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陳偉民副主任醫(yī)師 上海德濟醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病?脫髓鞘及自免腦二三事?2022-08-1619:29?發(fā)表于浙江特發(fā)性炎性肌?。↖IM）是自身免疫介導(dǎo)的骨骼肌非化膿性疾病，以慢性進行性對稱性肌無力為特征，伴有其他器官系統(tǒng)受累。臨床表現(xiàn)多樣，主要為近端肌無力、血清肌酸激酶（CK）水平升高、肌電圖呈現(xiàn)活動性肌肉病改變，同時以間質(zhì)性肺?。↖LD）為代表的多系統(tǒng)損害、關(guān)節(jié)病變和腫瘤風(fēng)險增加。關(guān)于特發(fā)性炎性肌病的分類尚未達成共識，目前主要包括皮肌炎（DM）、多發(fā)性肌炎（PM）、包涵體肌炎（IBM）、無肌病型皮肌炎（ADM）和免疫介導(dǎo)的壞死性肌?。↖MNM）。皮肌炎是一種有特征性皮膚改變的特發(fā)性炎性肌病，其病因和發(fā)病機制尚未闡明，易感基因、環(huán)境應(yīng)激源、免疫和非免疫誘發(fā)機制、干擾素途徑信號轉(zhuǎn)導(dǎo)異常等均與皮肌炎的易感性和發(fā)病相關(guān)。臨床通常表現(xiàn)為亞急性進行性近端肌無力、皮疹或二者兼有。特征性皮膚改變包括Gottron丘疹（掌關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)的紫丘疹），Heliotrope皮疹（亦稱向陽性紫紅斑，眼瞼紫色皮疹）伴眶周水腫。其他常見肌外表現(xiàn)有心臟異常、間質(zhì)性肺病和惡性腫瘤。肌炎特異性自身抗體（MSAs）是目前頗受關(guān)注的生物學(xué)標志物，有助于進一步了解皮肌炎的發(fā)病機制并對診斷有提示意義。治療方面，皮肌炎伴肌肉組織損害的患者首選激素，而免疫抑制劑常用于難治性皮肌炎或激素出現(xiàn)不良反應(yīng)時的二線治療，生物治療成為新興手段。本文綜述皮肌炎診斷與治療最新研究進展，以利于早期診斷、及時治療，提高患者生活質(zhì)量。一、病因及發(fā)病機制1.遺傳易感性????皮肌炎易感基因包括人類白細胞抗原（HLA）基因以及編碼免疫球蛋白重鏈、細胞因子及其受體的多種基因，尤以HLA基因與皮肌炎易感性的關(guān)聯(lián)性最強。研究顯示，攜帶HLADRB10301、DQA10501的白種人皮肌炎易感性增強，攜帶HLA-b7基因的亞裔人群易感性增強。此外，特異性HLA等位基因與皮肌炎特異性自身抗體相關(guān)，如攜帶HLADRB107或DQA0201的患者多同時存在抗Mi-2抗體。表觀遺傳學(xué)在皮肌炎的發(fā)病中也發(fā)揮重要作用，主要包括DNA甲基化、組蛋白修飾、微小RNA（miRNA）和長鏈非編碼RNA（lncRNA）活性等。DNA甲基化受遺傳DNA序列和環(huán)境因素的影響，是重要的表觀遺傳因子，通過改變基因內(nèi)調(diào)控序列的轉(zhuǎn)錄染色質(zhì)以調(diào)控基因表達；miRNA在皮肌炎細胞轉(zhuǎn)化過程中以及l(fā)ncRNA在皮肌炎肌肉損傷分子機制中發(fā)揮重要作用。2.環(huán)境因素????病毒感染和紫外線照射均為皮肌炎的誘發(fā)因素。病毒感染引起的免疫反應(yīng)可以導(dǎo)致皮肌炎。幼年皮肌炎（JDM）最常見的感染是自限性病毒感染，如柯薩奇病毒（CV）、細小病毒B19、埃可病毒（ECHO）和流感病毒，偶見伯氏疏螺旋體感染的報道。紫外線照射是重要的環(huán)境因素，地理與流行病學(xué)的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，距離赤道越近、紫外線照射強度越大、皮肌炎發(fā)病率越高。皮肌炎患者抗155/140kD蛋白抗體與紫外線照射呈負相關(guān)。過度暴露于紫外線可能抑制機體免疫系統(tǒng)和皮膚自然防御功能，從而誘發(fā)皮肌炎。3.細胞免疫機制?????CD4+T細胞和巨噬細胞存在于皮肌炎患者肌束膜血管周圍，但對T淋巴細胞在皮肌炎中的其他作用尚不十分清楚。盡管阻斷或調(diào)節(jié)皮肌炎患者T淋巴細胞生成僅僅針對特定的T淋巴細胞亞群，但仍有望成為未來治療選擇。皮肌炎患者血管周圍可檢出B淋巴細胞和漿細胞，研究顯示，B淋巴細胞阻斷治療（如利妥昔單抗）有效，提示B淋巴細胞可能參與皮肌炎的發(fā)病。此外，B淋巴細胞參與皮肌炎的發(fā)病還表現(xiàn)為特異性自身抗體的產(chǎn)生，抗MDA5抗體是最為特異性的肌炎特異性自身抗體，抗MJ/NXP-2、Mi-2以及轉(zhuǎn)錄中介因子1-γ（TIF1-γ）抗體分別是幼年皮肌炎、成人皮肌炎和腫瘤相關(guān)皮肌炎的特異性自身抗體。二、診斷1.診斷標準?????皮肌炎的診斷目前主要依據(jù)1975年Bohan和Peter的診斷標準：（1）對稱性近端肌無力，進展數(shù)周至數(shù)月，有或無吞咽困難和（或）膈肌無力。（2）血清肌酶譜升高，包括肌酸激酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）。（3）肌電圖異常，包括纖顫電位、正銳波、多相短小的運動單位電位（MUP）、插入性刺激、重復(fù)高頻放電等。（4）肌肉組織活檢異常，組織病理學(xué)表現(xiàn)為變性、再生、壞死和間質(zhì)單核細胞浸潤。（5）典型的皮肌炎皮疹（Heliotrope皮疹或Gottron丘疹）。（1）-（4）中任意3項+（5）診斷為確定的（definite）皮肌炎，（1）-（4）中任意2項+（5）即診斷為很可能的（probable）皮肌炎，（1）-（4）中任意1項+（5）則診斷為可能的（possible）皮肌炎。至1995年，Tanimoto等對Bohan和Peter的診斷標準進一步修訂，提出特異性皮膚改變包括Heliotrope皮疹、Gottron丘疹和四肢關(guān)節(jié)伸肌表面紫癜，其他表現(xiàn)包括近端肌無力、肌肉疼痛、非破壞性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、血清肌酸激酶或醛縮酶水平升高、全身炎癥反應(yīng)、肌電圖呈現(xiàn)肌源性損害、抗Jo-1抗體陽性和組織病理學(xué)符合炎性肌肉病改變。同時具備3種特異性皮膚改變和4種其他表現(xiàn)的患者，即診斷為皮肌炎。2.臨床表現(xiàn)????皮肌炎通常表現(xiàn)為亞急性進行性近端肌無力、皮疹或二者兼有。如果患者在6個月或更長時間內(nèi)皮膚表現(xiàn)符合皮肌炎改變，但是血清肌酶譜正常且無肌無力，則為無肌病型皮肌炎（ADM）。肌肉病變常為無痛性，肌酸激酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平升高或正常。皮肌炎的皮膚表現(xiàn)是變化的，特征性表現(xiàn)為臨床確診意義的皮膚表現(xiàn)、高度特征性皮膚表現(xiàn)、特征性皮膚表現(xiàn)、幼年皮肌炎常見皮膚表現(xiàn)和罕見皮膚表現(xiàn)5種類型。（1）臨床確診意義的皮膚表現(xiàn)為Gottron丘疹。（2）高度特征性皮膚表現(xiàn)包括Heliotrope皮疹伴眶周水腫。（3）特征性皮膚表現(xiàn)包括肘關(guān)節(jié)、指節(jié)、膝蓋和踝伸肌表面紅斑皮疹，面部、頸部和胸部紅斑皮疹，稱為“V型征”，或頸部和肩部背面紅斑皮疹，稱為“披肩征”；以及手掌水平裂縫的角化過度（技工手）、甲周毛細血管擴張、面頰皮疹，這些皮損呈光敏感性，通常伴有瘙癢。（4）皮膚鈣質(zhì)沉著多見于幼年皮肌炎。（5）罕見皮膚表現(xiàn)包括無瘢痕性脫發(fā)、紅皮病、囊泡性大皰病、白細胞破屑性血管炎和網(wǎng)狀青斑。其他常見肌外表現(xiàn)還包括心臟異常、間質(zhì)性肺病和惡性腫瘤。心臟異常表現(xiàn)為心律失常、充血性心力衰竭、心肌炎、心包炎、心絞痛和繼發(fā)性纖維化。癥狀性心臟受累在急性皮肌炎患者中并不常見，但高達50%的皮肌炎患者檢出無癥狀性心臟受累。慢性皮肌炎患者常發(fā)生心力衰竭，是應(yīng)用激素致長期高血壓所致。但心臟受累與皮肌炎嚴重程度無關(guān)，可發(fā)生于疾病各階段。間質(zhì)性肺病的病因尚不明確，其特征性病理改變是肺部炎性細胞浸潤和間質(zhì)纖維化，此類患者臨床癥狀較嚴重，預(yù)后較差，應(yīng)定期行肺功能檢查。有研究顯示，抗MDA5抗體與快速進展性間質(zhì)性肺病有關(guān)，且此種抗體僅在皮肌炎和無肌病型皮肌炎中檢測到。此外，皮肌炎還與卵巢癌、肺癌、胰腺癌、胃癌和結(jié)腸癌等惡性腫瘤密切相關(guān)。約15%的成年皮肌炎特別是年齡>40歲的患者，存在惡性腫瘤或者進展為惡性腫瘤。幼年皮肌炎患兒罹患白血病和淋巴瘤的風(fēng)險增加16倍。高齡、皮膚潰瘍、復(fù)發(fā)性疾病或抗155/140kD蛋白抗體陽性的特發(fā)性炎性肌病患者潛在惡性腫瘤風(fēng)險較高。吞咽困難、發(fā)聲困難和誤吸提示咽部和食管橫紋肌受累，患者預(yù)后不良。3.病理改變?????皮膚病理改變無明顯特異性，肌肉病理改變主要是血管周圍或束間隔及其周圍炎癥反應(yīng)，而非肌束內(nèi)，浸潤的炎性細胞以B淋巴細胞和CD4+T細胞為主；肌肉組織毛細血管密度降低但剩余毛細血管管腔明顯擴張；肌纖維損傷或壞死，通常涉及部分肌束或束周而致束周萎縮，是皮肌炎的特征性病理改變。肌肉組織活檢顯示束周萎縮，即使未見明顯的炎癥反應(yīng)也可以診斷皮肌炎。染色方法主要有HE染色、免疫組化染色、四氮唑還原酶（NADH）染色、細胞色素氧化酶（COX）染色、改良Gomori三色（MGT）染色，高碘酸-雪夫（PAS）染色等。4.肌炎自身抗體????肌炎自身抗體分為肌炎相關(guān)自身抗體（MAAs）和肌炎特異性自身抗體兩個亞群。（1）肌炎相關(guān)自身抗體：診斷特異性較低，亦常見于其他結(jié)締組織病（CTDs），但仍是重要的診斷指標。①抗PMScl抗體，是最常見的肌炎相關(guān)自身抗體，可見于各種結(jié)締組織病，主要見于多發(fā)性肌炎共病硬皮?。⊿cl），并增加間質(zhì)性肺病、關(guān)節(jié)炎、技工手和雷諾現(xiàn)象的風(fēng)險。②抗U1-核小核糖核蛋白（U1-snRNP）抗體，僅存在于3%-8%的成年和青少年皮肌炎或多發(fā)性肌炎患者，但在肌炎共病其他疾病患者中比例較高（25%-40%），常見于肌炎共病結(jié)締組織病的患者。研究顯示，抗U1-snRNP抗體對激素治療反應(yīng)良好。③抗Ku抗體，見于肌炎共病系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、硬皮病以及混合或未分化結(jié)締組織病患者，陽性率為9%-19%。抗Ku抗體陽性的肌炎患者予以大劑量激素（甲潑尼龍250-1000mg/d靜脈滴注），盡管治療反應(yīng)良好，但間質(zhì)性肺病呈現(xiàn)出嚴重的激素耐藥。④抗干燥綜合征A型和B型抗體（SSA和SSB），在特發(fā)性炎性肌病患者中亦較常見，SSA可見于9%-19%的成年皮肌炎或多發(fā)性肌炎患者、6%的幼年皮肌炎患兒和14%-25%的肌炎重疊患者，SSB可見于2%-7%的多發(fā)性肌炎和4%-12%的皮肌炎患者。（2）肌炎特異性自身抗體：目前已在約50%的皮肌炎和多發(fā)性肌炎患者中檢出肌炎特異性自身抗體。研究顯示，每一種肌炎特異性自身抗體均與一種臨床表型相關(guān)，是重要的生物學(xué)標志物，有助于診斷和指導(dǎo)治療。①抗氨基酰tRNA合成酶自身抗體（ASAs），迄今已報道8種抗氨基酰tRNA合成酶自身抗體，分別為抗Jo-1、pPL12、PL7、EJ、OJ、KS、Zo和Ha抗體，尤以抗Jo-1抗體最為常見，可見于9%-24%的成年特發(fā)性炎性肌病患者。抗氨基酰tRNA合成酶自身抗體陽性的患者診斷為抗合成酶綜合征（ASS），臨床主要表現(xiàn)為間質(zhì)性肺病、雷諾綜合征、技工手、無糜爛性骨關(guān)節(jié)炎、發(fā)熱等，有時伴皮疹，此類患者對激素有良好的治療效果，且預(yù)后良好。②抗Mi-2抗體，是皮肌炎的特異性標志物，可見于11%-59%的成年皮肌炎患者和4%-10%的幼年皮肌炎患者?？筂i-2抗體與一系列特征性皮膚改變相關(guān)，如Gottron丘疹、日光紅疹、“V型征”、“披肩征”、角質(zhì)層過度生長等?？筂i-2抗體陽性的皮肌炎患者對免疫抑制治療反應(yīng)良好，預(yù)后較好。③抗小泛素樣修飾物激活酶（SAE）抗體，與皮膚改變和皮肌炎表型相關(guān)，而與腫瘤或者間質(zhì)性肺病無關(guān)聯(lián)性?？筍AE抗體陽性還可能提示皮肌炎患者存在吞咽困難。④抗TIF1抗體，與成人腫瘤相關(guān)肌炎顯著相關(guān)，亦可見于幼年皮肌炎患兒但與腫瘤無關(guān)聯(lián)性。有研究顯示，抗TIF1抗體陽性的成年和青少年皮肌炎患者發(fā)生嚴重皮膚改變的風(fēng)險增加。流行病學(xué)調(diào)查顯示，白種人群抗TIF1抗體陽性比例高于亞洲人群。⑤抗信號識別顆粒（SRP）抗體，是特發(fā)性炎性肌病的特異性抗體。抗SRP陽性的特發(fā)性肌炎患者病理學(xué)特征可見大量肌纖維壞死和再生，炎癥反應(yīng)少見；臨床表現(xiàn)為嚴重的壞死性肌病，快速進行性肌無力，且對標準治療反應(yīng)較差。⑥抗MDA5抗體，見于20%-30%的亞裔皮肌炎患者，臨床表現(xiàn)為無肌病型皮肌炎和快速進展性間質(zhì)性肺病。抗MDA5抗體陽性的皮肌炎患者具有特異性皮膚表現(xiàn)，被認為是皮膚血管病變。⑦抗NXP-2抗體，多見于約25%的青少年或成年皮肌炎患者，而多發(fā)性肌炎少見。在男性成年皮肌炎患者中，抗NXP-2抗體與腫瘤顯著相關(guān)?？筃XP-2抗體陽性的皮肌炎患者臨床表現(xiàn)為嚴重復(fù)發(fā)性肌肉疼痛、近端和遠端肌無力，以及嚴重吞咽困難。⑧抗3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶（HMGCR）抗體，是免疫介導(dǎo)的壞死性肌病的特異性標志物，并非完全由他汀類調(diào)脂藥所致。抗HMGCR抗體陽性的皮肌炎患者臨床表型與其他特發(fā)性炎性肌病類型相似，即近端肌無力、血清肌酸激酶水平顯著升高、肌電圖呈現(xiàn)肌肉病特征、對免疫抑制治療有反應(yīng)。肌纖維壞死和變性是特征性病理改變，偶伴特異性炎性細胞浸潤。5.其他?????近年來，MRI逐漸用于皮肌炎和多發(fā)性肌炎的診斷以及與其他肌肉病的鑒別診斷；亦可用于評估幼年皮肌炎患兒，以避免肌電圖或有創(chuàng)性肌肉組織活檢術(shù)。MRI用于定位肌肉組織活檢部位和監(jiān)測治療反應(yīng)，超聲也可用于區(qū)分正常與病變肌肉組織，正常肌肉組織的超聲表現(xiàn)為肌纖維被肌內(nèi)膜包裹，聚集成束狀，被肌束膜包裹，病變肌肉組織的肌纖維類似強回聲，纖維脂肪層腫脹，伴滲出液。因此，對于有MRI檢查禁忌證的患者，超聲不失為一種選擇。對于疑似特發(fā)性炎性肌病的患者，應(yīng)進行血清肌酶譜測定、神經(jīng)傳導(dǎo)檢測和針刺肌電圖檢查。多發(fā)性肌炎和絕大多數(shù)皮肌炎患者血清肌酸激酶水平升高，但肌酸激酶正常并不能排除診斷。不同患者之間無法通過肌酶譜比較病情，但同一例患者可通過肌酶譜的變化判斷病情進展。神經(jīng)傳導(dǎo)檢測可評估其他原因?qū)е碌募o力，如重癥肌無力（MG）或Lambert-Eaton肌無力綜合征（LEMS）。皮肌炎的肌電圖表現(xiàn)為特征性“三聯(lián)征”，即纖顫電位和正銳波、波幅降低和時限縮短、插入性刺激和異常高頻放電。針刺肌電圖有助于排除神經(jīng)源性損害。三、治療????治療原則方面應(yīng)遵循個體化方案，需綜合考慮患者年齡、皮肌炎亞型、病情嚴重程度以及共病情況。皮肌炎伴皮膚損害的患者建議聯(lián)合應(yīng)用抗瘧藥和系統(tǒng)性激素治療。光敏性預(yù)防與治療對皮膚改變具有重要意義，口服抗瘧藥不僅可以預(yù)防光照射引起的皮肌炎，而且具有抗炎癥反應(yīng)特性，可以聯(lián)合應(yīng)用激素。一線抗瘧藥為羥氯喹，劑量為200mg/次（1-3次/d）。針對非難治性皮肌炎的皮膚改變，局部應(yīng)用激素是皮膚炎癥反應(yīng)以及典型燒灼感和瘙癢的一線治療，每日皮損區(qū)涂抹一次；針對難治性皮肌炎的皮膚改變，靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）2g/（kg·次）、1次/月的療效已經(jīng)隨機對照試驗證實。????皮肌炎合并肌肉受累時，系統(tǒng)性激素治療是一線方案。成年皮肌炎患者最常應(yīng)用潑尼松，初始劑量為1mg/（kg·d），最大劑量為80mg/d；幼年皮肌炎患兒的推薦初始劑量為2mg/（kg·d），治療4-8周后根據(jù)癥狀改善和肌酶譜降低程度逐漸減量（每周減量10mg），并根據(jù)病情隨時調(diào)整劑量。出現(xiàn)嚴重肌肉病變或臟器受累時，予以甲潑尼龍250-1000mg/d連續(xù)靜脈滴注3天后改為口服潑尼松1mg/（kg·d）。系統(tǒng)性激素治療6-12個月，并通過臨床癥狀和血清肌酸激酶水平監(jiān)測治療反應(yīng)。????免疫抑制劑常作為難治性皮肌炎或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)（如激素誘導(dǎo)的肌肉病便長期存在）時激素的添加治療。甲氨蝶呤（MTX）是臨床最常應(yīng)用的免疫抑制劑，劑量為15mg/（m2·次）、1次/周皮下注射或口服，一般不超過30mg，應(yīng)定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能；同時建議補充葉酸10mg/次（3次/d）；妊娠期女性禁用。硫嘌呤類藥硫唑嘌呤（AZA）也是臨床常用的免疫抑制劑，是伴間質(zhì)性肺病的皮肌炎患者的首選藥物，初始劑量25-50mg/d，可增至150mg/d［1.50mg/（kg·d）］，常見不良反應(yīng)為胃腸道耐受不良以及急性或慢性白血病、溶血性貧血等。嗎替麥考酚酯（MMF）亦可用于皮肌炎的免疫治療，其適應(yīng)證與硫唑嘌呤相似，也可用于幼年皮肌炎患兒，但與硫唑嘌呤相比，致畸性是其主要缺點，而硫唑嘌呤用于妊娠期女性是安全的，劑量為750-1500mg/（m2·次）、2次/d或3g/d，應(yīng)注意監(jiān)測血常規(guī)和腎功能。????幼年皮肌炎患兒可發(fā)生鈣質(zhì)沉著，導(dǎo)致潛在的嚴重功能損害。早期積極予大劑量［30mg/（kg·d）］甲潑尼龍靜脈滴注可減少后遺癥，如鈣質(zhì)沉著。在某些特定的情況下，輕度鈣質(zhì)沉著可能隨著時間的推移而自行消退，此時物理治療可以預(yù)防攣縮和殘疾。鈣調(diào)磷酸酶抑制藥是有效的，但受限于其毒性作用，較少用于皮肌炎，主要用于治療成年難治性或伴間質(zhì)性肺病的嚴重肌炎，且主要適用于成人。環(huán)磷酰胺僅用于多種結(jié)締組織病重疊、激素耐藥或伴嚴重的間質(zhì)性肺病或難治性肌肉病的三線治療，劑量為300-800mg/（m2·月）靜脈滴注，至少6個月，但該藥具有潛在的嚴重不良反應(yīng)，尤其可增加感染和惡性腫瘤風(fēng)險。????生物制劑是新興治療方法。利妥昔單抗是針對B淋巴細胞CD20的單克隆抗體，靜脈滴注利妥昔單抗375mg/（m2·次）、1次/周耐受性良好，對皮肌炎的皮膚外表現(xiàn)特別是皮肌炎相關(guān)間質(zhì)性肺病和難治性肌炎有效。腫瘤壞死因子-α（TNF-α）抑制劑治療皮肌炎出現(xiàn)完全不同的結(jié)果：英夫利昔單抗和阿達利馬單抗的療效較差；僅一項隨機對照試驗顯示，依那西普作為激素的添加治療在皮肌炎中具有顯著療效，甚至某些患者可停用激素，而其他研究并未顯示出依那西普有效。阿侖單抗是一種針對CD52的人源單克隆抗體，僅見個案報道，但是療效不盡一致。阿巴西普是一種阻斷T淋巴細胞協(xié)同刺激信號的藥物，已成功用于成人和兒童難治性特發(fā)性炎性肌病。干擾素-α和β（IFN-α和IFN-β）介導(dǎo)的先天性免疫通路在皮肌炎的發(fā)病過程中發(fā)揮重要作用。而白細胞介素-1（IL-1）抑制劑阿那白滯素治療難治性多發(fā)性肌炎、皮肌炎和包涵體肌炎尚存爭議。自體干細胞移植顯示出較好的療效。此外，肌肉受累患者進行適度的康復(fù)治療也是很有必要的。????INF-I和INF-II相關(guān)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路在皮肌炎的發(fā)病機制中發(fā)揮關(guān)鍵作用。胞質(zhì)內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)是通過受體相關(guān)Janus激酶（JAK）實現(xiàn)的，因此JAK抑制劑是一種有潛力的治療藥物。JAK抑制劑用于幼年皮肌炎或抗MDA5陽性皮肌炎的間質(zhì)性肺炎和縱隔氣腫的病例報道陸續(xù)見諸文獻。????綜上所述，皮肌炎的病因和發(fā)病機制、診斷與治療尚有不明確之處。臨床準確識別病因、臨床特征和特異性皮膚改變是早期診斷、及時治療的基礎(chǔ)。皮肌炎潛在免疫機制研究的進展，使其臨床亞型與特定生物學(xué)標志物相關(guān)聯(lián)，從而為探尋新的治療方法提供依據(jù)。治療初期同時應(yīng)用激素和免疫抑制劑是有益的，生物制劑是有前景的治療方法之一，目前新的治療方法主要集中于細胞因子IL-1β、IL-2、IL-6、IL-17、IL-18、TNF-α等，進一步驗證皮肌炎的生物治療和多靶點治療的有效性以及研發(fā)新的治療靶點是十分重要的。中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志??2022年6月第22卷第6期作者：張雅靜岳偉（天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科天津市腦血管與神經(jīng)變性重點實驗室）2022年09月19日
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樂健醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 樂醫(yī)生在出門診時，經(jīng)常會聽到來自風(fēng)濕病友們的感嘆：原來這個病也是來風(fēng)濕科就診的。確實，基本上每位風(fēng)濕病友都要去其他科輾轉(zhuǎn)幾次之后才知道原來自己這個情況是需要去風(fēng)濕科就診。很多時候自己也經(jīng)常在想，如果風(fēng)濕病友們能夠在早些時候來到風(fēng)濕科就診，這應(yīng)該會對他的整個生活有很大的改變。那到底哪些病是需要去風(fēng)濕科就診的呢？在此樂醫(yī)生總結(jié)了常見的風(fēng)濕病有哪些，如果出現(xiàn)以下風(fēng)濕病的表現(xiàn)時，建議及早去風(fēng)濕免疫科就診，以免延誤治療時機。下面就跟病友們科普一下常見的風(fēng)濕病有哪些。疾病小科普：痛風(fēng)是什么？痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬于代謝性風(fēng)濕病范疇。典型痛風(fēng)發(fā)作常于夜間出現(xiàn)，起病急驟，疼痛進行性加劇，12小時左右達高峰。疼痛發(fā)作時呈撕裂樣、刀割樣，難以忍受，故又名“白虎歷節(jié)”——就像一只大白虎在咬你的關(guān)節(jié)，疼痛的程度可想而知。病情進展可導(dǎo)致痛風(fēng)石形成，造成關(guān)節(jié)骨質(zhì)的破壞、關(guān)節(jié)周圍組織纖維化、繼發(fā)性退行性變，甚至還可導(dǎo)致腎功能、心血管等損害。因此，痛風(fēng)應(yīng)該早診斷、早治療，規(guī)范用藥、定期復(fù)查，以防痛風(fēng)石的形成，減少對臟器功能的損害。痛風(fēng)相關(guān)癥狀表現(xiàn)疾病小科普：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是什么？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種常見的慢性進展性風(fēng)濕免疫病，可發(fā)生于任何年齡，以四肢對稱性多關(guān)節(jié)腫痛為主要臨床表現(xiàn)，滑膜炎為其病理基礎(chǔ)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)主要有四肢多關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、晨僵、及變形、活動受限等，以上肢小關(guān)節(jié)受累最為常見，病情進展可導(dǎo)致軟骨及骨質(zhì)侵蝕破壞而逐漸出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)變形、活動受限，嚴重時可以完全喪失自理能力，部分患者可繼發(fā)骨質(zhì)疏松、肺間質(zhì)纖維化、心血管疾病等并發(fā)癥。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞一旦發(fā)生基本不可逆，如不及時治療，3年致殘率可高達70%。因此，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎應(yīng)該早診斷、早治療，規(guī)范用藥、定期復(fù)查，以防出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形而導(dǎo)致殘疾。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)癥狀表現(xiàn)疾病小科普：系統(tǒng)性紅斑狼瘡是什么？系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種多發(fā)于青年女性的累及多臟器的自身免疫性炎癥性結(jié)締組織病，其病因復(fù)雜，發(fā)病機制目前尚不明確，中國患病率高于西方國家，與遺傳、性激素、環(huán)境（如病毒與細菌感染）等多種因素有關(guān)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床表現(xiàn)多樣，其中以鼻梁和雙顴頰部呈蝶形分布的紅斑最具特征性，因為紅斑形狀像“狼咬過的傷口”，故稱為狼瘡。除皮膚外，該疾病活動時可出現(xiàn)心、腦、腎等重要臟器受累，對全身多系統(tǒng)器官造成損傷，而將前綴稱“系統(tǒng)性”。該病的發(fā)病機理主要是由于免疫復(fù)合物形成。病情呈反復(fù)發(fā)作與緩解交替過程。本病徹底治愈不易，但通過正規(guī)治療，大部分患者可以較好控制病情。紅斑狼瘡皮膚表現(xiàn)疾病小科普：強直性脊柱炎是什么?強直性脊柱炎是一種慢性炎癥性免疫疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)炎、脊柱。強直性脊柱炎病情進展表現(xiàn)為：炎癥不斷侵犯和攻擊關(guān)節(jié)附著處肌腱或者韌帶等軟組織，和逐漸形成病理性新骨，從而引起椎體融合（X光片可顯示“竹節(jié)樣改變”），關(guān)節(jié)活動受限。強直性脊柱炎的常見癥狀表現(xiàn)主要有以下幾點：1、腰部晨僵；2、晨起或久坐常有腰背部或臀部疼痛，活動后可減緩；3、翻身困難，半夜痛醒；4、交替性足跟痛。另外，部分患者會出現(xiàn)關(guān)節(jié)外癥狀，如雙眼充血伴疼痛、畏光流淚、反復(fù)腹瀉或皮疹等。隨著病情發(fā)展最終會導(dǎo)致脊柱或髖關(guān)節(jié)畸形，在X線照片中“強直”的脊柱顯示如竹節(jié)樣改變，病人甚至生活都無法自理，到了晚期即使做手術(shù)也不能完全改善。可是如果早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)，情形會大為不同。生物制劑的研制為強直性脊柱炎的治療帶來新的曙光。疾病小科普：骨關(guān)節(jié)炎是什么？骨關(guān)節(jié)炎為一種退行性病變，是由于年齡增長、肥胖、關(guān)節(jié)勞損、創(chuàng)傷等諸多因素引起的以關(guān)節(jié)軟骨退化、關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病，又稱退行性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎等。骨關(guān)節(jié)炎初期主要表現(xiàn)為活動時的關(guān)節(jié)疼痛，休息后好轉(zhuǎn)，隨著疾病的進展，可出現(xiàn)持續(xù)的疼痛，甚至?xí)?dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、影響關(guān)節(jié)功能，嚴重時可致殘。預(yù)防是最好的治療，我們平時要注重關(guān)節(jié)的防護，避免關(guān)節(jié)過度勞損，控制體重，盡可能減少OA的發(fā)生風(fēng)險。另外我們也要提高對OA的認識，一旦出現(xiàn)疑似癥狀，及早就診，規(guī)范治療，最大限度地延緩疾病的進展、保護關(guān)節(jié)功能。疾病小科普：白塞病是什么？白塞病是一種血管炎，如果每年有3次以上口腔潰瘍，伴有陰部潰瘍、眼睛及皮膚問題、關(guān)節(jié)疼痛等情況，需要警惕白塞病，建議到風(fēng)濕免疫科就診。雖然目前白塞病還是一種不可根治的疾病，但規(guī)范的抗炎和免疫治療常?？蛇_到緩解病情的效果。疾病小科普：皮肌炎是什么？皮肌炎也屬風(fēng)濕病，任何部位的肌肉均可發(fā)病，但以四肢近端肌肉、頸部屈肌、脊柱旁肌肉、咽部肌肉等最為常見?？砂橛谢虿话橛卸喾N皮膚損害，也可伴發(fā)各種內(nèi)臟損害。當出現(xiàn)四肢無力，不規(guī)則發(fā)熱，關(guān)節(jié)痛，倦急和乏力，抬臂、頭部運動或下蹲后站起困難，聲音嘶啞和吞咽困難，面部特別上眼瞼紫紫紅色皮疹，四肢肘膝尤其掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)伸面出現(xiàn)紫紅色丘疹等癥狀建議到正規(guī)醫(yī)院風(fēng)濕科就診。皮肌炎相關(guān)Gottron征皮肌炎相關(guān)披肩征疾病小科普：系統(tǒng)性硬化癥是什么？系統(tǒng)性硬化癥曾稱硬皮病，是一種原因不明的全身性結(jié)締組織病，臨床上以局限性或彌漫性皮膚增厚和纖維化為特征?？衫奂捌つw、心、肺、腎和消化道等內(nèi)臟器官。常有雷諾現(xiàn)象，表現(xiàn)為遇冷或情緒緊張雙側(cè)手指或足趾指端變紫，發(fā)白或發(fā)紺。皮膚增厚變硬如皮革，緊貼于皮下組織，不能提起，呈蠟樣光澤。關(guān)節(jié)疼痛僵硬，吞咽食物后有發(fā)噎感，以及飽餐后隨即躺下的“燒心”感、夜間胸骨后痛，氣促、胸悶、心絞痛及心律失常，嚴重者可致左心或全心衰竭。系統(tǒng)性硬化癥自然病程變化很大，很多病人的手指呈進行性硬化，屈曲攣縮而致殘，幾乎所有病人最終均有內(nèi)臟受累。發(fā)病初期已有腎臟、心和肺受累表現(xiàn)者，提示預(yù)后不佳。肺動脈高壓和腸吸收不良為局限性硬皮病患者常見的死亡原因。系統(tǒng)性硬化癥相關(guān)皮膚硬化及雷諾現(xiàn)象表現(xiàn)疾病小科普：干燥綜合征是什么？干燥綜合征是系統(tǒng)性的自身免疫性疾病，發(fā)病率高于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，口干和眼干是疾病最早出現(xiàn)的癥狀，但大多數(shù)人會忽略，以致疾病發(fā)展到終末期才會被發(fā)現(xiàn)。如果您覺得口干，及時補充水分后仍不解渴，甚至還有其它伴隨癥狀，要小心可能是干燥綜合征！雖然這個病最常見的癥狀是口干、眼干，但我們說過，這是自身免疫性疾病，要看風(fēng)濕免疫科，而不是眼科或者口腔科。干燥綜合征目前雖然沒有有效的根治方法，但早期的對癥治療、阻止病情發(fā)展能夠有效控制病情。疾病小科普：抗磷脂綜合征是什么？抗磷脂綜合征是一種非炎癥性自身免疾病，臨床上表現(xiàn)為反復(fù)動脈或靜脈血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)和血小板減少，血清中存在抗磷脂抗體，上述癥狀可以單獨或多個共同存在。多見于年輕人，男女發(fā)病比率為1：9，女性中位發(fā)病年齡為30歲。繼發(fā)性抗磷脂綜合征多見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疾病?？沽字C合征患者本身容易合并高凝狀態(tài)，在口服避孕藥、妊娠、手術(shù)后、創(chuàng)傷、長期臥床，久坐久站或長時間乘坐飛機或高鐵時血栓風(fēng)險將進一步增高，可能導(dǎo)致下肢血栓形成、血栓脫落而引發(fā)肺栓塞，嚴重情況下可危及生命。患者需注意規(guī)避風(fēng)險因素，可采取藥物、適當增加飲水及運動、少食油膩食物等方式進行預(yù)防。風(fēng)濕性疾病可累及皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉、腎臟、肺臟等重要臟器及器官，病情多呈進行性進展，甚至最終導(dǎo)致多臟器功能衰竭。但若早期診斷、早期治療，大多數(shù)風(fēng)濕病的預(yù)后較佳。因此，出現(xiàn)上面這些情況時，一定要警惕風(fēng)濕病，及早去風(fēng)濕免疫科就診，以免延誤治療時機。2022年07月07日3222
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李國民副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 兒科中心 皮肌炎一般不太會，皮肌炎一般不太會，會引起補體低的，補體低呢，我是這樣考慮的，第一個呢，你是看你是短暫性的還是持續(xù)性的，如果持續(xù)性低補體，那你那那那不行的，那肯定是肯定是有其他原因，其他原因引起的，那補體如果持續(xù)性低，脾氣炎一般不太會引起補體的補給低的，如果是那個是持續(xù)低的，有一個就是它無非就是兩大原因，一大原因就是生成不足，因為補體它是在肝臟合成的，如果你營養(yǎng)不好，你比如說我們肝臟，肝肝功能不好的，肝硬化的病人，營養(yǎng)功能不好的病人，他營養(yǎng)不良的孩子，他都會出現(xiàn)補給低啊，還有肝臟功能不好，第二個呢，就是這個消耗多啊，消耗多你比如說這個，呃，狼瘡啊，還有C小肌腎炎呢，這樣這些類這類疾病把補體消耗掉了，它會引起這個補體低的，脾肌炎引起補體低的，一般不太不太會持續(xù)的啊，不太會持續(xù)的，所以說你再看一看，再查一查，再查一下補體，如果此。 持續(xù)性低補體你要是找要去找原因的，找原因的一個是找合成的原因，合成看看肝臟功能啊，看看這個營養(yǎng)啊，另外如果是代謝這個消耗掉的，消化掉呢，主要看看腎臟有沒有問題啊，看看這個囊有抗抗體，查查有沒有狼瘡啊，這類問題，如果你皮肌炎，有皮疹，又有補體，你當心是不是有，2022年05月12日270
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李軍友副主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 皮膚科 皮肌炎屬自身免疫性疾病，主要累及橫紋肌，可伴有紅斑水腫等多種皮膚損害，常伴發(fā)關(guān)節(jié)、心肌等多器官損害，以亞急性和慢性發(fā)病為主。 01.皮肌炎有哪些類型？ 皮肌炎包括6種類型：皮肌炎、無肌病型皮肌炎、多發(fā)性肌炎型、伴發(fā)其他自身免疫性疾病型、伴發(fā)腫瘤型和兒童皮肌炎。 02.皮肌炎有明確的病因嗎？ 皮肌炎的發(fā)病原因尚不明確，臨床上多數(shù)患者找不到確切的誘因。 03.皮肌炎會傳染嗎? 皮肌炎屬于自身免疫性疾病的一種，為免疫系統(tǒng)異常造成自身的皮膚、肌肉等器官的損傷，與紅斑狼瘡、硬皮病等同屬結(jié)締組織病。皮肌炎家族聚集發(fā)病很少，但一般認為皮肌炎發(fā)病于遺傳易感的個體，但是不存在傳染性。 04.皮肌炎一定有肌無力癥狀嗎？ 皮肌炎不一定要有肌無力癥狀，如無肌病型皮肌炎只累及皮膚，肌肉并不受累，因此可以沒有肌無力的癥狀。 05.有肌無力的癥狀就是皮肌炎嗎？ 反過來，有肌無力的癥狀也不一定就是皮肌炎，肌無力可以是低鉀血癥、重癥肌無力的臨床表現(xiàn)之一。因此有時醫(yī)生需要做一些相應(yīng)的檢查來進一步明確，尤其是對于沒有皮膚損害的多發(fā)性肌炎。 06.皮肌炎一定會伴發(fā)腫瘤嗎？ 不一定。本病有一部分會伴發(fā)腫瘤，發(fā)生的順序可以是腫瘤在先，也可以是在后，也可以是同時發(fā)生。伴有惡性腫瘤的患者在積極治療腫瘤后皮肌炎的癥狀可好轉(zhuǎn)。 07.典型的皮肌炎的臨床表現(xiàn)有哪些? 主要的臨床表現(xiàn)有皮膚損害、肌肉損害及其他臟器損害： (1)皮膚：臨床上皮膚病變差異較大，并且皮損程度與肌肉病變程度也常不平行，發(fā)生時間也不一定，皮損和肌炎可以同時發(fā)生，也可以先后發(fā)生。 皮肌炎的典型皮損為眶周出現(xiàn)紫紅色腫脹（雙眼瞼水腫性紫紅斑）；面、頸、前胸上部v字區(qū)彌漫性紫紅斑；指指關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)伸面及內(nèi)踝等處可出現(xiàn)紅色或紫紅色。后者這些部位皮損一般在米粒至綠豆大小，圓形、扁平或尖頂丘疹，疹中間部位可以出現(xiàn)萎縮，稱Gottron丘疹。 另外，還有皮膚異色癥表現(xiàn)：指皮損區(qū)色素沉著、色素減退、毛細血管擴張、點狀角化和表皮萎縮共同存在。 Gottron丘疹 (2)肌肉：除了少部分無肌病患者，其他類型皮肌炎都出會現(xiàn)肌無力現(xiàn)象，主要累及橫紋肌，也可影響平滑肌。任何部位的肌肉均可發(fā)病，但以四肢近端肌肉、頸部屈肌、脊柱旁肌肉和咽部肌肉等受累較常見，偶見面部肌肉受累。 本病起病多較隱襲，病情大多于數(shù)周或數(shù)月發(fā)展至高峰。患者除肌無力外，還伴有肌痛和（或）肌肉壓痛。不同肌群受累后可表現(xiàn)出不同的臨床表現(xiàn)，如雙下肢無力可致行走距離縮短，易跌倒等，咽部肌群受累可致吞咽困難及飲水嗆咳等。 (3)其他：皮肌炎最主要累及的臟器是肺部，5%?30%患者可發(fā)生間質(zhì)性肺纖維化，出現(xiàn)肺功能障礙，氣短、呼吸困難。急性間質(zhì)性肺病可有發(fā)熱、干咳、呼吸困難、發(fā)紺，并不一定出現(xiàn)肌無力現(xiàn)象，但病情進展迅速，出現(xiàn)呼吸衰竭，?？稍?個月內(nèi)死亡。 慢性間質(zhì)性肺病者起病緩慢而隱匿，出現(xiàn)干咳、進行性呼吸困難，易伴發(fā)肺部感染，大多伴有肌無力現(xiàn)象，早期體征不明顯。另外，由于咽部肌群無力，可出現(xiàn)咽下困難，易致吸入性肺炎。心臟受累不常見，但其一旦受累可導(dǎo)致死亡。 08.皮肌炎容易診斷嗎？ 診斷標準有5條：典型皮損、對稱性肌無力、血清肌酶升高、肌電圖提示肌源性損害和肌肉的活組織檢查。不典型的皮肌炎診斷面臨多種困惑，大多數(shù)患者并不全部具備上述5條，因此往往診斷皮肌炎需要臨床不斷隨訪觀察和進一步檢查等。 09.皮肌炎容易誤診嗎？ 皮肌炎的診斷容易造成誤診，特別是臨床癥狀不典型，相關(guān)酶學(xué)檢查和肌電圖檢查不支持時，更需要謹慎。皮肌炎需要與系統(tǒng)性紅斑狼瘡及系統(tǒng)性硬皮病相鑒別，尤其有一部分患者可能同時患有其他結(jié)締組織病，多發(fā)性肌炎需要與重癥肌無力、感染性肌病、類固醇性肌病等相鑒別。 10.醫(yī)生反復(fù)給患者做同樣的檢查？ 在臨床實踐中會遇到患者需要反復(fù)進行一些檢查，才能作出診斷。這不能說醫(yī)生沒有醫(yī)德亂開檢查單，或是水平太差，不能在短時間內(nèi)給予診斷。而是診斷疾病的科學(xué)性和嚴肅性要求。比如患者單獨岀現(xiàn)皮損而沒有肌無力或肌酶升高表現(xiàn)，則診斷較為困難，因為診斷無肌病的皮肌炎需要臨床觀察2年以上的時間，否則不能斷定患者肌肉一定沒有受累。 11.確認后仍開了許多檢查單？ 皮肌炎病因不明，潛在的腫瘤是個不可忽視的誘發(fā)因素，但是腫瘤的發(fā)生往往并不與皮肌炎癥狀的出現(xiàn)同步，甚至患者在患皮肌炎多年后才出現(xiàn)腫瘤，也可能腫瘤岀現(xiàn)很久后，患者才表現(xiàn)岀皮肌炎。另外，皮肌炎在診治過程中，還要定期復(fù)查肌酶和血糖、血脂等，觀察因治療帶來的副作用等。這些檢查顯然是必要的。 12.該病需要積極的治療嗎？ 該病需要早期診斷和早期治療，治療藥物以糖皮質(zhì)激素以及免疫抑制劑為主，早期治療效果較好，而且積極地診治疾病有助于早期發(fā)現(xiàn)可能合并的惡性腫瘤，為下一步治療留下充分的時間。 13.治療能短期內(nèi)消除肌無力癥狀嗎？ 肌無力和肌痛的緩解時間因人而異，臨床上大部分患者能緩解，也有患者治療很長時間還不能完全恢復(fù)，或者其他肌肉肌力都恢復(fù)正常，但始終存在飲水嗆咳癥狀。 14.沒有肌肉受累，不需要治療隨訪？ 皮肌炎若只累及皮膚，也需要治療和定期隨訪，因為有部分患者隨著時間的推移會逐漸出現(xiàn)肌肉損害，若不及時就診會貽誤治療時機，無肌病皮肌炎需要隨訪至少2年，才能說明沒有肌肉損害。 15.皮肌炎的預(yù)后如何？ 皮肌炎是全身性疾病，大部分病例為慢性漸進性，在2?3年趨向逐步恢復(fù)，另有小部分病例呈反復(fù)發(fā)作，加劇與緩解交替進行，最終得到緩解。從發(fā)生肌無力癥狀到起始治療時間間隔越長，預(yù)后越差，兒童較成人預(yù)后好，心臟、呼吸系統(tǒng)受累或伴有腫瘤的患者預(yù)后極差，死亡原因多為各種原因所致的呼吸衰竭、心力衰竭、惡性腫瘤及糖皮質(zhì)激素治療的并發(fā)癥。 16.治療費用如何？ 治療的費用不能一概而論，有時因為病情重，累及心肺等重要器官，在常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的同時，可能需要短期內(nèi)使用免疫球蛋白等，合并感染的患者還需要應(yīng)用抗生素，尤其皮肌炎并發(fā)肺部感染，通常很難控制，并且容易出現(xiàn)多重感染，需要大劑量強效抗生素和抗真菌藥聯(lián)合使用，此時治療費用會大幅度增加。 17.皮肌炎能治愈嗎？ 部分皮肌炎患者在正規(guī)治療2?4年后，疾病可痊愈，但有些患者會復(fù)發(fā)，或者長期不愈，尤其是合并有惡性腫瘤或其他自身免疫性疾病患者。 18.合并腫瘤時，只治療皮肌炎？ 皮肌炎合并腫瘤是一定要積極治療腫瘤，否則皮肌炎治療效果極差，或者會出現(xiàn)越治療肌無力癥狀越加重的情況，所以一定要正確面對腫瘤，積極正規(guī)的治療，即使不能根治，也可以幫助緩解皮肌炎癥狀，提高生活質(zhì)量。 19.該病需要復(fù)診嗎？ 需要長期復(fù)診，皮肌炎病程長，對人體組織器官損害有可能持續(xù)存在，治療過程中糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑都具有很多副作用，需要隨訪觀察。 20.為何有部分患者需要轉(zhuǎn)診治療？ 有部分患者可能在診療過程中發(fā)現(xiàn)伴有腫瘤，或者出現(xiàn)嚴重心肺功能障礙，需要其他學(xué)科處理而轉(zhuǎn)診。 21.治療不當引起肺部感染？ 皮肌炎患者治療過程中出現(xiàn)嚴重肺部感染是比較常見的，原因有三，一是皮肌炎本身可導(dǎo)致肺纖維化，出現(xiàn)間質(zhì)性改變，二是治療過程使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑可能導(dǎo)致肺部更加容易受到感染，三是皮肌炎患者容易出現(xiàn)飲水嗆咳，造成吸入性肺炎。綜上所述，皮肌炎患者出現(xiàn)肺部感染原因較多，不能說是醫(yī)生治療不當所致。2022年01月16日1667
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周飛紅主任醫(yī)師 武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 皮膚科 皮肌炎（DM）是一種以皮膚和肌肉慢性炎癥為特征的特發(fā)性炎性肌病。肌炎特異性自身抗體（MSAs）的存在通常表現(xiàn)為不同程度的皮膚或肌肉炎癥，這些自體抗體可用于疾病的診斷，治療和預(yù)后。DM特異性自身抗體包括抗MDA5、抗NXP2、抗SAE、抗Mi-2、抗ARS、抗TIF1-γ。本文對DM特異性自身抗體及臨床意義進行簡要概括。 抗Mi-2抗體 抗Mi-2抗體在成人和青少年DM患者中都很常見，青少年中抗Mi-2抗體的頻率為5％－10％，低于成年人?？筂i-2抗體與以皮膚癥狀為主的DM患者相關(guān)，如角質(zhì)層過度生長、Gottron丘疹、披肩征和向陽疹。臨床上，抗Mi-2抗體陽性的患者往往有輕微的組織炎癥，對治療反應(yīng)良好。此外，這些患者較不易患間質(zhì)性肺?。↖LD）或惡性腫瘤等并發(fā)癥。因此，具有抗Mi-2抗體的DM患者預(yù)后相對良好。 抗小泛素樣修飾物激活酶（SAE）抗體 2007年，Betteridge及其同事在從DM患者的血清中發(fā)現(xiàn)了抗SAE抗體。此類抗體是DM特有的，在歐洲人群中抗SAE抗體陽性患者占DM病例的6％-8％。相反，在亞洲人群中發(fā)現(xiàn)該頻率很低在1.5％-3％之間。抗SAE抗體陽性的患者開始時經(jīng)常以臨床無肌炎皮肌炎的形式出現(xiàn)，后來發(fā)展為肌炎，其系統(tǒng)性特征的發(fā)生率更高。30% - 78%的抗SAE抗體陽性患者出現(xiàn)吞咽困難。在歐洲群體中，抗SAE抗體似乎與ILD沒有任何聯(lián)系，然而，它在亞洲群體中相當普遍。Fujimoto等人研究發(fā)現(xiàn)日本人群中抗SAE抗體陽性患者的ILD通常較輕，對治療反應(yīng)良好?；颊弑硇秃皖l率的變異可能與種族有關(guān)。 抗氨基酰tRNA合成酶（ARS）抗體 有證據(jù)表明，大約有8種不同抗氨基酰 tRNA 合成酶抗體，包括抗Jo-1（組氨酰tRNA合成酶），抗PL-7（蘇氨酰tRNA合成酶），抗PL-12（丙氨酰tRNA合成酶），抗EJ（甘氨酰tRNA合成酶），抗OJ（異亮氨酰tRNA合成酶），抗KS（天冬氨酰tRNA合成酶），抗HA（酪氨酰tRNA合成酶）和抗Zo（苯丙氨酰tRNA合成酶）抗體?？笰RS誘導(dǎo)的DM最典型的表現(xiàn)之一是非特異性ILD。雖然抗ARS綜合征可能有相似的臨床癥狀，但根據(jù)患者中存在的不同的抗ARS抗體，能觀察到差異?？笿o-1、抗EJ和抗PL-7抗體已被證實與肌炎密切相關(guān)。具體來說，與抗Jo-1抗體陽性的DM相比，抗PL-7抗體的DM患者肌炎較輕，其特征是肌酸激酶水平較低。 抗NXP-2抗體 與成人相比，抗NXP-2抗體在青少年DM患者中已被明確，患病率為20%，通常與嚴重鈣質(zhì)沉積、肌肉萎縮、多關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)攣縮和腸血管炎有關(guān)。然而，在患有肌炎的成年DM患者中，只有1%的病例檢測到抗NXP-s，抗NXP-2抗體可能與較高的惡性腫瘤風(fēng)險有關(guān)，提示預(yù)后不良。 抗黑色素瘤分化相關(guān)蛋白5（MDA5）抗體 抗MDA5是DM特有的自身抗體，在所有DM病例中，約有7％-60％的患者可以檢測到抗MDA5抗體的陽性（這包括CADM），并且與較低水平的肌酸激酶（CK）和 較高ILD頻率（90%-95%）有關(guān)，尤其是進展迅速ILD（50%-80%），且由于呼吸衰竭預(yù)后不良。其他與抗MDA5抗體相關(guān)的表現(xiàn)包括血管病變、紅斑丘疹、甲襞和關(guān)節(jié)伸肌表面的皮膚潰瘍等。 抗轉(zhuǎn)錄中介因子-1（T1F1）抗體 抗T1F1抗體包括抗TIF1α、抗TIF1β、抗TIF1γ抗體三種亞型?？筎1F1-γ抗體是青少年和成人DM患者中最常見的MSAs之一。抗TIF-1γ抗體最顯著的臨床特征是其惡性腫瘤風(fēng)險較高。存在抗TIF-1γ抗體的患者往往表現(xiàn)出嚴重和廣泛的皮膚癥狀，與DM皮損的頻率增加，如向陽疹和Gottron丘疹。與抗ARS或抗MDA5抗體不同，雷諾現(xiàn)象、關(guān)節(jié)炎和ILD的患病率相對較低，尤其是RP-ILD。 總之，肌炎特異性自身抗體與各種表型和治療效果密切相關(guān)。早期檢測這些抗體是至關(guān)重要的，因為它可以幫助預(yù)測患者的臨床病程和預(yù)后。 參考文獻： 1.Alenzi FM. Myositis Specific Autoantibodies: A Clinical Perspective[J]. Open Access Rheumatol. 2020;12:9-14. Published 2020 Jan 14. doi:10.2147/OARRR.S231195 2.李柳冰, 吳嬋媛, 王遷,等. 肌炎特異性自身抗體研究進展[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2017, 056(012):958-961.2021年03月29日4876
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戴生明主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 皮膚病變居然與間質(zhì)性肺炎有關(guān)？王倩 戴生明上海市第六人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科3個月前29歲的美女小張的雙手、雙肘部及雙膝均出現(xiàn)了皮膚粗糙、顏色變深，均在關(guān)節(jié)伸側(cè)，略高出皮面，呈片狀，不痛也不癢。小張未當回事兒。后來她因為出現(xiàn)胸悶伴干咳，這才去醫(yī)院呼吸科就診，拍了胸部CT后，顯示小張的雙下肺出現(xiàn)了炎癥的表現(xiàn)。于是在她被安排住院，但她的經(jīng)治醫(yī)生也未重視小張的皮膚問題，僅予以抗生素“消炎”治療后出院。出院還不到1個月，小張的胸悶癥狀逐漸加重，伴活動后呼吸困難，復(fù)查胸部CT，發(fā)現(xiàn)肺部的病灶反而擴大了。 小張至我院后被呼吸科醫(yī)生轉(zhuǎn)診至風(fēng)濕免疫科。我們先看了她的CT片，然后又檢查了她的皮膚等，檢查了她的皮膚等，發(fā)現(xiàn)高雪氏(Gottron)疹，包括雙手掌面、雙膝伸側(cè)(見下圖)的皮膚很粗糙，有皸裂，蛻皮的表現(xiàn)。至此，我們已可給她明確診斷“皮肌炎合并間質(zhì)性肺炎”，她的肺部病變和皮疹有很大的關(guān)聯(lián)，但她本人起初表示很費解。 那么皮肌炎是什么？它和肺又有什么關(guān)系呢？ 皮肌炎是一種自身免疫性疾病，它往往有典型的皮疹，除了上圖說到的Gottron疹，還可有眼眶周圍紅色或紫色皮疹，以及頭面部、頸部、肩部的紅色皮疹。部分患者雙手皮膚還會變得粗糙，存在過度角化等，被稱為“技工手”。肌肉方面的癥狀主要有四肢近端、頸周肌肉進行性肌無力，可有肌肉痛。而肺是皮肌炎最常見的受累器官，嚴重的肺部病變甚至可影響生命。肺部病變在皮肌炎中的發(fā)生率可高達45%-61%，以肺間質(zhì)病變最為常見。肺間質(zhì)病變是不同于普通“肺炎”的累及肺泡壁及其相鄰支撐結(jié)構(gòu)的非感染性疾病。正常的肺舒張靈活，呼吸自如，間質(zhì)病變的肺猶如肺上長了疤痕，拉升的靈活性下降了，會導(dǎo)致患者咳嗽，以干咳為主，隨著病情的加重還可能出現(xiàn)胸悶，活動后氣喘、呼吸困難。部分患者只有Gottron疹，沒有肌肉乏力的表現(xiàn)，也無肌酶的化驗異常，此時稱為“無肌病皮肌炎”，也可以伴發(fā)嚴重的甚至致死性的間質(zhì)性肺炎，該類患者非常容易被漏診、誤診。隨著對皮肌炎這類疾病研究的深入，我們發(fā)現(xiàn)一些特定類型的皮肌炎往往合并快速進展的間質(zhì)性肺炎，其進展快、肺部受累面積廣、治療棘手、病死率高，常有其特異性自身抗體(例如抗MDA5抗體)存在。所以往往風(fēng)濕科醫(yī)生看見這樣的典型皮疹，會讓患者立即完善胸部高分辨CT及血液免疫學(xué)檢查，以明確有無肺部受累。當然皮肌炎有時也很狡猾，部分患者會僅僅以肺部病變?yōu)槭装l(fā)癥狀，而皮疹很輕微，很容易被醫(yī)生忽視。這就給醫(yī)生的診斷帶來一定的挑戰(zhàn)。有經(jīng)驗的醫(yī)生就會尋找蛛絲馬跡，完善自身抗體及肌炎相關(guān)抗體的檢查，尋找證據(jù)。我們向小張解釋了病情，加之她自己學(xué)習(xí)能力較強，很快就理解了看似不相關(guān)的皮疹和肺部病變的關(guān)系。經(jīng)治療后小張出院時復(fù)查胸部CT顯示其肺部病變已經(jīng)有所吸收。(注：皮肌炎合并的間質(zhì)性肺炎，其CT的影像學(xué)表現(xiàn)與正在國內(nèi)肆虐的“新冠肺炎”很難區(qū)分，而且死亡率顯著高于“新冠肺炎”)。(王倩 主治醫(yī)師；戴生明主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師)2021年02月19日2782
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