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吳宇旋主任醫(yī)師 深圳市人民醫(yī)院 介入科 本文是我根據(jù)在山東濟(jì)南 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤消融治療專業(yè)委員會(huì)2021年年會(huì)、 第五屆中國(guó)腫瘤消融論壇 的發(fā)言整理發(fā)布。導(dǎo)言：脾亢消融開展近20年，曾經(jīng)很多醫(yī)院嘗試，結(jié)果大部分都放棄了，一直開展脾消融的醫(yī)院并不多，因?yàn)楹芏噌t(yī)院可能并沒(méi)有真正掌握脾消融的有效方法，脾消融對(duì)很多醫(yī)生來(lái)說(shuō)還是比較神秘的手術(shù)，本幻燈詳細(xì)介紹我們開展脾消融的歷程和一點(diǎn)心得體會(huì)，供有興趣的同道參考。首先感謝組委會(huì)的邀請(qǐng)，我是來(lái)自深圳市人民醫(yī)院介入科的吳宇旋醫(yī)師，現(xiàn)在肝癌 、肺癌、、乳腺甲狀腺、腎臟、腎上腺等臟器的消融都已經(jīng)非常普遍，但是開展掌握脾消融的醫(yī)生還是非常少，我今天就向大家匯報(bào)一下脾消融相關(guān)的內(nèi)容。目前脾亢的治療主要有脾切除，部分脾動(dòng)脈栓塞，2005年的時(shí)候，我已經(jīng)做過(guò)肝、肺、腎、腎上腺等臟器的消融治療，當(dāng)時(shí)就想開展脾亢的消融治療。當(dāng)時(shí)向科主任申請(qǐng)，我們老主任當(dāng)時(shí)就問(wèn)我：脾消融和脾栓塞比較有什么優(yōu)勢(shì)呢？我答不出來(lái)就沒(méi)有開展。06年，協(xié)和的周國(guó)鋒博士在我們科室經(jīng)常和我一起做消融，他說(shuō)：我看你經(jīng)常做肝癌肺癌的消融，能不能做點(diǎn)良性病變呢？我當(dāng)時(shí)做過(guò)肝血管瘤和巨大囊腫的消融，但因?yàn)榭雌⒖夯颊咂?dòng)脈部分栓塞后很多都比較辛苦，我很想做脾消融，當(dāng)時(shí)我查閱文獻(xiàn)，知道劉全達(dá)博士在02年就開始做脾消融，他們團(tuán)隊(duì)也發(fā)了不少文章，我再次向主任申請(qǐng)開展脾消融。主任說(shuō)：脾栓塞治療脾亢已經(jīng)是介入科成熟的方案，而脾消融有很多未知的風(fēng)險(xiǎn)，你等張彥舫主任回來(lái)和他商量后再?zèng)Q定吧。當(dāng)時(shí)張主任去德國(guó)學(xué)習(xí)血管介入治療技術(shù)，07年張主任回國(guó)，我和張主任提脾消融的想法，張主任很支持，就申報(bào)了醫(yī)院的新技術(shù)，可惜的是因?yàn)榉N種原因，有的患者病情太重，擔(dān)心發(fā)生并發(fā)癥，有的患者病情輕微，覺得沒(méi)有做的必要，結(jié)果脾消融還是一直沒(méi)有開展起來(lái)。一直到了2008年，有個(gè)湖南的患者專門找我做肝癌的消融，這個(gè)患者同時(shí)有脾亢，我想脾亢究竟能不能消融治療呢？我做完肝癌消融，用同一根射頻針插到脾臟，用200瓦的功率進(jìn)行了50分鐘的消融，等于是做肝癌消融送脾消融，其實(shí)我早期不少案例都是一根針做完肝癌再做脾亢的。然后復(fù)查核磁共振發(fā)現(xiàn)脾臟大片壞死，血小板也從5萬(wàn)升到9萬(wàn)多左右，這是我做的第一例脾消融，通過(guò)這個(gè)案例我知道脾消融是確實(shí)有效的方法，值得嘗試。有了第一例成功的經(jīng)驗(yàn)后，我把我肝癌的患者存在脾亢的，都進(jìn)行脾消融糾正脾亢，這個(gè)患者肝癌緊貼著膽囊，我們對(duì)肝癌進(jìn)行了徹底的消融，然后同樣用COOL-TIP 集束射頻針穿刺脾臟，用200瓦的功率進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的消融，復(fù)查時(shí)候我們看到脾臟出現(xiàn)條片狀壞死區(qū)域，雖然范圍不算很大，術(shù)后患者血小板也明顯上升了。這個(gè)患者也是用集束射頻針進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的消融，術(shù)后脾臟也出現(xiàn)了壞死區(qū)，但是范圍不是很大，通過(guò)十幾個(gè)案例的嘗試，我們就知道脾消融是治療脾亢的有效方案，但是效果不算太滿意，因?yàn)橄诘姆秶€是比較小。于是我們總結(jié)了初期做脾消融的案例發(fā)表了一篇文章，后來(lái)竇主任和我說(shuō)，雜志主編程教授說(shuō)沒(méi)找到合適的審稿人，因?yàn)槟莻€(gè)時(shí)候可能放射介入領(lǐng)域還沒(méi)有多少專家開展脾消融。這篇文章我們最早發(fā)現(xiàn)脾消融后血小板是先下降再上升的現(xiàn)象，我把這個(gè)叫做彈簧理論，其實(shí)也不是很貼切，但知道脾消融后血小板會(huì)先下降的現(xiàn)象非常重要，可以減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。我們說(shuō)脾消融是有效的方法，那么為什么脾消融開展近20年來(lái)開展的醫(yī)院寥寥無(wú)幾？并沒(méi)有像想象中那樣成為主流的方案？為什么沒(méi)有讓廣大患者真正獲益？那我們先看看脾消融的缺點(diǎn)：以往的脾消融案例是使用爪式射頻針，子針展開的過(guò)程中，稍有不慎可能會(huì)誤傷脾外器官，風(fēng)險(xiǎn)比較大，很多是開腹下消融，創(chuàng)傷大，不能體現(xiàn)微創(chuàng)，需要全麻，和脾動(dòng)脈栓塞比較費(fèi)用貴，和脾切除比較時(shí)間長(zhǎng)，過(guò)程麻煩，反正不夠安全，不夠微創(chuàng)，不夠便宜，也不夠高效。但是上面說(shuō)的僅僅是表面的缺點(diǎn)，如果僅有上面的缺點(diǎn)，脾消融還是會(huì)被廣泛接受的，其實(shí)脾消融致命的缺點(diǎn)是：消融后會(huì)出現(xiàn)短期內(nèi)血小板急劇下降的情況，如果消融時(shí)間不足，消融范圍不夠則無(wú)法取得理想的效果。長(zhǎng)時(shí)間消融則極可能術(shù)后短期內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重凝血功能障礙，甚至DIC導(dǎo)致患者死亡。其實(shí)有的醫(yī)院一開展脾消融就出現(xiàn)患者死亡的嚴(yán)重并發(fā)癥。那么脾消融是否應(yīng)該淘汰？有沒(méi)有改進(jìn)的機(jī)會(huì)？？？為了破解脾消融的困境，我們對(duì)脾消融進(jìn)行了一系列的改進(jìn)，首先是用22G細(xì)針先試穿固定脾臟，然后再用射頻針穿刺，避免射頻針直接穿刺到脾外，然后用直頭的射頻針代替爪式射頻針，避免子針展開時(shí)候誤傷脾外結(jié)構(gòu)，大大減少穿刺引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。同時(shí)我們采取CT下引導(dǎo)穿刺，不需要腹或者腹腔鏡，經(jīng)皮穿刺就可以完成手術(shù)，手術(shù)全程的局麻下完成，患者全程清醒，可以和醫(yī)師隨時(shí)溝通，大大提高手術(shù)的微創(chuàng)性，現(xiàn)在我們手術(shù)已經(jīng)安全而微創(chuàng)，下面最關(guān)鍵的問(wèn)題，如何才能做到真正有效？如果沒(méi)有效果，一切都是零。為了提高脾消融的效果，我們?cè)?008年就提出了兩個(gè)很關(guān)鍵的觀點(diǎn)：第一是脾門部消融，第二是先脾動(dòng)脈主干栓塞再消融。只有聯(lián)合了這個(gè)兩個(gè)技術(shù)，才能讓脾消融真正安全微創(chuàng)高效從而造福廣大的患者，為了推廣這個(gè)理念，我們申報(bào)了深圳的課題。2008年8月我們申報(bào)了深圳的科研項(xiàng)目，提出脾動(dòng)脈主干栓塞后脾消融的方法治療脾亢，做了一批患者，到2011年順利結(jié)題，后來(lái)我也通過(guò)這個(gè)課題獲得主任醫(yī)師的資格，遺憾的是我們雖然最先提出先脾動(dòng)脈主干栓塞的觀點(diǎn)，也做了不少案例，但是由于沒(méi)有認(rèn)真設(shè)計(jì)，很多數(shù)據(jù)很難匹配，最后并沒(méi)有發(fā)表相關(guān)的文章，第一篇脾動(dòng)脈主干栓塞聯(lián)合脾消融的文章還是劉全達(dá)博士發(fā)表的。以往的文章幾乎都提出射頻針要遠(yuǎn)離脾門部，認(rèn)為那樣才能保證安全，但是遠(yuǎn)離脾門部消融范圍不足，做不出真正的療效，就沒(méi)有太大的意義了。脾門部消融究竟行不行？大家看這個(gè)脾門部消融后脾臟大范圍的壞死了。這個(gè)是脾門部消融的案例，我們優(yōu)先消融脾門部，然后消融另外兩個(gè)位點(diǎn)。術(shù)后復(fù)查，大家可以看到脾臟壞死范圍非常大，以往有的醫(yī)生做脾消融和我說(shuō)沒(méi)有效果，我一看消融范圍非常小，有時(shí)候甚至只有一個(gè)類似針道消融的痕跡，那樣肯定很難有滿意的效果。這個(gè)患者肝癌我們通過(guò)碘化油栓塞加消融做到CR，脾亢也的得到滿意的治療，可惜最后因?yàn)槟X出血去世。那么為什么要做主干栓塞？其實(shí)也是為了提高消融的效率，我們看左邊沒(méi)有先主干栓塞的，壞死范圍比較小，而做了主干栓塞的可見脾臟大范圍壞死。主干栓塞后才能在盡量短的時(shí)間內(nèi)獲得足夠的消融范圍，從而避免術(shù)后嚴(yán)重的凝血功能障礙的發(fā)生。這個(gè)患者是巨脾脾亢，之前對(duì)脾消融有顧慮，不愿意治療，后來(lái)出現(xiàn)腦出血，治療后患者堅(jiān)決要求治療脾亢，我們先做脾動(dòng)脈主干栓塞，減少脾動(dòng)脈血流。然后用集束射頻針穿刺脾臟并進(jìn)行大功率的消融，術(shù)中就可以看到脾臟氣化，提示消融范圍比較滿意。術(shù)后可以看到消融范圍很大，多年隨診，患者血小板一直比較穩(wěn)定，體質(zhì)也明顯改善。正是因?yàn)槲覀?8年發(fā)現(xiàn)了脾亢消融的彈簧理論，我們知道如何有效避免這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)，所有我們開展脾消融十幾年來(lái)一直算比較順利，每次自己小心翼翼如履薄冰的做脾消融，雖然有部分患者效果不算太滿意，但是總算沒(méi)有發(fā)生很嚴(yán)重的并發(fā)癥。我記得2000年的時(shí)候我向仁濟(jì)翟博教授匯報(bào)我們做脾消融的體會(huì)，當(dāng)時(shí)很多醫(yī)生其實(shí)還不相信脾消融可以治療脾亢，翟教授對(duì)這個(gè)手術(shù)也很有興趣并邀請(qǐng)我到上海講脾消融，當(dāng)時(shí)我覺得劉全達(dá)教授比我更加有經(jīng)驗(yàn)，后來(lái)推薦劉全達(dá)博士講脾消融，我講了自己更加擅長(zhǎng)的巨大肝癌消融治療。經(jīng)過(guò)十幾年的積累，其實(shí)現(xiàn)在我可以回答當(dāng)年主任問(wèn)我的問(wèn)題：脾消融和脾栓塞比較究竟有什么優(yōu)勢(shì)？脾栓塞確實(shí)是治療脾亢的微創(chuàng)有效的方法，但是患者術(shù)后反應(yīng)比較大，疼痛比較嚴(yán)重，而脾消融對(duì)脾包膜影響很小，術(shù)后患者反應(yīng)輕微，多數(shù)患者不需用止痛藥，脾消融術(shù)后是凝固性壞死，術(shù)后液化膿腫的機(jī)會(huì)很小，所以術(shù)后也不需要很多高級(jí)的消炎藥，消融后脾臟有多種密度改變，后續(xù)會(huì)發(fā)生殘脾實(shí)變，脾臟萎縮比較明顯，效果比栓塞更加持久。當(dāng)然脾消融和脾栓塞不是互相排斥的，而是可以聯(lián)合應(yīng)用的，最少是為脾亢治療提供多一種方案。這個(gè)是消化科的患者同時(shí)有肝硬化脾亢消化道出血和肝癌，血小板非常低，只能靠輸血小板維持，做任何操作都危險(xiǎn)極大，我們和患者溝通，患者比較積極也比較理解病情的嚴(yán)重性，我們就積極治療。首先做了脾動(dòng)脈主干的栓塞，減少脾動(dòng)脈的血流。這個(gè)是2011年左右，我們已經(jīng)開始做微波消融，這個(gè)是用微波雙針同時(shí)消融，95瓦的功率，消融大概五十分鐘，術(shù)后可見脾臟大片壞死，也是有多種密度的改變，術(shù)后血小板上升到6萬(wàn)左右 ，算是擺脫了危險(xiǎn)，我們又對(duì)肝癌進(jìn)行治療，肝動(dòng)脈介入栓塞后行肝腫瘤的微波消融治療，術(shù)后肝腫瘤完全滅活了。后面幾年隨診，患者無(wú)再發(fā)消化道出血。這個(gè)患者也是肝癌并脾亢行脾動(dòng)脈主干栓塞治療，早年我們沒(méi)有interlock，一般用COOK的8*4或者10*4的彈簧圈栓塞脾動(dòng)脈主干或者一級(jí)分支。栓塞后我們做脾射頻消融，多層面多位點(diǎn)大功率的消融。術(shù)后可見脾臟大片壞死。這個(gè)患者肝硬化脾亢嚴(yán)重，但是脾不大，我們一樣做了脾動(dòng)脈主干栓塞加脾消融，術(shù)后消融效果良好，血小板基本正常，提示脾不大的患者也可以有效。這個(gè)患者沒(méi)有做脾門部消融，術(shù)后復(fù)查消融范圍稍微小一點(diǎn)，但是效果也還不錯(cuò)。脾動(dòng)脈主干栓塞聯(lián)合脾消融的臨床意義究竟是什么？大家可能會(huì)覺得肯定是治療脾亢，其實(shí)我早就不是這個(gè)想法了，其實(shí)治療脾亢只是我次要的目的，我現(xiàn)在主要的目的是糾正脾動(dòng)脈盜血，可惜的是一直以來(lái)大家對(duì)于脾動(dòng)脈盜血認(rèn)識(shí)不夠，也可能是覺得知道了也沒(méi)有什么辦法解決有關(guān)，但是和患者說(shuō)治療脾動(dòng)脈盜血，患者很難理解，我們說(shuō)治療脾亢患者就能接受。大家看這個(gè)案例，脾動(dòng)脈非常粗大，肝動(dòng)脈細(xì)小，最后導(dǎo)致肝臟一直缺血缺氧而逐漸萎縮硬化。脾動(dòng)脈盜血在我眼里是非常需要盡快干預(yù)的治療靶點(diǎn)，脾動(dòng)脈盜血甚至?xí)绊懜伟┑脑\斷，導(dǎo)致肝癌的漏診，因?yàn)楦蝿?dòng)脈細(xì)小，很多時(shí)候肝癌在常規(guī)的掃描中，不會(huì)表現(xiàn)出快進(jìn)快出的表現(xiàn)，而是到了門脈期才逐漸緩慢強(qiáng)化。其實(shí)治療脾動(dòng)脈盜血也很簡(jiǎn)單，我們只有阻斷脾動(dòng)脈的血流，我們?cè)谄?dòng)脈主干釋放彈簧圈阻斷脾動(dòng)脈血流就可以減輕脾動(dòng)脈盜血，而且更加重要的是可以降低門脈壓力，減少消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，大家看這兩個(gè)患者做了脾動(dòng)脈主干栓塞后肝動(dòng)脈就明顯增粗了。我十幾年來(lái)做了脾動(dòng)脈主干栓塞加消融的患者很少再發(fā)消化道出血的。所以我現(xiàn)在對(duì)存在脾功能亢進(jìn)的、脾動(dòng)脈盜血的和門脈高壓的患者都會(huì)建議患者積極做脾動(dòng)脈主干栓塞加脾消融。這張是劉全達(dá)博士的幻燈大家可以看到脾動(dòng)脈主干栓塞后肝動(dòng)脈明顯增粗，下面這個(gè)案例患者做了脾消融后肝臟出現(xiàn)了明顯的再生?，F(xiàn)在大家一定要認(rèn)識(shí)到很多肝硬化是可以逆轉(zhuǎn)的，我們對(duì)乙肝肝硬化患者要積極抗病毒治療，包括服用扶正化瘀膠囊之類的中藥，積極的內(nèi)鏡下套扎治療，并及時(shí)聯(lián)合脾動(dòng)脈主干栓塞及脾消融治療，這樣可能緩解甚至逆轉(zhuǎn)肝硬化，有患者甚至出現(xiàn)肝臟再生。最后小結(jié)一下：脾動(dòng)脈主干栓塞聯(lián)合脾消融是治療脾功能亢進(jìn)安全微創(chuàng)有效的方法，隨著大家認(rèn)識(shí)的深入，這個(gè)方法會(huì)讓更多的患者獲益，但是我們必須承認(rèn)脾亢是很難根治的，很多的患者需要分次的治療才有效，有不少有效的患者隨診的過(guò)程中會(huì)有脾亢的復(fù)發(fā)，需要再次治療，而且有部分患者特別是高齡、嚴(yán)重酒精性肝硬化、肝功能C級(jí)和部分合并肝性腦病的患者即使我們多次治療仍然無(wú)法取得滿意的效果，這是因?yàn)檫@個(gè)彈簧本身彈性太差了，壓下去也彈不起來(lái)，壓得太狠可能就會(huì)徹底塌掉而無(wú)法恢復(fù)。不過(guò)我目前的案例肝功能A和B級(jí)的患者大部分效果是比較滿意的。這個(gè)課題還有很多值得探討的問(wèn)題，今天時(shí)間關(guān)系匯報(bào)到此結(jié)束。謝謝大家！2021年09月10日
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