臨床中會(huì)接診到一部分門脈高壓癥患者，沒有嘔血、黑便病史，沒有嚴(yán)重的食道胃底靜脈曲張；或者有過嘔血、黑便病史，但是經(jīng)過多次內(nèi)鏡治療后食道胃底靜脈曲張明顯緩解或者消失。食道胃底靜脈曲張導(dǎo)致的出血風(fēng)險(xiǎn)小，對(duì)于患者的生活質(zhì)量或者生命安全不構(gòu)成影響。但是患者卻有顯著增大的脾臟，嚴(yán)重的脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致的白細(xì)胞、血小板顯著降低。由于腹腔中有巨大的脾臟，脾臟從左側(cè)腹腔過中線延伸到右側(cè)腹腔，患者自覺腹脹，自己能觸及腹腔中的巨大脾臟。每次檢查化驗(yàn)，白細(xì)胞、血小板會(huì)特別低，而且隨時(shí)間的推移越來越低，有些患者白細(xì)胞低于1.010^9/L，血小板低于20.010^9/L。由于白細(xì)胞顯著降低，可以出現(xiàn)免疫功能減退，普通的感冒也能演化成為重癥肺炎。由于血小板顯著降低，患者凝血功能會(huì)明顯受到影響，容易牙齦出血，身體皮膚黏膜出現(xiàn)瘀血瘀斑。脾大脾亢特別嚴(yán)重的患者還能夠合并膽紅素增高……這類患者雖然沒有食道胃底曲張靜脈破裂出血導(dǎo)致的嘔血、黑便問題，但是顯著增大的脾大和脾功能亢進(jìn)已經(jīng)影響到患者的生活質(zhì)量及身體機(jī)能。有這類情況的患者，體會(huì)特別深。肚子里面有個(gè)大大的脾臟，壓著胃腸等臟器，吃點(diǎn)東西就飽。自己都能摸著大大脾臟，擔(dān)心碰著磕著給整脾破裂了，脾破裂可是能死人的。牙齦出血、身體瘀血瘀斑，每次化驗(yàn)白細(xì)胞、血小板越來越低，凝血功能越來越差，膽紅素越來越高……除了身體不舒服，就是極度的揪心。針對(duì)這部分患者，平常的升白升血小板的藥物治療，一般沒有什么明顯且持續(xù)的療效，用藥后白細(xì)胞、血小板會(huì)短暫性的增高，過段時(shí)間又會(huì)降低。脾栓塞治療也是短暫的能夠?qū)准?xì)胞、血小板升高，但是時(shí)間久了，白細(xì)胞、血小板又會(huì)降低。而且有可能會(huì)導(dǎo)致脾臟壞死后的廣泛腹腔粘連、脾膿腫等可能。這類患者，目前沒有引起醫(yī)生們的足夠重視，大部分患者就診消化內(nèi)科的時(shí)候基本都是開點(diǎn)藥，或者被告知沒什么特別有效的辦法。所以很多患者就是這么拖著，脾越來越大，脾亢越來越重……最后拖得指標(biāo)越來越差，什么治療也做不了…近年來，隨外科技術(shù)水平的不斷提升，針對(duì)門脈高壓癥患者形成的脾大脾亢，對(duì)于門脈高壓癥外科來說，不是特別棘手的問題。通過脾臟部分切除術(shù)，切除患者大部分脾臟，保留脾臟很小的一部分及其血管，就能夠很好的解決脾大脾亢的問題。手術(shù)效果立竿見影，術(shù)后不到一周，患者白細(xì)胞、血小板就能夠恢復(fù)正常，而且療效持久，能夠長(zhǎng)久維持。由于大部分脾臟被切除，對(duì)于巨脾導(dǎo)致的腹腔壓迫癥狀，術(shù)后立馬消失?；謴?fù)好之后，患者由于腹腔沒有巨脾，而是一個(gè)相對(duì)正常大小的脾臟，所以患者術(shù)后自我感覺上異常輕松。從日常的活動(dòng)，到適當(dāng)?shù)腻憻挘俚较鄬?duì)劇烈一點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)，患者自己都能覺察到身體的變化。脾臟部分切除，由于保留了部分脾臟的血管，使得門靜脈系統(tǒng)有來自剩余脾臟的血液回流，避免脾血管盲端的形成，所以患者術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成的幾率也大大降低，解除了很多患者擔(dān)心門靜脈系統(tǒng)血栓形成的后顧之憂。下面展示的就是近日行脾部分切除的一例巨脾患者，脾臟顯著增大，脾功能亢進(jìn)重，白細(xì)胞、血小板顯著降低。術(shù)后不到一周白細(xì)胞、血小板恢復(fù)正常。術(shù)后腹腔巨脾的壓迫感和沉重感立馬消失。由于門脈高壓癥特殊的病理生理狀態(tài)，針對(duì)門脈高壓癥患者的脾部分切除術(shù)，如果沒有門脈高壓癥外科相關(guān)的技術(shù)手段及臨床經(jīng)驗(yàn)，做這類手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)中術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)也高。所以能夠開展脾部分切除的醫(yī)療單位不多。很多門脈高壓癥患者各地就診的時(shí)候可能就沒聽過脾部分切除術(shù)。但是我相信，隨著醫(yī)療科普的不斷普及，這類患者會(huì)越來越多知道這項(xiàng)技術(shù)，也能夠受惠于這項(xiàng)技術(shù)。

【概述】1.???????各種不同疾病引起脾大，一種或多種血細(xì)胞減少的綜合癥。2.???????特征：脾大，一種或多種血細(xì)胞減少、骨髓造血細(xì)胞相應(yīng)增生；脾切除后血象可基本恢復(fù)正常，癥狀緩解。?【病因】1.???????原發(fā)性：原因不明，甚為少見。2.???????繼發(fā)性：在原發(fā)疾病基礎(chǔ)上并發(fā)，居多（1）???????慢性感染：l??病毒性肝炎l??結(jié)核病l??亞急性感染性心內(nèi)膜炎l??傳單l??瘧疾l??黑熱病l??血吸蟲病l??布魯菌病l??梅毒（2）???????免疫性疾病l??系統(tǒng)性紅斑狼瘡l??Felty綜合征l??類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎l??結(jié)節(jié)病l??單核-吞噬細(xì)胞增多癥（3）???????充血性脾大：l??門靜脈高壓l??肝內(nèi)阻塞（肝硬化）l??肝外阻塞（門靜脈、脾靜脈、肝靜脈血栓形成）l??充血性心衰l??含鐵血黃素沉著癥l??Budd-Chiari綜合癥（4）???????血液系統(tǒng)疾?。簂??慢粒l??骨纖l??慢淋l??多毛細(xì)胞白血病l??淋巴瘤l??惡性組織細(xì)胞病l??遺傳球l??自身免疫性溶血性貧血l??重型珠蛋白生成障礙性貧血（5）???????脂質(zhì)貯積病：戈謝病、尼曼-皮克病（6）???????脾臟疾患：l??脾囊腫或假性囊腫l??脾動(dòng)脈瘤及海綿狀血管瘤?【脾主要生理功能】1.???????處理抗原以產(chǎn)生抗體2.???????扣留并吞噬、破壞異?；蛩ダ系难?xì)胞、細(xì)菌以及外源性顆粒物質(zhì)；3.???????掐除紅細(xì)胞內(nèi)異常的包涵體，而并不完全破壞紅細(xì)胞4.???????滯留貯存血細(xì)胞，正常的脾貯存量很小，而在脾大后可明顯增多5.???????胎兒期參與造血，出生后在某些病理情況下可進(jìn)行髓外造血6.???????與血漿容量的恒定有關(guān)，當(dāng)脾大時(shí)，血漿容量也增加7.???????可能產(chǎn)生某種分泌因子，對(duì)骨髓造血有抑制作用。?【臨床表現(xiàn)】脾功能亢進(jìn)大多為繼發(fā)性，以脾大、血細(xì)胞減少和骨髓增生為主要臨床表現(xiàn)。主要包括：1、?原發(fā)疾患的表現(xiàn)。2、?脾大：大多在肋緣下3~6cm3、?血細(xì)胞減少1)???????Pltand/orWBC減少，晚期RBC減少（溶血例外）2)???????多數(shù)患者雖白細(xì)胞或血小板數(shù)量減少，而感染或出血的表現(xiàn)并不嚴(yán)重【實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查】1.???????血象：l?一系、兩系乃至三系同時(shí)減少。減少與脾大程度不一定成比例。l?各系列細(xì)胞的減少程度也不一致，一般早期以白細(xì)胞或（和）血小板減少為主，晚期常發(fā)生全血細(xì)胞減少。正細(xì)胞正色素性l?白細(xì)胞減少則以中性粒細(xì)胞減少為主，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多l(xiāng)?Ret輕度增加：RBC破壞，骨髓代償性增加，周血Ret增加，但Ret易被脾阻留破壞，故輕度增加。2.???????骨髓象：l?活躍或明顯活躍l?一般均伴有相應(yīng)系列細(xì)胞的成熟障礙，如粒細(xì)胞系列可見分葉核細(xì)胞減少，產(chǎn)血小板型巨核細(xì)胞減少。可能因外周血細(xì)胞大量破壞，使相應(yīng)系列的成熟細(xì)胞釋放過多而造成骨髓象呈成熟障礙。?【治療】1.???????概述避免兒童期進(jìn)行切脾（存在反復(fù)感染可能）2.???????治療手段：(1)????脾區(qū)放射治療(2)????脾部分栓塞術(shù)(3)????脾切除(4)????治療原發(fā)疾患3.???????脾切除術(shù)的適應(yīng)證（1）???脾大明顯，造成嚴(yán)重壓迫癥狀。（2）???門脈血栓形成。（3）???血小板減少重、出血。（4）???有嚴(yán)重貧血，尤其為溶血性貧血。（5）???白細(xì)胞極度減少并伴有反復(fù)感染者。（6）???原發(fā)性脾功能亢進(jìn)者。4.???????脾栓塞術(shù)（1）?????????不能耐受脾切除術(shù)者（2）?????????并發(fā)癥：l脾梗后綜合癥：水腫、壞死、液化l胸膜炎l自發(fā)性腹膜炎l脾區(qū)疼l肝衰???5.???????脾切除的并發(fā)癥（1）???血栓形成和栓塞?l?常于術(shù)后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)發(fā)生。系由脾切除后血小板計(jì)數(shù)急劇增高所致l?切除后血呈高凝狀態(tài)，不建議使用止血藥物（2）???感染?脾切除后，脾細(xì)胞的吞噬功能消失，抗體形成減少，細(xì)胞免疫與體液免疫均受影響，易合并感染，尤其在5歲以下兒童，發(fā)病率更高，且易發(fā)生致死性敗血癥，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。（3）???原發(fā)病的惡化。

脾功能亢進(jìn)在青少年患者中并不常見，但可繼發(fā)于很多先天性疾病（如球形紅細(xì)胞癥，紅細(xì)胞貧血等），感染性疾病以及門脈高壓。脾抗會(huì)造成三系減少（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板），尤其是血小板，降低到一定程度（50以下）隨時(shí)都有出血的風(fēng)險(xiǎn)。目前針對(duì)增大的脾臟，常用的方法有脾切和部分脾栓塞術(shù)（PSE），其中PSE手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，適當(dāng)保留了脾臟功能，逐漸替代脾切除術(shù)。但目前PSE也會(huì)造成一定比例的嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，如脾栓塞術(shù)后綜合癥，間歇性發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐等。有報(bào)道顯示間歇性部分栓塞可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。作為一種微創(chuàng)技術(shù)，PSE已被用于脾功能亢進(jìn)30余年，其療效得到多數(shù)學(xué)者的肯定，與常規(guī)開刀手術(shù)對(duì)比，操作時(shí)間短，無需輸血等。

【脾腫大判定標(biāo)準(zhǔn)】脾臟長(zhǎng)徑＞10厘米或厚度＞4厘米，或脾臟長(zhǎng)徑×脾臟厚度×0.8≥38厘米2。關(guān)于輕度脾腫大，如脾臟厚度輕度增厚等，若血常規(guī)、尿常規(guī)+鏡檢、肝功能正常，未發(fā)現(xiàn)其他有關(guān)疾病的征象，可認(rèn)定為單純性輕度脾腫大，可作合格結(jié)論。

引言：???肝硬化門靜脈高壓脾功能亢進(jìn)患者做手術(shù)必須切除脾臟嗎？在既往的臨床治療中，會(huì)常規(guī)切除患者的脾臟，但是目前最新的研究對(duì)比提出了異議，部分的專家學(xué)者提出應(yīng)該針對(duì)不同的患者個(gè)體治療，盡可能切除“病脾”，而對(duì)于功能尚可的，詳細(xì)評(píng)估可以選擇保留?！驹恼扛窝缀蟾斡不ǔ：喜㈤T靜脈高壓癥,后者常致脾功能亢進(jìn)(脾亢)。對(duì)于同時(shí)伴有脾亢的患者,是否聯(lián)合行脾臟切除,目前尚存在爭(zhēng)議。持保脾觀點(diǎn)的一方認(rèn)為,脾切除后會(huì)降低免疫功能,增加感染機(jī)會(huì)和肝腫瘤的發(fā)生,同時(shí)會(huì)增加門靜脈系統(tǒng)并發(fā)血栓的風(fēng)險(xiǎn)。而主張切脾的一方認(rèn)為,聯(lián)合脾切除作為外科治療門脈高壓癥的主要方法之一,除了能降低門靜脈壓、減少消化道出血的發(fā)生及糾正血細(xì)胞減少外,且認(rèn)為病變的脾臟,會(huì)導(dǎo)致免疫抑制,脾切除后可以改善患者的免疫功能,還能促進(jìn)肝細(xì)胞再生、改善肝功能、抑制肝纖維化進(jìn)展。目前雙方主要就切脾與保脾對(duì)患者的肝血流和門靜脈壓、肝功和血系、血栓的發(fā)生、機(jī)體免疫及對(duì)肝纖維化的進(jìn)展等方面意見不一。故筆者結(jié)合現(xiàn)有臨床及實(shí)驗(yàn)研究,綜述肝硬化門靜脈高壓癥所致脾亢患者是否需行脾臟切除術(shù)的現(xiàn)狀和研究進(jìn)展,以期提高臨床的認(rèn)識(shí)和為臨床決策提供參考?！久咳瘴恼縋患者：肝硬化門靜脈高壓合并脾功能亢進(jìn)的患者。I治療方案：常規(guī)行脾切除。C對(duì)比措施：保留脾臟。O結(jié)果：①肝血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（門靜脈壓力、肝功能、血常規(guī)三系細(xì)胞計(jì)數(shù)）；②止凝血（門靜脈系血栓形成）；③機(jī)體免疫；④肝硬化進(jìn)展。S研究類型：綜述研究。

女性患者，肝硬化門靜脈高壓，脾功能亢進(jìn)，血常規(guī)提示白細(xì)胞、血小板減少，近一年反復(fù)鼻出血，來我科行部分脾動(dòng)脈栓塞，術(shù)后一周血小板明顯上升（從2×10?/L提高到100×10?/L），效果滿意！脾功能亢進(jìn)是由多種疾病引起的、可導(dǎo)致一種或多種血細(xì)胞減少，產(chǎn)生嚴(yán)重后果的一種并發(fā)癥，最常見的是白細(xì)胞和血小板數(shù)量減少，有的同時(shí)還有紅細(xì)胞數(shù)量的減少和血色素的降低。傳統(tǒng)的治療方法是外科脾切除術(shù)。但由于脾切除術(shù)往往伴有機(jī)體免疫功能下降，易并發(fā)感染和出血，因此該方法的應(yīng)用受到一定的限制。隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)多采用部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)（PSE）為代替療法。

脾臟位于人體左上腹部，在膈肌之下，呈卵圓形。正常成人脾臟大小長(zhǎng)約10-12cm，寬約6-8cm，厚約3-4cm，重約150-250g。脾臟生理機(jī)能：1吞噬破壞衰老的血細(xì)胞；2儲(chǔ)存血液；3血液濾過；4具有免疫功能。脾功能亢進(jìn)是由多種疾病引起的、可導(dǎo)致一種或多種血細(xì)胞減少，并產(chǎn)生嚴(yán)重后果的一種疾病。最常見的是白細(xì)胞和血小板數(shù)量減少，有的同時(shí)還有紅細(xì)胞數(shù)量的減少和血色素的降低。傳統(tǒng)的治療方法是外科脾切除術(shù)。但由于脾切除術(shù)往往伴有機(jī)體免疫功能下降，易并發(fā)感染和出血，因此該方法的應(yīng)用受到一定的限制。隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)多采用部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)（partial splenic embolization，PSE）為代替療法。部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)已成為脾功能亢進(jìn)首選的治療方法，主要通過栓塞部分脾動(dòng)脈分支，使之缺血梗死、機(jī)化萎縮，從而使脾臟體積縮小，潴留和吞噬作用降低，破壞血細(xì)胞的抗體減少，最終外周血象好轉(zhuǎn)。脾動(dòng)脈部分栓塞可以改善脾功能亢進(jìn)，短期內(nèi)可有效升高白細(xì)胞及血小板，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低，恢復(fù)較快，為一種較理想可選擇的治療方法，尤其對(duì)于肝硬化引起的脾功能亢進(jìn)，還可以進(jìn)一步降低門靜脈壓力，降低上消化道出血的發(fā)生率。部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)是經(jīng)皮膚穿刺股動(dòng)脈后，插入一根很細(xì)的導(dǎo)管（直徑約1.5mm），在X線透視觀察下，將導(dǎo)管插入到脾動(dòng)脈后，經(jīng)導(dǎo)管注入適量特制的顆粒栓塞劑，栓塞脾臟部分的小動(dòng)脈，使相應(yīng)部位的脾組織缺血、梗死、固縮，進(jìn)入脾臟的血液減少。這樣既糾正了脾功能亢進(jìn)，又保留了正常的脾臟功能。具有損傷小，療效好，恢復(fù)快，可重復(fù)治療等優(yōu)勢(shì)，大部分患者術(shù)后第二天即可下床活動(dòng)。部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)所起的作用包括以下幾個(gè)方面：１脾臟縮小，并形成纖維包膜，可限制脾臟再生；２白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞升高；３一分部患者可以改善肝功能，膽紅素水平下降；４降低門靜脈壓力；5在一定程度上預(yù)防、緩解或推遲發(fā)生晚期肝硬化一系列的并發(fā)癥，如：門靜脈高壓性胃腸道疾病，食道胃底靜脈曲張、大出血，頑固性腹水，感染，肝腎綜合癥，肝性腦病等。如果需要抗病毒（干擾素）治療，部分性脾動(dòng)脈栓塞可使白細(xì)胞、血小板升高，避免治療期間血細(xì)胞進(jìn)一步降低。部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)相關(guān)的一些問題：１.術(shù)后反應(yīng)，腹痛、腹脹、發(fā)熱等，反應(yīng)程度和時(shí)間不等，一般數(shù)天后逐漸減輕，需對(duì)癥治療；２.脾臟巨大時(shí)，一次栓塞術(shù)后反應(yīng)較嚴(yán)重，需要分成二次或多次栓塞。術(shù)前準(zhǔn)備1.器材準(zhǔn)備 數(shù)字減影血管造影（DSA）機(jī)，高壓注射器，脾動(dòng)脈造影導(dǎo)管導(dǎo)絲，穿刺針，造影劑，明膠海綿或不銹鋼螺圈等栓塞材料。2.常規(guī)術(shù)前檢查，明確肝功能、腎功能、凝血酶原時(shí)原時(shí)間、血象及脾臟腫大程度。3.術(shù)前30min預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素。并發(fā)癥1.栓塞后綜合征部分脾栓塞后幾乎所有患者皆有一過性發(fā)熱、左上腹疼痛和食欲不振。發(fā)熱一般在38℃左右，少數(shù)可達(dá)39℃以上，持續(xù)1～3周，中度腹痛，對(duì)癥處理即可。2.支氣管肺炎和胸腔積液多見于左側(cè)，與脾栓塞后疼痛限制左側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)及反應(yīng)性胸膜炎有關(guān)。經(jīng)抗生素和對(duì)癥治療可以恢復(fù)。3.脾膿腫為細(xì)菌感染所致。與脾栓塞后脾靜脈血流減慢、腸道細(xì)菌逆流入脾組織及無菌操作不嚴(yán)有關(guān)。控制栓塞范圍、嚴(yán)格的無菌操作及圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素的應(yīng)用可有效降低脾膿腫的發(fā)生率。一旦出現(xiàn)脾膿腫，應(yīng)積極抗炎，盡早穿刺置管引流，或行外科手術(shù)治療。4.脾破裂栓塞后脾臟淤血、水腫，當(dāng)有囊腫或膿腫形成時(shí)，可能出現(xiàn)脾破裂。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)需立即手術(shù)治療。5.意外栓塞常因栓塞劑應(yīng)用過量所致。深入超選插管和透視下緩慢注射栓塞劑是避免意外栓塞的關(guān)鍵措施。文章引自星火介入醫(yī)學(xué)聲及第八版《外科學(xué)》，內(nèi)容有刪減，侵刪！