程也就是尿流改道。分為可控性尿流改道和非可控性尿流改道兩種方式。 四、目前常用尿流改道方式 1、輸尿管皮膚造口：膀胱切除后，將雙側輸尿管直接拖出體表與皮膚縫合形成造口從而將尿液排出體外，需要佩戴造口袋來收集尿液。因為不涉及腸道操作，手術相對簡單，圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率相對低，患者恢復相對快。但輸尿管內(nèi)需要長期留置輸尿管支架管并且定期更換，以避免造口的狹窄。而且容易因逆行感染反復出現(xiàn)泌尿系感染。主要適用于高齡體弱、腫瘤晚期和只有一側腎臟的患者。 2、回腸膀胱術（回腸通道術）：這是目前國內(nèi)使用范圍較廣的尿流改道方式。術中截取約20cm的末端回腸，雙側輸尿管先吻合到這20cm游離腸段的一端，腸段的另一端引出體表造口。尿液通過輸尿管流入這段回腸，再通過這段回腸引流到體外，需要佩戴造口袋來收集尿液。這20cm回腸只是作為一個流出通道，不儲存尿液。因腸道管徑粗，不易攣縮，與皮膚縫合形成造口后不易狹窄，不需要長期留置輸尿管支架管，避免了反復尿路感染帶來的腎臟損害。 3、回腸原位膀胱術：這是國外使用較多的尿流改道方式，目前在國內(nèi)大型醫(yī)院內(nèi)的應用也越來越多。膀胱切除后，利用腸道重新構建一個低張力的儲尿囊，雙側輸尿管與該囊吻合將尿液引流至該囊；儲尿囊出口與尿道重新吻合，利用原來尿道排出尿液，無需佩戴造口袋來收集尿液。因為新構建的儲尿囊位于原來膀胱的位置，所以叫原位新膀胱。構建儲尿囊最常用的組織為末端回腸和結腸。需要指出的是，儲尿囊只有存儲尿液的功能，無法感知尿液的多少，需要患者定時排尿，并且排尿時儲尿囊無法收縮為排尿提供動力，需要患者利用腹壓排空尿液。另外，因為腸道有吸收功能，利用腸道構建的儲尿囊會吸收尿液中的各種物質(zhì)，有引起電解質(zhì)及體內(nèi)酸堿平衡的紊亂的可能性，需要定期檢測各項指標。 輸尿管皮膚造口術、回腸膀胱術需要患者終身佩戴造口袋，一方面造成生活的不便，另一方面也在一定程度上影響患者的正常社交，甚至對患者的心理狀況造成影響。對于一部分合適的患者，可以選擇回腸原位新膀胱?；颊咄ㄟ^一段時間的鍛煉，可以獲得與正常人相近的排尿與控尿，在最大程度上恢復了術前的生理狀態(tài)；其次，原位新膀胱不需要長期佩戴造口袋，在外觀上與正常人沒有明顯區(qū)別，既保證了體型的美觀，對患者的心理影響也較小，有利于患者更好地恢復社會活動。第三，和輸尿管皮膚造口等需要長期佩戴支架管的術式相比，術后對腎功能的保護更為可靠。目前，在一些西方發(fā)達國家，原位膀胱手術是首選的尿流改道方式。在國內(nèi)大型醫(yī)院原位膀胱術式開展的也越來越多。但是并非所有的患者都適合選擇原位新膀胱作為尿流改道方式，這是一項復雜的手術，對患者的身體情況和自我管理能力均有較高的要求。決定原位膀胱術成功的最重要因素是患者能接受長期隨訪的依從性?；颊弑仨毶硇慕】?，能夠認識、理解新膀胱，以及新膀胱是如何發(fā)揮功能的。能夠術后積極鍛煉排尿，接受可能出現(xiàn)的夜間尿失禁，發(fā)生尿液潴留需要自行導尿，發(fā)生電解質(zhì)紊亂等代謝并發(fā)癥需要密切隨訪等，如果沒有這些先決條件，建議考慮選擇其它尿流改道方式。總之，沒有任何一種尿流改道方式是完美的，每種手術方式適應的患者群不一樣，需要根據(jù)病情、患者的自我管理能力、患者個人意愿等綜合因素，選擇一種適合自己的尿流改道方式，以保證較高的生活質(zhì)量。2021年06月27日7458
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