肝硬化引起脾臟腫大，并由此導(dǎo)致貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少等脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)，很多病人對(duì)肝硬化病情并不知曉，但對(duì)脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致的上述血象問題卻是能夠感受得到的，比如貧血會(huì)頭昏、頭暈，血小板下降會(huì)出現(xiàn)紫癜、瘀斑等，尤其很多醫(yī)生認(rèn)為脾腫大會(huì)引起紅細(xì)胞、白細(xì)胞下降，導(dǎo)致免疫力下降，血小板下降會(huì)誘發(fā)出血等，認(rèn)為脾臟切除可改善這些癥狀，甚至認(rèn)為可以治療肝硬化。 筆者是十幾年來反對(duì)盲目脾切除手術(shù)的醫(yī)生之一，總體感覺現(xiàn)在比以前脾切除適應(yīng)癥的選擇規(guī)范多了，但在基層醫(yī)院，很多外科醫(yī)生中仍然有不恰當(dāng)?shù)膱?zhí)行者。 脾腫大是門靜脈高壓的一個(gè)癥狀，由肝硬化引起，也可非肝硬化引起。非肝硬化導(dǎo)致的脾腫大更加復(fù)雜，需要針對(duì)病因治療，這里主要講的是肝硬化導(dǎo)致的脾腫大，和相應(yīng)的脾功能亢進(jìn)。 【脾臟的功能】 脾臟是外周免疫器官之一，是人體最大的淋巴器官。一般來講，脾臟有三大功能： 首先它是人體的“血庫(kù)”，當(dāng)人體休息、安靜時(shí)，它貯存血液，當(dāng)處于運(yùn)動(dòng)、失血、缺氧等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，它又將血液排送到血循環(huán)中，以增加血容量；其次，脾臟有產(chǎn)生淋巴細(xì)胞的功能，猶如一臺(tái)“過濾器”，當(dāng)血液中出現(xiàn)病菌、抗原、異物、原蟲時(shí)，脾臟中的巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞就會(huì)將其吃掉；此外，脾臟還可以制造免疫球蛋白、補(bǔ)體等免疫物質(zhì)，發(fā)揮免疫作用。 脾臟是血循環(huán)中重要的濾過器，能清除血液中的異物、病菌以及衰老死亡的細(xì)胞，特別是紅細(xì)胞和血小板。因此，脾功能亢進(jìn)時(shí)可能會(huì)引起紅細(xì)胞及血小板的減少。 【脾功能亢進(jìn)的后果】 肝硬化門靜脈壓力升高引起脾臟充血性腫大及脾臟纖維化進(jìn)而脾功能亢進(jìn)，發(fā)生率達(dá)50％～64％。血細(xì)胞減少癥在肝硬化脾功能亢進(jìn)患者中非常常見。所以，脾亢的直接后果就是血細(xì)胞的減少，包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板，帶來的臨床問題就是貧血、感染、出血。但問題是，脾功能亢進(jìn)這些并發(fā)癥的發(fā)生是僅限于嚴(yán)重的貧血，如血紅蛋白小于50g/L，感染的增加也都發(fā)生在中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)小于1（2-4*10^9），內(nèi)臟出血的危險(xiǎn)性增加一般也僅限于血小板小于3萬（10-100萬）。 目前大量的前瞻性研究均顯示，脾功能亢進(jìn)不是影響肝硬化長(zhǎng)期生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，簡(jiǎn)單講，脾功能亢進(jìn)并沒有增加肝硬化的死亡危險(xiǎn)，相反，脾功能亢進(jìn)的改善沒有增加肝硬化患者的長(zhǎng)期生存。 【脾切除帶來的問題】 1.脾切除可以立即將原來肝硬化患者的低凝狀態(tài)改變?yōu)楦吣隣顟B(tài)，脾靜脈血栓、門靜脈血栓立即成為脾切除的常見并發(fā)癥，深靜脈血栓的生成發(fā)生在20-40%的脾切除患者中。門靜脈血栓的形成直接增加門靜脈高壓和消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。 2. 脾臟是外周免疫器官之一，是人體最大的淋巴器官，可以制造免疫球蛋白、補(bǔ)體等免疫物質(zhì)，發(fā)揮體液免疫作用。脾切除對(duì)體液免疫系統(tǒng)的影響是終生的，不可逆的! 3. 當(dāng)人體感染病菌、抗原、異物、原蟲時(shí)，脾臟中的巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞就會(huì)將其吃掉，這是脾臟在發(fā)揮細(xì)胞免疫作用，脾臟切除，細(xì)胞免疫功能大受影響！ 4. 脾臟是清道夫，是人體衰老細(xì)胞的清除場(chǎng)，是人體廢物的利用站，沒有了脾臟，這些物質(zhì)如何清除，是否會(huì)危害人體其他臟器功能，我們尚不得知！ 5. 脾臟是個(gè)重200克左右的人體重要臟器，目前醫(yī)學(xué)對(duì)其功能了解，只是冰山一角。 【脾亢治療的適應(yīng)癥】 需要手術(shù)等侵入性治療，如腫瘤手術(shù)，病人患有嚴(yán)重脾亢，如血小板計(jì)數(shù)小于3萬，手術(shù)會(huì)帶來嚴(yán)重出血等并發(fā)癥。 【微創(chuàng)及局部治療成為脾亢治療的主要手段】 1.腹腔鏡脾切除術(shù)目前已成為肝炎肝硬化脾功能亢進(jìn)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，且其微創(chuàng)性也是開腹手術(shù)所不能相比的。但其血栓等并發(fā)癥的發(fā)生仍然是不可避免的，一項(xiàng)前瞻性研究通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝炎肝硬化患者脾切除術(shù)后脾靜脈血栓的發(fā)生率約為12.3％，通過低分子肝素以及后續(xù)的華法林治療，脾靜脈血栓發(fā)生率降至4％。脾靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)前脾臟體積、脾切術(shù)后升高的血小板數(shù)以及門靜脈內(nèi)血流量降低、流速減慢有關(guān)。 2.部分脾栓塞術(shù)可以替代脾切除術(shù)，成為有效的治療方式。與脾切除術(shù)不同，脾栓塞術(shù)通過在脾動(dòng)脈注射栓塞劑減少脾血流，達(dá)到血液學(xué)指標(biāo)的改善。要求栓塞面積在50％以上，因?yàn)檠?xì)胞恢復(fù)和脾梗死體積成正比。其缺點(diǎn)主要是易并發(fā)脾膿腫、肺炎和敗血癥等，但這些并發(fā)癥可以通過技術(shù)的改善和保守治療得到有效的控制。目前認(rèn)為脾動(dòng)脈栓塞術(shù)具有較少的并發(fā)癥且均在可控范圍內(nèi)，并且由于足夠脾臟組織的保留，其免疫系統(tǒng)未受到明顯破壞，同時(shí)因其微創(chuàng)性，逐漸得到了廣泛的應(yīng)用。 3.射頻消融術(shù)的工作原理是利用射頻熱能的作用使脾臟局部凝固性壞死，以及壞死周圍射頻所產(chǎn)生的“旁觀者效應(yīng)”使部分脾臟發(fā)生不可逆的功能損害，進(jìn)而降低脾功能，糾正脾功能亢進(jìn)，其安全性和有效性在多個(gè)實(shí)驗(yàn)研究中已得到證明。不論從技術(shù)還是患者的術(shù)后臨床觀察研究均表明脾臟射頻消融術(shù)是一個(gè)成熟、微創(chuàng)、安全性高的治療方法。當(dāng)然這項(xiàng)技術(shù)也存在著無法跨越的難題：(1)脾臟周圍臟器的熱損傷；(2)栓塞面積的精確控制；(3)對(duì)富含血竇的脾臟操作存在出血及死亡風(fēng)險(xiǎn)。 4.肝移植是終末期肝病根本性的治療措施，不僅完全糾正了肝硬化，同時(shí)門靜脈壓力的降低也減輕了脾功能亢進(jìn)。 【個(gè)人體會(huì)】 脾功能亢進(jìn)是肝硬化的一個(gè)臨床癥狀，脾亢的改善無助于病人肝細(xì)胞癌、死亡等終極事件的發(fā)生，如果不具有脾亢治療的適應(yīng)癥，不需要任何治療手段干預(yù)脾亢，確實(shí)具有適應(yīng)癥也以微創(chuàng)為主。 參考文獻(xiàn)：何維陽等.肝硬化門靜脈高壓癥患者脾功能亢進(jìn)的治療.中華肝膽外科雜志.2018.24:133-136. 本文由 江蘇大學(xué)附屬鎮(zhèn)江三院譚友文醫(yī)生 原創(chuàng)投稿，肝膽相照平臺(tái)編輯，歡迎轉(zhuǎn)載，但請(qǐng)務(wù)必標(biāo)明出處。 原創(chuàng)： GanDanXiangZhao 肝膽相照平臺(tái) 2019年6月6日

臨床上常常見到脾腫大，其發(fā)生機(jī)制為細(xì)胞浸潤(rùn)（炎性細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、白血病細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞）、脾靜脈回流受阻（充血性脾腫大）、髓外造血（骨髓增生性脾腫大）、組織細(xì)胞增生、脾臟纖維組織增生、脂類沉積（脂質(zhì)代謝障礙）、脾臟腫瘤和囊腫等引起的脾臟體積增大。脾腫大原因復(fù)雜，有時(shí)很難明確到底是什么原因引起的。那么，脾腫大怎樣處理呢？發(fā)現(xiàn)脾腫大就一定要切除脾臟嗎？一句話回答：是否切脾取決于脾腫大給機(jī)體造成了什么危害。脾臟腫大可給機(jī)體造成哪些危害呢？首先是原發(fā)病的危害，如門靜脈高壓引起的充血性脾腫大，原發(fā)病如肝炎后肝硬化、肝豆?fàn)詈俗冃缘?；其次是脾臟腫大可以壓迫周圍組織器官引起不同程度的壓迫癥狀，如壓迫胃、結(jié)腸引起腹脹、便秘等；第三，脾臟腫大常常引起脾功能亢進(jìn)（血細(xì)胞破壞加速），導(dǎo)致全血細(xì)胞減少，出現(xiàn)貧血、出血、反復(fù)感染；第四，外傷性和病理性脾破裂；第五，脾臟腫瘤對(duì)機(jī)體的損耗。脾腫大的危害是由其基礎(chǔ)疾病決定的，需要治療其原發(fā)疾病，而不是切除脾臟；只有當(dāng)脾臟腫大對(duì)身體造成嚴(yán)重繼發(fā)性危害時(shí)方可切除脾臟。1、哪些情況下的脾腫大需行脾切除術(shù)（脾切除適應(yīng)證）？脾切除術(shù)的目的：消除或改善脾功能亢進(jìn)、解除器官壓迫、去除脾臟腫瘤、防止脾破裂、診斷性脾切除及其他規(guī)范性手術(shù)加行脾切除。脾腫大行脾切除術(shù)的指征有：（1）伴脾功能亢進(jìn)的脾腫大：脾腫大伴原發(fā)性脾功能亢進(jìn)癥或繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)（門靜脈高壓、血液系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕性疾病、脂質(zhì)代謝障礙性疾病、慢性感染等各種原因引起）；（2）脾臟腫大顯著（巨脾），出現(xiàn)嚴(yán)重的壓迫癥狀（慢性白血病、骨髓纖維化）；（3）腫瘤性脾腫大；（4）造血系統(tǒng)疾病伴脾功能亢進(jìn)和脾臟腫大①去除破壞紅細(xì)胞的場(chǎng)所：遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、球蛋白生成障礙性貧血、再生障礙性貧血、地中海貧血；②減少自身抗體生成：自身免疫性溶血、特發(fā)性血小板減少性紫癜；③改善血象和壓迫癥狀：白血病、淋巴瘤；（5）其他規(guī)范性手術(shù)附加脾切除：門靜脈高壓癥性脾腫大，需行脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)；腫瘤根治性手術(shù)附加脾切除，如胃癌、胰體尾癌附加脾切除；（6）脾臟病變性質(zhì)不明，為明確病理性質(zhì)而行脾切除。2、哪些情況下的脾臟腫大不能切除脾臟（脾切除禁忌證）？對(duì)機(jī)體沒有危害的脾腫大，或者脾切除后對(duì)機(jī)體損害更大者，不能行脾切除術(shù)。（1）脾腫大原因不明，但對(duì)機(jī)體也無明顯危害者，應(yīng)定期觀察；（2）脾腫大原因明確，但脾腫大本身不危害人體，如心力衰竭；（3）急性感染性脾腫大，應(yīng)治療原發(fā)病，脾腫大會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)；（4）骨髓增生性脾腫大伴血小板偏高者，切脾后會(huì)引起肝臟迅速增大、門靜脈血栓形成，視為手術(shù)禁忌證；（5）有外科手術(shù)禁忌證：嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙、嚴(yán)重心肺疾患不能耐受手術(shù)等。由于失去脾臟的患者對(duì)莢膜菌(例如流感嗜血桿菌、肺炎球菌)所致全身感染易感性較高，脾切除的適應(yīng)證必須嚴(yán)格控制，特別是抵抗力低下的老年及小兒患者要嚴(yán)格限制脾切除的適應(yīng)證。張繼紅醫(yī)生提示：脾腫大原因疾病復(fù)雜多樣，有的疾病不及時(shí)治療可能威脅生命安全。查體發(fā)現(xiàn)脾腫大的患者，應(yīng)早期到專科進(jìn)行咨詢和檢查，明確脾腫大的原因或/和危害，在醫(yī)生指導(dǎo)下制定隨訪或手術(shù)方案，以免延誤疾病的診治。

原創(chuàng)： 汪明明 吳階平醫(yī)學(xué)基金會(huì)肝病醫(yī)學(xué)部 2019、6、19 脾臟是人體非常重要的免疫器官，位于人體左上腹，厚度不超過4厘米，長(zhǎng)度為10～12厘米，寬度6～8厘米。正常情況下，左肋緣下觸及不到脾臟，只要肋緣下能觸及到脾臟，說明脾臟至少已增大1倍。很多肝病患者發(fā)展到一定程度會(huì)形成肝硬化和門脈高壓。肝硬化門脈高壓癥的并發(fā)癥眾多，其中之一便是側(cè)枝循環(huán)開放，引起胃食管靜脈曲張，并因此容易發(fā)生上消化道出血；其次是脾靜脈回流受阻，可致脾臟淤血性腫大，形成脾功能亢進(jìn)，臨床表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞數(shù)量減少。脾臟的大小和硬度與門脈高壓癥的嚴(yán)重程度和病程呈正相關(guān)。為了預(yù)防或治療門脈高壓癥的相關(guān)并發(fā)癥，我們有時(shí)需要進(jìn)行脾切除。 脾外傷以及血液科的許多疾病都可能需要脾切除，但就肝硬化患者來說，脾切除的指征可以歸納為兩個(gè)，一是有明顯的胃食管靜脈曲張，二是有明顯的脾亢。 通過胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃食管靜脈已有明顯曲張、發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)較大者，或者已經(jīng)發(fā)生過與肝硬化門脈高壓相關(guān)的上消化道出血應(yīng)考慮脾切除。有過一次出血必然還會(huì)有第2次或第3次，因?yàn)殚T脈高壓的基礎(chǔ)并未解除，出血次數(shù)越多，內(nèi)科藥物保守治療的困難就越大，危險(xiǎn)性也越大，更何況急診手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于擇期手術(shù)。 嚴(yán)重的脾功能亢進(jìn)，血常規(guī)白細(xì)胞低于2.5×109/L，或/和血小板低于30×109/L等也應(yīng)該考慮脾切除。當(dāng)然對(duì)于脾亢手術(shù)，每個(gè)臨床醫(yī)生掌握的尺度會(huì)有不同，因?yàn)楫吘惯€需要結(jié)合患者的其他條件。因脾亢切脾存在一個(gè)誤區(qū)，就是外科醫(yī)生有時(shí)會(huì)認(rèn)為血小板數(shù)量太低、容易發(fā)生術(shù)中或術(shù)后出血而不接受手術(shù)。這是客觀存在，但我們需要明白，患者的血小板過低正是脾亢引起的，不從根本上解決脾臟問題，患者的血小板不可能自然恢復(fù)，我們需要做的就是在圍手術(shù)期積極采取預(yù)防措施（比如輸注血小板和凝血因子），防止可能出現(xiàn)難以控制的出血。 肝硬化患者的脾切除是在權(quán)衡利弊之后的無奈之舉。 利： （1）門靜脈收納腸系膜上靜脈、腸系膜下靜脈和脾靜脈的血流，血流量每分鐘各400毫升，這樣從理論上計(jì)算，脾切除后可以減少門靜脈的1/3血流量，降低1/3的門脈壓力，但門靜脈壓力還受其他復(fù)雜的血液動(dòng)力學(xué)影響，實(shí)際上降不了這么多，但無論如何總是下降的，降多少對(duì)肝臟都是有益的。另外，在脾切除的同時(shí)，一般還會(huì)進(jìn)行食管胃底靜脈斷流術(shù)，即：把曲張的靜脈直接離斷、結(jié)扎，這樣可以直接止血和有效地預(yù)防再出血。 （2）脾切除后，直接除去了脾亢的內(nèi)在因素，外周血白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板數(shù)量可以迅速恢復(fù)，尤其是血小板恢復(fù)驚人。 弊： （1）術(shù)后出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)熱，有的長(zhǎng)達(dá)1個(gè)多月，在排除感染因素后有學(xué)者認(rèn)為與術(shù)后吸收熱有關(guān)，是“脾窩”壞死組織、手術(shù)積血吸收所致，但有的學(xué)者認(rèn)為這與脾靜脈血栓形成、吸收、機(jī)化等有關(guān)。 （2）血小板短期內(nèi)迅速升高，可達(dá)400×109/L以上，但一般都會(huì)在3個(gè)月內(nèi)下降，恢復(fù)正常，對(duì)顯著升高者可服用小劑量阿司匹林以防血栓形成。 （3）門脈血栓形成。為術(shù)后血小板異常升高以及脾靜脈血栓延續(xù)到門靜脈所致，故術(shù)后需密切觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。 （4）免疫功能長(zhǎng)期受影響。脾臟可產(chǎn)生調(diào)理素、促進(jìn)吞噬細(xì)胞的吞噬功能、調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫狀態(tài)，同時(shí)也是T淋巴細(xì)胞發(fā)育成熟后的主要聚居場(chǎng)所。脾臟擁有全身25％的T細(xì)胞，直接參與細(xì)胞免疫應(yīng)答，對(duì)病原微生物和腫瘤細(xì)胞具有免疫廓清作用。脾切除后，脾臟所承擔(dān)的免疫功能缺失，使患者本已受損的細(xì)胞免疫功能進(jìn)一步下降，容易發(fā)生“兇險(xiǎn)性感染”。 三 有無其他治療方法？ 對(duì)有明顯胃食管靜脈曲張或明顯脾亢，但因?yàn)槠渌驘o法脾切除者，在與患方充分溝通后可考慮其他療法。 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）：TIPS屬側(cè)側(cè)門腔靜脈分流，通過分流降低門脈壓力，可以減少胃食管靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)能改善尿鈉排泄和腎臟功能，因而可治療頑固性腹水，更重要的是術(shù)中可同時(shí)進(jìn)行食管胃底曲張靜脈的栓堵，這已成為食管胃底曲張靜脈破裂出血有效的救治方法之一。TIPS的主要并發(fā)癥是支架血栓及堵塞。隨著套件的技術(shù)改進(jìn)和更新，穿刺手法及分流部位的優(yōu)化，肝性腦病已不再是現(xiàn)代TIPS的主要問題。 胃鏡下靜脈套扎或注射硬化劑：胃鏡檢查對(duì)胃食管靜脈曲張分輕、中、重三個(gè)等級(jí)，對(duì)中、重度胃食管靜脈曲張可考慮靜脈套扎或注射硬化劑治療。適用于消化道出血的一級(jí)預(yù)防和搶救。其優(yōu)點(diǎn)是，場(chǎng)地要求低，緊急情況下床旁即可開展；患者肝功要求低，不能耐受手術(shù)的患者也能耐受內(nèi)鏡手術(shù)；即時(shí)止血，立竿見影。缺點(diǎn)是，因?yàn)椴⑽淳徑忾T脈高壓，故長(zhǎng)期效果不佳，存在復(fù)發(fā)的必然性；操作中可能由于門脈壓力高，出現(xiàn)消化道大出血，需緊急手術(shù)或介入止血；硬化劑注射后還可能導(dǎo)致食管瘢痕狹窄，嚴(yán)重者影響進(jìn)食進(jìn)水，需要內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張甚至食管支架置入治療。 脾動(dòng)脈栓塞：在數(shù)字減影血管造影機(jī)下操作，從脾動(dòng)脈分支內(nèi)注入栓塞劑栓塞脾臟，使被栓塞的脾組織出現(xiàn)缺血壞死，體積縮小，達(dá)到治療目的。其優(yōu)點(diǎn)是，創(chuàng)傷小，保留了脾臟的部分功能，更適合肝功差，不能耐受脾切斷流手術(shù)；或肝移植等待者為避免腹部手術(shù)者；缺點(diǎn)是，術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)操作不當(dāng)可能發(fā)生異位栓塞。 本文由 山東大學(xué)附屬濟(jì)南傳染病醫(yī)院 汪明明主任醫(yī)師原創(chuàng)投稿， 肝膽相照平臺(tái)長(zhǎng)期有獎(jiǎng)?wù)鞲?，歡迎投稿至郵箱：tougao@igandan.com

上消化道出血是各類肝硬化病人發(fā)展至晚期導(dǎo)致的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病時(shí)病情兇險(xiǎn)，死亡率高，以往我們都知道，可以輸血，輸液等保守治療，大部分情況病情可逐漸趨于穩(wěn)定，很多患者發(fā)生多次出血，每次均危及生命及加重肝硬化程度，高壓脆弱的曲張血管，猶如一顆定時(shí)炸彈，時(shí)刻威脅著患者的生命。通過我科大量實(shí)踐證明，既往有嘔血病史，食管胃鏡提示存在重度靜脈曲張，紅色征陽性，并伴有脾功能亢進(jìn)的病人應(yīng)積極開展預(yù)防性手術(shù)，即賁門周圍血管離斷術(shù)，同時(shí)切除功能亢進(jìn)的脾臟，一次手術(shù)，既解決了脾功能亢進(jìn)，又將以后再次發(fā)生上消化道出血的可能性降到最低，使患者看到了生活的希望。我院胸腹外科開展針對(duì)上消化道出血手術(shù)300余例，取得了良好效果，經(jīng)驗(yàn)豐富，技術(shù)水平位居全省前茅。自聯(lián)合我院麻醉科開展術(shù)后鎮(zhèn)痛以來，手術(shù)痛苦小，效果好，住院時(shí)間明顯縮短，通過術(shù)后隨訪，食管胃底靜脈曲張均得到了妥善緩解，肝功能較術(shù)前大大改善。

文章二：微創(chuàng)也能摘巨脾（接上文）我和張阿姨分析，她患有血吸蟲性肝硬化、門脈高壓癥，脾臟因?yàn)槁责鲅[大，最終引起重度貧血，而且脾臟下端已經(jīng)低于臍水平，屬于最為嚴(yán)重的3度腫大。張阿姨很慶幸不是腫瘤，稍微松了口氣，但又追著問：該怎么治療呢？我建議她接受脾臟切除手術(shù)。但看她的反應(yīng)，好像對(duì)手術(shù)有些排斥。“只想用藥、不肯手術(shù)”的情況，我在不少患者中都遇到過。有些情況下，脾臟腫大可以保守治療。但有時(shí)，必須手術(shù)。一、哪些脾臟腫大需要手術(shù)并非所有脾臟腫大均需手術(shù)切除，具有手術(shù)指征的有：（1）肝內(nèi)型門靜脈高壓癥合并脾功能亢進(jìn)者，肝外型門靜脈高壓癥如脾動(dòng)脈瘤、脾動(dòng)、靜脈瘺及脾靜脈血栓等引起充血性脾腫大者；（2）脾臟原發(fā)性腫瘤；（3）脾臟囊腫；（4）脾功能亢進(jìn)性疾病，如原發(fā)性血小板減少性紫癜、先天性溶血性貧血、原發(fā)性脾性中性白細(xì)胞減少癥、原發(fā)性全血球減少癥、后天性溶血性貧血等。脾臟腫大的患者時(shí)，首先應(yīng)結(jié)合自身的癥狀及其體征，積極尋找原發(fā)病，治療上應(yīng)針對(duì)原發(fā)病治療。常用的保守治療有：少吃不宜消化的食物,少吃辛辣的東西，比如辣椒、蒜、大蔥等，不要喝酒,晚上不要吃得太飽,飲食以清淡為主.并配合中醫(yī)積極治療；平時(shí)多做舒緩的運(yùn)動(dòng),盡量少做劇烈運(yùn)動(dòng)。以下情況下應(yīng)放棄保守治療，積極準(zhǔn)備手術(shù)治療：脾大顯著，有壓迫癥狀;出現(xiàn)嚴(yán)重溶血性貧血;粒細(xì)胞嚴(yán)重降低且常發(fā)生感染;血小板顯著減少，或伴有出血表現(xiàn)等。張阿姨顯然具有手術(shù)指征，而且她的脾臟腫大為最高級(jí)別，一旦腹部受到跌撞等外傷，極易脾破裂引起致命性大出血，更應(yīng)積極手術(shù)治療。我理解張阿姨的顧慮：脾臟這么大，腹部切口一定很長(zhǎng)。自己年紀(jì)大，身體瘦弱，能受得了這么大的手術(shù)嘛？有了微創(chuàng)技術(shù)后，像張阿姨等老年患者，以及對(duì)疤痕有擔(dān)心的年輕患者就不用擔(dān)心了。因?yàn)槲?chuàng)就能摘巨脾，且疤痕小，術(shù)中出血量、術(shù)后死亡率都比傳統(tǒng)開腹手術(shù)有顯著的降低。二、脾臟切除術(shù)的創(chuàng)傷到底會(huì)多大經(jīng)典的脾臟切除術(shù)會(huì)取左上腹肋緣下斜切口或上腹正中切口，逐層入腹后在直視下游離并切除脾臟。由于切口長(zhǎng)、創(chuàng)面大，患者所受創(chuàng)傷較大，因而術(shù)后恢復(fù)慢。正因如此，目前腹腔鏡為代表的微創(chuàng)技術(shù)已引入到脾臟切除術(shù)中并漸成熟。與傳統(tǒng)經(jīng)腹手術(shù)相比，腹腔鏡下脾臟切除術(shù)具有顯著的優(yōu)點(diǎn)：（1）手術(shù)切口小、美觀，切口感染及切口疝發(fā)生率極低，幾乎不會(huì)出血，也不用輸血；（2）腹腔鏡下視野開闊清晰，具有經(jīng)腹手術(shù)不具有的視野。而且術(shù)野放大，操作因此清晰明了，可最大限度地避免損傷胰腺尾部、胃和結(jié)腸脾曲等脾周重要器官；（3）腹腔鏡可抵達(dá)脾周狹小空間，放大局部視野，處理脾結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶、脾膈韌帶和脾腎韌帶較經(jīng)腹手術(shù)簡(jiǎn)單易行，加之僅需處理進(jìn)出脾門的動(dòng)靜脈血管，使得腹腔鏡脾臟切除術(shù)的操作較經(jīng)腹手術(shù)更加便捷；（4）手術(shù)后疼痛輕，利于早期活動(dòng)，一般術(shù)后一兩天就能下床了，這有利于促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，因此患者可提早飲食；（5）沒有經(jīng)腹手術(shù)后大切口所致疼痛的影響，利于深呼吸及咳嗽排痰，最大限度減少肺不張及肺部感染的發(fā)生率，因此該微創(chuàng)手術(shù)尤其適用于高齡體弱患者；（6）住院時(shí)間顯著縮短。經(jīng)我微創(chuàng)治療的巨脾患者，一般就是3-5天的住院周期，遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于原先開腹治療。聽了我的介紹，張阿姨的憂慮徹底打消了，很快接受了微創(chuàng)的腹腔鏡下巨脾切除術(shù)。手術(shù)切口果真很小，術(shù)后疼痛輕微，體力和胃口恢復(fù)極快，不久便康復(fù)出院。身體里“隱蔽炸彈”這樣順利地解除掉，張阿姨和親屬們都松了一口氣。當(dāng)然，不是所有的脾臟腫大都可以通過微創(chuàng)的方式切除。少部分門脈高壓癥、巨脾患者，因脾周圍側(cè)支循環(huán)血管數(shù)量增多、靜脈曲張以及靜脈血管壁菲薄易撕破等原因，加上巨脾使腹腔內(nèi)操作空間狹小，易在腹腔鏡脾臟切除術(shù)操作中損傷怒張的靜脈，導(dǎo)致大出血。這部分患者可能會(huì)中轉(zhuǎn)經(jīng)腹手術(shù)。為了盡可能避免這類情況，我采用手輔助下腹腔鏡脾臟切除術(shù)：在腹壁上另開一個(gè)可容一只手的切口，伸進(jìn)一只手引導(dǎo)腹腔鏡器械，可以更加精確的處理脾臟周圍粘連和曲張的大血管，從而降低中轉(zhuǎn)經(jīng)腹手術(shù)的可能性。即使多開了這樣一個(gè)口，創(chuàng)口仍明顯小于開腹手術(shù)。 上圖：腹腔鏡手術(shù)切脾 上圖：腹腔鏡手術(shù)切下的脾 上圖：腹腔鏡手術(shù)后切口大小專家簡(jiǎn)介孫星上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院普外科主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士、教授、博士生導(dǎo)師，國(guó)家自然科學(xué)基金評(píng)審專家。擅長(zhǎng)復(fù)雜肝膽胰脾腫瘤的手術(shù)治療、原位肝臟移植術(shù)和膽道重建術(shù)等。近年潛心于肝膽胰脾外科的微創(chuàng)治療，腹腔鏡下肝臟、脾臟、胰腺腫瘤切除術(shù)，及復(fù)雜膽石癥的雙鏡聯(lián)合、三鏡聯(lián)合的系統(tǒng)化治療等方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)和創(chuàng)新。獲得2006年度上海市科技進(jìn)步獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)、2007年度中國(guó)教育部高等學(xué)校科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)。2009~2013年連續(xù)獲得國(guó)家自然科學(xué)基金三項(xiàng)，國(guó)際交流項(xiàng)目一項(xiàng)。目前承擔(dān)國(guó)家級(jí)課題4項(xiàng)、上海市級(jí)課題兩項(xiàng)，發(fā)表論文30余篇，其中SCI論文10篇。專家門診時(shí)間：周一、周四上午（市一南院）。

文章一：脾大不是脾氣大張阿姨最近遇上了煩心事。一年來總是覺得疲勞無力、精神不振，本以為是上了年紀(jì)的緣故，可一周前無意中摸到腹部有一個(gè)硬邦邦的東西讓她慌了神：該不會(huì)是腫瘤吧？她急忙到我院就診。一番檢查后我發(fā)現(xiàn)張阿姨是重度貧血，是由“脾臟腫大、脾功能亢進(jìn)”引起的。張阿姨納了悶：自己是公認(rèn)的好脾氣，怎么就脾臟腫大了呢？其實(shí)，脾臟大小與“脾氣”可沒有任何關(guān)系。一、脾臟有哪些功能脾臟位于左上腹，由幾條韌帶“懸掛”在腹壁前后，毗鄰胃、胰腺、左腎和結(jié)腸。脾臟是人體最大的免疫器官，占全身淋巴組織總量的25%，是機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫的中心。它可以制造免疫球蛋白、補(bǔ)體等免疫物質(zhì)，發(fā)揮免疫作用。脾臟也是血液循環(huán)的“濾過器”。當(dāng)血液中出現(xiàn)病菌、抗原、異物、原蟲，以及衰老死亡的細(xì)胞，特別是紅細(xì)胞和血小板時(shí)，脾臟中的巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞就會(huì)將其“吃掉”。脾臟還是人體的“血庫(kù)”。人體休息、安靜時(shí)，它可以貯存血液；當(dāng)人體處于運(yùn)動(dòng)、失血、缺氧等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，它又將血液排送到血循環(huán)中，以增加循環(huán)血容量。成年人的脾臟大致有自己的拳頭那么大，重200克左右。正常狀態(tài)下一般摸不到脾臟。仰臥或右側(cè)臥位時(shí)，能觸摸到脾臟邊緣，說明脾臟有腫大情況。且此時(shí)脾臟已腫大至少一倍以上。若通過超聲檢查，可以比手摸更早地發(fā)現(xiàn)脾臟腫大。二、哪些情況會(huì)引起脾臟腫大脾臟腫大的原因比較多。其中，只有少數(shù)人是生理性腫大。大多數(shù)人發(fā)現(xiàn)脾臟腫大后，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下尋找病因，并要定期復(fù)查。引起脾大的主要原因有：（1）感染性脾臟腫大，各種急、慢性感染，如傷寒、副傷寒、黑熱病、瘧疾、敗血癥、晚期梅毒等；（2）充血性脾臟腫大，肝硬化門脈高壓癥、慢性心力衰竭致心源性肝硬化、慢性縮窄性心包炎、門靜脈或脾靜脈血栓形成、斑替氏綜合征等，都可能導(dǎo)致脾臟充血、腫大；（3）增生性脾臟腫大，見于某些血液病如白血病、溶血性貧血、惡性淋巴瘤、血小板減少性紫癜等；（4）其它少見病因如脾臟原發(fā)性腫瘤、囊腫、播散性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、高雪氏病等。在長(zhǎng)江中下游地區(qū)，脾臟腫大比較常見的原因是繼發(fā)于病毒性肝炎或血吸蟲的肝硬化、門脈高壓癥。三、脾臟腫大會(huì)有什么后果剛才說過，脾臟是血液循環(huán)的“濾過器”。這是因?yàn)槠⑴K組織中有許多稱為“血竇”的結(jié)構(gòu)，血竇壁上附著大量巨噬細(xì)胞，能夠吞噬衰老的紅細(xì)胞、血小板等“臟東西”。脾臟腫大后，血竇增加，對(duì)血液細(xì)胞的吞噬和破壞作用會(huì)增強(qiáng)。患者便會(huì)出現(xiàn)貧血、血小板減少甚至白細(xì)胞減少等表現(xiàn)。此外，如果患者腹部受到跌撞等外傷，極易造成脾破裂，引起致命性大出血。四、脾臟腫大如何早知道？在正常情況下一般摸不到脾臟。如仰臥位或側(cè)臥位能摸到脾臟邊緣應(yīng)認(rèn)為脾臟腫大。有些膈肌位置低或體瘦弱的人，特別是女性，偶也能摸到脾臟的邊緣，但相當(dāng)柔軟，并無壓痛，與病理性脾腫大不同。脾大的病人通常會(huì)有以下一些癥狀，如貧血、出血點(diǎn)或瘀斑；水腫和腹水；厭食、腹脹等。 上圖：正常人脾臟影像學(xué)表現(xiàn) 下圖：脾臟腫大影像學(xué)表現(xiàn) 專家簡(jiǎn)介孫星上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院普外科主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士、教授、博士生導(dǎo)師，國(guó)家自然科學(xué)基金評(píng)審專家。擅長(zhǎng)復(fù)雜肝膽胰脾腫瘤的手術(shù)治療、原位肝臟移植術(shù)和膽道重建術(shù)等。近年潛心于肝膽胰脾外科的微創(chuàng)治療，腹腔鏡下肝臟、脾臟、胰腺腫瘤切除術(shù)，及復(fù)雜膽石癥的雙鏡聯(lián)合、三鏡聯(lián)合的系統(tǒng)化治療等方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)和創(chuàng)新。獲得2006年度上海市科技進(jìn)步獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)、2007年度中國(guó)教育部高等學(xué)校科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)。2009~2013年連續(xù)獲得國(guó)家自然科學(xué)基金三項(xiàng)，國(guó)際交流項(xiàng)目一項(xiàng)。目前承擔(dān)國(guó)家級(jí)課題4項(xiàng)、上海市級(jí)課題兩項(xiàng)，發(fā)表論文30余篇，其中SCI論文10篇。專家門診時(shí)間：周一、周四上午（市一南院）。

肝硬化門脈高壓癥是我國(guó)繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)的第一原因,當(dāng)傳統(tǒng)的內(nèi)科治療不能糾正門脈高壓本身及其引起的繼發(fā)性脾亢時(shí),往往需要求助外科治療。脾臟切除手術(shù)是其中一種常用的方法,然而,此類患者常因血液學(xué)情況異常和肝、腎功能不全使手術(shù)危險(xiǎn)性增大。同時(shí)由于全脾切除有并發(fā)兇險(xiǎn)性感染的可能性,加上肝硬變病人的免疫功能低下,勢(shì)必會(huì)增加感染的危險(xiǎn)性。 隨著對(duì)脾臟功能認(rèn)識(shí)的不斷深入,臨床上各種保脾手術(shù)相繼開展，以及對(duì)有關(guān)介入治療方法學(xué)和治療效果病理生理學(xué)研究的深入,部分性脾動(dòng)脈栓塞療法(簡(jiǎn)稱PSE)正不斷趨于完善。部分性脾動(dòng)脈栓塞可以達(dá)到以下幾個(gè)目的:①緩解門脈高壓。由于進(jìn)行了部分脾動(dòng)脈的栓塞,通過脾靜脈回流到門靜脈的血液相應(yīng)減少,從而間接地緩解門脈壓力,糾正頑固性腹水等一系列因門脈高壓引起的并發(fā)癥。②糾正脾功能亢進(jìn)。③預(yù)防由于食管和胃底靜脈曲張引起的上消化道大出血。④保留脾臟功能。介入治療與外科傳統(tǒng)的脾切除術(shù)相比,主要優(yōu)點(diǎn)在于:該方法對(duì)病人的創(chuàng)傷小,降低了出血、感染等危險(xiǎn)性;其適應(yīng)證也較外科手術(shù)略寬,對(duì)部分不能耐受外科手術(shù)或不愿手術(shù)的患者可以進(jìn)行介入治療。PSE實(shí)施方法：術(shù)前2～3d開始口服抗生素清潔腸道。多數(shù)PSE在局部麻醉下進(jìn)行，兒童可在全麻下進(jìn)行。采用Seldinger法經(jīng)股動(dòng)脈穿刺行脾動(dòng)脈超選擇性插管造影，先了解脾臟大小及血管情況，然后根據(jù)脾臟大小和病情確定栓塞范圍。PSE可分為超選擇性和非超選擇性，前者指將導(dǎo)管送入脾動(dòng)脈終末支并使之完全栓塞，多采用超微導(dǎo)管或球囊導(dǎo)管進(jìn)入脾中、下極動(dòng)脈進(jìn)行精確栓塞，并防止返流造成異位栓塞；后者是將導(dǎo)管放置在脾動(dòng)脈主干，栓塞劑隨血流隨意進(jìn)入脾臟各部，操作簡(jiǎn)單，多附加用于TACE以減輕脾功能亢進(jìn)。對(duì)于巨脾和肝癌提倡分次PSE，特別是后者多需要反復(fù)施行TACE，采用分次PSE更安全。栓塞劑中應(yīng)混合適量抗生素(如慶大霉素)以預(yù)防感染。術(shù)后注射廣譜抗生素1周預(yù)防脾膿腫，并使用保肝藥物和激素以減輕栓塞后綜合征反應(yīng)。血小板和白細(xì)胞計(jì)數(shù)在栓塞后1～2周內(nèi)升至最高,以后略有波動(dòng)并稍有降低,在2月左右基本穩(wěn)定在一個(gè)高于術(shù)前的水平。血小板和白細(xì)胞最初2周的升高率與脾臟被栓塞的體積關(guān)系不大。我們分析這與脾臟被栓塞的初期,脾臟部分梗死引起白細(xì)胞和血小板反應(yīng)性增高有關(guān)。2月后白細(xì)胞的升高率與脾梗死體積呈正相關(guān)。術(shù)后疼痛、發(fā)熱經(jīng)對(duì)癥處理后大部分在1周內(nèi)緩解,我們的經(jīng)驗(yàn)是采用超選到脾下極動(dòng)脈進(jìn)行栓塞,無一例患者出現(xiàn)左側(cè)胸腔積液或脾膿腫治療后痊愈。其預(yù)防辦法是嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后應(yīng)用抗生素。脾動(dòng)脈部分栓塞屬微創(chuàng)手術(shù),既能保留脾臟的免疫功能,又能有效地緩解脾功能亢進(jìn)和門脈高壓,對(duì)肝硬化脾功能亢進(jìn)的患者是一條有效的治療途徑。

脾的結(jié)構(gòu)和功能: 脾是一個(gè)網(wǎng)狀內(nèi)皮器官.它的胚胎起源于孕5周時(shí)的胃背系膜,脾發(fā)生于一系列小丘,通過移行至正常成人的位置即左上腹，借胃脾韌帶與胃相連，借脾腎韌帶與腎相連。當(dāng)這些小丘未形成單一組織團(tuán)時(shí)就發(fā)展為副脾，約20%的人有副脾。在人類，脾的正常生理功能是：⒈通過在紅髓清除衰老和缺陷紅細(xì)胞來保證紅細(xì)胞的質(zhì)量。脾通過其實(shí)質(zhì)和血管的獨(dú)特組織完成該功能。⒉在白髓合成抗體。⒊清除循環(huán)中與抗體結(jié)合的細(xì)菌及紅細(xì)胞。這些正常功能的增強(qiáng)將導(dǎo)致脾腫大。脾由紅髓和白髓組成，用Malpighi的理論來說即紅色血液充滿的血竇，網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞排列而成的細(xì)胞索，白色淋巴濾泡分布于紅髓基質(zhì)中。脾位于門脈循環(huán)內(nèi)，其原因尚不知，但可能與較低的血壓致血流較慢，減少正常紅細(xì)胞破壞這一事實(shí)有關(guān)。血液以大約150ml/min的速度經(jīng)脾動(dòng)脈進(jìn)入脾臟，并最終分流入中央微動(dòng)脈。部分血流自微動(dòng)脈至毛細(xì)血管然后經(jīng)脾靜脈出脾。但絕大部分血流自中央微動(dòng)脈流入巨噬細(xì)胞排列的脾竇與脾索。進(jìn)入脾竇的血液經(jīng)脾微靜脈重新進(jìn)入血循環(huán)，而進(jìn)入脾索的血液則取決于監(jiān)視功能的種類。為返回血循環(huán)，脾索內(nèi)的血細(xì)胞必須擠過脾索的裂隙以進(jìn)入通往微靜脈的血竇。衰老及破壞的紅細(xì)胞變形性差，被扣留于脾索中，并在那里被破壞，其成分被重新利用。紅細(xì)胞包涵體例如寄生蟲，核殘留物（Howell-Jolly小體），或變性血紅蛋白（海因小體）在流經(jīng)裂隙時(shí)被破壞吞噬,這一過程被稱為挖除作用。由于血流經(jīng)過脾臟的時(shí)間僅比其他器官略長(zhǎng)，因此吞噬死亡細(xì)胞、破壞細(xì)胞和有包涵體的細(xì)胞的過程發(fā)生得較快。脾還能幫助宿主適應(yīng)惡劣的環(huán)境。它至少具有3種適應(yīng)性功能：⑴清除血液中的細(xì)菌及顆粒物質(zhì)，⑵對(duì)特定侵入性抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)，⑶在骨髓造血不能滿足需要時(shí)產(chǎn)生血細(xì)胞成分即髓外造血。后一種適應(yīng)性是胚胎期造血功能的重演。臨床評(píng)價(jià):最主要的體征是可觸及的脾臟，提示該器官的腫大。據(jù)說正常的脾臟重量不足250g，隨年齡變化體積減小，正常時(shí)完全位于肋弓內(nèi)，超聲測(cè)量最大頭尾徑為13cm，放射性核素測(cè)量最大長(zhǎng)徑為12cm和/或?qū)挒?cm，并且通常不能被觸及。然而，在2200名無癥狀，男性大學(xué)新生中有3%可觸及脾臟。隨訪三年顯示30%的學(xué)生脾臟仍可觸及，并且沒有任何疾病發(fā)生。隨訪十年未發(fā)現(xiàn)淋巴性惡性疾病的證據(jù)。此外，在一些熱帶國(guó)家（如新幾內(nèi)亞）脾腫大的發(fā)生率達(dá)60%。因此出現(xiàn)可觸及的脾臟并不等于發(fā)生了疾病。甚至當(dāng)疾病出現(xiàn)時(shí)，腫大的脾臟也不能反映原發(fā)疾病，而是對(duì)疾病的一種反應(yīng)。例如霍奇金淋巴瘤病人中僅由2/3的可觸及的脾臟為腫瘤累及所致。脾臟的體格檢查最主要應(yīng)用的方法為觸診和叩診。視診可見隨吸氣下降的左上腹包塊，見于明顯的脾腫大。以超聲或閃爍掃描作為標(biāo)準(zhǔn)比較叩診與觸診，發(fā)現(xiàn)觸診的敏感性為56～71%，叩診為59～82%。檢查者之間的重復(fù)性來說觸診高于叩診。但以上兩種方法對(duì)肥胖或進(jìn)食病人的可靠性略差。因此這些物理檢查技術(shù)并不精確。建議檢查者先行叩診，若為陽性，繼續(xù)行觸診；如果觸到了脾臟，可以認(rèn)為存在脾腫大。然而，并非所有的左上腹腫物均是腫大的脾臟，胃的或結(jié)腸的腫瘤及胰腺的或腎的囊腫或腫瘤亦可被誤認(rèn)為是脾腫大。通過超聲，CT,MRI或肝脾核素掃描更精確地測(cè)量腫大脾臟的情況。由于超聲具有高度敏感性和特異性，和安全，無創(chuàng)，快捷，可移動(dòng)，費(fèi)用較少的特點(diǎn)，已經(jīng)成為當(dāng)前常規(guī)評(píng)價(jià)脾臟大小的選擇（正常最大頭尾徑=13cm）。核醫(yī)學(xué)掃描具有準(zhǔn)確，敏感，可靠的特點(diǎn)，但其費(fèi)用高，獲得數(shù)據(jù)需要較長(zhǎng)時(shí)間;但其在證實(shí)副脾時(shí)具有優(yōu)越性。CT和MRI可提供精確的脾臟大小的測(cè)量，但費(fèi)用昂貴。MRI與CT相比不具優(yōu)勢(shì)。脾結(jié)構(gòu)的改變?nèi)鐗K狀病變，梗塞，不均一浸潤(rùn)及囊腫等更適于用CT,MRI或超聲來評(píng)價(jià)。鑒別診斷: 引起脾腫大的疾病如表1所示。它們按引起脾腫大的可能發(fā)病機(jī)制分組：⒈特定脾功能相關(guān)性增生或肥大例如網(wǎng)狀內(nèi)皮增生（功能性肥大）見于遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥 或地中海貧血需清除大量缺陷紅細(xì)胞;對(duì)系統(tǒng)感染（傳染性單核細(xì)胞增多癥，亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎）或免疫性疾?。庖咝匝“鍦p少，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，F(xiàn)elty綜合征）產(chǎn)生的免疫性增生。⒉門脈高壓（肝硬化，Budd-Chiari綜合征，充血性心力衰竭）情況下由于脾回流減少產(chǎn)生的繼發(fā)性淤血。⒊脾臟浸潤(rùn)性疾病（淋巴瘤，轉(zhuǎn)移癌，淀粉樣變性，高雪病，骨髓增殖性疾病伴髓外造血）。表1 引起脾腫大的疾病 （按發(fā)病機(jī)理分類）脾功能增強(qiáng)引起的脾腫大網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)增生（清除缺陷紅細(xì)胞） 球形紅細(xì)胞增多癥 早期鐮狀紅細(xì)胞貧血 橢圓形紅細(xì)胞增多癥 地中海貧血 血紅蛋白病 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿免疫性增生 炎癥反應(yīng)（病毒性、細(xì)菌性、真菌性、 寄生蟲性） 傳染性單核細(xì)胞增多癥AIDS病毒性肝炎 巨細(xì)胞病毒 亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 細(xì)菌性敗血癥 先天性梅毒 脾膿腫 組織胞漿菌病 瘧疾 利什曼病 錐蟲病 埃里希體病免疫調(diào)節(jié)紊亂 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 膠原血管病 血清病 免疫性溶血性貧血 免疫性血小板減少 免疫性中性粒細(xì)胞減少 藥物反應(yīng) 結(jié)節(jié)病 白介素-2治療髓外造血 骨髓纖維化 毒素射線緦對(duì)骨髓的破壞 腫瘤,白血病,高雪病的骨髓浸潤(rùn)異常的脾血流或門脈血流引起的脾腫大 肝硬化 肝靜脈阻塞 肝內(nèi)或肝外門脈阻塞 門脈倒流 脾靜脈阻塞 脾動(dòng)脈瘤 肝血吸蟲病肝包蟲病充血性心力衰竭 門脈高壓（包括以上疾病在內(nèi)的任何原因） Banti病脾浸潤(rùn)細(xì)胞內(nèi)或者細(xì)胞外沉積 淀粉樣變性 高雪病 尼曼皮克病Hurler綜合癥和其它粘多糖增多癥 高脂血癥良性和惡性細(xì)胞浸潤(rùn) 白血?。毙?、慢性、淋巴性、髓性、單核細(xì)胞性） 非霍奇金淋巴瘤 霍奇金淋巴瘤 骨髓增殖性疾患（如真性紅細(xì)胞增多癥） 血管肉瘤 轉(zhuǎn)移癌（如黑色素瘤） 嗜酸性細(xì)胞肉芽腫 組織細(xì)胞增生癥X 錯(cuò)構(gòu)瘤 血管瘤、纖維瘤、淋巴管瘤 脾囊腫原因未明特發(fā)性脾腫大 鈹中毒當(dāng)脾臟明顯腫大即觸診超過左肋緣下8cm或凈重≥1000g時(shí)，需要鑒別的疾病很少(表2)。這些疾病中的絕大部分病人是非霍奇金淋巴瘤，慢性粒細(xì)胞白血病，慢性淋巴細(xì)胞白血病，毛細(xì)胞白血病，髓樣化生伴骨髓纖維化或真性紅細(xì)胞增多癥。表2 引起巨脾的疾病 慢性粒細(xì)胞白血病淋巴瘤 毛細(xì)胞白血病 髓樣化生伴骨髓纖維化 黑熱病 高雪病慢性淋巴細(xì)胞白血病真性紅細(xì)胞增多癥

引言—— 我們這里所談及的脾臟，和中醫(yī)經(jīng)常提及的“脾”不是一回事。傳統(tǒng)中醫(yī)理論中的脾雖屬五臟之一，但并非一個(gè)實(shí)質(zhì)性的器官——在身體上是找不到的，理論上有“主運(yùn)化、主升清、主統(tǒng)血”的功能，常聽到的“脾胃虛弱”“脾胃不調(diào)”就是指這方面。在探討脾臟問題時(shí)，需要將中醫(yī)理論中的概念排除在外，以免造成誤解。那么脾臟究竟是怎樣的一個(gè)器官？脾功能亢進(jìn)又是什么病呢？概述 脾臟和胃、腸、膀胱這樣的空腔臟器不同，是一種實(shí)質(zhì)性臟器——整塊的結(jié)構(gòu)，形似一顆大豌豆，正常狀態(tài)下比自身手拳略小，和肝臟大致對(duì)稱地分別占據(jù)上腹腔的左、右兩側(cè)，由肋骨保護(hù)。脾臟是重要的淋巴器官，卻并不在淋巴管道系統(tǒng)上，而是位于血道上。具有造血、濾血、清除衰老血細(xì)胞及參與免疫反應(yīng)等功能。在脾功能亢進(jìn)發(fā)生時(shí)，主要的臨床表現(xiàn)，就與它清除血細(xì)胞的功能相關(guān)。 脾功能亢進(jìn)簡(jiǎn)稱脾亢，指各種原因造成的伴隨脾臟腫大及血細(xì)胞過度消耗的臨床綜合癥。脾功能亢進(jìn)是一種綜合癥，并不是一種獨(dú)立疾病的診斷名稱。血細(xì)胞、血小板等在過度腫大的脾臟濾過時(shí)被毀損，從而造成相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如貧血、粒細(xì)胞減少、血小板減少及骨髓造血活躍。發(fā)病機(jī)制 原發(fā)性的脾臟腫大比較罕見，至今沒有公認(rèn)的明確病因，往往導(dǎo)致原發(fā)性粒細(xì)胞減少癥、原發(fā)性血小板減少等，此外脾臟本身發(fā)生的動(dòng)脈瘤及海綿狀血管瘤也可造成一定程度的功能亢進(jìn)。 絕大部分的脾功能亢進(jìn)是繼發(fā)的，也就是說并不是脾臟本身病了。主要病因包括1、門靜脈高壓癥導(dǎo)致的淤血性脾腫大，這是目前臨床最多見的脾功能亢進(jìn)類型。門靜脈高壓癥也是一種臨床綜合征，多繼發(fā)于各種原因造成的肝硬化，病毒性肝炎、酒精性肝損傷、肝吸蟲或血吸蟲病、病自身免疫性肝炎、布加綜合征、門靜脈血栓或海綿狀血管變性等均是較為常見的病因。2、慢性溶血性疾病如遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、自身免疫性溶血及海洋性貧血等；3、各種感染伴隨的脾腫大，急性感染常見于病毒性肝炎或傳染性單核細(xì)胞增多癥，慢性感染多見于結(jié)核、布氏桿菌病、瘧疾、血吸蟲病、肝吸蟲病等；4、各種免疫系統(tǒng)疾病、炎癥性肉芽腫，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Felty綜合征及結(jié)節(jié)病等；5、惡性腫瘤如淋巴瘤、白血病及轉(zhuǎn)移性脾腫瘤等；7、遺傳性類脂質(zhì)沉積癥，如戈謝病及尼曼-匹克??；8、骨髓增生癥如真性紅細(xì)胞增多癥、慢性粒細(xì)胞白血病及骨髓纖維化等。癥狀和危害 脾功能亢進(jìn)的主要危害在兩方面。首先脾大造成的占位效應(yīng)，會(huì)造成一定程度上的不適，主要以腹脹和進(jìn)食后飽脹感為主。但是患者對(duì)此往往能夠耐受，臨床上可以見到“巨脾”患者，甚至整個(gè)左側(cè)腹部都被脾臟所占據(jù)。 生理上的影響主要和脾臟的功能相關(guān)，血液在經(jīng)過脾臟時(shí)，血細(xì)胞過度遭到毀損，造成紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少，伴隨一系列的癥狀。簡(jiǎn)言之，粒細(xì)胞減少，容易造成感染，紅細(xì)胞減少，即貧血，會(huì)有面色蒼白、虛弱乏力等表現(xiàn)，血小板減少容易造成出血。 在脾功能亢進(jìn)時(shí)，如果伴隨骨髓抑制，造血功能可能得以加強(qiáng)，免疫和分泌功能也會(huì)受到影響。但相對(duì)血細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，往往容易被忽略。輔助檢查 很多脾功能亢進(jìn)是隱匿性的，即因骨髓代償性增生，一定程度上的彌補(bǔ)了血細(xì)胞的消耗，臨床表現(xiàn)可以不明顯。脾功能亢進(jìn)診斷方法很常用，腹腔彩超（或CT）結(jié)合血常規(guī)檢查，提示脾臟體積增大同時(shí)伴有血細(xì)胞和/或血小板計(jì)數(shù)減少，基本就可診斷。需要注意的是經(jīng)常會(huì)有體檢結(jié)果提示“脾臟增大”，這是醫(yī)師根據(jù)正常人平均值做出的判斷，并不一定就表明脾功能亢進(jìn)，需要結(jié)合臨床做出診斷。此外ECT，PET-CT，及病理活檢等都是可以考慮的診斷途徑。但針對(duì)脾功能亢進(jìn)的診斷，最重要的是找出原發(fā)病因，方能進(jìn)行針對(duì)性的治療。治療方式及適應(yīng)癥 對(duì)于繼發(fā)性的脾功能亢進(jìn)，需要針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行積極治療。比如感染得到控制，白血病得到緩解，門靜脈高壓降低等，脾亢多數(shù)能夠得到一定程度的緩解。但通過非手術(shù)治療后依舊難以控制的脾臟腫大，因?yàn)闆]有特異性藥物能夠遏制，一旦造成重度貧血、血小板減少導(dǎo)致嚴(yán)重的出血等，外科或介入治療則為首選的方式。一般包括脾臟切除、脾臟部分切除、介入治療（目前以脾動(dòng)脈栓塞為主）等，其中又以脾臟切除術(shù)療效最直接和確切。除原發(fā)性脾功能亢進(jìn)癥和脾臟本身疾病如脾腫瘤適合行脾切除術(shù)外，因脾功能亢進(jìn)癥行脾臟切除術(shù)，需要符合嚴(yán)格的適應(yīng)癥。主要包括以下疾?。?、門靜脈高壓癥導(dǎo)致的充血性脾腫大；2、感染性疾病造成的脾腫大，如脾膿腫、結(jié)核；3、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血等；4、原發(fā)性血小板減少性紫癜內(nèi)科治療無效者；5、慢性再生障礙性貧血；6、慢性粒細(xì)胞性白血病引起巨脾者；7、戈謝病；8、某些何杰金病。 需要特別強(qiáng)調(diào)的是脾切除術(shù)或脾動(dòng)脈栓塞僅能解除脾臟對(duì)血液系統(tǒng)的影響，不能根治原發(fā)病。尤其有些血液系統(tǒng)疾病如紅白血病的脾功能亢進(jìn)對(duì)疾病本身的癥狀有緩解作用，慢性骨髓纖維化癥的患者在骨髓硬化時(shí)造血功能可以轉(zhuǎn)移至脾臟，或者戈謝病在切除脾臟后肝臟病變或可加重，切除脾臟可能弊大于利。 對(duì)于適合切除脾臟的患者，自身?xiàng)l件是否可行，是否有手術(shù)禁忌癥，也需要在正規(guī)醫(yī)院?？七M(jìn)行評(píng)估。如果無法耐受手術(shù)治療，通過創(chuàng)傷較小的介入治療，不失為合適的選擇。疾病的治療和預(yù)防 脾功能亢進(jìn)雖對(duì)健康不利，但其造成的影響有限，除重癥病例會(huì)因出感染、血傾向等危及生命，大部分脾亢患者的預(yù)后往往與原發(fā)病直接相關(guān)。鑒于原發(fā)病的多樣和復(fù)雜性，針對(duì)其進(jìn)行預(yù)防幾乎無從談起。考慮到我國(guó)屬病毒性肝炎高發(fā)地區(qū)，預(yù)防肝炎的傳播和積極的抗病毒治療還是有意義的。 其它病因?qū)е碌钠⒐δ芸哼M(jìn)，治療的選擇需要充分參考血液、風(fēng)濕、感染科的專業(yè)意見，對(duì)切除脾臟的影響作出充分評(píng)估，再?zèng)Q定是否行手術(shù)治療。參考文獻(xiàn)于頻等，《系統(tǒng)解剖學(xué)》第四版，人民衛(wèi)生出版社。姜洪池等，《脾臟外科學(xué)》，遼寧科學(xué)技術(shù)出版社。姜洪池等，《脾臟腫瘤外科學(xué)》，人民軍醫(yī)出版社。

脾臟是一個(gè)貯存血液器官，由白髓和紅髓兩部分組成，白髓由密集的淋巴組織構(gòu)成，是T細(xì)胞的主要分布區(qū)，起免疫作用，紅髓由脾竇和脾索組成，有大量的巨噬細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞，起血液過濾和清除異物功能。血液中的血細(xì)胞主要通過脾索--血竇間的基膜小孔，進(jìn)入血竇，到達(dá)脾靜脈。這些基膜小孔直徑僅2—3單位，而紅細(xì)胞和白細(xì)胞的直徑為7—12單位，故血細(xì)胞必須在極度變形情況下才能通過，而肝硬化患者的血細(xì)胞變形性能很差，常無法通過，長(zhǎng)期阻留在脾索而被巨噬細(xì)胞所破壞。在肝硬化門脈高壓時(shí)，由于大量的血細(xì)胞在腫大的脾臟中停留而被巨噬細(xì)胞所破壞，出現(xiàn)白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板等血細(xì)胞減少的脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)。