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2023年07月08日
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胡靖主治醫(yī)師 河南省兒童醫(yī)院 介入醫(yī)學&血管瘤科 血管瘤是嬰幼兒時期最容易發(fā)生的的良性腫瘤之一，尤其是在新生兒中，發(fā)病率較高為3%，男女比例為1∶3。其中約60%的病灶發(fā)生在患兒的頭頸部，并且出生后生長迅速，尤其在出生后的1～6個月（增殖期），于1歲時其范圍增加至最大，1歲以后進入消退期，在5歲時，約50%比例的患兒可消退。上個世紀80年代初期，Mulliken、Glowacki根據(jù)其血管內(nèi)皮細胞的生物學特征分為血管畸形和血管瘤。血管瘤的發(fā)病機制普遍認為是血管內(nèi)皮細胞的過度增生。其病理生理學特點表現(xiàn)為早期（6個月內(nèi)）細胞增生活躍形成團塊狀，并出現(xiàn)大量肥大細胞。出生6～12個月后，生長曲線變異，增長變緩慢，纖維脂肪組織增加，內(nèi)皮細胞團擴大變緩，嗜酸性粒細胞侵入病灶，血管腔容量增加，同時出現(xiàn)較多凋亡細胞。1歲左右進入消退期，內(nèi)皮細胞團界限模糊，纖維脂肪組織填充在其中，部分內(nèi)皮細胞呈不規(guī)則血竇樣。到5歲以后，大部分血管瘤消退完成，部分遺留真皮內(nèi)毛細血管擴張、色素沉著或瘢痕。由于面部（如眼瞼、鼻尖、面頰等部位）的血管瘤可能不能完全消退或者消退后有皮膚萎縮、瘢痕及毛細血管擴張等一系列后遺癥，故血管瘤處于增殖期時，應當提倡早期治療。目前，治療血管瘤的方法非常多，主要有皮質內(nèi)固醇激素治療、γ－干擾素治療、手術治療、冷凍、介入栓塞、核素（32P、90se）微波熱凝、硬化劑注射（臨床主要用聚多卡醇、平陽霉素等）。近20年來，由于激光的發(fā)展，在臨床上取得較滿意的效果，其中包括紅外激光技術（Nd：激光、半導體激光）、脈沖染料激光（PDL）治療，還有光動力治療（PDT）。2008年普奈洛爾被發(fā)現(xiàn)治療血管瘤具有顯著療效后，也被作為一種治療手段，在臨床上廣泛應用。本文就近年來我國血管瘤的治療研究進展綜述如下。?????????????????????1外敷藥物治療-淺表病灶或配合其他治療嬰幼兒血管瘤是嬰幼兒期最常見、最多發(fā)的良性腫瘤，四個低出生體重兒中有一個會長。血管瘤一開始往往只有“蚊子咬”的小點，之后半年內(nèi)可能會發(fā)展成又平又寬的一片“草莓樣”紅斑，甚至有的發(fā)展迅速，影響呼吸、聽力、視力或者飲食。專家介紹，血管瘤有一個特殊的病程：6個月大以前發(fā)展迅速，7個月到1歲是穩(wěn)定期，1歲以后會逐漸消退，手術切除會留下疤痕，盲目觀察又可能導致過度生長，因此既要避免延誤治療，也要避免過度治療。大部分血管瘤都無需動手術，半歲前做激光治療效果也不好。早期、正確的綜合治療，可以以最小的成本取得完美的效果。比如，在血管瘤剛出現(xiàn)時，每天堅持涂一種十幾元的眼藥水，可以讓血管瘤部分消退，有的孩子甚至可以不需要其他治療。2繃帶加壓治療-四肢病灶，傳統(tǒng)物理治療方法，無副作用繃帶包扎目的為物理性加壓，以達到限制血管瘤繼續(xù)增大的目的，適用于增生期血管瘤，血管瘤位于四肢、瘤體無破潰的患兒。3硬化劑注射治療-直接注射藥物進瘤體，快速起效血管瘤的局部硬化劑注射治療一般適用于范圍較小，局限性血管瘤。由于方法簡單，易于掌握，并可以重復注射，療效肯定，是治療血管瘤的常用方法之一。其作用機制是誘發(fā)血管內(nèi)膜炎癥反應，管腔內(nèi)血栓形成繼發(fā)纖維組織增生。導致血管閉塞，病灶萎縮變小。常用的硬化劑藥物有：無水酒精、5%魚肝油酸鈉、明礬注射液、平陽霉素、聚多卡醇注射液、50%葡萄糖、沸水、十四烷基硫酸鈉等。臨床上常用“激素＋平陽霉素”、“聚多卡醇”瘤體內(nèi)注射，取得了較為滿意的療效，并可重復多次注射治療至血管瘤消退。需要注意的是局部注射過多有可能導致皮膚萎縮等副作用。4冷凍治療冷凍治療應用于血管瘤的治療源于1960年，臨床上主要利用液氮的揮發(fā)作用導致強低溫（－96℃）作用下瘤體及瘤體周圍組織冷凝，使細胞膜破裂，細胞脫水而皺縮，脂蛋白和復合物變性，微血管內(nèi)血栓形成，血管腔閉塞纖維化，導致細胞死亡，組織破壞，再通過機體修復，從而使血管瘤消失。冷凍治療適用于皮膚表淺的血管瘤或厚度小于0.5cm面積較小的血管瘤。其主要副作用是局部瘢痕形成、組織攣縮、局部色素減退、色素沉著形成。由于術后較易出現(xiàn)色素減退及瘢痕等并發(fā)癥，故目前已較少使用這種治療。5放射性核素治療一般有32P皮膚敷貼器、90Sr敷貼器及瘤體注射32P膠體等治療。其作用原理為放射性核素在衰變過程中釋放β射線，對血管瘤局部進行照射，產(chǎn)生電離輻射，破壞或抑制血管內(nèi)皮增生，血栓形成，血管腔閉塞纖維化，因此達到治療的目的。治療過程中無創(chuàng)傷、無痛苦，并且起效和消退迅速，但由于會產(chǎn)生輻射，常出現(xiàn)治療部位色素減退斑及瘢痕、骨生長抑制等并發(fā)癥，且大多數(shù)情況下血管瘤不能完全根治，因此盡量采用合適劑量的輻射，以減少局部病灶可能發(fā)生的副作用，目前已較少使用這種治療。6手術治療-難治難消退病灶終極治療對于保守治療效果不佳血管瘤，如頭皮血管瘤，其他治療出現(xiàn)脫發(fā)以及血管瘤處反復出血、潰瘍時，可酌情行手術治療。術前應當充分權衡手術的風險及術后并發(fā)癥，應當考慮術后切口瘢痕，患處皮膚顏色、皮紋不一致對患兒心理造成的影響。應當向患兒及家長仔細交代術前術后患處外觀變化以及術后并發(fā)癥等，充分權衡利弊后再行手術。其次術前應當行血管造影，了解血管瘤的深度和與周圍組織的關系等，再選擇手術方法。常用的手術方法有血管瘤切除后，直接縫合皮片移植術、局部皮瓣轉移術、擴張皮瓣轉移術以及分次切除等術式。隨著整形外科的發(fā)展，很多患兒術后瘢痕較小或不明顯，也可將瘢痕隱藏在不容易發(fā)現(xiàn)的部位（如發(fā)際、耳后），家長及患兒在充分權衡手術利弊后，會接受和選擇手術治療。7激光治療-淺表病灶或殘留病灶的有效方法上世紀80年代Anderson和Parrish提出了“選擇性光熱分解理論”認為激光波長和靶色基吸收峰相匹配，可產(chǎn)生選擇性熱吸收破壞靶色基，達到祛除病變而對周圍組織損傷最小的效果。目前常用的治療血管瘤的激光器很多，主要有脈沖染料激光、倍頻摻釹釔鋁石榴石（ND：YAG）、1064Nd：YAG激光以及光動力療法。激光治療血管瘤的治療原理是：激光照射后作用于血液中的靶色基（氧合血紅蛋白），使血紅蛋白吸收光能產(chǎn)生熱量從而被破壞形成血栓阻塞血管，并且熱量傳導至血管壁，使血管損傷閉合。氧合血紅蛋白的吸收峰中542nm和577nm波段的激光穿透力強，容易到達真皮血管，是臨床上治療血管性疾病最好的激光。7.1倍頻摻釹釔鋁石榴石（ND：YAG）ND：YAG通過肽氧磷酸鉀（KTP）晶體產(chǎn)生波長減半但頻率倍增的激光，當照射病灶時，靶色基部位（血紅蛋白）吸收激光能量，從而導致病變的組織受熱凝固壞死，阻塞異常增生的血管。我們應當注意的是這種激光穿透力差，表皮中黑素顆粒可以競爭性吸收，因此膚色較黑的患者慎用。7.2脈沖染料激光脈沖染料激光（PDL）是治療血管瘤的激光器中最早根據(jù)“選擇性光熱作用理論”而設計出來的用于治療血管類疾病的激光器。由于療效顯著，副作用少，已成為血管瘤治療中首選激光。1989年PDL開始用于血管瘤的治療并取得了良好的治療效果，最初波段是577nm，其后為了獲得更強的穿透力、減少紫癜等不良反應，將波長增加至585、595nm。與以前的激光相比較，長波長、長脈寬的激光不僅具有良好的穿透力，而且保持了對血管的特異性損傷，減少副反應的發(fā)生。目前PDL還配有動態(tài)冷卻裝置（冷空氣冷卻、接觸式冷卻、制冷劑噴霧冷卻CSC等）對皮膚進行冷卻麻醉，減輕疼痛并且通過降低皮膚表面溫度來避免激光熱能對皮膚的損傷。常見的副作用包括結痂、水皰、紫癜、暫時性色素改變、皮膚質地的改變以及萎縮性瘢痕。7.31064Nd：YAG激光1064Nd：YAG激光屬于近紅外線激光，能穿透深度是4～7mm，波長為1064nm，而且能對較深部位的血管瘤發(fā)揮治療作用，并且療效良好、瘢痕少，臨床上常用來治療成熟的葡萄酒色斑和網(wǎng)狀青斑。8普奈洛爾-最常用，一線治療藥物，國內(nèi)外共識Leaute－Labreze等于2008年報道了1例被診斷為阻塞性肥厚型心肌病的患兒，給予普奈洛爾治療后，第2天患兒的鼻腔內(nèi)增殖性毛細血管瘤瘤體變淡、變軟。繼續(xù)治療后，病灶完全變平而且不再生長。此后口服普奈洛爾治療嬰幼兒血管瘤越來越受到關注?，F(xiàn)在普遍認為普奈洛爾治療血管瘤機制是普奈洛爾發(fā)揮非選擇性β－受體阻滯作用引起血管瘤瘤體內(nèi)血管收縮，早期瘤體質地變軟，顏色變淡；中期通過RAF分裂素活化蛋白激酶途徑衰減調節(jié)而降低堿性成纖維細胞生長因子（Bfgf）和血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）基因表達；后期啟動毛細血管細胞凋亡程序從而加速血管瘤消退。國內(nèi)外常用的口服劑量是2.0～3.0mg／kg／d，分2～4次口服治療，療效顯著。需要注意的是，吃藥前要進行相關檢查，排除禁忌癥。9介入栓塞治療-超選擇進入瘤體供血動脈，源頭治療，效果顯著適用于瘤體大、生長迅速、皮溫明顯增高、其他治療效果不佳等高流量及伴有嚴重并發(fā)癥的特殊類型血管瘤。術中使用平陽霉素乳劑灌注瘤體破壞血管瘤組織毛細血管內(nèi)皮細胞，堵閉局部供血動脈，起到治療作用。10聯(lián)合治療在目前越來越多的治療方法前，在遵循治療原則的基礎上，根據(jù)血管瘤生長的不同階段，治療應當個體化選擇聯(lián)合治療方案。比如增殖期的血管瘤根據(jù)其范圍的大小可選擇循序漸進的治療方案：介入栓塞治療、口服普萘洛爾治療，瘤體范圍縮小后可選擇外敷藥物或硬化劑注射；對于面積大且基底較深的患兒，單一方法治療不佳且周期較長，聯(lián)合治療可縮短療程協(xié)同增效，如口服普萘洛爾和硬化劑聯(lián)合治療或介入栓塞聯(lián)合口服普萘洛爾治療等。11?展望目前治療血管瘤的方法越來越多，但沒有一種治療手段能完全根治各型血管瘤。我們應當掌握各種治療的優(yōu)缺點，選擇合理的治療方案，在取得良好治療效果的同時，減少不良反應，減輕對患兒容貌的影響。隨著血管瘤生物學特性的深入研究和動物模型的建立，相信血管瘤的治療會越來越完善。2023年06月21日362
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2023年05月25日28
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常雷主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 整復外科 大家好，我是來自上海九院血管瘤與脈管畸形診療中心的常人醫(yī)生，今天我跟大家分享的內(nèi)容是普萊洛爾劑型的選擇。目前普萊洛爾有口服液和片劑兩種劑型供家長選擇，相比于片劑的話，口服液的安全性是更高的。相關研究人員對片劑和口服液藥代動力學的研究發(fā)現(xiàn)，片劑的個體間吸收代謝差異較大，它在患者血液中的濃度是不穩(wěn)定的，而口服液的個體差異明顯得到縮小，它的安全性可以得到明顯的改善。除了安全性方面，口服液相比于片劑還具有另外四個優(yōu)勢，第一點，它是屬于一個合法的用藥，第二點，口感微甜，串而更易接受，第三點，劑量更加準確，喂藥更加方便，第四點，不良反應更少。2023年05月01日135
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常雷主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 整復外科 大家好，我是來自上海九院血管瘤與脈管進行診療中心的常雷醫(yī)生，今天我跟大家分享的內(nèi)容是嚴重嬰幼兒血管瘤的治療策略。嚴重嬰幼兒血管瘤一般具有三大特點，第一個是增生速度極快，第二點累及同面部，影響外觀或者影響眼、鼻、咽、喉等器官的功能以及發(fā)育，第三點的話局部反復破潰出血。對于嚴重嬰幼兒血管瘤的治療可以采用口服藥物、局部注射藥物和手術的治療策略。口服普蘭洛爾目前成為了治療嚴重嬰幼兒血管瘤的首選，這是一例右胸部的飽和型的嬰幼兒血管瘤患者，經(jīng)過口服普蘭洛爾五個月的治療，可以達到一個基本治愈的效果?？诜仗m洛爾為何能成為嚴重嬰幼兒血管瘤的首選治療？它具有三大優(yōu)點，第一點，它具有超過95%的超高的有效率，第二點，它的副作用少并且比較輕微，第三點，它是一種經(jīng)濟實。 對的治療方案。2023年05月01日91
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常雷主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 整復外科 大家好，我是來自上海九院血管瘤與脈管畸形診療中心的常寧醫(yī)生，今天我跟大家分享的內(nèi)容是一般嬰幼兒血管瘤的治療策略。一般嬰幼兒血管瘤的特點的話，主要是增生速度比較緩慢，大多數(shù)為表淺型或局灶型的深部或者混合型的嬰幼兒血管瘤，對于他們的治療可以采用外涂藥物，局部注射藥物等待觀察的策略。這是一例前臂和手掌的嬰幼兒血管瘤，我們九院的牙錦主任對其進行戶外用血管瘤乳膏治療半年后，血管瘤出現(xiàn)了非常理想的消退。這是另外一例局灶型的混合型的嬰幼兒血管瘤，小阿金主任對其進行局部激觸兩次注射后，血管瘤出現(xiàn)了特別明顯的消退。對于更加輕微的血管瘤，我們可以采取等待光環(huán)的策略，等待血管瘤自行消退。2023年05月01日109
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常雷主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 整復外科 大家好，我是來自上海九院血管瘤與脈管畸形診療中心的財治醫(yī)生，今天我跟大家分享的內(nèi)容是嬰幼兒血管瘤的治療原則。嬰幼兒血管瘤的治療原則最根本的就一定要做一個規(guī)范的治療。目前任何疾病的治療都是以相關的指南作為依據(jù)，而血管瘤這一疾病最為權威的指南是由中華醫(yī)學會整形外科分會血管瘤和脈管畸形學組頒布的。血管瘤和脈管畸形的診斷及治療職這一指南是由上海九院林曉熙教授牽頭制定，其中嬰幼兒血管瘤的部分本人是作為重要的撰寫人之一，我們在后續(xù)的視頻中將會對這一指南進行系列的解讀。為了方便家長的理解，我們將血管瘤分為一般血管瘤與嚴重血管瘤兩大類，在后續(xù)的視頻中，我們將對兩種血管瘤的兩原則進行系統(tǒng)的解讀。2023年05月01日87
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王長鳳主治醫(yī)師 山東大學附屬兒童醫(yī)院 血管瘤與介入血管外科 血管瘤是兒童最常見的血源性良性腫瘤，治療血管瘤的方法有很多種，其中外敷“眼藥水”是被家長熟知的治療方式，這里提到的“眼藥水”是一種β受體阻滯劑，如：噻嗎洛爾等，主要用于瘤體比較薄的血管瘤，可以抑制血管瘤的增生，讓血管瘤顏色逐漸退去光澤、逐漸萎縮，促進血管組織消退，療效顯著明顯。雖然療效顯著，但是操作復雜。需要將眼藥水浸濕紗布或者棉球，用醫(yī)用膠帶或保鮮膜固定外敷在瘤體部位，每天外敷4-5次，這種敷藥方法存在使用不方便的問題，外敷后藥物容易蒸發(fā),劑量不容易掌握又造成浪費,有些寶寶對醫(yī)用膠帶過敏，長期使用會致皮膚干燥、脫皮、濕疹，甚至破潰、感染。很多寶寶的血管瘤位置特殊，如處于面部、眼瞼、耳等部位，頸部、腋窩、腹股溝等皮膚褶皺以及手、關節(jié)活動量大的部位，尤其是到了寶寶活潑好動的年齡，這對很多家長也是個不小的挑戰(zhàn)。山東大學附屬兒童醫(yī)院血管瘤科＆介入血管外科引入新的液體敷料，它是一種新型的皮膚藥物載體，可以將藥物有效成分帶入血管瘤內(nèi)，且每次可混合2瓶“眼藥水”，提高了藥物濃度，使療效更顯著！作用于血管瘤本身的同時，它具有保護皮膚屏障的作用，減少皮膚干燥、脫皮的可能。每次將它與“眼藥水”按比例混合（1瓶敷料配2瓶眼藥水），涂抹在血管瘤表面，厚度約1mm，每天4-6次，避免醫(yī)用膠帶、保鮮膜對寶寶皮膚的刺激損傷，也大大減輕家長的負擔。血管瘤外敷具體使用步驟：2023年02月21日188
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2022年10月31日660
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王毅堂主任醫(yī)師 大連市婦女兒童醫(yī)療中心(集團)體育新城院區(qū) 血管瘤與介入科 1. 嬰幼兒血管瘤常見嗎？血管瘤是嬰幼兒最常見的良性腫瘤，發(fā)生率約為4%-10%，通常女孩多見，約為男孩的3-5倍。白色人種比黃色人種發(fā)生率更高，在黑色人種中少見。早產(chǎn)低體重兒發(fā)生率高達25%，同時雙胞胎發(fā)生率也比較高。2.導致血管瘤的原因有哪些？雖然發(fā)生血管瘤的嬰兒中有10%有家族史，但它并不是一種遺傳病。目前尚未有確切的食物、藥物可導致血管瘤，同時與母體懷孕時的行為也沒有關聯(lián)。目前研究認為可能與胎兒內(nèi)原基細胞向內(nèi)皮細胞轉變時發(fā)生基因突變有關系。3. 血管瘤是在什么時候出現(xiàn)的？患兒中約1/3的血管瘤出生時就可以發(fā)現(xiàn)，通常血管瘤出現(xiàn)的平均時間是嬰兒兩周大時，而深部的血管瘤可能要等到3至4個月大時才發(fā)現(xiàn)。成人極少長血管瘤。4. 血管瘤好發(fā)哪些部位有哪些？約60%的血管瘤發(fā)生在頭頸部，約25%發(fā)生在軀干，約15%發(fā)生在四肢。絕大多數(shù)（約80%）血管瘤都是發(fā)生在單個部位的，少數(shù)可以多個部位發(fā)生。雖然多數(shù)的血管瘤發(fā)生在體表，但少部分可發(fā)生在肝臟、胃腸道，甚至腦里面。5. 血管瘤有哪些主要并發(fā)癥？血管瘤的并發(fā)癥包括：潰瘍（皮膚破潰）導致出血或感染、重要器官功能的損害，毀損容貌，更少見的可造成心衰。通常有5%-10%的血管瘤可出現(xiàn)潰瘍，特別是位于嘴唇、肛周或生殖器周圍。局部清創(chuàng)及使用抗生素可有效治療潰瘍，如果有出血，可壓住創(chuàng)口止血。潰瘍通常在幾周內(nèi)便可治愈，而且不會復發(fā)。但有些會遺留疤痕。有些血管瘤影響呼吸、聽力、視力或者飲食。6.嬰幼兒血管瘤是否需要及早治療？嬰幼兒血管瘤雖具有自限性的特點，但存在生長期，且少數(shù)發(fā)展迅速，可出現(xiàn)感染、潰瘍、壞死、出血，繼發(fā)畸形、功能障礙等。因此一旦發(fā)現(xiàn)血管瘤，應盡早做干預治療。7.嬰幼兒血管瘤的主要治療方法有哪些？目前血管瘤治療方式有多種，需要根據(jù)具體病情選擇適合的治療方式，如藥物外敷治療、藥物口服治療、藥物注射治療、介入治療、激光治療等。8、外涂藥物治療嬰幼兒血管瘤的適應癥外涂藥物包括馬來酸噻嗎洛爾滴眼液、鹽酸卡替洛爾滴眼液等，一般來說。外涂藥物適用于比較表淺的嬰幼兒血管瘤，深度不超過5mm。相當一部分嬰幼兒血管瘤確診后可以通過涂藥的方式治愈。9.大面積嬰幼兒血管瘤是否可以涂藥治療？如果嬰幼兒血管瘤大面積過大，外涂馬來酸噻嗎洛爾滴治療，其吸收的藥物劑量過多，一旦吸收過量有可能導致不良后果，因此不建議單獨外敷藥物治療。10.什么情況下需要注射硬化劑治療嬰幼兒血管瘤?硬化劑治療嬰幼兒血管瘤是比較傳統(tǒng)的治療方法，適用于外凸明顯、直徑小于2厘米的血管瘤或肉芽腫性血管瘤，療效較好。選擇的硬化劑各有不同。目前臨床常用的硬化劑是聚桂醇或聚多卡醇。11.什么情況下需要口服藥物治療血管瘤？對于血管瘤直徑大于2厘米、部位較深的血管瘤及某些難治性特殊部位血管瘤，如眼眶血管瘤、會陰深部血管瘤、咽喉部位血管瘤等，可以采取心得安片（普萘洛爾）口服治療，治療效果較好，有效率大于90%。12.口服心得安治療血管瘤安全嗎？藥物沒有絕對的安全，但是自從2008年發(fā)現(xiàn)利用口服心得安可以明確地治療嬰幼兒血管瘤，并且取得比較好的療效，目前口服心得安治療嬰幼兒血管瘤已經(jīng)是全世界公認的做法，相對來說是比較安全的。臨床上也幾乎沒有觀察到嚴重并發(fā)癥。13.口服心得安常見的并發(fā)癥常見的不良作用有低血糖、低血壓、心率減慢、腹瀉、睡眠改變、哮喘發(fā)作，其他如手足發(fā)冷、煩躁、出汗、便秘、抽搐、昏睡、低體溫等少見。通常發(fā)生在治療初期，大部分無需特別處理或僅需對癥處理，數(shù)天后可恢復，不影響繼續(xù)治療。14.嬰幼兒血管瘤的介入治療對于瘤體直徑大于5厘米，或部位較深，已采用其它治療方式但效果不佳的血管瘤，可以選擇經(jīng)導管動脈硬化栓塞術，阻斷血管瘤的血供，使瘤體縮小。2021年05月23日999
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