治療前七十多歲老年女性，發(fā)現(xiàn)右面部腫物并反復(fù)破潰十個(gè)月，皮膚科就診，皮膚鏡檢查考慮基底細(xì)胞癌可能，轉(zhuǎn)診整形美容外科，面診結(jié)合患者病史，決定擴(kuò)大切除，行快速冰凍病理檢查明確診斷及切緣，創(chuàng)面行鼻唇溝皮瓣V-Y推進(jìn)修復(fù)。治療中術(shù)中擴(kuò)大切除皮膚病損，設(shè)計(jì)鼻唇溝皮瓣V-Y推進(jìn)修復(fù)，快速冰凍病理提示基底細(xì)胞癌，切緣干凈。治療后治療后7天術(shù)后七天拆線，切口恢復(fù)良好。

皮膚癌是美國(guó)最常見(jiàn)的一種癌癥。基底細(xì)胞癌，鱗狀細(xì)胞癌以及黑素瘤是皮膚癌的三種主要類(lèi)型，其多少與長(zhǎng)期的日光照射有關(guān)。淋巴瘤也可發(fā)生于皮膚。膚色白皙的人尤其易患大部分類(lèi)型的皮膚癌，這與其產(chǎn)生黑色素較少有關(guān)。黑色素是位于皮膚表皮中的保護(hù)性色素，有助于防止皮膚受到紫外線的傷害。但是，膚色較深的人也可發(fā)生皮膚癌，并且這類(lèi)人可能沒(méi)有明顯的日光暴曬史。大多數(shù)皮膚癌是可治愈的，尤其是早期患者。因此，對(duì)于任何持續(xù)超過(guò)數(shù)周的異常皮膚增生最好及時(shí)就診。大多數(shù)皮膚癌可通過(guò)手術(shù)切除治療。通常手術(shù)后留下的瘢痕是很小的，對(duì)于體積較大或侵襲性皮膚癌可能需要切除較多的皮膚，此時(shí)可能需要進(jìn)行皮膚移植。篩查：患者若有異常的皮膚改變應(yīng)及時(shí)就診，為篩查皮膚癌而對(duì)皮膚進(jìn)行的年檢是否有助于減少皮膚癌死亡率目前還不是很明確。預(yù)防：由于多數(shù)皮膚癌與紫外線相關(guān)，因此醫(yī)師可推薦一些減少紫外線輻射的方法?！舯苊馊諘瘢ㄈ绫M量處于陰涼處，在上午10點(diǎn)至下午3點(diǎn)日光最強(qiáng)烈的時(shí)候減少戶外活動(dòng)，避免日光浴及使用曬黑床）?！舸┐鞣雷o(hù)衣物（如長(zhǎng)袖衫，褲子，寬邊帽）。◆涂抹防曬劑（直接外用具有UVA防護(hù)功能及SPF值至少為30的防曬劑），但是不可以以延長(zhǎng)日曬時(shí)間為目的而應(yīng)用防曬劑。目前的研究證據(jù)還不足以證實(shí)以上措施能減少黑素瘤的患病率及死亡率，但是，對(duì)于有基底細(xì)胞癌或鱗狀細(xì)胞癌家族史的人來(lái)說(shuō)，防曬確實(shí)能減少患此類(lèi)癌癥的危險(xiǎn)性。

臉上長(zhǎng)的皮疹，竟是皮膚癌。皮膚科大夫讓做的檢查診斷為:原發(fā)性皮膚粘液癌好發(fā)老年人頭頸部，可以是從胃腸，乳腺轉(zhuǎn)移到皮膚。病理:真皮或皮下小巢狀或腺樣結(jié)構(gòu)，可見(jiàn)導(dǎo)管兒和向管腔分化的微小囊狀結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞為多角形基底樣細(xì)胞，有不同程度的異型性，間質(zhì)有明顯的粘液灶，彼此相互融合或者有硬化的膠原隔開(kāi)。建議做全身pET-CT，皮損MRI，了解是否轉(zhuǎn)移？感謝北大-院，浙大一附院提供的病例。

???說(shuō)起萬(wàn)能的模仿者，大家肯定首先想到梅毒?？v觀皮科疾病幾千種，原發(fā)加上繼發(fā)的皮損僅幾十種，而就有一些疾病狡黠詭異，沒(méi)有特異性皮損，讓臨床醫(yī)師抓耳撓腮，捉摸不透。皮膚作為人體最大的器官，也是許多疾病的表現(xiàn)部位，例如某些腫瘤，皮膚是它們暴露自己的一個(gè)潛在窗口,看看你有沒(méi)有火眼金睛。????皮膚轉(zhuǎn)移癌是指原發(fā)于皮膚以外的惡性腫瘤通過(guò)血管、淋巴管轉(zhuǎn)移，以及通過(guò)組織間隙直接擴(kuò)散至鄰近皮膚而發(fā)生的皮膚病變，偶可繼發(fā)于外科手術(shù)的種植。惡性腫瘤皮膚轉(zhuǎn)移的機(jī)制尚未明確，但淋巴轉(zhuǎn)移被認(rèn)為是最主要的轉(zhuǎn)移途徑。一.皮膚轉(zhuǎn)移癌來(lái)源?皮膚轉(zhuǎn)移性腫瘤是內(nèi)臟腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)于皮膚的部分。內(nèi)臟惡性腫瘤皮膚轉(zhuǎn)移多發(fā)生于40-60歲，肺癌、乳腺癌、胃癌為最常見(jiàn)的原發(fā)腫瘤，組織學(xué)類(lèi)型以腺癌、鱗狀細(xì)胞癌為主。通常情況下，惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移以肺轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移等多見(jiàn)，轉(zhuǎn)移至皮膚者較少。出現(xiàn)皮膚轉(zhuǎn)移癌也提示腫瘤有其他部位轉(zhuǎn)移的可能，應(yīng)進(jìn)一步做其他部位的檢查。皮膚轉(zhuǎn)移癌在臨床上發(fā)生率較低，國(guó)外報(bào)道惡性實(shí)體瘤皮膚轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為2.9％～10％，盡管發(fā)生率較低，但是皮膚轉(zhuǎn)移癌的診斷十分重要，因?yàn)槠つw轉(zhuǎn)移癌有時(shí)是內(nèi)臟腫瘤的首發(fā)癥狀，在一定程度上能幫助醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤而延長(zhǎng)患者的存活時(shí)間。??二.臨床表現(xiàn)???皮膚轉(zhuǎn)移癌臨床表現(xiàn)多種多樣，可表現(xiàn)為炎性反應(yīng)型（丹毒樣癌）、結(jié)節(jié)型及盔甲型（硬化型）。以結(jié)節(jié)型較為常見(jiàn)，顏色為正常膚色、淡紅色、紫色、棕色和黑色，結(jié)節(jié)質(zhì)硬，無(wú)自覺(jué)癥狀，部分表面潰瘍形成，呈菜花狀不易愈合。臨床上常與基底細(xì)胞癌、角化棘皮瘤、表皮囊腫、癤腫等混淆，鑒別診斷需要病理組織學(xué)檢查。三.皮膚轉(zhuǎn)移癌特點(diǎn)1.盡管皮膚轉(zhuǎn)移癌的臨床特點(diǎn)沒(méi)有絕對(duì)的特異性，但通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，患者年齡60?歲以上，軀干出現(xiàn)單發(fā)或數(shù)個(gè)皮膚結(jié)節(jié)性、浸潤(rùn)性損害，呈膚色或暗紅色，質(zhì)地硬韌，活動(dòng)度較差，無(wú)明顯疼痛時(shí)，需要考慮皮膚轉(zhuǎn)移癌的可能。???2.當(dāng)出現(xiàn)表現(xiàn)怪異的皮疹時(shí)，特別是有腫瘤背景的患者，應(yīng)盡早完善組織病理學(xué)檢查，及時(shí)識(shí)別皮膚轉(zhuǎn)移癌可以防止不必要的診斷或治療。3.?特別需要注意與各種肉芽腫或淋巴瘤等損害鑒別。此時(shí)行皮損活檢組織病理檢查對(duì)確診很有必要。皮膚轉(zhuǎn)移癌可見(jiàn)于身體的各個(gè)部位，但多發(fā)于原發(fā)灶附近。如乳腺癌及肺癌常轉(zhuǎn)移至胸、背部皮膚，消化道腫瘤常轉(zhuǎn)移至腹部特別是臍周皮膚。?四.如何確診皮膚轉(zhuǎn)移癌？診斷主要靠組織活檢病理確診。X光片，CT，PET-CT，血腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)對(duì)早期發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤也是非常重要的。皮膚轉(zhuǎn)移癌的組織病理學(xué)表現(xiàn)因腫瘤組織不同而各異，但有一些共同特點(diǎn)，即真皮或皮下組織膠原束之間條索狀異形性細(xì)胞增生，部分淋巴管或小靜脈管腔內(nèi)有類(lèi)似細(xì)胞團(tuán)。皮膚轉(zhuǎn)移癌組織病理學(xué)上與原發(fā)腫瘤相似，但多數(shù)情況較原發(fā)腫瘤的分化更差。如組織病理學(xué)與原發(fā)腫瘤類(lèi)似，則較易診斷。但如較原發(fā)腫瘤去分化程度顯著，則需要免疫組化及電子顯微鏡檢查來(lái)協(xié)助診斷。五.皮膚出現(xiàn)這三個(gè)變化，警惕癌細(xì)胞突擊1、皮膚長(zhǎng)紅斑當(dāng)皮膚無(wú)緣無(wú)故的出現(xiàn)暗紅色和沒(méi)有疼痛性的腫塊時(shí)，還有潰瘍長(zhǎng)時(shí)間不愈合和原發(fā)性的皮損一直得不到治愈，需引起人們重視，可能是原發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)，也可能是無(wú)癥狀潛在性內(nèi)臟癌癥存在，被稱(chēng)為皮膚轉(zhuǎn)移癌。皮膚轉(zhuǎn)移癌是指癌細(xì)胞通過(guò)血液或淋巴液遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，也有可能會(huì)通過(guò)組織間隙擴(kuò)散繼而在皮膚上發(fā)生病變。另外在做手術(shù)時(shí)醫(yī)生操作過(guò)程中的手套或器械等帶入癌細(xì)胞也會(huì)繼發(fā)于皮膚上。?2、黑痣大部分人身上都有那么一兩個(gè)黑痣，常常不被人們所重視。一些黑痣看起來(lái)平常，但背后卻隱藏著巨大風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)槠つw的惡性黑色素瘤是由黑痣轉(zhuǎn)化而來(lái)的。迄今為止，黑色素瘤具體的病因和發(fā)病機(jī)制還沒(méi)有明確，但一般可以認(rèn)為跟遺傳以及環(huán)境有關(guān)，這里所說(shuō)的環(huán)境是間歇性的日光照射。黑痣一直受到慢性刺激、受到重大創(chuàng)傷和錯(cuò)誤的治療方法等會(huì)引起黑痣發(fā)生惡變。還有絕經(jīng)期體內(nèi)激素水平發(fā)生很大變化、免疫力下降以及繼發(fā)病毒感染時(shí)也會(huì)引起黑痣惡變。當(dāng)然不是每一顆痣，都會(huì)成為癌癥，可以從5個(gè)方面進(jìn)行分辨。?3、瘙癢難忍皮膚是身體上最大的器官，也是第1道防御屏障，是內(nèi)臟的外在表現(xiàn)，當(dāng)內(nèi)部發(fā)生疾病時(shí)可在皮膚上展現(xiàn)出來(lái)。當(dāng)體內(nèi)有大量癌細(xì)胞時(shí)患者體表皮膚相應(yīng)部位可有局部瘙癢和皮疹。癌癥越嚴(yán)重，皮膚瘙癢的范圍就越廣。因?yàn)楫?dāng)身體出現(xiàn)癌細(xì)胞時(shí)，癌細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生一種組織胺，同時(shí)也會(huì)產(chǎn)生蛋白內(nèi)分解酸的生物活性物質(zhì)，這兩種物質(zhì)會(huì)跟隨著血液循環(huán)到達(dá)皮膚，然后刺激皮膚感覺(jué)神經(jīng)末梢，引起皮膚疹癢。排除外界因素刺激和藥物過(guò)敏的情況下，皮膚出現(xiàn)劇烈的瘙癢，皮膚外表也沒(méi)有任何損害或皮疹，用止癢藥物后沒(méi)有任何效果，需去醫(yī)院做全面檢查。六.治療方案?惡性腫瘤一旦發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移，常合并其他多臟器轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。Schoenlaub等研究228例有皮膚轉(zhuǎn)移的腫瘤患者，皮膚轉(zhuǎn)移后中位生存時(shí)間是6.5個(gè)月，其中肺癌為2.9個(gè)月。積極治療皮膚轉(zhuǎn)移癌能延長(zhǎng)生存期，減少患者的痛苦。應(yīng)采取綜合治療，局部治療可手術(shù)切除，并予以放化療，還可以嘗試分子靶向治療、免疫、生物、中醫(yī)療法。

一、皮膚鱗狀細(xì)胞癌的基本概況皮膚鱗狀細(xì)胞癌(cutaneoussquamouscellcarcinoma，CSCC)是一種起源于表皮和/或附屬器的角質(zhì)細(xì)胞惡性增殖的常見(jiàn)癌癥[1]。CSCC?常出現(xiàn)在部分皮膚病之后，或由各類(lèi)癌前病變進(jìn)展形成。在非黑色素瘤的皮膚癌當(dāng)中，CSCC?發(fā)病率僅次于基底細(xì)胞癌(basalcellcarcinoma，BCC)。在世界范圍內(nèi)?CSCC?每年以?3%~10%的速度快速增長(zhǎng)，最新文獻(xiàn)提示其發(fā)病率比統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)還要高[2]。國(guó)內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)，CSCC?占所有皮膚惡性腫瘤的?29.4%，略高于?BCC?的?28.0%[3]。CSCC?常好發(fā)于頭面部，其次為上肢及下肢，通常表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或潰瘍[4]。CSCC?主要發(fā)生于白種人，因其發(fā)生與日光照射密切相關(guān)，紫外線強(qiáng)烈的地區(qū)可導(dǎo)致?CSCC?的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。經(jīng)緯度也影響著?CSCC?的發(fā)病率，研究顯示澳大利亞的人群發(fā)病率為其他高緯度地區(qū)的?4?倍。此外，CSCC?的發(fā)病率會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)相應(yīng)增高。CSCC?的發(fā)病與一系列風(fēng)險(xiǎn)因素有關(guān)。首先，?CSCC?的發(fā)生與原癌基因和抑癌基因的表達(dá)有著密切的聯(lián)系，原癌基因?Ras[5]和?c-myc?激活[6]，抑癌基因?p53[7]和?RUX3[8]的失活等都能導(dǎo)致鱗癌的發(fā)生。日光中的紫外線對(duì)細(xì)胞氧自由基的破壞、DNA?損傷、皮膚的免疫抑制[9]以及引起的包括環(huán)丁烷嘧啶二聚體在內(nèi)的自身多種基因的突變等也是誘發(fā)皮膚癌的主要原因。p53?突變是?CSCC?發(fā)展的早期事件，并最終導(dǎo)致巨大的基因組不穩(wěn)定性。另外，β-人乳頭瘤病毒(HPV)感染的患者與皮膚鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)生密切相關(guān)[10]。HPVDNA?的型別檢測(cè)對(duì)于篩查?SCC?高危人群有著重要的價(jià)值，可以為?CSCC?的早期診斷和預(yù)防提供依據(jù)[11]。CSCC?同樣也是器官移植后最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。慢性砷中毒、皮膚腫瘤家族史等都會(huì)導(dǎo)致皮膚?SCC?的發(fā)生[12]。CSCC?的復(fù)發(fā)率也較高，首次被明確診斷為?CSCC?的患者?3?年復(fù)發(fā)率比普通人群的首發(fā)率高?10?倍左右，同樣被診斷為?BCC?的患者?3?年繼發(fā)?CSCC?的發(fā)病率也要比正常人高很多。原發(fā)性?CSCC?發(fā)病后，多種風(fēng)險(xiǎn)因素會(huì)影響?CSCC?的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。首先集中在解剖部位和腫瘤大小，研究表明發(fā)生于頭頸部區(qū)域的?CSCC?比發(fā)生于軀干和四肢部位更易復(fù)發(fā)，發(fā)生于生殖器、黏膜和耳部的?CSCC?也存在更高的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。當(dāng)高危部位的腫瘤直徑≥6mm?以及中危部位的腫瘤直徑≥10mm?時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)切除術(shù)、刮除術(shù)和電干燥術(shù)的復(fù)發(fā)也明顯增加[15-18]。另外，有多項(xiàng)研究顯示腫瘤>2cm?時(shí)其轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)更高且疾病特異性生存率更低，復(fù)發(fā)病變較原發(fā)病變具有更高的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。在多項(xiàng)大型薈萃分析、前瞻性以及回顧性研究中顯示，免疫抑制除了使?CSCC?的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高外，還被證實(shí)與更差的預(yù)后有關(guān)[13，18-19]。來(lái)源于慢性瘢痕和炎性狀態(tài)的?CSCC?也被認(rèn)為轉(zhuǎn)移率更高。CSCC?中的神經(jīng)周?chē)?rùn)與復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和預(yù)后不良有關(guān)，因此任何的神經(jīng)受累即會(huì)被歸入高危組[20-21]。老年皮膚癌患者血清可溶性?Fas?受體(sFas)及其配體(sFasL)水平升高，血清?sFas、sFasL?水平與老年皮膚癌患者的病理分級(jí)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系密切，可評(píng)估臨床療效[22]。二、局限性?CSCC?的診療現(xiàn)狀CSCC?的主要治療目標(biāo)是完全切除腫瘤并且最大程度的保留功能和美觀。所有治療決策均應(yīng)個(gè)體化，以對(duì)個(gè)體治療中存在的特定因素和患者意愿進(jìn)行考量。對(duì)于沒(méi)有臨床區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)的局灶性?CSCC，最常見(jiàn)的治療方式是手術(shù)。諸如刮除術(shù)和電干燥術(shù)等傳統(tǒng)技術(shù)的證據(jù)多來(lái)自較早期的研究，而來(lái)自于長(zhǎng)期隨訪的前瞻性試驗(yàn)的數(shù)據(jù)非常有限。盡管手術(shù)治療通常為最有效的治愈手段，但出于對(duì)功能、美觀以及個(gè)人意愿等因素，患者可能會(huì)選擇放療作為初始治療。但考慮到放療相較手術(shù)治療的治愈率更低，放射治療應(yīng)限制其僅應(yīng)用于治療部分原位?CSCC?的患者。其他的局部治療包括外用氟尿嘧啶和咪喹莫特，以及光動(dòng)力治療和冷凍治療等。三、轉(zhuǎn)移性?CSCC?的診療現(xiàn)狀1.?化療對(duì)轉(zhuǎn)移性?CSCC?的療效:CSCC?伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移雖然少見(jiàn)，但較轉(zhuǎn)移性?BCC?更常見(jiàn)。一項(xiàng)納入了?985?例原發(fā)性?CSCC?患者的?10?年隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性?CSCC?患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)為?3.7%，發(fā)生疾病特異性死亡的風(fēng)險(xiǎn)為?2.1%。其中只有一個(gè)原發(fā)灶的患者發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)更低，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)只有?0.4%[17]。使用化療藥物治療?CSCC?伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的臨床研究數(shù)據(jù)十分有限，至今尚無(wú)有針對(duì)性的III期數(shù)據(jù)。極為有限的數(shù)據(jù)支持順鉑單藥或聯(lián)合?5-氟尿嘧啶(5-Fu)、長(zhǎng)春新堿、吉西他濱對(duì)部分?CSCC?遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者產(chǎn)生一定程度的療效[23-25]。在僅有的II期研究中，研究者聯(lián)合使用干擾素-α、順式維甲酸和順鉑治療包括?11?例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移在內(nèi)的?35?例?CSCC[26]，結(jié)果顯示在這?11?例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者中只有?1?例出現(xiàn)了完全緩解。2.?靶向藥物在治療轉(zhuǎn)移性?CSCC?上的現(xiàn)狀及展望:在靶向藥物的應(yīng)用上，研究顯示在多個(gè)小型研究的II期試驗(yàn)中，表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)抑制劑在治療局部晚期?CSCC?中顯示出一定的療效，但支持這一臨床療效的數(shù)據(jù)也十分有限[27-29]。2006?年美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)?EGFR?抑制劑西妥昔單抗聯(lián)合放療、鉑類(lèi)藥物、5-Fu?來(lái)治療頭頸部局限性或者局部晚期黏膜?CSCC，或者單獨(dú)治療鉑類(lèi)藥物治療失敗的復(fù)發(fā)性或者轉(zhuǎn)移性頭頸部及黏膜?CSCC。但西妥昔單抗用于治療?CSCC?的療效尚未得到足夠的臨床數(shù)據(jù)證實(shí)。一項(xiàng)回顧性研究分析了?2000—2011?年?27?例高危型?CSCC?患者，其中有?6?例同時(shí)接受了手術(shù)切除和使用西妥昔單抗全身治療，中位隨訪時(shí)間?3?年，3?例患者完全緩解，2?例疾病進(jìn)展，1?例由于無(wú)法耐受輸液反應(yīng)而無(wú)法評(píng)估[30]。另一項(xiàng)II期臨床試驗(yàn)顯示，36?例未接受外科治療而僅接受≥6?周的西妥昔單抗治療的患者，其中疾病控制率為?25%(3%為完全緩解，22%為部分緩解)，42%的患者病情穩(wěn)定[31]。雖然超過(guò)半數(shù)的患者對(duì)?EGFR?治療有反應(yīng)，但是長(zhǎng)期緩解并不多見(jiàn)。在這期間出現(xiàn)2例4級(jí)輸液反應(yīng)和1例3級(jí)間質(zhì)性肺病的嚴(yán)重不良事件，78%的患者出現(xiàn)?1~2?級(jí)痤瘡樣皮疹。血管生成與多種腫瘤的轉(zhuǎn)移率增加以及總體生存率下降有關(guān)。血管生成通?？梢远喾N方式進(jìn)行定量分析，包括微血管密度(MVD)和已知的在刺激血管生成中重要的生長(zhǎng)因子(包括?bFGF、血小板衍生的生長(zhǎng)因子和?VEGF)的表達(dá)。在這些刺激因子中，VEGF?通常被認(rèn)為是誘導(dǎo)腫瘤生長(zhǎng)的最可能的因子，因?yàn)樗莾?nèi)皮細(xì)胞特異的強(qiáng)效有絲分裂原[32]。一項(xiàng)研究評(píng)估了在頭頸部?CSCC?患者中的?VEGF?蛋白表達(dá)和?MVD，該研究納入了?47?例?CSCC?患者以及?7?例重癥聯(lián)合免疫缺陷的小鼠[33]。研究結(jié)果顯示，在不同病變時(shí)期的?CSCC?患者和小鼠模型中，晚期病變中的?VEGF?表達(dá)水平明顯高于早期病變和正常黏膜，同時(shí)?VEGF?表達(dá)水平隨著病情進(jìn)展而增加，在最具侵襲性的病變表現(xiàn)出最高的表達(dá)水平。這表明?VEGF?在?CSCC?中發(fā)揮著重要作用，同時(shí)?VEGF?能驅(qū)動(dòng)?CSCC?侵襲性和侵襲性表型的進(jìn)展。另一項(xiàng)針對(duì)?VEGF?在?BCC?和頭頸部?CSCC?中表達(dá)的調(diào)查結(jié)果顯示，相較于?BCC，VEGF?在頭頸部?CSCC?中存在更廣泛的表達(dá)，并且其與腫瘤分化程度顯著相關(guān)(P<0.001)[34]。有研究通過(guò)對(duì)?30?例接受手術(shù)的?CSCC?患者的手術(shù)標(biāo)本分析顯示，與健康皮膚相比，CSCC?浸潤(rùn)面血管化程度增高，浸潤(rùn)更深，分化較差，同時(shí)?CSCC?患者的微血管密度隨著浸潤(rùn)程度的加深和分化程度的降低逐漸增大[35]。?deAlmeida?等[36]比較了最常見(jiàn)的惡性和癌前病變皮膚病中血管生成蛋白水平，結(jié)果顯示?CSCC?表現(xiàn)出較高水平的低氧誘導(dǎo)因子?1-α(HIF1A)、VEGFR1?和VEGFR2。陳衛(wèi)豐[37]在一項(xiàng)回顧性病例數(shù)據(jù)分析中發(fā)現(xiàn)，CSCC皮損組織中VEGF陽(yáng)性表達(dá)率為?85.0%，明顯高于正常皮膚對(duì)照組之間陽(yáng)性表達(dá)率的?15.0%。Srivastava?等[38]研究發(fā)現(xiàn)，頭頸部?CSCC?病例組的血清?VEGF-A?水平明顯高于對(duì)照組，并且?CSCC?的III~IV期的?VEGF-A?水平高于I~II期。在?VEGF?的調(diào)控因素中，缺氧環(huán)境是影響最強(qiáng)的一種因素，而在缺氧環(huán)境中腫瘤細(xì)胞能夠產(chǎn)生?HIF-1α?來(lái)適應(yīng)缺氧環(huán)境。Kong?等[39]發(fā)現(xiàn)，HIF-1α?可通過(guò)缺氧環(huán)境或激活人類(lèi)?EGFRII信號(hào)通路而被誘發(fā)。?Reinblatt?等[40]發(fā)現(xiàn)，在缺氧情況下，HIF-1α?與?VEGF?迅速結(jié)合，促進(jìn)血管生成。An?等[41]通過(guò)免疫組織化學(xué)和原位雜交技術(shù)發(fā)現(xiàn)，HIF-1α、VEGF?在?CSCC?的表達(dá)明顯高于鮑溫病、脂溢性角化病和正常皮膚，并且發(fā)現(xiàn)?HIF-1α、VEGF?在II~IV期的?CSCC?中的表達(dá)高于I期，提示?HIF-1α?和?VEGF?可能在?CSCC?的發(fā)展中發(fā)揮重要作用。黃琨等[42]發(fā)現(xiàn)，VEGF?的表達(dá)與皮膚?SCC?的浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移有顯著相關(guān)性，而與腫瘤的大小、組織病理學(xué)無(wú)明顯關(guān)系，這表明?VEGF?在?CSCC?的生長(zhǎng)、浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移中扮演重要角色。目前關(guān)于抗血管生成治療在?CSCC?中應(yīng)用的臨床研究非常少，多數(shù)支持的數(shù)據(jù)集中在對(duì)?CSCC?患者的組織芯片和手術(shù)標(biāo)本的分析以及動(dòng)物水平上的研究，但這些數(shù)據(jù)共同顯示著一個(gè)重要的觀點(diǎn)，即?CSCC?中存在著高度血管活性以及?VEGF?的高表達(dá)，這也提示著血管生成相關(guān)的靶向藥物在治療?CSCC?中可能會(huì)起到重要作用。3.?抗程序性死亡受體-1(PD-1)抗體治療在?CSCC?上顯示出了良好治療效果:FDA?于?2018?年?9?月正式批準(zhǔn)?Cemiplimab?用于治療轉(zhuǎn)移性?CSCC?或局部晚期不可切除的?CSCC?患者?；谝豁?xiàng)開(kāi)放標(biāo)簽的、多中心的、非隨機(jī)的臨床二期試驗(yàn)以及一項(xiàng)開(kāi)放標(biāo)簽的、非隨機(jī)的臨床一期擴(kuò)展隊(duì)列試驗(yàn)評(píng)估了?Cemiplimab?的安全性和有效性。通過(guò)對(duì)?108?例患者(75?例患者為轉(zhuǎn)移性鱗癌，33?例患者為局部晚期鱗癌)進(jìn)行療效評(píng)估，結(jié)果顯示，近一半的患者(47.2%)對(duì)?Cemiplimab?治療產(chǎn)生反應(yīng)。Cemiplimab?的常見(jiàn)不良反應(yīng)包括疲勞、皮疹和腹瀉。與其他免疫療法一樣，該藥物可引起嚴(yán)重或危及生命的反應(yīng)。這些免疫介導(dǎo)的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，包括肺炎、結(jié)腸炎、肝炎和內(nèi)分泌疾病以及皮膚病和腎臟疾病。?FDA?表示，還應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的輸液反應(yīng)[43]。?Cemiplimab?目前正在對(duì)復(fù)發(fā)III~IV期頭頸部?CSCC?患者的術(shù)前新輔助治療(NCT03565783)和復(fù)發(fā)?CSCC?患者的術(shù)前病灶內(nèi)注射(NCT03889912)進(jìn)行試驗(yàn)。未來(lái)的試驗(yàn)將集中在高危?CSCC?(NCT03969004)患者手術(shù)和放療后，Cemiplimab?作為輔助藥物單藥治療，或與?RP1?溶瘤病毒聯(lián)合治療局部晚期或轉(zhuǎn)移性CSCC(NCT04050436)。其他免疫治療藥物目前正在進(jìn)行對(duì)?CSCC?治療療效評(píng)估中。帕博利珠單抗(Pembrolizumab)是一種抗?PD-1?抗體，目前已應(yīng)用于非小細(xì)胞肺癌、頭頸癌、胃癌、宮頸癌、肝癌、子宮內(nèi)膜癌、黑色素瘤、霍奇金淋巴瘤、尿路上皮癌、腎細(xì)胞癌、小細(xì)胞肺癌和食管癌等的治療[44]。在?CSCC?中，Pembrolizumab?正在對(duì)?150?例復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移或局部晚期不可切除的成年人?CSCC?進(jìn)行?II?期研究(MK-?3475-?629/KEYNOTE-?629，NCT03284424)。針對(duì)不可切除?CSCC?患者應(yīng)用?Pembrolizumab?的臨床試驗(yàn)(CARSKIN，NCT02883556)的研究結(jié)果顯示高而持久的有效率(responserates，RRs)為?42%，中位應(yīng)答時(shí)間約為?7?個(gè)月[45]。對(duì)手術(shù)及放療后局部晚期?CSCC?患者中應(yīng)用?Pembrolizumab?對(duì)比安慰劑的臨床試驗(yàn)也正在進(jìn)行(MK-?3475-?630/KEYNOTE-?630，NCT03833167)，目的是研究將其作為頭頸部切除皮膚鱗狀細(xì)胞癌(NCT03057613)術(shù)后放療的補(bǔ)充，以及評(píng)估劑量限制毒性等的安全性。另一種?PD-1?抑制劑納武利尤單抗(Nivolumab)正在?CSCC?患者中進(jìn)行單藥治療(NCT04204837，NCT03834233)或聯(lián)合帕博利珠單抗(NCT02955290)的研究，已有病例報(bào)告顯示其臨床療效以及耐受性良好[46]。Nivolumab?還與一種抗?CTLA?-4?單克隆抗體伊匹木單抗(Ipilimumab)聯(lián)合，用于因接受腎移植而免疫抑制的患者以及不可切除或轉(zhuǎn)移性?CSCC(NCT03816332)。Pembrolizumab?和?Nivolumab?已被?FDA?批準(zhǔn)用于治療不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤，但尚未被批準(zhǔn)用于治療?CSCC。總的來(lái)說(shuō)，對(duì)于晚期?CSCC，發(fā)病率較低以及療效有限等，都限制了多種臨床試驗(yàn)納入?CSCC?患者，使其目前在治療藥物的選擇上仍較為單一。目前部分臨床數(shù)據(jù)已證實(shí)單獨(dú)或聯(lián)合?EGFR?抑制劑如西妥昔單抗以及免疫檢查點(diǎn)抑制劑?cemiplimab?等的使用可能會(huì)在部分?CSCC?患者中起到一定的治療效果，但此類(lèi)藥物存在的相關(guān)嚴(yán)重不良反應(yīng)也值得我們關(guān)注。我們還需要嘗試和探索在靶向治療或者免疫治療等方式上的可能性，通過(guò)嘗試新的治療藥物或組合以達(dá)到更好的治療效果。

在多年皮膚外科的臨床經(jīng)驗(yàn)中，有不少患者的皮膚癌一直當(dāng)做濕疹治療，從而失去最佳的治療時(shí)機(jī)，使皮疹越來(lái)越大出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。也有些患者缺少對(duì)相關(guān)疾病知識(shí)的了解，導(dǎo)致病情后期惡化且久治不愈令人惋惜。今天就來(lái)聊聊在皮膚疾病中最容易被大家誤認(rèn)成濕疹的一種癌癥——乳房外濕疹樣癌（EMPD）。

今年4月15日至21日是第28個(gè)全國(guó)腫瘤防治宣傳周，主題是“癌癥防治早早行動(dòng)”，旨在積極倡導(dǎo)每個(gè)人做自己健康的第一責(zé)任人，正確認(rèn)識(shí)癌癥、積極防控癌癥，樹(shù)立癌癥三級(jí)預(yù)防理念，踐行健康文明的生活方式，主動(dòng)參加防癌健康體檢，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，降低癌癥發(fā)病率和死亡率，提高癌癥早診率和生存率，切實(shí)遏制癌癥危害，提升群眾健康水平。癌細(xì)胞無(wú)孔不入，我們的皮膚也難逃它的魔爪?，F(xiàn)代快節(jié)奏的生活方式、人口老齡化等因素促使皮膚惡性腫瘤的發(fā)生率逐年攀升，部分皮膚惡性腫瘤（如基底細(xì)胞癌）已經(jīng)名列全身各臟器惡性腫瘤發(fā)生率前茅，部分皮膚惡性腫瘤（如惡性黑素瘤）已位居全身各臟器惡性腫瘤預(yù)后不佳的前列。皮膚惡性腫瘤不僅影響生命健康和生活質(zhì)量，還會(huì)影響美觀，而它卻往往易被忽視，延誤治療會(huì)對(duì)健康造成更大的傷害甚至危及生命。早期診斷和早期綜合治療是對(duì)抗它的法寶。在第28個(gè)全國(guó)腫瘤宣傳周，大連市皮膚病醫(yī)院美容外科主任張斌和主治醫(yī)師柴梓瑜一起為您講講皮膚惡性腫瘤的那些事兒。01:4皮膚癌的分類(lèi)有哪些皮膚癌，即皮膚惡性腫瘤，包括黑素瘤和非黑素瘤。黑素瘤是起源于黑素細(xì)胞的一種惡性腫瘤，常見(jiàn)的非黑素瘤包括基底細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌，主要起源于皮膚上層；不太常見(jiàn)的非黑素瘤是起源于真皮和皮下脂肪層或其他結(jié)構(gòu)如毛囊、皮脂腺、汗腺、血管和神經(jīng)。如何初步分辨01黑素瘤（1）好發(fā)于30歲以上人群，男性多于女性，其發(fā)病率較低，危害較大。（2）好發(fā)于肢體末端，如手足、外陰等。（3）皮損特點(diǎn)：早期表現(xiàn)常為不規(guī)則黑斑或原有黑痣短期內(nèi)擴(kuò)大、顏色加深，以后形成高起的黑色結(jié)節(jié)或斑塊，潰破出血。02基底細(xì)胞癌（1）好發(fā)于50歲以上的人群，多見(jiàn)于老年人，男女比例基本相等；（2）好發(fā)于暴光部位，特別是面部。（3）皮損特點(diǎn)：早期表現(xiàn)為表面光亮的具有珍珠樣隆起邊緣的圓形斑片，邊緣?？梢?jiàn)擴(kuò)張的毛細(xì)血管，仔細(xì)觀察其上可見(jiàn)粟粒狀小黑點(diǎn)，后逐漸增大出現(xiàn)潰瘍，潰瘍邊緣呈珍珠狀向內(nèi)卷曲，多數(shù)呈黑色。03鱗狀細(xì)胞癌（1）好發(fā)于50歲-60歲及以上的老年人群，男性多于女性。（2）好發(fā)于暴露部位，如頭面頸部、手背等。（3）皮損特點(diǎn)：早期表現(xiàn)為質(zhì)硬的紅色結(jié)節(jié)，后迅速增大變?yōu)椴嘶钤錾蛘咧醒肫茲⑿纬蓾?，常伴惡臭。治療方法目前，治療皮膚惡性腫瘤的方法是以手術(shù)為主的綜合性治療。綜合性治療還包括放射治療、化學(xué)療法、光動(dòng)力療法、免疫、基因及靶向治療等。皮膚癌的預(yù)后與腫瘤類(lèi)型、部位、大小、深度、有無(wú)轉(zhuǎn)移等有關(guān)，但總體而言，早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)正確治療，對(duì)于人們的生活影響能降至最低。特別提醒若發(fā)現(xiàn)自己突然長(zhǎng)個(gè)痣或原有痣變大、痣顏色突然變深或顏色不均勻、痣邊緣出現(xiàn)不規(guī)則改變、反復(fù)結(jié)痂流血、有潰爛流膿流水、局部有痛癢感覺(jué)時(shí)要及時(shí)就診。各類(lèi)皮膚癌的早期表現(xiàn)僅憑肉眼難以區(qū)分是哪種類(lèi)型，需要做皮膚鏡、皮膚CT等無(wú)創(chuàng)傷檢查進(jìn)行篩查，必要時(shí)行病理切片檢查確診。在以往治療中發(fā)現(xiàn)，皮膚癌患者多集中于40歲以上的中老年人，許多人都會(huì)錯(cuò)誤的認(rèn)為年紀(jì)大了，皮膚上長(zhǎng)點(diǎn)東西、黑斑或黑痣都很正常，但這類(lèi)斑塊很有可能就是惡性腫瘤，有的人習(xí)慣用手扣、摸，或者用各種方法、“偏方”去除一些黑痣、黑斑，這些行為反而會(huì)刺激了黑痣的惡化。特別提醒眼、鼻、唇、耳、肛周及外生殖器等特殊部位，存在著體內(nèi)與外界相通的腔隙，如有腫瘤細(xì)胞會(huì)沿著腔隙向深部侵潤(rùn)或轉(zhuǎn)移而造成更大的傷害甚至危及生命。因此，特殊部位的皮膚腫瘤手術(shù)復(fù)雜，且關(guān)乎外觀美容，一定要盡早治療。如何預(yù)防皮膚癌盡量避免長(zhǎng)時(shí)間曬太陽(yáng)，尤其是暴曬。在沒(méi)有防曬條件下的長(zhǎng)時(shí)間暴曬，是皮膚癌發(fā)病的主要原因，建議大家每天曬太陽(yáng)的時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，而且要養(yǎng)成涂抹防曬霜的習(xí)慣。

核心問(wèn)題1:根治性放療適應(yīng)癥1.對(duì)于皮膚鱗癌或基底細(xì)胞癌，不能手術(shù)或拒絕手術(shù)，推薦根治性放療（強(qiáng)烈推薦；中等級(jí)別證據(jù)）2.對(duì)于皮膚鱗癌或基底細(xì)胞癌，如果手術(shù)會(huì)影響功能或美容，有條件推薦根治性放療（有條件推薦；中等級(jí)別證據(jù)）3.不建議將根治性放療用于遺傳病患者的皮膚鱗癌或基底細(xì)胞癌治療，如共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張，基底細(xì)胞缺乏癌綜合征（Gorlin綜合征）或Li-Fraumeni綜合癥，因?yàn)檫@類(lèi)疾病對(duì)射線非常敏感，急性放療反應(yīng)很重?？刂撇患训慕Y(jié)締組織疾病也是治療的相對(duì)禁忌癥，生存時(shí)間長(zhǎng)，需要考慮第二原發(fā)腫瘤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。核心問(wèn)題2:術(shù)后放療適應(yīng)癥1.不論鱗癌或是基底細(xì)胞癌，如果臨床上或影像學(xué)上已有肉眼可見(jiàn)周?chē)窠?jīng)侵犯，強(qiáng)烈推薦術(shù)后放療（強(qiáng)烈推薦；中等級(jí)別證據(jù)）；應(yīng)給予根治性放療劑量。2.對(duì)于皮膚鱗癌，如果術(shù)后切緣甚近或陽(yáng)性，又無(wú)法再次手術(shù)，強(qiáng)烈推薦術(shù)后放療（強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)）3.對(duì)于皮膚鱗癌術(shù)后復(fù)發(fā)，盡管之前手術(shù)切緣陰性，強(qiáng)烈推薦術(shù)后放療（強(qiáng)烈推薦；中等級(jí)別證據(jù)）4.T3-4皮膚鱗癌患者強(qiáng)烈推薦術(shù)后放療（強(qiáng)烈推薦；中等級(jí)別證據(jù)）5.對(duì)于因?yàn)槁悦庖咭种埔鸬睦w維結(jié)蹄組織增生或浸潤(rùn)性腫瘤，強(qiáng)烈推薦術(shù)后放療（強(qiáng)烈推薦；中等級(jí)別證據(jù)）6.對(duì)于皮膚基底細(xì)胞癌，如果術(shù)后切緣甚近或陽(yáng)性，又無(wú)法再次手術(shù)，有條件推薦術(shù)后放療（有條件推薦；低級(jí)別證據(jù)）7.對(duì)于皮膚基底細(xì)胞癌，盡管之前手術(shù)切緣陰性，現(xiàn)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，有條件推薦術(shù)后放療（有條件推薦；低級(jí)別證據(jù)）8.對(duì)于局部晚期皮膚基底細(xì)胞癌，腫瘤累及骨或浸潤(rùn)到肌肉，有條件推薦術(shù)后放療（有條件推薦；低級(jí)別證據(jù)）核心問(wèn)題3:淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移治療推薦1.不論皮膚鱗癌或基底細(xì)胞癌，如果有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則需要做淋巴結(jié)切除術(shù)＋術(shù)后輔助放療，但單個(gè)＜3cm頸部淋巴結(jié)，無(wú)包膜侵犯，術(shù)后可不給于放療（強(qiáng)烈推薦，中等級(jí)別證據(jù)）2.不論皮膚鱗癌或基底細(xì)胞癌，如果有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)法手術(shù)，則強(qiáng)烈推薦根治性放療（強(qiáng)烈推薦，中等級(jí)別證據(jù)）3.對(duì)于皮膚鱗癌有高危區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可以應(yīng)用影像或前哨淋巴結(jié)指導(dǎo)是否預(yù)防照射區(qū)域淋巴結(jié)（有條件推薦，專(zhuān)家意見(jiàn)）4.對(duì)于皮膚鱗癌有高危區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（厚度＞6mm),如果原發(fā)灶部位與高危轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)有重疊，可以推薦給予選擇性區(qū)域淋巴結(jié)照射（有條件推薦，專(zhuān)家意見(jiàn)）；例如下圖右，可以給予選擇性區(qū)域淋巴結(jié)放療5.不論皮膚鱗癌或基底細(xì)胞癌，如果轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已行淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)后放療劑量60-66Gy,1.8-2.0Gy/次（強(qiáng)烈推薦，中等級(jí)別證據(jù)）6.對(duì)于皮膚鱗癌，區(qū)域淋巴結(jié)預(yù)防性放療劑量50-54Gy,1.8-2.0Gy/次（強(qiáng)烈推薦，中等級(jí)別證據(jù)）核心問(wèn)題4:原發(fā)灶放療技術(shù)和劑量分割模式1.不論皮膚鱗癌或基底細(xì)胞癌，根治性放療劑量推薦（強(qiáng)烈推薦，低級(jí)別證據(jù)）：常規(guī)分割（1.8-2.0Gy/fx):BED1070-93.5大分割（2.1-5.0Gy/fx):BED1056-88大分割放療每日照射或2-4次／周2.不論皮膚鱗癌或基底細(xì)胞癌，術(shù)后放療劑量推薦（強(qiáng)烈推薦，低級(jí)別證據(jù)）：常規(guī)分割（1.8-2.0Gy/fx):BED1059.5-79.2大分割（2.1-5.0Gy/fx):BED1056-70.2大分割放療每日照射或2-4次／周核心問(wèn)題5:化療、生物治療、免疫治療與放射治療1.對(duì)于手術(shù)切除的局部晚期皮膚鱗癌，輔助放療時(shí)，不推薦同步卡鉑（強(qiáng)烈推薦，中等級(jí)別證據(jù)）2.對(duì)于無(wú)法手術(shù)切除的局部晚期皮膚鱗癌，根治性放療時(shí)，有條件推薦同步藥物（有條件推薦，低級(jí)別證據(jù)）