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吳宇旋主任醫(yī)師 深圳市人民醫(yī)院 介入科 本文是我根據(jù)在山東濟南 中國抗癌協(xié)會腫瘤消融治療專業(yè)委員會2021年年會、 第五屆中國腫瘤消融論壇 的發(fā)言整理發(fā)布。導言：脾亢消融開展近20年，曾經(jīng)很多醫(yī)院嘗試，結果大部分都放棄了，一直開展脾消融的醫(yī)院并不多，因為很多醫(yī)院可能并沒有真正掌握脾消融的有效方法，脾消融對很多醫(yī)生來說還是比較神秘的手術，本幻燈詳細介紹我們開展脾消融的歷程和一點心得體會，供有興趣的同道參考。首先感謝組委會的邀請，我是來自深圳市人民醫(yī)院介入科的吳宇旋醫(yī)師，現(xiàn)在肝癌 、肺癌、、乳腺甲狀腺、腎臟、腎上腺等臟器的消融都已經(jīng)非常普遍，但是開展掌握脾消融的醫(yī)生還是非常少，我今天就向大家匯報一下脾消融相關的內容。目前脾亢的治療主要有脾切除，部分脾動脈栓塞，2005年的時候，我已經(jīng)做過肝、肺、腎、腎上腺等臟器的消融治療，當時就想開展脾亢的消融治療。當時向科主任申請，我們老主任當時就問我：脾消融和脾栓塞比較有什么優(yōu)勢呢？我答不出來就沒有開展。06年，協(xié)和的周國鋒博士在我們科室經(jīng)常和我一起做消融，他說：我看你經(jīng)常做肝癌肺癌的消融，能不能做點良性病變呢？我當時做過肝血管瘤和巨大囊腫的消融，但因為看脾亢患者脾動脈部分栓塞后很多都比較辛苦，我很想做脾消融，當時我查閱文獻，知道劉全達博士在02年就開始做脾消融，他們團隊也發(fā)了不少文章，我再次向主任申請開展脾消融。主任說：脾栓塞治療脾亢已經(jīng)是介入科成熟的方案，而脾消融有很多未知的風險，你等張彥舫主任回來和他商量后再決定吧。當時張主任去德國學習血管介入治療技術，07年張主任回國，我和張主任提脾消融的想法，張主任很支持，就申報了醫(yī)院的新技術，可惜的是因為種種原因，有的患者病情太重，擔心發(fā)生并發(fā)癥，有的患者病情輕微，覺得沒有做的必要，結果脾消融還是一直沒有開展起來。一直到了2008年，有個湖南的患者專門找我做肝癌的消融，這個患者同時有脾亢，我想脾亢究竟能不能消融治療呢？我做完肝癌消融，用同一根射頻針插到脾臟，用200瓦的功率進行了50分鐘的消融，等于是做肝癌消融送脾消融，其實我早期不少案例都是一根針做完肝癌再做脾亢的。然后復查核磁共振發(fā)現(xiàn)脾臟大片壞死，血小板也從5萬升到9萬多左右，這是我做的第一例脾消融，通過這個案例我知道脾消融是確實有效的方法，值得嘗試。有了第一例成功的經(jīng)驗后，我把我肝癌的患者存在脾亢的，都進行脾消融糾正脾亢，這個患者肝癌緊貼著膽囊，我們對肝癌進行了徹底的消融，然后同樣用COOL-TIP 集束射頻針穿刺脾臟，用200瓦的功率進行長時間的消融，復查時候我們看到脾臟出現(xiàn)條片狀壞死區(qū)域，雖然范圍不算很大，術后患者血小板也明顯上升了。這個患者也是用集束射頻針進行長時間的消融，術后脾臟也出現(xiàn)了壞死區(qū)，但是范圍不是很大，通過十幾個案例的嘗試，我們就知道脾消融是治療脾亢的有效方案，但是效果不算太滿意，因為消融的范圍還是比較小。于是我們總結了初期做脾消融的案例發(fā)表了一篇文章，后來竇主任和我說，雜志主編程教授說沒找到合適的審稿人，因為那個時候可能放射介入領域還沒有多少專家開展脾消融。這篇文章我們最早發(fā)現(xiàn)脾消融后血小板是先下降再上升的現(xiàn)象，我把這個叫做彈簧理論，其實也不是很貼切，但知道脾消融后血小板會先下降的現(xiàn)象非常重要，可以減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。我們說脾消融是有效的方法，那么為什么脾消融開展近20年來開展的醫(yī)院寥寥無幾？并沒有像想象中那樣成為主流的方案？為什么沒有讓廣大患者真正獲益？那我們先看看脾消融的缺點：以往的脾消融案例是使用爪式射頻針，子針展開的過程中，稍有不慎可能會誤傷脾外器官，風險比較大，很多是開腹下消融，創(chuàng)傷大，不能體現(xiàn)微創(chuàng)，需要全麻，和脾動脈栓塞比較費用貴，和脾切除比較時間長，過程麻煩，反正不夠安全，不夠微創(chuàng)，不夠便宜，也不夠高效。但是上面說的僅僅是表面的缺點，如果僅有上面的缺點，脾消融還是會被廣泛接受的，其實脾消融致命的缺點是：消融后會出現(xiàn)短期內血小板急劇下降的情況，如果消融時間不足，消融范圍不夠則無法取得理想的效果。長時間消融則極可能術后短期內發(fā)生嚴重凝血功能障礙，甚至DIC導致患者死亡。其實有的醫(yī)院一開展脾消融就出現(xiàn)患者死亡的嚴重并發(fā)癥。那么脾消融是否應該淘汰？有沒有改進的機會？？？為了破解脾消融的困境，我們對脾消融進行了一系列的改進，首先是用22G細針先試穿固定脾臟，然后再用射頻針穿刺，避免射頻針直接穿刺到脾外，然后用直頭的射頻針代替爪式射頻針，避免子針展開時候誤傷脾外結構，大大減少穿刺引起的嚴重并發(fā)癥。同時我們采取CT下引導穿刺，不需要腹或者腹腔鏡，經(jīng)皮穿刺就可以完成手術，手術全程的局麻下完成，患者全程清醒，可以和醫(yī)師隨時溝通，大大提高手術的微創(chuàng)性，現(xiàn)在我們手術已經(jīng)安全而微創(chuàng)，下面最關鍵的問題，如何才能做到真正有效？如果沒有效果，一切都是零。為了提高脾消融的效果，我們在2008年就提出了兩個很關鍵的觀點：第一是脾門部消融，第二是先脾動脈主干栓塞再消融。只有聯(lián)合了這個兩個技術，才能讓脾消融真正安全微創(chuàng)高效從而造福廣大的患者，為了推廣這個理念，我們申報了深圳的課題。2008年8月我們申報了深圳的科研項目，提出脾動脈主干栓塞后脾消融的方法治療脾亢，做了一批患者，到2011年順利結題，后來我也通過這個課題獲得主任醫(yī)師的資格，遺憾的是我們雖然最先提出先脾動脈主干栓塞的觀點，也做了不少案例，但是由于沒有認真設計，很多數(shù)據(jù)很難匹配，最后并沒有發(fā)表相關的文章，第一篇脾動脈主干栓塞聯(lián)合脾消融的文章還是劉全達博士發(fā)表的。以往的文章幾乎都提出射頻針要遠離脾門部，認為那樣才能保證安全，但是遠離脾門部消融范圍不足，做不出真正的療效，就沒有太大的意義了。脾門部消融究竟行不行？大家看這個脾門部消融后脾臟大范圍的壞死了。這個是脾門部消融的案例，我們優(yōu)先消融脾門部，然后消融另外兩個位點。術后復查，大家可以看到脾臟壞死范圍非常大，以往有的醫(yī)生做脾消融和我說沒有效果，我一看消融范圍非常小，有時候甚至只有一個類似針道消融的痕跡，那樣肯定很難有滿意的效果。這個患者肝癌我們通過碘化油栓塞加消融做到CR，脾亢也的得到滿意的治療，可惜最后因為腦出血去世。那么為什么要做主干栓塞？其實也是為了提高消融的效率，我們看左邊沒有先主干栓塞的，壞死范圍比較小，而做了主干栓塞的可見脾臟大范圍壞死。主干栓塞后才能在盡量短的時間內獲得足夠的消融范圍，從而避免術后嚴重的凝血功能障礙的發(fā)生。這個患者是巨脾脾亢，之前對脾消融有顧慮，不愿意治療，后來出現(xiàn)腦出血，治療后患者堅決要求治療脾亢，我們先做脾動脈主干栓塞，減少脾動脈血流。然后用集束射頻針穿刺脾臟并進行大功率的消融，術中就可以看到脾臟氣化，提示消融范圍比較滿意。術后可以看到消融范圍很大，多年隨診，患者血小板一直比較穩(wěn)定，體質也明顯改善。正是因為我們08年發(fā)現(xiàn)了脾亢消融的彈簧理論，我們知道如何有效避免這個風險，所有我們開展脾消融十幾年來一直算比較順利，每次自己小心翼翼如履薄冰的做脾消融，雖然有部分患者效果不算太滿意，但是總算沒有發(fā)生很嚴重的并發(fā)癥。我記得2000年的時候我向仁濟翟博教授匯報我們做脾消融的體會，當時很多醫(yī)生其實還不相信脾消融可以治療脾亢，翟教授對這個手術也很有興趣并邀請我到上海講脾消融，當時我覺得劉全達教授比我更加有經(jīng)驗，后來推薦劉全達博士講脾消融，我講了自己更加擅長的巨大肝癌消融治療。經(jīng)過十幾年的積累，其實現(xiàn)在我可以回答當年主任問我的問題：脾消融和脾栓塞比較究竟有什么優(yōu)勢？脾栓塞確實是治療脾亢的微創(chuàng)有效的方法，但是患者術后反應比較大，疼痛比較嚴重，而脾消融對脾包膜影響很小，術后患者反應輕微，多數(shù)患者不需用止痛藥，脾消融術后是凝固性壞死，術后液化膿腫的機會很小，所以術后也不需要很多高級的消炎藥，消融后脾臟有多種密度改變，后續(xù)會發(fā)生殘脾實變，脾臟萎縮比較明顯，效果比栓塞更加持久。當然脾消融和脾栓塞不是互相排斥的，而是可以聯(lián)合應用的，最少是為脾亢治療提供多一種方案。這個是消化科的患者同時有肝硬化脾亢消化道出血和肝癌，血小板非常低，只能靠輸血小板維持，做任何操作都危險極大，我們和患者溝通，患者比較積極也比較理解病情的嚴重性，我們就積極治療。首先做了脾動脈主干的栓塞，減少脾動脈的血流。這個是2011年左右，我們已經(jīng)開始做微波消融，這個是用微波雙針同時消融，95瓦的功率，消融大概五十分鐘，術后可見脾臟大片壞死，也是有多種密度的改變，術后血小板上升到6萬左右 ，算是擺脫了危險，我們又對肝癌進行治療，肝動脈介入栓塞后行肝腫瘤的微波消融治療，術后肝腫瘤完全滅活了。后面幾年隨診，患者無再發(fā)消化道出血。這個患者也是肝癌并脾亢行脾動脈主干栓塞治療，早年我們沒有interlock，一般用COOK的8*4或者10*4的彈簧圈栓塞脾動脈主干或者一級分支。栓塞后我們做脾射頻消融，多層面多位點大功率的消融。術后可見脾臟大片壞死。這個患者肝硬化脾亢嚴重，但是脾不大，我們一樣做了脾動脈主干栓塞加脾消融，術后消融效果良好，血小板基本正常，提示脾不大的患者也可以有效。這個患者沒有做脾門部消融，術后復查消融范圍稍微小一點，但是效果也還不錯。脾動脈主干栓塞聯(lián)合脾消融的臨床意義究竟是什么？大家可能會覺得肯定是治療脾亢，其實我早就不是這個想法了，其實治療脾亢只是我次要的目的，我現(xiàn)在主要的目的是糾正脾動脈盜血，可惜的是一直以來大家對于脾動脈盜血認識不夠，也可能是覺得知道了也沒有什么辦法解決有關，但是和患者說治療脾動脈盜血，患者很難理解，我們說治療脾亢患者就能接受。大家看這個案例，脾動脈非常粗大，肝動脈細小，最后導致肝臟一直缺血缺氧而逐漸萎縮硬化。脾動脈盜血在我眼里是非常需要盡快干預的治療靶點，脾動脈盜血甚至會影響肝癌的診斷，導致肝癌的漏診，因為肝動脈細小，很多時候肝癌在常規(guī)的掃描中，不會表現(xiàn)出快進快出的表現(xiàn)，而是到了門脈期才逐漸緩慢強化。其實治療脾動脈盜血也很簡單，我們只有阻斷脾動脈的血流，我們在脾動脈主干釋放彈簧圈阻斷脾動脈血流就可以減輕脾動脈盜血，而且更加重要的是可以降低門脈壓力，減少消化道出血的風險，大家看這兩個患者做了脾動脈主干栓塞后肝動脈就明顯增粗了。我十幾年來做了脾動脈主干栓塞加消融的患者很少再發(fā)消化道出血的。所以我現(xiàn)在對存在脾功能亢進的、脾動脈盜血的和門脈高壓的患者都會建議患者積極做脾動脈主干栓塞加脾消融。這張是劉全達博士的幻燈大家可以看到脾動脈主干栓塞后肝動脈明顯增粗，下面這個案例患者做了脾消融后肝臟出現(xiàn)了明顯的再生?，F(xiàn)在大家一定要認識到很多肝硬化是可以逆轉的，我們對乙肝肝硬化患者要積極抗病毒治療，包括服用扶正化瘀膠囊之類的中藥，積極的內鏡下套扎治療，并及時聯(lián)合脾動脈主干栓塞及脾消融治療，這樣可能緩解甚至逆轉肝硬化，有患者甚至出現(xiàn)肝臟再生。最后小結一下：脾動脈主干栓塞聯(lián)合脾消融是治療脾功能亢進安全微創(chuàng)有效的方法，隨著大家認識的深入，這個方法會讓更多的患者獲益，但是我們必須承認脾亢是很難根治的，很多的患者需要分次的治療才有效，有不少有效的患者隨診的過程中會有脾亢的復發(fā)，需要再次治療，而且有部分患者特別是高齡、嚴重酒精性肝硬化、肝功能C級和部分合并肝性腦病的患者即使我們多次治療仍然無法取得滿意的效果，這是因為這個彈簧本身彈性太差了，壓下去也彈不起來，壓得太狠可能就會徹底塌掉而無法恢復。不過我目前的案例肝功能A和B級的患者大部分效果是比較滿意的。這個課題還有很多值得探討的問題，今天時間關系匯報到此結束。謝謝大家！2021年09月10日
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