臨床中會(huì)接診到一部分門(mén)脈高壓癥患者，沒(méi)有嘔血、黑便病史，沒(méi)有嚴(yán)重的食道胃底靜脈曲張；或者有過(guò)嘔血、黑便病史，但是經(jīng)過(guò)多次內(nèi)鏡治療后食道胃底靜脈曲張明顯緩解或者消失。食道胃底靜脈曲張導(dǎo)致的出血風(fēng)險(xiǎn)小，對(duì)于患者的生活質(zhì)量或者生命安全不構(gòu)成影響。但是患者卻有顯著增大的脾臟，嚴(yán)重的脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致的白細(xì)胞、血小板顯著降低。由于腹腔中有巨大的脾臟，脾臟從左側(cè)腹腔過(guò)中線延伸到右側(cè)腹腔，患者自覺(jué)腹脹，自己能觸及腹腔中的巨大脾臟。每次檢查化驗(yàn)，白細(xì)胞、血小板會(huì)特別低，而且隨時(shí)間的推移越來(lái)越低，有些患者白細(xì)胞低于1.010^9/L，血小板低于20.010^9/L。由于白細(xì)胞顯著降低，可以出現(xiàn)免疫功能減退，普通的感冒也能演化成為重癥肺炎。由于血小板顯著降低，患者凝血功能會(huì)明顯受到影響，容易牙齦出血，身體皮膚黏膜出現(xiàn)瘀血瘀斑。脾大脾亢特別嚴(yán)重的患者還能夠合并膽紅素增高……這類患者雖然沒(méi)有食道胃底曲張靜脈破裂出血導(dǎo)致的嘔血、黑便問(wèn)題，但是顯著增大的脾大和脾功能亢進(jìn)已經(jīng)影響到患者的生活質(zhì)量及身體機(jī)能。有這類情況的患者，體會(huì)特別深。肚子里面有個(gè)大大的脾臟，壓著胃腸等臟器，吃點(diǎn)東西就飽。自己都能摸著大大脾臟，擔(dān)心碰著磕著給整脾破裂了，脾破裂可是能死人的。牙齦出血、身體瘀血瘀斑，每次化驗(yàn)白細(xì)胞、血小板越來(lái)越低，凝血功能越來(lái)越差，膽紅素越來(lái)越高……除了身體不舒服，就是極度的揪心。針對(duì)這部分患者，平常的升白升血小板的藥物治療，一般沒(méi)有什么明顯且持續(xù)的療效，用藥后白細(xì)胞、血小板會(huì)短暫性的增高，過(guò)段時(shí)間又會(huì)降低。脾栓塞治療也是短暫的能夠?qū)准?xì)胞、血小板升高，但是時(shí)間久了，白細(xì)胞、血小板又會(huì)降低。而且有可能會(huì)導(dǎo)致脾臟壞死后的廣泛腹腔粘連、脾膿腫等可能。這類患者，目前沒(méi)有引起醫(yī)生們的足夠重視，大部分患者就診消化內(nèi)科的時(shí)候基本都是開(kāi)點(diǎn)藥，或者被告知沒(méi)什么特別有效的辦法。所以很多患者就是這么拖著，脾越來(lái)越大，脾亢越來(lái)越重……最后拖得指標(biāo)越來(lái)越差，什么治療也做不了…近年來(lái)，隨外科技術(shù)水平的不斷提升，針對(duì)門(mén)脈高壓癥患者形成的脾大脾亢，對(duì)于門(mén)脈高壓癥外科來(lái)說(shuō)，不是特別棘手的問(wèn)題。通過(guò)脾臟部分切除術(shù)，切除患者大部分脾臟，保留脾臟很小的一部分及其血管，就能夠很好的解決脾大脾亢的問(wèn)題。手術(shù)效果立竿見(jiàn)影，術(shù)后不到一周，患者白細(xì)胞、血小板就能夠恢復(fù)正常，而且療效持久，能夠長(zhǎng)久維持。由于大部分脾臟被切除，對(duì)于巨脾導(dǎo)致的腹腔壓迫癥狀，術(shù)后立馬消失?；謴?fù)好之后，患者由于腹腔沒(méi)有巨脾，而是一個(gè)相對(duì)正常大小的脾臟，所以患者術(shù)后自我感覺(jué)上異常輕松。從日常的活動(dòng)，到適當(dāng)?shù)腻憻?，再到相?duì)劇烈一點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)，患者自己都能覺(jué)察到身體的變化。脾臟部分切除，由于保留了部分脾臟的血管，使得門(mén)靜脈系統(tǒng)有來(lái)自剩余脾臟的血液回流，避免脾血管盲端的形成，所以患者術(shù)后門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓形成的幾率也大大降低，解除了很多患者擔(dān)心門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓形成的后顧之憂。下面展示的就是近日行脾部分切除的一例巨脾患者，脾臟顯著增大，脾功能亢進(jìn)重，白細(xì)胞、血小板顯著降低。術(shù)后不到一周白細(xì)胞、血小板恢復(fù)正常。術(shù)后腹腔巨脾的壓迫感和沉重感立馬消失。由于門(mén)脈高壓癥特殊的病理生理狀態(tài)，針對(duì)門(mén)脈高壓癥患者的脾部分切除術(shù)，如果沒(méi)有門(mén)脈高壓癥外科相關(guān)的技術(shù)手段及臨床經(jīng)驗(yàn)，做這類手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)中術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)也高。所以能夠開(kāi)展脾部分切除的醫(yī)療單位不多。很多門(mén)脈高壓癥患者各地就診的時(shí)候可能就沒(méi)聽(tīng)過(guò)脾部分切除術(shù)。但是我相信，隨著醫(yī)療科普的不斷普及，這類患者會(huì)越來(lái)越多知道這項(xiàng)技術(shù)，也能夠受惠于這項(xiàng)技術(shù)。

【概述】1.???????各種不同疾病引起脾大，一種或多種血細(xì)胞減少的綜合癥。2.???????特征：脾大，一種或多種血細(xì)胞減少、骨髓造血細(xì)胞相應(yīng)增生；脾切除后血象可基本恢復(fù)正常，癥狀緩解。?【病因】1.???????原發(fā)性：原因不明，甚為少見(jiàn)。2.???????繼發(fā)性：在原發(fā)疾病基礎(chǔ)上并發(fā)，居多（1）???????慢性感染：l??病毒性肝炎l??結(jié)核病l??亞急性感染性心內(nèi)膜炎l??傳單l??瘧疾l??黑熱病l??血吸蟲(chóng)病l??布魯菌病l??梅毒（2）???????免疫性疾病l??系統(tǒng)性紅斑狼瘡l??Felty綜合征l??類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎l??結(jié)節(jié)病l??單核-吞噬細(xì)胞增多癥（3）???????充血性脾大：l??門(mén)靜脈高壓l??肝內(nèi)阻塞（肝硬化）l??肝外阻塞（門(mén)靜脈、脾靜脈、肝靜脈血栓形成）l??充血性心衰l??含鐵血黃素沉著癥l??Budd-Chiari綜合癥（4）???????血液系統(tǒng)疾病：l??慢粒l??骨纖l??慢淋l??多毛細(xì)胞白血病l??淋巴瘤l??惡性組織細(xì)胞病l??遺傳球l??自身免疫性溶血性貧血l??重型珠蛋白生成障礙性貧血（5）???????脂質(zhì)貯積?。焊曛x病、尼曼-皮克?。?）???????脾臟疾患：l??脾囊腫或假性囊腫l??脾動(dòng)脈瘤及海綿狀血管瘤?【脾主要生理功能】1.???????處理抗原以產(chǎn)生抗體2.???????扣留并吞噬、破壞異?；蛩ダ系难?xì)胞、細(xì)菌以及外源性顆粒物質(zhì)；3.???????掐除紅細(xì)胞內(nèi)異常的包涵體，而并不完全破壞紅細(xì)胞4.???????滯留貯存血細(xì)胞，正常的脾貯存量很小，而在脾大后可明顯增多5.???????胎兒期參與造血，出生后在某些病理情況下可進(jìn)行髓外造血6.???????與血漿容量的恒定有關(guān)，當(dāng)脾大時(shí)，血漿容量也增加7.???????可能產(chǎn)生某種分泌因子，對(duì)骨髓造血有抑制作用。?【臨床表現(xiàn)】脾功能亢進(jìn)大多為繼發(fā)性，以脾大、血細(xì)胞減少和骨髓增生為主要臨床表現(xiàn)。主要包括：1、?原發(fā)疾患的表現(xiàn)。2、?脾大：大多在肋緣下3~6cm3、?血細(xì)胞減少1)???????Pltand/orWBC減少，晚期RBC減少（溶血例外）2)???????多數(shù)患者雖白細(xì)胞或血小板數(shù)量減少，而感染或出血的表現(xiàn)并不嚴(yán)重【實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查】1.???????血象：l?一系、兩系乃至三系同時(shí)減少。減少與脾大程度不一定成比例。l?各系列細(xì)胞的減少程度也不一致，一般早期以白細(xì)胞或（和）血小板減少為主，晚期常發(fā)生全血細(xì)胞減少。正細(xì)胞正色素性l?白細(xì)胞減少則以中性粒細(xì)胞減少為主，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多l(xiāng)?Ret輕度增加：RBC破壞，骨髓代償性增加，周血Ret增加，但Ret易被脾阻留破壞，故輕度增加。2.???????骨髓象：l?活躍或明顯活躍l?一般均伴有相應(yīng)系列細(xì)胞的成熟障礙，如粒細(xì)胞系列可見(jiàn)分葉核細(xì)胞減少，產(chǎn)血小板型巨核細(xì)胞減少?？赡芤蛲庵苎?xì)胞大量破壞，使相應(yīng)系列的成熟細(xì)胞釋放過(guò)多而造成骨髓象呈成熟障礙。?【治療】1.???????概述避免兒童期進(jìn)行切脾（存在反復(fù)感染可能）2.???????治療手段：(1)????脾區(qū)放射治療(2)????脾部分栓塞術(shù)(3)????脾切除(4)????治療原發(fā)疾患3.???????脾切除術(shù)的適應(yīng)證（1）???脾大明顯，造成嚴(yán)重壓迫癥狀。（2）???門(mén)脈血栓形成。（3）???血小板減少重、出血。（4）???有嚴(yán)重貧血，尤其為溶血性貧血。（5）???白細(xì)胞極度減少并伴有反復(fù)感染者。（6）???原發(fā)性脾功能亢進(jìn)者。4.???????脾栓塞術(shù)（1）?????????不能耐受脾切除術(shù)者（2）?????????并發(fā)癥：l脾梗后綜合癥：水腫、壞死、液化l胸膜炎l自發(fā)性腹膜炎l脾區(qū)疼l肝衰???5.???????脾切除的并發(fā)癥（1）???血栓形成和栓塞?l?常于術(shù)后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)發(fā)生。系由脾切除后血小板計(jì)數(shù)急劇增高所致l?切除后血呈高凝狀態(tài)，不建議使用止血藥物（2）???感染?脾切除后，脾細(xì)胞的吞噬功能消失，抗體形成減少，細(xì)胞免疫與體液免疫均受影響，易合并感染，尤其在5歲以下兒童，發(fā)病率更高，且易發(fā)生致死性敗血癥，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。（3）???原發(fā)病的惡化。

脾功能亢進(jìn)在青少年患者中并不常見(jiàn)，但可繼發(fā)于很多先天性疾?。ㄈ缜蛐渭t細(xì)胞癥，紅細(xì)胞貧血等），感染性疾病以及門(mén)脈高壓。脾抗會(huì)造成三系減少（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板），尤其是血小板，降低到一定程度（50以下）隨時(shí)都有出血的風(fēng)險(xiǎn)。目前針對(duì)增大的脾臟，常用的方法有脾切和部分脾栓塞術(shù)（PSE），其中PSE手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，適當(dāng)保留了脾臟功能，逐漸替代脾切除術(shù)。但目前PSE也會(huì)造成一定比例的嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，如脾栓塞術(shù)后綜合癥，間歇性發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐等。有報(bào)道顯示間歇性部分栓塞可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。作為一種微創(chuàng)技術(shù)，PSE已被用于脾功能亢進(jìn)30余年，其療效得到多數(shù)學(xué)者的肯定，與常規(guī)開(kāi)刀手術(shù)對(duì)比，操作時(shí)間短，無(wú)需輸血等。

【脾腫大判定標(biāo)準(zhǔn)】脾臟長(zhǎng)徑＞10厘米或厚度＞4厘米，或脾臟長(zhǎng)徑×脾臟厚度×0.8≥38厘米2。關(guān)于輕度脾腫大，如脾臟厚度輕度增厚等，若血常規(guī)、尿常規(guī)+鏡檢、肝功能正常，未發(fā)現(xiàn)其他有關(guān)疾病的征象，可認(rèn)定為單純性輕度脾腫大，可作合格結(jié)論。

女性患者，肝硬化門(mén)靜脈高壓，脾功能亢進(jìn)，血常規(guī)提示白細(xì)胞、血小板減少，近一年反復(fù)鼻出血，來(lái)我科行部分脾動(dòng)脈栓塞，術(shù)后一周血小板明顯上升（從2×10?/L提高到100×10?/L），效果滿意！脾功能亢進(jìn)是由多種疾病引起的、可導(dǎo)致一種或多種血細(xì)胞減少，產(chǎn)生嚴(yán)重后果的一種并發(fā)癥，最常見(jiàn)的是白細(xì)胞和血小板數(shù)量減少，有的同時(shí)還有紅細(xì)胞數(shù)量的減少和血色素的降低。傳統(tǒng)的治療方法是外科脾切除術(shù)。但由于脾切除術(shù)往往伴有機(jī)體免疫功能下降，易并發(fā)感染和出血，因此該方法的應(yīng)用受到一定的限制。隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)多采用部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)（PSE）為代替療法。

脾臟位于人體左上腹部，在膈肌之下，呈卵圓形。正常成人脾臟大小長(zhǎng)約10-12cm，寬約6-8cm，厚約3-4cm，重約150-250g。脾臟生理機(jī)能：1吞噬破壞衰老的血細(xì)胞；2儲(chǔ)存血液；3血液濾過(guò)；4具有免疫功能。脾功能亢進(jìn)是由多種疾病引起的、可導(dǎo)致一種或多種血細(xì)胞減少，并產(chǎn)生嚴(yán)重后果的一種疾病。最常見(jiàn)的是白細(xì)胞和血小板數(shù)量減少，有的同時(shí)還有紅細(xì)胞數(shù)量的減少和血色素的降低。傳統(tǒng)的治療方法是外科脾切除術(shù)。但由于脾切除術(shù)往往伴有機(jī)體免疫功能下降，易并發(fā)感染和出血，因此該方法的應(yīng)用受到一定的限制。隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)多采用部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)（partial splenic embolization，PSE）為代替療法。部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)已成為脾功能亢進(jìn)首選的治療方法，主要通過(guò)栓塞部分脾動(dòng)脈分支，使之缺血梗死、機(jī)化萎縮，從而使脾臟體積縮小，潴留和吞噬作用降低，破壞血細(xì)胞的抗體減少，最終外周血象好轉(zhuǎn)。脾動(dòng)脈部分栓塞可以改善脾功能亢進(jìn)，短期內(nèi)可有效升高白細(xì)胞及血小板，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低，恢復(fù)較快，為一種較理想可選擇的治療方法，尤其對(duì)于肝硬化引起的脾功能亢進(jìn)，還可以進(jìn)一步降低門(mén)靜脈壓力，降低上消化道出血的發(fā)生率。部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)是經(jīng)皮膚穿刺股動(dòng)脈后，插入一根很細(xì)的導(dǎo)管（直徑約1.5mm），在X線透視觀察下，將導(dǎo)管插入到脾動(dòng)脈后，經(jīng)導(dǎo)管注入適量特制的顆粒栓塞劑，栓塞脾臟部分的小動(dòng)脈，使相應(yīng)部位的脾組織缺血、梗死、固縮，進(jìn)入脾臟的血液減少。這樣既糾正了脾功能亢進(jìn)，又保留了正常的脾臟功能。具有損傷小，療效好，恢復(fù)快，可重復(fù)治療等優(yōu)勢(shì)，大部分患者術(shù)后第二天即可下床活動(dòng)。部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)所起的作用包括以下幾個(gè)方面：１脾臟縮小，并形成纖維包膜，可限制脾臟再生；２白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞升高；３一分部患者可以改善肝功能，膽紅素水平下降；４降低門(mén)靜脈壓力；5在一定程度上預(yù)防、緩解或推遲發(fā)生晚期肝硬化一系列的并發(fā)癥，如：門(mén)靜脈高壓性胃腸道疾病，食道胃底靜脈曲張、大出血，頑固性腹水，感染，肝腎綜合癥，肝性腦病等。如果需要抗病毒（干擾素）治療，部分性脾動(dòng)脈栓塞可使白細(xì)胞、血小板升高，避免治療期間血細(xì)胞進(jìn)一步降低。部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)相關(guān)的一些問(wèn)題：１.術(shù)后反應(yīng)，腹痛、腹脹、發(fā)熱等，反應(yīng)程度和時(shí)間不等，一般數(shù)天后逐漸減輕，需對(duì)癥治療；２.脾臟巨大時(shí)，一次栓塞術(shù)后反應(yīng)較嚴(yán)重，需要分成二次或多次栓塞。術(shù)前準(zhǔn)備1.器材準(zhǔn)備 數(shù)字減影血管造影（DSA）機(jī)，高壓注射器，脾動(dòng)脈造影導(dǎo)管導(dǎo)絲，穿刺針，造影劑，明膠海綿或不銹鋼螺圈等栓塞材料。2.常規(guī)術(shù)前檢查，明確肝功能、腎功能、凝血酶原時(shí)原時(shí)間、血象及脾臟腫大程度。3.術(shù)前30min預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素。并發(fā)癥1.栓塞后綜合征部分脾栓塞后幾乎所有患者皆有一過(guò)性發(fā)熱、左上腹疼痛和食欲不振。發(fā)熱一般在38℃左右，少數(shù)可達(dá)39℃以上，持續(xù)1～3周，中度腹痛，對(duì)癥處理即可。2.支氣管肺炎和胸腔積液多見(jiàn)于左側(cè)，與脾栓塞后疼痛限制左側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)及反應(yīng)性胸膜炎有關(guān)。經(jīng)抗生素和對(duì)癥治療可以恢復(fù)。3.脾膿腫為細(xì)菌感染所致。與脾栓塞后脾靜脈血流減慢、腸道細(xì)菌逆流入脾組織及無(wú)菌操作不嚴(yán)有關(guān)?？刂扑ㄈ秶?yán)格的無(wú)菌操作及圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素的應(yīng)用可有效降低脾膿腫的發(fā)生率。一旦出現(xiàn)脾膿腫，應(yīng)積極抗炎，盡早穿刺置管引流，或行外科手術(shù)治療。4.脾破裂栓塞后脾臟淤血、水腫，當(dāng)有囊腫或膿腫形成時(shí)，可能出現(xiàn)脾破裂。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)需立即手術(shù)治療。5.意外栓塞常因栓塞劑應(yīng)用過(guò)量所致。深入超選插管和透視下緩慢注射栓塞劑是避免意外栓塞的關(guān)鍵措施。文章引自星火介入醫(yī)學(xué)聲及第八版《外科學(xué)》，內(nèi)容有刪減，侵刪！

本文是我根據(jù)在山東濟(jì)南 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤消融治療專業(yè)委員會(huì)2021年年會(huì)、 第五屆中國(guó)腫瘤消融論壇 的發(fā)言整理發(fā)布。導(dǎo)言：脾亢消融開(kāi)展近20年，曾經(jīng)很多醫(yī)院嘗試，結(jié)果大部分都放棄了，一直開(kāi)展脾消融的醫(yī)院并不多，因?yàn)楹芏噌t(yī)院可能并沒(méi)有真正掌握脾消融的有效方法，脾消融對(duì)很多醫(yī)生來(lái)說(shuō)還是比較神秘的手術(shù)，本幻燈詳細(xì)介紹我們開(kāi)展脾消融的歷程和一點(diǎn)心得體會(huì)，供有興趣的同道參考。首先感謝組委會(huì)的邀請(qǐng)，我是來(lái)自深圳市人民醫(yī)院介入科的吳宇旋醫(yī)師，現(xiàn)在肝癌 、肺癌、、乳腺甲狀腺、腎臟、腎上腺等臟器的消融都已經(jīng)非常普遍，但是開(kāi)展掌握脾消融的醫(yī)生還是非常少，我今天就向大家匯報(bào)一下脾消融相關(guān)的內(nèi)容。目前脾亢的治療主要有脾切除，部分脾動(dòng)脈栓塞，2005年的時(shí)候，我已經(jīng)做過(guò)肝、肺、腎、腎上腺等臟器的消融治療，當(dāng)時(shí)就想開(kāi)展脾亢的消融治療。當(dāng)時(shí)向科主任申請(qǐng)，我們老主任當(dāng)時(shí)就問(wèn)我：脾消融和脾栓塞比較有什么優(yōu)勢(shì)呢？我答不出來(lái)就沒(méi)有開(kāi)展。06年，協(xié)和的周國(guó)鋒博士在我們科室經(jīng)常和我一起做消融，他說(shuō)：我看你經(jīng)常做肝癌肺癌的消融，能不能做點(diǎn)良性病變呢？我當(dāng)時(shí)做過(guò)肝血管瘤和巨大囊腫的消融，但因?yàn)榭雌⒖夯颊咂?dòng)脈部分栓塞后很多都比較辛苦，我很想做脾消融，當(dāng)時(shí)我查閱文獻(xiàn)，知道劉全達(dá)博士在02年就開(kāi)始做脾消融，他們團(tuán)隊(duì)也發(fā)了不少文章，我再次向主任申請(qǐng)開(kāi)展脾消融。主任說(shuō)：脾栓塞治療脾亢已經(jīng)是介入科成熟的方案，而脾消融有很多未知的風(fēng)險(xiǎn)，你等張彥舫主任回來(lái)和他商量后再?zèng)Q定吧。當(dāng)時(shí)張主任去德國(guó)學(xué)習(xí)血管介入治療技術(shù)，07年張主任回國(guó)，我和張主任提脾消融的想法，張主任很支持，就申報(bào)了醫(yī)院的新技術(shù)，可惜的是因?yàn)榉N種原因，有的患者病情太重，擔(dān)心發(fā)生并發(fā)癥，有的患者病情輕微，覺(jué)得沒(méi)有做的必要，結(jié)果脾消融還是一直沒(méi)有開(kāi)展起來(lái)。一直到了2008年，有個(gè)湖南的患者專門(mén)找我做肝癌的消融，這個(gè)患者同時(shí)有脾亢，我想脾亢究竟能不能消融治療呢？我做完肝癌消融，用同一根射頻針插到脾臟，用200瓦的功率進(jìn)行了50分鐘的消融，等于是做肝癌消融送脾消融，其實(shí)我早期不少案例都是一根針做完肝癌再做脾亢的。然后復(fù)查核磁共振發(fā)現(xiàn)脾臟大片壞死，血小板也從5萬(wàn)升到9萬(wàn)多左右，這是我做的第一例脾消融，通過(guò)這個(gè)案例我知道脾消融是確實(shí)有效的方法，值得嘗試。有了第一例成功的經(jīng)驗(yàn)后，我把我肝癌的患者存在脾亢的，都進(jìn)行脾消融糾正脾亢，這個(gè)患者肝癌緊貼著膽囊，我們對(duì)肝癌進(jìn)行了徹底的消融，然后同樣用COOL-TIP 集束射頻針穿刺脾臟，用200瓦的功率進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的消融，復(fù)查時(shí)候我們看到脾臟出現(xiàn)條片狀壞死區(qū)域，雖然范圍不算很大，術(shù)后患者血小板也明顯上升了。這個(gè)患者也是用集束射頻針進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的消融，術(shù)后脾臟也出現(xiàn)了壞死區(qū)，但是范圍不是很大，通過(guò)十幾個(gè)案例的嘗試，我們就知道脾消融是治療脾亢的有效方案，但是效果不算太滿意，因?yàn)橄诘姆秶€是比較小。于是我們總結(jié)了初期做脾消融的案例發(fā)表了一篇文章，后來(lái)竇主任和我說(shuō)，雜志主編程教授說(shuō)沒(méi)找到合適的審稿人，因?yàn)槟莻€(gè)時(shí)候可能放射介入領(lǐng)域還沒(méi)有多少專家開(kāi)展脾消融。這篇文章我們最早發(fā)現(xiàn)脾消融后血小板是先下降再上升的現(xiàn)象，我把這個(gè)叫做彈簧理論，其實(shí)也不是很貼切，但知道脾消融后血小板會(huì)先下降的現(xiàn)象非常重要，可以減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。我們說(shuō)脾消融是有效的方法，那么為什么脾消融開(kāi)展近20年來(lái)開(kāi)展的醫(yī)院寥寥無(wú)幾？并沒(méi)有像想象中那樣成為主流的方案？為什么沒(méi)有讓廣大患者真正獲益？那我們先看看脾消融的缺點(diǎn)：以往的脾消融案例是使用爪式射頻針，子針展開(kāi)的過(guò)程中，稍有不慎可能會(huì)誤傷脾外器官，風(fēng)險(xiǎn)比較大，很多是開(kāi)腹下消融，創(chuàng)傷大，不能體現(xiàn)微創(chuàng)，需要全麻，和脾動(dòng)脈栓塞比較費(fèi)用貴，和脾切除比較時(shí)間長(zhǎng)，過(guò)程麻煩，反正不夠安全，不夠微創(chuàng)，不夠便宜，也不夠高效。但是上面說(shuō)的僅僅是表面的缺點(diǎn)，如果僅有上面的缺點(diǎn)，脾消融還是會(huì)被廣泛接受的，其實(shí)脾消融致命的缺點(diǎn)是：消融后會(huì)出現(xiàn)短期內(nèi)血小板急劇下降的情況，如果消融時(shí)間不足，消融范圍不夠則無(wú)法取得理想的效果。長(zhǎng)時(shí)間消融則極可能術(shù)后短期內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重凝血功能障礙，甚至DIC導(dǎo)致患者死亡。其實(shí)有的醫(yī)院一開(kāi)展脾消融就出現(xiàn)患者死亡的嚴(yán)重并發(fā)癥。那么脾消融是否應(yīng)該淘汰？有沒(méi)有改進(jìn)的機(jī)會(huì)？？？為了破解脾消融的困境，我們對(duì)脾消融進(jìn)行了一系列的改進(jìn)，首先是用22G細(xì)針先試穿固定脾臟，然后再用射頻針穿刺，避免射頻針直接穿刺到脾外，然后用直頭的射頻針代替爪式射頻針，避免子針展開(kāi)時(shí)候誤傷脾外結(jié)構(gòu)，大大減少穿刺引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。同時(shí)我們采取CT下引導(dǎo)穿刺，不需要腹或者腹腔鏡，經(jīng)皮穿刺就可以完成手術(shù)，手術(shù)全程的局麻下完成，患者全程清醒，可以和醫(yī)師隨時(shí)溝通，大大提高手術(shù)的微創(chuàng)性，現(xiàn)在我們手術(shù)已經(jīng)安全而微創(chuàng)，下面最關(guān)鍵的問(wèn)題，如何才能做到真正有效？如果沒(méi)有效果，一切都是零。為了提高脾消融的效果，我們?cè)?008年就提出了兩個(gè)很關(guān)鍵的觀點(diǎn)：第一是脾門(mén)部消融，第二是先脾動(dòng)脈主干栓塞再消融。只有聯(lián)合了這個(gè)兩個(gè)技術(shù)，才能讓脾消融真正安全微創(chuàng)高效從而造福廣大的患者，為了推廣這個(gè)理念，我們申報(bào)了深圳的課題。2008年8月我們申報(bào)了深圳的科研項(xiàng)目，提出脾動(dòng)脈主干栓塞后脾消融的方法治療脾亢，做了一批患者，到2011年順利結(jié)題，后來(lái)我也通過(guò)這個(gè)課題獲得主任醫(yī)師的資格，遺憾的是我們雖然最先提出先脾動(dòng)脈主干栓塞的觀點(diǎn)，也做了不少案例，但是由于沒(méi)有認(rèn)真設(shè)計(jì)，很多數(shù)據(jù)很難匹配，最后并沒(méi)有發(fā)表相關(guān)的文章，第一篇脾動(dòng)脈主干栓塞聯(lián)合脾消融的文章還是劉全達(dá)博士發(fā)表的。以往的文章幾乎都提出射頻針要遠(yuǎn)離脾門(mén)部，認(rèn)為那樣才能保證安全，但是遠(yuǎn)離脾門(mén)部消融范圍不足，做不出真正的療效，就沒(méi)有太大的意義了。脾門(mén)部消融究竟行不行？大家看這個(gè)脾門(mén)部消融后脾臟大范圍的壞死了。這個(gè)是脾門(mén)部消融的案例，我們優(yōu)先消融脾門(mén)部，然后消融另外兩個(gè)位點(diǎn)。術(shù)后復(fù)查，大家可以看到脾臟壞死范圍非常大，以往有的醫(yī)生做脾消融和我說(shuō)沒(méi)有效果，我一看消融范圍非常小，有時(shí)候甚至只有一個(gè)類似針道消融的痕跡，那樣肯定很難有滿意的效果。這個(gè)患者肝癌我們通過(guò)碘化油栓塞加消融做到CR，脾亢也的得到滿意的治療，可惜最后因?yàn)槟X出血去世。那么為什么要做主干栓塞？其實(shí)也是為了提高消融的效率，我們看左邊沒(méi)有先主干栓塞的，壞死范圍比較小，而做了主干栓塞的可見(jiàn)脾臟大范圍壞死。主干栓塞后才能在盡量短的時(shí)間內(nèi)獲得足夠的消融范圍，從而避免術(shù)后嚴(yán)重的凝血功能障礙的發(fā)生。這個(gè)患者是巨脾脾亢，之前對(duì)脾消融有顧慮，不愿意治療，后來(lái)出現(xiàn)腦出血，治療后患者堅(jiān)決要求治療脾亢，我們先做脾動(dòng)脈主干栓塞，減少脾動(dòng)脈血流。然后用集束射頻針穿刺脾臟并進(jìn)行大功率的消融，術(shù)中就可以看到脾臟氣化，提示消融范圍比較滿意。術(shù)后可以看到消融范圍很大，多年隨診，患者血小板一直比較穩(wěn)定，體質(zhì)也明顯改善。正是因?yàn)槲覀?8年發(fā)現(xiàn)了脾亢消融的彈簧理論，我們知道如何有效避免這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)，所有我們開(kāi)展脾消融十幾年來(lái)一直算比較順利，每次自己小心翼翼如履薄冰的做脾消融，雖然有部分患者效果不算太滿意，但是總算沒(méi)有發(fā)生很嚴(yán)重的并發(fā)癥。我記得2000年的時(shí)候我向仁濟(jì)翟博教授匯報(bào)我們做脾消融的體會(huì)，當(dāng)時(shí)很多醫(yī)生其實(shí)還不相信脾消融可以治療脾亢，翟教授對(duì)這個(gè)手術(shù)也很有興趣并邀請(qǐng)我到上海講脾消融，當(dāng)時(shí)我覺(jué)得劉全達(dá)教授比我更加有經(jīng)驗(yàn)，后來(lái)推薦劉全達(dá)博士講脾消融，我講了自己更加擅長(zhǎng)的巨大肝癌消融治療。經(jīng)過(guò)十幾年的積累，其實(shí)現(xiàn)在我可以回答當(dāng)年主任問(wèn)我的問(wèn)題：脾消融和脾栓塞比較究竟有什么優(yōu)勢(shì)？脾栓塞確實(shí)是治療脾亢的微創(chuàng)有效的方法，但是患者術(shù)后反應(yīng)比較大，疼痛比較嚴(yán)重，而脾消融對(duì)脾包膜影響很小，術(shù)后患者反應(yīng)輕微，多數(shù)患者不需用止痛藥，脾消融術(shù)后是凝固性壞死，術(shù)后液化膿腫的機(jī)會(huì)很小，所以術(shù)后也不需要很多高級(jí)的消炎藥，消融后脾臟有多種密度改變，后續(xù)會(huì)發(fā)生殘脾實(shí)變，脾臟萎縮比較明顯，效果比栓塞更加持久。當(dāng)然脾消融和脾栓塞不是互相排斥的，而是可以聯(lián)合應(yīng)用的，最少是為脾亢治療提供多一種方案。這個(gè)是消化科的患者同時(shí)有肝硬化脾亢消化道出血和肝癌，血小板非常低，只能靠輸血小板維持，做任何操作都危險(xiǎn)極大，我們和患者溝通，患者比較積極也比較理解病情的嚴(yán)重性，我們就積極治療。首先做了脾動(dòng)脈主干的栓塞，減少脾動(dòng)脈的血流。這個(gè)是2011年左右，我們已經(jīng)開(kāi)始做微波消融，這個(gè)是用微波雙針同時(shí)消融，95瓦的功率，消融大概五十分鐘，術(shù)后可見(jiàn)脾臟大片壞死，也是有多種密度的改變，術(shù)后血小板上升到6萬(wàn)左右 ，算是擺脫了危險(xiǎn)，我們又對(duì)肝癌進(jìn)行治療，肝動(dòng)脈介入栓塞后行肝腫瘤的微波消融治療，術(shù)后肝腫瘤完全滅活了。后面幾年隨診，患者無(wú)再發(fā)消化道出血。這個(gè)患者也是肝癌并脾亢行脾動(dòng)脈主干栓塞治療，早年我們沒(méi)有interlock，一般用COOK的8*4或者10*4的彈簧圈栓塞脾動(dòng)脈主干或者一級(jí)分支。栓塞后我們做脾射頻消融，多層面多位點(diǎn)大功率的消融。術(shù)后可見(jiàn)脾臟大片壞死。這個(gè)患者肝硬化脾亢嚴(yán)重，但是脾不大，我們一樣做了脾動(dòng)脈主干栓塞加脾消融，術(shù)后消融效果良好，血小板基本正常，提示脾不大的患者也可以有效。這個(gè)患者沒(méi)有做脾門(mén)部消融，術(shù)后復(fù)查消融范圍稍微小一點(diǎn)，但是效果也還不錯(cuò)。脾動(dòng)脈主干栓塞聯(lián)合脾消融的臨床意義究竟是什么？大家可能會(huì)覺(jué)得肯定是治療脾亢，其實(shí)我早就不是這個(gè)想法了，其實(shí)治療脾亢只是我次要的目的，我現(xiàn)在主要的目的是糾正脾動(dòng)脈盜血，可惜的是一直以來(lái)大家對(duì)于脾動(dòng)脈盜血認(rèn)識(shí)不夠，也可能是覺(jué)得知道了也沒(méi)有什么辦法解決有關(guān)，但是和患者說(shuō)治療脾動(dòng)脈盜血，患者很難理解，我們說(shuō)治療脾亢患者就能接受。大家看這個(gè)案例，脾動(dòng)脈非常粗大，肝動(dòng)脈細(xì)小，最后導(dǎo)致肝臟一直缺血缺氧而逐漸萎縮硬化。脾動(dòng)脈盜血在我眼里是非常需要盡快干預(yù)的治療靶點(diǎn)，脾動(dòng)脈盜血甚至?xí)绊懜伟┑脑\斷，導(dǎo)致肝癌的漏診，因?yàn)楦蝿?dòng)脈細(xì)小，很多時(shí)候肝癌在常規(guī)的掃描中，不會(huì)表現(xiàn)出快進(jìn)快出的表現(xiàn)，而是到了門(mén)脈期才逐漸緩慢強(qiáng)化。其實(shí)治療脾動(dòng)脈盜血也很簡(jiǎn)單，我們只有阻斷脾動(dòng)脈的血流，我們?cè)谄?dòng)脈主干釋放彈簧圈阻斷脾動(dòng)脈血流就可以減輕脾動(dòng)脈盜血，而且更加重要的是可以降低門(mén)脈壓力，減少消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，大家看這兩個(gè)患者做了脾動(dòng)脈主干栓塞后肝動(dòng)脈就明顯增粗了。我十幾年來(lái)做了脾動(dòng)脈主干栓塞加消融的患者很少再發(fā)消化道出血的。所以我現(xiàn)在對(duì)存在脾功能亢進(jìn)的、脾動(dòng)脈盜血的和門(mén)脈高壓的患者都會(huì)建議患者積極做脾動(dòng)脈主干栓塞加脾消融。這張是劉全達(dá)博士的幻燈大家可以看到脾動(dòng)脈主干栓塞后肝動(dòng)脈明顯增粗，下面這個(gè)案例患者做了脾消融后肝臟出現(xiàn)了明顯的再生?，F(xiàn)在大家一定要認(rèn)識(shí)到很多肝硬化是可以逆轉(zhuǎn)的，我們對(duì)乙肝肝硬化患者要積極抗病毒治療，包括服用扶正化瘀膠囊之類的中藥，積極的內(nèi)鏡下套扎治療，并及時(shí)聯(lián)合脾動(dòng)脈主干栓塞及脾消融治療，這樣可能緩解甚至逆轉(zhuǎn)肝硬化，有患者甚至出現(xiàn)肝臟再生。最后小結(jié)一下：脾動(dòng)脈主干栓塞聯(lián)合脾消融是治療脾功能亢進(jìn)安全微創(chuàng)有效的方法，隨著大家認(rèn)識(shí)的深入，這個(gè)方法會(huì)讓更多的患者獲益，但是我們必須承認(rèn)脾亢是很難根治的，很多的患者需要分次的治療才有效，有不少有效的患者隨診的過(guò)程中會(huì)有脾亢的復(fù)發(fā)，需要再次治療，而且有部分患者特別是高齡、嚴(yán)重酒精性肝硬化、肝功能C級(jí)和部分合并肝性腦病的患者即使我們多次治療仍然無(wú)法取得滿意的效果，這是因?yàn)檫@個(gè)彈簧本身彈性太差了，壓下去也彈不起來(lái)，壓得太狠可能就會(huì)徹底塌掉而無(wú)法恢復(fù)。不過(guò)我目前的案例肝功能A和B級(jí)的患者大部分效果是比較滿意的。這個(gè)課題還有很多值得探討的問(wèn)題，今天時(shí)間關(guān)系匯報(bào)到此結(jié)束。謝謝大家！