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郭宇鵬副主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 偏頭痛是一種常見(jiàn)的以頭部發(fā)作性疼痛為表現(xiàn)的疾病，多數(shù)為頭部一側(cè)搏動(dòng)性劇烈疼痛，也可為雙側(cè)。刺激性食物、熬夜等可誘疼痛發(fā)作，發(fā)作時(shí)可合并有惡心、嘔吐、畏光等表現(xiàn)。偏頭痛常常發(fā)生于青中年，女性多于男性，少數(shù)在青春期及兒童起病。 典型的單側(cè)搏動(dòng)性疼痛，根據(jù)疼痛部位，可在發(fā)作時(shí)行眶上神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、枕大神經(jīng)封閉實(shí)驗(yàn)，如果局麻藥物封閉實(shí)驗(yàn)效果良好的患者，病因多數(shù)為血管搏動(dòng)刺激神經(jīng)引起陣發(fā)性疼痛，行血管神經(jīng)減壓術(shù)效果良好，大部分患者可以得到根治。雙側(cè)疼痛的患者可行封閉實(shí)驗(yàn)觀察效果，根據(jù)病史癥狀及封閉實(shí)驗(yàn)結(jié)果評(píng)估手術(shù)療效決定是否行手術(shù)治療。2020年05月30日
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郭向飛主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 疼痛科 偏頭痛是一種多發(fā)而常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾患。據(jù)我國(guó)的一次全國(guó)性流行病學(xué)調(diào)查，本病的標(biāo)化患病率為7 608/10萬(wàn)，居所見(jiàn)各種神經(jīng)疾患的首位。多起病于青春期，女性約4倍于男性，1/3有家族史。北京安貞醫(yī)院疼痛科郭向飛 發(fā)病誘因 1、遺傳因素：約60%的患者均有家族遺傳史，因此認(rèn)為該病與遺傳有關(guān)。 2、化學(xué)因素：偏頭痛發(fā)作時(shí)腦部一種稱(chēng)之為5羥色胺的化學(xué)物質(zhì)含量降低，從而引起腦血管功能異常和腦部其它化學(xué)的失調(diào)，出現(xiàn)頭痛等癥狀。 3、物理因素：腫物壓迫導(dǎo)致血管牽引、伸展、移位、擴(kuò)張、腦膜受刺激等情況都可能引起偏頭痛。 4、外界因素：研究表明，持續(xù)尖銳的噪音會(huì)導(dǎo)致人面部血管擴(kuò)張以及刺激大腦神經(jīng)從而引發(fā)偏頭痛。強(qiáng)烈的光照會(huì)容易令人疲勞、煩躁、具有一定挑釁性和攻擊性，從而刺激大腦引發(fā)偏頭痛。 5、氣候因素：暴曬、吹風(fēng)、寒冷刺激等都會(huì)引發(fā)偏頭痛。 6、內(nèi)分泌因素：約70%的偏頭痛發(fā)生在女性經(jīng)期前后，因此可以認(rèn)為激素的波動(dòng)可造成偏頭痛。除此之外口服避孕藥、絕經(jīng)期、激素替代治療時(shí)也可引發(fā)偏頭痛。 7、嗅覺(jué)因素：吸入煙草、香料或其它一些氣味也會(huì)引發(fā)偏頭痛。 8、睡眠因素：睡懶覺(jué)、熬夜等不規(guī)律的睡眠以及嚴(yán)重睡眠不足都會(huì)引發(fā)偏頭痛。 9、飲食因素：經(jīng)常食用巧克力、酒精飲料、檸檬汁、生冷食物等刺激性食物或吸煙、喝酒等均會(huì)引發(fā)偏頭痛。另外進(jìn)食少或者進(jìn)餐間隔過(guò)長(zhǎng)也可引發(fā)偏頭痛。 10、心理因素：緊張、憂慮、焦慮、生氣、激動(dòng)等劇烈的情緒刺激會(huì)引發(fā)偏頭痛。 11、藥物因素：過(guò)量服用硝酸甘油、利血平、雷尼替丁等藥物會(huì)誘發(fā)偏頭痛。 12、疾病因素：眼、耳、鼻等病變可刺激神經(jīng)，從而對(duì)大腦造成影響誘發(fā)偏頭痛。 發(fā)病特點(diǎn) 1、年齡：在整個(gè)兒童期和青少年期，偏頭痛的患病率呈上升趨勢(shì)，多在20-40歲之間發(fā)病，50歲以后可部分或完全緩解。 2、性別：青春期前男女患病率相似，青春期后女性較男性居多，絕經(jīng)期后男女患病率接近。 3、發(fā)作時(shí)間：每次發(fā)作持續(xù)大約4-72小時(shí)。 4、頭痛部位：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)頭痛，大多數(shù)為單側(cè)頭痛。 5、疼痛程度：中重度疼痛。 6、疼痛性質(zhì)：搏動(dòng)性疼痛或者呈現(xiàn)炸裂性劇烈疼痛。 臨床表現(xiàn) 1、前驅(qū)期：頭痛發(fā)作前，可出現(xiàn)抑郁、不安、嗜睡、畏光及頸部發(fā)硬等不適癥狀。 2、先兆期：主要有視覺(jué)先兆、感覺(jué)先兆和語(yǔ)言先兆三種表現(xiàn)。視覺(jué)先兆主要表現(xiàn)為閃光、暗點(diǎn)、視野缺損、視物變形等癥狀;感覺(jué)先兆主要表現(xiàn)為面部和上肢部位出現(xiàn)針刺感、麻木感等癥狀;語(yǔ)言先兆主要表現(xiàn)為言語(yǔ)障礙。偶有出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙的情況。這些癥狀通常會(huì)持續(xù)5-30分鐘。 3、頭痛期：以單側(cè)頭痛為主，可左右交替發(fā)生，但也存在雙側(cè)頭痛的可能。頭痛發(fā)作時(shí)常出現(xiàn)食欲下降、頭暈、注意力不集中、記憶力下降及惡心等癥狀，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象。 4、恢復(fù)期：頭痛癥狀在持續(xù)4-72小時(shí)左右時(shí)會(huì)自行好轉(zhuǎn)，但也伴有疲勞、筋疲力盡、頭皮觸痛等癥狀。 偏頭痛發(fā)作時(shí)分為：前驅(qū)期、先兆期、頭痛期和恢復(fù)期四個(gè)時(shí)期，但并非所有患者發(fā)作均出現(xiàn)上述四期癥狀。 臨床分類(lèi) 1、有先兆偏頭痛：指有明確前驅(qū)癥狀的偏頭痛。 2、無(wú)先兆偏頭痛：指沒(méi)有前驅(qū)癥狀的發(fā)作性偏頭痛。 3、復(fù)雜性偏頭痛：指伴有各種神經(jīng)癥狀的偏頭痛，以眼肌麻痹型偏頭痛和偏癱型偏頭痛為主。 4、其他型偏頭痛：心臟型偏頭痛、基底動(dòng)脈型偏頭痛、兒童偏頭痛、慢性偏頭痛、月經(jīng)性偏頭痛、妊娠期偏頭痛、哺乳期偏頭痛等。 并發(fā)癥 1、偏頭痛性梗死：極少數(shù)情況下出現(xiàn)顱內(nèi)相應(yīng)供血區(qū)域的缺血性梗死，持續(xù)60分鐘以上。 2、誘發(fā)癲癇：癲癇發(fā)作發(fā)生在先兆癥狀中或后1小時(shí)以內(nèi)。 藥物治療 1、輕、中度偏頭痛：選用布洛芬(一次1-2粒，一日2次)、萘普生(首次0.5g，以后一次0.25g，必要時(shí)每6-8小時(shí)一次)、對(duì)乙酰氨基酚(一次300-600mg，日劑量不超過(guò)2000mg)、阿司匹林(一次300-600mg)等非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥。 注意事項(xiàng)：非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥使用時(shí)注意消化道潰瘍、出血、穿孔者慎用。 2、中、重度偏頭痛：癥狀嚴(yán)重時(shí)可選用麥角胺咖啡因，口服一次1-2片，頭痛不止時(shí)每隔0.5-1小時(shí)后再服用1-2片，每次發(fā)作一日總量不超過(guò)6片;雙氫麥角胺一次1-3mg，一日2-3次，最大日劑量9g等麥角胺生物堿類(lèi)藥物。也可選用5-羥色胺受體激動(dòng)劑，如佐米曲普坦一次2.5mg，未達(dá)到滿意緩解時(shí)再次發(fā)作可以增加至5mg，最大日劑量不超過(guò)15mg。 注意事項(xiàng)：麥角胺生物堿類(lèi)藥物使用時(shí)需注意外周血管疾病、冠狀動(dòng)脈疾病、妊娠期、高血壓等情況禁用。5-羥色胺受體激動(dòng)劑冠心病、肝功能受損、妊娠和哺乳期慎用;缺血性心臟病、變異性心絞痛、重度高血壓禁用。 3、伴有惡心、嘔吐時(shí)：可選用止吐和促胃動(dòng)力藥物，例如甲氧氯普胺(一次5-10mg，一日3次)、多潘立酮(一次10mg，一日3次)。 注意事項(xiàng)：胃腸道穿孔、胃腸道出血、機(jī)械性腸梗阻情況禁用。 4、偏頭痛發(fā)作初期：使用2%利多卡因1ml，滴入頭痛側(cè)鼻孔，可使頭痛緩解。 注意事項(xiàng)：局部用藥時(shí)，局部用藥部位有炎癥且粘膜破損時(shí)禁用。 5、偏頭痛持續(xù)性發(fā)作：選用潑尼松每日30-40mg，或地塞米松每日肌注8-16mg，連用3日。 注意事項(xiàng)：激素類(lèi)藥物不宜長(zhǎng)期使用，并且心力衰竭、癲癇、甲狀腺功能低下、糖尿病等情況需慎用。 6、發(fā)作前出現(xiàn)抑郁不安時(shí)：選用阿米替林一日25mg口服，逐漸曾至一日150mg。另外還可以選用多塞平(一次25mg，一日2-3次，以后可逐漸增加至一日100-250mg，日劑量不超過(guò)300mg)、氟西汀(一日20mg，如治療無(wú)效時(shí)可增加至60mg)等抗抑郁藥物。 注意事項(xiàng)：嚴(yán)重心臟病、癲癇、青光眼、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、肝功能損害等情況禁用;妊娠期、哺乳期、兒童慎用;老年人建議從小劑量開(kāi)始服用;關(guān)于用量上需注意的是必須要根據(jù)病情嚴(yán)重程度謹(jǐn)慎調(diào)整使用劑量，維持最低有效劑量進(jìn)行治療。 7、偏頭痛性癲癇：可選用丙戊酸鈉(每日劑量為1200mg，分2次服用)、苯妥英鈉(一次0.1g，一日3-4次)、卡馬西平(一次400mg，每日2-3次)等抗癲癇藥物。 注意事項(xiàng)：癲癇、糖尿病、肝腎功能損害等情況慎用。 8、偏頭痛性梗死：氟桂利嗪(一次10mg，一日1次)與阿司匹林(一次120mg，一日1次)聯(lián)用可有效改善癥狀。 注意事項(xiàng)：服藥期間劑量不宜過(guò)大。 9、其他偏頭痛預(yù)防用藥：普萘洛爾一次10-20mg，每日2-3次，可逐漸增加劑量;尼莫地平一次20-40mg，一日3次，3個(gè)月為一療程;氟桂利嗪一次5-10mg，一日1次，2個(gè)月為一療程;索米痛一次1-2片，一日1-3次。 注意事項(xiàng)：用藥劑量需根據(jù)病情需要酌情調(diào)整。 什么時(shí)候需要進(jìn)行預(yù)防性治療 1.如果你發(fā)現(xiàn)單純止痛劑或合并輔助用藥不足以完全解決你的問(wèn)題，如果符合以下這些特征，你可能就需要進(jìn)行預(yù)防性治療了： 2. 近3個(gè)月以來(lái)平均每個(gè)月頭痛發(fā)作至少2次或頭痛持續(xù)時(shí)間超過(guò)4天; 3. 單純止痛劑沒(méi)有效果，或者不良反應(yīng)比較大，或者醫(yī)生認(rèn)為你不適合使用止痛劑; 4. 每個(gè)星期服用止痛劑至少2次以上; 5. 醫(yī)生判斷你的偏頭痛類(lèi)型特殊; 6. 頭痛發(fā)作與月經(jīng)周期有關(guān)。 通過(guò)預(yù)防治療，可以降低偏頭痛發(fā)作頻率、減輕發(fā)作程度、減少偏頭痛對(duì)你生活產(chǎn)生的不良影響，還可以增加止痛劑的療效。 偏頭痛食療 花生：花生是一種比較容易買(mǎi)到的干果，味道美味，頭疼發(fā)漲的時(shí)候可以嚼幾顆花生，花生最好是選擇曬干的那種比較好。 瓜子：瓜子的也是很不錯(cuò)緩解頭疼的食物，瓜子選擇吃生瓜子，對(duì)身體有好處不易上火，可以緩解頭脹。 核桃：核桃有補(bǔ)腦健腦的作用，它同樣適用于緩解頭疼，可以當(dāng)零食吃，也可以放在湯里燉制，營(yíng)養(yǎng)豐富。 腰果：腰果的價(jià)錢(qián)比較高，所以可以配備一些當(dāng)做菜的配料就可以了，因?yàn)槌远嘌菀咨匣?，適當(dāng)?shù)某砸恍┛梢跃徑忸^疼。 杏仁：杏仁的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值很高，杏仁也能減輕頭疼。其他的食物如瘦肉，雜糧，黃豆，獼猴桃等等都可以減輕頭痛。2020年05月08日1299
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陳麗副主任醫(yī)師 陜西省人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 一個(gè)忙碌的早晨，這位30多歲的青年女子，神情痛楚、雙眉緊皺地走進(jìn)了我的診室，趴在桌子上，手扶著頭，訴說(shuō)她關(guān)于頭痛和眩暈的故事。 她從上中學(xué)時(shí)就開(kāi)始出現(xiàn)頭痛，每次發(fā)病前眼前可以看到一個(gè)黑圈，越來(lái)越大，直到占據(jù)整個(gè)視野，持續(xù)10分鐘左右就開(kāi)始左側(cè)頭部搏動(dòng)性痛，從枕后蔓延到額部，且有明顯的惡心想吐。頭痛時(shí)無(wú)法學(xué)習(xí)，希望把自己一個(gè)人關(guān)在小黑屋里，蒙頭睡幾個(gè)小時(shí)后頭痛就可以消失。這樣的情況每一兩個(gè)月就會(huì)發(fā)生一次。 近2年來(lái)，情況發(fā)生了一些變化。每次頭痛幾個(gè)小時(shí)后就開(kāi)始眩暈，頭都不能動(dòng)，一動(dòng)就暈，煩別人開(kāi)燈，煩別人說(shuō)話，疾病發(fā)作起來(lái)已經(jīng)無(wú)法正常生活了 頭痛？眩暈？眼前黑圈？煩別人開(kāi)燈？煩別人說(shuō)話？一切指向了一種很常見(jiàn)的眩暈疾病——前庭性偏頭痛。眼前黑圈叫做視覺(jué)先兆，煩別人開(kāi)燈，煩別人說(shuō)話，叫做畏光、畏聲。 前庭性偏頭痛（Vestibular migraine，簡(jiǎn)稱(chēng)VM）是一類(lèi)與眩暈、頭痛相關(guān)的疾病。眩暈、頭痛這一對(duì)難兄難弟時(shí)而結(jié)伴而行，時(shí)而單打獨(dú)斗，時(shí)而前呼后應(yīng)。前庭性偏頭痛的表現(xiàn)可以是眩暈伴頭痛（結(jié)伴而行），研究顯示同時(shí)發(fā)生的患者約占17%，也可以只有眩暈發(fā)作，約占6%（單打獨(dú)斗），眩暈與偏頭痛也可以先后發(fā)作，眩暈可以發(fā)生在偏頭痛之前、之后的一段時(shí)間，約占40%（前呼后應(yīng)）。這是我們說(shuō)VM多變的第一層原因。 國(guó)際上對(duì)VM的診斷分了兩個(gè)層次：一種是肯定的VM；其診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）至少5次中重度的前庭癥狀發(fā)作持續(xù)5min～72h；（2）既往或目前存在符合ICHD診斷標(biāo)準(zhǔn)的伴或不伴先兆的偏頭痛；（3）50%的前庭發(fā)作時(shí)伴有至少一項(xiàng)偏頭痛性癥狀：1）頭痛，至少有下列兩項(xiàng)特點(diǎn)：?jiǎn)蝹?cè)、搏動(dòng)性、中重度疼痛、日常體力活動(dòng)加重頭痛；2）畏光及畏聲；3）視覺(jué)先兆；（4）不符合其他前庭疾病或偏頭痛標(biāo)準(zhǔn)。 另一種是可能VM診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.至少5次中重度的前庭癥狀發(fā)作，持續(xù)5分鐘～72小時(shí)；2.符合肯定性前庭性偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)中的（2）或（3）；3.不符合其他前庭疾病或偏頭痛標(biāo)準(zhǔn)。 VM的誘因非常多，勞累、情緒改變、焦慮抑郁、睡眠不足、睡眠過(guò)多、天氣或溫度變化、強(qiáng)光、晃動(dòng)的視覺(jué)刺激、喝茶、咖啡、酒精、月經(jīng)期、食用菠蘿或橙子等都可能成為誘發(fā)癥狀的因素。每位患者的病癥誘因都不一樣，這是我們說(shuō)VM多變的第二層原因。 其實(shí)，VM的多變還包括發(fā)作時(shí)患者的癥狀和臨床表現(xiàn)各不一樣，比如有些患者在發(fā)作期間會(huì)出現(xiàn)自發(fā)或誘發(fā)的眼球異常運(yùn)動(dòng)（眼震），這種眼震的特點(diǎn)有時(shí)很難與其他一些眩暈疾病的眼震相區(qū)別，有人把它形象地稱(chēng)為“變色龍眼震”。這是VM多變的第三層原因。 當(dāng)VM影響患者的工作和生活時(shí)，應(yīng)該給予治療。VM的治療分為預(yù)防期治療和急性期治療。良好、規(guī)律的生活習(xí)慣可以預(yù)防VM的發(fā)作。 急性期治療以快速，持續(xù)鎮(zhèn)痛，減少頭痛、眩暈的再發(fā)生，恢復(fù)患者的正常生活狀態(tài)為目的，止痛止暈治療，可用曲坦類(lèi)的和非甾體消炎藥、倍他司汀片以及一些止吐的藥物； 哪些患者需要啟動(dòng)預(yù)防治療呢？當(dāng)患者的頭痛嚴(yán)重影響生活質(zhì)量、發(fā)作頻繁到1月發(fā)作2次以上、急性期止痛藥物效果不佳、偏頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間3天以上、連續(xù)2個(gè)月，每月使用急性期治療6~8次以上等情況時(shí)需要進(jìn)行預(yù)防性藥物治療。指南推薦預(yù)防偏頭痛藥物包括β受體阻滯劑如普萘洛爾、鈣離子拮抗劑如氟桂利嗪、抗癲癇藥如托吡酯、丙戊酸鈉等。 當(dāng)然還有一些非藥物治療包括按摩、理療、生物反饋治療、認(rèn)知行為治療和針灸等。當(dāng)前庭性偏頭痛長(zhǎng)期發(fā)作后，容易轉(zhuǎn)化為慢性病程，這時(shí)，患者會(huì)長(zhǎng)期斷斷續(xù)續(xù)頭暈和頭痛，這是整個(gè)管理人的平衡的血管-神經(jīng)功能紊亂的結(jié)果。此時(shí)，單純的藥物治療已很難使患者的病情得到痊愈，而應(yīng)當(dāng)采取綜合的診療方案，包括前庭功能康復(fù)技術(shù)。前庭康復(fù)通過(guò)一系列有針對(duì)性的個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練方案，提高患者的前庭位置覺(jué)、視覺(jué)和本體感覺(jué)對(duì)平衡的協(xié)調(diào)控制能力，調(diào)動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代償功能，減輕或消除病人的頭暈、眩暈癥狀，防止跌倒，改善患者的生活質(zhì)量。2020年05月02日2237
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張慶奎主治醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)學(xué)部 這里“奧美拉唑”泛指質(zhì)子泵抑制劑一大類(lèi)藥物，簡(jiǎn)稱(chēng)PPI，具體藥名大家應(yīng)該都比較熟悉，除奧美拉唑外，還有雷貝拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、埃索美拉唑。它們作用機(jī)制相同，均可以強(qiáng)效抑制胃酸分泌，被廣泛用于消化道潰瘍、胃食管返流等疾病。事情緣于昨天一位病友詢問(wèn)：“雷貝拉唑會(huì)不會(huì)引起頭痛？”她有14年頭痛病史，平均每周發(fā)作不到一次，一周前因?yàn)槲覆皇娣_(kāi)始服用雷貝拉唑，結(jié)果頭痛轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性，幾天后停用雷貝拉唑，頭痛又很快緩解。當(dāng)即我查閱藥品說(shuō)明書(shū)發(fā)現(xiàn)，PPI的確具有頭痛的副作用。圖：快資訊然后我繼續(xù)通過(guò)google檢索是否有類(lèi)似病例， 于是在migraine.com網(wǎng)站看到一位偏頭痛患者發(fā)的長(zhǎng)帖。一位60歲的美國(guó)大叔，20多歲開(kāi)始偏頭痛，30多歲因胃食管返流開(kāi)始長(zhǎng)期服用奧美拉唑，40多歲之后頭痛逐年加重，直至幾個(gè)月前發(fā)展為幾乎每天都在頭痛。沒(méi)錯(cuò)，這很像一個(gè)偏頭痛逐漸慢性化的進(jìn)程，令人沮喪。然而意想不到的是，2個(gè)月前他無(wú)意中將奧美拉唑更換為西咪替丁，頭痛竟得到極大緩解，頻率逐漸降為每周1-2天，只是胃酸抑制得差強(qiáng)人意。以上兩個(gè)病例，雖然頭痛都可能與PPI相關(guān)，但是從頭痛發(fā)生快慢看，存在差異。第一種屬于即刻頭痛，即服藥后很快出現(xiàn)的頭痛；第二種屬于延遲頭痛，即服藥后數(shù)月至數(shù)年出現(xiàn)的頭痛。圖：谷歌PPI相關(guān)頭痛的研究PPI與頭痛的報(bào)道大多來(lái)自其上市前所完成的臨床試驗(yàn)，發(fā)生率大概在7%左右。檢索PPI相關(guān)頭痛僅發(fā)現(xiàn)三篇相關(guān)研究。其中2篇論文是分析PPI與即刻頭痛的關(guān)系，例如2015年臺(tái)灣省的一項(xiàng)病例交叉設(shè)計(jì)研究，發(fā)現(xiàn)近7天內(nèi)使用過(guò)PPI使頭痛風(fēng)險(xiǎn)增加41%，近7-14天內(nèi)使用過(guò)PPI增加36%，近14-28天內(nèi)使用過(guò)PPI增加20%，這些頭痛多表現(xiàn)為緊張型頭痛，或者不能分類(lèi)的頭痛，偏頭痛少見(jiàn)。對(duì)PPI所有藥物頭痛發(fā)生率進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)埃索美拉唑、蘭索拉唑相比頭痛風(fēng)險(xiǎn)更高。第三個(gè)研究是來(lái)自美國(guó)FDA藥物不良事件報(bào)告系統(tǒng)的數(shù)據(jù)分析，研究人員發(fā)現(xiàn)服用PPI的人群上報(bào)偏頭痛不良事件的概率比服用抗組胺藥（也是一種抑制胃酸分泌的藥物，如西咪替丁等）的人群高1.29倍。“結(jié)合以上幾個(gè)研究推斷：PPI可以導(dǎo)致即刻頭痛，此頭痛不具有傾向性，既往有無(wú)頭痛病史都可能出現(xiàn)，停藥后很快緩解；PPI也可能導(dǎo)致偏頭痛患病風(fēng)險(xiǎn)增加，但偏頭痛患者長(zhǎng)期服用PPI的具體風(fēng)險(xiǎn)，如是否導(dǎo)致頻率增加、程度加重等情況沒(méi)有相關(guān)研究。為什么PPI會(huì)誘發(fā)頭痛？關(guān)于即刻頭痛，我沒(méi)有找到任何可解釋的原因。對(duì)于延遲頭痛，再次翻閱說(shuō)明書(shū)發(fā)現(xiàn)，PPI的副作用赫然寫(xiě)著，接受PPI治療超過(guò)3個(gè)月的患者，可能出現(xiàn)低鎂血癥和維生素B12缺乏。偏頭痛的最后一塊拼圖（圖：practicalpainmanagement.com）鎂是神經(jīng)細(xì)胞穩(wěn)定劑，血液和腦脊液中較低水平的鎂離子可能與偏頭痛相關(guān)。最早自20世紀(jì)60年代就有用鎂治療偏頭痛的報(bào)道，盡管目前鎂是否對(duì)所有偏頭痛患者有效還存在爭(zhēng)議，但已有數(shù)個(gè)臨床試驗(yàn)證實(shí)鎂可減少偏頭痛發(fā)作頻率，降低疼痛程度，鎂補(bǔ)充劑也被指南列為偏頭痛二線預(yù)防藥物。2019年Headache雜志一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)偏頭痛患者的維生素B12水平相比健康人低。一些小型臨床試驗(yàn)，聯(lián)合維生素B12、葉酸、維生素B6證實(shí)可預(yù)防偏頭痛發(fā)作。所以推測(cè)服用PPI后，胃酸分泌減少，造成鎂、維生素B12吸收障礙，一段時(shí)間后造成機(jī)體鎂和維生素B12缺乏，進(jìn)而導(dǎo)致偏頭痛加重。除此之外，胃內(nèi)酸性環(huán)境改變可能不僅僅只影響以上兩種元素吸收，還可能影響其它未知的與偏頭痛相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收，甚至腸道菌群平衡。別忘了，偏頭痛遺傳了敏感的大腦，任何細(xì)微內(nèi)外環(huán)境改變，正常人可能無(wú)法察覺(jué)，而偏頭痛患者大腦的“警報(bào)器”將第一時(shí)間拉響。頭痛很惱人，但這也是偏頭痛在告訴你，嘿，朋友，腸道出了些問(wèn)題，快注意下！圖：healthblog偏頭痛能用PPI嗎？個(gè)人建議，第一PPI仍可以用，沒(méi)有一種藥對(duì)所有偏頭痛都有效，與此類(lèi)似，偏頭痛的誘因也不盡相同。但是在服用PPI時(shí)，務(wù)必留意頭痛的變化。是否有新出現(xiàn)的頭痛或者原有頭痛變頻繁？如有應(yīng)考慮暫停用藥，觀察變化，以判斷二者之間是否存在因果關(guān)聯(lián)。如懷疑PPI導(dǎo)致即刻頭痛，可嘗試更換為其它類(lèi)PPI或者抗組胺藥等。如懷疑PPI引起延遲頭痛，治療則存在一定矛盾——保護(hù)胃粘膜需要減少胃酸分泌，而鎂和維生素B12的吸收又需要維持一定酸性環(huán)境，二者之間比較難找到平衡。此時(shí)單純換用其它抑酸藥，可能對(duì)緩解頭痛無(wú)效。建議不要長(zhǎng)期連續(xù)服用PPI，在服藥同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充鎂和維生素B12，必要時(shí)聯(lián)合消化科和神經(jīng)內(nèi)科，在護(hù)胃與“止痛”之間權(quán)衡利弊，做出合適選擇。主要參考文獻(xiàn)：【1】Liang J F, et al. Proton pump inhibitor-related headaches: a nationwide population-based case-crossover study in Taiwan[J]. Cephalalgia, 2015, 35(3): 203-210.；【2】Makunts T, et al. Proton-pump inhibitor use is associated with a broad spectrum of neurological adverse events including impaired hearing, vision, and memory[J]. Scientific reports, 2019, 9(1): 1-10.【3】De Baaij J H F. Magnesium in man: implications for health and disease[J]. Physiological reviews, 2015, 95(1): 1-46.【4】Togha M, et al. Serum Vitamin B12 and Methylmalonic Acid Status in Migraineurs: A Case‐Control Study[J]. Headache: The Journal of Head and Face Pain, 2019, 59(9): 1492-1503.2020年04月05日1904
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張慶奎主治醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)學(xué)部 CGRP全稱(chēng)是降鈣素基因相關(guān)肽(calcitonin gene-related peptide)，是由37個(gè)氨基酸組成的長(zhǎng)多肽，存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)，是一種強(qiáng)效的血管擴(kuò)張物質(zhì)。1983年首次分離發(fā)現(xiàn)，歷經(jīng)漫長(zhǎng)科學(xué)研究和藥物研發(fā)，至2018年首個(gè)靶向CGRP的藥物才終得以問(wèn)市。圖：Lancet AlessandroCGRP和CGRP受體如果說(shuō)CGRP受體是一把門(mén)鎖，CGRP就是其相對(duì)應(yīng)的鑰匙。CGRP與CGRP受體結(jié)合后引發(fā)一系列生物效應(yīng)，即鑰匙打開(kāi)鎖，門(mén)自然就打開(kāi)了。單克隆抗體是一組具有高度特異性的蛋白質(zhì)，具有極高的“粘性”，而且只選擇性地粘住CGRP或CGRP受體，相當(dāng)于用502膠水，或粘住鎖孔，或粘住鑰匙，總之兩種情況都讓鎖無(wú)法打開(kāi)，CGRP也就無(wú)從發(fā)揮生理作用。圖：GoogleCGRP與偏頭痛的關(guān)系基于三種證據(jù)，CGRP被認(rèn)為是偏頭痛發(fā)病機(jī)制中最關(guān)鍵的物質(zhì)。首先，偏頭痛發(fā)作時(shí)CGRP水平升高，而曲坦類(lèi)藥物降低CGRP水平，同時(shí)緩解疼痛；其次，CGRP在靜脈注射后誘發(fā)中度至重度頭痛，類(lèi)似偏頭痛發(fā)作；最后，CGRP受體拮抗劑可以緩解偏頭痛的疼痛以及其它相關(guān)癥狀，這從原理上證明了CGRP是治療偏頭痛的有效靶點(diǎn)。圖：the migraine trustCGRP相關(guān)單克隆抗體種類(lèi)近2年美國(guó)FDA已先后批準(zhǔn)四種CGRP相關(guān)單克隆抗體（以下簡(jiǎn)稱(chēng)CGRP單抗）上市，偏頭痛藥物研發(fā)熱度前所未有，Erenumab和Galcanezumab在中國(guó)的臨床試驗(yàn)也正在開(kāi)展。相比其它藥物，單抗的專(zhuān)利保護(hù)弱，因?yàn)橹灰槍?duì)同一靶點(diǎn)，單抗就會(huì)產(chǎn)生相似的療效。但針對(duì)同一個(gè)靶點(diǎn)，單抗的結(jié)構(gòu)可以有成百上千種，也就是說(shuō)找到到問(wèn)題的關(guān)鍵所在——鎖和鑰匙后，那么破壞它們的辦法可以有很多。改變單抗中幾個(gè)氨基酸，就可被視為完全創(chuàng)新的產(chǎn)品。未來(lái)上市更多CGRP單抗，甚至是國(guó)產(chǎn)化，并非奢望。CGRP單抗的一般性特點(diǎn)CGRP單抗是由單一B細(xì)胞克隆產(chǎn)生的高度均一、僅針對(duì)CGRP這一特定靶點(diǎn)的抗體，它們具有一些共同的生物特性：高度特異性，無(wú)脫靶效應(yīng)，與其它藥物無(wú)相互影響，即“有的放矢，指哪打哪”；半衰期長(zhǎng)，藥效維持長(zhǎng)，最長(zhǎng)可每3月用1次；細(xì)胞內(nèi)酶降解方式消除，不經(jīng)肝腎，對(duì)肝腎無(wú)明顯毒性；分子量大，無(wú)法跨越血腦屏障，無(wú)法進(jìn)入大腦，所以無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用；分子量大，無(wú)法口服吸收，需靜脈注射或皮下注射。四種CGRP單抗商品CGRP單抗在偏頭痛療效評(píng)價(jià)50%反應(yīng)率（Responder rates ），指治療結(jié)束時(shí)的頭痛天數(shù)相比治療開(kāi)始時(shí)減少50%的患者所占百分比， 75%反應(yīng)率、100%反應(yīng)率依次類(lèi)推。反應(yīng)率常被作為療效評(píng)價(jià)的指標(biāo)。關(guān)于反應(yīng)率的大致估算數(shù)據(jù)如下：如果10個(gè)患者接受CGRP單抗，不同反應(yīng)率的患者各自有：50%反應(yīng)率（發(fā)作性偏頭痛）：5-6/1050%反應(yīng)率（慢性偏頭痛）：4/1075%反應(yīng)率（發(fā)作性偏頭痛）：3/1075%反應(yīng)率（慢性偏頭痛）：2/10100%反應(yīng)率（發(fā)作性偏頭痛）：1/10注：發(fā)作性偏頭痛：頭痛1-14天/月；慢性偏頭痛：頭痛＞15天/月，其中至少8天是偏頭痛樣頭痛。對(duì)于四種CGRP單抗，哪種療效更強(qiáng)，目前沒(méi)有直接對(duì)比結(jié)果。圖：time.com對(duì)于多種傳統(tǒng)預(yù)防治療失敗的難治性偏頭痛，在初期的臨床試驗(yàn)中一般被排除在外。近期兩個(gè)臨床試驗(yàn)專(zhuān)門(mén)評(píng)價(jià)了單抗在難治性偏頭痛的作用，試驗(yàn)中招募的所有患者之前均有2-4種預(yù)防藥物治療失敗，然后分別用erenumab和fremanezumab 進(jìn)行治療，12周后兩個(gè)試驗(yàn)的50%反應(yīng)率分別達(dá)到了30%和34%（對(duì)應(yīng)安慰劑組50%反應(yīng)率分別為14%和9%）。雖然仍有近三分之二的患者被定義為“無(wú)反應(yīng)者”，但應(yīng)認(rèn)識(shí)到對(duì)于難治性偏頭痛，CGRP單抗的臨床意義仍十分巨大。反應(yīng)率是人為的定義，并不是非黑即白。假設(shè)一個(gè)每天頭痛的患者，多種預(yù)防治療失敗，這時(shí)如果告訴她有一種治療，可以讓她每月頭痛減少三分之一，即每月減少10天，一年減少120天頭痛，這對(duì)她來(lái)說(shuō)簡(jiǎn)直是一個(gè)奇跡。傳統(tǒng)口服預(yù)防藥物啟動(dòng)治療需要逐漸緩慢加量，達(dá)到療效甚至需要2個(gè)月之久。而CGRP單抗一次給藥，療效一般在數(shù)天內(nèi)顯現(xiàn)。Eptinezumab經(jīng)靜脈給藥，起效更加迅速，1天內(nèi)就可觀察到療效，有潛力成為偏頭痛持續(xù)狀態(tài)（發(fā)作超過(guò)72小時(shí)）或多種急性治療無(wú)效的偏頭痛治療新手段。耐受性和安全性傳統(tǒng)口服預(yù)防治療耐受性差，導(dǎo)致能堅(jiān)持服藥的患者寥寥無(wú)幾。CGRP單抗表現(xiàn)出良好耐受性，臨床試驗(yàn)中常見(jiàn)的不良反應(yīng)是注射部位紅疹、瘙癢以及疼痛，但一般程度輕微，還有小部分人（3-4%）可能出現(xiàn)便秘。只有不到5%的患者因?yàn)楦弊饔媒K止試驗(yàn)，與之相對(duì)比，傳統(tǒng)預(yù)防口服藥物托吡酯的臨床試驗(yàn)中，因副作用終止試驗(yàn)的患者高達(dá)22.2%。截止目前無(wú)任何與CGRP單抗相關(guān)的嚴(yán)重副作用報(bào)道。單抗注射后出現(xiàn)的皮膚副作用前面提到CGRP是強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑，在機(jī)體血管異常收縮時(shí)釋放，擴(kuò)張血管，恢復(fù)血供。所以很正常產(chǎn)生以下憂慮：如果大量清除體內(nèi)CGRP，會(huì)不會(huì)導(dǎo)致血管收縮？所有大型臨床試驗(yàn)納入的患者均排除了心腦血管疾病，只有一個(gè)小型試驗(yàn)，驗(yàn)證了erenumab在穩(wěn)定性心絞痛的安全性。然而支持觀點(diǎn)認(rèn)為，人體內(nèi)擴(kuò)血管物質(zhì)眾多，CGRP只是其中一種 ，而且CGRP單抗并非直接收縮血管，只是可能減弱血管收縮后恢復(fù)正常的能力。臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)，偏頭痛患者多較年輕，一般不合并心腦血管疾病，使用并不需太多顧慮。但長(zhǎng)期使用CGRP單抗風(fēng)險(xiǎn)未知，未來(lái)仍需密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。歐美指南的要求結(jié)語(yǔ)CGRP單抗是為頭痛醫(yī)學(xué)領(lǐng)域振奮人心的發(fā)展，它副作用低，耐受性良好，療效優(yōu)于傳統(tǒng)口服預(yù)防藥物，未來(lái)有望改變?nèi)驍?shù)億偏頭痛患者的治療方式。然而CGRP單抗也不能完全緩解偏頭痛，不是所有人的救命稻草。當(dāng)前，CGRP單抗在中國(guó)市場(chǎng)上市仍待時(shí)日，以及可以肯定的高昂價(jià)格，都要求我們必須對(duì)其抱有合理期待，對(duì)于多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，未來(lái)數(shù)年傳統(tǒng)口服預(yù)防治療仍可能是主流。主要參考文獻(xiàn)：【1】Charles A, Pozo-Rosich P. Targeting calcitonin gene-related peptide: a new era in migraine therapy[J]. The Lancet, 2019.；【2】Sacco S, Bendtsen L, Ashina M, et al. European headache federation guideline on the use of monoclonal antibodies acting on the calcitonin gene related peptide or its receptor for migraine prevention[J]. The journal of headache and pain, 2019, 20(1): 6.【3】American, Headache, Society. The American Headache Society Position Statement On Integrating New Migraine Treatments Into Clinical Practice.[J]. Headache, 2018.2020年04月01日7448
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趙林主治醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 疼痛科 在中國(guó)，頭痛患者已是越來(lái)越多。中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)對(duì)中國(guó)18歲～65歲人群調(diào)查顯示，在原發(fā)性頭痛患者中，最常見(jiàn)的是緊張性頭痛、偏頭痛。叢集性頭痛也屬于原發(fā)性頭痛，雖少見(jiàn)，但是頭痛程度最重，其中，緊張性頭痛占10.77%，偏頭痛約占9.3%，叢集性頭痛發(fā)病率低于偏頭痛。 WHO一項(xiàng)調(diào)查顯示，中國(guó)偏頭痛就診率很低，53.4%的頭痛患者未就診。 許多基層醫(yī)院并不具備接診疑難頭痛疾病的能力，有的患者頭痛后，醫(yī)生診斷后也無(wú)從下手?！八麄冎粫?huì)開(kāi)出一堆基礎(chǔ)治療的報(bào)告單不了了之，這也造成患者只能拿著病歷滿世界跑。” 如此，隨著現(xiàn)代社會(huì)腦力勞動(dòng)不斷加強(qiáng)，在14億中國(guó)人背后，頭痛已經(jīng)成為困擾國(guó)人的一大重要疾病，年輕群體更是成為頭痛新一族。 病例分享52歲男患，1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)眼眶周?chē)[脹樣疼痛，呈持續(xù)性針刺樣劇痛伴壓迫感。數(shù)分鐘內(nèi)可放散至同側(cè)額部、顳部及枕部，夜間加重，每次發(fā)作持續(xù)60分鐘左右，發(fā)作頻率每月2次，間歇期無(wú)癥狀。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“頭痛”，口服多種非甾體類(lèi)抗炎藥物略有緩解。近1個(gè)月上述疼痛逐漸加重，疼痛發(fā)作時(shí)伴有左側(cè)結(jié)膜充血、流淚、流涕，發(fā)作頻率增加至每月4次，口服多種鎮(zhèn)痛藥療效不佳。VAS評(píng)分8分。 診斷：叢集性頭痛。 叢集性頭痛是什么是一種原發(fā)性神經(jīng)血管性頭痛，可于任何年齡發(fā)病，但青年較多見(jiàn)，男性多于女性。最主要的特點(diǎn)是在發(fā)作期間存在特征性的生理節(jié)律和周期性節(jié)律，中間可有數(shù)月甚至數(shù)年無(wú)癥狀期。癥狀主要表現(xiàn)為頭痛基本固定于頭部一側(cè)，常位于眼后方及眼眶周?chē)?，發(fā)作時(shí)呈爆炸樣、極劇烈的難以忍受的單側(cè)頭痛，疼痛性質(zhì)為燒灼樣、刀割樣或針刺樣銳痛，常伴有同側(cè)眼結(jié)膜充血、流淚、瞳孔縮小、眼瞼下垂及頭面部出汗等自主神經(jīng)癥狀?；颊叱１憩F(xiàn)為煩躁、坐臥不安，疼痛難以忍受。常在一天內(nèi)固定時(shí)間發(fā)作，可持續(xù)數(shù)周以至數(shù)月。體格檢查一般無(wú)陽(yáng)性體征。 疼痛特點(diǎn)叢集性頭痛患者每次痛是固定在一側(cè)，不會(huì)左右交換。發(fā)病后，持續(xù)時(shí)間約15分鐘-3小時(shí)。在犯病時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)頭痛側(cè)瞳孔縮小、流眼淚、流鼻涕、眼睛充血、痛的一側(cè)鼻塞等自主神經(jīng)受刺激的情況 叢集性疼痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：治療病例中該患者入院后于疼痛發(fā)作時(shí)行丁卡因試驗(yàn)（+）：經(jīng)左側(cè)鼻道插入充分浸潤(rùn)丁卡因液體的長(zhǎng)棉簽至根部，10分鐘后頭面部疼痛緩解程度超過(guò)50%。反復(fù)3次治療均有效。完善圍術(shù)期檢驗(yàn)及檢查，無(wú)手術(shù)禁忌。擬CT引導(dǎo)局麻下行左側(cè)蝶腭神經(jīng)節(jié)高電壓長(zhǎng)時(shí)程脈沖射頻術(shù) 擬CT引導(dǎo)局麻下行左側(cè)蝶腭神經(jīng)節(jié)高電壓長(zhǎng)時(shí)程脈沖射頻術(shù)圖 射頻針到達(dá)蝶腭神經(jīng)節(jié)位置 療效評(píng)估術(shù)后觀察3天，原有左側(cè)頭面痛消失，飲食、睡眠良好，二便正常。出院時(shí)VAS評(píng)分0分。術(shù)后隨訪3個(gè)月疼痛緩解良好，無(wú)復(fù)發(fā) 總結(jié)脈沖射頻技術(shù)因其安全性高，創(chuàng)傷小且不毀損神經(jīng)，成為介入治療神經(jīng)病理性疼痛的常用手段。國(guó)外有報(bào)道對(duì)蝶腭神經(jīng)節(jié)行脈沖射頻術(shù)成功治療3例叢集性頭痛患者。國(guó)內(nèi)有報(bào)道對(duì)40例叢集性頭痛患者行脈沖射頻治療，術(shù)后均未服用預(yù)防性藥物，88%患者的叢集期疼痛得以迅速控制。術(shù)后隨訪27個(gè)月，僅2例復(fù)發(fā)，再次行脈沖治療后疼痛可完全緩解。 蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯、射頻脈沖甚至射頻熱凝治療叢集性頭痛，如果疼痛診斷明確、神經(jīng)節(jié)定位準(zhǔn)確，治療效果多數(shù)較好，并且可以保持長(zhǎng)時(shí)間的疼痛緩解。治療前應(yīng)該注意鑒別頸源性頭痛、鼻竇炎等。2020年03月28日3503
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張慶奎主治醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)學(xué)部 前言——本手冊(cè)面向大多數(shù)成人發(fā)作性偏頭痛和慢性偏頭痛患者，不包括兒童、孕產(chǎn)婦等特殊群體，另藥物過(guò)量性頭痛和月經(jīng)相關(guān)性偏頭痛均有各自特點(diǎn)，將單獨(dú)開(kāi)篇講解。本手冊(cè)旨在讓患者了解預(yù)防治療的指征和目的、常見(jiàn)誤區(qū)以及藥物使用的一般規(guī)律，不對(duì)個(gè)人具體用藥進(jìn)行指導(dǎo)，不可根據(jù)本文自行購(gòu)藥服藥。偏頭痛預(yù)防治療的困境目前國(guó)內(nèi)所有偏頭痛預(yù)防藥物，沒(méi)有一款是專(zhuān)門(mén)針對(duì)偏頭痛所研發(fā)，它們包括抗抑郁藥、抗癲癇藥以及降壓藥等，這些藥品都是在治療其它疾病過(guò)程中意外發(fā)現(xiàn)而來(lái)。預(yù)防偏頭痛其實(shí)相當(dāng)于它們的 “副作用”，所以反過(guò)來(lái)，如果我們只想治療偏頭痛，由于以上藥物作用廣泛，它們副作用也相對(duì)更多。盡管以上藥物療效已經(jīng)被數(shù)量不等的臨床試驗(yàn)所驗(yàn)證，但除氟桂利嗪之外，其余藥品說(shuō)明書(shū)都未標(biāo)注可用于偏頭痛預(yù)防。醫(yī)生超說(shuō)明書(shū)用藥，患者自然會(huì)產(chǎn)生質(zhì)疑，我是來(lái)看偏頭痛的，為什么給我開(kāi)的都是治癲癇和抑郁的藥，我又沒(méi)這些??？加之偏頭痛是一個(gè)反復(fù)發(fā)作的良性疾病，在發(fā)作間期患者可以完全正常。預(yù)防治療需每天服藥，直覺(jué)上患者就難以認(rèn)可，事實(shí)上不少人也因此自作主張將一種或幾種本應(yīng)每天服用的藥物，改為只在頭痛時(shí)服用。又因?yàn)轭A(yù)防藥物起效緩慢，很多患者不足療程即認(rèn)定藥物無(wú)效并停止治療。來(lái)自其中一份問(wèn)卷以及與該患者的聊天截圖除以上難題之外，不幸的還有，頭痛從業(yè)醫(yī)生少，非頭痛領(lǐng)域醫(yī)生對(duì)偏頭痛的認(rèn)識(shí)普遍缺乏，甚至把偏頭痛當(dāng)做一種普通的頭痛來(lái)看待，更造成偏頭痛預(yù)防治療的嚴(yán)重不足。作者近日以網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷的形式調(diào)查了118名偏頭痛患者，數(shù)據(jù)顯示23%的患者接受過(guò)預(yù)防治療，其中僅5%認(rèn)為預(yù)防治療有效。數(shù)據(jù)來(lái)自118名偏頭痛患者網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷為什么有些偏頭痛需要預(yù)防治療？這里引用我曾經(jīng)舉過(guò)的煙霧報(bào)警器的例子。為了防止睡眠中出現(xiàn)意外火情，很多家庭選擇安裝煙霧警報(bào)器。然而安裝后很可能會(huì)出現(xiàn)誤報(bào)，此時(shí)我們首先應(yīng)該要做的是，排查使用方法是不是存在錯(cuò)誤，是不是做飯油煙太大？抽油煙機(jī)排煙不佳？又或者警報(bào)器距離廚房太近等，如果發(fā)現(xiàn)紕漏應(yīng)該盡量去糾正（類(lèi)似避免偏頭痛發(fā)作的誘因）。如果之后仍有錯(cuò)報(bào)，但頻率不高，并且每次都可以方便快速地的按掉警報(bào)，大多數(shù)人或許這樣也可以接受（類(lèi)似偏頭痛發(fā)作頻率不高，急性治療可以獲得良好效果）。如果頻繁誤報(bào)，警報(bào)又不能快速關(guān)閉，我們可能就要找公司維修，調(diào)整警報(bào)觸發(fā)的閾值（類(lèi)似偏頭痛預(yù)防治療）。偏頭痛患者遺傳了一個(gè)敏感大腦，類(lèi)似安裝了一個(gè)極為敏感的報(bào)警器，當(dāng)監(jiān)測(cè)到機(jī)體處于不利狀態(tài)并達(dá)到某個(gè)閾值時(shí)，就可能誘發(fā)一次神經(jīng)活動(dòng)——偏頭痛發(fā)作。避免誘因是第一選擇，但有些情況下潛在誘因難以識(shí)別，因?yàn)榘l(fā)作是多種誘因綜合作用的結(jié)果。比如，平常飲水少可能并不會(huì)誘發(fā)偏頭痛，但當(dāng)你最近壓力大又熬夜又節(jié)食時(shí)，飲水少與這些因素綜合作用，就很容易達(dá)到發(fā)作閾值，這時(shí)單獨(dú)分辨其中每一個(gè)誘因存在難度；還有在某些情況下，誘因即使被發(fā)現(xiàn)也難以避免。如頭痛不可避免，就需要我們啟動(dòng)急性治療或預(yù)防治療。圖：brainblogger大多數(shù)人剛出現(xiàn)偏頭痛時(shí)，發(fā)作一般不頻繁，癥狀可能也比較輕，甚至無(wú)需止痛藥，睡覺(jué)和休息就可緩解，這時(shí)也不需要預(yù)防治療。我們知道中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有可塑性，學(xué)習(xí)和記憶是其典型例證，通過(guò)不斷強(qiáng)化，會(huì)形成新的神經(jīng)突觸和神經(jīng)環(huán)路。隨著時(shí)間推移，患者持續(xù)暴露于各種誘發(fā)因素并頻繁導(dǎo)致偏頭痛發(fā)作，就可能形成一種異常感覺(jué)通路的反復(fù)“強(qiáng)化”，最終導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)敏化，即偏頭痛發(fā)作的閾值變得更低，輕微刺激即可誘發(fā)發(fā)作，這時(shí)偏頭痛變得頻繁，程度變重且相對(duì)難治，甚至轉(zhuǎn)變?yōu)槁云^痛。此時(shí)需要預(yù)防藥物及時(shí)干預(yù)，穩(wěn)定高度敏感的大腦，提高發(fā)作的閾值，從而減少發(fā)作，并提高急性治療療效。偏頭痛預(yù)防治療指征中國(guó)偏頭痛防治指南（2016年版）規(guī)定偏頭痛致使存在以下情況應(yīng)考慮預(yù)防性治療:1. 患者的生活質(zhì)量、工作和學(xué)業(yè)嚴(yán)重受損(需根據(jù)患者本人判斷);2. 每月發(fā)作頻率2次以上; 3. 急性期藥物治療無(wú)效或患者無(wú)法耐受;4. 存在頻繁、長(zhǎng)時(shí)間或令患者極度不適的先兆，或?yàn)槠^痛性腦梗死、偏癱性偏頭痛、伴有腦干先兆偏頭痛亞型等;5. 連續(xù)2個(gè)月，每月使用急性期治療6 ~ 8次以上；6. 偏頭痛發(fā)作持續(xù)72 h以上。頭痛嚴(yán)重程度和頻率是最主要指標(biāo)，患者個(gè)人意愿也非常重要。當(dāng)頭痛變頻繁和急性藥物治療療效下降時(shí)，應(yīng)提高警惕，避免頭痛向慢性化轉(zhuǎn)變。偏頭痛預(yù)防藥物種類(lèi)國(guó)內(nèi)目前臨床常用的預(yù)防藥物包括氟桂利嗪、抗抑郁藥、β受體阻滯劑、抗癲癇藥等，其它一些藥物因?yàn)槠淞己媚褪苄裕缃祲核幙驳厣程?，雖然療效證據(jù)級(jí)別相對(duì)較低，未來(lái)也可能被更多選擇。一些營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)劑，如維生素B2、鎂鹽、輔酶Q10都有數(shù)量不等的臨床試驗(yàn)證實(shí)療效，但在臨床試驗(yàn)中此類(lèi)藥物多為大劑量，國(guó)內(nèi)上市的藥品劑型小，如維生素B2一般為5mg/片，要達(dá)到目標(biāo)劑量（400mg/天）需要每日服用80片，就算醫(yī)生敢開(kāi)，患者很可能也不敢吃。常用偏頭痛口服預(yù)防藥物肉毒素作為唯一非口服的預(yù)防藥物，用于慢性偏頭痛（每月頭痛大于15天，其中至少8天是偏頭痛樣發(fā)作）的預(yù)防，對(duì)發(fā)作性偏頭痛無(wú)效。肉毒素在美容領(lǐng)域也已應(yīng)用幾十年，正規(guī)機(jī)構(gòu)規(guī)范注射不良反應(yīng)很低，每3月注射1次，比起每日服藥大大提高了用藥依從性。肉毒素注射（圖自：American migraine foundation）偏頭痛預(yù)防治療方案如何確定？預(yù)防性治療方案的確定需要基于療效證據(jù)、醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、患者耐受性、患者偏好以及合并癥。根據(jù)以下幾項(xiàng)基本原則指導(dǎo)預(yù)防治療的啟動(dòng)、滴定（逐漸加量至合適劑量）以及換藥和停藥。一、 基于證據(jù)選藥首選證據(jù)級(jí)別高的藥物，氟桂利嗪、普萘洛爾、美托洛爾、托吡酯和丙戊酸鈉屬于指南推薦一線藥物，阿米替林作為二線藥物，但因偏頭痛多合并失眠、抑郁等，阿米替林臨床上也常作為首選藥物。二、 基于合并癥選藥偏頭痛共患病常見(jiàn)，合并癥是選藥的重要依據(jù)，具體見(jiàn)上表。三、 滴定法服藥小劑量起始，緩慢加量至目標(biāo)劑量。如加量過(guò)程中出現(xiàn)不能耐受的副作用，則停止加量。四、 聯(lián)合用藥有關(guān)聯(lián)合用藥評(píng)價(jià)的臨床試驗(yàn)缺乏，但普遍認(rèn)為不同作用機(jī)制藥物聯(lián)合使用，可增加療效，減輕劑量相關(guān)副作用。對(duì)于部分證據(jù)級(jí)別較低但副作用輕微的藥物或治療，如營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)劑等，患者可持開(kāi)放態(tài)度，尤其對(duì)于多種一線、二線藥物聯(lián)合無(wú)效者。五、 給予足夠觀察期判斷療效預(yù)防藥物發(fā)揮作用緩慢，達(dá)到目標(biāo)劑量后，至少應(yīng)觀察2月以上判斷療效,避免過(guò)早拋棄潛在有效藥物。2月后如無(wú)仍無(wú)反應(yīng)，建議換藥；如雖未達(dá)理想狀態(tài)，但尚有部分治療反應(yīng)，我們應(yīng)知道連續(xù)使用6-12個(gè)月仍可能有累積獲益。六、 必要時(shí)考慮再次嘗試既往“無(wú)效藥物”"人不能兩次踏進(jìn)同一條河流"，這句話有時(shí)也適用于偏頭痛。偏頭痛的影響因素眾多，時(shí)過(guò)境遷，既往無(wú)效的藥物現(xiàn)在可能有效，值得我們?cè)俅螄L試，尤其對(duì)于之前未能積極解決失眠、情緒、藥物過(guò)量、肥胖等問(wèn)題的患者。七、 建立合理預(yù)期沒(méi)有任何一種預(yù)防藥物對(duì)所有人起效，試錯(cuò)是多數(shù)患者必須經(jīng)歷的過(guò)程。預(yù)防治療不能治愈偏頭痛，但可以減少發(fā)作，少數(shù)幸運(yùn)兒可以做到幾乎不發(fā)作。美國(guó)最新頭痛協(xié)會(huì)共識(shí)聲明（2018年）規(guī)定，以下任何一項(xiàng)因素都可以定義為偏頭痛預(yù)防成功：偏頭痛的發(fā)生頻率減少50％發(fā)作持續(xù)時(shí)間顯著減少（本人確定）發(fā)作嚴(yán)重程度明顯降低（本人確定）急性治療反應(yīng)改善偏頭痛有關(guān)殘疾程度下降健康有關(guān)的生活質(zhì)量改善偏頭痛導(dǎo)致的心理問(wèn)題減少作者個(gè)人觀點(diǎn)：如果一種藥物無(wú)明顯副作用，患者可以很好耐受，即使它僅有30%的獲益，也不要輕易放棄該藥，為增加療效可在此藥基礎(chǔ)之上聯(lián)合其它藥物?？紤]偏頭痛的嚴(yán)重致殘性，30%的獲益并非微不足道?；颊咦陨眢w會(huì)是評(píng)估療效最可靠的“指標(biāo)”，你可以根據(jù)自身獲益與藥物耐受情況，對(duì)治療方案進(jìn)行自主判斷和取舍。八、 記錄頭痛日記服藥早期主要是頭痛程度和頭痛持續(xù)時(shí)間的改變，頭痛頻率改變并不明顯，如僅通過(guò)回憶可能無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估療效。九、 停藥時(shí)機(jī)總療程一般需達(dá)6個(gè)月，屆時(shí)如治療反應(yīng)較好，偏頭痛發(fā)作已不滿足預(yù)防性治療指征，可考慮逐漸減量至停藥。需要注意的是，對(duì)于長(zhǎng)期慢性偏頭痛，既往多次預(yù)防治療失敗的患者，停藥必須更加謹(jǐn)慎。預(yù)防治療常見(jiàn)誤區(qū)1. 打一槍換一個(gè)地方，看了很多專(zhuān)家門(mén)診，嘗試了很多種藥，卻沒(méi)有一次服藥能夠達(dá)到規(guī)定療程和劑量；2. 存在藥物過(guò)量，即每周使用急性止痛藥物＞2天；3. 完全依賴藥物，不改變生活方式，不去避免發(fā)作誘因。結(jié)語(yǔ)一款CGRP相關(guān)單克隆抗體，每月皮下注射1次隨著2018年首款CGRP相關(guān)單克隆抗體在美國(guó)上市，偏頭痛治療領(lǐng)域迎來(lái)新的曙光。至今美國(guó)FDA已先后批準(zhǔn)四款相關(guān)產(chǎn)品上市，有所了解的患者無(wú)不對(duì)此翹首以待。目前國(guó)內(nèi)相關(guān)臨床試驗(yàn)已在進(jìn)行當(dāng)中，但距離國(guó)內(nèi)上市還有相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間。CGRP相關(guān)單克隆抗體相比傳統(tǒng)口服預(yù)防藥物耐受性更好，療效更高，但也并非對(duì)所有人群有效，而且考慮到其高昂費(fèi)用（美國(guó)費(fèi)用為6900美元/年），未來(lái)一段時(shí)間傳統(tǒng)口服預(yù)防藥物仍會(huì)占據(jù)主導(dǎo)地位。原圖自：Duren Michael Ready, MD當(dāng)前國(guó)內(nèi)偏頭痛預(yù)防治療嚴(yán)重不足，理想的偏頭痛防治要求醫(yī)患雙方兩位頭痛專(zhuān)家，找到一位頭痛醫(yī)生只做到了其中一半，作為患者不能只是被動(dòng)接受，應(yīng)積極獲取偏頭痛相關(guān)知識(shí)，做好生活方式自我管理，主動(dòng)參與治療方案的制定。醫(yī)生是教練員，患者是運(yùn)動(dòng)員。隨著偏頭痛頻率的增加，雙方所需的專(zhuān)業(yè)知識(shí)也隨之增加。但是，在某個(gè)時(shí)候，決定偏頭痛治療成功與否的關(guān)鍵不是醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，而是患者的專(zhuān)業(yè)知識(shí)。醫(yī)生了解一般性，但患者是唯一了解具體情況的人。醫(yī)患攜手才能真正改善和控制偏頭痛。偏頭痛雖不可治愈，但是你正在承受的很多痛苦或大可不必！主要參考文獻(xiàn)：【1】中國(guó)偏頭痛防治指南2016年版；【2】Chaplin S . SIGN on the pharmacological management of migraine[J]. Prescriber, 2018, 29(8):27-31.【3】American, Headache, Society. The American Headache Society Position Statement On Integrating New Migraine Treatments Into Clinical Practice.[J]. Headache, 2018.2020年03月23日2168
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于慧敏主治醫(yī)師 呼倫貝爾市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 上面我們已經(jīng)說(shuō)到偏頭痛的診斷，那接下來(lái)我們說(shuō)一說(shuō)偏頭痛的治療方案和怎么預(yù)防偏頭痛發(fā)作。 偏頭痛的治療，分非藥物治療和藥物治療兩大類(lèi)。 偏頭痛的病因，發(fā)病原因尚不明確，是目前無(wú)法根治，但可以有效控制的疾患。應(yīng)保持健康的生活方式，學(xué)會(huì)尋找各種頭痛誘因。頭痛日記對(duì)幫助診斷和評(píng)估預(yù)防治療效果有重要的意義，記錄下偏頭痛發(fā)作時(shí)的頭痛程度，發(fā)作起止時(shí)間以及發(fā)作前活動(dòng)的細(xì)節(jié)，通過(guò)記錄對(duì)比來(lái)找到可以誘發(fā)偏頭痛的因素，以后生活中盡量避免這種因素來(lái)達(dá)到減少偏頭痛發(fā)作頻率的目的。其他方式包括包括按摩，理療，生物反饋治療，認(rèn)知行為治療和針灸，針灸。 藥物治療：偏頭痛藥物治療主要著手于兩個(gè)方面，一、偏頭痛發(fā)作時(shí)的急性止痛藥物治療；二、針對(duì)經(jīng)常發(fā)作且影響其生活質(zhì)量的患者的預(yù)防性治療。 1.急性期用藥 發(fā)病治療有效性標(biāo)準(zhǔn)。 ①2h后無(wú)痛； ② 兩小時(shí)后疼痛改善，由中重度疼痛轉(zhuǎn)為輕度或無(wú)痛； ③療效都無(wú)可重復(fù)性，3次發(fā)作中2次以上有效； ④在治療成功后24h內(nèi)無(wú)頭痛再發(fā)生或無(wú)需再次服藥。 治療目的為快速持續(xù)陣鎮(zhèn)痛，減少頭痛再發(fā)生。 藥物分為處方藥以及非處方藥。 預(yù)防性的藥物治療 目的是降低發(fā)病率，減少發(fā)作程度減少失能、增加急性發(fā)作治療的療效。 預(yù)防性治療處方藥物包括 ①鈣離子拮抗劑氟桂利嗪使頭痛的頻率和程度均可明顯減輕； ② 抗癲癇藥物托吡酯以及丙戊酸鈉等也對(duì)偏頭痛預(yù)防有效，應(yīng)用丙戊酸鈉需要定期監(jiān)測(cè)肝功等生化指標(biāo)； ③β受體阻滯劑比索洛爾以及美托洛爾禁忌包括反應(yīng)性呼吸道疾病，心率減慢； ④抗抑郁藥物阿米替林和文拉法辛預(yù)防偏頭痛的有效性應(yīng)得到證實(shí)，主要不良反應(yīng)為鎮(zhèn)靜。 藥物治療應(yīng)小劑量單藥開(kāi)始，逐漸加量至合適劑量，同時(shí)注意副作用。對(duì)每種藥物給予足夠的觀察期以判斷療效，一般觀察其為4~8周。患者需要記頭痛日記來(lái)評(píng)估治療效果有效的預(yù)防性治療需要持續(xù)約6個(gè)月之后可緩慢減量或停藥。 非藥物預(yù)防偏頭痛：應(yīng)規(guī)律日常生活，飲食起居；應(yīng)盡量避免精神緊張，睡眠不足，聲、光及化學(xué)氣味刺激，含有硝酸鹽的食物（咸肉，燒烤，肉類(lèi)，海鮮干貨），還應(yīng)該減少酒精，味精，巧克力，奶酪等攝入；有些不可控的誘發(fā)因素，例如天氣變化，盡量事先了解，做好準(zhǔn)備。2020年03月03日1615
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