魯 東，呂維富.中國微創(chuàng)外科雜志.2008,8(3):279-281. 對(duì)肝硬化及其他各種原因所致的脾腫大、脾功能亢進(jìn)，傳統(tǒng)的方法是開腹或腹腔鏡下脾切除。由于外科脾切除術(shù)減少了抗體的生成，涉及較多嚴(yán)重的并發(fā)癥如：術(shù)后兇險(xiǎn)性感染(overwhelming post-splenectomy infection，OPSI)、敗血癥、出血、門靜脈血栓形成等,脾切除后無脾狀態(tài)、免疫抑制治療特別是放射治療可能是OPSI的基礎(chǔ)[1]。因此尋找一種有效、微創(chuàng)的治療方法就具有重要的臨床意義。應(yīng)用部分性脾栓塞術(shù)(partial splenic embolization, PSE)可達(dá)到非手術(shù)性脾切除目的, Pinto等[2]研究證實(shí)經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞60%～70%脾臟可顯著改善脾功能亢進(jìn)，而殘余30%～40%脾組織具有免疫保護(hù)功能防止敗血癥的發(fā)生。PSE也為不能手術(shù)者提供了生存機(jī)會(huì),成為替代外科性脾切除術(shù)的重要方法。1. PSE適應(yīng)證與禁忌證：1.1 PSE適應(yīng)證： PSE早期主要應(yīng)用于肝硬化門脈高壓所致脾腫大、脾功能亢進(jìn)。實(shí)踐證明[2~28]對(duì)于各種疾病導(dǎo)致的脾腫大、脾功能亢進(jìn)均適于介入治療。①肝硬化門脈高壓相關(guān)疾病：可單獨(dú)或與其它方法聯(lián)合治療，如內(nèi)鏡靜脈曲張結(jié)扎術(shù) (endoscopic variceal ligation，EVL)、經(jīng)皮經(jīng)肝曲張血管栓塞術(shù)(percutaneous transhepatic varices embolization，PTVE)等；②血液系統(tǒng)疾?。虎勰[瘤性疾?。焊伟┖喜⒏斡不⒛[大的支持治療，及脾臟腫瘤性疾病的靶向治療；④肝移植輔助治療：治療肝移植前后的脾功能亢進(jìn)，可減少脾切除所致圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，以及治療脾動(dòng)脈盜血綜合征以改善移植后肝臟灌注；⑤脾外傷及脾血管性病變；⑥其它：巨脾所致疼痛綜合征，及患者不愿手術(shù)而要求非手術(shù)治療者。1.2 PSE禁忌證： 主要包括[3]：①碘過敏；②凝血機(jī)制明顯障礙；③有嚴(yán)重黃疸；④血漿白蛋白極度低下；⑤頑固性腹水伴原發(fā)性腹膜炎；⑥肝功能Child C級(jí)，極度衰竭；⑦心肺腎重要臟器嚴(yán)重功能不全者；⑧繼發(fā)性脾腫大、脾功能亢進(jìn)病人，其原發(fā)性疾病已達(dá)終末期患者；⑨膿毒血癥，脾栓塞有發(fā)生脾膿腫的高危險(xiǎn)性患者；⑩脾動(dòng)脈超選擇插管失敗時(shí)不可在腹腔動(dòng)脈干注入栓塞劑。2. PSE基本操作： 2.1 PSE相關(guān)的脾臟應(yīng)用解剖[3]： 脾動(dòng)脈81.2%起自腹腔干，沿胰腺上緣走行，呈波浪形彎曲，其節(jié)段性分布特征為PSE術(shù)提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。通常在距脾門1.5～2.5cm處發(fā)出脾葉動(dòng)脈。脾葉動(dòng)脈呈上、下兩支型占93.8%，呈上、中、下3支型占6.2%。每支又進(jìn)一步分為2～3支脾段動(dòng)脈，后者再逐漸分支。脾動(dòng)脈發(fā)出許多分支供應(yīng)胰體尾部，最大分支為胰背動(dòng)脈，其次為胰大動(dòng)脈，他們均發(fā)自脾動(dòng)脈中段，在作脾栓塞計(jì)劃時(shí)，必須使胰腺動(dòng)脈顯影以減少異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。2.2 栓塞方法的選擇[3~5]： 常用的方法有超選擇性脾動(dòng)脈栓塞法和非選擇性脾動(dòng)脈栓塞法?？沙x擇性插管至部分脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支并使之完全栓塞。為了準(zhǔn)確估計(jì)栓塞面積，減輕栓塞后嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，國內(nèi)外學(xué)者現(xiàn)在多采用超選擇插管脾中下極動(dòng)脈后注入栓塞劑。同軸微導(dǎo)管的應(yīng)用可減低脾動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲時(shí)的操作難度，使超選擇性的插管成為可能，達(dá)到精確栓塞、防止反流的目的。非選擇性脾動(dòng)脈栓塞為將導(dǎo)管頭端放置于脾動(dòng)脈主干后注入適量栓塞劑，栓塞劑隨血流隨機(jī)栓塞相應(yīng)直徑的脾動(dòng)脈分支。該方法易使脾臟各部位均出現(xiàn)不同程度梗死灶，操作中難以精確判斷及控制栓塞面積，容易造成過度栓塞及脾上極大面積梗死而出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)。2.3 栓塞材料的選擇： 國內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用多種栓塞材料研究并比較了栓塞效果，大多數(shù)學(xué)者選擇明膠海綿作為栓塞材料。朱康順等[5]指出雖然明膠海綿顆粒為可吸收性栓塞劑，但在其吸收前脾組織早己發(fā)生梗死，應(yīng)用其行PSE可不考慮術(shù)后血管再通的可能性。Han等[4]以1～2mm明膠海綿顆粒100～150顆為安全栓塞的上限，不論脾動(dòng)脈分支血流是否減慢，脾實(shí)質(zhì)栓塞面積大多數(shù)可達(dá)50%～70%。不銹鋼圈能永久閉塞較大的血管，用于脾動(dòng)脈主干或較大分支的栓塞[3,6]。聚乙烯醇(polyvinyl alcohol,PVA)顆粒為永久性末梢栓塞材料，易于經(jīng)微導(dǎo)管釋放和掌控，栓塞水平可達(dá)脾竇水平，使脾功能區(qū)完全梗死，不易發(fā)生再通,但術(shù)后疼痛較顯著且出現(xiàn)時(shí)間早持續(xù)時(shí)間長[5]。此外尚有應(yīng)用可脫球囊、無水乙醇、碘化油、魚肝油酸鈉、真絲線段等作為栓塞劑的應(yīng)用研究。3. PSE術(shù)后并發(fā)癥： 在PSE術(shù)應(yīng)用早期，Trojanowski等[7]于1980年報(bào)道其并發(fā)癥發(fā)生率30%～40%，死亡率20%～30%。隨著人們對(duì)其研究的日漸深入及治療方法、操作技術(shù)的改進(jìn)，其并發(fā)癥的發(fā)生和死亡率已大大降低，Drooz等[8]2003年總結(jié)脾外傷及脾機(jī)能亢進(jìn)的栓塞成功率達(dá)87%～100%，栓塞后總體嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為8%～22%。3.1 常見并發(fā)癥：3.1.1 穿刺部位血腫：多為局部壓迫止血時(shí)間短或凝血機(jī)制異常所致。3.1.2 栓塞后綜合征：Sakai等[9]報(bào)道最常見副反應(yīng)是腹痛（82.4%）和發(fā)熱（94.1%），及惡心嘔吐，通?？梢匀淌堋an等[4]觀察左上腹痛可持續(xù)8～18天，而嚴(yán)重疼痛僅2～6天。如突然持續(xù)高熱應(yīng)排除脾膿腫及其他感染灶。3.2 嚴(yán)重并發(fā)癥：3.2.1 肺炎、肺不張或肺膨脹不全及胸腔積液：脾上極梗死刺激左膈和胸膜產(chǎn)生反應(yīng)性炎癥。患者因脾區(qū)疼痛致呼吸運(yùn)動(dòng)受限、支氣管引流不暢致左肺炎、肺不張等。Pinto等[2]研究在過度栓塞病人中超過50％可出現(xiàn)肺栓塞綜合征(pulmonary embolic syndrome, PES)相關(guān)的發(fā)熱及白細(xì)胞增多癥，一般持續(xù)3～5天。測(cè)定C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)可辨別PES與感染，CRP特征性高峰在術(shù)后4～5天出現(xiàn)，第10天降至正常，感染時(shí)CRP高峰不會(huì)下降或持續(xù)增高。3.2.2 脾周圍炎、短暫腹水：系脾梗死表面滲出和刺激所致。3.2.3 脾膿腫：是PSE較嚴(yán)重的并發(fā)癥，系無菌操作不嚴(yán)格，及含腸道細(xì)菌的門靜脈系統(tǒng)血液沿脾靜脈返流入脾臟栓塞區(qū)導(dǎo)致。一旦出現(xiàn)脾膿腫，則應(yīng)采取局部穿刺介入治療或外科手術(shù)治療。3.2.4 脾破裂：術(shù)后第4周是脾包膜破裂最危險(xiǎn)的時(shí)期[10]。3.2.5 脾靜脈或門靜脈血栓形成：術(shù)后紅細(xì)胞、血小板急劇升高，脾靜脈血流緩慢所致。3.2.6 誤栓：導(dǎo)管插入深度不夠，選擇性不強(qiáng)或注射壓力過高致栓塞劑反流而誤栓肝、胰及胃腸道臟器等。3.2.7 其它：如麻痹性腸梗阻、細(xì)菌性腹膜炎、肝腎綜合征等，EVL-PSE時(shí)[11]可出現(xiàn)EVL相關(guān)心絞痛和(或)胸骨后疼痛，通常3～5天后自發(fā)性緩解。3.3 并發(fā)癥的防治： 防治并發(fā)癥產(chǎn)生總的指導(dǎo)原則為[3]： ①術(shù)前8～12小時(shí)始應(yīng)用廣譜抗生素至術(shù)后1～2周，且局部應(yīng)用栓塞物質(zhì)與抗生素（如慶大霉素）混合，嚴(yán)格的無菌操作；②選擇性插管越過主要胰腺動(dòng)脈分支開口防止誤栓；③有效的疼痛控制；④避免過度栓塞。4. PSE應(yīng)用及療效評(píng)估： PSE削弱了脾吞噬血細(xì)胞功能，抑制肝硬化患者之免疫性血細(xì)胞減少癥，從而糾正脾功能亢進(jìn)，同時(shí)減低門脈高壓相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。無論近期或遠(yuǎn)期療效均顯著,且與年齡、性別、病程長短及治療前血小板基數(shù)無關(guān)。Palsson等[12]隨訪26例患者(總共隨訪時(shí)間為1715個(gè)月) 綜合評(píng)估其體質(zhì)狀況、血液學(xué)指標(biāo)、食管靜脈曲張出血次數(shù)，19例好轉(zhuǎn)(至少2項(xiàng)指標(biāo)改善)，5例維持現(xiàn)狀(1項(xiàng)指標(biāo)改善或惡化而其它指標(biāo)無變化或3項(xiàng)指標(biāo)均無變化)，2例惡化(至少2項(xiàng)指標(biāo)下降)。4.1 脾臟改變： PSE術(shù)后2天CT即顯示脾臟不均一的多灶性外周梗死形成，2周內(nèi)脾臟體積增大為PSE前的110%~140%，2~4周CT掃描可顯示梗死形成和液化，為分界清楚的花斑狀梗塞灶，1個(gè)月內(nèi)幾乎沒有脾臟皺縮，2個(gè)月后顯示液化組織吸收，整個(gè)脾臟體積顯著減小并保持穩(wěn)定。大體上脾臟出現(xiàn)灰色的節(jié)段性梗塞形成區(qū)域，顯微鏡檢查提示脾實(shí)質(zhì)變性壞死和周圍纖維組織增生[11,13]。Watanabe等[10]研究一組小兒脾臟體積在PSE前是正常脾臟的7.2～14.2倍，PSE后脾臟體積并不是減小到正常大小，而是仍然比正常脾臟大2～7倍。Killeen等[14]研究鈍性脾外傷PSE術(shù)前后CT掃描：近端脾動(dòng)脈主干栓塞有63%發(fā)生脾臟梗死，梗死多較小、多發(fā)、位于脾臟外周；而遠(yuǎn)端栓塞則100%發(fā)生梗死，梗死多更大、單發(fā)；統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示遠(yuǎn)端栓塞較近端栓塞更易于形成梗死。脾臟體積縮小程度與栓塞面積相關(guān)，小于20%則沒有脾臟縮小[4]。4.2 外周血象改變：4.2.1 血小板： 血小板值于術(shù)后24小時(shí)即可升高，1周左右達(dá)高峰，2周時(shí)可較術(shù)前升高3倍，1個(gè)月和6個(gè)月后可分別升高185%和95%[15,16]，此后持續(xù)穩(wěn)定升高或緩慢下降至正常水平。PSE后血小板生成素(Thrombopoietin ,TPO)的增加及血小板相關(guān)免疫球蛋白的下降，可促進(jìn)血小板修復(fù)致血小板計(jì)數(shù)增加[17]。Rios等[18]研究33例肝硬化行PSE或肝移植前后TPO的作用，血漿TPO水平與脾臟體積呈負(fù)相關(guān)，PSE后TPO半衰期延長，在90天時(shí)TPO和血小板數(shù)顯著增加，大部分病例TPO水平在第7天就迅速升高，TPO和血小板之間的生理學(xué)關(guān)系得到恢復(fù)。4.2.2 白細(xì)胞： 術(shù)后一周因炎性反應(yīng)可升高至正常，3周后下降至(4.0~7.0)×109/L并維持穩(wěn)定，1個(gè)月和6個(gè)月后可分別升高51%和30%[15]。Sakai等[9]報(bào)道17例中16例白細(xì)胞與血小板數(shù)升高且持續(xù)至少1年。而肝癌動(dòng)脈化療栓塞術(shù)則可致白細(xì)胞數(shù)波動(dòng)或下降[4]。4.2.3 紅細(xì)胞和血紅蛋白： 術(shù)后近期升高不明顯，6個(gè)月后紅細(xì)胞數(shù)顯著增加，可持續(xù)7.5年[4]。PSE后紅細(xì)胞破壞和清除率減慢，血紅蛋白值雖因靜脈曲張破裂出血、輸血等因素混雜出現(xiàn)而評(píng)估困難，但也隨時(shí)間的延長而輕度升高[12,19]。4.3 肝功能改變： PSE術(shù)后脾動(dòng)脈血流量減少，肝動(dòng)脈血流量代償性增加，同時(shí)由于門靜脈壓力降低，腸系膜上靜脈回流量增加，從而提高肝組織的營養(yǎng)，增強(qiáng)蛋白質(zhì)合成能力，改善患者肝功能，提高Child分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4,16,17]。Tajiri等[20]隨訪結(jié)果示血AST、ALT無顯著增加，PSE后6個(gè)月血清白蛋白及膽堿酯酶顯著增加，且分別持續(xù)6年和7年。4.4 門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)改變： 由于門靜脈血流量有60%～70%來自脾靜脈，故PSE減少了經(jīng)脾流入門靜脈的血流量而部分降低門脈壓力。Han等[4]測(cè)定肝靜脈楔壓(hepatic wedge venous pressures，HWVP)從術(shù)前的19.6±8 mmH2O下降到14.2±7 mmH2O，減少了30%~50%肝竇狀隙壓力。EVL-PSE聯(lián)合治療門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血后，超聲檢查顯示門靜脈主干直徑無明顯變化，但血流量及血流速度顯著減少，胃左靜脈及奇靜脈血流量及血流速度亦減少[11]。4.4.1 減少食管靜脈曲張出血頻率： PSE后HWVP、門靜脈壓和門靜脈血流量的降低，可顯著減少食管靜脈曲張出血頻率[12]。應(yīng)用EVL-PSE聯(lián)合治療食管靜脈曲張可長期完全根除食管靜脈曲張[11]。崔屹等[21]應(yīng)用PTVE聯(lián)合PSE術(shù)治療肝硬化門脈高壓，活動(dòng)性出血止血率達(dá)100%。4.4.2 改善門體循環(huán)性腦?。?PSE可作為肝硬化門體分流(portal-systemic shunts，PSS)所致門脈體循環(huán)性腦病的補(bǔ)充治療，PSS的閉塞可恢復(fù)門脈灌注，逆轉(zhuǎn)肝性腦病。PSE后血氨水平及肝性腦病的等級(jí)均在術(shù)后6個(gè)月、9個(gè)月、1年、2年較非PSE組為低[22]。4.4.3 改善門脈高壓性胃?。?PSE后胃黏膜血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估表明，盡管血氧飽和度無增加，但血紅蛋白含量可恢復(fù)11%(P < 0.01)，71%患者門脈高壓性胃病癥狀明顯改善[19]。4.5 脾臟疾病4.5.1 脾臟創(chuàng)傷： PSE的應(yīng)用使脾外傷的處理發(fā)生了從外科手術(shù)到非手術(shù)治療的根本性轉(zhuǎn)變。止血方法簡(jiǎn)便，易于耐受，是脾破裂出血的一種有效處理方法[23]。外傷后血流動(dòng)力學(xué)正常的鈍性脾外傷病人約30%需行PSE，成功率約93%~97%[14]。在高等級(jí)(4~5級(jí))脾外傷中PSE術(shù)亦可達(dá)超過80%的有效率[6]。應(yīng)根據(jù)脾動(dòng)脈損傷特點(diǎn)選擇栓塞方法，造影劑外滲超出脾實(shí)質(zhì)時(shí)應(yīng)超選擇栓塞以確保完全止血，當(dāng)多支損傷和(或)脾實(shí)質(zhì)內(nèi)出血及動(dòng)靜脈瘺時(shí)宜聯(lián)合應(yīng)用超選擇栓塞及脾動(dòng)脈主干栓塞。4.5.2 脾動(dòng)脈瘤及假性動(dòng)脈瘤： 門脈高壓患者脾動(dòng)脈瘤發(fā)生率大大增加，在肝硬化患者中發(fā)生率約7%~20%。PSE較外科手術(shù)明顯降低發(fā)病率和死亡率[24]。必須精確選擇閉塞位置，以保留經(jīng)胃、網(wǎng)膜、和胰腺血管的側(cè)支血流,推薦的治療方法為夾心法填塞動(dòng)脈瘤囊消除動(dòng)脈瘤頸部[3,25]。4.5.3 脾腫瘤： 經(jīng)脾動(dòng)脈釋放釔-90微球可行放射治療充血性脾腫大和血小板減少癥，副反應(yīng)較小，但術(shù)后血小板峰值明顯較低[3]。近來有學(xué)者應(yīng)用PSE聯(lián)合射頻消蝕治療脾實(shí)質(zhì)惡性腫瘤，射頻消蝕前應(yīng)用PSE術(shù)有助于提高實(shí)驗(yàn)及臨床栓塞的效果[26]。4.6 脾動(dòng)脈盜血綜合征[3,25]： 肝衰竭原位肝移植時(shí)常并發(fā)供肝血流轉(zhuǎn)向，受者本身疾病如肝炎或移植排斥反應(yīng)均可致肝動(dòng)脈抵抗增加，最終導(dǎo)致血流自腹腔干分流入脾臟，稱脾動(dòng)脈盜血綜合征?？捎谛g(shù)后數(shù)小時(shí)至數(shù)周發(fā)生，發(fā)生率約3%~4%。PSE可顯著逆轉(zhuǎn)脾動(dòng)脈盜血，改善肝功能。5. 影響PSE療效的因素：5.1 栓塞面積： 栓塞范圍過小，療效欠佳，復(fù)發(fā)及再次栓塞的機(jī)率明顯增高；栓塞范圍過大，術(shù)后反應(yīng)嚴(yán)重，且達(dá)不到保留脾臟功能的目的。Palsson等[12]指出血小板升高水平與脾實(shí)質(zhì)栓塞面積之間呈正相關(guān)(r = 0.53, P = 0.003)。但栓塞面積直接關(guān)系到并發(fā)癥的發(fā)生，故栓塞50%～70%是適當(dāng)?shù)腫4]。PSE不影響肝癌的治療，但需控制脾動(dòng)脈栓塞的程度[15]。體質(zhì)弱、瘤體大及肝功能受損明顯者，一次脾栓塞面積不應(yīng)過大，可采取反復(fù)、多次限制性脾栓塞來達(dá)到或接近有效栓塞面積。5.2 肝功能Child分級(jí)： 嚴(yán)重并發(fā)癥與栓塞面積及肝功能有關(guān)，Child B級(jí)和C級(jí)肝硬化可增加手術(shù)期間死亡率和長期敗血癥風(fēng)險(xiǎn)[2]。Sakai等[9]對(duì)失代償性肝硬化行PSE后嚴(yán)重并發(fā)癥均發(fā)生在Child B級(jí)。但Han等[4]報(bào)道4例Child C級(jí)而無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。所以在適當(dāng)控制栓塞面積時(shí)肝功能較差并非絕對(duì)禁忌證。6. 關(guān)于PSE術(shù)后復(fù)發(fā)： PSE術(shù)后脾臟再生較常見，術(shù)后遠(yuǎn)期脾臟腫大常意味著脾功能亢進(jìn)復(fù)發(fā)。Kimura等[27] 研究術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)30%，與脾切除術(shù)相似。栓塞程度大小直接影響術(shù)后脾臟增生，必要時(shí)可重復(fù)PSE糾正血細(xì)胞減少癥以達(dá)到理想效果。朱康順等[5]采用低壓流控法在脾動(dòng)脈主干遠(yuǎn)端緩慢注入明膠海綿或PVA顆粒，可較均勻地栓塞外周脾組織，形成“盔甲”樣的纖維化限制術(shù)后脾臟增生而減少復(fù)發(fā)。免疫性血小板減少性紫癜患者術(shù)后常有復(fù)發(fā)，此時(shí)則需完全性脾栓塞以消除脾臟功能[28]。參考文獻(xiàn)：略

脾臟實(shí)質(zhì)消融治療是用各種消融方法破壞脾組織而達(dá)到治療的目的。它是一種微創(chuàng)技術(shù)，也是現(xiàn)代微創(chuàng)外科一個(gè)領(lǐng)域。介入微創(chuàng)技術(shù)迅速興起，以最小的創(chuàng)傷和痛苦達(dá)到理想的治療效果，是幾個(gè)世紀(jì)人們追求的夢(mèng)想，如今正逐步變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。肝硬化是我國常見的疾病和主要死亡原因之一，臨床上以肝功能受損和門脈高壓為主要表現(xiàn)。由于門脈壓力的升高導(dǎo)致脾臟血液回流受阻，脾臟淤血腫大，繼而發(fā)生脾功能亢進(jìn)，表現(xiàn)為脾臟腫大，血中一種或數(shù)種血細(xì)胞成分減少而骨髓造血細(xì)胞則相應(yīng)增生等脾功能亢進(jìn)癥候群。脾亢的治療一直是醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)課題之一，傳統(tǒng)方法多采用脾切除或部分脾切除，以緩解脾亢癥狀．但是，這一方法對(duì)于許多患者來說(尤其是肝硬變、脾亢患者)，因血細(xì)胞低，低蛋白血癥和腹水等情況，致使諸多患者難以接受，同時(shí)，脾臟作為免疫器官，切除后增加了暴發(fā)嚴(yán)重感染危險(xiǎn)。近30年來，國內(nèi)外一些學(xué)者在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床上開展了脾消融術(shù)的研究，稱為內(nèi)科性脾切除，現(xiàn)已成為臨床上廣泛應(yīng)用的一種治療脾亢的方法。我科已開展本項(xiàng)治療50余例，積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，效果顯著，該項(xiàng)目已獲2012年度“填補(bǔ)天津市醫(yī)學(xué)空白獎(jiǎng)”

一、 概述脾臟是人體重要的免疫器官之一，具有血液過濾、隔離和清除異物或病原體、接受抗原刺激產(chǎn)生抗體等功能。成人的白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞產(chǎn)生于骨髓，而破壞均在脾臟內(nèi)完成。脾功能亢進(jìn)時(shí)則導(dǎo)致白細(xì)胞（機(jī)體主要的免疫細(xì)胞）、血小板、紅細(xì)胞破壞增加，并可以導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下、容易并發(fā)出血及貧血等嚴(yán)重后果。導(dǎo)致脾功能亢進(jìn)的原因很多，包括感染、免疫系統(tǒng)疾病、肝硬化、布卡氏綜合癥、門靜脈血栓、白血病、脾血管瘤、淋巴瘤等，也有些脾功能亢進(jìn)還找不到原因。二、 診斷脾功能亢進(jìn)的診斷并不困難，如果發(fā)現(xiàn)脾大，血細(xì)胞減少及骨髓增生則可以診斷脾功能亢進(jìn)。脾大往往在查體是可以發(fā)現(xiàn)。血細(xì)胞減少早期主要表現(xiàn)為白細(xì)胞及血小板減少，可表現(xiàn)為容易出現(xiàn)感染，刷牙時(shí)牙齦容易出血，或鼻子出血，或皮膚有出血點(diǎn)，這時(shí)要警惕有無脾功能亢進(jìn)，及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行化驗(yàn)檢查，簡(jiǎn)單查個(gè)血常規(guī)就可以排除有無脾功能亢進(jìn)的可能性了。三、 治療1、 治療原發(fā)?。褐委熎⒐δ芸哼M(jìn)首先應(yīng)該明確導(dǎo)致脾功能亢進(jìn)的原因，針對(duì)原因首先應(yīng)該治療原發(fā)病，去除病因。如，因感染血吸蟲病而導(dǎo)致的脾功能亢進(jìn)，通過抗血吸蟲治療就可以治好脾功能亢進(jìn)。如，因感染粟粒性肺結(jié)核而導(dǎo)致的脾功能亢進(jìn)，通過抗結(jié)核治療就可以治好脾功能亢進(jìn)。2、 脾切除：對(duì)于原發(fā)病不明確，或原發(fā)病的治療療效不佳的患者，如，肝硬化后的脾功能亢進(jìn)可以考慮進(jìn)行脾臟切除治療。脾切除能迅速解決因脾功能亢進(jìn)而導(dǎo)致的血細(xì)胞降低等問題。但是脾切除同樣存在很多風(fēng)險(xiǎn)，包括麻醉意外、出血等。因?yàn)槠⑶谐吘故且蜷_腹腔進(jìn)行外科手術(shù)。同時(shí)有研究表明脾切除后兒童嚴(yán)重感染的機(jī)會(huì)也明顯增加。另外，脾切除后還會(huì)出現(xiàn)血小板增加過高而出現(xiàn)門靜脈血栓等不良后果，因此能不切脾盡可能不要切脾。3、 介入治療--脾部分栓塞術(shù)：介入技術(shù)是目前治療脾功能亢進(jìn)非常有效的方法，我們通過一根很細(xì)的導(dǎo)管，在大腿根部切一個(gè)2毫米大小的小口，經(jīng)過股動(dòng)脈將導(dǎo)管插入脾臟的供血?jiǎng)用}血管，對(duì)脾臟進(jìn)行部分栓塞，減少部分脾臟功能，同時(shí)保留一部分脾臟功能。這樣即能解決脾功能亢進(jìn)，又能保留脾臟包括免疫功能在內(nèi)的其它功能。4、 介入治療術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)：為防止因脾栓后血流變學(xué)改變引起的感染，介入治療前一定要使用三天的抗菌素，術(shù)后一定要繼續(xù)使用抗菌素5-7天，確保不出現(xiàn)脾膿腫形成。同時(shí)在行脾部分栓塞時(shí)不宜超過脾總體積的60%，否則非常容易出現(xiàn)脾膿腫等并發(fā)癥?？梢苑执紊俨糠炙ㄈ?，這樣可減少術(shù)后反應(yīng)及并發(fā)癥的出現(xiàn)。總之，介入治療目前已經(jīng)成為取代脾切除治療脾功能亢進(jìn)的一個(gè)非常有效地方法，不用開刀、安全、療效好，只要控制好栓塞程度，做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后做好處理，并發(fā)癥也可以完全避免。

治療選擇外科脾切除治療的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥較多，可引起繼發(fā)性血小板增多癥，對(duì)于臥床或老年患者有引起血栓并發(fā)癥的危險(xiǎn)，對(duì)于幼年患者易發(fā)生血源性感染。由于脾與免疫功能有關(guān)，切除后可能引起免疫功能低下。所以要特別慎重。介入治療由于方法簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷輕微，能保留免疫功能。介人治療方法為經(jīng)股動(dòng)脈插管至脾動(dòng)脈主干，用微球或微粒栓塞，即部分性脾栓塞術(shù)(PSE) 。PSE適用于所有有外科切脾術(shù)指征者，包括各種原因引起的繼發(fā)性脾亢和原發(fā)性脾亢，肝硬化脾功能亢進(jìn)、肝癌合并脾功能亢進(jìn)、肝靜脈阻塞綜合征、特發(fā)性門脈高壓癥、地中海貧血、血小板減少性紫癜、自身免疫性溶血性貧血、難治性原發(fā)性血小板減少性紫癜、難治性再障、系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并血小板減少性紫癜，脾臟腫瘤等.由于PSE作為一項(xiàng)成熟的技術(shù)，適應(yīng)證廣，手術(shù)簡(jiǎn)便，療效確切。

目前國內(nèi)外已廣泛開展了微創(chuàng)外科技術(shù)治療脾臟疾病，如腹腔鏡脾切除術(shù)（laparoscopic splenectomyLS）、腹腔鏡脾部分切除術(shù)（laparoscopic partial splenectomy, LPS）、部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)（partial splenic embolization, PSE）、射頻消融術(shù)等。一、腹腔鏡脾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥血液疾病 ①特發(fā)性血小板減少性紫癜；②遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥；③自身免疫性溶血性貧血；④珠蛋白生成障礙性貧血；⑤血栓性血小板減少性紫癜；⑥Evans綜合征；⑦霍奇金淋巴瘤；⑧慢性淋巴細(xì)胞白血病。脾臟良性疾病 ①脾錯(cuò)構(gòu)瘤；②脾囊腫；③脾肉芽腫性病變。外傷性脾破裂。繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)（如門靜脈高壓癥）。游走脾。二、腹腔鏡脾部分切除術(shù)腹腔鏡脾部分切除術(shù)（laparoscopic partial splenectomy, LPS），分為規(guī)則性和非規(guī)則性兩種，前者依照脾內(nèi)血管分布規(guī)律施行的脾段切除、脾葉切除和半脾切除術(shù)；實(shí)際工作中大多選擇非規(guī)則性脾切除。LPS的優(yōu)勢(shì)是保留了部分脾臟，患者術(shù)后免疫功能基本沒有破壞。三、 腹腔鏡巨脾切除術(shù)腹腔鏡巨脾切除術(shù)難點(diǎn)在于脾周圍間隙狹窄，病理脾致脾周圍粘連較重，脾蒂情況復(fù)雜、加之可能存在的側(cè)循環(huán)等，發(fā)生術(shù)中大出血及中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的幾率大增加。在開展腹腔鏡脾切除術(shù)的初期一般認(rèn)為脾臟的大小與腹腔鏡脾切除術(shù)成敗關(guān)系較大，單純腹腔鏡切除術(shù)的適應(yīng)證國內(nèi)學(xué)者普遍認(rèn)同的是B超下脾臟大小基本正?；蜷L徑小于15cm，國外學(xué)者也多主張適應(yīng)證為正常大?。ㄐ∮?1cm）或適度增大（11～20cm）的脾臟。四、部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)部分脾動(dòng)脈栓塞（partial splenic embolization, PSE） 通過阻斷脾臟的脾葉動(dòng)脈或脾段動(dòng)脈段使其供血區(qū)域脾組織萎縮或壞死達(dá)到治療脾腫大的目的，PSE簡(jiǎn)單有效、適用性強(qiáng)，較之手術(shù)創(chuàng)傷極小、患者痛苦小，術(shù)后次日即可正常進(jìn)食與活動(dòng)，又保留了部分脾功能，還可以進(jìn)行重復(fù)栓塞，不良反應(yīng)都可控范圍內(nèi)，逐漸超越手術(shù)成為治療各種原因所致脾大的首選方法。適用于所有外科切脾手術(shù)指征者，包括各種原因引起的繼發(fā)性和原發(fā)性脾功能亢進(jìn)（肝硬化脾功能亢進(jìn)、肝癌合并脾功能亢進(jìn)、肝靜脈阻塞綜合征、特發(fā)性站靜脈高壓癥等）、有脾指征的血液病、淋巴瘤、骨髓纖維化、脾破裂等。五、脾臟消融術(shù)常用的脾臟消融術(shù)有超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮無水酒精脾內(nèi)注射，脾臟的射頻消融，高強(qiáng)度聚焦超聲無創(chuàng)脾臟消融（high intensity focused ultrasound, HIFU）。(一) 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮無水酒精等脾內(nèi)注射于超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮油酸乙醇胺注射，脾內(nèi)注射魚肝油酸鈉或無水酒精等引起局部脾臟壞死、血栓形成和纖維化，對(duì)治療脾功能亢進(jìn)有一定的療效。但有學(xué)者認(rèn)為，該方法可引起穿刺部位明顯出血，在出血無法有效解決之前不應(yīng)提倡；另外，脾內(nèi)注射的無水酒精被血液稀釋后毀損范圍局限。(二) 脾臟的射頻消融治療途徑及方式選擇 ①經(jīng)皮穿刺脾臟消融術(shù)：對(duì)單純脾功能亢進(jìn)，無上消化道出血病史，無重度食管靜脈曲張，重度肝硬化，肝功能Child B或C級(jí)者，凝血功能差，不能耐受大手術(shù)者可選擇經(jīng)皮脾穿刺射頻治療。②經(jīng)腹腔鏡脾臟消融術(shù)：對(duì)無上消化道出血病史，肝功能Child B或C級(jí)經(jīng)保肝支持治療后提升到B級(jí)以上者，能夠耐受全身麻醉者可選擇經(jīng)腹腔鏡射頻消融治療。該操作在直視下進(jìn)行，對(duì)可能出現(xiàn)的針道出血可及時(shí)處理，對(duì)毀損范圍易于掌握，還可對(duì)并發(fā)食管靜脈中重度曲張的病人可考慮在腹腔鏡下聯(lián)合行胃冠狀靜脈或賁門周圍血管離斷術(shù)。③開腹術(shù)中脾臟消融術(shù)：適用于有上消化道出血病史、食管靜脈重度曲張、有破裂出血的可能，或并發(fā)原發(fā)性肝癌病人，可先行賁門周圍血管離斷術(shù)或肝癌切除或肝癌射頻消融術(shù)，再結(jié)扎或阻斷脾動(dòng)脈情況下行脾臟消融術(shù)。開腹術(shù)中射頻消融術(shù)治療脾亢，顯露清晰，易于控制毀損范圍，有效保護(hù)周圍器官、組織，阻斷脾動(dòng)脈后射頻消融術(shù)時(shí)間明顯縮短，穿刺針道不出血。