皮膚癌是一種十分常見的皮膚惡性腫瘤。好發(fā)生于身體的裸露部位，如顏面部和四肢。人群中，中老年人發(fā)病率最高，也可見于年輕人。病灶可以是原發(fā)，也可由良性病變?nèi)缟仞氲葠鹤兌?。原發(fā)病灶可表現(xiàn)為生長較快的深褐色或黑色的皮膚斑塊或結(jié)節(jié)、皮膚慢性潰瘍等。病變一般不規(guī)則，浸潤生長，感覺比較“臟”，表面不光滑。良性病變?nèi)绯霈F(xiàn)以下情況應考慮癌變：1、生長突然加快。2、顏色突然加深或顏色不均勻。3、病變處反復自發(fā)潰瘍。防治方法有以下幾點：1、避免過度紫外線照射。2、經(jīng)常食用維生素及抗氧化物質(zhì)多的食物。如紫甘藍、綠菜花等。3、調(diào)達情志，心情愉快。4、注意發(fā)現(xiàn)并盡早治療良性病變。如瘢痕潰瘍、色素痣尤其是巨痣。5、早期發(fā)現(xiàn)早期治療。本病預后：皮膚癌早期按整形的原則進行手術(shù)治療，完全可以治愈，并可最大限度保留功能與外觀。

皮膚腫瘤與內(nèi)臟腫瘤不同，相對容易發(fā)現(xiàn)并及時治療。但仍有不少朋友由于缺乏相關(guān)醫(yī)學知識，常常忽視皮膚出現(xiàn)的腫物、或?qū)ζつw一些良性腫物過度擔心，兩者都是不正確的。正確識別哪些是皮膚良性腫瘤、哪些是惡性腫瘤十分重要。皮膚良惡性腫瘤無論從外觀形態(tài)，發(fā)展速度，到內(nèi)部的細胞組織結(jié)構(gòu)都明顯不同。1、皮膚良性腫瘤具有以下一些常見的特點：* 外觀：生長緩慢，邊界清楚，光滑，觸摸起來有滑動感，不破潰，多無自覺癥狀。* 組織病理：在普通光學顯微鏡下，腫瘤與正常細胞組織形態(tài)結(jié)構(gòu)甚至功能一樣或十分相似，腫塊邊界清楚，周圍多有一層完整包膜，腫瘤體積可長期無明顯變化，或生長緩慢、只能在局部膨脹式緩慢增大而不向周圍的其他組織性生長，有時也可出現(xiàn)壓迫周圍組織而出現(xiàn)相關(guān)癥狀。* 預后：一般不發(fā)展或發(fā)展緩慢、無癥狀的良性腫瘤不需治療，有癥狀、或影響美觀、或癌變可能者，可考慮手術(shù)切除，完整切除后一般都不會復發(fā)，預后較好。2、皮膚惡性腫瘤具有以下一些常見的特點：* 外觀：生長速度快，可在短時間內(nèi)體積明顯增大，觸摸時腫塊向的深部和周圍浸潤生長的感覺，宛如樹根，其邊界不清，表面容易形成糜爛或潰瘍，腫瘤周圍出現(xiàn)衛(wèi)星狀損害。惡性高的腫瘤還可向近處或遠處的皮膚、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)各種癥狀。* 組織病理：惡性腫瘤細胞比正常細胞原始、幼稚，呈多形性，大小不一，細胞核增大，染色深，出現(xiàn)不正常的病理性核分裂，細胞排列紊亂，腫瘤細胞容易松動并脫離原發(fā)灶而向周圍組織、血管、淋巴管擴散、轉(zhuǎn)移。侵犯、占據(jù)并破壞正常組織。* 預后：多數(shù)皮膚惡性腫瘤能早期發(fā)現(xiàn)，及時手術(shù)治療，多能治愈。但對于惡性程度較高的皮膚鱗癌、惡性黑色素瘤等診斷不及時、治療不徹底很容易局部復發(fā)、轉(zhuǎn)移、甚至威脅生命。3、皮膚良惡性腫瘤的互相轉(zhuǎn)化：多數(shù)皮膚良性腫瘤是穩(wěn)定的，但也有少數(shù)情況在各種因素作用下會轉(zhuǎn)化為惡性，應引起高度重視。如高危型人類乳頭瘤病毒感染引起的尖銳濕疣、疣狀表皮發(fā)育不良；面積較大的先天性色素痣，易受摩擦刺激的色素痣和反復接受冷凍等物理治療的色素痣；皮膚日光角化病等。此外一些非腫瘤性皮膚病也有癌變危險，如著色性干皮病，慢性皮膚潰瘍，在陳舊燒傷瘢痕或瘢痕疙瘩上發(fā)生潰瘍等。（作者：中日友好醫(yī)院皮膚科主任醫(yī)師 尤立平， * 轉(zhuǎn)載時請署作者名）

皮膚癌主要包括鱗狀細胞癌、基底細胞癌、Bowen病、Paget病、惡性黑色素瘤五大類，以前兩者為最多見。在美國，皮膚癌是最常見的癌癥，而在我國，皮膚癌發(fā)病率較低，對治療方法的探討及認識相應較西方發(fā)達國家落后。近年來，隨著皮膚癌發(fā)病率的上升，對該類疾病早期診斷和及時采取有效的的措施進行治療越來越受到學術(shù)界的重視。本文綜述了除惡性黑色素瘤外的以上四種常見皮膚癌的外科治療進展。1 發(fā)病率 皮膚癌的發(fā)病率在許多國家呈上升趨勢。白種人發(fā)病率最高，亞洲黃種人次之，黑種人低于黃種人。在美國皮膚癌是最常見的癌癥，每年大約有80萬白人發(fā)病，在所有癌癥死亡人數(shù)中占1%。上海市腫瘤研究所1994年對上海市區(qū)惡性腫瘤發(fā)病率統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，非黑素瘤性皮膚癌的發(fā)病率，男性為1.3/10萬，女性為1.0/10萬。在我國發(fā)病率最高的是鱗狀細胞癌，根據(jù)多年統(tǒng)計，其發(fā)病率占皮膚癌的90.9%（1936），78.5%（1956）及80.3%（1959），其次為基底細胞癌，鱗狀細胞癌與基底細胞癌的比例約為5~10：1，西方國家則正好相反，鱗狀細胞癌與基底細胞癌的比例約為1：4。Bowen病屬少見的原位鱗癌，發(fā)病率未見明確統(tǒng)計。Paget病包括乳腺Paget病和乳腺外Paget病。乳腺Paget病主要見于女性，占所有女性乳腺癌的0.7~3%，也見于男性。乳腺外Paget病約占Paget病的43~80%，在白種人中更常見于女性生殖器，男女發(fā)病比例為1：3.2，而在日本一些樣本量較大的病例報道中，男女發(fā)病比例從6：1到2.6：1。2 預后 皮膚癌的預后與腫瘤類型、部位、大小、累及深度、有無轉(zhuǎn)移等有關(guān)，總體而言，如能早期發(fā)現(xiàn)，并經(jīng)及時正確治療，預后較好，治愈率可達95.5%左右。 鱗狀細胞癌可發(fā)生轉(zhuǎn)移，最初易轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)，其次為肺、肝和其它器官，轉(zhuǎn)移危險性因發(fā)病部位而不同，唇部和耳部危險性為10~15%，陰莖、陰囊、肛門部位的鱗狀細胞癌比唇部有更高的轉(zhuǎn)移率，其它曝光部位危險性則為2%。較大的腫瘤，尤其是侵入到真皮深部或皮下組織的腫瘤，比小的腫瘤轉(zhuǎn)移的危險更大，分化差的比高分化腫瘤易轉(zhuǎn)移。鱗狀細胞癌有嗜神經(jīng)特征，如組織學出現(xiàn)神經(jīng)周圍侵襲則預后不良，淋巴細胞浸潤明顯者，轉(zhuǎn)移較少。腫瘤產(chǎn)生于慢性炎癥部位，轉(zhuǎn)移率為10~30%，并非由于以前炎癥所致的鱗狀細胞癌，其轉(zhuǎn)移率從0.5%至16%不等。盡管所有轉(zhuǎn)移病例中的5%至10%由血液轉(zhuǎn)移到內(nèi)臟，但腫瘤更可能播散到局部淋巴結(jié)而不是器官。 基底細胞癌極少發(fā)生轉(zhuǎn)移，但可破壞局部組織，文獻中僅報道過約150例出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，基底細胞癌轉(zhuǎn)移率為0.0028~0.1%，其中2/3為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但也可累及重要器官。Casson報道恰當?shù)氖中g(shù)方式能使基底細胞癌治愈率高達99%。 Bowen病經(jīng)適當治療，預后很好，但如演變?yōu)榻櫺憎[癌，預后卻比較差。Bowen病絕大多數(shù)終生保持原位癌狀態(tài)，約3~5%患者，也有認為高達20~30%患者演變?yōu)榻櫚?。而一旦侵襲性生長后其轉(zhuǎn)移率可在37%。以往認為約半數(shù)Bowen病患者皮損發(fā)生后若干年內(nèi)可并發(fā)內(nèi)臟腫瘤，但最近一篇有1147例病例的報道認為，Bowen病患者的內(nèi)臟腫瘤發(fā)生率與一般人群相比并無統(tǒng)計學意義的增高，但發(fā)生非黑素瘤性皮膚癌的機會仍高于一般人群。 Paget病的預后取決于是否合并有潛在的惡性腫瘤和是否已發(fā)生轉(zhuǎn)移。約1.5~2.3%的乳癌患者亦有Paget病，乳腺Paget病可伴有潛在的癌癥（常為導管內(nèi)起源），此種癌大小不等，可有或無侵襲性。Osteen（1987）總結(jié)了890例患者，發(fā)現(xiàn)54%病例存在可觸及的腫塊，常為侵襲性病變的指征，其預后取決于腫瘤分期和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目。乳腺外Paget病約25%病例伴有皮膚附屬器腺癌，Chanda等報道，約29%的乳腺外Paget病患者合并內(nèi)臟惡性腫瘤。女陰、肛周、陰莖/陰囊Paget病可分別伴發(fā)女性泌尿生殖系統(tǒng)癌、消化系統(tǒng)腫瘤和男性泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤。其預后取決于潛在腫瘤的存在與否，當然腫瘤是否侵犯真皮層，也是影響預后的重要因素。3 治療方法 應根據(jù)患者的年齡、身體狀況、部位、腫瘤累及深度、細胞分化程度及醫(yī)師技術(shù)、經(jīng)驗等而選擇不同的治療方法，皮膚癌因位于體表易于接近，所以治療方法很多。3．1 傳統(tǒng)外科手術(shù)：手術(shù)一直以來是治療皮膚癌的首選方法。3．1．1 切除范圍：鱗狀細胞癌的切除范圍應根據(jù)細胞分化、腫瘤大小等而定，對于較小的、分化良好的鱗狀細胞癌切除時應至少包括周圍0.5~1.5cm正常皮膚。另有學者認為鱗狀細胞癌手術(shù)切除應距腫瘤邊緣1~5cm，較大或更大者切除范圍應距腫瘤邊緣至少3cm。 基底細胞癌是“組成細胞與皮膚基底細胞和附屬細胞極為相似并具有特征性膜的，極少發(fā)生轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤”，一般距腫瘤邊緣4~5mm進行切除即可達到滿意效果。但硬斑病樣型基底細胞癌因侵襲較深且廣，瘤組織與正常組織無明顯分界，其癌細胞為條索狀排列，擴散機會多，手術(shù)切除的安全范圍也應較大，腫瘤周邊應包括0.5~1cm肉眼所見的正常組織。較大的及復發(fā)的腫瘤手術(shù)切除范圍應距腫瘤邊緣1.5~3cm。 Bowen病屬原位鱗癌，相對良性，一般距腫瘤邊緣2~3mm即可達到滿意效果。 乳腺Paget病是一種特殊類型的乳癌，為乳腺導管或大汗腺導管內(nèi)發(fā)生癌變的癌細胞向表皮擴展所致，確診后應作徹底根治手術(shù)，對未觸及乳腺腫塊的患者可單純行乳腺切除術(shù)，對合并乳癌的，應行乳癌根治術(shù)，必要時行腋窩淋巴結(jié)清掃。吳建明等認為乳腺外Paget病的手術(shù)邊緣距病灶邊界至少2cm，Coldiron等報道，病灶切除范圍包括皮損邊界外正常組織1cm并深達皮下脂肪層，仍有較高的局部復發(fā)率。Chanda等報告切緣距皮損邊界外1~1.5cm術(shù)后局部復發(fā)率為25.3%。3．1．2 切除深度：一般切至淺筋膜層即可，但如腫瘤侵及較深，應隨之加大切除深度，達深筋膜層，甚至骨膜?？傊?，因皮膚癌生長緩慢，目前不主張所謂的根治術(shù)，這樣可能導致畸殘，并不能保證免于復發(fā)。過于保守的切除將使復發(fā)率上升，一味地縮小手術(shù)范圍與盲目地擴大切除一樣，均是不正確的，應以徹底切除病變，又盡可能保留較多的正常組織為度。3．2 物理治療：包括冷凍、電療及激光治療。適用于早期、較小的、分化良好的皮膚癌。有報道，冷凍治療復發(fā)性基底細胞癌和鱗狀細胞癌的治愈率分別為88%和82%，也有報道對于基底細胞癌和鱗狀細胞癌可獲95~98%的治愈率。冷凍特別適用于耳部皮膚癌，因耳軟骨對低溫不敏感，?？蛇_到較好的美容效果。電外科是通過電能破壞或切除腫瘤，本法簡單實用，破壞正常組織少，省時。激光外科最常用的是CO2激光，與電療相比優(yōu)點是熱破壞的程度較小，與電療一樣存在破壞范圍不易掌握，治療不徹底，易復發(fā)，及標本組織不能通過病理檢查以顯示腫瘤是否切凈等缺點。對年老體弱，不能耐受手術(shù)，或?qū)κ中g(shù)有極度恐懼者可慎重選用。3．3．1 放療 ：皮膚癌，特別是基底細胞癌，對放射線敏感度較高，對臨床早期皮膚癌治愈率可達95%以上。特別適用于鼻翼、耳廓、瞼、眥等手術(shù)易造成畸形的部位及分化程度差、年老體弱但尚未侵犯骨、軟骨及未轉(zhuǎn)移者、有手術(shù)禁忌癥或手術(shù)切除有困難的患者。放療成功的關(guān)鍵是掌握恰到好處的破壞程度，希望射線足以破壞腫瘤，但對周圍正常組織破壞不嚴重。一般主張分次小劑量照射，每次劑量680R，每周三次，共3400R。放療可單獨運用于皮膚癌的治療，亦可聯(lián)合手術(shù)治療。Paget病、Bowen病及硬斑病樣型基底細胞癌因?qū)Ψ派渚€不敏感，故不宜放療，對放療后復發(fā)的病人也不宜采用，考慮到放療后遠期美容效果，應盡量避免用于中青年患者。Caccialanza等報道，有許多泛發(fā)性腫瘤和惡性表皮新生物，治療后5年治愈率高達90.7%，而且84%放射線治療的患者有好的或可接受的美容效果。3．3．2 化療：皮膚癌大部分對化療不敏感，僅用于手術(shù)治療后的輔助治療或晚期皮膚癌的姑息治療。3．4 Mohs顯微外科技術(shù)：1932年，F(xiàn)rederiek Mohs創(chuàng)立了新的治療皮膚癌的方法，即使用含20%氯化鋅糊劑，原位固定癌組織，然后切除檢查邊緣，如未切凈，在殘留癌組織區(qū)再用該糊劑固定，再切除檢查，重復這一過程直至腫瘤切凈為止，后人將這種方法稱為Mohs化學外科。1953年，Mohs將這種方法改良，不用化學糊劑，采用“新鮮組織”法，70年代，Theodore Tromovitch和Samuel Stegman醫(yī)生推廣了這種技術(shù)，并一直沿用至今。Mohs手術(shù)是在顯微鏡監(jiān)控下進行，因此有較高的治愈率。該技術(shù)適用于所有的皮膚癌，特別適用于體積較大，部位較深、邊界不清、位于特殊部位及復發(fā)性皮膚癌，在國外已被廣泛采用。大量已發(fā)表的研究中用Mohs技術(shù)治療的各種腫瘤的復發(fā)率低于或等于2%，而類似的研究中，常規(guī)外科切除的復發(fā)率隨診5年內(nèi)為2.8%，隨診5年以上為10.1%。4 非黑素瘤性皮膚癌診治過程中需引起注意的幾個問題4．1 活檢：病理檢查是確診皮膚癌的重要依據(jù)。小的皮損可通過切除性活檢達到治愈，大的皮損可先行活檢，在活檢后根據(jù)腫瘤類型、分化程度、累及深度等來指導切除范圍及深度。術(shù)中作冰凍病理檢查，可檢測腫瘤邊緣及基底是否切凈，但傳統(tǒng)的垂直冰凍或石蠟切片僅能檢查到實際邊緣的1%，此時的切緣陰性并不能保證腫瘤完全切凈。4．2 預防性淋巴結(jié)清掃：皮膚癌的惡性程度相對較低，極少發(fā)生轉(zhuǎn)移，基底細胞癌的轉(zhuǎn)移只是個別病例，鱗狀細胞癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也只在10~15%，國內(nèi)有統(tǒng)計資料顯示：區(qū)域淋巴結(jié)腫大而經(jīng)活檢證實為轉(zhuǎn)移者僅占總數(shù)的12.5%，提示炎癥是淋巴結(jié)腫大的主要原因。預防性淋巴結(jié)清掃還可能導致多種并發(fā)癥，且目前尚無資料證實淋巴結(jié)清掃比不作淋巴結(jié)清掃有更佳的預后，故除非病理證實為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般不主張作預防性淋巴結(jié)清掃。4．3 病理檢查切緣陽性患者的處理：術(shù)中冰凍切片示切緣陽性，應即行擴大切除或加深切除。羅京偉等認為，術(shù)后切緣陽性患者局部復發(fā)率和轉(zhuǎn)移率與陰性患者相比，差異有顯著性。如為術(shù)后的正規(guī)切片報告，對惡性程度低、分化良好的皮膚癌，可密切觀察，不急于行補充治療。4．4 創(chuàng)面的修復：小的皮損切除后可直接縫合，創(chuàng)緣一般不作皮下游離，以免殘留腫瘤細胞播散。大的皮損切除后可植皮或皮瓣修復，盡量選擇植皮覆蓋缺損，而不選擇皮瓣，因這樣可能將增殖的復發(fā)腫瘤埋在皮瓣下，如腫瘤分化好，病檢證實腫瘤已切除干凈，出于美容的考慮，亦可使用各種皮瓣修復缺損。4．5 復發(fā)癌的治療：皮膚癌的復發(fā)主要是由于腫瘤的侵襲或治療不徹底所致。復發(fā)癌較原發(fā)癌而言，復發(fā)機會上升，治療難度加大，但在進一步正確治療后，五年生存率仍較高，所以不應姑息對待，仍應積極治療。Mohs顯微外科手術(shù)是復發(fā)癌治療的首選方法。有報道，用Mohs技術(shù)治療復發(fā)性基底細胞癌的復發(fā)率為3~6%，而傳統(tǒng)手術(shù)為20~50%。因Mohs手術(shù)所采取的冰凍切片是水平位切片，可檢測到100%邊緣，從理論上可保證腫瘤切除干凈。

皮膚癌是指皮膚表皮發(fā)生的惡性腫瘤。皮膚癌好發(fā)于身體暴露部位，如頭、面、頸、手背等部位，占81.1％。皮膚癌有基底細胞癌和鱗狀細胞癌之分。前者好發(fā)于眼旁、鼻、鼻唇溝和頰部，后者好發(fā)于顳部、眼瞼、耳、頭皮、唇等部位。皮膚癌的發(fā)生與長期日光暴曬，X線及熱輻射，經(jīng)常接觸石油、瀝青、砷、焦油等化學物質(zhì)，經(jīng)久不愈的潰瘍等因素有關(guān)。主要發(fā)生在50歲以上的老年人，男性多于女性。臨床表現(xiàn)：基底細胞癌：皮膚起初為米粒大或豌豆大黃紅色有蠟樣光澤的堅硬結(jié)節(jié)。上方黃褐色或暗灰色痂皮，隨后可出現(xiàn)潰瘍，形成圓形、橢圓形成不整齊的侵蝕性潰瘍，觸之易出血。鱗狀上皮癌：皮膚起初出現(xiàn)疣狀結(jié)節(jié)，基底部較硬，表面呈暗紅色，角質(zhì)不易剝離，用力剝?nèi)ヒ壮鲅?。繼而中央破潰，形成潰瘍，邊緣隆起充血。預防方法：涂防曬霜 最好把裸露在外的皮膚一律涂上防曬霜。防曬化妝品一般通過吸收或反射紫外線的方法達到防曬目的。防曬品一般都標有防曬系數(shù)（SPF），系數(shù)越高，效果越好。平時選用SPF15的防曬產(chǎn)品即可。 衣服遮擋 即使是陰天，70％的紫外線還是會投射到地面上，紫外線會穿透皮膚表層破壞深層的皮膚細胞，引發(fā)癌細胞的生長。所以白天在戶外走動，應戴帽子、穿長袖衣服等等。 飲食防范 維生素C和E能幫助抵抗日曬。另外，茶葉中含有一種叫多酚的抗癌物質(zhì)，能抑制自由基的活性。因此，喝茶也可以預防皮膚癌。治療方法：應采取手術(shù)為主的綜合治療。手術(shù)治療：采取擴大切除的方法，需要注意的是不但腫瘤周緣要擴大夠范圍，還要注意腫瘤基底也就是皮膚深面也要擴大夠范圍。如果切除范圍較小可應用潛行分離直接拉攏縫合的方法，稍大的可采用局部皮瓣修復，再大的可應用植皮、吻合血管的游離皮瓣（或肌皮瓣）修復。如病變較大或為低分化、未分化腫瘤必要時進行功能性或根治性頸淋巴清掃術(shù)。放射治療：皮膚癌對放療為中度敏感，可術(shù)后加用放療，最近我們多采用放射性粒子組織間植入的近距離放射治療，大大減輕了放療的副作用及并發(fā)癥?；瘜W治療：也就是藥物治療，可選用平陽霉素、順鉑、5-FU等藥物進行化療。免疫治療、中醫(yī)中藥治療等也可作為輔助治療。但是早期發(fā)現(xiàn)、早期治療才是提高皮膚癌治愈率的最關(guān)鍵點，因此建議懷疑有皮膚癌可能的盡早就醫(yī)治療。