-
岳劍寧主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 疼痛科 什么是偏頭痛偏頭痛，屬于原發(fā)性頭痛，往往腦部核磁共振等神經(jīng)系統(tǒng)檢查沒有異常。表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性的、多為單側(cè)的中重度搏動性頭痛，通常伴有惡心、嘔吐以及對光或聲音的敏感等癥狀。偏頭痛可以發(fā)生在任何年齡段，多數(shù)情況下在青春期第一次發(fā)病。青春期后，女性患病率顯著高于男性，在40歲前后達(dá)到高峰。我國18~65歲人群中，偏頭痛患病率為9.3%。也就是說，近1/10的中青年正深受著偏頭痛的折磨。引起偏頭痛的內(nèi)外因01內(nèi)因1、遺傳因素：偏頭痛具有遺傳易感性，約60%的偏頭痛患者有家族史，如果一個人患偏頭痛，則其親屬出現(xiàn)偏頭痛的風(fēng)險是一般人群的3~6倍。2、代謝和內(nèi)分泌因素：女性多于男性，在青春期或月經(jīng)期容易發(fā)作，而妊娠期或絕經(jīng)后發(fā)作減少或不再發(fā)作。02外因勞累、熬夜、受涼、感冒或休息不好，進(jìn)食辛辣、刺激性食物，咖啡因、濃茶等也會誘發(fā)頭痛。無先兆偏頭痛問無先兆偏頭痛它是最常見的偏頭痛類型，約占80%，反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時間在4~72小時。主要表現(xiàn)為頭部單側(cè)或雙側(cè)跳痛，中度或重度疼痛，伴有嘔吐、畏光、畏聲等癥狀，日常的體力活動（如步行、爬樓梯）會加劇頭痛，休息可以緩解。問有先兆偏頭痛在發(fā)作前的幾小時或前兩天，可能有反復(fù)打哈欠、倦怠、注意力不集中，甚至是便秘、水腫、食欲改變、頸部僵硬等前驅(qū)癥狀。頭痛發(fā)作前，會有明顯的先兆癥狀，如眼前閃光，水波紋，視野缺損等，一般持續(xù)5~30分鐘緩解方法揉太陽穴：每天清晨醒來后和晚上臨睡以前，用雙手中指按兩側(cè)太陽穴轉(zhuǎn)圈揉動，先順時針揉7~8圈，再反方向揉7~8圈，這樣反復(fù)幾次，連續(xù)數(shù)日，偏頭痛可以大為減輕。梳摩痛點(diǎn)：將雙手的十個指尖，放在頭部最痛的地方，像梳頭那樣進(jìn)行輕度的快速按摩，每次梳摩100個來回，每天早、中、晚飯前各做1次，可達(dá)到止痛目的。熱水泡手泡腳：偏頭痛發(fā)作時，可將雙手或雙腳浸沒于一盆熱水中（水溫以手入水后能忍受為宜），堅(jiān)持浸泡半個小時左右，可讓手足部血管擴(kuò)張，腦部血液相應(yīng)減少，從而使痛感逐漸減輕。熱敷后頸：可用熱毛巾敷在后頸部，緩解頸部肌肉緊張，加速血液循環(huán)及代謝功能，疼痛就會大為緩解了。多吃含鎂食物：偏頭痛人群應(yīng)經(jīng)常吃些含鎂比較豐富的食物，如核桃、花生、大豆、海帶、橘子、杏仁、雜糧和各種綠葉蔬菜等，這對緩解偏頭痛癥狀有一定作用。躺下睡一覺：偏頭疼發(fā)作時，不妨在光線較暗、四周安靜的房間里休息一會兒，一般來說，只要能睡上半個小時，頭痛就會有所減緩。溫馨提示：偏頭痛很多人都經(jīng)歷過，做好日常防護(hù)會大大減少發(fā)作，如果您的偏頭痛上述方法仍不能有效減輕，可以到疼痛科就診，考慮藥物治療結(jié)合微創(chuàng)手術(shù)的方法，會大大提高臨床治愈率。02月24日
73
0
1
-
左聯(lián)副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 偏頭痛是一種常見的原發(fā)性頭痛，就是那種雖然反復(fù)發(fā)作，但一直查不出問題的頭痛，典型的表現(xiàn)為單側(cè)、搏動性的中、重度頭痛，會伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲，持續(xù)4~72小時，影響到日常生活與工作。雖然偏頭痛的患病人群男女皆有，但是女性患有偏頭痛的概率更高，流行病學(xué)顯示世界范圍內(nèi)17%女性患有偏頭痛。當(dāng)然不是。有調(diào)查顯示，在我國18-65歲這部分人群中，偏頭痛患者的男女比例居然達(dá)到了1:2.2，在發(fā)病高峰年齡段，女性發(fā)病率是男性的2-3倍[1]。毫不夸張地說，偏頭痛可能在女性朋友生命中很多重要階段找上門，比如說月經(jīng)周期，妊娠期、產(chǎn)后，還有更年期。其中經(jīng)期的發(fā)病率是最高的,而且癥狀也最重,而在妊娠期和絕經(jīng)期后頭痛又會減輕。[2]第一，與激素水平有關(guān)。當(dāng)女性朋友處在不同生理階段中，雌激素水平的變化比較大，這是導(dǎo)致偏頭痛發(fā)作的一個很關(guān)鍵的因素，那么雌激素水平變化是如何引起偏頭痛發(fā)生的呢？研究發(fā)現(xiàn)，雌激素影響偏頭痛的發(fā)病機(jī)制，可能是通過改變CGRP（降鈣素基因相關(guān)肽）的產(chǎn)生和水平間接起作用，從而影響到女性朋友們偏頭痛的發(fā)病。雌激素還對神經(jīng)遞質(zhì)的合成和釋放起調(diào)節(jié)作用如在偏頭痛發(fā)病機(jī)制中同樣起重要作用的5-羥色胺（5-HT）[2]，不過大家也不用太焦慮，隨著大量偏頭痛研究進(jìn)展的出現(xiàn)，降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）已經(jīng)被作為了新型治療靶點(diǎn)[1]，我們可以采取更多針對性的治療手段。第二，與遺傳因素有關(guān)。有一種基因叫做雌激素受體基因，在偏頭痛的發(fā)病機(jī)制中，它的遺傳變異及易感性也在其中發(fā)揮了作用，[2]這里我們就不闡述過多了。第三，與壓力有關(guān)。壓力是容易引起偏頭痛的一個誘因。[3]我們的女性朋友可能會因?yàn)槌袚?dān)太多來自家庭和工作方面的任務(wù)，給自己施加了太多壓力，從而引發(fā)了偏頭痛。在生活中，養(yǎng)成規(guī)律的作息習(xí)慣，吃營養(yǎng)均衡的膳食，學(xué)會調(diào)節(jié)壓力等等，以實(shí)現(xiàn)縮短頭痛時間，減少頭痛發(fā)作頻率，減輕頭痛程度和伴隨癥狀，并減少對生活的影響。也可以前往醫(yī)院的頭痛門診尋求醫(yī)生的專業(yè)幫助。參考文獻(xiàn)：[1]?中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會,中國研究型醫(yī)院學(xué)會頭痛與感覺障礙專業(yè)委員會.中國偏頭痛診治指南(2022版)[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2022,28(12):881-898.[2]?李軍,牛爭平.不同生理階段女性偏頭痛病人體內(nèi)激素水平變化對頭痛發(fā)作的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2020,18(11):1728-1732.[3]?于生元,萬琪,王偉,朱兵,李瑛,楊駿,周冀英,趙凌,趙吉平,趙宏,徐斌.偏頭痛非藥物防治中國專家共識[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2021,16(1):1-5.2024年12月09日111
0
0
-
褚鶴齡副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 2個月前，門診來了這樣一位患者，王女士，今年31歲，從15歲開始來例假時出現(xiàn)頭痛，一般都是單側(cè)，跳著痛，比較劇烈，只能休息，會伴有惡心、嘔吐、怕光等癥狀。近幾年發(fā)作頻繁，睡不好、勞累就會發(fā)作，每月可以發(fā)作好幾次。醫(yī)生診斷為“偏頭痛”，吃了很多止痛藥物效果不明顯。3個月前經(jīng)朋友介紹，做了發(fā)泡試驗(yàn)和經(jīng)食道心臟超聲，證實(shí)存在卵圓孔未閉（PFO），做了封堵手術(shù)。手術(shù)以后頭痛奇跡般地好轉(zhuǎn)了，3個月也沒有發(fā)作。她非常高興，認(rèn)為偏頭痛就此治愈了，又恢復(fù)了平時的工作和生活。然而，好景不長，就診的一周內(nèi)再次出現(xiàn)兩次發(fā)作。她又陷入了苦惱，就來到我的門診就診，反復(fù)詢問“到底需不需要做卵圓孔封堵術(shù)？偏頭痛怎樣才能治好？”這是一個很經(jīng)典的病例，王女士的問題也是很多偏頭痛患者和臨床醫(yī)生所困惑的。今天就來和大家討論這一有爭議的話題——PFO和偏頭痛的關(guān)系。首先給大家介紹一下什么是卵圓孔。通俗來講，卵圓孔是長在左右心房房間隔上的小孔，是胚胎時期就存在的心臟血管結(jié)構(gòu)（圖1.白色箭頭位置），一般情況下會在1歲以內(nèi)閉合，如果3歲以上仍然沒有閉合就稱為卵圓孔未閉（PFO）。在人群中會有20%~30%的人存在PFO，但大多數(shù)情況下PFO并不會引起臨床癥狀。也就是說，絕大多數(shù)人都不會受到PFO的影響。那么，PFO的存在到底會給心臟帶來什么樣的影響呢？我們都知道，左心房是動脈血，右心房是靜脈血，左心房需要更大的壓力將動脈血輸送到全身各處。如果存在PFO，少部分血液將由左向右分流，也就是左心房的一部分動脈血流向了右心房的靜脈血，但此時一般不會對身體產(chǎn)生影響。在某些情況下，比如打噴嚏、高強(qiáng)度運(yùn)動、咳嗽、憋氣等動作，右心房的壓力會增大，右心房的靜脈血就會少部分分流到左心房再輸送到各個器官。而靜脈血不含氧氣且可能含有微血栓，混合的血液輸送到大腦可能引起缺血性腦卒中。靜脈血中還含有很多未被代謝的物質(zhì)如5-羥色胺，5-羥色胺在腦組織濃度過高時會可能會促發(fā)偏頭痛。值得注意的是，不明原因卒中合并偏頭痛患者PFO的發(fā)生率高達(dá)約80%，偏頭痛患者中發(fā)生PFO的概率比正常人高3倍，但是目前PFO和偏頭痛的關(guān)系仍然是不明確的。有些回顧性和病例對照研究提示PFO和偏頭痛可能存在某種病理生理上的聯(lián)系，特別是有先兆的偏頭痛。如果經(jīng)過臨床嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑\斷提示偏頭痛是右向左分流導(dǎo)致，通過PFO封堵可能會帶來潛在的獲益。但是偏頭痛的病因十分復(fù)雜，可能PFO只是眾多因素中的一個，解決PFO并不一定能阻止其他因素誘發(fā)偏頭痛。國際上有幾項(xiàng)有關(guān)偏頭痛合并PFO是否需要封堵手術(shù)的大型臨床研究，結(jié)果均顯示，PFO封堵手術(shù)并不能減少偏頭痛的發(fā)作。也有一些研究表明，PFO封堵可能改善有先兆偏頭痛合并腦血管病患者的偏頭痛癥狀，如果經(jīng)過臨床診斷偏頭痛是PFO單一致病因素引起的，那么這部分患者將從PFO封堵術(shù)中獲益?？赡苡行┡笥褧?，我身邊有偏頭痛的病人，做了PFO封堵術(shù)頭痛就好了，這是為什么呢？當(dāng)然，PFO為偏頭痛發(fā)作主要因素的病人，封堵術(shù)是有效果的。由于偏頭痛和心理因素密切相關(guān)，有些病人堅(jiān)信PFO手術(shù)可以治療偏頭痛，手術(shù)后緊張焦慮情緒好轉(zhuǎn)，偏頭痛發(fā)作也相應(yīng)減輕。同時，有很多病人做了手術(shù)之后，生活、飲食都變得比較規(guī)律，引起偏頭痛的誘因自然就減少了，這種情況多見于剛做完手術(shù)的一段時間。就像開頭提到的王女士，手術(shù)前工作壓力大，經(jīng)常熬夜，做了手術(shù)就請假休息了一段時間，自己也比較注意，所以前3個月沒有偏頭痛發(fā)作。但她以為偏頭痛已經(jīng)治愈，又恢復(fù)了平時的生活方式，偏頭痛就再次發(fā)作了。我為她詳細(xì)講解了偏頭痛和PFO的關(guān)系，告知調(diào)整生活方式，避免可能的誘發(fā)因素，并使用藥物預(yù)防，后來她的偏頭痛控制得比較理想。2024年由中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會，中華心血管病雜志編委會組織發(fā)布的《卵圓孔未閉規(guī)范化診療中國專家共識》、2021年美國AHS《共識聲明：將新型偏頭痛療法納入臨床實(shí)踐的更新》、2021年法國FHS《成人偏頭痛的診斷和治療指南》、2023年英國SIGN《偏頭痛藥物治療指南》，均指出偏頭痛患者藥物治療和生活方式干預(yù)仍然是主要策略，藥物治療主要分為急性期治療和預(yù)防治療。那么，什么時候需要做PFO封堵手術(shù)呢？一般來說，PFO相關(guān)卒中患者，經(jīng)過評估手術(shù)的風(fēng)險及獲益后，建議行PFO封堵術(shù)。對于既往無PFO相關(guān)卒中的偏頭痛患者，PFO封堵術(shù)不建議作為偏頭痛的常規(guī)治療手段。對于受到偏頭痛嚴(yán)重困擾，經(jīng)過規(guī)范化的藥物治療后效果仍然不理想，且經(jīng)過臨床醫(yī)師判斷封堵帶來的獲益大于風(fēng)險時可以采取PFO封堵治療偏頭痛。2024年09月25日312
0
1
-
2024年09月05日264
0
0
-
張亮副主任醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 經(jīng)常碰到一部分患者把自己的頭痛歸因于頸椎。理由是經(jīng)常頭痛發(fā)作前都有頸部的僵硬不適或疼痛感，有的人頭痛結(jié)束后還有頸椎不舒服的感覺。做一個頸部的核磁或CT往往會有頸椎的曲度變直或椎間盤的輕度突出。于是非常樸素的觀念就形成了：頸椎不好引起了我的偏頭痛。有道理嗎？首先我們看一下偏頭痛癥狀的統(tǒng)計(jì)。偏頭痛作為一種疾病，它不只是頭痛。它的發(fā)作可以分為四個期，在前驅(qū)和發(fā)作后期中會有頸部的不適。其次，我們了解一下它的部分生理機(jī)制。偏頭痛的病理生理涉及三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)的激活。這是什么東東？它起自三叉神經(jīng)節(jié)和上頸髓后根的一些負(fù)責(zé)感覺的神經(jīng)元組成。這些感覺神經(jīng)元投射信號支配較大的腦血管、軟腦膜血管、硬腦膜和大的靜脈竇。這也是偏頭痛中血管搏動感的部分原因。腦前部結(jié)構(gòu)大部分由三叉神經(jīng)的眼支支配，而后部結(jié)構(gòu)更多通過上頸段的神經(jīng)根支配?？梢岳斫鉃槲覀兲弁吹男盘柺谴笾率强窟@兩部分來傳導(dǎo)的。這些神經(jīng)的疼痛信號傳導(dǎo)到腦內(nèi)時先到三叉神經(jīng)高頸髓復(fù)合體這個地方匯合。信號在此匯合會激活這整個結(jié)構(gòu)，該種情況可解釋偏頭痛在發(fā)作前后會有一些頸部僵硬疼痛的情況。所以偏頭痛患者的頸部不適不是頸椎病引起的，而是偏頭痛這個疾病發(fā)作時的一個癥狀而已。2024年04月29日79
0
0
-
席焱海主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 脊柱外科 眼眶疼是頸椎引起的還是偏頭疼，眼眶疼一般來說頸椎不太會引起眼眶疼的，呃，這個就是神經(jīng)分部，神經(jīng)分部是這樣的，我們這個頸椎啊，頸椎它的神經(jīng)分布啊，一般是頸椎從頸部以下的啊，是頸椎管，當(dāng)然頸就是上位頸椎啊，它可能會分布一些耳大神經(jīng)啊，啊整整大神經(jīng)，耳小神啊，這些可能會到這個前面，前面后側(cè)，側(cè)面?zhèn)惹昂蠓桨∨?，這不是哎，側(cè)面和這個后方可能有一些這種神經(jīng)可能會。 啊，會有不舒服好吧，但是你在這個完全的前方的，就面部，面部這一塊神經(jīng)主要還是腦神經(jīng)支配的啊，我們說的這個眼神經(jīng)啊，動眼眼神經(jīng)啊，這種舌神經(jīng)啊，有的人說手啊，這個舌頭麻了，對吧，舌頭麻了，哎呀，醫(yī)生，我舌頭麻了是不是頸椎引起的，這個舌神經(jīng)也是腦支配的啊，不太會，就是顏面正面這一塊，可能更多的還是腦神經(jīng)支配的。2024年04月24日48
0
0
-
褚鶴齡副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 偏頭痛（Migraine）是一種常見而又頑固的疾病，相信很多人都聽說過，但它并不是字面上“偏側(cè)頭痛”那么簡單。換言之，偏頭痛并非一定只有一側(cè)頭痛，而單側(cè)頭痛也不都是偏頭痛。很多人深受偏頭痛的困擾，發(fā)作時劇烈疼痛，且反復(fù)發(fā)作，并容易合并其他頭痛。其實(shí)，偏頭痛是可以得到良好控制的，但前提就是必須清楚地了解它。下面就來簡單介紹一下偏頭痛的相關(guān)知識以及如何科學(xué)防治偏頭痛。一、什么是偏頭痛？偏頭痛是一種常見的原發(fā)性頭痛，常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的、單側(cè)或雙側(cè)的劇烈頭痛。它不僅僅是頭部疼痛那么簡單，頭痛時還可能伴隨惡心、嘔吐、光和聲音會引起不適等。一般而言，女性發(fā)病率是男性的2-3倍。偏頭痛有遺傳易感性，60%的偏頭痛患者有家族史。偏頭痛分為先兆型和無先兆型偏頭痛。先兆型偏頭痛患者在頭痛發(fā)生前，會有一連串感覺、視覺的改變，如眼前看到黑點(diǎn)或曲折的線條，過一會兒就出現(xiàn)偏頭痛癥狀。無先兆型偏頭痛最常見，毫無征兆，說來就來，突然發(fā)生。二、偏頭痛的病因分析???偏頭痛的病因較為復(fù)雜，可能與遺傳、內(nèi)分泌、飲食、睡眠、情緒等多方面因素有關(guān)。某些食物，如奶酪、巧克力、紅酒等，以及睡眠不足、壓力過大都可能誘發(fā)偏頭痛。也有研究表明，卵圓孔未閉和偏頭痛發(fā)病密切相關(guān)。但值得注意的是，偏頭痛病因和誘因往往是多重的，僅僅解決其中的一個或一些可能并不能有效治療偏頭痛。三、偏頭痛的診斷偏頭痛的診斷主要依據(jù)患者的病史和臨床表現(xiàn)。醫(yī)生會詳細(xì)詢問患者的頭痛特點(diǎn)、伴隨癥狀以及發(fā)作頻率等，并結(jié)合體檢和相關(guān)檢查（如頭部CT、MRI等）排除其他可能導(dǎo)致頭痛的疾病?？梢愿鶕?jù)下圖的幾個問題對偏頭痛進(jìn)行簡單篩查。無先兆型偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)也給大家列出來，但一定要由專科醫(yī)生來做出診斷。四、偏頭痛的治療措施偏頭痛的治療包括藥物治療和非藥物治療：藥物治療：藥物包括發(fā)作期治療和預(yù)防發(fā)作治療。發(fā)作期治療藥物：包括特異性藥物治療和非特性藥物治療。非特異性藥物包括布洛芬，阿司匹林，對乙酰氨基酚等；特異性藥物治療包括麥角胺類、曲普坦類、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）受體拮抗劑以及阻斷CGRP作用的單抗類藥物，這類藥物為新近上市，其療效和安全性可能高于其他藥物。預(yù)防發(fā)作藥物：包括鈣離子拮抗劑，如氟桂利嗪；β受體阻滯劑，如美托洛爾、普萘洛爾；抗癲癇藥物，如丙戊酸鈉、托吡酯等。需要注意的是，可能其中的大多數(shù)藥物說明書中并沒有偏頭痛的適應(yīng)癥，但療效都是經(jīng)過多個臨床研究證實(shí)，并受到國內(nèi)外指南推薦的。所以如果醫(yī)生根據(jù)病情開具了這類藥物也不需要有所顧慮。非藥物治療：包括認(rèn)知行為療法、物理療法等。此外，調(diào)整生活方式，如保持規(guī)律的作息、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動等也有助于減輕偏頭痛的發(fā)作。五、偏頭痛的生活調(diào)整在日常生活中，偏頭痛患者可以通過以下方式調(diào)整生活習(xí)慣，減少發(fā)作頻率：飲食調(diào)整：避免食用可能誘發(fā)偏頭痛的食物，如奶酪、巧克力、紅酒等。同時，保持均衡的飲食，攝入足夠的維生素和礦物質(zhì)。環(huán)境調(diào)整：減少長時間暴露在強(qiáng)光或噪音中，保持居住和工作環(huán)境安靜、舒適。工作調(diào)整：避免長時間緊張工作，適時休息和放松。合理安排工作和生活，避免過度勞累。六、偏頭痛的心理調(diào)適心理調(diào)適對于偏頭痛的治療和預(yù)防同樣重要。以下是一些心理調(diào)適建議：認(rèn)知調(diào)整：正確認(rèn)識偏頭痛，了解其成因和治療方法。避免過度焦慮和恐慌，保持積極的心態(tài)。情緒管理：學(xué)會管理情緒，避免情緒波動過大。社交支持：與家人和朋友保持良好的溝通，尋求他們的理解和支持。在困難時期，他們的陪伴和關(guān)心可以幫助你更好地應(yīng)對偏頭痛帶來的困擾?？傊?，通過了解偏頭痛的病因、癥狀、診斷和治療方法，以及采取積極的生活調(diào)整和心理調(diào)適措施，我們可以更好地應(yīng)對這一常見的頭痛，提高生活質(zhì)量和工作效率。同時，如果頭痛癥狀持續(xù)加重或影響日常生活，請及時就醫(yī)尋求專業(yè)幫助。2024年04月22日688
2
8
-
耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 偏頭痛慢性化：機(jī)制與臨床論壇導(dǎo)讀：偏頭痛是一種由神經(jīng)血管功能紊亂所致的原發(fā)性頭痛，其具有單側(cè)性、搏動性、程度中到重度、日?；顒蛹又氐忍攸c(diǎn)，常伴有惡心、嘔吐、畏光和畏聲等癥狀。世界衛(wèi)生組織2016年全球疾病負(fù)擔(dān)調(diào)查研究結(jié)果顯示，偏頭痛是人類第二位的致殘性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。根據(jù)偏頭痛每月頭痛天數(shù)及其他特點(diǎn)，可分為發(fā)作性偏頭痛（episodicmigraine,EM）和慢性偏頭痛（chronicmigraine,CM）。CM與EM相比，其對藥物反應(yīng)更差，更易存在心理或軀體的，如抑郁、焦慮，消化不良、前列腺疾病、腸易激綜合征、癲癇、慢性鼻竇炎等多種疾病，給病人、家庭帶來更為嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān)。早年的流行病學(xué)研究提示每年大約有3%的EM轉(zhuǎn)化為CM，2017年Scher等的隨訪研究表明，3個月內(nèi)就有3.4%的EM病人轉(zhuǎn)化為CM，如何防止偏頭痛的慢性化是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一重大難點(diǎn)。本文從周圍敏化、中樞敏化、皮質(zhì)興奮性異常、疼痛調(diào)控網(wǎng)絡(luò)異常、分子機(jī)制等方面對偏頭痛慢性化機(jī)制進(jìn)行了綜述。?1.周圍敏化?傷害性感受器痛覺閾值降低是周圍敏化的關(guān)鍵。痛覺傳導(dǎo)通路一級神經(jīng)元—三叉神經(jīng)節(jié)（trigeminalganglion,TG）接受來自硬腦膜血管的傷害性感覺傳入沖動。血管擴(kuò)張?jiān)斐赏从X沖動傳入可引起頭痛；反復(fù)刺激后，傷害性感受器閾值降低，分布于血管的三叉神經(jīng)纖維敏感性增高，此過程為周圍敏化。此過程中，局部組織內(nèi)非神經(jīng)細(xì)胞（成纖維細(xì)胞、肥大細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和血小板等）和初級傳入纖維末梢釋放大量的化學(xué)物質(zhì)，也參與了傷害性感受器的激活與敏化過程。?傷害性感受器作為痛覺傳導(dǎo)通路的起始，頭痛發(fā)作前閾值降低、敏感性增加，頭痛發(fā)作間期其閾值恢復(fù)正常。在肥胖、抑郁狀態(tài)、應(yīng)激等各種情況影響下，偏頭痛反復(fù)、高頻發(fā)作，則令其敏感性及興奮性無法恢復(fù)到起始水平，感受閾值降低并維持在某一較低水平，某些生理變化如壓力、激素水平及睡眠節(jié)律變化，即可能誘發(fā)偏頭痛發(fā)作。瞬時受體電位香草酸亞型1（transientreceptorpotentialvanilloid1,TRPV1）是一種非選擇性的陽離子通道，主要分布于傷害性感覺神經(jīng)元，這些神經(jīng)元的軸索主要是無髓鞘的C類纖維。?TRPV1受體在感覺神經(jīng)元中表達(dá)，引起降鈣素基因相關(guān)肽（calcitoningenerelatedpeptide,CGRP）和P物質(zhì)釋放，引起對致痛物質(zhì)的敏感性增高，提示CM存在周圍敏化。肉毒素A可使大鼠三叉神經(jīng)節(jié)TRPV1陽性神經(jīng)元減少，提示TRPV1可能是CM的潛在治療靶點(diǎn)。?2.中樞敏化?中樞敏化是偏頭痛慢性化的機(jī)制核心概念，這一概念最早由Woolf教授提出，是神經(jīng)反復(fù)損傷、炎癥或疼痛刺激引起的，中樞神經(jīng)系統(tǒng)痛覺信息傳導(dǎo)通路中神經(jīng)元可塑性變化，表現(xiàn)為三叉神經(jīng)脊束核（spinaltrigeminalnucleus,STN）的閾值降低、興奮性增高等。一級神經(jīng)元激活后，沖動由一級神經(jīng)元繼續(xù)傳至位于腦干的二級神經(jīng)元—STN，此級神經(jīng)元敏化可產(chǎn)生頭皮疼痛或皮膚異常性疼痛。動物研究顯示在誘導(dǎo)CM大鼠模型過程中，通過注炎癥湯來模擬三叉神經(jīng)血管或硬腦膜傷害感受器反復(fù)激活，通過透射電子顯微鏡觀察到三叉神經(jīng)脊束核尾核（trigeminalnucleuscaudate,TNC）突觸超微結(jié)構(gòu)變化。?沖動繼續(xù)上傳至位于丘腦的三級神經(jīng)元—丘腦傷害感受性神經(jīng)元，最終出現(xiàn)三級神經(jīng)元普遍敏化，這一階段會出現(xiàn)顱外痛覺超敏（即軀干或四肢的異常疼痛）。中樞敏化的標(biāo)志即出現(xiàn)痛覺過敏和觸誘發(fā)痛（allodynia），丘腦可能參與偏頭痛慢性化后頭皮誘發(fā)痛的產(chǎn)生。很多CM的預(yù)防性藥物，如托吡酯、丙戊酸鈉和CGRP受體拮抗劑，對丘腦的調(diào)節(jié)證實(shí)了其在偏頭痛慢性化中的作用。?目前認(rèn)為偏頭痛慢性化過程與中樞敏化機(jī)制密不可分。除了神經(jīng)可塑性外，近期研究還發(fā)現(xiàn)膠質(zhì)神經(jīng)元的相互作用與慢性疼痛有關(guān)，未來可針對神經(jīng)膠質(zhì)在偏頭痛及其進(jìn)展中的作用進(jìn)一步研究。炎癥性反應(yīng)可加速中樞致敏，研究發(fā)現(xiàn)偏頭痛發(fā)作可產(chǎn)生多種炎性因子，如緩激肽、組胺、5-羥色胺（5-hydroxytryptamine,5-HT）、前列腺素E等，這些炎癥因子可使谷氨酸的興奮性氨基酸受體激活并介導(dǎo)細(xì)胞毒性反應(yīng)。盡管N-甲基-D-天冬氨酸受體（N-methyl-D-aspartatereceptor,NMDAR）作為一種廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性氨基酸受體，與生理性疼痛的關(guān)系不大，但在周圍組織或神經(jīng)受損時，NMDAR尤其是NR2B受體處于一種長時程增強(qiáng)狀態(tài)，在病理性疼痛中發(fā)揮主要作用。?有研究發(fā)現(xiàn)偏頭痛反復(fù)發(fā)作，可造成由NR2B介導(dǎo)的TNC突觸可塑性變化，加速中樞敏化，促進(jìn)偏頭痛慢性化及維持。近年周冀英教授團(tuán)隊(duì)研究慢性偏頭痛大鼠模型TNC區(qū)域小膠質(zhì)細(xì)胞P2X4受體及ASIC受體的表達(dá)均上調(diào)，可能通過影響神經(jīng)元的激活,從而參與偏頭痛慢性化過程中的中樞敏化,但其具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。藥物過量使用也可導(dǎo)致中樞敏化。?阿片類藥物可通過激活神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，促進(jìn)炎癥細(xì)胞因子的釋放和興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的活性增加，致使中樞敏化，進(jìn)而誘導(dǎo)藥物過量使用性頭痛。而急性發(fā)作時止痛不足導(dǎo)致的急性治療藥物過量攝入也是偏頭痛慢性化發(fā)展的原因之一。臨床研究發(fā)現(xiàn)，長期過量使用曲坦類鎮(zhèn)痛藥可引起5-HT能受體表達(dá)下調(diào)和中樞抑制途徑的改變，產(chǎn)生中樞敏化，導(dǎo)致持續(xù)性頭痛。?3.皮質(zhì)興奮性異常?越來越多的證據(jù)表明偏頭痛系中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，而非單純的血管性病變。CM大多由無先兆偏頭痛轉(zhuǎn)化而來，皮質(zhì)興奮性異常，特別是枕葉皮質(zhì)興奮性升高，被認(rèn)為是偏頭痛慢性化的一種重要機(jī)制。無先兆偏頭痛發(fā)作間期皮層適應(yīng)性缺損，興奮性、易感性升高，發(fā)作期皮層呈適應(yīng)性改變，而CM發(fā)作間期亦呈適應(yīng)性改變、興奮性升高，與EM發(fā)作期改變相同，可能CM發(fā)作間期表現(xiàn)出視覺皮層持續(xù)的興奮性改變與腦干功能異常有關(guān)，即與皮質(zhì)下抑制環(huán)路活性降低有關(guān)。?Leiken等采用腦磁圖定量分析了CM兒童在5Hz～2884Hz范圍的腦磁信號，分析了其皮質(zhì)興奮性。與健康對照組相比，慢性偏頭痛兒童低頻（5Hz～100Hz）運(yùn)動誘發(fā)磁場（movement-elicitedmagneticfields,MEFs）的潛伏期明顯延長，頻率（100Hz～200Hz）和（2200Hz～2800Hz）MEFs頻譜功率增加；磁源性分析顯示CM和EM兒童均有第一軀體運(yùn)動區(qū)和其他腦區(qū)的激活，但CM兒童同側(cè)感覺運(yùn)動皮質(zhì)、輔助運(yùn)動區(qū)、枕區(qū)和深部腦區(qū)激活比例明顯高于EM兒童，進(jìn)一步證明偏頭痛是一種皮質(zhì)興奮性異常所致的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，偏頭痛的慢性化可能與皮層興奮性升高、神經(jīng)反應(yīng)延遲和擴(kuò)散以及大腦深部的異常激活有關(guān)。?Jia等對八項(xiàng)觀察腦結(jié)構(gòu)變化的臨床研究、五項(xiàng)觀察腦功能變化臨床研究進(jìn)行了系統(tǒng)評價和薈萃分析，結(jié)果顯示大腦多個區(qū)域存在皮質(zhì)激活與灰質(zhì)體積減少，其程度與偏頭痛發(fā)作持續(xù)時間與發(fā)作頻率相關(guān)。但是CM病人腦結(jié)構(gòu)改變的機(jī)制仍有待闡明，這種功能/結(jié)構(gòu)改變與偏頭痛慢性化之間的因果關(guān)系有待進(jìn)一步研究。?4.疼痛調(diào)控網(wǎng)絡(luò)異常?中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)（periaqueductalgray,PAG）是疼痛調(diào)控系統(tǒng)的關(guān)鍵部位，在疼痛信息上行傳遞過程中可被激活，并將疼痛信息處理后向上傳遞至丘腦及皮質(zhì)；同時PAG也是下行疼痛抑制系統(tǒng)的重要組成部分。PAG區(qū)腦干神經(jīng)元在偏頭痛頻繁發(fā)作時反復(fù)激活，CGRP等炎癥因子基因過度表達(dá)，出現(xiàn)持續(xù)性、漸進(jìn)性損害，PAG功能持續(xù)紊亂，頭痛敏感性逐漸增高，疼痛抑制作用逐漸減弱，進(jìn)而導(dǎo)致腦干二級神經(jīng)元活動增強(qiáng)。?影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，CM病人較EM病人PAG區(qū)出現(xiàn)明顯的鐵沉積，鐵沉積部位可產(chǎn)生過多的過氧化自由基，導(dǎo)致線粒體功能障礙，最終導(dǎo)致神經(jīng)元變性、凋亡、壞死，出現(xiàn)病理生理學(xué)基礎(chǔ)上的形態(tài)學(xué)改變，加重疼痛抑制系統(tǒng)功能障礙，PAG區(qū)鐵沉積可能是EM向CM進(jìn)展的影像學(xué)標(biāo)志。?5.分子機(jī)制?偏頭痛的臨床特點(diǎn)異質(zhì)性和慢性化后的偏頭痛特征的弱化給臨床醫(yī)師帶來了巨大的診斷和治療挑戰(zhàn)。目前尚缺乏有效的生物標(biāo)志物，近期的研究已經(jīng)確定了幾個涉及偏頭痛慢性化可能相關(guān)的分子。?1）CGRP與偏頭痛慢性化?CGRP受體位于與偏頭痛發(fā)病有關(guān)的所有部位，包括皮層、丘腦、三叉神經(jīng)、脊髓I層和背根神經(jīng)節(jié)。偏頭痛發(fā)作時CGRP水平升高，間歇期和治療后CGRP水平下降。CGRP輸注可誘發(fā)偏頭痛病人頭痛發(fā)作，阻斷或移除CGRP可以終止偏頭痛急性發(fā)作并預(yù)防偏頭痛,大量偏頭痛研究證實(shí)CGRP是偏頭痛的發(fā)生和發(fā)展中的一種重要的神經(jīng)遞質(zhì)。一系列針對CGRP或其受體的藥物目前正在臨床試驗(yàn)中，有望為偏頭痛和CM的治療和預(yù)防帶來曙光。?2）5-HT與偏頭痛慢性化?多年來研究已經(jīng)證實(shí)5-HT在偏頭痛的病理生理學(xué)中的重要作用，特別是在下行疼痛調(diào)節(jié)通路中，且目前5-HT1B/1D受體激動劑仍為僅有的偏頭痛特異性治療藥物，外周5-HT分別通過5-HT1B受體和5-HT1D受體發(fā)揮血管收縮和抗炎作用，而頻繁的頭痛發(fā)作和藥物濫用可引起5-HT水平下降和5-HT受體上調(diào)，使痛覺過敏加重，加速偏頭痛慢性化進(jìn)程。?3）垂體腺苷酸環(huán)化酶激活多肽與偏頭痛慢性化?近期研究報道了偏頭痛病人發(fā)作間期垂體腺苷酸環(huán)化酶激活多肽（pituitaryadenylatecyclaseactivatingpolypeptide,PACAP）水平降低，動物研究發(fā)現(xiàn)，在反復(fù)的慢性硬膜炎刺激后，大鼠血漿和三叉神經(jīng)節(jié)中PACAP含量降低，三叉神經(jīng)節(jié)中PACAP相關(guān)受體表達(dá)增加。這種由頻繁頭痛引起的PACAP減少以及隨后相關(guān)受體的上調(diào)可能在偏頭痛進(jìn)展中起重要作用。但Cernuda-Morollón等檢測了86位女性CM病人，35位女性EM病人和32位健康女性血清和血管活性腸肽水平，發(fā)現(xiàn)女性CM病人血管活性腸肽水平較EM和健康對照升高，而PACAP水平在三組無明顯差異，提示PACAP水平尚不能作為CM的標(biāo)記物。PACAP在偏頭痛慢性化中的確切作用有待進(jìn)一步研究。?4）其他?另有一些研究表明偏頭痛慢性化與腫瘤壞死因子-α、食欲素A等有關(guān)，但目前研究較少，其確切作用機(jī)制尚不明確。女性、社會經(jīng)濟(jì)地位低、肥胖、基線頭痛頻率高、藥物過量使用、頭痛緩解和預(yù)防不足、應(yīng)激事件等危險因素，焦慮與抑郁等共病可促進(jìn)EM進(jìn)展為CM。一項(xiàng)國內(nèi)研究表明，控制體重、減少頭痛發(fā)作頻率、縮短病程、改善心境狀態(tài)與睡眠質(zhì)量，有可能延緩偏頭痛的慢性進(jìn)展。?偏頭痛慢性化過程涉及多種機(jī)制，這一過程絕不僅僅是發(fā)作頻率及持續(xù)時間的變化，而是一個從量變到質(zhì)變的過程，從多種生理生化機(jī)制開始，后續(xù)產(chǎn)生疼痛傳導(dǎo)通路的一系列變化，進(jìn)而出現(xiàn)形態(tài)學(xué)改變。這種形態(tài)學(xué)改變不僅作為偏頭痛慢性化過程的結(jié)果，也反過來對其生理生化基礎(chǔ)產(chǎn)生一定影響，而這一過程所涉及是一個相互交叉、相互影響的功能網(wǎng)絡(luò)，當(dāng)然其中仍有很多問題需要進(jìn)一步研究、明確。2024年04月01日1799
0
0
-
2023年11月20日142
0
0
-
2023年10月30日218
0
0
偏頭痛相關(guān)科普號
張亢醫(yī)生的科普號
張亢 醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院
神經(jīng)病學(xué)中心
169粉絲931閱讀
潘湘斌醫(yī)生的科普號
潘湘斌 主任醫(yī)師
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院
結(jié)構(gòu)性心臟病中心
2.8萬粉絲68.8萬閱讀
袁云醫(yī)生的科普號
袁云 主任醫(yī)師
北京大學(xué)第一醫(yī)院
神經(jīng)內(nèi)科
1.1萬粉絲162.8萬閱讀