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金中奎主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 肝膽外科 目前國(guó)內(nèi)外已廣泛開(kāi)展了微創(chuàng)外科技術(shù)治療脾臟疾病，如腹腔鏡脾切除術(shù)（laparoscopic splenectomyLS）、腹腔鏡脾部分切除術(shù)（laparoscopic partial splenectomy, LPS）、部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)（partial splenic embolization, PSE）、射頻消融術(shù)等。一、腹腔鏡脾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥血液疾病 ①特發(fā)性血小板減少性紫癜；②遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥；③自身免疫性溶血性貧血；④珠蛋白生成障礙性貧血；⑤血栓性血小板減少性紫癜；⑥Evans綜合征；⑦霍奇金淋巴瘤；⑧慢性淋巴細(xì)胞白血病。脾臟良性疾病 ①脾錯(cuò)構(gòu)瘤；②脾囊腫；③脾肉芽腫性病變。外傷性脾破裂。繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)（如門(mén)靜脈高壓癥）。游走脾。二、腹腔鏡脾部分切除術(shù)腹腔鏡脾部分切除術(shù)（laparoscopic partial splenectomy, LPS），分為規(guī)則性和非規(guī)則性?xún)煞N，前者依照脾內(nèi)血管分布規(guī)律施行的脾段切除、脾葉切除和半脾切除術(shù)；實(shí)際工作中大多選擇非規(guī)則性脾切除。LPS的優(yōu)勢(shì)是保留了部分脾臟，患者術(shù)后免疫功能基本沒(méi)有破壞。三、 腹腔鏡巨脾切除術(shù)腹腔鏡巨脾切除術(shù)難點(diǎn)在于脾周?chē)g隙狹窄，病理脾致脾周?chē)尺B較重，脾蒂情況復(fù)雜、加之可能存在的側(cè)循環(huán)等，發(fā)生術(shù)中大出血及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的幾率大增加。在開(kāi)展腹腔鏡脾切除術(shù)的初期一般認(rèn)為脾臟的大小與腹腔鏡脾切除術(shù)成敗關(guān)系較大，單純腹腔鏡切除術(shù)的適應(yīng)證國(guó)內(nèi)學(xué)者普遍認(rèn)同的是B超下脾臟大小基本正?；蜷L(zhǎng)徑小于15cm，國(guó)外學(xué)者也多主張適應(yīng)證為正常大?。ㄐ∮?1cm）或適度增大（11～20cm）的脾臟。四、部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)部分脾動(dòng)脈栓塞（partial splenic embolization, PSE） 通過(guò)阻斷脾臟的脾葉動(dòng)脈或脾段動(dòng)脈段使其供血區(qū)域脾組織萎縮或壞死達(dá)到治療脾腫大的目的，PSE簡(jiǎn)單有效、適用性強(qiáng)，較之手術(shù)創(chuàng)傷極小、患者痛苦小，術(shù)后次日即可正常進(jìn)食與活動(dòng)，又保留了部分脾功能，還可以進(jìn)行重復(fù)栓塞，不良反應(yīng)都可控范圍內(nèi)，逐漸超越手術(shù)成為治療各種原因所致脾大的首選方法。適用于所有外科切脾手術(shù)指征者，包括各種原因引起的繼發(fā)性和原發(fā)性脾功能亢進(jìn)（肝硬化脾功能亢進(jìn)、肝癌合并脾功能亢進(jìn)、肝靜脈阻塞綜合征、特發(fā)性站靜脈高壓癥等）、有脾指征的血液病、淋巴瘤、骨髓纖維化、脾破裂等。五、脾臟消融術(shù)常用的脾臟消融術(shù)有超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮無(wú)水酒精脾內(nèi)注射，脾臟的射頻消融，高強(qiáng)度聚焦超聲無(wú)創(chuàng)脾臟消融（high intensity focused ultrasound, HIFU）。(一) 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮無(wú)水酒精等脾內(nèi)注射于超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮油酸乙醇胺注射，脾內(nèi)注射魚(yú)肝油酸鈉或無(wú)水酒精等引起局部脾臟壞死、血栓形成和纖維化，對(duì)治療脾功能亢進(jìn)有一定的療效。但有學(xué)者認(rèn)為，該方法可引起穿刺部位明顯出血，在出血無(wú)法有效解決之前不應(yīng)提倡；另外，脾內(nèi)注射的無(wú)水酒精被血液稀釋后毀損范圍局限。(二) 脾臟的射頻消融治療途徑及方式選擇 ①經(jīng)皮穿刺脾臟消融術(shù)：對(duì)單純脾功能亢進(jìn)，無(wú)上消化道出血病史，無(wú)重度食管靜脈曲張，重度肝硬化，肝功能Child B或C級(jí)者，凝血功能差，不能耐受大手術(shù)者可選擇經(jīng)皮脾穿刺射頻治療。②經(jīng)腹腔鏡脾臟消融術(shù)：對(duì)無(wú)上消化道出血病史，肝功能Child B或C級(jí)經(jīng)保肝支持治療后提升到B級(jí)以上者，能夠耐受全身麻醉者可選擇經(jīng)腹腔鏡射頻消融治療。該操作在直視下進(jìn)行，對(duì)可能出現(xiàn)的針道出血可及時(shí)處理，對(duì)毀損范圍易于掌握，還可對(duì)并發(fā)食管靜脈中重度曲張的病人可考慮在腹腔鏡下聯(lián)合行胃冠狀靜脈或賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)。③開(kāi)腹術(shù)中脾臟消融術(shù)：適用于有上消化道出血病史、食管靜脈重度曲張、有破裂出血的可能，或并發(fā)原發(fā)性肝癌病人，可先行賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)或肝癌切除或肝癌射頻消融術(shù)，再結(jié)扎或阻斷脾動(dòng)脈情況下行脾臟消融術(shù)。開(kāi)腹術(shù)中射頻消融術(shù)治療脾亢，顯露清晰，易于控制毀損范圍，有效保護(hù)周?chē)鞴?、組織，阻斷脾動(dòng)脈后射頻消融術(shù)時(shí)間明顯縮短，穿刺針道不出血。2011年03月12日
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